UNIVERSITATEA DE M EDICINǍ Ş I FARM ACIE “GR. T . POPA” IAŞ I

F A C U L T A T E A D E M E D I C I NĂ G E N E R A LĂ

DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN CHISTUL HIDATIC HEPATIC

REZUMAT

COORDONATOR PROF. DR. CRISTIAN DRAGOMIR

DOCTORAND DR. SERGIU BUSUIOC

IAŞ I 2011

Obiectiv

Chistul hidatic hepatic este o parazitoză produsă prin dezvoltarea tumorală

chistica în organism a larvei de Taenia Echinococcus Granulosus. Deși este o afecțiune cunoscută și studiată de mulți ani, ca o boală beignă, totuși prin evoluția destul de complexă are o gravitate deosebită deoarece chistul hidatic are o influență nefavorabilă asupra întregului organism prin acțiunea toxico-alergica. Chistul hidatic hepatic, o boala deosebit de polimorfă, rămâne în continuare la fel de grava, datorită frecvenței complicațiilor.

Am analizat, în lucrarea de față, 254 pacienți, operați între anii 2004 și 2010 în clinicile de Chirurgie ale Spitalului de Urgență „Sf. Ioan” și Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar „Sf. Spiridon” din Iași.

Obiectivul principal al acestei lucrări este de a analiza și a stabili un algoritm modern de diagnostic și terapeutic al chistului hidatic hepatic, care sa permita chirurgului alegerea celor mai adecvate căi de abord și gesturi chirurgicale, cu cele mai mici riscuri pentru pacient și cu o evoluție favorabila rapida.

Tratamentul chirurgical al chistului hidatic hepatic este însa departe de a fi bine codificat și continuă sa fie subiectul a numeroase contradicții medicale. Astfel numeroasele metode terapeutice chirurgicale cunoscute pâna în prezent, sunt aprobate sau dezaprobate de literatura de specialitate, fiind dificil de apreciat valoarea unui procedeu operator care se dovedește a fi eficient în anumite statistici dar care genereaza complicații și reintervenții în altele. Aceste divergențe apar în principal din polimorfismul structural și evolutiv pe care îl dezvoltă chistul hepatic hidatic.

A. PARTEA GENERALĂ

1. INTRODUCERE

Echinococoza la oameni este o zoonoză cauzată de forma larvară (metacestode) a viermilor laţi din genul echinococus, ce se găsesc în intestinul subţire al unor carnivore. La oameni, infecţia este cauzată de ingestia ouălelor de parazit de la animalele infectate.

Dintre numeroasele boli determinate la om de paraziţi, hidatidoza (boala hidatică, echinococoza sau chistul hidatic) face cu precădere parte din acelea care au cele mai severe şi variate implicaţii atât în patologie cât şi printre problemele de sănătate publică.

După cum se ştie, România este o zonă endemică a acestei boli. În ultimii ani s-a observat o creştere a incidentei, ceea ce dovedeşte că respectarea normelor de igienă sanitară nu este riguroasă, precum şi creşterea alarmantă a numărului de câini vagabonzi. Pe lângă o proporţie de letalitate încă crescută (2 %) boala impune o asistenţă medicală laborioasă, costisitoare şi mai ales de lungă durată. Internările repetate se însoţesc de concedii medicale prelungite şi destul de frecvent sunt minate de incapacitate temporară sau definitivă de muncă. Nu trebuie apoi neglijat faptul că boala loveşte şi în copii şi determină în regiunile endemice cazuri de infantilism hidatic.

2. BOALA HIDATICA: ETIOPATOLOGIE, EPIDEMIOLOGIE

2.1 ETIOPATOGENIE  

Agentul etiologic al bolii, Taenia echinococcus, este un parazit mic, de 3-5 mm, care din punct de vedere sistematic aparţine genului Echinococcus, care este încadrat în clasa Cestoda, subclasa Cestoidea, supraordinul Eucestode, ordinul Ciclofilide, familia Taeniidae, genul Echinococcus (Rudolphi, 1801). Acest gen cuprinde patru specii diferite:

1. Echinococcus granulosus (Batsch, 1786);

2. Echinococcus multilocularis (Leuckart, 1863);

3. Echinococcus oligarthus (Diesing, 1863);

4. Echinococcus vogeli (Rausch, 1972).

Toate cele patru specii ale genului Echinococcus pot produce îmbolnăviri la om, dar două dintre ele se disting prin importanţa deosebită pe care o au în patologie: E. granulosus, care determină hidatidoza chistică sau uniloculară, şi E. multilocularis, responsabil de hidatidoza alveolară sau multiloculară.

Sub forma să adultă, parazitul Echinococcus granulosus trăieşte în intestinul subţire al unor animale carnivore, care deţîn rolul de gazde definitive şi din care fac parte în primul rând câinele, apoi pisica, lupul, şacalul şi vulpea.

2.2 EPIDEMIOLOGIE

E granulosus are o distribuţie global, cu o prevalenţă maximă în Eurasia (în special bazinul Mediteranean - afectând ţări ca: Grecia, Italia, Spania, România, Federaţia Rusă şi ţările limitrofe, şi China), în nordul şi estul Africii, Australia şi America de Sud.

În România, incidenţa maximă este în Dobrogea Ardeal şi regiunile muntoase, cu o medie naţională de 5,6/100000 de locuitori.

3. ANATOMIA CHIRURGICALĂ A FICATULUI

Ficatul, fiind considerat o glandă anexă a tubului digestiv, a fost împărțit în lobi și lobuli, însă necesitățile chirurgiei hepatice au impus reconsiderarea organizării clasice a ficatului, aceasta efectuându-se în două moduri: orizontală și verticală.

Anatomia segmentara (funcționala) a ficatului este definita prin distributia şi relațiile între cele trei vene hepatice şi cei patru pediculi glissonieni care se intrepatrund alternativ.

Segmentarea orizontală este condiționată de distribuția triadei portale. Ficatul este împarțit în 2 jumătăți asimetrice: dreaptă și stângă.

Ficatul prezintă opt portiuni independente numite segmente. Fiecare din cele 4 sectoare este împărțit în câte 2 segmente:

-­‐ sectorul paramedian stâng: lobul stâng – clasic – al ficatului, alcătuit din 2 segmente: segmentul III (anterior) și segmentul II (posterior);

-­‐ sectorul paramedian stâng: cuprinde lobul pătrat și lobul caudal al lui Spiegel; prezintă 2 segmente: anterior – IV și posterior I;

-­‐ sectorul paramedian drept și superior – porțiunea cuprinsă între scizura principală și cea dreaptă; este divizat în două segmente: segmentul V (anterior) și segmentul VIII (posterior);

-­‐ sectorul lateral drept și inferior: cuprinde 2 segmente: VI (anterior) și VII (posterior).

4. DIAGNOSTICUL CLINIC  

Manifestările clinice ale chistului hidatic necomplicât sunt, în general, minime, de aceea diagnosticul precoce al afecţiunii este aproape imposibil, el devenind simptomatic numai pe măsura apariţiei complicaţiilor care intervîn în apariţia sa. În acest context se disting doua faze clinice:

Faza asimptomatică sau cu simptomatologie nespecifica manifesta prin o eventuală

Faza pretumorală, prezentând semne ale lui Dieulafoy, în care diagnosticul clinic poate fi sugerat de un sindrom alergic minor, intermitent, asociat cu semne de suferinţă biliară de tip diskinetic (dispepsie nespecifică, greţuri, vărsături biliare, diaree) prezentă după unele statistici în 80 % din cazuri.

Faza tumorală (perioada de stare) care intervine după o evoluţie îndelungată a bolii, devine evidentă rareori înainte de 2-3 ani (după 6 luni diametrul chistului este de 2 cm). În general tumoarea devine evidenţiabilă după 10-15 ani de dezvoltare.

5. DIAGNOSTICUL DE LABORATOR

Diagnosticul hidatidozei, în mod analog cu al altor boli parazitare, comportă în general două mari etape obligatorii care cuprind:

1) o etapă de orientare, căreia trebuie să îi adăugăm şi examenele paraclinice

2) o etapă biologică în care trebuie să separăm:

♦ examene nespecifice de orientare;

♦ examene de probabilitate;

♦ examene de certitudine.

Aceste două mari etape nu pot fi separate în diagnosticul hiadatidozei, căci este imposibil să stabilim un diagnostic de certitudine fără a avea informaţii clinice, epidemiologice, paraclinice, completate cu investigaţii de laborator.

6. DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

Multă vreme, diagnosticul de laborator şi probele biologice erau socotite singurele metode de investigaţie paraclinică. În ultimul timp, metodele de investigaţie moderne şi-au câştigat un loc binemeritat în panoplia mijloacelor de diagnostic ale chistului hidatic. Cele mai folosite metode sunt:

 

Fig. 1. Chist de dimesiune medie/mare (10,5/7,7 cm)

6.1 EXAMENUL RADIOGRAFIC

Examenul radigrafic simplu apare util şi concludent în cazul unor semne directe în hidatidele cu contrast natural (plămân, os, muşchi, chisturile calcificate, cele cu conţinut hidroaeric sau chisturile feţei diafragmatice a ficatului). Alteori, imagini de calcificări semilunare sau circulare în aria ficatului traduc fidel prezenţa chisturilor parţial calcificate. Un alt semn important îl reprezintă ridicarea cupolei diafragmatice, provocată de dezvoltarea chisturilor convexităţii hepatice.

