UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

REZUMAT

CorelaŃii între aspectele morfologice şi biochimice în patologia hepatică la copiii

infectaŃi cu HIV şi/sau decedaŃi prin SIDA

Cond. şt.: prof. univ. emerit dr. Florin BOGDAN Doctorand: Anca Mihaela PREDESCU

ORADEA

- 2009 -

2

CUPRINS

Introducere

Partea generală (stadiul cunoaşterii)

Cap. I Histofiziologia ficatului I..1. Date generale (anatomice) I.2. Structura histologică a ficatului I.3. Fiziologia ficatului Cap. II Organogeneza ficatului Cap. III InfecŃia HIV-SIDA III.1 Scurt istoric III.2 Etiologie. Patogenie. III.3 Căi de transmitere în infecŃia cu HIV III.4 Manifestări clinice ale infecŃiei HIV pediatrice III.5 Afectarea hepatică în infecŃia cu HIV III.6 Diagnostic de laborator al infecŃiei HIV III.7 Tratament

Partea personală Cap. IV Material şi metodă IV.1 Materialul cercetat IV.2 Metodele de lucru 1. Studiul clinico-epidemiologic 2. Studiul parametrilor biochimici hepatici 3. Examenul histopatologic completat cu studiul imunohistochimic Cap. V Rezultatele obŃinute Cap. VI DiscuŃii Cap. VII Concluzii Bibliografie Anexă cu lucrări comunicate

3

INTRODUCERE

Plecând de la observaŃiile conform cărora ficatul este unul dintre organele serios afectate în cursul infecŃiei cu virusul HIV atât la adulŃi cât şi la copii, aspect constatat la examenul clinic prin prezenŃa hepatomegaliei şi/sau a icterului, iar biochimic prin alterarea testelor funcŃionale hepatice în procent de 60-80%, precum şi la examenul histopatologic, dar şi de la faptul observat în clinică, că decesul bolnavilor printr-o patologie strict hepatică este destul de rar întalnită, mi-am propus în prezenta teză de doctorat un studiu amănunŃit privind modificările morfologice observate la nivelul ficatul copiilor decedaŃi prin Sindromul De ImunodeficienŃă Dobândită (SIDA). De asemenea am realizat un studiu aprofundat al principalilor parametrii biochimici hepatici, ştiut fiind faptul că ficatul este implicat în metabolismele glucidic, lipidic şi protidic. În urma celor doua studii am încercat să realizez corelaŃii cât mai strânse între aspectele morfologice ale ficatului, observate histopatologic, imunohistochimic şi aspectele biochimice hepatice la copii infectaŃi cu virusul HIV şi decedaŃi prin SIDA. SIDA a rămas în continuare, o problemă de actualitate pentru patologia umană, astfel că un studiu de biochimie corelat cu un studiu de morfologie microscopică (histologic şi imunohistochimic) considerăm că este bine venit, nu numai ca material de inventar pentru cei care s-au preocupat de aspectele respective, dar şi pentru patologistul specialist sau pentru cercetătorul în acest domeniu.

4

MATERIAL ŞI METODE MATERIALUL CERCETAT Studiul de faŃă este un studiu realizat pe material biologic uman reprezentat de fragmente de ficat recoltate cu ocazia necropsiei de la 78 de copii cu infecŃie HIV şi / sau boala SIDA, cu varsta cuprinsă între 3 luni şi 13 ani , 43 de sex masculin şi 35 de sex feminin. Copiii au fost internaŃi şi necropsiaŃi în Spitalul Clinic de Boli InfecŃioase şi Tropicale ,,Victor Babeş” Bucureşti în perioada 1989-2004 şi în Spitalul Clinic de Boli InfecŃioase ,,Victor Babeş” din Craiova în perioada 2001-2006. Din cele 78 de cazuri luate în studiu, un număr de 38 de cazuri au prezentat şi diverse infecŃii oportuniste cu localizare hepatică suprapuse infectiei HIV. Astfel: un număr de 28 de cazuri au fost confirmate serologic prin prezenŃa Ag HBs ca având hepatita cu VHB. Într- un caz din totalul de 38 de copii cu infecŃii oportuniste hepatice diagnosticul a fost de hepatită cronică cu virus hepatic B asociat cu virusul hepatic C cu ciroza hepatică, confirmat de diagnosticul serologic care a evidenŃiat prezenŃa atât a Ag HBs cât şi a Ac anti-VHC. Diagnosticul histopatologic din protocoalele de necropsie a fost în 2 cazuri de criptococoza hepatică, într-un caz de hepatita cu CMV, 1 caz cu infecŃie cu EBV cu localizare hepatică şi în 5 cazuri s-a constatat prezenŃa unei tuberculoze hepatice. Două cazuri dintre cele 5 cazuri cu tuberculoza hepatică au prezentat asociat şi hepatita cronica cu VHB cu Ag HBs prezent. Cele 78 de cazuri luate în studiu au fost repartizate in doua loturi:

- Lotul A: format din 40 de pacienŃi cu infecŃie HIV/ SIDA fara infecŃii oportuniste hepatice suprapuse.

