Un Sistem Sanitar Centrat Pe Nevoile Cetateanului

8/8/2019 Un Sistem Sanitar Centrat Pe Nevoile Cetateanului

1/123

UN SISTEM SANITAR CENTRAT PE

NEVOILE CETEANULUI

Raportul Comisiei Prezideniale pentru analiza i elaborarea

politicilor din domeniul sntii publice din Romnia

Bucureti, 2008


2/123

2

COMISIA PREZIDENIAL PENTRU ANALIZA I ELABORAREA POLITICILORDIN DOMENIUL SNTII PUBLICE DIN ROMNIA

Prof.dr.Cristian Vldescu - preedinte, profesor Universitatea de Medicini Farmacie VictorBabe,Timioara

Prof.dr.Oliviu Pascu - membru, profesor Universitatea de Medicini Farmacie, Cluj

Prof.dr.Vasile Astrstoaie membru, Preedintele Colegiului Medicilor din Romnia

Prof.dr.Ion Verboncu membru, profesor Academia de Studii Economice, Bucureti

Prof.Rodica Anghel membru, profesor Institutul Oncologic, Bucureti

Conf.dr.Alin Stnescu membru, confereniar Universitatea Bucureti, Institutul pentruOcrotirea Mamei i Copilului, Bucureti

Dr.Geza Molnar membru, ef secie epidemiologie-sntate public, Institutul de SntatePublic, Cluj

Dr.Victor Olsavszky - membru, Reprezentant Birou Organizaia Mondiala Sntii pentruRomnia

Cezar Irimia membru, Vicepreedintele Federaiei Asociaiilor Bolnavilor de Cancer dinRomnia


3/123

3

CUPRINS

PREAMBUL ............................................................................................................. 6

I. FINANAREA SISTEMULUI DE SNTATE ................................................. 15

- Situaia actual ............................................................................................................. 15

- Nivelul de finanare ..................................................................................................... 15

- Sursele i modalitile de colectare a fondurilor destinate sntii ...................... 16

- Metodele de alocare a fondurilor n sntate................................ ............................ 17

SOLUII

- Creterea nivelului de finanare pentru sectorul de sntate din Romnia ............ 18

- Dezvoltarea unui sistem de alocare a resurselor n sntate bazat pe criterii

transparente i pe evidene medicale ............................................................................. 19

- Introducerea i susinerea mecanismelor de plat bazate pe

eficiena i calitatea actului medical .............................................................................. 20

II. ORGANIZAREA SISTEMULUI DE SNTATE ................................................ 21

- Situaia actual .............................................................................................................. 22

SOLUII

- Reorganizarea sistemului cu descentralizarea organizaional

i decizional .................................................................................................................... 24

- Dezvoltarea sistemului de asigurare a calitii n sntate........................................ 26

- Reconfigurarea sistemului informaional din sectorul

de sntate ....................................................................................................................... 28

III. MBUNTIREA ASISTENEI SPITALICETI ........................................... 30

- Situaia actual ............................................................................................................. 31

SOLUII

- Restructurarea i reorganizarea serviciilor spitaliceti ............................................ 34


4/123

4

- Descentralizarea managementului spitalicesc i nfiinarea

unor agenii spitaliceti judeene care s asigure coordonarea

serviciilor spitaliceti la nivel judeean ...................................................................... 35- Diversificarea i utilizarea de noi metode de finanare a

serviciilor spitaliceti care s aib ca baz performana i

calitatea serviciilor oferite pacienilor ....................................................................... 36

- Dezvoltarea de noi modele de management pentru asigurarea

continuitii n ngrijirea bolnavului n condiii de eficien

terapeutici economic ............................................................................................. 37

IV. POLITICA MEDICAMENTULUI...................................................................... 37

- Situaia actual ......................................................................................................... 38

SOLUII

- mbuntirea procesului de stabilire a componenei listei

de medicamente compensate ..................................................................................... 41

- Modificarea regulilor de compensare i de stabilire a preului

pentru asigurarea utilizrii cost-eficien a resurselor publice ............................. 42

- Dezvoltarea unui sistem de monitorizare a prescrierii i eliberrii

de medicamente i corelarea acestuia cu stimulente pentru

utilizarea raional a medicamentelor ...................................................................... 43

V. NTRIREA ASISTENEI PRIMARE.............................................................. 45

- Situaia actual ......................................................................................................... 45

SOLUII

- Dezvoltarea echipelor de asisten primar multidisciplinar ............................ 48

- mbuntirea alocrii resurselor la nivelul asistenei primare,

concomitent cu eficientizarea utilizrii lor i integrarea serviciilor

de sntate .................................................................................................................. 49


5/123

5

- Majorarea semnificativ a resurselor destinate dezvoltrii

asistenei primare, n domenii precum resurse umane, infrastructur

fizic, sisteme informatice i de comunicare, echipamente iaparatur medical .................................................................................................... 51

VI. RESURSELE UMANE DIN SNTATE........................................................ 52

- Situaia actual ....................................................................................................... 52

SOLUII

- Elaborarea unor politici sectoriale coerente de formare,

dezvoltare i alocare a resurselor umane n sntate ............................................ 57

- Creterea disponibilitii resurselor umane n sectorul de

sntate din Romnia ............................................................................................... 58

- Stimularea dezvoltrii carierei profesionale n domeniul

medical ....................................................................................................................... 61

VII. CONCLUZII ...................................................................................................... 62

ANEXA 1 - Indicatorii strii de sntate din Romnia n context internaional

ANEXA 2 - Lista documentelor de lucru


6/123

6

PREAMBULAderarea Romniei la Uniunea European a fcut ca starea de sntate i serviciile

sanitare oferite la nivelul rilor membre ale Uniunii Europene s devin cadru de referin ipentru cetenii din Romnia.

Datele disponibile arat c un copil care s-a nscut n Romnia n anul 2007 are de 6 orimai mari anse de a deceda naintea primei sale aniversri, n comparaie cu un copil nscut naceeai perioad n Suedia i de aproape 3 ori mai mare dect unul nscut n Ungaria. n acelaitimp, afeciuni care n multe state ale UE sunt aproape eradicate continu s afecteze un numr

mult prea mare de romni, mai ales dintre acelea care pot fi prevenite i controlate printr-unsistem sanitar public eficient i aici se afl att multe dintre bolile transmisibile, precum i multealte afeciuni. Spre exemplu: incidena hepatitei B este dubl fa de media UE, Romnia are ceamai mare inciden a tuberculozei din UE, iar femeile din Romnia au cea mai mare rat adecesului prin cancerul de col uterin, riscul de deces prin aceast afeciune fiind de peste 10 orimai mare n Romnia dect n ri precum Frana sau Finlanda i de 3-4 ori mai mari dect nSlovacia sau Cehia, dei aceast form de cancer este actualmente uor de prevenit i de vindecatprin depistarea precoce. Referindu-ne la mortalitatea evitabil, adic acele afeciuni care pot fitratate de ctre un sistem de sntate funcional, datele statistice plaseaz Romnia ntr-o situaiei mai dificil: aproape jumtate din decesele la brbai i peste o treime din cele la femei puteau

fi evitate1. Altfel spus, datorit disfunciilor sistemului sanitar n Romnia mor anual peste60 000 de oameni, n fiecare an disprnd populaia echivalent a unui ora de talia Slobozieisau Giurgiului.

n acelai timp, o nou provocare este pus de ctre fora de munc din sectorul sanitar,libertatea de micare ctigat odat cu intrarea n UE accentund decalajul fa de situaiadificil deja existent, cnd Romnia avea cu aproape o treime mai puin personal medical la1000 de locuitori fa de media UE, avnd cel mai mic numr de doctori, dentiti, asistenimedicali sau farmaciti, raportat la populaie, din UE.

n aceste condiii, sistemul de sntate romnesc continu s se bazeze pe asistena

spitaliceasc ca principal metod de intervenie, Romnia nregistrnd n continuare una dintrecele mai mari rate de spitalizare din UE i una dintre cele mai ridicate din lume. De asemenea,accesul la medicamente, n special pentru categoriile defavorizate, rmne o problem perpetupentru pacieni, epuizarea medicamentelor compensate n primele zile ale unei luni ajungnd sfie considerat o situaie cvasi-normal, aa cum se ntmpl de altfel i la nivelul multor spitale.

1 Health Status and Living Conditions in an Enlarged Europe, Monitoring Report prepared by the EuropeanObservatory on the Social Situation - Health Status and Living Conditions Network, European Commission,Directorate-General "Employment, Social Affairs and Equal Opportunities", 2006


7/123

7

n acest context nu este surprinztor c, dei eforturile financiare ale statului romn aucrescut considerabil, att n cifre absolute ct i procentual, aproape toate veniturile i cheltuieliledublndu-se n ultimii patru ani pentru aproape toate categoriile de servicii medicale, senzaia delipsuri din sistem continu s persiste i s se acutizeze.

Nu doar comparaia cu alte state ale UE arat situaia ngrijortoare a sntii i asistemului de sntate din Romnia, dar i comparaia ntre diferite regiuni ale rii i ntrediferite grupuri populaionale arat discrepane majore att n accesul la servicii de sntate ct in ceea ce privete indicatorii sanitari; exist astfel zone ale Romniei n care numrul personalului medical este mult sub jumtate din media naional, iar accesul la serviciilemedicale de baz este puternic restricionat, mediul rural continund s fie n cea mai dificilpoziie din acest punct de vedere.

Dac analizm global performana sistemului sanitar romnesc n contextul internaionali innd cont de conceptul de performan al OMS2, care se axeaz n jurul a trei piloni

fundamentali:1.ameliorarea sntii; 2.creterea capacitii de rspuns fa de ateptrilepopulaiei; 3.asigurarea echitii n ceea ce privete contribuia financiar constatm cRomnia se situeaz pe locul 99 la nivel mondial, dup ri ca Albania (55), Slovacia (62),Ungaria (66), Turcia (70), Estonia (77).Tab. 1 Performana sistemelor de sntate ( O.M.S., 2000)POZIIE AR POZIIE AR

1 FRANA 48 CEHIA2 ITALIA 50 POLONIA5 MALTA 58 COREEA DE SUD9 AUSTRIA 55 ALBANIA14 GRECIA 62 SLOVACIA17 OLANDA 66 UNGARIA18 MAREA BRITANIE 70 TURCIA25 GERMANIA 77 ESTONIA30 CANADA 99 ROMNIA34 DANEMARCA 102 BULGARIA37 S.U.A. 130 FEDERAIA RUS38 SLOVENIA 144 CHINA

43 CROAIA 167 COREEA DE NORD191 SIERRA LEONE

Pornind de la aceste constatri, Comisia prezidenial pentru analiza i elaborarea politicilor din domeniul sntii publice, nfiinat prin decizia Preedintelui Romniei, aelaborat o propunere de politic public de sntate care s poat fi utilizat ca punct de porniren mbuntirea funcionrii sistemului de sntate din Romnia.