6.2 ECOGRAFIA

Ecografia reprezintă o schimbare majoră în diagnosticul hidatidozei hepatice. Astăzi este folosită curent, fiind o metodă simplă, neinvazivă, foarte exactă, puţin costisitoare şi repetitivă. Ea are valoare diagnostică în aproape 89% din cazuri. În prezent ecografia este prima metoda imagistică de diagnostic a chistului hidatic hepatic la un suspect şi singura metodă de screening a populaţiei cu risc de chist hidatic sau recidivă.

Gharbi (1981) și apoi WHO-IWGE (2001) au împărțit imaginile chiștilor în 5 grupe ecografice.

6.3 TOMOGRAFIA COMPUTERIZATĂ

Tomografia computerizată (T.C.) şi tomodensitometria sunt metode recente, foarte utile. T.C. are avantajul inspectării oricărui organ (plămânul nu poate fi explorat ecografic), detectării chisturilor mici localizate extrahepatic, localizării precise a chisturilor, şi câteodată, diferenţierii chisturilor prazitare de cele neparazitare. Măsurarea densităţii chistului este un instrument adiţional în diferenţierea chisturilor parazitare de celelalte şi în urmărirea postchemoterapie.

În caz de chist hidatic hepatic complicat, la T.C. se evidenţiază semne caracteristice de ascensiune, de comprimare a căilor biliare, de compresiune pe vena portă şi vena cavă, prezenţa unui exudat pleuretic. Rezultatele obţinute prin T.C. sunt foarte valide (90-95% acurateţe). Cu toate acestea, este o metodă mai rar folosită, datorită costurilor relativ ridicate şi concurenţei cu metoda ecografică.

Dintre celelalte metode de investigare imagistică, RMN-ul dă imagini de mare acurateţe, permite diferenţierea chisturilor vii de cele moarte, dar este costisitoare şi nu oferă avantaje majore care să o impună în explorarea imagistică a chistului hidatic hepatic, iar colangiopancreatografia prin rezonanţă magnetică (MRCP), este o medodă de vârf în diagnosticul icterului mecanic, prezentând avantaje chiar şi faţă de ERCP, prin faptul că e neinvazivă, lipsită de complicaţii şi nu necesită substanţă de contrast. Aceste metode nu au intrat în practica curentă pentru investigarea CHH.

7. TERAPEUTICA CHISTULUI HIDATIC HEPATIC

Boala este polimorfă prin faptul că medicul ajunge să opereze într-un anumit stadiu și este complexă prin diversitatea extremă a localizărilor în grosimea parenchimului hepatic sau în diversii lobi. Repercusiunile vasculo-biliare și parenchimatoase ale chistului, răsunetul asupra căilor biliare extrahepatice, asupra marilor vase și asupra organelor vecine diferă mult după topografia și faza evoluțivă.

Cavitatea posthidatică, punct de plecare al tuturor complicațiilor post-operatorii, constituie problema cheie a chirurgiei chistului hidatic hepatic. Tehnica adoptată trebuie să vizeze în primul rând impiedicarea persistentei ei. Aceasta se produce în urma complicațiilor retenționale secundare refluxului bilio-hematic din interior și ineficienței evacuării lui.

În scopul tratării cavității reziduale au fost elaborate numeroase tehnici chirurgicale, care se pot grupa în două mari categorii: metode conservatoare, care lasă pe loc perichistul după extragerea parazitului și metode radicale, care au ca obiectiv principal înlătuarea, împreună cu parazitul, a țesutului fibros creat în ficat de dezvoltarea acestuia. Se consideră că indicaţie chirurgicală au C.H.H. complicate sau nu, dacă sunt corticalizate şi pacientii au o stare generală acceptabilă, fiind capabili sa suporte intervenţia chirurgicală. Chisturile mici sub 4 cm localizate profund în parenchimul hepatic, pot fi tratate medicamentos şi monitorizate (operate, aceste chisturi mici pun probleme dificile de identificare şi abord, care pot fi însă depăşite cu ajutorul ecografiei

intraoperatorii). Chisturile calcificate, asimptomatice, pot fi ţinute sub supraveghere, fară tratament, mai ales dacă examenul CT confirmă moartea parazitului.

În ultimii ani și-au făcut din ce în ce mai mult loc în arsenalul terapeutic abordul celioscopic al CHH metodele minim invazive (PAIR, REvac, radiofrecvența), cu rezultate promițătoare, pentru cazuri atent selectate.

B. PARTEA PERSONALĂ

1. DATE GENERALE

În această lucrare am făcut un studiu retrospectiv în care am analizat 254 pacienți, operați între anii 2004 și 2010 în clinicile de Chirurgie ale Spitalului de Urgență „Sf. Ioan” și Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar „Sf. Spiridon” din Iași.

Au fost incluși în lotul de studiu pacienții adulți (peste 18 ani), care prezentau chist hidatic cu localizare strict hepatica. Cei cu localizari multiple (multiorgan) sau cu localizări extrahepatice nu au fost incluși în lot.

La aceşti pacienţi s-au evaluat: vârsta, sexul, motivele internării, antecedentele personale patologice, datele imagistice, tehnica chirurgicală folosită, complicaţiile preoperatorii (comunicari bilio-chistice sau ruptură intraperitoneală, morbiditatea, durata spitalizării, recurenţa bolii şi mortalitatea.

Fig. 2. Repartiţia pacienţilor operaţi în Clinicile Chirurgie I şi Urgente în perioada 2004-2007

URGENŢȚE  CHIR  I    

0  

10  

20  

30  

2004   2005   2006   2007   2008   2009   2010  

10   14   16  

6   7   11   15  

23  21   26   28  

21  24  

22  

URGENŢȚE  

CHIR  I    

Pentru a nu influența rezultatele studiului am preferat să consider pacienții proveniți din cele două clinici ca un grup comun de studiu, astfel încât rezultate nu vor fi prezentate în functie de clinica unde au fost operati.

În lotul studiat au fost 137 femei (reprezentând 54% din cazuri) și un numar de 117 barbați (46% dintre cazuri) din totalul de 254 de pacienți,

SEX FEMININ MASCULIN TOTAL NUMAR CAZURI 137 117 254

PROCENT 54% 46% 100% Tabel nr. 1 Distributia grupului de studiu în functie de sexe

Fig. 3. Repartiția pe grupuri de vârstă a lotului de studiu

Se poate remarca cu ușurință din graficul de mai sus că în grupele de vârstă 41-50 ani până la 61-70 ani, distribuția pacienților este aproape egală, reprezentând între 16.14% și 18.4% din cazuri. Cele mai puține cazuri s-au înregistrat la extremele lotului și anume între 18 și 30 ani și în grupa 71-83 ani (35 și respectiv 29 pacienți – 31.7% și 11.8%).

2. DIAGNOSTIC CLINIC Când s-au studiat motivele pentru care pacienții s-au prezentat la medic, s-

a putut remarca că durerea apărută în hipocondrul drept a fost cea mai întâlnită simptomatologie, deși au fost numeroși pacienți care prezentau în același timp icter sau sindrom dispeptic.

0  10  20  30  40  50  60  

18-­‐30  ani  

31-­‐40  ani  

41-­‐50  ani  

51-­‐60  ani  

61-­‐70  ani  

71-­‐83  ani  

35  

57  

41   46   46  

29  

Repartitia  pe  grupe  de  varsta  

Fig. 4. Repartiția nr de cazuri în funcție de simptomatologia la intenare

3. INVESTGAȚII IMAGISTICE ȘI DE LABORATOR

În studiul de față s-au efectuat bilaț biologic complet (hemoleucograma, probe funcționale hepatice și renale, grup sanguin) și control echografic la toți pacienții operați – arătând o senzitivitate de 96.3%. CT a fost a doua metoda de investigare imagistică în ordinea frecvenței utilizării (n = 148, 46%), cu senzitivitate de 96.5%.

Cholangiografia RMN nu a fost utilizată de rutină, făcându-se la doar 24 pacienți (9.9%). Indicațiile pentru cholangiografia RMN au fost prezența icterului în timpul examinării clinice, evaluarea bilirubinei serice și fosfatazei alcaline, și alte ictere obstructive. Acestă examinare a demonstrat o senzitivitate de 98%.

Fig. 5. Representarea grafică a cazurilor cu eozinofilie

       211  

66      120  

           58                10    31  

     67  

0%  10%  20%  30%  40%  50%  60%  70%  80%  90%  100%  

Numar de cazuri

47%  

50%  

3%  

Eozino:ilie  

Superior  Normal  Inferior  

Testul statistic t Student aplicat variabilei eozinofilie, în funcţie de metoda chirurgicală folosită (considerând doar metoda clasică şi cea laparoscopică), ne indică diferenţe semniflcative între medii după metoda chirurgicală folosită (t=3,909; p=0,043). Cu toate acestea, faptul că nivelul de semnificaţie din acest caz (0,043) este foarte apropiat de nivelul de referință (0,05), aceste diferenţe pot fi şi aleatoare, datorate numărului mai mic de bolnavi operaţi laparoscopic comparativ cu lotul operat prin metoda clasică.