- Lotul B: format din 38 de pacienŃi cu infecŃie HIV/ SIDA şi alte infecŃii oportuniste hepatice suprapuse.

Drept martor am folosit un lot constituit din 10 cazuri de ficat normal ,din colecŃia laboratorului de Histologie U.M.F Craiova. La fiecare caz s-a întocmit o fişa individuală de lucru, în care am cuprins toate datele înregistrate în foile de observaŃie clinică şi în protocoalele de necropsie ale cazurilor studiate. METODELE UTILIZATE Studiul de faŃa s-a realizat în trei direcŃii: 1. Studiul clinico-epidemiologic 2. Studiul parametrilor biochimici hepatici 3. Examenul histopatologic completat cu studiul imunohistochimic.

REZULTATELE OBTINUTE I. STUDIUL CLINICO-EPIDEMIOLOGIC Cei 78 de pacienti luaŃi in studiu au fost impartiti in trei grupe de varsta alese in concordanta cu clasificarile internationale ale infectiei HIV/SIDA la copil si anume:

- grupa 1 : cu varste cuprinse intre 0-1 an ( 24 cazuri ) - grupa 2 : cu varste cuprinse intre 1-5 ani ( 26 cazuri ) - grupa 3 : cu varste cuprinse intre 5-13 ani ( 28 cazuri )

Repartitia pe grupe de varsta si pe sexe a pacientilor din lotul central de 78 de cazuri a fost urmatoarea (tabel 1):

Tabel 1 - DistribuŃia cazurilor pe grupe de vârstă şi sex Grupa de varsta Nr cazuri % Masculin(M) Feminin (F)

Grupa 1 0-1 an 24 30,8 11 13 Grupa 2 1-5 ani 26 33,3 16 10 Grupa 3 6-13 ani 28 35,9 16 12 Total 0-13 ani 78 100 43 35

5

Cele 78 de cazuri studiate au fost împărŃite in doua loturi:

- Lotul A format din 40 de cazuri cu infecŃie HIV/ SIDA fara infectii oportuniste hepatice suprapuse

- Lotul B format din 38 de cazuri cu infecŃie HIV/ SIDA si alte infectii oportuniste hepatice suprapuse

Repartitia cazurilor din lotul B in functie de tipul infecŃiei oportuniste cu localizare hepatica a fost urmatoarea:

Tabel 2 Lotul B

Nr. cazuri

Procent

HIV si hepatita virala B 28 73,7% HIV si hepatita cronica cu VHB + VHC 1 2,6% HIV si tuberculoza hepatica 3 7,9% HIV si tuberculoza hepatica asociat cu VHB 2 5,3% HIV si criptococoza hepatica 2 5,3% HIV si EBV cu localizare hepatica 1 2,6% HIV si CMV cu localizare hepatica 1 2,6% TOTAL 38 100% In ceea ce priveste modalitatea de transmitere a infecŃiei cu HIV am constatat ca aceasta a

fost predominant orizontala, pe cale parenterala, nosocomiala (tratamente parenterale multiple, spitalizari repetate, transfuzii) si in procent scazut transmiterea a fost verticala, de la mama. In continuare am realizat o clasificare a cazurilor din loturile A si B in functie de grupa de varsta si de categoriile clinico-imunologice CDC 1994 In urma incadrarii pacientilor din cele doua loturi A si B in categoriile clinice conform clasificarii CDC 1994 in momentul decesului, am constatat urmatoarele:

� Lotul A a cuprins un numar de 1 caz aflat in categoria A, 26 de cazuri aflate in categoria B si 13 cazuri pentru categoria C.

� Lotul B a cuprins 16 cazuri incadrate in categoria B, 22 de cazuri in categoria C, iar in categoria A nu a fost intalnit nici un caz.Se remarca ca in categoria A s-a incadrat un singur caz, in categoria B 42 de cazuri, iar 35 de cazuri au fost incadrate in categoria clinica C, deci se aflau in acel moment in stadiul de boala SIDA . Urmarind foile de observatie clinica ale pacientilor luati in studiu, am facut o impartire a pacientilor celor doua loturi in functie de administrarea medicatiei antiretrovirale (ARV) pe parcursul vietii acestora din momentul depistarii seropozitivitatii si pana in momentul decesului. (tabel 3, tabel 4).

Tabel 3 Cu tratament antiretroviral

Fara tratament antiretroviral

10 30

Tabel 4 Cu tratament antiretroviral

Fara tratament antiretroviral

10 28

Din cele 78 de cazuri luate in studiu, doar 17 cazuri ( 21,79% din cazuri ) au prezentat o simptomatologie digestiva sugestiva pentru afectarea hepatica constand in inapetenta, greata, balonare postprandiala, 2 cazuri având ciroza hepatica. La examenul obiectiv, 5 cazuri (6,41% ) au prezentat icter. Hepatomegalia a fost constatata la un numar de 71 de cazuri (91%).

