UNIVERSITATEA BUCUREŞTI doctorat

8/8/2019 UNIVERSITATEA BUCURETI doctorat

1/21

UNIVERSITATEA BUCURETIFACULTATEA DE PSIHOLOGIE I

TIINELE EDUCAIEISPECIALIZAREA PSIHOLOGIE

ANALIZA FACTORILOR SCHIMBRII

TERAPEUTICE N ADICII

TEZ DE DOCTORAT-REZUMAT-

Conductor tiinific:

Prof. Univ. Dr. NICOLAE MITROFAN

Doctorand:

VASILIU OCTAVIAN

-2008-

1


2/21

INTRODUCEREFactorii care contribuie la dependena de substane se mpart n factori de

natur comportamental, cognitiv, emoional, socio-cultural i biologic, ceea cecreeaz o reea complex de interaciuni, cu o structur specific fiecrui individ, att

prin ponderea fiecrei variabile (teren genetic vs. influena mediului social, factori denatur cognitiv vs. resurse i mecanisme incontiente), ct i prin intensitatea fiecreirelaii dintre factori (de ex. constelaia factorilor emoionali i comportamentali,interrelaia mediu familial- resurse de coping la stress). Fiecare factor poate fi analizati integrat ntr-un plan terapeutic, de exemplu fenomenele de condiionare operant se

pot destructura prin terapie comportamental, evenimente psihotraumatizante majoreaprute precoce n existena persoanei sunt retrite ntr-un mediu terapeutic securizantn cadrul unei psihoterapii de orientare psihodinamic, anxietatea i reactivitateaemoional inadecvat se pot analiza n cadrul unei terapii de grup de orientareexperienialist, iar aspectele neurovegetative, tulburrile psihice majore comorbide iali factori medicali se pot trata farmacologic.

n prezent exist o multitudine de procedee i metode de evaluare adependenei de substan i de intervenie terapeutic pentru aceste tulburri. Dinnefericire, latura psihodiagnostic i cea intervenional nu sunt corelate eficient,ceea ce poate fi una din posibilele explicaii ale frecventelor recidive dintoxicomanii. Dac unele metode de screening la nivelul populaiei clinice pot fiutilizate cu succes pentru depistarea consumului ascuns de droguri sau alcool,adresarea acestor subieci depistai pozitiv la cabinetele de psihologie clinic sau

psihiatrie, este departe de a fi adecvat.n aceast lucrare scopul principal urmrit a fost acela al stabilirii unui algoritm

de evaluare i monitorizare a subiecilor diagnosticai cu dependen de substane,

care au depit faza de sevraj, algoritm care include factori psihologici, biologici ide suport social, precum i anumii factori specifici disponibilitii spre schimbareterapeutic a pacientului.

n prima parte a lucrrii sunt prezentate fundamentele teoretice ale analizeifactorilor implicai n schimbarea terapeutic la pacienii cu toxicomanii, cusublinierea trsturilor de vulnerabilitate psihologic i a metodelor de cuantificare aacestora. De asemenea, sunt explorate relaiile dintre elementele vulnerabilizante din

perspectiv psihologic i aspecte particulare ale consumului de substanepsihoactive.

n al doilea capitol este demonstrat interdependena factorilor biologici,psihologici i sociali n determinarea patologiei adictive, n sprijinul ideii c singura

metod de evaluare eficien a acestor pacieni este una integrativ, care s cuprindtoate cele trei dimensiuni ale patogenezei toxicomaniei. Factorii de personalitate,implicaiile socio-culturale ale adiciei, importana factorilor genetici ineurobiologici, toate aceste subcapitole argumenteaz n favoarea realizrii uneianamneze ct mai complete i pentru utilizarea unui arsenal de mijloace evaluatoriict mai diversificat.

Procesul schimbrii terapeutice reprezint un demers multifazic, non-linear, ncare pacientul este angajat ntr-o lupt cu propriile pulsiuni, cu presiunea mediului icu ali factori care ntrein comportamentul adictiv (reflexe instalate prin condiionare

pavlovian sau operant, modele familiale negative, pattern-uri de relaionareconflictual, lipsa unor metode adecvate de coping la stres etc). n cadrul acestui

capitol este analizat importana interviului motivaional, n cadrul cruia plierea perezistenele pacientului conduce, de multe ori, la schimbarea perspectivei

2


3/21

subiectului asupra stadiului n care se afl. Referitor la acest aspect al stadiuluievolutiv, modelul Prochaska-diClemente reprezint o paradigm deosebit de util din

punct de vedere clinic, n funcie de ea putnd fi stabilite repere terapeutice, strategiide monitorizare, de cretere a motivaiei i complianei etc. Tot n acest capitol este

prezentat un nou instrument de evaluare, un algoritm pentru monitorizarea schimbrii

terapeutice, axat pe urmrirea principalelor variabile care, n studii clinice, au corelatcu eficiena terapeutic.

n capitolul 4 se face trecerea spre partea terapeutic, fiind prezentate metodelede tratament ale pacienilor toxicomani i fiind propus un alt instrument nou,Inventarul pentru evaluarea profilului terapeutic n adicii.

n partea practic a lucrrii sunt prezentate obiectivele, metodologia, rezultatelei concluziile cercetrii clinice. Dac obiectivele sunt stabilirea factorilor care menindependena de substanele psihotrope, precum i a elementelor care favorizeazschimbarea terapeutic, din punct de vedere al evalurii pe termen mai lung, unobiectiv important este determinarea elementelor care influeneaz specific succesulunei forme de terapie, n vederea stabilirii unui program terapeutic individualizat.

Din punct de vedere al concluziilor, se impune constatarea c iniierea uneievaluri standardizate la nceputul perioadei de postcur se asociaz cu menineri petermen lung ale remisiunilor simptomatice la pacienii cu toxicomanii. Aceastevaluare iniial trebuie s conduc la integrarea pacientului ntr-un program de

psihoterapie, farmacoterapie sau terapie combinat, adecvat profilului su individual.Elementele de noutate pe care le propune aceast tez sunt reprezentate de

corelarea aspectelor teoretice, descriptiv-evaluatorii din perspectiva personologieisubiecilor cu dependen de substane cu aspectele practice, de natur

psihoterapeutic i economic, scopul fiind acela de a fundamenta o metodologie cares aduc un procent ct mai ridicat de remisiuni simptomatologice pe termen lung.Acest fapt este considerat important n msura n care literatura de specialitate reflectdificultatea obinerii unor remisiuni de lung durat la pacienii diagnosticai cudependen de substan i subliniaz rolul factorilor psihologici n recderea saurecidiva toxicomaniilor.

PARTEA GENERAL

1. FUNDAMENTELE TEORETICE ALE ANALIZEI FACTORILORSCHIMBRII TERAPEUTICE N ADICII

Cercetrile efectuate n ultimele dou decenii n legtur cu trsturile de

personalitate au contribuit ntr-o msur semnificativ la nelegerea relaiei dintrefactorii personologici i sindroamele clinice de tipul dependenei sau abuzului desubstane.

Dup cum arat studiile clinice (Ball, 2005, Becker, 2003, De Groot et al,2003), care au urmrit incidena asocierii factorilor de personalitate cu dependena desubstane psihoactive, se constat necesitatea utilizrii unei evaluri de rutin pentrudepistarea factorilor personologici care pot afecta negativ prognosticul pacienilor cuadicii. Astfel, suprapunerea expresiei comportamentale a unor trsturi de

personalitate sau a tulburrilor de personalitate cu tulburrile de tip adictiv, creazprobleme n psihodiagnosticul acestor pacieni, impunnd utilizarea unor programe descreening, bazate pe includerea unei evaluri multidimensionale a trsturilor

personalitii, a problemelor legate de personalitate i a tulburrilor de personalitate(sau de ax II, conform DSM IV TR). Aceste evaluri se pot realiza att prin

3


4/21

autocaracterizare, ct i prin interviurile clinice structurate, preferat fiind metodacombinat, care obine date complementare. O evaluare comprehensiv trebuie sdirecioneze dezvoltarea strategiilor terapeutice, dar s contribuie i la extinderea saurevizuirea nosologiei psihiatrice a tulburrilor de personalitate.