2

The World Health Report 2000 - Health systems: Improving performance,WHO, 2000


8/123

8

CONTEXTUL GENERAL

Prezenta Strategie a avut n vedere conceptul de sntate aa cum a fost el definit de ctreOrganizaia Mondial a Sntii, respectiv drept stare de bine fizic, psihic i social i nu doarde absena bolii.

Figura de mai jos prezint principalii determinani de care autoritile trebuie sin contpentru mbuntirea sntii populaiei.

Vrsta, sexul i caracteristicile ereditare sunt considerate ca determinani de baz ai striide sntate. Acetia sunt ns factori asupra crora indivizii au control redus. Reelele sociale iale comunitilor n care este inclusi familia, joac un rol considerabil n sntatea indivizilor.Adeseori prin structurile locale se asigur servicii indivizilor sau comunitilor prin care acetia primesc informaii n legtur cu sntatea i serviciile de sntate. Astfel, ei primesc sprijinulnecesar pentru a juca un rol activ n mbuntirea propriei snti. Ali determinani ai strii desntate includ: nvmntul, munca, condiiile de via, condiiile de munc, agricultura,producia de alimente, apa i igiena, precum i serviciile de sntate.

n Romnia, aa cum arat evidenele, factorii comportamentali cu impactul cel maiputernic asupra strii de sntate sunt: fumatul, consumul de alcool, consumul de droguri, dietai inactivitatea fizic. Conform constatrilor Eurobarometrului UE din 2007, n Romnia existpeste 5 milioane de fumtori. Dintre acetia, anual mor aproximativ 38 de mii de persoane dincauza afeciunilor cauzate ca urmare a consumului de tutun, majoritatea dintre acetia decedndnainte de a mplini vrsta de 65 de ani.

Ca atare, a atinge ntregul potenial de sntate nu depinde numai de furnizarea serviciilorde sntate. Muli ali factori, i de aceea muli indivizi, grupuri, instituii publice sau private


9/123

9

trebuie s joace un rol n efortul general de a crete starea de sntate i de a atinge potenialul desntate al unei naiuni.

Din punct de vedere al strii de sntate, populaia Romniei prezint unii dintre cei maidefavorabili indicatori din ntreaga zon european, nu doar de la nivelul UE.(Anexa I). Datelede morbiditate i mortalitate prezint un amestec de indicatori specifici rilor dezvoltate,mortalitate prin boli cardio-vasculare, creterea bolilor neoplazice, cu indicatori specifici maiales n rile n curs de dezvoltare, precum recrudescena bolilor infecioase, de la tuberculoz lacele cu transmitere sexual. Astfel, dei prezint o uoar mbuntire, sperana medie de viade 71,7 ani, continu s fie printre cele mai sczute din regiune. Indicatorii de mortalitateinfantil i mortalitate matern, care au o puternic corelare cu performana sistemului desntate, plaseaz n continuare Romnia pe ultimele locuri n Uniunea European. Principalelecauze de deces n Romnia sunt reprezentate de bolile aparatului cardiovascular, urmate detumori, boli digestive, leziuni traumatice, otrviri i boli ale aparatului respirator. De remarcat c,

spre deosebire de tendina de reducere a mortalitii cauzate de bolile cardiovasculare din vestulUE, n Romnia se nregistreaz o puternic tendin de cretere a acesteia. n ceea ce privetedecesele atribuibile afeciunilor maligne, chiar dac frecvena acestora este sub media UE, seremarc decesele evitabile precum cele n cazul cancerului de col, aspect ce reprezint unindicator direct al inadecvrii sistemului sanitar la nevoile reale ale populaiei. Se poate astfelconstata c n Romnia modelele de morbiditate i mortalitate au suferit modificri importante nultimele decenii, n sensul creterii prevalenei bolilor cronice i a mortalitii din aceste cauze,n contextul creterii ponderii populaiei vrstnice, asociat cu aciunea multipl a factorilor derisc biologici, de mediu, comportamentali i cu influena condiiilor socio-economice i deasisten medical. Analizele UE referitoare la decesele evitabile datorate sistemului sanitar

arat, conform celor dou grafice de mai jos, c Romania ocup primul loc n UE, att lamortalitatea la femei ct i la brbai; mai mult, dac tendina n acest domeniu este de scderesemnificativ n toate celelalte ri ale UE, n Romania aceasta este fie redus (la femei), fiestaionar (la brbai).

Mortalitatea evitabil brbai,decese%oo.ooo loc. Mortalitatea evitabil femei, decese%oo.ooo locuitori

Nu doar comparaiile n ceea ce privete indicatorii strii de sntate sunt defavorabili, ci i

cei care se refer la accesul la servicii de sntate de baz la care Romnia prezint unii dintre


10/123

10

cei mai redui indicatori, la aspecte precum numrul de medici, farmaciti sau asisteni raportatla populaie, ca i numrul de consultaii pe locuitori. Disparitile n ceea ce privete starea desntate i accesul la servicii de sntate nu se refer ns doar la comparaiile cu alte ri, ci i ladiferite regiuni i zone din Romnia. Cea mai mare discrepan se ntlnete n mediul rural,unde numrul personalului medical n general i al medicilor n special este de cteva ori maimic dect n urban, acelai lucru fiind evident i pentru diferite instituii medicale, de la farmaciila spitale i centre de sntate.

Sistemul sanitar rspunde n continuare ineficient problemelor majore de sntate aleromnilor, modelul actual punnd accentul pe asisten curativ i preponderent pe ceaspitaliceasc, n defavoarea celei ambulatorii i de asisten primar. Cu jumtate din populaiecare locuiete n mediul rural, unde spitalele funcionale sunt practic inexistente, acest aspectduce la probleme majore n accesibilitatea la servicii de sntate de baz.

Finanarea sistemului sanitar continu s fie neadecvati utilizat ntr-un mod ineficient.

n ciuda unei creteri a ponderii cheltuielilor totale pentru sntate din PIB, nivelul de finanare asistemului de sntate din Romnia rmne sczut n context european, mai ales avnd n vederelunga perioad de subfinanare cronici lips de investiii din sntate. Pe lng subfinanare se poate vorbi de o utilizare arbitrar a resurselor; alocarea resurselor ntre diferite regiuni, ntrediferite tipuri de servicii de sntate i ntre diferite instituii de sntate este ineficient iinechitabil. Nu se realizeaz i nu se utilizeaz studii de cost-eficien pentru alocarearesurselor; alocarea acestora nu se face n mod transparent nefiind bazat pe criterii clare iconstant utilizate. Aceast situaie, coroborat cu lipsa unor criterii clare i coerente deperforman la nivelul instituiilor de sntate face dificil implementarea unor sisteme demanagement eficiente care s recompenseze managerii eficieni.

Exist un acces redus, marcat de inechiti, la servicii sanitare de calitate, principalelediferene fiind nregistrate ntre mediul rural i cel urban. Rata brut a mortalitii a fost nmediul rural de aproape 2 ori mai mare dect n mediul urban, att din cauza unui grad mai marede mbtrnire a populaiei, dar i datorit unor carene n asigurarea serviciilor de sntatenecesare. Asigurarea populaiei din mediul rural cu medici este de peste 3 ori mai mic fa derata medie a asigurrii cu medici n mediul urban, existnd aproape 100 de localiti fr niciunmedic. n acelai timp, exist importante diferene de acoperire regional, zonele cel mai slabacoperite cu personal medical n mediul rural fiind cele din Nord i Est.

Managementul resurselor umane din sectorul sanitar este deficitar, n condiiile n care

comparativ cu rile europene, nivelul asigurrii populaiei din Romnia cu medici i cadre mediisanitare este inferior mediilor europene. n afar de distribuia teritorial neuniform apersonalului medical se mai remarci insuficiena personalului de specialitate mai ales pentrusectoarele preventive, medico-sociale, sntate publici managementul ngrijirilor de sntate,pondere inadecvat a personalului auxiliar, concentrarea personalului medical n zonele urbane in spitale. Alte probleme se refer la lipsa stimulentelor pentru alegerea carierei medicale i asusinerii specialitilor tineri, slaba organizare a procesului de formare continu ipostuniversitar a medicilor, nivelul sczut al salariilor i lipsa de legtur ntre performanmedicali veniturile realizate oficial etc. Toate aceste aspecte relev disfuncii majore la nivelulprocesului de planificare i formare a personalului medical, aspecte ce in de mai multe instituii

care nu au politici coordonate coerente n domeniu. Concomitent, modelul educa ional din


11/123

11

sntate are o performan redus, nici una dintre instituiile medicale romneti neaflndu-se nprimele 500 din lume, n nici unul dintre clasamentele importante existente.

Alt problem o reprezint lipsa de integrare a serviciilor de sntate n cadrul sistemuluiastfel nct s se asigure continuitatea ngrijirilor. Sistemul de sntate din Romnia funcioneazcu sectoare independente unul de cellalt. Asistena primar nu are legturi funcionale cu ceaspitaliceasc, iar cea de promovare a sntii i de prevenire a mbolnvirilor cu cea curativ.Modelul care presupune specializarea serviciilori absena echipelor interdisciplinare conduce iel la neincluderea pacienilor ntr-o abordare integrat. Sistemul de stimulente n funciune nuncurajeaz n niciun fel abordarea integrat a ngrijirilor, iar acest lucru nu face dect s fie ndefavoarea pacientului. n acest context serviciile de ngrijire de lung durat, cele de ngrijire ladomiciliu, ca i serviciile sociale sunt slab dezvoltate, neexistnd astfel, alternative viabile la oparte din serviciile spitaliceti care ar putea fi astfel preluate de instituii mai eficiente.

Managementul deficitar al informaiilor din sntate, n condiiile existenei mai multor

sisteme paralele de informaii coordonate i controlate de ctre proprietari diferii (MinisterulSntii Publice i unitile subordonate, Casa Naional de Asigurri de Sntate, spitale,cabinete particulare, institute de cercetare i nvmnt, etc.), acompaniat de absena unorstandarde (definiii, indicatori, codificri, nomenclatoare, etc.), a condus la duplicarearaportrilor, la apariia unor incoerene a datelor, la pierderea sau chiar inaccesibilitatea unorinformaii, cu impact major asupra funcionalitii sistemului sanitar. Lipsa unui sistemfuncional al informaiilor n sntate face imposibili existena unui sistem viabil de asigurarea calitii serviciilor de sntate la toate nivelurile asistenei de sntate.