6

II. STUDIUL PARAMETRILOR BIOCHIMICI HEPATICI

Valorile serice ale enzimelor de citoliza hepatica ALAT şi ASAT la pacientii din cele doua loturi A si B au fost notate astfel: N pentru valorile normale, grad 1 pentru valori crescute de 1,25-2,5 ori peste limita superioara a normalului, grad 2 pentru valori crescute de 2,5-5,0 ori peste limita superioara a normalului, grad 3 pentru valori crescute de 5,0-10 ori peste limita superioara a normalului si grad 4 pentru valori crescute de peste 10 ori peste limita superioara a normalului. Valorile ALAT serice la cazurile studiate in cele două loturi au fost urmatoarele>

Tabel 5. Valorile ALAT serice ALAT Lot

N Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Nr.

cazuri % Nr.

cazuri % Nr.

cazuri % Nr.

cazuri % Nr.

cazuri %

Lotul A 17 42.5 20 50 0 0 2 5 1 2.5 Lotul B 10 26.31 21 55.26 5 13.15 2 5.26 0 0

Tabel 6. Valorile ASAT serice

ASAT Lot N Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4

Nr. cazuri

% Nr. cazuri

% Nr. cazuri

% Nr. cazuri

% Nr. cazuri

%

Lotul A 17 42.5 22 55 1 2.5 0 0 0 0 Lotul B 12 31.57 20 52.63 2 5.26 4 10.52 0 0

Valorile LDH serice la cazurile studiate in cele doua loturi au fost:

Tabel 7. Valorile LDH serice LDH Lot

Valori normale Valori crescute Nr. cazuri % Nr. cazuri % Lotul A 26 65 14 35 Lotul B 15 39.37 23 60.52

Tabel 8. CorelaŃii categorii imunologice- ALAT, ASAT la lotul A

ALAT ASAT Lot A

Categoria imnologica LyT CD4+ %

Nr. cazuri

gr.1 gr.2

gr.3 gr.4 Nr. cazuri ALAT

gr.1 gr.2 gr.3 gr.4 Nr. cazuri ASAT

1. fara imunodepresie >25% 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2. imunodepresie moderata

15-24%

23 13 0 0 0 13 13 0 0 0 13 40

3. imunodepresie severa <15% 14 7 0 2 1 10 9 1 0 0 10 TOTAL 40 20 0 2 1 23 22 1 0 0 23

Tabel 9. CorelaŃii categorii imunologice- ALAT, ASAT la lotul B

ALAT ASAT Lot

B Categoria imnologica LyT

CD4+ %

Nr. cazuri

gr.1 gr.2

gr.3 gr.4 Nr. cazuri ALAT

gr.1 gr.2 gr.3 gr.4 Nr. cazuri ASAT

1. fara imunodepresie >25% 2 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 2. imunodepresie moderata

15-24%

12 6 1 0 0 7 5 0 2 0 7 38

3. imunodepresie severa <15% 24 15 3 2 0 20 15 2 2 0 19 TOTAL 38 21 5 2 0 28 20 2 4 0 26

7

In continuare am incercat sa stabilesc o corelatie intre cresterea valorilor transaminazelor serice ALAT si ASAT si gradul de imunodepresie dat de valoarea procentuala a limfocitelor T CD4+ ( tabelele 28 si 29 ) la loturile A si B .

� Urmărirea sindromului de colestază prin valorile FA şi ale bilirubinei totale Valorile FA la cazurile studiate în cele două loturi au fost:

Tabel 10. Valorile FA serice FA Lot

Valori normale Valori crescute Nr. cazuri % Nr. cazuri % Lotul A 23 57.5 17 42.5 Lotul B 16 42.10 22 57.89

Valorile BT la cazurile studiate în cele două loturi au fost:

Tabel 11. Valorile BT serice

BT Lot Valori normale Valori crescute

Nr. cazuri % Nr. cazuri % Lotul A 38 95 2 5 Lotul B 29 76.31 9 23.68

� Urmărirea funcŃiei de sinteză proteică a ficatului prin electroforeza proteinelor serice ,teste

de disproteinemie şi indicele de protrombină ( IP ) Electroforeza proteinelor serice la cazurile studiate în cele două loturi a fost următoarea:

• Lotul A: Electroforeza proteinelor serice a prezentat modificari la 35 de cazuri (87,5%) dintre cele 40 de cazuri, cu valori scazute sub limita normala ale albuminelor serice, cu cresterea valorilor gamaglobulinelor si scaderea raportului albumine/ globuline. Gamaglobulinele au prezentat valori cuprinse intre 23,1% si 41,4%. In 5 cazuri (12,5%) electroforeza a relevat valori normale ale albuminelor serice si gamaglobulinelor. Lotul B: în toate cele 38 de cazuri electroforeza proteinelor serice a fost modificată. Valorile indicelui de protrombină la cazurile studiate în cele doua loturi a fost următoarea:

• Lotul A: 80% (32 cazuri) au înregistrat valori normale, iar 20% (8 cazuri ) au prezentat valori scăzute sub valoarea normală.