Plasarea locusului de control interior sau exterior influeneaz predispoziia

spre consumul de alcool sau alte substane (Zucker et al, 1986). Una din metodeleutilizate pentru validarea tipului de locus al controlului este scala Rotter. Prin acestinstrument se poate vedea dac subiectul consider c i poate atinge obiectivele prinforele proprii sau plaseaz responsabilitatea n minile destinului, divinitii etc.Persoanele care au un locus extern sunt mai vulnerabile fa de apariia alcoolismuluii a formelor severe ale acestuia.

Dependena de cmp este un concept propus de Witkin i colab. i a fost pus nrelaie cu personalitatea pacienilor alcoolici n studii comparative ce au folosit lotmartor de persoane non-alcoolice (Rohsenow, 1983). Persoanele dependente decmp sunt mai sugestibile n privina interpretrilor percepiilor, bazndu-se peindicatori externi pentru direcionarea acestor percepii. Ca urmare, subiecii alcoolici

au fost considerai mai pasivi i tentai s se bazeze pe alcool ca modalitate derezolvare a dificultilor existeniale proprii.

Dependena de substane psihoactive este un model comportamental deutilizare compulsiv a unui drog, de asigurare a metodelor de procurare i care seasociaz cu o nalt tendin de recdere dup efectuarea sevrajului (Barnes, 1979).Un element important att din perspectiv teoretic, ct i din punct de vedere practic,dezbtut n teoria adiciei, este clarificarea dependenei ca proces unitar sauindividual. Dependena de diferite substane este considerat rezultatul diferitelor

procese, fiecare din acestea fiind specific pentru un anumit drog, n cadrul teoriilorindividualiste sau ca rezultat al unui mecanism general ce st la baza tuturor adiciilor,indiferent de substana implicat (teoria unitarist). Multiple variante ale acestor teoriiau fost descrise n literatura de specialitate, unele atomiznd etiologia dependenei

pn la a afirma c adicia la fiecare substan variaz de la persoan la persoan,fiind nevoie de teorii explicative pentru fiecare subiect n parte. Aceast ultim teorieare la baz procese psihodinamice, iar adicia este una din posibilele rezolvri

problematice ale conflictelor intrapsihice individuale. Rezultatul din perspectivclinic al acestei teorii este aplicarea tehnicilor psihoterapeutice psihodinamicevalabile pentru orice patologie psihic i n cadrul terapiei adiciilor. Din nefericire

pentru adepii acestei teorii, psihanaliza i teoriile psihodinamice tradiionale nu s-audovedit a fi metode eficiente de tratament a adiciilor (Barnes, 1979).

Posibilitatea ca adicia la mai multe tipuri de substane s implice un

mecanism comun nu implic o uniformizare a mecanismelor de reacie individual,valorificndu-se ns observaia c trsturi specifice dependenei pot fi ntlnite nmai multe tipuri de adicie.

n prezent, dependena este considerat o tulburare psiho-bio-social, aflat laconfluena proprietilor farmacologice ale substanei psihotrope, trsturilor de

personalitate, factorilor educaionali i factorilor de mediu (dezorganizare familial,omaj, srcie, migrare social, evenimente psihotraumatice colective), pondereafiecruia dintre acetia crend tabloul individual al toxicomanului.

Dimensiunile psihologice ale pattern-ului adictiv includ: (1) mecanismeledefensive i strategiile de coping; (2) factorii personalitii i faetele acestora; (3)tulburrile personalitii.

4


5/21

2. INTERDEPENDENA FACTORILOR PSIHOLOGICI, SOCIO-CULTURALII BIOLOGICI N CONFIGURAREA VULNERABILITII ADICTIVE

Depedena de substan este privit n prezent ca un proces de interaciune amai multor factori: sociali, psihologici, culturali i biologici. Progresul nregistrat nconsiderarea dependenei ca o tulburare psihic, prin deplasarea accentului din sfera

moral n cea a interaciunii bio-psiho-sociale, a condus la posibilitatea abordriitiinifice a acestei forme de patologie. Controversele ns nu au ncetat s apar,

primordialitatea factorilor biologici, psihologici sau sociali fiind revendicat dediversele categorii profesionale implicate n evaluarea i tratarea pacienilortoxicomani. Cel mai constructiv demers analitic rmne ns cel integrativ, care

presupune studiul interdependenelei factorilor menionai i privete toxicomania cape o disfuncie bio-psiho-social cu rsunet asupra tuturor domeniilor existeniale alesubiectului. Interdependena factorilor biologici, psihologici i sociali n determinareacomportamentului adictiv, n special la adolesceni, a fost investigat i necesitateastabilirii unui profil integrativ a fost indicat ca o necesitate (Rcanu, 2004).

Factorii psihologici sunt cei care confer dimensiunea cea mai pregnant

individual a toxicomaniei, profilul de personalitate al subiectului cuprinznd attindicii asupra cauzelor dependenei, ct i asupra soluiilor terapeutice adecvate.

Factorii biologici sunt implicai la nivel etiologic, prin disfuncii la nivelulneurotransmitorilor din sistemul de recompens dopaminergic, dar i prin

particulariti de structur a receptorilor opioizi din sistemul nervos central, caregenereaz o configuraie specific predispoziiei la dependena de substane. Deianaliza tabloului factorilor biologici este departe de a fi complet, lipsind ncnumeroase indicii asupra cauzelor dependenei de substane psihoactive, rezultnecesitatea iniierii unui tratament farmacologic complex, care s integreze irestabilirea echilibrului neurotransmitorilor din zonele cortico- limibice implicate.

Factorii socio- culturali, pornind de la nivelul familiei, pn la nivelul culturiin care grupul de apartenen al subiectului triete, prezint numeroase trsturi careau fost asociate cu dependena de droguri. Familiile n care exist dificulti decomunicare i exprimare emoional, subculturile cu un nivel ridicat de manifestare a

pulsiunilor agresive individuale, gradul de coeziune social i de support social, toiaceti factori i nc muli alii sunt implicai n generarea i meninerea conduitelorde risc adictiv. Studiile care au evaluat corelaia criminalitii cu dependena dedroguri au ridicat serioase dileme etice n privina legalizrii sau prohibiiei drogurilori a politicilor sociale de reducere a complicaiilor consumului de droguri (infeciiHIV, hepatita B, C, traumatisme).

Conform analizei realizate de unii autori (A.Porot et al, 1997) semnificaia

experienei drogului se afl n primul rnd n persoan i nu n substan, care nu facedect s elibereze anumite tendine latente ale individului. Manifestrile acesteiexperiene pot fi complet opuse la dou persoane ce consum aceeai substan : de laeliberare, senzaia de plutire, euforie, amintiri plcute, pn la confuzie, dezorientare,anxietate, halucinaii terifiante ; de la perspicacitate i viziuni extatice la apatie,senzaie de epuizare, stereotipii mentale.

Conduitele adictive nu sunt rezultatul exclusiv al aciunii factorilor externisubiectului (factori sociologici i potenialul adictiv al substanei), fr a avea i olegatur cu personalitatea lui. Pe de alt parte nu exist o personalitate toxicomann sensul unei structuri univoce, ci exist un ansamblu de factori psihodinamici cuimportan n dobndirea dependenei. Unii toxicomani sunt caracterizai printr-o

lips de autonomie, printr-o nevoie permanent de o alt persoan care s ia deciziile

5


6/21

n numele su, n timp ce alii prezint o impulsivitate crescut, fiind predispui laacte antisociale sau la conduite autoagresive.