O altă analiză biologică utilizată la toți pacienții a fost dozarea bilirubinei în preoperator. Aceasta s-a facut la toți pacienții imediat după internare.

BILIRUBINA TOTALĂ NUMAR DE CAZURI PROCENTAJ

NORMAL 211 93.1%

PESTE NORMAL 43 16.9%

TOTAL 254 100%

Tabel nr. 2. Repartiția gupului de studiu în funcție de valorea bilirubinei

Dacă încercam să repartizăm pe segmente hepatice pacienții în funcție de dimensiunile chiștilor, remarcăm o distrubuție relativ uniformă, fără semnificație statistică (p=0.734)

Dimensiune  chiști  Segment  hepatic  

<  6  cm   6  -­‐9  cm   >  9  cm  I  -­‐  II   6   26   12  III   3   22   15  IV   5   30   14  V   2   19   17  VI   4   23   0  

VII  -­‐  VIII   6   29   13  

Tabel nr 3 Distribuția chiștilor per segment hepatic

Remarcăm ca în segmental VI s-au gasit cei mai puțini chiști de mari dimensiuni, în celelalte segmente, aceștia având distrubuție aproape egală. Deasemeni în segmental IV au fost decelate cele mai multe cazuri cu chiști de dimensiuni medii.

4.NUMĂRUL ȘI LOCALIZAREA CHISTILOR ÎN FICAT

4.1 NUMĂRUL CHIȘTILOR În ce priveste numărul de chisti per pacient, situatia lotului studiat ne

arată o predominenta clara a chistilor unici (209 cazuri) față de 45 cazuri de chisti multipli (18%). Dintre chistii multipli, majoritatea s-au gasit în lobul drept hepatic (25 cazuri), urmati ce lobul stâng hepatic (13 cazuri), iar bilateral s-au decelat 7 cazuri.

Număr cazuri Procentaj Chisti unici 209 82%

Chisti multipli 45 18% Tabel nr. 4 Repartiția în funcție de multiplicitatea chistilor

4.2 LOCALIZARE Explorarea imagistică ne ajută să alegem calea de acces optimă, prin

aprecierea poziției, volumului, structurii interne a chistului, stadiul evolutiv și prezența eventuală a complicațiilor. Aceleași explorari ne pot indica de asemeni și natura acestor complicații, facând totodata parte din arsenalul trapeutic împotriva bolii hidatice.

Fig. 6. Repartiția cazurilor în functie de segmentele ficatului

0  20  40  60  80  100  120  140  160  

I-­‐II   III   IV   V   VI   VII-­‐VIII  

44   40  49  

38  27  

148  Număr  de  pacienți/segment  hepatic  

5. TIPURI DE ABORD CHIRURGICAL

În ceea ce privește tehnica chirurgicală folosită, în 215 dintre cazuri abordul a fost clasic prin laparotomie, celioscopia a fost folosită în cura a 26 pacienți cu CHH, înregistrîndu-se deasemeni și 12 cazuri de conversie. Într-un singur caz s-a folosit drenajul percutan.

Fig. 7. Distribuția pe ani a tipurilor de tehnică utilizate

Se poate observa cu ușurintă din graficul de mai sus, tendinta exponențială de utilizare a tehnicilor laparoscopice. Pe de altă parte se remarcă și stagnarea în utilizarea tehnicilor minim invazive. Acest fenomen vine în contrast cu tendinta, la scara globala, unde aceste tehnici au o utilizare din ce în ce mai extinsă.

6. EVALUAREA CHISTULUI HIDATIC COMPLICAT

Pe perioada studiului efectuat în Clinicile de Chirurgie de la Spitalele “Sf. Ioan” și “Sf. Spiridon”, la cei 254 pacienți admiși în studiu, am evaluat deasemeni și complicațiile asociate bolii hidatice.

Am împărțit lotul de studiu în trei grupuri în funcție de tipul de complicații prezentate. Astfel în această perioadă 12 pacienți au prezentat perforație intraperitoneală a CHH (grupul I), iar alți 43 pacienți au fost diagnosticați cu complicații biliare, aceștia constitiund grupul II și în grupul III au fost introduși pacienții cu chist hidatic necomplicat (199 cazuri).

0  

5  

10  

15  

20  

25  

30  

2004   2006   2008   2010  

Laparotomie  

Coelioscopie  

Conversii  

Drenaj  minim  invaziv  

Grup de studiu (complicații) Număr pacienți

Grup I 12

Grup II 43

Grup III 199

Tabel nr. 6 Repartiția pe grupuri de studiu în funcție de complicații

Cea mai frecventă complicație a fost ruptura chistului, în căile biliare sau intraperitoneal, urmată de reacție anafilactică și icter. Racția anafilactică a fost raportată în 1% până la 18% din cazurile cu ruptură intraperitoneală, acestea având un puternic potențial letal.

Icterul este cel mai important semn al rupturii intrabiliare, acesta variind de la 7% până la 35% din cazuri. În prezența complicațiile trebuie luat în considerație de urgență un gest chirurgical.

Procentajele de rupturi intrabiliare sau de perforații peritoneale raportate la cazurile necomplicate au fost de 21 și respectiv 6%.

Fig. 8. Repartizarea grupurilor de studiu în fucție de poziție

Vârsta medie (+deviația standard) a pacienților cu perforație și ruptură intrabiliară a fost de 36.32 ± 11.86 și respectiv 50.26 ± 13.88. Aceasta a fost statistic diferită față de celelalte grupuri (p=0.001).

O treime dintre cei 254 pacienți operați pentru CHH, au prezentat complicații. Când am comparat vârsta, în funcție de apariția complicațiilor

0   20   40   60   80   100   120   140  

Super:icial  

Profund  

10  

2  

24  

19  

122  

77  

Grup  III  

Grup  II  

Grup  I  

chistului hidatic, acestă variabilă s-a dovedit a fi un factor important în grupul cu perforație intraperitoneală a chistului (p=0.001).

Trauma este cel mai frecvent factor etiologic ce produce perforarea chistului. În chiștii situați superficial și la cei de mari dimensiuni, lipsa țesutului hepatic împrejurul chistului pentru a-l proteja împotriva eventualelor traume, poate fi una dintre explicațiile pentru care aceștia se rup mai ușor.

Pe lângă vârstă, diametrul chistului și poziția acestuia (superficial sau profund), sunt de asemeni factori semnificativi din punct de vedere statistic (p=0.001, respectiv 0.017).

7. TRATAMENT CHIRURGICAL Obiectivul major în tratarea bolii hidatice este inactivarea și îndepărtarea

parazitului. Inactivarea se obtine prin injectarea în interiorul chistului a unei substanţe scolicide iar pentru evacuarea parazitului au fost inventate mai multe suluțiii terapeutice.

În studiul realizat, un procent covârșitor dintre cazuri au fost inactivate prin utilizarea de ser hiperton. De fapt, doar 5 cazuri dintre cele 254 analizate în studiul de față, reprezentând 1.96% dintre cazuri.

Fig. 9. Procentaj cazuri inactivate cu ser hiperton

7.1 TEHNICI CHIRURGICALE FOLOSITE Rămâne dintotdeauna aceeași controversă și anume dacă să tentăm

tratamentul conservator (în ciuda criticilor privind rata destul de mare de

98.02%  

1.98%  

Procentaj  chisturi  inactivate  cu  ser  hiperton  

Ser  hiperton    Alte  metode  

recidive și morbiditatea postoperatorie ridicată) sau să optăm per primam pentru chirurgie.

Din cei 254 pacienți incluși în studiu, un număr de 215 au fost operați prin laparotomie ca primă intenție, 27 coelioscopic, iar la un număr de 12 pacienți a fost tentată celioscopia, ca pe urmă să fie preferată conversia la tehnicile clasice. Un singur pacient a fost tratat prin puncție percutană.

Fig. 10. Operculectomie începută cu ajutorul croșetului electric

La toți pacienții ce au prezentat complicații ale CHH, s-a utilizat tehnici “open”. Au fost folosite tehnici ca: perichistectomia parțială (PP) cu capitonal, PP cu omentoplastie, PP cu drenaj sau rezecții hepatice.

Cea mai frecvent aleasă metodă pentru cura chirurgicală a pacienților cu CHH a fost PP cu drenaj, indiferent de grupul din care au facut parte cazurile respective.

În ordine descrescătoare au mai fost folosite următoarele procedee chirurgicale: perichistectomia, cu un total de 26 pacienți din cele trei grupuri, PP cu omentoplstie, iar hepatectomia și PP cu capitonaj au fost utilizate cu aproximativ aceeasi frecvență.

Fig. 11. Proceduri chirurgicale utilizate

Rezecția hepatică a fost utilizată ca procedură terapeutică în cura chistului hidatic hepatic în 14 cazuri. Dintre acestea cele mai numeroase au fost din grupul pacienților fără complicații ale chistului și anume 10 pacienți (reprezentând 5,26%). din celelalte două grupuri de studiu, au fost operați optându-se pentru această metoda 3 pacienți (8,1% din pacienți) din grupul celor cu comunicare cu arborele biliar și unul care prezenta ruptura chistului în cavitatea peritoneală.