Colaborarea intersectorial este inadecvat, relevati de nivelul ridicat al determinanilorde alt natur dect serviciile de sntate care au impact negativ asupra strii de sntate a

populaiei din Romnia i pentru care nu exist programe dezvoltate i aciuni eficiente.Evaluarea impactului politicilor altor sectoare asupra strii de sntate, un instrument deosebit deutil i insistent recomandat de ctre organizaiile internaionale, nu este practicat n Romnia,neexistnd o reglementare legislativ n acest sens, neexistnd evaluatori specializai, iarcomunicarea cu alte sectoare fiind greoaie.

PRINCIPIIDezvoltarea strategiei s-a bazat pe patru principii: echitate, calitate, responsabilitate i

centrarea pe pacieni/cetateni; toate aceste principii au fost n diferite grade, asumate i

acceptate de toate guvernrile post 1990, ele fiind n acelai timp n concordan cu toateacordurile i documentele internaionale la care Romnia este semnatar.

Echitatea Fiecare individ trebuie s aib oportuniti juste de ai atinge ntregul potenial de sntate,nimeni nu trebuie s fie dezavantajat n atingerea acestui potenial, dac acest lucru poate fievitat. Inechitile se refer la diferenele n sntate care nu sunt numai necesare i evitabiledar, n plus, sunt considerate i injuste. (Health 21, WHO3)

3

World Health Organization (1999), Health 21: the health for all policy framework for the WHO European Region,European Health for All Series, No. 6, Copenhagen.


12/123

12

Echitatea nseamn c: sunt abordate inegalitile din sntate iar oamenii sunt tratai corectn funcie de nevoi. Cetenii care fac parte din grupurile cu nivel socio-economic mai sczutsufer o povar disproporional a mbolnvirilor. Principiul echitii recunoate c factoriisociali, de mediu i cei economici, inclusiv lipsurile, educaia, condiiile de trai i nutriiaafecteaz att starea de sntate a individului, ct i abilitatea acestuia de a accesa serviciile.Accesul la ngrijiri de sntate trebuie s fie astfel construit nct sistemul s rspund la nevoileoamenilor mai curnd dect s acorde acces n funcie de localizarea geografic, apartenenacultural sau abilitatea de a plti. Perceperea unei lipse de corectitudine i tratament egal sunt ncentrul multor plngeri fcute mpotriva sistemului existent. mbuntirea echitii accesului vambunti sntatea prin asigurarea c oamenii tiu la ce servicii au dreptul, cum s le obinic barierele financiare sau de alt natur n calea primirii acestor servicii sunt mult reduse, dacnu eliminate total. Echitatea va trebui s stea n centrul dezvoltrii tuturor politicilor publicepentru a reduce diferenele n starea de sntate, diferene care se regsesc de-a lungul ntregului

spectru social al Romniei. Aceste politici vor asigura accesul echitabil la servicii bazate penevoi.

Centrarea sistemului pe ceteanSistemul de sntate romnesc trebuie s devin unul care ajut oamenii s fie mai sntoi,

un sistem care este corect, n care oamenii s aib ncredere i care este acolo cnd e nevoie deel. Modul n care serviciile de sntate sunt furnizate n cadrul sistemului trebuie personalizat.Indivizii difer n multe moduri, inclusiv n ceea ce privete cunotinele i capacitile lor de a

nelege sistemul sau propria stare de sntate. Indivizii au nevoi i preferine diferite, iarserviciile trebuie adaptate acestor diferene. Acest lucru nseamn c:

serviciile trebuiesc organizate, localizate i accesate n aa fel nct s se in cont denevoile i preferinele comunitilor pe care le deservesc;

sistemele sociale i de sntate trebuie s fie capabile s asimileze diferenelepreferinelor pacienilori s ncurajeze procesul de luare n comun a deciziilor;

consumatorului s i se dea un control mai mare, dari o responsabilitate mai mare pentrupropria sntate;

consumatorii trebuie s aib acces la informaii de mare calitate n ceea ce privetesntatea pentru a beneficia total de sistemul social i de sntate i pentru a putea participa la deciziile legate de propria lor sntate. Informaiile de calitate disponibilestimuleaz alegerea informati sporesc ansele de meninere sau recptare a strii desntate;

o implicare sporit a consumatorului ca i partener n planificare i evaluare, reprezint ocomponent important n promovarea transparenei i responsabilizrii n sistemul desntate.

Un sistem de sntate centrat pe om este un sistem al viitorului care va avea structuridinamice i integrate care se vor putea adapta diverselori schimbtoarelor nevoi de sntate alesocietii n general i ale indivizilor n particular. Aceste structuri vor mputernici oamenii

pentru a participa activ n luarea deciziilor n ce privete propria lor sntate.


13/123


14/123

14

SOLUII

Aa cum am artat anterior sntatea este influenat i condiionat de o multitudine de

factori, muli aflai n afara sistemului de servicii de sntate. Abordarea tuturor problemele cein de aceti factori ar fi trebuit practic s se adreseze tuturor sectoarelor socio-economice cuimpact asupra sntii. Cum acest aspect ar fi fcut practic inaplicabil o strategie de sntate,Comisia a decis s selecteze i s se concentreze pe acele zone de intervenie capabile, pe de-oparte, s duc la rezultate concrete ntr-un termen mediu de timp si, pe de alt parte, zone caresunt sau ar trebui s fie - n cea mai mare msur sub influena autoritilor de sntate dinRomania. n acelai timp Comisia a inut cont i de factorii majori determinani ai strii desntate, recomandnd intervenii pentru acele zone care pot fi n mod nemijlocit influen ate prinpolitici de sntate.

Pentru a rspunde disfunciilor din sistemul sanitar Comisia a identificat 6 arii majore

asupra crora ar trebui s se intervin:

Finanarea sistemului de sntate Organizarea sistemului de sntate Politica Medicamentului Asistena Primar Serviciile Spitaliceti Resursele UmanePentru fiecare dintre aceste domenii este realizat o analiz detaliat a situaiei prezente cu

principalele disfuncii identificate i cu recomandrile ce ar putea duce la soluionarearespectivelor probleme. n elaborarea recomandrilor, Comisia a avut n permanen n vedere principiile care stau la baza strategiei, astfel nct s poat fi atins obiectivul principal alsistemului sanitar adicmbuntirea strii de sntate a populaiei din Romnia i accesulechitabil la servicii de sntate care ar trebui s fie:

sigure (s evite vtmarea pacienilor de ctre serviciile medicale care ar trebui s iajute);

eficace (serviciile s fie bazate pe cunotine tiinifice pentru toi cei care ar puteabeneficia i s se restrng furnizarea de servicii celor care cel mai probabil nu vor aveaun beneficiu, se evit astfel att suprautilizarea ct i subutilizarea);

prompte (s reduc timpii de ateptare i ntrzierile att pentru cei care primesc ct ipentru cei care ofer servicii medicale);

eficiente (s evite pierderile, inclusiv pierderi de echipament, idei i energie).


15/123

15

I. FINANAREA SISTEMULUI DE SNTATE

Modul n care un sistem funcioneaz este determinat n mod esenial de felul n care este

finanati organizat, inclusiv n ceea ce privete colectarea i utilizarea fondurilor. Cum celedou aspecte nu pot fi separate dar, mai ales n cadrul sistemul de sntate din Romnia,prezint unele aspecte specifice, ele vor fi tratate distinct innd ns cont de strnsa lorintricare n funcionarea sistemului de sntate.

Situaia actualAspectul finanrii sistemului de sntate a fost unul dintre cele mai dezbtute i

controversate subiecte n ultimii 18 ani. Pentru a avea o imagine de ansamblu a acesteicomponente a sistemului sanitar trebuie avute n vedere urmtoarele aspecte:

nivelul de finanare; sursele i modalitile de colectare a fondurilori metodele de alocare a fondurilor n sntate.

Nivelul de finanareCheltuielile din sectorul sanitar au fost n Romnia n mod tradiional sczute, n comparaie

cu media european i chiar a fostelor ri socialiste. Una din explicaii este legat deconsiderarea sectorului sanitar drept unul neproductiv i prin urmare cu o prioritate redus nalocrile bugetare. n plus numrul redus de personal medical, n special al medicilor a dus lacheltuieli sczute n acest sector prin dou mecanisme. Mai nti, cheltuielile de personal

reprezint principala cheltuial n orice sistem de sntate iar numrul redus al personaluluisanitar din Romnia a fcut ca bugetul total s fie redus i n al doilea rnd, consumul iconsecutiv cheltuielile medicale sunt influenate/determinate de recomandrile personaluluimedical, n special al medicilor. Un numr redus al personalului medical duce i el la o reducerea consumului medical i concomitent la o pondere sczut a bugetului sanitar n PIB. Dup 1990aceast situaie s-a meninut, chiar dac numrul personalului sanitar a crescut n cifre absolute,el rmnnd mult sub media UE raportat la populaie. Cu toate acestea, n ultimii ani bugetelesanitare au crescut att n cifre absolute, de la circa 90 Euro/locuitor la peste 200 Euro/locuitor nultimii ani, ct i ca pondere n PIB de la cca. 3% la peste 4% n aceeai perioad de timp. nciuda acestei creteri, Romnia continu s fie pe unul dintre ultimele locuri din UE n ceea ce

privete resursele alocate sntii. innd cont de perioada ndelungat de finanare redusi,n acelai timp, de tendinele demografice - cu o populaie care mbtrnete - i cele demorbiditate i mortalitate cu una dintre cele mai precare stri de sntate din Europa -, oateptare rezonabil ar fi aceea c cheltuielile pentru sntate pe locuitor s fie crescute cel puin pentru o perioad medie de timp, iar acest lucru ar trebui reflectat n proieciile bugetaremultianuale.

Cu toate acestea, actualele proiecii din Cadrul fiscal al cheltuielilor pe termen mediu MTEF - pentru cheltuielile publice n sectorul de sntateproiecteaz o reducere a cheltuielilor pentru sntate, de la 3,3% din PIB n 2006, la 2,5% din PIB n 2009 n principal datorit


16/123

16

creterii PIB-ului4. n acelai timp propunerea de buget pentru 2009, arat de facto o reducere abugetului pentru sntate de la 4,1% din PIB n 2008 la 3,9 % din PIB n 2009. Acest aspect esten contradicie nu doar cu necesitile naionale n domeniu, ci i cu experiena majoritii rilordin UE i OCED care sugereaz c procentul din PIB cheltuit pentru sntate tinde mai curnds creasc, dect s scad, o dat cu creterea PIB-ului.