Scurt-circuitul adictiv, pe de o parte, evit contientizarea conflictelorintrapsihice care stau la baza simptomelor nevrotice i a trasturilor de personalitate

particulare, iar pe de alt parte favorizeaz dezvoltarea unei conduite adictive

(consumul de drog), mai mult sau mai putin n mod contiente. Toxicomanul poaterecurge la drog pentru a-i anula tensiunea intern, secundar unei frustrri, uneidecepii, unei anxieti, depresii, sau, n mod general, pentru a-i anula o senzaiedezagreabil.

Drogul tinde s se substituie mecanismelor defensive nevrotice obinuite, cumar fi refularea, denegarea, izolarea i de aceea drogul pentru toxicoman reprezint onecesitate, o nevoie i nu doar o dorin. Relaia cu mecanismele defensive i custrategiile de coping trebuie atent investigat, iar profilul personalitii evaluat ndetaliu. Drogul poate fi substitut al unui obiect investit afectiv, care a fost pierdut,dup cum poate fi consumat doar pentru reducerea nivelului de angoas ori ca mijlocde comunicare cu un anumit subgrup social.

Tulburrile de personalitate se pot afla n legatur cu predispoziia lacomportamente adictive din mai multe motive:

(1) patternul disfuncional de gndire i comportament afecteaz zonediferite ale personalitii, genernd o instabilitate structural reflectat nvulnerabilitatea la factorii stresori. Astfel, n plan cognitiv pot exista alterri aleimaginii de sine, ale modului n care persoana percepe realitatea interpersonal isarcinile cotidiene, precum i modificri ale percepiei asupra viitorului, prindistorsiuni cognitive ale planificrii, funciilor de analiz i sintez a informaiilor etc.Reflectarea tulburrilor de personalitate la nivelul organizrii cognitive se observ att

prin actiuni impulsive, n care deliberarea este redus, ct i prin tolerana redus la

frustrare. O imagine de sine distorsionat - fie n sensul narcisismului, fie n acela alautodeprecierii- predispune la dezadaptare, mai ales n condiiile unui mediu perceputca frustrant: narcisicul ce se simte umilit pentru c o alt persoan nu i-a validatimaginea sa despre propria omnipoten i depresivul ce consider c i-a fost validatimaginea de sine negativ recioneaz la fel, adic autoizolndu-se i trind o intensastare de disconfort, ce poate conduce la comportamente adictive.

(2)la nivel afectiv pot exista particulariti disfuncionale n privina gamei,intensitii, labilitii sau adecvrii rspunsului emoional, astfel c risculcomportamentelor adictive este ridicat. Nici aplatizarea afectiv sau rezonana intimredus la stimuli afectogeni (ca la personalitile schizoide) nu sunt favorabile pentruc ele antreneaz respingerea pacienilor respectivi de ctre grupul de apartenen,

astfel de pacieni fiind privii ca bizari, ciudai, ascuni etc, la fel cum nicitririle disforice nu pot conduce la o adaptare corespunztoare n mediul deapartenen.

(3) la nivelul funcionrii interpersonale se observ comportamente deviante,fie n sensul unei dependene excesive, fie sub forma unor atitudini antisociale.Exist i varianta n care subiectul trece de la o form de comportament colant,adeziv, la una antisocial, cum este cazul pacienilor borderline. Comportamenteleadictive se pot manifesta atunci cnd pacientul se simte respins de grupul social,dezvoltnd sentimente de izolare i inferioritate sau atunci cnd realizeaz existenavidului interior, a incapacitii de adecvare la situaiile sociale sau la sarcinilespecifice mediului n care se afl.

(4) Controlul impulsului este deficitar, astfel nct riscul autoagresivitii, ca ial heteroagresivitii, este ridicat. Exist o relaie de proporionalitate invers ntre

6


7/21

gradul de maturitate a Ego-ului i autoagresiune, din perspectiva controluluipulsional.

(5) Inflexibilitatea patternului cognitiv i comportamental este o cauz foarteimportant a posibilelor tentative autolitice, datorit inadaptrii pe care o induce:atunci cnd se confrunt cu situaii noi, orice persoan are tendina de a reactiva

patternuri anterioare de rspuns care au avut succes ntr-o situaie similar, iar dacacestea nu au succes, se va recurge la o restructurare a experienei cognitive ce vaculmina cu elaborarea unor noi strategii adaptative; un pacient cu tulburare de

personalitate va adopta ns aceleai strategii disfuncionale, indiferent ct de mult ardori s le schimbe, ntruct ele sunt inflexibile. De aceea, o persoan cu o tulburarede personalitate care a mai recurs n trecut la adicie, va avea tendina de a face dinnou acest lucru, chiar dac realizeaz c nu este o soluie adecvat.

Interdependena factorilor psihologici- mecanisme de aprare, strategii decoping, factori de personalitate, tulburri de personalitate, a factorilor socio-culturali-familiali i macrosociali, tendine culturale, a celor neurobiologici- sistemul derecompens, receptorii opioizi, sistemul opioid endogen, multipli neurotransmitori,

precum i a celor genetici- dovedii prin studii pe gemeni monozigoi, familii i studiide comorbiditate, este o realitate ce trebuie analizat n toat complexitatea ei.

Dup cum arat studiile genetice, dei o anumit predispoziie nu poate finegat n cazul dependenei de substane, rmne foarte mult loc pentru modelareasocial a indivizilor predispui genetic, fapt reflectat n special de studiile de adopiei de neconcordana complet n cazul gemenilor monozigoi.

Tulburrile de personalitate sunt predictori puternici de severitate i evoluienefavorabil pe termen lung la subiecii cu adicie. Stilurile rigide de coping,strategiile disfuncionale de adptare i redusa capacitate de insight a acestor persoanesunt intele principale ale demersului psihoterapeutic.

Existena unor corelaii cu criminalitatea i alte comportamente deviante aledependenei de substan reflect necesitatea existenei unor politici sociale adecvatei a unor programe de asisten pentru astfel de persoane.

Configurarea tabloului bio- socio- psihologic al persoanei cu dependen desubstane psihoactive reprezint un demers complex dar necesar pentru elaborareaunor algoritmi terapeutici adecvai.

3. PROCESUL SCHIMBRII TERAPEUTICEModul n care o persoan trece de la starea de adicie la abstinen variaz n

funcie de multipli factori individuali, biologici i psihologici, precum i sociali, detipul suportului social, integrrii familiale i profesionale, reprezentrilor sociale ale

dependenei. Remisiunea spontan constituie un fenomen ntlnit n practicacotidian, la subiecii care pot renuna la fumat, la consumul de alcool sau de altesubstane cu potenial de abuz, fr suport medical, asisten psihologic sau din

partea grupurilor de self-help. Din aceast perspectiv, tratamentul de specialitatepoate fi conceput ca un mijloc de a facilita trecerea spontan, natural, de la o starepatologic la una de normalitate. Procesul schimbrii terapeutice poate fi accelerat sauncetinit de factori uneori circumstaniali, pe care nici pacientul, nici terapeutul nu i

pot controla. Maximizarea impactului elementelor n favoarea schimbrii, precum ireducerea influenei factorilor defavorabili modificrilor comportamentale, constituiens metode care trebuie folosite n cadrul terapeutic i care pot avea uneori oimportan mai mare dect urmrirea unui algoritm terapeutic prestabilit.