• Lotul B: 55,26% (21 cazuri) au prezentat valori scăzute cuprinse între 60-70%, restul de 44,73% ( 17 cazuri) înregistrând valori procentuale normale.

Testele de disproteinemie la cazurile studiate în cele două loturi:

• Lotul A: 75% (30 cazuri) au prezentat modificări ce au constat în creşterea valorilor pentru tymol şi ZnSO4 şi în pozitivări pentru reacŃia Takata Ara de la slab la intens pozitiv, în restul de 25% (10 cazuri) testele nefiind modificate.

• Lotul B: 94,73% (36 cazuri) au avut modificate testele de disproteinemie, iar 5,26% (2 cazuri) au înregistrat valori normale şi reacŃie Takata Ara negativă.

� Urmărirea anomaliilor imunologice

Imunograma serică la cazurile studiate în cele două loturi:

• Lotul A: 87,5% (35 cazuri) au prezentat valori modificate ale imunogramei serice, în restul de 12,5% (5 cazuri) imunograma nefiind modificată.

8

• Lotul B: Toate cazurile au prezentat o imunogramă serică modificată reflectând hipergamaglobulinemie.

� Glicemia la cazurile studiate în cele două loturi a fost:

• Lotul A: in 82,5% din cazuri (33 cazuri) glicemia a fost normală, 12,5% (5 cazuri) au prezentat hipoglicemie, iar 5% (2 cazuri) au prezentat hiperglicemie.

• Lotul B: 84,21% (32 cazuri) au prezentat valori normale şi 15,78% (6 cazuri) au prezentat hipoglicemie.

III. EXAMENUL HISTOPATOLOGIC COMPLETAT CU STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC Pentru examenul histopatologic al ficatului, sectiunile obtinute au fost colorate prin tehnica uzuală hematoxilina-eozină sau coloraŃii speciale (coloraŃia tricromică Goldner –Szekelly, coloraŃia tricromică van Gieson, coloraŃia PAS) şi tehnici de imunohistochimie .

Histologic am studiat la biopsiile hepatice atat modificarile nespecifice cat si cele specifice intalnite in leziunile hepatice. Modificarile nespecifice au fost reprezentate de: infiltratul inflamator, leziunile granulomatoase, hiperplazia celulelor Kupffer, necroza focala, steatoza, staza biliara, congestia capilarelor sinusoide. Modificarile specifice au fost studiate in cadrul infectiilor asociate (hepatite cronice cu virus B şi/sau C, tuberculoza hepatică, infecŃie hepatică cu CMV, EBV şi criptococ).

Modificarile nespecifice studiate la lotul A au fost distribuite dupa cum urmeaza: infiltratul inflamator prezent in 39 de cazuri si absent intr-un caz, leziunile granulomatoase nespecifice - 2 cazuri, hiperplazia celulelor Kupffer - 5 cazuri, necroza focala - 31 cazuri, steatoza - 26 cazuri, staza biliara - 3 cazuri, congestia capilarelor sinusoide - 35 cazuri.

In ceea ce priveste lotul B, modificarile nespecifice studiate au fost distribuite astfel: infiltratul inflamator - 38 cazuri, leziunile granulomatoase nespecifice - 1 caz, hiperplazia celulelor Kupffer - 3 cazuri, necroza focala - 29 cazuri, steatoza - 23 cazuri, staza biliara - 1 caz, congestia capilarelor sinusoide - 33 cazuri.

In cazurile studiate, infiltratul inflamator a fost identificat prin prezenta de limfocite in numar crescut, insotite de un numar redus de plasmocite si histiocite. Aceste modificari au fost identificate in procente crescute in cele doua loturi de studiu – 97,5% in lotul A si 100% in lotul B. In ceea ce priveste amploarea infiltratului inflamator la cazurile studiate, acesta a fost interpretat subiectiv si impartit in absent, redus, moderat si abundent.

Leziunile granulomatoase nespecifice au fost intalnite in 2 cazuri la lotul A si intr-un singur caz la lotul B. Microscopic, granulomul a prezentat numeroase histiocite cu citoplasma spumoasa, rare limfocite, celule epitelioide cu citoplasma abundenta si nuclei alungiti.

Celulele Kupffer sunt macrofage hepatice specializate localizate in lumenul sinusoidelor, fiind mai numeroase in jurul spatiilor porte. Am remarcat hiperplazia celulelor Kupffer, insotita de cresterea numarului de limfocite in 5 cazuri in lotul A si in 3 cazuri in lotul B.

Necroza focala am intalnit-o in 31 de cazuri in lotul A si in 29 de cazuri in lotul B si a fost remarcata in zonele in care au existat hepatocite in apoptoza izolate sau in mici focare; printre ele s-au găsit celule inflamatorii reprezentate de limfocite si macrofage.

Steatoza, reprezentata prin acumularea anormala de lipide in hepatocit, a fost intalnita in 26 cazuri in lotul A si in 23 cazuri la pacientii din lotul B. In majoritatea cazurilor ea a fost de tip macrovezicular, fiind reprezentata de o singura vacuola mare de lipide care ocupa tot hepatocitul.