Proceduri chirurgicale adiționale Grup I Grup II Grup III

Colecistectomie și drenaj pe tub Kehr 2 29 6

Colecistectomie și ERCP +sfincterotomie 1 5 2

Colecistectomie 5 9 53

Explorare căi biliare (Fogarty/Dormia) 2 12 6

Coledoco-duodeno anastomoză 0 3 0

Tabel nr 7 Număr cazuri la care s-a asociat o procedura chirugicală complementară

0   20   40   60   80   100   120   140  

PP  și  drenaj  

PP  și  omentoplastie  

PP  și  capitonaj  

Perichistectomie  

Rezecție  hepatică  

4  

1  

1  

2  

1  

22  

2  

4  

6  

3  

138  

15  

9  

18  

10  

Grup  III  

Grup  II  

Grup  I  

Dintre pacienții cu chist fisurat în cavitatea peritoneală, doar la un număr foarte limitat din cazuri a fost nevoie sa se recurga la proceduri adiționale, și anume 2 pacienți au avut drenaj pe tub Kehr după coledocotomei prealabilă, iar la un singur pacient s-a asociat și sfincterotomie.

Pentru pacienții din grupul II (fistulă biliară) situația este diferită. 67.4% dintre pacienți (29 cazuri) au suferit o colecistectomie urmată de drenaj pe tub Kehr și 10.2% (5 pacienți) au avut nevoie de ERCP și sfincterotomie.

La cei din grupul III, situația este asemănătoare cu cei din grupul I, și anume, din cei 199 pacienți cuprinși în grupul fără complicații, 6 au avut drenaj pe Kehr asociat și 2 sfincterotomie după ERCP.

Acesta situație este semnificativa statistic (p<0.005) și demonstrază că drenajul de decompresiune este utilizat mult mai frecvent în cazurile de complicații biliare în raport cu celelalte tipuri de complicații ale chistului hidatic.

În toate cazurile de ruptură intrabiliară s-au efectuat colecistectomie și explorare a arborelui biliar. Resturi de chist și vezicule fiice au fost evacuate din căile biliare, pentru aceasta utilizându-se sonde Dormia sau catetere Fogarty în 12 cazuri (27.6%). Drenajul pe tub Kehr a fost utilizat la 29 (67,4%) dintre pacienți, coledoco-duodeno anastomoza a fost realizată la 3 pacienți (6.3%).

Intetrvenții chirurgicale

associate

Număr paciențicu complicații biliare Procentaj

Colecistectomie 43 100% Explorate cai biliare (Dormia/Fogarty)

12 27,6%

Drenaj Kehr 29 67,4% Coledoco-duodeno

anastomoză 3 6,3%

Tabel nr 8 Intervenții chirurgicale asociate pacienților cu fistule biliare

Fig. 12. Imagine intraoperatorie – după deschiderea chistului se observă veziculele fiice ce trebuie aspirate sau evacuate cu o lingură

8. TRATAMENTUL MEDICAL

Încă din 1993, recomandările pentru tratamentul medicamentos al hidatidozei constă în administrarea a 10 mg/kg corp/zi, începând imediat postoperator și continuând pemtru 3 luni făra întrerupere.

Până la această dată recomandările de administrare erau de trei luni cu administrare continua timp de 20 de zile urmate de o pauză de 10 zile fără administrare. În ultimii ani insă, administrarea medicamentului se face conform schimei expuse mai sus, cu control lunar al probelor funcționale hepatice și, de asemenea, o hemoleucogramă.

În studiul de față, la schema de tratament recomandată de WHO-IWGE în postoperator, toți pacienții grupului au primit aceeași doză zilnică (de 10 mg/kg corp) timp de o saptamâna înainte de operație.

Această atitudine preoperatorie a fost utulizată de chirurgii români în scopul de a preveni o eventuală hidatidoză secundară prin contaminare intraoperatorie.

9. COMPLICAȚII

Eficiența procedurilor chirurgicale în curăţarea materialului hidatic din arborele biliar rămân controversate. Unii autori prefera drenajul cu tub în T, în schimb, alții au raportat că choledochoduodenostomy largă scade morbiditatea şi mortalitatea. În studiul nostru, ratele de complicație la pacienţii cu anastomoză bilioenterica şi tub Kehr au fost 21% şi 27%, respectiv.

Cele mai frecvente complicatii chirurgicale au fost infectarea plăgilor şi fistule biliare. Fistule biliare externe au fost dezvoltate la 15 (5,9%) pacienţi. Procedurile endoscopice au fost folosite nu numai în scopuri de diagnostic, ci de asemenea și pentru tratament.

Fig. 13. Numărul de pacienți ce au prezentat complicații chirurgicale

Cele mai multe complicatii chirurgicale au fost infectarea plăgilor (n = 21) şi fistule biliare (n = 12), diferenţa dintre grupuri a fost semnificativă (P = 0,001). Cauza cea mai frecventă de infectare ale plăgilor, în grupul perforare peritoneala au fost

0  1  2  3  4  5  6  7  8  9  10  

4  

2  

0  

2  3  

0  

7  8  

1  2  

5  

1  

10  

2   2  3  

8  

3  

Grup  I  

Grup  II  

Grup  III  

leziunile asociate, care au fost observate la 10 pacienţi. Au fost perforaţii ale intestinului subţire şi colonului în cinci cazuri, în plus, leziuni pancreatice, splenice, şi renale au fost înregistrate la câte un singur pacient.

La alți doi pacienţi a fost înregistrat apariția unui hematom retroperitoneal. 43 dintre pacienţii nu au prezentat fistule biliare externe după drenajul cu tub Kehr şi deasemenea la niciunul din cei cu anastomoza biliodigestive sau sphincteroplastie, din grupul de ruptură intrabiliară.

Tuburile Kehr au fost eliminate după cholangiografie de control, care a fost făcută după o perioadă medie de 12 zile postoperator. În cazul în care fistula nu s-a închis după tratamentul conservator, a fost efectuată sfincterotomie endoscopică după o perioadă medie de 19 zile. Au fost 5 cazuri în care resturi de chist si vezicule fiice s-au regăsit la nivelul canalului biliar distal şi în 4 cazuri pacienții au prezentat stenoză papilară.

10. RECIDIVA

Recurențele au survenit în 14 cazuri din grupul fără perforație (3,8%). În comparaţie cu ratele raportate în literature de specialitate, frecvența de reapariţie în acest studiu este scăzută. Cauza de acestui lucru poate fi utilizarea de rutină a albendazolului pentru 3 luni postoperator. Ratele de recurenţă nu au fost semnificativ mai mari în grupul cu perforare peritoneală sau în cazurile de ruptură intrabiliară, în comparatie cu cazurile noncomplicate (p = 0.132). Recidivele bolii hidatice sunt de obicei din cauza eliminarii necorespunzătoare a conţinutului chistic, scurgeri de lichid chistic intraoperator, chisturi nedetectate, leziuni satelite sau reinfestării.

Fig. 14. Numărul de recurențe per grup de studiu

De remarcat, lucru oarecum de așteptat că procentajul cel mai mare de recidivă a bolii s-a înregistrat în gupul I – cazuri care au prezentat fisură intraperitoneală. Aceasta s-a înregistrat la 3 cazuri, reprezentând 25% din cazuistica grupului.

Pacienții readmiși în studiul de față, din cauza bolii recurente au revenit, în general, după o lungă perioadă de timp şi cea mai mare parte au fost din zonele rurale. O altă constatare clinică ce sugerează reinfestare este prezenţa de CHH cu acelaşi sediu. Acesta situație a fost remarcată la 4 din 14 cazurile recurente.

11. DURATA DE SPITALIZARE

Analiza zilelor de spitalizare ne-a aratat că la nivelul întrgului lot de pacienți, 73% dintre pacienți au avut peste 19 zile de internare, 48% au avut peste 25 zile de internare şi un sfert au avut peste 30 zile de internare - timpul de internare fiind aşadar destul de ridicat.

Timpul de internare post-operatoriu este de asemenea ridicat: trei sferturi dintre pacienti au fost internati post-operator mai mult de 10 zile, jumătate dintre ei - mai mult de 19 zile şi 25% - mai mult de 24 zile.

Cu toate acestea, numai 5% dintre pacienti au fost spitalizaţi peste 40 de zile, dintre care 31 zile post-operator.

0   50   100   150   200  

Grup  I  Grup  II  

Grup  III  

9  

37  

185  

     3  

6  

14  

Număr  cazuri  Recurenţțe  

Jumătate dintre femei au fost internate peste 19 zile, dintre care post-operatoriu 17 zile. şi 53% dintre bărbaţi au fost internati mai mult de 29 de zile, dintre care post-operator 21 de zile.

25% dintre femei au fost internate mai mult de 30 de zile, la bărbaţi durata fiind putin mai lungă (36 de zile) - dintre care post-operator 26.4 zile (femei) şi 28.5 zile (bărbaţi). Nu s-a decelat o diferență semnificativ statistic între timpul de spitalizare și repartiția pe sexe a pacienților (p=0.648).

În ceea ce priveşte tipul de intervenție, trei sferturi dintre pacienţii cu conversii au avut peste 15 zile de spitalizare - dintre care 10 post-operator, dintre cei cu coelioscopii 75% au avut peste 11,2 zile - dintre care doar 6.7 post-operator – deci semnificativ mai puţine, şi 75% dintre cei cu intervenţii clasice au avut peste 21 zile între care 15 zile post-operator - deci un timp de internare mai lung.