Intervenii terapeutice chiar de scurt durat au fost dovedite ca eficiente ndependena de substane. Studiile de acest fel au artat c una sau dou edine de

7


8/21

consiliere au avut impact semnificativ asupra prognosticului pe termen scurt,comparativ cu lotul martor, la pacienii consumatori de alcool (Bien et al, 1993), 7edine pot reduce numrul de doze zilnice ingerate i durata total a consumului decannabis (Webb et al, 2002) iar metodele de autoterapie examinate n cadrul uneimetaanalize (Gould et al, 1993) s-au dovedit eficiente fa de placebo, lipsa

tratamentului sau lista de ateptare, observndu-se chiar o relaie negativ ntredimensiunea efectului i durata tratamentului adiciei.

Motivaia pentru schimbare este variabila ce mediaz obinerea efectuluiterapiei la pacienii cu adicie, fenomen constatat n numeroase cercetri clinice careau reprezentat sursa de inspiraie pentru teoria autodeterminrii i a interviuluimotivaional (Miller et al, 2002). Interveniile pe termen scurt au eficacitate similarcu cele de lung durat la pacienii internai cu tulburri legate de consumul de alcool,iar la cei nespitalizai, schimbrile se observ n timpul primelor dou sptmni detratament, ceea ce sugereaz faptul c efectul terapiei se instaleaz dup ctevaedine (Miller et al, 2002).

Sperana i ncrederea n terapie constituie factori ce trebuie monitorizai pe

parcursul tratamentului. Dac ntrebm la nceput pacientul ct de sigur este ctratamentul l va ajuta, vom obine un rspuns care aproximeaz destul de exact

prognosticul acestuia. Terapeutul i ceilali membrii ai echipei dein, la rndul lor,expectaii asupra eficienei tratamentului care influeneaz prognosticul. Astfel, ntr-un studiu (Miller et al, 1993) efectuat pe subieci inclui n 3 programe diferite detratament pentru adicia etanolic, s-a observat c pacienii prezentai echipelorterapeutice ca avnd potenial mai mare pentru schimbare (dei distribuia lor a fostaleatorie) au avut o probabilitate mai mare de afi abstineni i de a fi integrai

profesional la un an dup externarea din spital.Factorii care determin compliana terapeutic i, implicit, prognosticul

pacienilor cu adicie sunt controversai. De exemplu, unele studii susin c subieciicu probleme mai puin severe legate de consumul de alcool beneficiaz mai mult de

pe urma tratamentului, dar n alte studii s-a constatat tendina consumatorilor decantiti mai mari de alcool de a avea o evoluie mai favorabil sub tratament (Milleret al, 2002).

Factorii schimbrii, care aparin oricrei metode terapeutice, pot fi mpriin cauzali i non-cauzali (Erlich, 1995). Din prima categorie fac parte factorii descriin termeni de cauz- efect, conform modelului medical, care de obicei suntcuantificabili i permit o evaluare standardizat, de tipul tehnicii folosite (prindeterminarea pre i post terapie a unor scale de evaluare a simptomatologiei specifice)i a modului de abordare comprehensiv versus unidimensional (prin planul terapeutic

integreaz toate diagnosticele sau se axeaz doar pe o problem). Factorii non- cauzaliau o contribuie deloc neglijabil la progresul terapeutic (Erich, 1995).Conform modelului schimbrii terapeutice Prochaska Di Clemente

(Prelipceanu et al, 1985), pacientul cu adicie trece prin urmtoarele faze: precontemplare- contemplare- decizie/ preparare aciune/ schimbare- meninereaschimbrii recdere. Schimbarea este un proces desfurat n timp, astfel nctmodelele care consider modificarea comportamentului ca un eveniment sau salt calitativ spontan ignor caracterul multidimensional i etapizat al acestei schimbri irateaz fundamentarea unui algoritm terapeutic adecvat. Modelul transteoretic descriemodul n care persoanele i modificun comportament problematic i dobndesc uncomportament non- disfuncional.n acest model decisiv este intenia subiectului de a

produce schimbarea, spre deosebire de alte modele care pun accentul pe influena

8


9/21

relaiilor interpersonale (Flay, 1985) sau a politicilor sanitare de prevenire aconsumului abuziv de substane psihoactive (Velicer et al, 1994).

Interviul motivaional este o metod centrat pe client, directiv, care cretemotivaia intrinsec pentru schimbare prin explorarea i rezolvarea ambivalenei(Miller et al, 1991). Strategiile care faciliteaz depirea rezistenelor, obinerea

deciziei, intrarea i meninerea pacientului n terapie sunt creterea gradului de insightn problemele personale i contientizarea necesitii trecerii la aciune. La pacieniicu adicie se pornete de la presupunerea c majoritatea acestora prezint conflictemotivaionale: pe de o parte ei au o motivaie pentru schimbarea comportamentelordisfuncionale, pe de alta exist o balan decizional ce include argumente pro icontra schimbrii. rezultatul acestor conflicte este stagnarea ntr-o situaie din care nu

pot iei singuri. n timp ce sugestiile directe de schimbare pot antrena o cretere arezistenelor, interviul motivaional permite exprimarea deschis a ambivalenei, ca

prim pas n rezolvarea acesteia. Responsabilitatea schimbrii este a pacientului, rolulconsilierului este de a-l sprijini n procesul localizrii i clarificrii motivaiei pentruschimbare, informndu-l i oferindu-i mai multe variante de interpretare i rezolvare a

problemei (Miller et al, 2002).

PARTEA PRACTICOBIECTIVELE I METODOLOGIA CERCETRII

n partea practic a acestei lucrri am urmrit integrarea datelor teoretice i aexperienei practice din domeniul evalurii i terapiei toxicomaniilor, n scopulvalidrii unui inventar capabil s stabileasc factorii cu ponderea cea mai important

pentru determinarea traseului evolutiv i a prognosticului acestei categorii de pacieni.Procesul schimbrilor comportamentale din cadrul terapiei este dificil de

conceptualizat i ncadrat ntr-o schem fix, datorit caracterului su prin excelendinamic. Totui, raiuni de ordin practic impun stabilirea unor variabile ce trebuieevaluate pentru stabilirea eficienei terapiei, fie c este o psihoterapie, un tratamentmedicamentos sau o form combinat a celor dou. Pentru a reui integrareadimensiunilor fundamentale ale adiciei, prezentate n partea teoretic a lucrrii, cuformele de tratament cele mai adecvate, am elaborat un instrument care s permitrealizarea unui profil terapeutic individual al pacientului toxicoman.

De asemenea, n cadrul lucrrii, sunt prezentate fundamentele teoretice aleacestui index, modalitatea n care au fost selectai itemii i importana fiecruia pentruobiectivul urmrit. Este important implicarea att a pacientului, ct i aaparintorilor acestuia, n cadrul evalurii profilului terapeutic, date fiind problemele

legate de simularea sau, mai frecvent, disimularea unor simptome sau elementedependente de contextul social n care are loc consumul de droguri. n anexele tezei seafl un ghid de interviu pentru aplicarea acestui index de evaluare a profiluluiterapeutic, specificndu-se itemii la care este necesar i intervievarea unei rude sau aunei persoane apropiate pacientului, care poate oferi informaii credibile desprecomportamentul adictiv al acestuia. Toxicomania este o patologie multidimensional,n care rolul grupului de suport este indiscutabil, iar adresarea problemelor relaionalen cadrul asistenei specializate a acestor pacieni reprezint un important factor de

prognostic favorabil.