Steatoza microveziculara a fost identificata prin prezenta de hepatocite balonizate cu nuceli centrali si citoplasma cu incluziuni lipidice. Staza biliara, reprezentata de prezenta pigmentului biliar in canaliculele biliare si in hepatocite, a fost observata in 3 cazuri in lotul A si intr-un singur caz in lotul B.

Congestia capilelor sinusoidale a fost frecvent intalnita atat in lotul A cat si in lotul B, respectiv in 35 de cazuri in lotul A si 33 de cazuri in lotul B.

9

In lotul B au fost inclusi pacientii ce au prezentat infectii cu virus HIV si alte infectii asociate cu localizare hepatică.

Tabel 12. Prevalenta coinfectiilor hepatice la cazurile studiate Nr cazuri %

HIV + hepatita virala 29 76,31 HIV + tuberculoza hepatică 3 9,67 HIV + hepatită cu VHB + tuberculoza 2 6,45 HIV +criptococoză hepatică 2 6,45 HIV + EBV cu localizare hepatică 1 3,22 HIV +CMV cu localizare hepatică 1 3,22

In cele 3 cazuri de coinfectie HIV + tuberculoza hepatică, aspectul microscopic a fost de inflamatie granulomatoasa specifica prin prezenta de multiple granuloame tuberculoase. Fiecare granulom era format din celule epitelioide, limfocite, celule gigante de tip Langhans şi necroza de cazeificare abundenta. In cazul infectiilor la bolnavii cu HIV/ SIDA este necesara o examinare atenta a preparatelor si prezenta de coloratii speciale ca PAS si Ziehl –Neelsen pentru identificarea M.tuberculosis.

In alte 2 cazuri pe langa coinfectia HIV+ tuberculoza hepatică, s-a adaugat si infectia cu virusul hepatitei B, criteriile de diagnostic ale acestor trei leziuni fiind identificabile histologic. În cele două cazuri cu coinfecŃie HIV şi criptococoză hepatică, microscopic, leziunea s-a caracterizat prin prezenta unui infiltrat inflamator dispus nodular, format din limfocite, plasmocite, monocite si foarte rar polimorfonucleare,cu intensa fibroza si scleroza vasculara,cu zone mari de necroza si cu distrugerea arhitectoniei lobulilor hepatici. Criptococii identificati in cazurile noastre pe preparatele colorate HE au prezentat dimensiuni foarte variate, de la 5 la 30 de microni, pereti relativ subtiri si au fost incapsulati. Aceştia au fost mai bine identificaŃi în coloraŃia PAS.

Aspectul microscopic în cazul coinfecŃiei HIV şi EBV cu localizare hepatică s-a caracterizat prin sinusoide si spatii porte infiltrate cu celule mari mononucleare. Deasemenea am remarcat o proliferare de polimorfonucleare, de limfocite si de celule Kupffer. In zona a 3-a s-au observat focare de necroza diseminate, fara reactie inflamatorie in jur. Confirmarea infecŃiei cu EBV demonstrată serologic la acest caz, a fost realizata imunohistochimic pe preparatele histologice.

Intr-un caz s-a remarcat coinfectia HIV şi CMV cu localizare hepatică. Microscopic s-au observat hepatocite mari cu prezenta de incluziuni virale intranucleare caracteristice “in ochi de bufnita” şi capilare sinusoide dilatate cu prezenŃa de limfocite intraluminal. De asemenea, am remarcat o dilatare a canaliculelor biliare.

Asocierea infectiei HIV si hepatitei virale a fost identificata in 31 cazuri. Toate cazurile au fost pozitive serologic pentru virusul hepatitic B. Dar am observat asocierea intr-un caz a infectiei cu virusul hepatitic B cu virusul hepatitic C. Parametrii histologici urmariti in aceste cazuri au fost activitatea necroinflamatorie, fibroza si steatoza. Pentru aprecierea activitatii necroinflamatorii am utilizat scorul HAI. Am identificat activitate necroinflamatorie usoara in 16 cazuri, moderata in 12 cazuri si severa in 3 cazuri. Tabel 13.Activitatea necrotico-inflamatorie la cazurile cu hepatita cronica virala si HIV/SIDA (scor

HAI) Activitatea necrotico-inflamatorie Nr cazuri %

Usoara 16 51,61 Moderata 12 38,70

Severa 3 9,67 Total 31 100,00

Tabel 14. Extensia fibrozei la cazurile studiate

Nr cazuri % Absenta 5 16,12 In spatiile porte 7 22,58

10

In septuri 10 32,25 In septuri si rare punti 6 19,35 Marcata, in punti porto-portale si porto-centrale 3 9,67 Total 31 100,00

La nivelul sublotului prezentand asociere HIV-hepatita, steatoza identificata ca acumularea

de lipide in hepatocite, a fost absenta in 11 cazuri, usoara in 3 cazuri, moderata in 7 cazuri si severa in 9 cazuri (tabel 21). Aprecierea steatozei a fost realizata subiectiv. Steatoza a fost dispusa mai ales periportal.