Jumătate dintre pacientii cu coelioscopii au stat în spital mai mult de 16,8 zile (12,5 zile post-operator), iar un sfert dintre ei au stat în spital mai mult de 19,6 zile (13 zile post-operator) evidenţiindu-se astfel că intervențiile coelioscopice au necesitat timpul de spitalizare cel mai scurt.

Evaluând aceeași parametric pentru intervențiile la care s-a practicat conversia la tehnica open, jumătate dintre pacienti au stat în spital mai mult de 25,7 zile, dintre care 18 zile post-operator. şi 25% dintre aceștia au stat în spital mai mult de 29 zile, dintre care 23,6 zile post-operator. Timpul de spitalizare cel mai lung s-a înregistrat În cazul interventiilor clasice: 50% dintre pacienti au stat in spital mai mult de 28 zile - 21 zile post-operator. şi 25% au stat în spital mai mult de 35 zile - din care 27 zile post-operator.

Metodda   Durata  medie  de  spitalizare  

Abatere  medie   p  

Clasic   28,18   0.76  Laparoscopic   18.15   1.35  

<0.001  

Tabel nr. 9 Zilele de spitalizare în funcție de metoda de abord

12. DISCUȚII Studiul este retrospectiv și se întinde pe o perioadă de 7 ani (2004 –

2007) și se referă la 254 pacienți internați și tratați în servicii de chirurgie din Iași.

În lotul analizat din punct de vedere demografic, precum și după sex și grupe de vârstă,diferențele în funție de sexe sunt mici, dar este interesant că după mediul de proveniență nu există diferențe semnificative între mediul rural (cum ar fi de așteptat) și mediul urban.

Tabloul clinic (motivele internării) este dominat de durere, grețuri-vărsături și distensia abdominală, manifestările alergice au fost întâlnite doar în proporție de 12,3 %. Se constată deasemenea o diferență a predominenței simptomelor în funcție de sex. S-a încearcat o corelație între simptome și grupe de vârstă, dar statistica nu indică rezultate semnificative.

Examenele imagistice de elecție sunt ecografia (cu sensibilitate de 96,3%) și CT (96,5% sensibilitate).

Este de remarcat ca în medie, valoarea bilirubinei s-a situat la limita superioară a intervalului considerat normal (cu mentiunea ca am luat în considerare valorile normale ale laboratoarealor celor doua clinici). Media pe intregul lot studiat a fost de 1.72 cu un minim de 0.27 și un maxim de 24.5. Nu au existat diferente semnificative statistic, între metoda chirurgicala utilizata și valoarea bilirubinei.

Pe de altă parte s-a gasit eozinofilia crescută la mai puțin de jumătate din cazuri

În privința localizării în segmente hepatice, segmentele cel mai des afectate au fost VII și VIII. Se poate face o cerelație între frecvența simptomelor la internare și localizarea chiștilor: durerea a fost cu atât mai frecvent întâlnită cu cât chiștii au fost localizați mai anterior și mai spre stânga, iar prezența icterului în localizările paramediane drepte și stângi.

Din punct de vedere al dimensiunilor chștilor, predomină cazurile cu chiști cu diametrul de 6-9 cm – 136 pacienți (53,5%). Se poate face o corelație între mărimea chiștilor și localizare și se constată că cei cu dimensiuni mici (sub 6 cm diametru) sunt localizați mai frecvent în segmentele laterale în partea stângă și postero-lateral drept, pe când chiștii de dimensiuni medii și mari au o dispoziție aleatorie.

Dacă încercăm să facem o corelație între dimensiunile chiștilor și anii de studiu se constată că cei cu diametru mare (peste 9 cm) au o distribuție inegală în perioada studiată, în timp ce chiștii mici sau medii au o distribuție relativ uniformă.

Corelată cu mediul de proveniență și sexul pacienților, univezicularitate a dovedit o incidență crescută la barbați și multivezicularitatea la femei. Din nou o constatare interesantă, contrară așteptărilor, atât timp cât ficatul la femei este mai rar afectat de scleroză, deci mai elastic, favorizând dezvoltarea chistului și deci univezicularitatea.

Dintre complicațiile chiștilor la internare, s-a constat ruptura în căile biliare (43 pacienți) și în peritoneu (12 pacienți). Nu s-a putut stabili statistic nicio corelație între vreuna dintre aceste complicații și sexul pacienților.

În schimb există o corelație cu vârsta: rupturile intraperitoneale sunt mai frecvente la vârtste tinere (de cauze traumatice) iar comunicările biliare la vârste mai înaintate. Pentru apariția acestor complicații, factori favorizanți au fost mărimea și poziția chistului.

Doar un procent foarte mic dintre pacienți au avut intervenții chirurgicale în antecedente în legatură directă cu boala hidatică. Dintre aceștia, cei mai mulți s-au încadrat în grupul III de studiu (cel fără chist hidatic complicat).

Trauma este cel mai frecvent factor etiologic ce produce perforarea chistului. În chiștii situați superficial și la cei de mari dimensiuni, lipsa țesutului hepatic împrejurul chistului pentru a-l proteja împotriva eventualelor traume, poate fi una dintre explicațiile pentru care aceștia se rup mai ușor.

Pe lângă vârstă, diametrul chistului și poziția acestuia (superficial sau profund), sunt de asemeni factori semnificativi din punct de vedere statistic.

Tendința la nivel global în momentul actual, în ceea ce priveste metodele de tratament chirurgical, este spre tehnicile miniinvazive (chirurgie laparoscopică sau puncție percutană). Pe de altă parte vocile care susțin supremația metodelor radicale (perichistectomia totală sau rezențiile hepatice), sunt de părere că acestea sunt singurele în măsură să asigure vindecarea totală a bolnavilor cu chist hidatic. Aceștia din urmă au ca argument numărul mare de complicații postoperatorii apărute după tehnicile miniinvazive.

Cea mai frecvent aleasă metodă pentru cura chirurgicală a pacienților cu CHH, după metoda clasică, a fost PP cu drenaj, indiferent de grupul din care au facut parte cazurile respective.

În acest studiu, rezecţiile hepatice au fost efectuate numai în cazul în care mai multe chisturi au fost localizate într-un singur lob, amplasate periferic şi perichistectomia a fost efectuată în cazul în care chisturile au fost departe de structurile majore vasculare şi biliare ale ficatului.

Trebuie însă făcută mențiunea că rezecțiile hepatice sunt intervenții laborioase, posibil cu evoluție nefastă. Nevoia de infrastructura tehnică şi experienţa chirurgicală

insuficientă în domeniul chirurgiei hepatice, limitează aceste tratamente în centre mici, în special în ţările în curs de dezvoltare.

Chisturile subcapsulare relativ mici pot fi gestionate prin rezectie atipică, cu o margine de ţesut hepatic sănătos, dar aplicarea de rutină a prichistectomiei şi rezecţiei hepatice pot creşte complicațiile operatorii, cum ar fi hemoragiile, morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie.

Recidivele bolii hidatice sunt de obicei din cauza eliminarii necorespunzătoare a conţinutului chistic, scurgeri de lichid chistic intraoperator, chisturi nedetectate, leziuni satelite sau reinfestării.

Se observă că există diferenţe mari între duratele de spitalizare în funcție de cele trei metode analizate: durata medie a intenării în cazul metodei clasice este de 26,18 zile. În cazul metodei laparoscopice este de 18,15 zile, iar în cazul conversiei de 23,24 zile. Este evident, constatare ce este în concordanță cu literature de specialitate, ca timpul de spitalizare este mult mai mic după intervențiile laparoscopice. Pentru a avea însă rezultate bune după laparoscopie este necesară o atentă selecție a cazurilor.

13. CONCLUZII 1. Hidatidoza este o parazitoză frecvent întâlnită, raspândita pe arii geografice întinse, care determină complicații majore în organismul uman.

2. Datorită polimorfismului parazitozei, prin fenomenele toxice generate, dezvoltarea echinococozei alveolare se transformă într-o boala agresivă.

3. Diagnosticul prezumtiv de hidatidoză trebuie confirmat prin explorari paraclinice.

4. Hidatidoza este foarte frecvent întilnită în perioada de stare și devine o urgentă când apar complicațiile (perioada de debut este rar diagnosticată).

5. Cea mai frecventă metodă imagistică și la îndemâna în diagnosticarea chistului hidatic rămâne ecografia.

6. Diagnosticul de certitudine se pune prin tehnici calitative, imunoelectroforeza, și cantitative, reacția imunenzimatică ELISA și reacția de hemaglutinare indirectă.

7. Tratamentul de elecție al chistului hidatic rămâne tratamentul chirurgical.

8. Dintre complicațiile cele mai des întâlnite cităm: complicații biliare, ruptura chistului, suprainfecția chistică, aderențe la organele vecine.

9. Se observa o tendință de creștere de la an la an a utilizării tehnicii laparoscopice, astfel dacă în primii ani ai studiului se întalneau foarte rar intervențiile laparoscopice pentru chistul hidatic, spre sfârșitul perioadei de studiu, aceasta începe să egalizeze numărul cazurilor operate „clasic”.