Indexul pentru evaluarea profilului terapeutic n adicii

Dimensiuni: I. Severitatea adicieiII. Vulnerabilitate psihologic

9


10/21

III. Vulnerabilitate biologicIV. Factori de suport psihologic i social

I. Severitatea adicieiTipul drogului utilizat n prezent(se scoreaz cu 1 punct fiecare substan psihoactiv utilizat n prezent i tot cu 1 punct fiecare

substan folosit n decursul ultimului an, pe o perioad de cel puin o lun, continuu, fiind prezenteabstinena, tolerana i disfunciile socio-profesionale sau bolile somatice dobndite secundarconsumului i cu 0.5 puncte toate droguri folosite intermitent sau n afara ultimului an)Dac exist mai multe substane cu risc de abuz folosite n ultimele 12 luni specificaia.b.c.d.Specificai toate drogurile folosite, n afara celor menionate ca fiind utilizate n ultimul anabcd

2. n ce situaii (1-20) i ct de frecvent (de la 0= deloc la 4=ntotdeauna) apare consumul substanelorcu potenial de abuz:Singurtaten prezena unor persoane cunoscute care consum drogurin prezena unor persoane necunoscute care consum droguriStri disforiceStri de euforieSentimente de abandonLa sugestia altor persoanePentru obinerea efectului de linitire sau de inducere a somnuluiPentru mobilizarea n vederea rezolvrii unei sarciniEfectul condiionrii (persoan sau situaie care este asociat cu un consum anterior)Ca metod de rezolvare a problemelor de la coal sau serviciu

Ca metod de rezolvare a problemelor familialeCa metod de rezolvare a indeciziei n privina planului de activitiConsum n situaii deosebite (aniversri, ntruniri etc)Consum pentru a spori senzaia de bucurie indus de o stare deosebit de plcutCnd reapare amintirea unei senzaii trit la un consum anteriorCa metod de a iei dintr-o situaie inconfortabilCa metod de crete resursele sexualeCa metod de a deine controlul asupra unei situaiiCa metod de obine un avantaj asupra altor persoane din jurCa rezultat al unei dorine irepresibile de consum pe care subiectul nu o poate explica3. Care au fost consecinele acestui consum abuziv de substane (se scoreaz de la 0 la 4 n funcie deseveritate):a. implicaii medico-legale (condamnri pentru infraciuni direct legate de adicie)b. spitalizri sau tratamente ambulatorii pentru boli somatice legate n mod direct de consumul dedroguri (de ex. hepatita B, ciroza alcoolic, SIDA)c. consecine negative sociale (omaj, divor, separare, pierderea locuinei sau a grupului de suport,datorii)d. consecine negative psihiatrice (tulburri depresive, tentative suicidare)e. alte efecte negative specificate4. Care este durata consumului abuziv de drog (se scoreaz de la 0 la 2):a. un anb. ntre doi i 5 anic. peste 5 ani5. Care a fost cea mai lung perioad de abstinen n ultimul an (se scoreaz de la 4 la 0):a. o sptmn sau mai puinb. 2-4 sptmnic. 5-8 sptmnid. 8-12 sptmni

10


11/21

e. peste 12 sptmni

II. Vulnerabilitate psihologic1. Evaluarea mecanismelor defensive utilizate predominant de pacient (scorare de la 0 la 6 pentrufiecare nivel ntlnit):a. nivelul adaptativ ridicat (anticipare, afiliere, altruism, umor, autoafirmare, autoobservare, sublimare,

suprimare) b. nivelul inhibiiilor mentale (deplasare, disociere, intelectualizare, izolare a afectului, formareareaciei, represiune, anulare)c. nivelul minor de distorsiune a imaginii (devalorizare, idealizare, omnipoten)d. nivelul de dezavuare (negare, proiecie, raionalizare)e. nivelul minor de distorsiune a imaginii (fantezie autist, identificare proiectiv, scindarea imaginii desine ori a imaginii altuia)f. nivelul de aciune (trecerea la aciune, retragerea apatic, acuzarea refuzrii ajutorului, agresiuneapasiv)g. nivelul dereglrii aprrii (proiecia delirant, negarea psihotic, distorsiunea psihotic)2. Autocaracterizare prin 5 adjective:Se scoreaz cu 1 punct fiecare trstur negativ.

3. Contiina bolii (1=da, 2=parial, 3=nu)4. Contiina necesitii tratamentului (1=da, 2=parial, 3=nu)5. Exist criterii pentru susinerea unui diagnostic de tulburare de personalitate?Se scoreaz cu 1 prezena oricrei tulburri de personalitate i se specific tipul de personalitate

diagnosticat.6. Se pot susine oricare din urmtoarele diagnostice de comorbiditate?a. tulburare psihotic acut, schizofrenie, tulburare delirant, tulburare schizoafectivb. tulburare afectiv majorc. tulburri anxioase, tulburri de adaptare, tulburri somatoforme, tulburri disociatived. demene, deficite intelectuale precocee. tulburri de comportament alimentarf. tulburare de deficit atenional cu hiperactivitateSe scoreaz cu un punct fiecare diagnostic psihiatric.

7. A prezentat pacientul n antecedente tentative suicidare, comportamente heteroagresive, altemanifestri de deficit al controlului pulsional? Se scoreaz cu 1 fiecare manifestarediscomportamental.8. Cum descrie pacientul relaionarea cu alte persoane din mediul extrafamilial (scorare 0-4)?a. foarte bunb. bunc. satisfctoared. deficitar sau conflictuale. aproape absent9. Cum descrie pacientul relaia sa cu membrii familiei (scorare 0-4)?a. foarte bunb. bunc. satisfctoared. deficitar sau conflictuale. aproape absent10. Care este nivelul curent de satisfacie profesional (scorare 0-4)?a. foarte bunb. bunc. mediud. deficitare. absent sau fr serviciu

III. Vulnerabilitate biologic1.Numrul de internri pentru probleme de sntate intercurente n ultimul an?Se acord un punct pentru fiecare admisie spitaliceasc.2. Diagnostice de complicaii somatice ale consumului de droguri?a. infecii respiratorii, afeciuni gastrice acute sau cronice, afeciuni stomatologice, afeciuni legate dereducerea imunitii

11


12/21

b. hepatite acute sau cronice viralec. SIDASe scoreaz de la 1 la 3, cu posibilitatea de cumulare a punctelor n caz de diagnostice multiple.3. Diagnostice de afeciuni medicale anterioare iniierii consumului de droguri?Se scoreaz cu 1 punct fiecare diagnostic de boal somatic.4. Consumul de droguri are loc n condiii de:

a. siguran (ace i seringi de unic folosin, modaliti de verificare a substanei folosite)b. risc moderatc. risc major (consumul n grup, fr controlul mijloacelor de administrare sau a drogului administrat)Se scoreaz de la 1 la 3.5. Ct de frecvent efectueaz pacientul controale medicale?a. lunar sau mai desb. la 3-6 lunic. anuald. la cel puin 18 lunie. niciodatSe scoreaz de la 0 la 4.6. Folosirea de ctre pacient a metodelor de contracepie adecvate:Se scoreaz 0 pentru da i 1 pentru nu.

7. Mod de administrare a drogului:a. oral, nazal, fumatb. injectabil intravenos sau non-intravenosSe scoreaz de la 0 la 1.8. Cte internri pentru supradoze au existat n ultimul an?Se scoreaz cu un punct fiecare internare.9. A consumat pacientul mai mult de dou droguri n paralel pentru o perioad de mai multe zileconsecutiv?Se scoreaz cu 0 rspunsul negativ i cu 1 rspunsul afirmativ.10. Ct de mult importan consider pacientul c are sntatea fizic pentru el nsui?a. importan majorb. importan mediec. nesemnificativ

Se scoreaz de la 0 la 2.