Sursele i modalitile de colectare a fondurilor destinate sntii.n prezent, sursele de finanare a bugetului public de sntate sunt reprezentate de: bugetul de

stat, bugetul Fondului Naional Unic de Asigurri Sociale de Sntate (FNUAS), bugetele locale,veniturile proprii, creditele externe, fondurile externe nerambursabile, donaii i sponsorizri. ntotalul surselor de finanare, ponderea o deine Fondul Naional Unic de Asigurri Sociale deSntate (FNUAS), cu un procent de 75% n anul 2007. FNUAS este n prezent finanat dincontribuiile angajailor (5,5% din venitul acestora) i angajatorilor (5,5% din fondul de salarii).De remarcat c contribuiile pentru FNUAS au sczut progresiv de la un procent total de 14% n

anul 2001 la 11% n 2008. n acelai timp, trebuie menionat c numrul contribuabililordireci asczut semnificativ n aceeai perioad de timp, cu circa 4 milioane de persoane n 2007 fa de2000, ajungndu-se ca circa 5 milioane de persoane s contribuie la finanarea unui sistem decare ar trebui s beneficieze n mod egal 22 milioane de ceteni. Acest fapt s-a datorat excluderiide la plat a diferitelor categorii populaionale, fr ns a aloca concomitent fonduri echivalentecare s compenseze aceste scutiri de plat a contribuiilor de sntate.

ncepnd cu anul 2006 alturi de veniturile fiscale generale o surs important a bugetuluisntii este reprezentat de taxa pe viciu instituit pe produsele de tutun i alcool. n acest fel,Ministerul Sntii Publice dispune de un buget semnificativ pentru finanarea acelor serviciide sntate public care nu sunt finanate de FNUAS. n acest context este de remarcat c n

ultimii 2 ani Ministerul Sntii Publice nu a reuit s cheltuiasc integral sumele semnificativepe care le-a avut la dispoziie.

Tot de la bugetul de stat provin i fondurile alocate de ministerele i ageniile cu reea desntate proprie, precum Ministerul Aprrii Naionale, Ministerul Internelor si ReformeiAdministrative, Serviciile de Informaii, Ministerul Transporturilor, cu sume mult sub cele aleFNUAS i MS. Acelai lucru poate fi spus i despre bugetele autoritilor locale, undecheltuielile sanitare se situeaz printre cele mai reduse categorii bugetare, una din explicaii fiindstructura actual a sistemului sanitar, cu influena i, consecutiv, responsabilitatea extrem deredus a segmentului local al autoritilor publice.

O alt surs important de venituri din sectorul de sntate este reprezentat de cheltuielileprivate ale populaiei. Acestea la rndul lor pot fi fcute fie prin intermediul asigurrilorprivate de sntate, fie prin plata direct a serviciilor de sntate. n Romnia asigurrile desntate private sunt nesemnificative ca procent n totalul cheltuielilor private, cauzele fiindlegate de nefinalizarea legislaiei necesare (dei legislaia primar exist, elaborarea normelor de

4 Conform datelor din Studiului de politicsectorialRomnia Sectorul de Sntate ECSHD al BnciiMondiale, 2007


17/123

17

aplicare este ntrziat cu peste 2 ani) i de lipsa unui cadrul fiscal suficient de stimulativ,concomitent cu lipsa unor furnizori privai, n special la nivelul spitalelor care reprezint cea maimare cheltuial a sectorului sanitar. n acest context proporia persoanelor care achit direct, din propriul buzunar, serviciile de sntate este n cretere, iar aceste cheltuieli au crescut i ele,mrind vulnerabilitatea financiar a populaiei. Se estimeaz c totalul cheltuielilor private nsntate n Romnia este ntre un sfert i o treime din totalul bugetului sanitar, ceea ce reprezintuna dintre cele mai mari contribuii directe din UE. Consecina acestei situaii este reducereaaccesului la serviciile de sntate necesare, n special a populaiei cu venituri reduse. Mai mult,studii ale Bncii Mondiale precum cel citat anterior arat c plile directe pentru serviciile desntate, n special pentru tratamentul spitalicesc, oficial i neoficial - au dus chiar la srcireaunor persoane. Astfel, numrul total al populaiei srace din Romnia n 2004 a crescut cu 2%datorit plilor directe, n timp ce numrul persoanelor aflate n srcie extrem a crescut cu 8%datorit sumelor mari pe care au trebuit s le plteasc pentru servicii de sntate pe care

sistemul de asigurri de sntate era conceput, n principiu, s le acopere pentru toate persoaneleasigurate.

Metodele de alocare a fondurilor n sntateMetodele utilizate pentru alocarea resurselor ntre diferite tipuri de servicii de sntate

(precum asisten primar vs. spitaliceasc sau asisten curativ vs. promovarea sntii), ntrediferite zone ale rii (diferite judee sau localiti) i ntre diferite instituii de sntate suntvitale pentru a asigura att echitatea funcionrii sistemului sanitar, ct i pentru a stimuladirecia ctre care dorim s se ndrepte sistemul sanitar.

La ora actual criteriile care stau la baza alocrii resurselor, n special a celor legate deinvestiii, sunt neclare la nivelul autoritilor responsabile. Nu exist publicate elemente i

criterii de alocare a resurselor transparente i bazate pe evidene. Alocarea subiectivi lipsit demecanisme de msurare a performanei investiionale duce la situaia n care resurseledisponibile limitate sunt utilizate ineficient, cu impact direct asupra strii de sntate apopulaiei. Mai mult, perpetuarea acestor mecanisme are loc de la nivel naional pn la nivelulunitilor sanitare, unde alocarea resurselor ntre diferitele secii i compartimente este deseori lafel de impredictibil i ineficient. Sunt astfel descrise numeroase situaii n care au fostachiziionate echipamente costisitoare care ulterior stau nefolosite, fie din cauza lipsei depersonal fie din cauza lipsei de fonduri pentru instalare sau consumabile, etc.

Lipsa unor asemenea proceduri i criterii de alocare clare, inclusiv din punct de vedere al

responsabilitii pentru deciziile luate, poate duce nu doar la cheltuieli ineficiente la momentullurii deciziilor, dar i pe termen lung. Un exemplu de acest fel este i investiia anunat deMinisterul Sntii Publice pentru construirea a 28 de spitale noi fr a fi prezentate explicitcriteriile care au stat la baza deciziilor legate de localizarea, structura, dimensiunea, etc.respectivelor uniti. n plus, aceste spitale odat realizate vor necesita fonduri substanialepentru funcionare care n lipsa unor proiecii de bugete multianuale nu este clar de unde vor firedirecionate, fr a discuta de aspectul esenial, i.e. resursele umane necesare. Dac se are nvedere nchiderea unor spitale deja existente, acestea ar fi trebuit nominalizate transparent,concomitent cu msurile de planificare bugetar care s limiteze investiiile n acele spitale, nspecial n acele zone care nu pot fi relocate ctre noile spitale.


18/123

18

Mecanismele de alocare a resurselor trebuie s fac referire i la metodele prin care sestimuleaz utilizarea resurselor externe sistemului sanitar public. O asemenea abordare se referla strategiile de privatizare din sntate care ar trebui s stimuleze acele practici care s permitpacienilor s aib acces la cele mai eficiente servicii de sntate. n lipsa unei strategii publicede privatizare asumate pentru sectorul sanitar, s-a ajuns la frecvente situaii n care s-au privatizatcentrele profitabile, rmnnd n sectorul public zonele puternic consumatoare de resurse, fr abeneficia nici mcar de investiii private semnificative n sectoarele privatizate sau de o calitatecrescut a serviciilor medicale oferite.

SOLUII

RECOMANDAREA 1Creterea nivelului de finanare pentru sectorul de sntate din Romnia.n mare parte dezbaterea public asupra serviciilor de sntate se concentreaz asupra

costurilor crescute. Exist ntr-adevr ngrijorri justificate n ceea ce privete cretereacheltuielilor din sntate att la nivel naional ct i internaional. Contextul corect pentru acestedezbateri este cel n care cheltuielile cu sntatea sunt privite ca i o investiie care aducebeneficii dar i creteri ale costurilor. Pe lng valoarea social intrinsec a mbuntiriisntii populaiei, o sntate mai bun aduce n mod direct i beneficii economice, ca deexemplu: reducerea absenteismului de la locul de munc, fapt care conduce la cretereaproductivitii economice; creterea speranei de viai reducerea mortalitii premature poateconduce la o perioad mai lung a vieii productive sau la participarea la activitile comunitii.De asemenea, o bun calitate a infrastructurii de sntate poate fi un factor important pentrumbuntirea gradului de atractivitate a unor regiuni geografice n contextul dezvoltrii

industriale i comerciale. Dezbaterile despre cheltuielile din sntate trebuie s recunoascvaloarea economici social care rezult din investiia din sntate i n personalul din cadrulserviciilor de sntate.

innd cont de cele menionate anterior ct i n analiza situaiei financiare actuale, estenecesar o cretere continu i predictibil a resurselor financiare alocate sntii, inclusiv prin generalizarea bugetelor multianuale, care s poat duce la recuperarea dezechilibrelorinduse de deceniile de subfinanare anterioare, comparativ cu restul rilor membre ale UE. Petermen mediu, n urmtorii 4 -7 ani alocaia pentru sntate ar trebui s ajung la nivelul 6% dinPIB.

Aceste fonduri vor trebui s fac fa nevoilor de sntate existente i neacoperite n prezent,nevoilor ce vor aprea ca urmare a mbtrnirii populaiei cu creterea numrului de vrstnici,sporirii cererilor de noi proceduri investigaionale i de tratament aprute prin dezvoltarea rapida tehnologiei medicale, ca i nevoilor de investiii n instituiile de sntate.

Pentru sporirea sumelor disponibile trebuie regnditstrategia de reducere a contribuiilorla FNUAS a populaiei. Se poate avea n vedere utilizarea unei metode similare cu cea a pensiilor private: procentele reduse din contribuia individual obligatorie s fie redirecionate ctre unsistem de asigurri private de sntate, concomitent cu un regim fiscal stimulator pentrurespectivele sume. Dac la nivel individual 2-3 procente din venituri nu reprezint o sumsemnificativ, la nivel de sistem aceste sume pot reprezenta - la venitul mediu actual - circa 100


19/123

19

milioane euro disponibili anual suplimentar n sistem (cu aceast sum s-ar putea, de exemplu,rezolva toate cazurile de oncologie pediatric ca i cele de chirurgie a nou-nscutului).

Concomitent cu reorganizarea sistemului sanitar, sumele disponibile de la nivelulautoritilor locale vor trebui s creasc, att prin transferurile de la nivel central, ct i princreterea ponderii veniturilor locale alocate pentru sntate, n concordan cu nevoile sanitare iateptrile populaiei, astfel nct s reprezinte minimum 5% din bugetul local.