10. Riscul de perforaţie peritoneală crește cu vârsta mai tânară, localizarea superficială, şi dimensiunile mai mari de chiștilor.

11. Vârsta mai înaintată, chisturile multiple şi mai mari, şi localizarea bilobară sunt stabilite ca factori predispozanţi pentru ruptura intrabiliară.

12. Cauza cea mai frecventă de infectare a plăgilor, în cazul în care chistul este perforat în cavitatea peritoneală este repprezentată de leziunile asociate.

13. Chirurgul trebuie sa aleagă metoda cea mai eficientă de tratament în funcție de particularitatea și complicațiile chistului hidatic astfel încât complicațiile să fie minime și rezultatele maxime (tratamentul este individualizat pentru fiecare chist hidatic).

14. Interventiile conservatoare sunt indicate când abordul chistului este dificil, când topografia pediculilor nu permite o tehnică radicală, când hidatitoza s-a complicat cu fistule biliare și când evoluția postoperatorie poate fi de multe ori nefavorabilă.

15. Folosirea tratamentului laparoscopic în cazuri bine selecționate duce la rezultate foarte bune în ce privește suferința postoperatorie a bolnavului și scurtarea duratei de spitalizare. Apariția complicațiilor tip fistulă biliară crește durata de spitalizare care devine comparabilă cu cea din chirurgia clasică.

16. Fistulele biliare post- operatorii cu debit redus nu necesită tratament special, ele evoluând de regulă favorabil. În cazul fistulelor post- operatorii cu debit biliar mare sau cu o evolutie îndelungată, atitudinea optimă este efectuarea unei sfincterotomii endoscopice.

17. Complicaţii post-operatorii sunt mai ridicate şi sejururile de spitalizare mai lungi în grupul tratat cu drenaj decât în grupul care nu a fost practicat de drenaj.

18. Complicaţii infecţioase, pot fi explicate printr-o creştere a infecţiei nosocomiale, ca urmare a şederii

19. Pentru complicațiile chistului nu a existat nici o diferenta in ratele de recurenţă şi ori spitalizare

20. Durata medie de spitalizare, rata de recurență a bolii și rata complicațiilor fac din chistul hidatic hepatic o boala cu cost social crescut prelungite spital.

BIBLIOGAFIE  

1. ABUESHY SA. Clinical characteristics, diagnosis and surgical management of hydatid cysts. West Afr J Med. 2006 AprJun;25(2):14452.

2. ADAMEK B, WILCZEK K, WICZKOWSKI A. Echinococcus granulosusdiagnostics and therapy problemscase report Pol Merkur Lekarski. 2006 May;20(119):5602.

3. AKHON O, KAMILOĞLU M. A, SOMUNCU I, UĞUREL M.S, CETINER S. Percutaneous treatment of hydatid cysts of the liver: long term results. AJR 1999; 172: 91-96.

4. AKHON O, OZMAN M.N, DINCER A, JAYEK I, AYHAN G. Liver hydatid disease: long term results of percutaneous treatment. Radiology 1996; 198:259-64.

5. ANGELESCU N. Tratat de patologie chirurgicală, vol.II, Ed. Medicală, Bucureşti, 2001, pag. 18401848.

6. ARJHANSIRI K, CHAROENRAT P, KITSUKJIT W. Anatomic variations of the hepatic arteries in 200 patients done by angiography. J Med Assoc Thai. 2006 Sep; 89 Suppl3:1618.

7. AŞCHIE I, Tratamentul chirurgical al bolii hidatice hepatice, Editura Medicală, Bucureşti, 2000

8. BADIU GH, EXARCU TH - Fiziologie. Ed. D idacti că şi Pedagofică, Bucureşti, 1993,235-262

9. BÂLĂ, O. - Chistul hidatic hepatic. În “Chirurgia laparoscopică“, editia a 2-a, sub redactia lui Duca S., ed. Paralela 45 (Cluj-Napoca), 2003, pag. 370-374. 6.

10. BARDAC OD: Clasic şi modern în chistul hidatic hepatic. Editura Mira Design. Sibiu .2002. 11. BARROS JL. - Hydarid disease of the liver. The Am J Surg 1977; 597—600. 12. BASKARAN, V., PATNAIK, P.K. - Feasibility and safety of laparoscopic management of

hydatid disease of the liver. JSLS, 2004, 8:359. 21. 13. BEZZI M, TEGGI A, DE ROSA F, CAPOZZI A, TUCCI G, BONIFACINO A, ARGELINI

L. Abdominal hydatid disease: US findings during medical treatment. Radiology 1987; 162:91-95.

14. BONIFACINO R, DOGLIANI E, CRAGI P.S. Albendazole treatment and serological follow- up in hydatid disease of bone. Int orthop. 1997; 21 (2): 127-132.

15. BOTEA F, SARBU V, DIMA S, IUSUF T, UNC O, TOLDISAN D, PASARE R. The role of intraoperative ultrasound in the diagnosis and treatment of hydatid liver disease Chirurgia. 2006 NovDec;101(6):5938.

16. BOŢIANU A.M: Chistul hidatic toracic, Tipografia UMF Cluj Napoca, 1995, 911 17. BOUREE P, Hydatidozis: Dynamics of Transmission, World J. Surg, 2001, 25, 1:4. 18. BOURNUZ M - Parazitologie medicală. 1981, 101-104 19. BOUZIDI, A. - Kyste hydatique du foie. Encycl. Méd. Chir. Hépatologie. Editions

Techniques (Paris), 1993. 10. 20. BRĂTUCU E, ULMEANU D, BOTA D, MAVRU M,, Opţiuni terapeutice în chisturile

hepaticecentrale ale lobului drept, Chirurgia, Bucureşti, 1995, vol. XLIV,3,2941. 21. BURLUI D., ROŞCA M. Chirurgia chistului hidatic hepatic, Ed. Medicala, Bucuresti, 1977,

pag. 810

22. BUSIC Z, LEMAC D, STIPANCIC I, BUSIC V, CAVKA M, MARTIC K. Surgical treatment of liver echinococcosisthe role of laparoscopy Acta Chir Belg. 2006 NovDec;106(6):68891.

23. BUTTENSCHOEN, K., CARLI BUTTENSCHOEN, D. - Echinococcus granulosus infection: the challenge of surgical treatment. Langenbecks Arch. Surg., 2003, 3 CHIRA R, MIRCEA PA, ŞUTEU M, VĂLEAN SIMONA, ONEA DIANA, KEREKES TUNDE, OLINIC N. Hematom hepatic posttraumatic abcedat tratat prin drenaj percutan ecoghidat, Revista română de ultrasonografie, 1999, vol. 1, nr. 2

24. CIRENEI A, BERTOLDI I: Evolution of surgery for liver hydatidosis from 1950 to today: analysis of a personal experience. World J Surg 2001 Jan; 25(1): 8792[Medline].

25. CLAVIEN PA, BARKUN J, DE OLIVEIRA MLET ALL. The Clavien-Dindo classification of surgical complications: five-year experience. Ann Surg. 2009;250:187–196.

26. COBO F, YARNOZ C, SESMA B, FRAILE P, AIZCORBE M, TRUJILLO R, DIZA-DE-LIANO A, CIGA M.A. Albendazole plus priziquantel versus albendazole alone as a pre-operative treatment in intra-abdominal hydatidosis caused by echinococcus granulosus. Tropical Med. Parasitol 1998; 3(6): 462-466.

27. CONSTANSTINESCU P, CARACAŞ TR, DlMITRIU C – Echinococoza peritoneală secundară asociată cu echinococoza pluriviscerală. Leziune operatorie a ramurii stângi a venei porte. Chir. 1963, 1, 105- 109

28. COSTACHE M. Omul Perfecţiune şi perfectibilitate, esenţial de biologie umană aplicată Ed.Universităţii Lucian Blaga Sibiu 1999.

29. Costache M., Seres Sturm L., Anatomia omului vol.IV, Ed. Univ. Lucian Blaga Sibiu 2001 30. CRIPPA FG, BRUNO R, BRUNETI E, FILICE C Echinococcal liver cysts: treatment with

ecoguided percutaneous puncture PAIR for echinococcal liver cysts, Ital J Gastroenterol Hepatol. 1999 Dec; 31 (9):88492

31. D.BRATU, A.D.SABĂU, D.SABĂU Tratamentul laparoscopic al chistului hidatic hepaticprezentare de caz ,,Acta Medica Transilvanica”, Anul 2005 Nr. 2 p 57.

32. D.BRATU, A.SABĂU, D.SABĂU, A.DUMITRA, A.COMAN, C.LUPUŢIU Limitele laparoscopiei în tratamentul chistului hidatic hepatic Prezentare de caz, Sibiul Medical, vol.18, Nr.1, 2007

33. D.BRATU, A.SABĂU, D.SABĂU, A.DUMITRA, D.BELEAN, A.COMAN, Chirurgia laparoscopică versus chirurgia clasică în tratamentul chistului hidatic hepatic Sibiul Medical vol 18, Nr.1, 2007, p. 70.