IV. Factori de suport psihologic i social1. Statutul marital:a. cstorit()b. divorat(), vduv()c. necstorit()Se acord de la 0 la 2 puncte.2. Statutul profesionala. angajat, serviciu stabil n ultimul anb. angajat, schimbri multiple de serviciu n ultimul anc. fr serviciuSe scoreaz de la 0 la 2.3. Autonomia financiar:a. nivel ridicatb. nivel mediuc. nivel redusd. fr resurse, dependent de ajutorul altor persoanee. datorii, comportament antisocial pentru obinerea resurselor financiareSe scoreaz de la 0 la 4.4. Prezena sau absena locuinei:a. are locuinb. locuiete la rudec. locuiete la prieteni sau n cmind. nu are locuin n prezentSe scoreaz de la 0 la 3.5. Hobby-uri:a. prezente, pacientul obine satisfacie din aceste activiti

12


13/21

b. prezente, cu un nivel redus de satisfaciec. absenteSe scoreaz de la 0 la 2.6. Integrare n grupul de prieteni:a. prezentb. redus

c. absentSe scoreaz de la 0 la 2.7. Nivelul motivaional:a. motivaia pentru schimbare este prezent i exist un rsunet comportamentalb. motivaia schimbrii este intrinsec dar fr un angajament comportamentalc. motivaia pentru schimbare este ambivalentd. motivaia pentru schimbare este predominant extrinsece. nu exist o motivaie n prezentSe scoreaz de la 0 la 4.8. Disponibilitate pentru terapie:a. primul demers terapeuticb. una sau dou recidive, a urmat fie terapie farmacologic, fie psihoterapiec. recidive frecvente, a mai urmat forme de terapie farmacologic sau psihologic

d. recidive frecvente, fr tratamente anterioareSe scoreaz de la 0 la 3.9. Experiene relaionale traumatice:a. prezenteb. absenteSe scoreaz de la 0 la 3.10. Abiliti pentru schimbare:a. locus intern al controlului,b. deschidere experienial,c. toleran la frustrareSe scoreaz cu 0 prezena cel puin medie a fiecrei abiliti menionate i cu 1 absena ei.

Scorurile pe cele 4 dimensiuni reflect severitatea adiciei, vulnerabilitateapsihologic, biologic i factorii de suport. n funcie de scorul global i de scorurilepe subscale se obin indicii pentru formele de tratament adecvate. Astfel, un pacientcu un scor nalt la vulnerabilitatea biologic i cu un nivel redus al factorilor de suportva beneficia n principal de terapie farmacologic i, n funcie de gradul de insight,de o psihoterapie de scurt durat. Acolo unde vulnerabilitatea psihologic esteridicat i exist un grad suficient de contientizare a comportamentului adictiv i aconsecinelor sale, exist posibilitatea includerii subiectului ntr-o terapie demeninere, n faza post-cur.

n cadrul cerecetrii, am aplicat, pe lng instrumentul intitulat index pentruevaluarea profilului terapeutic n adicii, inventarul NEO-PI-R i algoritmul pentru

schimbarea terapeutic, elaborat tot n cadrul acestei lucrri, prezentat mai jos, pentru.completarea profilului iniial de evaluare personologic i a profilului terapeutic.Algoritm de evaluare a schimbrii terapeutice1. Gradul de insight- stabilirea nivelului de contientizare a schimbrii, ca factor principal al

definirii demersului terapeutic, n funcie de care se poate opta pentru interviu motivaional,

admisie psihiatric, consiliere psihologic, psihoterapie, combinaii ale acestora;

a. exist contiina problemei actuale, a cauzelor i consecinelor sale, subiectul

caut activ rezolvarea acesteia

b. exist contiina problemei actuale, a cauzelor i consecinelor sale, subiectul

este n expectativ

13


14/21

c. exist o contiin parial a problemei actuale, cu minimalizarea consumului

de substane sau/i a importanei consecinelor acestuia

d. exist o negare a problemei actuale, a cauzelor i/sau a consecinelor

consumului abuziv de substane.

2. Mecanismele defensive i de coping folosite- pentru a se adapta situaiei de dependen, pacientulrecurge la strategii incontiente (mecanisme defensive) sau parial contiente (mecanismele de coping).

Din prima categorie fac parte proiecia, raionalizarea, negarea, izolarea, regresia, iar din cea de-a doua

reglarea emoiilor, gestionarea problemei, evitarea situaiilor de conflict intern, strategii active de

cutare de informaii, sprijin social.

3. Etapa din ciclul schimbrii- pacientul se poate afla n oricare din cele 6 faze, conform modelului

Prochaska- Di Clemente, iar metodele de abordare sunt diferite, dup cum s-a artat mai sus.

3.1 precontemplare

3.2 contemplare

3.3 decizie

3.4 aciune

3.5 meninerea schimbrii

3.6 recdere

4. Nivelul motivaional- variaz n funcie de etapa schimbrii i de gradul de insight, precum i

factori contextuali, putnd fi predominent intrinsec, extrinsec sau o combinaie a celor dou forme:

4.1 intrinsec, alimentat de discrepana ntre sistemul personal de valori i comportamentul actual

4.2 extrinsec, influenat de conflictele cu legea, bolile organice de tipul SIDA sau hepatita viral

cronic4.3 mixt, de specificat ce form predomin, n vederea dezvoltrii motivaiei intrinseci dac aceasta

este ntr-o proporie inferioar

5. Autoeficiena- modificarea comportamentelor adictive vs. activarea defenselor depinde n mare

msur de aceast variabil, care trebuie vizat de psihoterapie, acolo unde este redus. Evaluarea

realizat de terapeut se face pe o scal analogic vizual, de la 0 la 10.

6. Aliana terapeutic- modalitatea de relaionare a terapeutului cu pacientul constituie unul din

factorii nespecifici investii de studiile clinice cu o mare putere de influenare a evoluiei i

prognosticului.

a. nivelul ncrederii n terapeut, medic, consilier sau echipa terapeutic

b. gradul de autodezvluire a pacientului

c. gradul de cooperare, nivelul implicrii pacientului n timpul edinelor i al rezolvrii sarcinilor

pentru acas

d. gradul de ncredere n posibilitatea schimbrii terapeutice, ca rezultant a variabilelor menionate

anterior

7. Factori favorizani ai schimbrii

a. suportul social i familial, integrarea profesional, prezena unor metode

alternative de obinere a satisfaciei (hobby-uri)

b. experiene negative datorate consumului abuziv de droguri

14


15/21

c. existena unor factori sociali care creeaz o presiune n favoarea

schimbrii, pe care pacientul i consider semnificativi

8. Factori ce determin meninerea problemei

a. personalitate premorbid cu trsturi accentuate sau tulburri de personalitate comorbide

b.asocierea altor tulburri psihice sau somatice care ntrzie schimbareac.istoric personal de multiple recderi dup curele de dezintoxicare

d. lipsa suportului social, familial, profesional

9. Prezena cunotiinelor despre terapie- poate fi un

factor de amplificare a ncrederii n terapie.

10. Abilitile pentru schimbare ale pacientului- includ

deschiderea experienial, locusul intern al controlului,

tolerana prezent la frustrare

11. Abilitile terapeutului pentru promovarea schimbrii la pacient- promovarea expectaiilor

pozitive, gradul de empatie i sprijin exprimat, modul de stimulare a motivaiei pentru schimbare.

12. Metodele i tehnicile terapeutice folosite- jocul de rol, clarificarea ambivalenei, restructurarea

cognitiv, sugestiile directe i indirecte, training al asertivitii, stimularea exprimrii emoiilor .a.m.d.

13. Tipul problemei i severitatea acesteia- alcoolism de tip alpha, beta, gamma, delta sau epsilon, de

exemplu; dependen, abuz, tulburri depresive, anxioase induse de substan; impactul socio-

profesional i familial al consumului.

14. Disfunciile sociale, profesionale, familiale- rezulate direct sau indirect din consumul de

substane.