Pentru revenirea la menirea contributiv a sistemului de asigurri de sntate, este necesar caplata contribuiilor de sntate - pentru toi cei care sunt scutii - s fie acoperit din alte sursepublice (buget de stat, buget de asigurri sociale etc.) o estimare n acest sens la nivelul anului2007 fiind de circa 600 milioane euro anual. innd cont de menirea pentru care a fost nfiinatFNUAS, i.e. finanarea serviciilor de sntate ale populaiei asigurate, trebuie ca toate serviciilece nu se ncadreaz n acest concept s fie finanate din alte surse, sporind astfel i pe aceastcale resursele disponibile n sistem. n acelai timp trebuie avut n vedere i mbuntirea

capacitii de colectare a fondurilor specifice pentru sntate.Concomitent cu aceste resurse interne, va trebui crescut capacitatea de atragere de fonduri

externe, n special de la nivelul UE i n special n investiii i infrastructura necesar, iar acestlucru va putea fi realizat cu succes doar prin conlucrarea autoritilor centrale cu cele de la nivellocal, inclusiv prin crearea de noi instituii care s faciliteze accesarea unor asemenea fonduri.

Avnd n vedere sumele importante cheltuite n mod direct - oficial i neoficial de ctrepopulaie pentru plata unor servicii de sntate la care ar trebui s aib dreptul gratuit conformlegii, sumele respective ar trebui supuse unor deduceri fiscale anuale , integrale sau pariale.Acest lucru va reduce pe de o parte povara financiar a pacienilori, n acelai timp, va permite,prin elaborarea legislaiei necesare, fiscalizarea tuturor veniturilor din sistem. Pentru a putea

implementa un asemenea model, introdus de altfel n ri comparabile cu Romnia din punct devedere al sistemului sanitar (Slovacia), este nevoie de definirea clar a bunurilor i serviciilormedicale ce pot face obiectul unui asemenea demers, precum i al grupurilor populaionale carear putea fi exceptate sau a cror contribuie ar trebui suportat din alte fonduri.

RECOMANDAREA 2Dezvoltarea unui sistem de alocare a resurselor n sntate bazat pe criteriitransparente i pe evidene medicaleTrebuie subliniat c esena sistemului de sntate trebuie s fie nivelul serviciilor furnizate i

nu nivelul finanrii. De aceea, organizarea i finanarea sistemului trebuie fcut n aa fel ncts se asigure c fondurile sunt utilizate n cel mai eficient mod care s permit furnizarea unorservicii sanitare de calitate i adecvate nevoilor pacienilor. Altfel spus, nu doar nivelul finanriieste important ci i, mai ales, modul cum sunt utilizate aceste resurse.

n acest sens, transparena decizional la toate nivelurile n care se aloc resurse publice esteesenial pentru eficientizarea i creterea responsabilitii n sistem. Pentru aceasta, trebuie ca lanivelul structurilor decizionale naionale - i cu precdere la nivelul Ministerului SntiiPublice s se elaboreze i s fie publicate rapoarte multianuale de finanare care s prevadminimal urmtoarele elemente:

obiectivele specifice pentru toate alocrile financiare pentru diferite programe i servicii;


20/123

20

criteriile de alocare a fondurilor la nivel naional, regional, judeean, local i/sauinstituional; n mod minimal aceste criterii ar trebui sin cont de distribuia pe grupede vrst a populaiei, morbiditatea local i nivelul veniturilor, precum i orice factor

local specific; explicitarea clar a mecanismelor individuale de finanare.Toate aceste rapoarte trebuie s prevad, mai ales n cazul investiiilor importante, modul n

care respectivele alocri financiare rspund obiectivelor principale de politic sanitar, respectivfurnizarea echitabil de servicii de nalt calitate, accesibile pentru toat populaia care arenevoie de ele. Ori de cte ori este posibil, alocarea fondurilor ar trebui fcut pe bazecompetitive, i.e. prin selectarea acelor proiecte locale sau regionale care rspund cel mai bineprioritilor de politic sanitar fcute publice de autoriti.

Pentru alocarea resurselor ntre diferite tipuri de servicii trebuie avute n vedere cu precdereacele servicii care pot contribui cel mai mult la reducerea mbolnvirilor i la scderea ratei

deceselor evitabile, cu accentul pus pe alocarea ctre sectorul de ngrijiri primare i ctreserviciile de prevenie i promovare a sntii, cu ncurajarea celor mai eficiente forme depractic n aceste domenii (vezi seciunea asistenei primare).

La nivel de instituii medicale alocarea resurselor trebuie s aib la baz evidene tiinifice,dezvoltarea de ghiduri i protocoale clinice fiind o precondiie pentru alocarea eficient aresurselor att la nivel de secii i departamente, ct i la nivel individual, fiind n acelai timpeseniali ca mijloc de evaluare i monitorizare a eficienei utilizrii resurselor. De asemenea,este necesar dezvoltarea, introducerea i susinerea mecanismelor de evaluare a calitii actuluimedical, n lipsa unor asemenea criterii neputndu-se face comparaii ntre eficiena diferitelorinstituii medicale (n special ntre spitale, ca principal utilizator de resurse din sistem).

O alt metod de eficientizare a alocrii i utilizrii resurselor publice const n dezvoltareade parteneriate pentru furnizarea de servicii de sntate, astfel nct fiecare sector, public iprivat, s contribuie cu acele practici n care este cel mai eficient. Pentru aceasta este necesardezvoltarea unei strategii privind practica privat n sistemul de sntate, cu clarificareamodului de implicare a sectorului privat n cel public de sntate. De la specificarea condiiilor ncare pot coexista n aceeai instituie pacieni publici i privai, pn la modalitile i zonele caresunt considerate adecvate privatizrii. O asemenea strategie implementat cu succes duce pe de oparte, la creterea eficienei utilizrii fondurilor, iar pe de alt parte, la sporirea resurselor publicedisponibile n sistem, prin preluarea unor cheltuieli importante, precum cele de investiii, de ctre

sectorul medical privat. Nu n ultimul rnd, o asemenea abordare - dac are succes - poate crea opresiune asupra instituiilor de sntate public, de mbuntire a calitii serviciilor medicale,prin modelul concurenial oferit de practica privat.

RECOMANDAREA 3Introducerea i susinerea mecanismelor de plat bazate pe eficiena i calitatea actuluimedicaln prezent plata majoritii serviciilor de sntate furnizate n sectorul sanitar din Romnia

nu ine cont de performana actului medical, n special la nivelul unde au loc cele mai multeprestaii, i.e. n spitale. Att medicii ct i restul personalului medical sunt pltii prin salarii care

in cont n mic msur de cantitatea i calitatea serviciilor medicale efectuate; n general,


21/123

21

creterile salariale au avut loc prin introducerea unor stimulente financiare care spun foarte pu indespre activitatea medical i au legtur cu locul n care se desfoar aceasta (prime destabilitate, de localitate izolat, sporuri n funcie de locul de munc etc.). Cu toate acestea,sistemul DRG prin care sunt finanate spitalele de ctre casele de asigurri de sntate, permitenregistrarea manevrelor medicale efectuate i a gradului de complexitate a acestora, astfel nctincluderea unei componene care s reflecte performana medical se poate realiza relativ rapid,prin modificarea cadrului legislativ privitor la salarizarea personalului medical.

O alt variant care ar lega veniturile de prestaia medical presupune posibilitateapersonalului medical i n special a medicilor de a ncheia contracte de prestri servicii cu maimulte instituii medicale publice, pentru activiti specifice. n acelai timp integrarea serviciilormedicale ntre asistena primari cea secundar creeaz posibilitatea ca personalul medical dinambele sectoare s activeze la cele dou niveluri, din nou pe baz contractual (vezi i seciuneadespre spitale i asisten primar). Diversificarea serviciilor oferite, cuplat cu diversificarea

surselor de finanare reprezint o alt oportunitate de corelare a veniturilor cu activitateamedical. Trebuie spus ns c la ora actual mare parte din aspectele calitative ale activitiimedicale sunt practic necunoscute, neexistnd un sistem de dezvoltare, implementare i evaluarea calitii actului medical; de aceea pentru a putea conecta acest aspect de plat a serviciilormedicale este necesar dezvoltarea unui sistem de asigurare a calitii n cadrul sectorului desntate din Romnia (vezi i seciunea privind Agenia Naional pentru Calitate i Informaien Sntate - ANCIS);

Trebuie menionat c independent de modalitatea de plat a serviciilor de sntate furnizate,pentru un sistem de plat eficient esenial este corelarea acestuia cu rezultatele cuantificabileasupra strii de sntate a pacienilori asupra populaiei n general atunci cnd este vorba de

servicii de promovare a sntii i prevenire a mbolnvirilor. n finalul acestei seciuni Comisiasubliniaz faptul c doar creterea sumelor disponibile pentru sntate nu va fi suficient pentrufurnizarea unor servicii eficace, eficiente i de calitate pentru pacienii din Romnia, frrealizarea unor politici concomitente n domenii precum organizarea serviciilor de sntate saufurnizarea serviciilor medicale.

II. ORGANIZAREA SISTEMULUI DE SNTATE

Modul de planificare, organizare i furnizare a serviciilor de sntate are un impact deosebitasupra sntii i bunstrii populaiei. Structurile organizatorice trebuie s fie astfelconcepute nct s asigure un sistem sanitar adaptabil, capabil de reacie rapid , care srspundnevoilor populaiei ntr-un mod eficienti la costuri rezonabile. Este de la sine nelesc , luat separat, o anumit structur organizatoric a sistemului sanitar nu poate asigurafurnizarea unor servicii eficientei orientate ctre pacieni. Este nevoie ca aceste structuri s fiecoroborate cu o serie de politici i practici adecvate din alte domenii, ceea ce nseamn inclusivo funcie eficientde resurse umane i o cunoatere clara direciei de aciune. Cadrul reformeiorganizatorice din prezenta Strategie are drept obiectiv sprijinirea unui proces decizional

eficient, bazat pe informaiile disponibile, promovnd astfel servicii de cea mai buncalitate.