Tabel 15. Prezenta steatozei la cazurile cu coinfecŃie HIV-hepatită la cazurile studiate

Prezenta steatozei Nr cazuri % Absenta 11 35,48 Usoara 4 12,90 Moderata 7 22,58 Severa 9 29,03 Total 31 100,00

Cele 2 cazuri cu tuberculoza hepatică asociata hepatitelor virale cu virus B nu au prezentat

steatoza. Patru cazuri au prezentat acumulare de lipide în hepatocite interesand pana la 66% din

lobuli si pe alocuri hepatocite perivenulare balonizate – steatoza usoara. Steatoza a fost moderata in 7 cazuri, la care am remarcat prezenta de vacuole lipidice în hepatocite, prezenŃa de hepatocite cu leziuni de degenerscenta granulo-vacuolara dispuse in principal perivenular şi neutrofile intralobulare.

In cele 9 cazuri cu steatoză severă, aspectul a fost de steatoză macroveziculară.

Studiul imunohistochimic Au fost selectionate 35 de cazuri (10 cazuri din lotul A si 15 cazuri din lotul B) pe care s-au efectuat examene imunohistochimice.

ImunoreacŃia pentru CD20cy CD20cy marcheaza limfocitele B. In cele 10 cazuri din lotul A (numai cu infectie HIV)

limfocitele B CD20 pozitive au fost foarte rare, dispuse în infiltratele inflamatorii din spatiile porte, dar si intralobular, spre deosebire de cele 15 cazuri din lotul B in care s-a observat un numar mai crescut de limfocite B.

ImunoreacŃia pentru CD45 RO CD45 RO marcheaza limfocitele T. Am constatat că acestea au fost prezente în număr

crescut, atât la cazurile din lotul A cat şi la cele din lotul B. ImunoreacŃia pentru CD4 CD4 a fost pozitiv in limfocitele din spatiul port atat in sectiunile din lotul A cat si la cele

din lotul B. Am remarcat că numărul acestora este destul de redus De asemenea, am observat pozitivitate şi în celulele endoteliale ale caliparelor sinusoide.

ImunoreacŃia pentru CD8 CD8 a fost pozitiv in trei cazuri din lotul A si in 7 cazuri din lotul B. Limfocitele CD8

pozitive au fost identificate în număr mare la nivelul infiltratelor inflamatorii din spatiile porte cat si intralobular, iar distributia si intensitatea reactiei imunohistochimice a variat si in functie de modificarile inflamatorii ale bolilor asociate.

ImunoreacŃia pentru CD68 CD68 a indicat o hiperplazie a celulelor Kupffer in 5 cazuri in lotul A si 3 cazuri in lotul B. ImunoreacŃia pentru CD34 Am constatat o expresie a CD34 la nivelul celulelor endoteliale ale vaselor din spaŃiile porte

şi ale venelor centrolobulare. Extrem de rar am remarcat o imunoreacŃie pozitivă focală la nivelul celulelor endoteliale ale capilarelor sinusoide hepatice.

ImunoreacŃia pentru EBV şi CMV

11

Identificarea imunohistochimică a virusurilor EBV şi CMV din lotul B s-a realizat utilizand anticorpi anti-EBV şi anti-CMV. ReacŃiile au fost pozitive intracitoplasmatic în celulele Kupffer (1 caz) pentru EBV şi intranuclear în hepatocite pentru CMV (1 caz).

CONCLUZII 1. Cazurile studiate au fost reprezentate de material uman necroptic recoltat de la 78 de copii cu

infecŃie HIV/SIDA şi au fost repartizate în două loturi: lotul A, alcătuit din 40 de cazuri cu infecŃie HIV fără infecŃii oportuniste hepatice suprapuse şi lotul B format din 38 de cazuri cu infecŃie HIV şi infecŃii oportuniste hepatice suprapuse.

2. Calea de transmitere a infecŃiei HIV a fost cea nosocomială pe cale parenterală în 50 de cazuri (64,1%), prin transfuzii în 16 cazuri (20,5%), iar în 5 cazuri (6,41%) transmiterea a fost verticală. In restul de cazuri cauzele au fost necunoscute.

3. Cauzele de deces ale celor 78 de cazuri studiate au fost prin afecŃiuni pulmonare în 78,2% din cazuri (61 de cazuri), doar în 5 cazuri (6,4%) decesul fiind de cauză hepatică.

4. Din punct de vedere al clasificării clinico-imunologice CDC 1994, lotul A a fost compus dintr-un caz situat în categoria A1, 3 cazuri categoria B1, 4 cazuri categoria B2, 9 cazuri categoria B3, 8 cazuri categoria C2 şi 5 cazuri categoria C3. Lotul B a cuprins 2 cazuri în categoria B1, 10 cazuri în categoria B2, 4 cazuri în categoria B3, 2 cazuri în categoria C2 şi 20 de cazuri în categoria C3. Se remarcă numărul crescut de cazuri aflate în categoria C3 din lotul B, ceea ce arată faptul că prăbuşirea sistemului imunitar deschide calea grefăriiinfecŃiilor oportuniste.