OBIECTIVEn realizarea acestei lucrri am avut n vedere urmtoarele categorii de obiective:

obiective general-teoretice i obiective practic-aplicative.Obiective general-teoretice:

Investigarea factorilor care menin dependena de substane psihotrope Stabilirea elementelor care favorizeaz schimbarea terapeutic Determinarea elementelor care influeneaz specific succesul unei forme

de terapie, n vederea stabilirii unui program terapeutic individualizatObiective practic-aplicative:

Stabilirea unui model de evaluare iniial i monitorizare a dependeneide substane, care s permit realizarea unor algoritmi specifici de evaluare itratament pentru toxicomani

IPOTEZELE CERCETRIIn abordarea acestei cercetri am pornit de la urmtoarele ipoteze:

1. Dac este prezent o adicie cu o severitate crescut, atunci integrarea ntr-un program terapeutic multidimensional (farmacologic i psihoterapeutic) va avea orat de succes mai mare dect o abordare unidimensional (farmacologic sau

psihoterapeutic). Severitatea este stabilit prin dimensiunile severitate ,vulnerabilitate psihologic , vulnerabilitate psihologic i vulnerabilitate

biologic din Indexul pentru evaluarea profilului terapeutic n adicii , gradul deinsight i nivelul motivaional, prezena de scoruri ridicate la scalele NEO-PI-R.

15


16/21

2. Dac vulnerabilitatea persoanei este predominant psihologic, atunciintegrarea subiectului ntr-un program de psihoterapie este recomandabil, iar efecteleacestui tratament sunt superioare listei de ateptare sau farmacoterapiei. Factorii caresunt urmrii n evoluia terapiei specifice sunt autoeficiena, severitatea,creterea insight-ului.

3. Dac persoana a obinut scoruri mult mai mari la vulnerabilitate biologicdect la vulnerabilitate psihologic , atunci un program de farmacoterapie va aveao eficien superioar listei de ateptare sau psihoterapiei.

4. Existena unui scor ridicat la dimensiunea factori de suport psihologic isocial va indica un prognostic favorabil la toate formele de terapie.

5. Exist o asociere mai frecvent a dependenei de substan cu forme detulburare de personalitate din clusterul B i cu anumite trsturi de personalitate, careconfigureaz un profil de vulnerabilitate psihic la adicie.

VARIABILEVariabilele luate n calcul n acest studiu sunt predominant legate de severitatea

toxicomaniei i de schimbarea terapeutic a pacienilor. Scorurile obinute la dimensiunea severitate din cadrul Inventarului

pentru evaluarea profilului terapeutic n adicii , cu valori cuprinse ntre 0 i 25pentru o adicie uoar, 26-50 pentru adicie moderat, 51-75 pentru adicie sever ipeste 76 pentru adicie foarte sever ;

Nivelul de insight, stabilit pe patru nivele i cotat de la 1 la 3, astfel :1.exist contiina problemei actuale, a cauzelor i consecinelor sale,

subiectul caut activ rezolvarea acesteia2.exist contiina problemei actuale, a cauzelor i consecinelor sale,

subiectul este n expectativ sau exist o contiin parial a problemei actuale, cu

minimalizarea consumului de substane sau/i a importanei consecinelor acestuia3.exist o negare a problemei actuale, a cauzelor i/sau a consecinelorconsumului abuziv de substane.

Nivelul motivaional, evaluat pe o scal de la 0 la 100; Autoeficiena este evaluat de terapeut pe o scal analogic vizual, de la0 la 10; Scorurile obinute la dimensiunea vulnerabilitate psihologic mpart

aceast variabil n risc sczut (valori cuprinse ntre 0 i 10), risc moderat (11-20), risc ridicat (21-30) i risc foarte ridicat (peste 31);

Scorurile obinute la dimensiunea vulnerabilitate biologic mpartaceast variabil n risc sczut (valori cuprinse ntre 0 i 5), risc mediu (6-10),

risc ridicat (11-15) i risc foarte ridicat (peste 16); Dimensiunea factori de suport psihologic i social este asociat cu

scoruri mici, asociate cu un risc sczut, la valori cuprinse ntre 0 i 10, risc moderat lavalori ntre 11 i 20 i risc nalt la valori peste 21.

Factorii NEO-PI-R, cu faetele corespunztoare fiecruia.

SUBIECIILa realizarea cercetrii au participat un numr de 112 subieci, care prezentau

urmtoarele caracteristici demografice :-81 subieci (70.5%) erau de sex masculin, iar 31 (reprezentnd 29.5%) de sex

femininAnaliza structurii familiei de provenien a artat urmtoarea repartiie:

16


17/21

-pacieni provenii din medii familiale dezorganizate- 35%-pacieni din familii organizate dar cu mediu intrafamilial tensionat- 25%-pacieni din medii familiale organizate, cu structura relaional armonioas-

40%.Ca nivel de educaie, s-a constatat c majoritatea (40%, n=45) aveau un nivel

de pregtire inferior (maxim 8 clase), n timp ce 29.4% (n=33) urmaser o coalprofesional, iar 30.6% (n=34) din participani aveau pregtire superioar (coalapostliceal, colegiu, facultate). Un istoric de abandon colar a fost semnalat la aproape13.4% din totalul subiecilor, majoritatea lor menionnd ca motivaie principaldificultile financiare.

Repartiia subiecilor dup statutul marital indic prezena a 85% (n=95)necstorii, doar 15 % (n=17) fiind cstorii. Din cadrul lotului de subiecinecstorii, 40% au afirmat c nu au avut niciodat o prieten, 20% c triesc nconcubinaj, 25% ca au avut relaii stabile n trecut i 15% ca nu au avut o relaiestabil mai mult de 3-4 luni.

Din punct de vedere al statutului profesional, 32% (n=36) au lucrat cu forme

legale cel puin o perioad de un an, 40% (n=45) au afirmat c n-au avut carte demunc, dar au lucrat ca muncitori necalificai (n construcii, muncitori forestieri,zugravi), 11.6% (n=13) afirm c au schimbat foarte multe locuri de munc ntr-untimp scurt (de 2-3 ani), lucrnd att cu carte de munc, ct i fr, iar 16.4% (n=18)afirm c au lucrat doar n gospodria familiei.

Subiecii proveneau din mediul urban (63%, n=70) i rural (37%, n=42).

METODEAvnd n vedere obiectivele lucrrii i specificul variabilelor cercetate,

pentru recoltarea datelor am folosit metoda inventarului (Inventarul pentru evaluareaprofilului terapeutic n adicii i NEO-PI-R) i metoda interviului i a anamnezei(focalizate pe nivelul de insight, nivelul motivaional, mecanismele defensive,autoeficien).

Instrumentele folosite sunt descrise pe scurt n continuare.Fundamentarea teoretic a NEO PI R a fost prezentat n capitolul 1, astfel nct

rmn a fi subliniate aspectele metodologiei aplicrii acestuia n cadrul cercetrii.Acest instrument a fost selectat deoarece este un inventar mai nou de personalitate,mai complet i n plus a mai fost aplicat n clinic, obinndu-se rezultate concludente.

Inventarul creat special pentru aceast cercetare ( Indexul pentru evaluareaprofilului terapeutic n adicii ) a fost prezentat anterior, astfel nct voi insista doarasupra unor aspecte metodologice. Indexul este aplicat de specialist, iar rspunsurile

subiectului sunt scorate pe baza grilei iniiale, fiecare din cele 4 dimensiuni( vulnerabilitate biologic , vulnerabilitate psihologic , factori de support psihologic i social i severitate ) reprezentnd un scor separat, directproporional cu gravitatea problemei evaluate. Profilul final se bazeaz pe scorurilepariale ale fiecrei dimensiuni, iar scopul evalurii a fost repartizarea subiecilor ngrupe speciale de tratament.