22/123

22

Situaia actualSistemul de sntate din Romnia are n multe privine aceleai modaliti de funcionare

neschimbate n ultimii 30 de ani. n primul rnd, sistemul este construit n jurul administraieicentralei n subsidiar n jurul personalului medical, pacientul sau reprezentanii acestuia fiindpractic lipsii de orice putere de a influena sistemul pe care ei l finaneaz. Singura modificaremajor a fost introducerea sistemului de asigurri de sntate, care avea ca scop organizaionalclarificarea i ntrirea responsabilitii principalului cumprtor de servicii de sntate CasaNaional pentru Asigurri de Sntate (CNAS), prin alegerea direct la nivel local a structurilorde conducere; pe aceast baz structurile locale ar fi avut i legitimitate i responsabilitatedirect n faa populaiei, beneficiind i de o larg autonomie n colectarea i gestionareafondurilor de asigurri de sntate. Aceast paradigm nu a fost ns acceptat politic i ulterior

aprobrii n Parlament, legea a fost modificat semnificativ, ajungndu-se i la nivelul CNAS laun sistem centralizat, controlat practic de ctre Ministerul Sntii Publice i MinisterulFinanelor Publice, cu un grad redus de autonomie i cu neclariti i suprapuneri de roluri cu alteinstituii.

n interiorul sistemului de sntate autoritatea central, Ministerul Sntii Publice (MSP)menine o structur organizatoric, central i local, care are puin legtur cu nevoile desntate ale populaiei. Astfel, n organigrama Ministerului Sntii Publice nu se regsescdistinct structuri care s se ocupe cu ariile care consum cele mai multe resurse i furnizeaz celemai multe servicii medicale din sistem, i.e. spitalele (nu exist o direcie pentru asistenaspitaliceasc). n acelai timp, zone eseniale pentru funcionarea eficient a unui sistem sanitar

modern nu sunt dezvoltate de loc n niciuna dintre structurile Ministerului Sntii Publice.Astfel, sistemele de asigurare a calitii, sigurana pacientului i managementul riscului sunt zonecare nu au niciun fel de reprezentare la nivelul structurilor decizionale dei calitatea actuluimedical i sigurana pacientului ar trebui s fie zonele pe care autoritile sanitare ar trebui sle monitorizeze n mod constant.

O alt zon de responsabilitate important, alocarea resurselor, funcioneaz practic dupaceleai metode neschimbate n ultimele decenii. Deciziile n aceste arii sunt luate netransparenti fr a avea la baz criterii acceptate, att la nivel naional ct i internaional. Alocarearesurselor publice n sntate trebuie s in cont de evidenele disponibile pe plan naional i

internaional, de datele de statistic cantitativi calitativ, de studii de prevaleni trenduri alediferitelor patologii etc., concomitent cu ncadrarea lor n sistemul de valori politice aledecidenilor. Luarea deciziilor fr o baz tehnici tiinific acceptabil este posibili datoritlipsei unor mecanisme de responsabilitate viabile, astfel nct importante resurse din sntateajung s fie n multe cazuri utilizate ineficient i discreionar. Asemenea exemple de decizii careau implicat alocarea de importante resurse fr existena unor studii de susinere bazate peevidene, sau, n unele cazuri n ciuda unor asemenea studii i recomandri, sunt frecvente,ultimele fiind reprezentate de deciziile de a investi sume uriae n construirea a numeroasespitale noi (vezi i seciunile despre alocarea resurselor i spitale) i programul de evaluare astrii de sntate. Aceasta din urm reprezint o abordare neutilizat de niciun stat dezvoltat,

scopul declarat evaluarea strii de sntate fiind obinut prin multe alte demersuri mult mai


23/123

23

eficiente i mai precise de altfel (analiza datelor statistice existente i raportate n mod constant poate aduce informaii mai multe i mai precise, iar pentru o anchet se utilizeaz grupuriselecionate dup o metodologie strict care s poat asigura reprezentativitatea i validitatearezultatelor obinute, aspecte care lipsesc n cadrul demersului actual).

La nivel local Autoritile Judeene de Sntate Public sunt practic o replic a aceloraidisfuncii de la nivel central; n plus legtura lor cu comunitile pe care ar trebui s le serveasceste minim, iar responsabilitatea organizaional pentru modul n care rspund nevoilor desntate locale este de asemenea extrem de redus.

Pentru luarea unor decizii adecvate este nevoie de un sistem informaional care s permitidentificarea prioritilor de sntate i care s poat evalua rapid modul n care resursele suntutilizate la diferite nivele ale sistemului, ntr-o manier care s permit feedback-ul eficient alfactorilor decizionali. Pentru aceasta este necesar un sistem informatic care s ofere informaiileadecvate n timp util despre domenii variate precum utilizarea resurselor de sntate,

productivitatea muncii, impactul economic i social al determinanilor strii de sntate i adiferitelor tipuri de intervenii, a gradului de acoperire i al accesibilitii la diferite servicii desntate, etc.

La ora actual n Romnia nu exist dezvoltat o politic coerent n domeniulinformaiilor din sntatei de aceea toate ncercrile de a construi un sistem informaional nsntate(SIS) eficient bazat pe tehnologii informaionale i de comunicare moderne - nu auavut succes pn acum, n ciuda cheltuirii a peste 300 milioane Euro. Se pot identifica mai multe(sub)sisteme; primul, tradiional, gestionat de Ministerul Sntii Publice colecteaz un volumsupradimensionat de date, din care numai o mic parte a datelor este utilizat n procesul de luarea deciziei i pentru evaluarea performanelor sistemului de sntate. Al doilea sistem, gestionat

de CNAS, axat pe monitorizarea aspectelor economice ale furnizrii serviciilor de sntate, seafl n construcie de circa 10 ani i care, datorit concepiei defectuoase, are dificulti majorede implementare. Concomitent cu aceste sisteme naionale, exist numeroase fluxuriinformaionale mai mici, practic independente unul de cellalt, legate de programele naionale desntate sau de diferite instituii, spre exemplu fiecare mare spital avnd dezvoltat un sisteminformatic propriu. Toate aceste circuite i sisteme nu comunic unul cu cellalt i n ciudaimportantelor resurse alocate nu sunt dect n mod sporadic i aleator utilizate pentru luareadeciziilor. Chiari aa, datele obinute sunt insuficient prelucrate i utilizate, analizele intite iinterpretrile datelor fiind extrem de reduse, iar atunci cnd se fac nu exist o politic de

diseminare a informaiilor obinute n acest mod. Acest aspect ine de modalitatea n caredecidenii iau deciziile, fr a recurge la date care s le fundamenteze i - pe de alt parte - delipsa personalului calificat la toate nivelurile decizionale din sistemul sanitar, aspecte ce duc nultim instan la un management deficitar al informaiilor n sistemul de sntate, curepercursiuni majore n actul decizional.

Un alt aspect se refer la cadrul legislativ i normativ incomplet sau, uneori, confuz, ncare pe de o parte rolurile i responsabilitile instituionale nu sunt clar definite sau alteoriexist suprapuneri ntre diferite atribuii instituionale i structuri organizaionale. Acest lucrueste datorat permanentelor schimbri de direcie n ceea ce privete structura i rolul sistemuluisanitar, concomitent cu aceeai lips de resurse calificate pe diferite nivele decizionale. Ca

exemplificare amplul pachet legislativ care a fost asumat de Parlament n 2006, a fost n mai


24/123

24

puin de un an modificat de peste 100 ori, uneori n prevederi esen iale i n acelai timp toatlegislaia secundar necesar normele de aplicare a fost mult ntrziat, astfel nct multe dinprevederile legislative nu pot fi aplicate nici n prezent.

O alt zon esenial pentru asigurarea unei bune stri de sntate a populaiei ine demecanismele i structurile necesare pentru a asigura o colaborare intersectorial adecvat,innd cont de faptul c muli dintre determinanii majori ai strii de sntate nu pot fi influenainumai de ctre sectorul sanitar. Din acest punct de vedere capacitatea Ministerului SntiiPublice de a se implica n activiti de influenare a altor sectoare pentru respectarea de ctreacestea a strii de sntate a populaiei i a unui mediu de via sntos este redus. Nu existniciun document oficial n acest sens care s statuteze rolul Ministerului Sntii Publice nacest demers, n concordan cu recomandrile Uniunii Europene care menioneazobligativitatea evalurii politicilor, programelor i a oricror intervenii din alte sectoare dinpunct de vedere al impactului asupra strii de sntate a populaiei.

SOLUII

RECOMANDAREA 4Reorganizarea sistemului cu descentralizarea organizaionali decizionalDou dintre principiile ce stau la baza realizrii obiectivelor strategiei de sntate se refer la

plasarea pacientului - i a ceteanului n general - n centrul sistemului de sntate, mpreun curesponsabilitatea decidenilor n faa sa. Acest lucru presupune o schimbare major a mecanismelordecizionale i de responsabilitate, astfel nct decizia s poat fi luat ct mai aproape de locul undesunt furnizate i utilizate serviciile de sntate. n acest mod se asigur o mai bun adecvare la

nevoile de sntate ale populaiei concomitent cu responsabilizarea direct a celor ce iau deciziile nfaa comunitii. Concomitent structurile centrale, n special Ministerul Sntii Publice,retrgndu-se din managementul de nivel local, se pot concentra pe funciile strategice, i.e.dezvoltarea de politici sectoriale, supravegherea i ndrumarea ntregului sistem, incluzndactivitile din afara sistemului care au impact asupra strii de sntate, ca i dezvoltareamecanismelor i structurilor de cooperare intersectorial. Pentru aceasta este necesarrestructurarea Ministerului Sntii Publice astfel nct s rspund acestor noi roluri idezvoltarea de noi structuri la nivel central i local, concomitent cu modificarea statutuluiunitilor sanitare.

La nivelul fiecrui judei a municipiului Bucureti, se nfiineaz, n bugetarea ConsiliuluiJudeean, un compartiment specific, cu personalitate juridic, cu personal distinct, numeric binedefinit n funcie de numrul populaiei din judei mrimea reelei de asisten medico-sanitardin jude, denumit Autoritatea Medical Judeean (AMJ). AMJ-ului i se vor transfera oserie din atribuiile instituiilor aflate pn n prezent n subordinea Ministerului Sntii Publiceprecum:

coordonarea funcional i profesional a tuturor activitilor de asisten medical dinjude;

supravegherea i evaluarea strii de sntate a populaiei i dezvoltarea de servicii care srspund nevoilor neacoperite sau nou aprute;

alocarea resurselor la nivel judeean n funcie de nevoile de sntate ale populaiei;


25/123

25

rspunde de asistena primari de asistena comunitar; coordoneaz serviciile de urgen la nivel judeean; screeningul factorilor de risc la nivel local i dezvoltarea de msuri specifice pentru

reducerea impactului acestora; supravegherea i evaluarea situaiilor/fenomenelor cu risc pentru starea de sntate a

populaiei i solicitarea colaborrii structurilor de specialitate abilitate pentrueliminarea/anihilarea riscului;

dezvoltarea, coordonarea i implementarea programelor de sntate naionale sau locale.Pentru programele de sntate de interes naional Ministerul Sntii Publice vanominaliza institutele sau unitile specializate de profil care vor asigura coordonarea dinpunct de vedere metodologic.