5. Simptomatologia digestivă sugestivă pentru afectarea hepatică a fost prezentă doar în 23% din cazuri dintre cele 78 de cazuri luate în studiu, iar hepatomegalia în 91% din cazuri (71 cazuri), cea mai mare pondere privind prezenŃa simptomatologiei digestive (32% din cazuri) şi a hepatomegaliei (100%) fiind întâlnită la cazurile din lotul B, ceea ce a indicat faptul că ficatul a fost afectat în aceste cazuri atât direct devirusul HIV, dar şi prin diverşii germeni oportunişti suprapuşi

6. La cazurile din lotul B cu coinfecŃie HIV şi VHB simtomatologia digestivă a fost prezentă doar în 325 din cazuri, hepatomegalia fiind şi ea prezentă. Aceasta demonstrează că hepatitele cronice cu virusVHB sau VHC pot fi un timp îndelungat asimptomatice.

7. În cele 5 cazuri cu infecŃie HIV şi tuberculoză hepatică, care erau cunoscute şi cu tuberculoză pulmonară, am remarcat prezenŃa hepatomegaliei cu absenŃa simptomatologiei sugegestive hepatice. Am ajuns la concluzia că, la pacienŃii cu infecŃie HIV cu tuberculoză pulmonară trebuie căutată cu atenŃie prezenŃa unei tuberculoze hepatice, chia dacă simptomatologia digestivă este absentă.

8. Urmărirea sindromului de citoliză hepatică prin valorile enzimelor ALAT şi ASAT a evidenŃiat că acestea au înregistrat valori crescute în 51 de cazuri (65,38%) din cele 78 luate în studiu, cu incidenŃa maximă a numărului de cazuri ce au avut valori crescute de grad 1 atât pentru lotul A cât şi pentru lotul B. La pacienŃii din lotul A, creşterea valorilor transaminazelor a fost prezentă în 57,5% din cazuri, iar la lotul B în 73,68% din cazuri, aspect explicat prin prezenŃa altor infecŃii hepatice suprapuse.

9. Sindromul de citoliză hepatică a fost însoŃit de un sindrom de colestază reflectat de creşterea valorilor FA şi ale BT, intr-un caz din lotul A şi în 9 cazuri din lotul B. Din cele 9 cazuri ale lotului B, cu colestază, 7 cazuri au prezentat coinfecŃie HIV cu VHB, 1 caz coinfecŃie HIV şi VHB şi tuberculoză hepatică. Am constatat că, la pacienŃii imunodeprimaŃi, alterarea testelor funcŃionale hepatice poate fi întâlnită într-un procent cuprins între 60-80%.

10. Urmărirea funcŃiei de sinteză a ficatului prin electroforeza proteinelor serice, teste de disproteinemie şi sinteza facorilor de coagulare prin indicele de protrombină, a arătat o alterare a acestei funcŃii la pacienŃii infectaŃi cu HIV. Totuşi se observă o alterare mai puŃin severă a funcŃiei de sinteză a factorilor de coagulare. Din lotul A, 35 de cazuri au prezentat o electroforeză modificată, cu teste de disproteinemie modificate în 30 de cazuri şi indice de protrombină scăzut doar în 8 cazuri. La lotul B, electroforeya a fost modificată în 37 de cazuri,

12

testele de disproteinemie în 3 cazuri, iar indicele de protrombină în 21 de cazuri. Se remarcă o alterare mai severă a funcŃiei de sinteză a ficatului la pacienŃii din lotul B.

11. La examenul histopatologic am observat la ambele loturi existenŃa unor modificări nespecifice cum ar fi infiltratul inflamator, leziuni granulomatoase nespecifice, hiperplazia celulelor Kupffer, necroză focală, steatoză, stază biliară şi congestia capilarelor sinusoide la ambele loturi A şi B. La lotul B am constatat modificări specifice, datorate infecŃiilor hepatice suprapuse. Din cele 31 de cazuri cu hepatite cronice virale cu VHB, cu VHB şi VHC, am constatat prezenŃa hepatitei cronice cu activitate histologică uşoară în 16 cazuri, hepatitei cronice cu activitate histologică moderată 12 cazuri şi a hepatitei cronice cu activitate histologică severă în 3 cazuri.

12. Steatoza a fost observată la 62,82 % din cele 78 de cazuri studiate. Cprelând prezenŃa steatozei cu valorile enzimelor de citoliză hepatică, am observat că enzimele de citoloiză nu reprezintă un test de screening pentru prezenŃa steatozei, putând întâlni valori normale ale acestor enzime deşi steatoza este prezentă.

13. În ceea ce priveşte imunomarcajul pentru CD20cy am observat că limfocitele B au fost rae, dispuse în infiltratele inflamatorii din spaŃiile porte, dar şi intralobular.