34. D.SABĂU, L.COCORA, O.BARDAC, A.ŞANTA, D.BRATU, M.ANTONESCU, Noţiuni actualizate de hidatologie Sibiul Medicalvol XIV,1 2003, 12

35. DAVIS A, PAWLOWSKI Z.S, DIXON H. Multicenter trials of benzimidazole-carbamates in human echinococcosis. Bull World Health Org 1986; 64 : 333-388.

36. DEGER E, HOKELEK M, DEGER BA, TUTAR E, ASIL M, PAKDEMIRLI E. A new therapeutic approach for the treatment of cystic echinococcosis: percutaneous albendazole sulfoxide injection without reaspiration. Am J Gastroenterol 2000; 95: 248-254.

37. . DIMANCHE GH, PANAITESCU D - Microbiologie şi parazitologie medicală. Ed. Uranus, Bucureşti, 1994, 11 2- 11 6

38. DIMATEO G, BORE A, CHIARICI S, CAPUANO L. G, DE ANTONIO E, LANZI G, CAMPANA, Hepatic echinococcus disease:our experience over 22 years. Hepato-Gastroenterology. 1996; 43: 1562-1565

39. DUDEA S. Identificarea segmentelor hepatice prin ecografie, Revista română de ultrasonografie, 1999, vol. 1, nr. 2, pag. 75.

40. DUMAS R, LE GALL P, HASTIER P, BUCKLEY MJ, CONIO M, DELMONT JP. The role of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of hepatic hydatid disease. Endoscopy. 1999;31:242–247.

41. ERZURMLU K, KOKELEK M, GONLUSEN L, AMAN VERMEZ R. The effect of albendazole on the prevention of secondary hydatidosis Hepatogastrocenterology 2000; 47: 247-250.

42. ERZURUMLU K, SAHIN M, SELCUK M.B, YILDIZ C, KESIM M. Intra cystic application of mebendazole solution in the treatment of liver hydatid disease. Preliminary report of two cases. Eur Surg Res1996; 28(6): 466-470.

43. FABIANI P, IANNELLI A, CHEVALLIER P, et al: Longterm outcome after laparoscopic fenestration of symptomatic simple cysts of the liver. Br J Surg 2005 May; 92(5): 5967[Medline].

44. FIAMINGO P, TEDESCHI U, VEROUX M, et al: Laparoscopic treatment of simple hepatic cysts and polycystic liver disease. Surg Endosc 2003 Apr; 17(4): 6236[Medline].

45. FILIPPOU D, TSELEPIS D, FILIPPOU G: Advances in Liver Echinococcosis: Diagnosis and Treatment. Clin Gastroenterol Hepatol 2006 Dec 5;[Medline].

46. FLISSER A: Larval cestodes. In: Collier L, Balows A, Sussman M, eds. Topley and Wilson's Microbiology and Microbial Infections. Parasitology. Vol 5. 9th ed. New York, NY: Oxford University Press; 1998: 53960.

47. FRANCHI C, DI VICO B, TEGGI A. Long-term Evaluation of patients with hydatidosis treated with benzimidazole Carbamates.Clinical infectious disease 1999; 29: 304-309.

48. FURCEA L, POP F, IANCU C, BALA O, RADU H, GRAUR F, TOMUS C, VLAD L. Laparoscopic surgery of hepatic hydatid cyst at the 3rd Surgical Clinic, Cluj Napoca Chirurgia (Bucur). 2007 JanFeb;102(1):316.

49. Scand J Infect Dis 1997; 29: 638-640. 50. GEORGESCU, S.O., DUBEI, L., TÂRCOVEANU, E., BRADEA, C., LĂZESCU, D.,

CRUMPEI, F., STRATAN, I. - Minimally invasive treatment of hepatic hydatid cysts. Rom. J. Gastroenterol., 2005, 14:249. 16.

51. GH. DIMACHE, DAN PANAITESCU. – Bacteriologie, virusologie şi parazitologie medicală. Edit. Carol Davila 2004

52. GHARBI HA., HASSINE W, BRAUNER M.W, DAPUCH K. Ultrasound examination of the hydatid liver. Radiology 1981; 139: 459-463.

53. GHERMAN I, Boala hidatică, hidatidoza, echinococoza sau chistul hidatic, în Gherman I, Airinei R: Două boli parazitare grave: trichineloza şi chistul hidatic, Ed. ALL, Bucureşti, 1994, 7981

54. GIL-GRANDE L.A, RODRIGUEZ-CAABERIO F, PRIETO J.G, et al. Randomised controlled trial of efficacy of albendazole in intra-abdominal hydatid disease. LANCET 1993; 342: 1269-72.

55. HOUIN R: Current Situation of Echinococcosis in Europe. Symposium on Environmental Adaptation of Echinococcus. Sapporo, Hokkaido, Japan, August 1820, 1998.

56. HRUBNYK, V.V., CHETVERIKOV, S.H., SABRI, A.KH. - The use of laparoscopic technique in the treatment of hepatic echinococcosis. Klin Khir., 2001, 7:19. 15.

57. IONESCU V, NICOLAE Ş, Orientări în programul naţional de supraveghere, diagnostic şi combatere a perazitozoonozelor în România Revista română de parazitologie, 1995,V,1: 3839.

58. IRINEL POPESCU ( sub redacţia ) Chirurgia ficatului vol.I, Editura Universitară ,,Carol Davila” Bucureşti2004

59. IWASE, K. et al.- Laparoscopic deroofingfor symptomatic liver cysts: report of a case. Surgery Today. Jpn. J. Surg., 1994, 24:641. 14

60. LAGROT F, CORlAT P, CRECO J - Les conditions de la reussite dans le traitement des kystes hydatiques du foie par la resection du dome saillant. Lyon Chir. 1963, 59, 2, 303-307

61. LAGROT F, CORlAT P, PINET - Deductions therapeutiques de I'etude radiologique des kystes hydatiques calcifies. Lyon Chir. 1967, 63,3, 419-422

62. LAM KS, FARAJ A, MULHOLLAND R.C, FINCH R.G. Medical decompresion of vertebral hydatidosis. Spine 1997; 22 : 2050-2055.

63. LEMMER ER, KRIGE JE, PRICE SK, GIRDWOOD All. Hydatid cyst in the head of the pancreas with obstructive jaundice. J Clin Gastroenterol 1995; 20: 136—8.

64. LEWALL D.B, MC CROKELL SJ. Rupture of echinococcal cysts: Diagnosis, classification and clinical implications. AJR 1986; 146 (2): 391-4.

65. LUCHI S, VINCENTI A, MESSINA F, PANENTI M, SCASSO A, CAMPATELLI A. Albendazole treatment of human hydatid tissues. Scand J infect Dis 1997; 29: 165-167.

66. LUPAŞCU GH, PANAITESCU D: Hidatidoza, Ed. Academiei Republicii Socialiste România, Bucureşti, 1968, 4964.

67. MITREA L. – Hidatidoza la om şi animale. Edit. Premier 1999 68. MONCEF GARGOURI et al. Percutaneus treatment of hydatid cystis (Echnococcus

Granulosus)Cardiovascular and International Radiology, vol.13, nr. 3/may ,1990, pag. 169173.

69. MORENO GONZALEZ E, MENEUDIAZ JC, MORENO ELOLA A. Echinococcal cysts: personal approach to the surgical treatment of echinococcal cysts. In: Baker RJ, Fischer JE, eds. Mastery of Surgery. 4th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2001:10431045.

70. NAKAMURA S., TSUZUKI T. Surgical anatomy of the hepatic veins and the inferior vena cava. Surg. Gyn. Obst., 1981; 152: 4350

71. NICULESCU V., MATUSZ P., MOTOC A., ROŞU C., NICULESCU M. Variabilitatea morfologică a sistemului de ducte biliare intrahepatice, Al IXlea Simpozion de Anatomie, Craiova, 2930, 1992, vol. Simpozion, p.100

72. NUTMAN T.B et aj. Harrison's priciples of internal medicine 14th edition, Mc Graw-Hill 1998; 1224-1227.

73. OCHIENG- Mitula P.J, Burt D.B. The effects of ivermectin on the hydatid cyst of echinococcus granulosus after direct injection at laparatomy. J Parasitol 1996: 82 (1): 155-157.