Tot la nivel judeean vor funciona compartimente ale Inspeciei Sanitare de Stat, instituieorganizat ca activitate n structura i subordonarea Ministerului Sntii Publice, prin:

(i) Inspecia Sanitar Central de Stat, colectiv cu personalitate juridic(ii)Inspecia Sanitar de Stat judeeani a municipiului Bucureti (42), colective fr

personalitate juridic care funcioneaz n teritoriul judeelori a capitalei.Conducerea executiv central este asigurat de Inspectorul ef Sanitar Central de Stat, numit

de conducerea Ministerului Sntii Publice, pe baza examenului concurs. Conducereaexecutiv a compartimentelor judeene este asigurat de Inspectorul Sanitar de Stat ef aljudeului. Unitatea este finanat exclusiv din bugetul de stat i angajaii inspeciei au statut defuncionar public.

i. Activitile de sntate public, neacoperite de structurile aflate n subordinea CJ ianume: supravegherea i controlul bolilor,

ii. supravegherea riscurilor pentru sntate din mediul comunitari munciiii. implementarea obiectivelor promovrii sntii a populaiei

vor fi gestionate la nivel local de structurile locale ale Institutului Naional de SntatePublic. Acest institut, similar organizatoric cu situaia existent n ri precum Belgia,Germania sau SUA, se va nfiina prin unificarea institutelor/centrelor de sntate publicexistente n ar, asigurnd, prin concentrarea ntr-o singur unitate, performana profesionaliresursele umane de specialitate necesar activitilor specifice. Va cuprinde trei Centre Naionale(de Supraveghere i Control a Bolilor, de Supraveghere a Mediului Comunitar i Munc i dePromovare a Sntii) i seciile externe cu profil de activitate profesional identic cu ale

Centrelor Naionale, distribuite n teritoriul naional n locaia actualelor Institute Regionale deSntate Public, asigurnd un sistem informaional coerent pentru supraveghere i posibilitateoptim pentru alert i rspuns precoce n toate situaiile de risc sau critice, ameninri pentrustarea de sntate a populaiei. Este o unitate cu personalitate juridici buget de stat, cu funciede coordonare profesional naional i punct focal pentru relaiile internaionale profesionalelegale.

Pentru coordonarea celei mai costisitoare pri a furnizrii de servicii medicale se nfiineazAgenia Judeean (i a Municipiului Bucureti) pentru Servicii Spitaliceti (AJSS).Concomitent, n funcie de tipul lor (comunale, oreneti, municipale, judeene, etc.) spitalelevor trece de facto n subordinea autoritilor locale, Consilii locale sau Consilii Judeene.

Spitalele regionale i cele de ngrijiri teriare vor putea rmne n subordinea Ministerului


26/123

26

Sntii Publice, dar acesta va delega managementul lori resursele necesare ctre AJSS. AJSSva fi condus de un Consiliu Director i un director al ageniei, acesta avnd n subordine unbirou de sprijin, cu un numr redus de angajai. Membrii Consiliului Director vor fi numii dectre instituiile care au n subordine spitale: Consiliile Locale, Consiliul Judeean, MinisterulSntii Publice, directorul fiind numit prin vot majoritar. Aceste noi instituii, care vor preluapractic funciile de planificare a serviciilor spitaliceti la nivel judeean vor putea decide i nceea ce privete situaii precum: dezvoltarea i implementarea unor roluri i funciicomplementare ntre unitile variate de servicii ce alctuiesc reeaua, redistribuirea resurselorntre uniti, pentru adaptarea la noile prioriti de servicii de sntate, sau la cele care au suferitmodificri, folosirea n comun sau raionalizarea unor resurse costisitoare (de exemplu,tehnologia modern de investigare a bolnavilor) sau aplicarea pentru finanri din resurse externefie ele de la nivelul UE, fie al diferitelor programe naionale.

Sistemul de asigurri sociale de sntate, administrat prin intermediul Casei Naionale de

Asigurri de Sntate i a caselor judeene de asigurri va trebui s aib clar delimitatejuridic i organizatoric funciile de cumprare a serviciilor de sntate n numele asigurailor,mpreun cu structurile necesare pentru evaluarea calitii i eficienei serviciilor contractate. Lanivel local va colabora cu structurile caselor judeene pentru a stabili necesarul de servicii cetrebuiesc contractate ca s acopere principalele nevoi de sntate ale populaiei.

RECOMANDAREA 5Dezvoltarea sistemului de asigurare a calitii n sntateSistemul de sntate necesit un program de mbuntire a calitii serviciilor de sntate i

care s furnizeze informaii legate de calitatea furnizrii serviciilor i s urmreasc

mbuntirea continu a calitii serviciilor de sntate. Acest sistem de calitate va evalua imbunti calitatea serviciilor medicale, va menine i va crete satisfacia pacientului, vademonstra i va eficientiza cheltuirea fondurilor n sistemul de sntate.

Pentru atingerea acestui deziderat vor fi necesare urmtoarele :

dezvoltarea (de ctre autoritile sanitare) unei strategii naionale pentru asigurareacalitii serviciilor de sntate;

dezvoltarea structurilor necesare aciunilor pentru mbuntirea calitii prin AgeniaNaional pentru Calitate i Informaie n Sntate (ANCIS);

dezvoltarea unui program naional de pregtire n calitate i asigurarea calitii.ANCIS va fi dezvoltat ca autoritate independent care va include n structura sa i Comisiade Acreditare a Spitalelor. Statutul independent i va asigura capacitatea de a stabili i

monitoriza standardele de calitate din domeniul de sntate ntr-un mod obiectiv. Structurile salevor fi astfel stabilite nct s permit flexibilitate operaional. Acest lucru ar putea implicastabilirea unor grupuri de experi naionali sau internaionali pe timp limitat, care s lucreze peproiecte specifice. Acest model este n concordan cu existena ageniilor de acest fel att n UE(NICE i SIGN n Marea Britanie, HAS i ANAES n Frana sau Agenia pentru Calitate nGermania), ct i n America de Nord.

ANCIS va avea urmtoarele responsabiliti majore: promovarea i implementarea de programe structurate de asigurare a calitii; revizuirea i raportarea anual asupra unor seturi de servicii;


27/123

27

supravegherea acreditrii i dezvoltarea evalurii tehnologiilor medicale (HTA); dezvoltarea sistemului informaional n sntate.ANCIS:

va trebui s se asigure, n numele cetenilor/pacienilor c serviciile oferite n sistemndeplinesc standardele naionale agreate att la nivel clinic ct i la nivel managerial;

va evalua felul n care serviciile de sntate sunt administrate i oferite pentru a asigurac se obin cele mai bune rezultate cu resursele existente.

Pentru promovarea calitii la nivel naional ANCIS va: dezvolta i disemina standardele agreate precum i ghiduri/modele de cea mai bun

practic ca i baz pentru dezvoltarea protocoalelor locale de ngrijiri;

introduce i supervizeaz procesele de acreditare n ntregul sistem de sntate; acestlucru se va realiza lucrnd n strns legtur cu organismele de acreditare a spitalelor;

promova un program de evaluare a impactului asupra sntii (HIA), n conformitatecu metodologia i recomandrile OMS i UE;

promova i consilia asupra iniiativelor naionale n domeniul siguranei pacientului; colabora cu ali factori cheie precum Ministerul Sntii Publice, Casa Naional de

Asigurri de Sntate i Colegiul Medicilor din Romnia.ANCIS va dezvolta programe anuale de evaluare a serviciilor n consultare cu Ministerul

Sntii Publice, CMR, Casa Naional de Asigurri de Sntate, cu cei care lucreaz n sistemi cu publicul. Aceste evaluri pot fi fcute pe grupuri de ngrijiri cum ar fi cele din domeniulsntii mintale, pe tipuri de boli sau condiii cum sunt cancerul sau serviciile de nefrologie, sau pe sectoare cum ar fi asistena primar. Evalurile vor fi efectuate la nivel naional, dar i

regional. Evalurile vor fi legate de dezvoltarea calitii standardelor pentru diferitele servicii iar putea acoperi orice aspect al performanei, inclusiv aspectele legate de managementul clinic.ANCIS va elabora i publica un raport naional de evaluare a performanei n relaie cu

fiecare domeniu de servicii examinat, n conformitate cu standardele naionale specificate.Raportul pe fiecare domeniu selectat va detalia n mod clar dac standardele cerute au fostndeplinite, nendeplinite sau depite. Evaluarea va examina dac serviciile furnizate au condusla o mbuntire real a strii de sntate pentru pacient. Raportul va trebui redactat astfel ncts poat oferi recomandri pentru deciziile de investiii ale autoritilor publice din domeniu.ANCIS va avea drept int ncurajarea i promovarea dezvoltrii standardelor de calitate i nudoar blamarea situaiilor n care standardele sau rezultatele sunt slabe. Rapoartele vor trebui s

ofere sugestii pentru mbuntiri specifice, iar acestea vor fi documente publice.ANCIS va asigura i activitile necesare n cadrul procesului de evaluare a tehnologiilor

din sntate (health technology assessment - HTA).Exist o nevoie tot mai mare de a analiza - sub toate aspectele - noile dezvoltri din domeniul

ngrijirilor de sntate (de la noi medicamente, la noi proceduri diagnostice i terapeutice) pentrua stabili dac ele sunt eficiente i dac utilizarea lor este justificat. HTA implic analizarezultatelor cercetrilor asupra implicaiilor medicale, organizaionale, sociale, etice ieconomice ale dezvoltrii, difuzrii i utilizrii tehnologiilor din sntate. HTA poate juca un rolcheie n asigurarea faptului c se utilizeaz cele mai potrivite i moderne tratamente ntr-un modn care se obine un maximum de sntate i se obine cea mai bun valoare pentru fondurile


28/123

28

investite. HTA este o component cheie a ngrijirilor bazate pe evidene. Aa cum relev multerapoarte5 n Romnia nu exist n acest moment o structur coerent n domeniul HTA.Acest lucru determin un rspuns mai lent la nevoia de schimbri din domeniul tehnologiilor dinsntate. Un sistem structurat de HTA va permite sistemului de sntate s:

introduc n mod rapid tehnologii care aduc beneficii semnificative i dovedite nsntate;

previn introducerea de tehnologii care nu pot atinge cerinele de analiz bazat pedovezi;

monitorizeze continuu eficiena tehnologiilor dup introducerea acestora.Aceast strategie prevede ca autoritatea de calitate n sntate s supervizeze dezvoltarea

HTA i s promoveze uzul acesteia pentru decizii vitale de politic de sntate, att pe parcursulevalurii iniiale, ct i n faza de implementare, monitorizare i evaluare a rezultatelor. Acestdemers se va baza i pe experiena i pe cooperarea cu instituii similare din alte ri.