14. Imunomarcajul pentru limfocitele T cu CD45 RO aevidenŃiat prezenŃa acestora în număr crescut.

15. CD4 s-a pozitivat în limfocitele T CD4+ evidenŃiind faptul că numărul acestora este destul de redus. De asemenea, am observat pozitivitate şi în unele celule endoteliale ale capilarelor sinusoide..

16. Limfocitele CD8 pozitive au fost identificate în număr mare la nivelul infiltratelor inflamatorii din spaŃiile porte cât şi intralobular, iar distribuŃia şi intensitatea reacŃiei imunohistochimice a variat în funcŃie de modificările inflamatorii ale bolilor asociate.

17. ImunoreacŃia pentru CD68 a fost pozitivă în celulele Kupffer şi a arătat în unele cazuri o hiperplazie a acestora.

18. CD34 prezintă o reacŃie pozitivă la nivelul celulelor endoteliale ale vaselor din spaŃiile porte şi ale venelor centrolobulare.

19. Identificarea imunohistochimică a virusurilor EBV şi CMV s-a realizat utilizând anticorpi anti–EBV şi anti-CMV. ReacŃiile au fost pozitive intracitoplasmatic în celulele Kupffer pentru EBV şi intranuclear în hepatocite pentru CMV.

BIBLIOGRAFIE

1. AIDS Clinical Trials Group. Division of AIDS table for grading the severity of adult and

pediatric adverse events. Publish. Date: December, 2004 2. ALBISETTI M. ; BRAEGGER C. P.; STALLMACH T.; WILLI U. V.; NADAL D.Hepatic

steatosis : A frequent non-specific finding in HIV-infected children European journal of pediatrics 1999 vol. 158, no12, pp. 971-974

3. Akram Abdel Moniem Deghady M.D.Diagnostic Evaluation Of Cholestasis In Infants

And Young Children In Alexandria The Internet Journal of Pediatrics and Neonatology™ ISSN: 1528-8374

4. Bach N, Theise ND, Schaffner F. Hepatic histopathology in the acquired

immunodeficiency syndrome. Semin Liver Dis. 1992 May;12(2):205-12. 5. Benner K.J. şi col.Fibrosing cytolitic liver failure secondary to recurrent hepatitis B

after liver transplantation. Gastroenterology, 1992, 103, 1307-1312 6. Boldorini R, Zuin G, Cristina S, Paccagnini S, Maestri L, Principi N, Costanzi G; Liver

disease in HIV-1 infected children: histological and ultrastructural findings.International Conference on AIDS. Int Conf AIDS. 1992 Jul 19-24; 8: B204

7. Bogdan Florin .Histologie – Curs. Reprografia UniversităŃii din Craiova, 1989: 238-244

13

8. Brouwer A., Wisse E.Sinusoidal endothelial cells and perisinusoidal fat storing cells. In:

Arias IM, Jakoby WB. The liver: biology and pathobiology. New York: Raven Press, 1988: 665-82

9. Buligescu L. Bolile ficatului, căilor biliare şi pancreasului. Vol. I, II. Ed.Med.Bucureşti, 1981

10. Bulucea Dumitru, Geormăneanu M Manual de pediatrie, vol.2, Ed.AIUS, Craiova, 2000 : 416-428

11. Cappell MS. Hepatobiliary manifestations of the acquired immune deficiency

syndrome. Am J Gastroenterol. 1991 Jan;86(1):1-15 12. CDC. 1994 revised classification system for HIV infection in children less than 13 years

of age. MMWR 1994;43 :NoRR-12 13. Cernescu Costin Virusologie medicală, ed.a II-a, Ed. Medicală, Bucureşti, 2003; 192-222 14. Cupşa Augustin, Bulucea Dumitru InfecŃia cu virusul imunodeficienŃei umane (HIV) la

copii şi adolescenŃi, Ed.Universitaria, Craiova, 1995: 53-56; 56-58 15. De Jay Levy 2007 HIV and the patogenesis of AIDS pg 28 ASM Press 16. Ejilemele AA., Nwauche CA., Ejele OA. Pattern of abnormal liver enzymes in HIV

patients presenting at a Nigerian Tertiary Hospital. Niger Postgrad Med J. Dec; 14(4) : 306-9, 2007

17. EUROHIV, HIV/AIDS Surveillance in Europe end year Report 2004. 2005 No. 71-Int. Veille Sanitaire Saint-Morris

18. Grigorescu Mircea Tratate medicale, Tratat de hepatologie, Ed. Medicala Nationala

Bucuresti,2004 :16, 84 19. Hosein SR. TESTING : High liver enzyme levels- a warning about survival.

TreatmentUpdate 129; Volume 14 Issue 6, August 2002 20. Iordăchescu Florin Pediatrie, vol.I, Ed.NaŃional, 1998: 370-402 21. Johannes K., Lawrence S. Kim,Scott Friedman. Gastrointestinal Manifestations of HIV.

Insite Knowledge Base Chapter., June 1998 22. Mogoanta L, Popescu Carmen, Georgescu Claudia, Comanescu Violeta, Pirici D. Ghid de

tehnici de histologie, citologie si imunohistochimie. Ed. Medicala Universitara, Craiova, 2007.