Aplicarea acestui inventar dureaz 45-60 minute, iar toi pacienii evaluai eraun afara perioadei de sevraj. Acolo unde pacienii nu au dorit s rspund sau scorareaera incert (de exemplu stabilirea unui diagnostic de hepatit C n absena unor testeserologice) s-a acordat scorul maxim, considernd c este preferabil ca pacientul s

beneficieze de o atenie sporit, n loc s fie neglijat un aspect clinic.

17


18/21


19/21

cei cu severitate medie n numr de 34, iar cei cu dependene relativ uoare n numrde 16.

Analiza test-retest a artat, pentru pacienii cu dependen sever o valoaret=6.5 (p=0.00) pentru testul t n cazul a dou eantioane dependente, n cazul folosiriifarmacoterapiei, o valoare t=22 (p=0.000) pentru terapia combinat, n timp ce lista de

ateptare i psihoterapia au avut valori mult mai mici (p=0.46 i respectiv 0.26).Corelaiile s-au dovedit semnificative aadar pentru terapia combinat, care a

avut rezultate superioare farmacoterapiei, aceasta din urm reuind s depeascpragul de semnificaie, probabil datorit includerii printre aceti subieci a unui numrmare de persoane cu vulnerabilitate biologic crescut.

Pentru gradul de insight, terapia combinat s-a asociat de asemenea cu celemai bune rezultate pentru pacienii cu severitate nalt (p=0.000), dei, n acest caz

psihoterapia s-a situat pe locul doi, urmat de farmacoterapie i lista de ateptare.Psihoterapia a reuit s depeasc i ea pragul de semnificaie (p=0.006).

Pentru variabila nivel motivaional, terapia combinat i psihoterapia s-ausituat pe primele dou locuri, depind pragul de semnificaie statistic (p=0.003,

respectiv 0.01), n cazul pacienilor cu dependene severe de substan.Autoeficiena a crescut semnificativ n cazul terapiei combinate (p =0.000)

i destul de mult n cazul psihoterapiei (p=0.06), comparativ cu celelalte metodefolosite (p=0.12, respectiv 0.21 pentru farmacoterapie i lista de ateptare).

Nu au fost remarcate schimbri semnificative n valorile NEO PI R nevalurile test retest realizate la 6 luni, iar dimensiunile vulnerabilitate biologic ivulnerabilitate psihologic au nregistrat scderi direct proporionale cu diminuareaseveritii.

Pentru cea de-a doua ipotez, conform creia dac vulnerabilitateapersoanei este predominant psihologic, atunci integrarea subiectului ntr-un programde psihoterapie este recomandabil, iar efectele acestui tratament sunt superioare listeide ateptare sau farmacoterapiei s-au urmrit aceleai variabile, constatrile fiindurmtoarele:

-psihoterapia (p


20/21

Astfel, pentru autoeficien i insight diferenele ntre loturile 6 i 7 aufost nesemnificative, ceea ce sugereaz c eficacitatea psihoterapiei a fost redus(p=0.22), iar diferena ntre loturile 6 i 8 (p=0.001), precum i ntre 6 i 5 (p=0.000)au confirmat acest fapt.

Pentru variabila severitate rezultatele au fost similare, cu o asemnare mai

mare a scorurilor ntre loturile 6 i 7, comparativ cu celelalte forme de tratament(p=0.31, fa de 0.001 i 0.000).

Pentru cea de-a patra ipotez de lucru, conform creia existena unui scorridicat la dimensiunea factori de suport psihologic i social va indica un prognosticfavorabil la toate formele de terapie , variabilele urmrite au fost indicele deseveritate, autoeficiena i motivaia pentru schimbare.

Rezultatele au confirmat ipoteza de lucru, deoarece diferenele ntre loturilecu scor nalt care au intrat ntr-o form de terapie (n=67), oricare a fost aceasta, auobinut rezultate asemntoare, neexistnd variaii peste pragul de semnificaiestatistic (p=0.05) .

Pentru cea de-a cincea ipotez de lucru, conform creia se poate configura

un profil de vulnerabilitate pentru adicie pornind de la analiza tulburrilor depersonalitate comorbide i a factorilor personalitii din modelul BIG FIVE, s-auobservat urmtoarele :

-tulburarea de personalitate borderline (n=28), antisocial (n=19) ihistrionic (n=16) se asociaz mai frecvent cu dependena de substane, semnificativcomparativ cu alte tulburri de personalitate ;

-analiza faetelor factorilor NEO PI R la persoanele cu dependen desubstane a condus la urmtoarele concluzii: scorurile peste medie la impulsivitate iostilitate (n=27, respectiv n=22) coreleaz direct proporional cu vulnerabilitatea laadicie (p


21/21

calitatea vieii subiecilor i, nu n ultimul rnd, costurile necesare ngrijirii acestorsubieci, toate aceste elemente depind de gradul de adecvare terapeutic. n acestscop, pentru realizarea unei concordane optime ntre nevoile specifice i posibilitile

particulare ale individului, pe de o parte i metoda de tratament aleas de specialist, pede alt parte, am propus un algoritm integrativ, care include cele 3 dimensiuni

principale (biologic, psihologic i social) ale toxicomaniei, cu factorii asociai uneiputeri predictive mari pentru schimbarea terapeutic.

Monitorizarea pacienilor cu dependen de substan este esenial att dinperspectiva diminurii riscului de recidiv, ct i a prevenirii complicaiilor specifice patologiei adictive. Aceast monitorizare se poate realiza prin realizarea unorprograme de management de caz n care subiectul s fie evaluat periodic de o echipterapeutic. Managementul de caz include, pe lng aplicarea unor metode specificede evaluare i tratament a pacienilor, elaborarea unor tehnici de prevenie primar isecundar.

Cercetrile efectuate i prezentate n cadrul acestei teze de doctorat cuprindurmtoarele contribuii originale:

-realizarea unui profil terapeutic pentru pacienii toxicomani, prin stabilireafactorilor dominani ai adiciei;

-elaborarea Indexului pentru evaluarea profilului terapeutic in adicii, alcrui scop este direcionarea pacienilor cu toxicomanie spre o form de terapiespecific, pornind de la particularitile psihologice, biologice i sociale;

-elaborarea unui Algoritm de evaluare a schimbrii terapeutice care s permit monitorizarea evoluiei pacientului sub tratament psihoterapeutic,farmacologic sau combinat;

-corelarea unor dimensiuni din inventarul sus amintit cu forme specifice detratament i demonstrarea eficienei metodei alese pe termen mediu: subliniereaimportanei rolului grupului de suport social n stabilirea prognosticului acestor

pacieni i a necesitii includerii membrilor familiei n procesul de meninere aabstinenei; importana integrrii profesionale i sociale a individului, n etapa post-detox; participarea la terapia de grup este considerat benefic din perspectivadezvoltrii insight-ului, a abilitilor de comunicare, a autocunoaterii i creteriicapacitilor adaptative la situaiile cu potenial de trigger al consumului de droguri;este important evaluarea multidimensional, ntruct anumii factori, de exemplucomorbiditile de tip psihopatoid sau reaciile depresive la aflarea unui diagnosticgrav (infecii HIV, ciroz hepatic viral), tind s fie ignorai la un prim interviucentrata pe problema abuzului sau dependenei de substane;

-confirmarea necesitii evalurii multidimensionale a personalitii la iniierea

tratamentului subiecilor cu dependen de substane, deoarece tulburrile depersonalitate, n special cele de cluster B i unele dimensiuni ale personalitii,integrate profilului adiciei, necesit abordare psihoterapeutic specific.

UNIVERSITATEA BUCUREŞTI doctorat

Documents

Transcript of UNIVERSITATEA BUCUREŞTI doctorat