74. OLTEANU G. Parazitozoonoze - Probleme la sfârșitul de mileniu în România, Ed. Viața Medicală Românească, București, 1999, 87

75. PAPILIAN V. Ficatul, în Anatomia omului, vol.II ed. VIII. Ed. BicAll, Bucureşti 1998, 151165.

76. PĂRĂIAN I, Chistul hidatic hepatic, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1998, 1112. 77. PĂŞCUŢ Magda. Curs de ecografie, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Victor Babeş",

Timişoara, 2002 78. PODAR C., RADU GH., Zoonoze, Ed Tipomur, Târgu-Mureș, 1999, 124-128 79. POP, F., ORĂȘTEANU, H., LEUCĂ, D., ZDREHUS, C. - Laparoscopic surgery of an

hydatid cyst of the liver. Rom. J. Gastroenterol., 1996, 5:145. 5. 80. POPA F Chirurgie, vol I şi II, Editura Naţional, 2000 81. POPESCU I, Actualităţi în chirurgia ficatului, Ed. Celsius, Bucureşti, 1998, pag.177192. 82. POPESCU I, PIETRĂREANU D, BRAŞOVEANU V: Consideraţii asupra tehnicii

Couinaud de rezecţie hepatică. Chirurgia ( Bucur ) 45:305310, 1996 83. POPESCU, I., TOMULESCU, V., HREHOREt, D., KOSA, A. - Chirurgia laparoscopică a

ficatului: analiza unei experiente de 36 cazuri. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:307. 7. 84. PREKETES A. P., MORRIS D. L.: Hydatid disease. Current Practice in Surgery. March

1994 ; 6,1 ,52-58 85. PRIŞCU A - Chirurgie, voI. II, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1994, 152-170 86. PROCA E - Tratat de patologie chirurgicală, vol. VIII, Ed. Med. Bucureşti , 1984 87. PAPILIAN V. Ficatul, în Anatomia omului, vol.II ed. VIII. Ed. BicAll, Bucureşti 1998,

151165. 88. PĂRĂIAN I, Chistul hidatic hepatic, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1998, 1112. 89. PĂŞCUŢ Magda. Curs de ecografie, Universitatea de Medicină şi Farmacie "Victor Babeş",

Timişoara, 2002 90. PODAR C., RADU GH., Zoonoze, Ed Tipomur, Târgu-Mureș, 1999, 124-128 91. POP, F., ORĂȘTEANU, H., LEUCĂ, D., ZDREHUS, C. - Laparoscopic surgery of an

hydatid cyst of the liver. Rom. J. Gastroenterol., 1996, 5:145. 5. 92. POPA F Chirurgie, vol I şi II, Editura Naţional, 2000 93. POPESCU I, Actualităţi în chirurgia ficatului, Ed. Celsius, Bucureşti, 1998, pag.177192. 94. POPESCU I, PIETRĂREANU D, BRAŞOVEANU V: Consideraţii asupra tehnicii

Couinaud de rezecţie hepatică. Chirurgia ( Bucur ) 45:305310, 1996 95. POPESCU, I., TOMULESCU, V., HREHOREt, D., KOSA, A. - Chirurgia laparoscopică a

ficatului: analiza unei experiente de 36 cazuri. Chirurgia (Bucur.), 2003, 98:307. 7. 96. PREKETES A. P., MORRIS D. L.: Hydatid disease. Current Practice in Surgery. March

1994 ; 6,1 ,52-58 97. PRIŞCU A - Chirurgie, voI. II, Ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1994, 152-170 98. PROCA E - Tratat de patologie chirurgicală, vol. VIII, Ed. Med. Bucureşti , 1984 99. ROUX M, CASAUBON A - Kystes hydatiques fistulises dans les voies biliaires. Sem. Hop.

Paris 1974, 50,41 ,2544-2547 100. RUNGE VM, WELLS JW, WILLIAMS NN. Hepatic abscesses: magnetic resonance

imaging finding using Gadolinium BOPTA, Investigative Radiology, 1996, 31-12, 781 101. SABĂU D, ŞANTA A, BRATU D, ANTONESCU M Diagnostic şi tratament al chistului

hidatic hepatic, Acta Medica Transilvanica 2003

102. SABĂUD, DRĂGHINESCU M, IUGULESCU M, AVGHERINO S, MATEI C, STADNICOV O, STOICA T - Hepatic hydatid cyst in minimally invasive surgery. Chirurgia, 92(1):59-65,1997

103. SAEED I, KAPEL C, SAIDA L.A, WILLINGHAM L, NANSEN P: Epidemiology of Echinoccocus granulosus in Arbil province, northen Iraq, 19901998, J. Helminthol 2000 Mar, 74(1):838.

104. SAKAGUCHI H et al. Cystic echinococcosis in immigrant from Peru: first case treated with percutaneous treatment in Japan. Parasitol Int. 2007 Sep;56(3):20710. Epub 2007 Mar 1.

105. SAKHRI J, BEN ALI A, LETAIEF R, DERBEL F, DAHMANE Y, BEN HADJ HAMIDA R - Hydatid cysts of the Iiver ruptured iota the thorax: which app roach should be first choice? Annale s de Chirurgie, 50(3):284, 1996

106. SAKHRI J, LEFAIEF R, BEN ALI A, DERB EL F, SNENE M - Les fistu les bilio-bronchiques d' origine hydatique. Apropos de 14 cas. Lyon Chir 90:442-6, 1994

107. SALAMA H, FARID ABDEL-WAHAB M, STRICKLAND GT – Diagnosis and tratment of hepatic hydatid cysts with the aid of echo-guided percutaneous cyst puncture Clinical Infectious Diseases, Egypt, 2 1(6):1372-6, 1995 Dec

108. SETLACEK D - Actualităţi în patologia şi chirurgia ficatului. Ed. Med. Suc, 1983,184·198

109. SETLACEK D, NICULIU GH, STANCESCU N, POPA GH Obstrucţia coledociană după interventiile pentru chist hedatic hepatic. Chir. Buc 1967,2, 105III

110. SEVEN R, BERBER E, MERCAN S, et al: Laparoscopic treatment of hepatic hydatid cysts. Surgery 2000 Jul; 128(1): 3640

111. SEVER M, SKAPIN S - Laparoscopie pericystectomy of Jiver hydatid cyst. Surgical Endoscopy 9(10):1125-6, 1995 Oct

112. SHAMBESH, M.A, CRAIG, P,S., MacPHERSON, C.N , ROGAN. M.T., GUSBI. AM, Echtuish, E.F.: An extensive ultrasound and serologie study to investigate the prevalence of human cistic echinococcosis in northcm Libya. Am J Trop Med Hyg 1999 Mar .60(3): 462-8

113. SHIMSONY, A.; Epidemiology of Emerging Zoonoses in Israel, Emerging Infectious Diseases, April-June 1997,3,2,229-239

114. SILES-LUCA S, M., GOTTSTEIN, B.: Molecular tools for the diagnosis of cystic and alveolar echinococcosis Tropical Medecine and International Health, 2001, 6,463 -475.

115. SIMICI P, RAŢIU O, ANGELESCU N, PĂUNESCU V, POPA FL, CIRIC GH Valoarea anastomozelor perichisto-digestive in tratamentul chistului hidatichepatic. Conferinţa inter judeţeană de chirurgie cu tema:" Probleme ale chistului hidatic". Constanta. 5-6 oct 1979

116. SIMONETTI G; PROFILI S; ORLACCHIO A: Percutaneous treatment of hepatic cysts by aspiration and sclerotherapy. Cardio vasc-Intervent-Radlol. 1993; 16(2):81-4

117. TAGLIA COZZO S, DANIELE GM- La papillootomie complemetaire dans le traitement chirurgical des kystes hydatique du foie. Buletin de la Societe Internationale de Chir. 1974. 5-6

118. TAN A, YAKUT M, KA YMAKCIOGLU N, OZERHAN IH, CETINER S, AKDENIZ A - The results of surgical treatment and percutaneous drainage of hepatic hydatid disease.lntemational Surgery, 83(4):314-6, 1998 Oct-Dec

119. TÂRCOVEANU, E. - Tratamentul laparoscopic al chistului hidatic hepatic. În “Elemente de chirurgie laparoscopicĂ“, vol. II, sub redactia lui Târcoveanu E., Ed. Polirom (Iasi), 1998, 14-16. 4.

120. TARHAN, N.C., AGILDERE, A.M., GUR, G., BOYACIOGLU, S., HASTE MRCP and MRI findings in alveolar echinococcosis of the liver. Australasian Radiology, 2001, 45,496-500

121. TASEV V - Hepatic echinococcosis the complicated forms. The clinical picture, diagnosis and treatment. Khirurgiia, 50(6):329,

122. TASEV V- Sclerosing cholangitis afier the surgical treatment of hepatic echinococcosls. [Review] [35 refs] Khirurgiia, 51(1):47·5 0, 1998

123. TASEV V, IONKOV A - Intraoperative echography in the diagnos is and treatment of minor intraparenchymal cysts in multiple hepatic echinococcosis a report on 3 cases. Khirurgiia, 51(3):25·7, 1998

124. TASEV V, POLEGANOVA - The Nd YAG laser in the treatment of hepatic echinococcosis. Khirurgiia (Sofia), 51(1):22-4, 1998

125. When. H., Craig P.S.: Immunoglobul in G subclass responses in human cisticand alveolar echinococcosis. American Joumal of Tropical Medicine and Hygiene, 1994, 5 1: 74 1-748.

126. WHO In formal working group on echinococcosis. WHOclassification of ultrasound images incystic echinococcosis for application in clinical and field epidemiological settings- Echinonet.1997

127. WU X, XIN W, ZHAO SY - 37 patients with hepatic hydatid cyst rupturing into choledochus. Chung-Hua wai Ko Tsa Chih [Chinese Joumal of Surgery], 35(5):279-80, 1997

128. YAHYA AI, PRZYBYLSKI J, FOUD A - Anaphylactic shoc k in a pat ient with ruptured hydatid Iiver cyst owing to trivial abdominal trauma. Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh, 42(6):423-4, 1997

129. YAMASHITA K, FUR UYA K, NAMIENO T, SATO N, SHIMAMURA T, UNE Y, UCHINO J - Intraperitoneal disseminat ion probably caused by needle biopsy ofalveolar echinococcosis ofthe liver: experimental study. World J of Surg, 21(8):856-9,1997