RECOMANDAREA 6Reconfigurarea sistemului informaional din sectorul de sntate.ndeplinirea obiectivelor asumate prin Strategia pentru sntate i furnizarea unor servicii

sanitare de calitate, n concordan cu ateptrile oamenilor, presupun existena unor informaiiadecvate, cuprinztoare, de calitate, care s fie disponibile, accesibile i oportune. Prin urmare,sistemele corespunztoare de informare, bazate pe fluxuri rapide i eficiente de schimb deinformaii, sunt eseniale pentru reuita Strategiei i pentru funcionarea eficient a sistemului desntate. Informaiile necorespunztoare reprezint o deficien major, de natur s limitezecapacitatea de ierarhizare, planificarea, procesul decizional, furnizarea unor servicii eficiente, dari capacitatea de monitorizare i evaluare pe toate palierele. Este nevoie de un fundament clar pentru identificarea prioritilor n asistena sanitar, pentru demonstrarea performanelor iprestarea unor servicii care s justifice sumele cheltuite. Perfecionarea informaiilor n domeniulsanitar este esenial pentru stabilirea premiselor care stau la baza oricror hotrri n acest sens.

mbuntirea modului de colectare i prelucrare a informaiilor n domeniul sanitar estenlesnit n mare msur de progresele nregistrate la nivel mondial n domeniul tehnologieiinformaiei i comunicrii. Aceast tehnologie are capacitatea s mbunteasc n mod radicalfurnizarea informaiilor n domeniul sanitar, eficientiznd i ameliornd totodat furnizareaserviciilor de sntate. Colaborarea deplin ntre autoritile din domeniu este absolut necesar

pentru a asigura exploatarea la maxim a avantajelor tehnologiei informaiei i comunicrii.Pentru ca sistemul informaional din sntate s rspund acestor deziderate sunt necesareurmtoarele

dezvoltarea unei Strategii Naionale Informatice pentru Sntate;

5Un exemplu recent n acest sens este reprezentat de raportulRomania: Studiul Sectorului Farmaceutic,realizat pentru Banca Mondiala de Andreas Seiter n 2007.


29/123

29

reorganizarea structurilor necesare prin Agenia Naional pentru Calitate iInformaie n Sntate (ANCIS);

elaborarea unui program susinut de investiii n dezvoltarea sistemelor informatice desntate naional, conform dispoziiilor Strategiei Naionale Informatice pentru Sntate.Strategia Informatic va avea menirea s promoveze:

accesul rapid la informaii de calitate privind sntatea, serviciile sociale i sanitare att pentru publicul larg, pacieni, ct i pentru specialitii n domeniu, administratori,manageri i factori decizionali;

utilizarea optim a tehnologiei informaiei i comunicrii n vederea eficientizriiserviciilor operaionale i sporirii receptivitii serviciilor;

procese decizionale i de planificare bazate pe informaiile disponibile; evaluarea impactului exercitat de deciziile investiionale asupra serviciilor; consolidarea rolului informaiilor n mbuntirea sntii, inclusiv din perspectiva

importanei stilului sntos de via, educaia i instruirea, pentru a asigura exploatareaeficient a cunotinelor acumulate, n avantajul tuturor celor implicai;

comunicarea mai rapid i mai eficient ntre toate sectoarele din acest domeniu deactivitate

ANCIS va avea atribuii majore n funcionarea sistemului informaional din sntate:

va conduce dezvoltarea informaional, n conformitate cu Strategia NaionalInformatic n Sntate;

va dezvolta standarde informaionale, definiii i dicionare de date; va dezvolta i stabili seturi de date minimale; va asigura calitatea datelori informaiilor; va evalua dezvoltrile propuse n ceea ce privete datele i standardele tehnice; va promova educaia, formarea i dezvoltarea abilitilor pentru personalul de domeniu; va promova i coordona cercetarea i dezvoltarea naional n domeniul e-health; va dezvolta o bibliotec naional virtual care s ghideze procesul decizional n sntate; va promova aciuni comune pentru asigurarea securitii confidenialitii datelor din

sntate;

va dezvolta i aproba ghiduri referitoare la accesul la informaia deinut de agenii dinsntate;

va colabora la dezvoltarea specificaiilor celor mai adecvate pentru achiziionarea detehnologie din domeniul informatic pentru ntregul sistem de sntate.

Programul de investiii este necesar pentru a asigura infrastructura informatic coerentnecesar pentru obinerea unor informaii de calitate privind sntatea. O infrastructur robustcare s cuprind servicii de specialitate i reeaua de comunicaii aferent reprezint o necesitateabsolut pentru colectarea, diseminarea i utilizarea eficient a informaiilor de sntate.Instituiile i organizaiile sanitare individuale au dezvoltat deja, ntr-o msur mai mare sau maimic, reele de comunicaii la scar local sau regional, dar care nu comunic i nu suntintegrate n niciun fel, fcnd de multe ori ca informaiile necesare s nu fie colectate, iarinformaiile disponibile s nu fie utilizate. Este esenial s se aib n vedere n cadrul acestui

program, potenialul de utilizare a reelei n cazul unor cereri noi, care necesit resurse sporite,


30/123

30

cum ar fi transfer video, de imagini i servicii de telefonie n sprijinul conceptelor de tele-medicin , tele-conferin i eLearning. Progresele pe calea dezvoltrii conceptului de e-sntate vor fi nlesnite considerabil de disponibilitatea la scar larg a serviciilor de internet demare vitezi la costuri sczute. Ca o recunoatere a importanei mbuntirii accesului publicla informaiile de sntate, se impune crearea unui website de sntate naional, prinintermediul cruia publicul larg s aib acces la informaii standardizate privind sntatea ingrijirea medical (ex. gestionarea problemelor de sntate, sigurana i eficiena interveniilor),disponibilitatea serviciilor de sntate la nivel local sau drepturile de care beneficiaz.

Tehnologia modern a informaiei i comunicrii are potenialul s mbunteasc n modradical gama i tipul de servicii, precum i metoda de furnizare a acestora, att pentruprofesioniti, ct i pentru publicul larg. Tehnologia informaiei i comunicrii poate asiguraaccesul rapid la evidene clinice i administrative, furniznd totodat o gam variat deinformaii n sprijinul procesului decizional. Datele centralizate n aceast etap vor constitui o

surs cheie de informaii n perspectiva planificrii i evalurii performanelor. Sistemele tele-medicin i tele-asisten pot aduce diagnosticul specializat i expertiza clinic mai aproapede oameni, ndeosebi de cei aflai n locaii ndeprtate, sporind astfel nivelul de accesibilitate ireacie al serviciilor de sntate. Sistemul informatic va conduce la introducerea treptat asistemelor de schimb de informaii i a evidenelor electronice pentru pacieni, cunoscute subdenumirea de dosarul medical electronic; acesta, coroborat cu cardul naional de asigurat cerut de lege a fi implementat din 2008 va duce la o eviden amnunit att a strii desntate ct i a serviciilor furnizate, cu detalii despre costuri i calitatea actului medical.Totodat introducerea acestei tehnologii va veni n sprijinul procesului clinic i va oferi unpotenial extraordinar de mbuntire a calitii i siguranei asistenei, inclusiv prin facilitarea

continuitii n ngrijirea pacientului.n final, promovarea sistemului informatic trebuie vzuti ca un factor central al procesului

de luare a deciziilor i de planificare a serviciilor de sntate, care trebuie s se bazeze peinformaiile de calitate, primite n timp util, privind starea de fapt.

III. MBUNTIREA ASISTENEI SPITALICETIO mare proporie din capacitatea actual a spitalelor este dedicat unor servicii i

proceduri care, n secolul XXI, nu ar trebui s fie furnizate ntr-un cadru spitalicesc; multe dinaceste proceduri pot fi oferite mai siguri mai eficient n condiiile de tratament n ambulatorul

spitalelor, sau chiar la nivelul comunitii n totalitate. Populaia din Romnia reprezintparteafr nici o vin n aceast situaie. Oamenii nu pot aprecia performana relativ sczut a sistemului lor spitalicesc, iar n absena unor servicii de calitate, cuprinztoare, acordate ncadrul comunitii, nu au alt alternativ dect obinerea de ngrijiri la nivelul spitalului.Viziunea din aceaststrategie include un sector spitalicesc modern, nalt performant, care s fieuor accesibil cetenilor ce au nevoie de serviciile de urgen, incluznd cele de traumatologie, sau afeciuni care le pun viaa n pericol, sau boli cronice grave. Aceste persoane vor primitratament intensiv n cadrul unor spitale bine dotate, avnd la dispoziie o gam larg demodaliti de diagnostic i tratament. La nivelul acestora, pacienii vor fi ngrijii de un personalmotivat, bine pregtit i care este recompensat corespunztor pentru obinerea de performaneclinice cuantificabile.


31/123

31

Situaia actualRomnia are una dintre cele mai ridicate rate de internare din lume. Sectorul spitalicesc

din Romnia consum n mod constant peste 50% din bugetul CNAS, la care se adaug fondurilede la Ministerul Sntii Publice pentru investiii i fondurile pentru programele derulate prinspitale. Toate aceste fonduri duc la un procent cu mult peste media de 40% alocat pentru spitalen UE. Poziia net n favoarea asistenei spitaliceti este reflectat i de numrul internrilor,care este mult mai mare dect al celor din grupul rilor care au aderat la UE nainte de mai 2004,al celor care au aderat dup aceast dat i chiar mai mare dect n ri precum Bulgaria sauCroaia. Mai mult dect att, aceast predilecie pare s persiste, ntruct rata internrilor nRomnia a crescut constant n perioada 1997 - 2007. Cu toate acestea un studiu pilot pentrupregtirea aplicrii DRG ntreprins n 24 spitale a stabilit c 57% din paturi nu erau necesare, pebaza comparaiei cu un eantion de spitale din SUA. 6Aceast situaie pare s se menini dup

introducerea noului sistem de finanare, de vreme ce analiza rapoartelor DRG arat c n modconstant o serie de cazuri, reprezentnd un procent important din totalul internrilor, suntafeciuni care pot fi i sunt tratate n alte ri la nivele inferioare de asisten medical, i.e. lanivelul asistenei primare sau n ambulator (este vorba de afeciuni precum hipertensiuneaarterial, probleme medicale ale spatelui, afeciuni digestive la persoane cu vrsta peste 17 ani,fr complicaii i boli conexe, tulburri menstruale i ale aparatului genital la femei, etc.). Maimult, nu exist practic o clasificare coerent a tipurilor de ngrijiri ce se pot realiza i, ulterior,deconta din bani publici la nivelul diferitelor spitale, ajungndu-se ca spitale teriare, naltperformante i costisitoare s efectueze operaii banale ce se pot efectua fr riscuri la nivelulunor uniti spitaliceti cu dotri i competene de baz, fapt ce duce la utilizarea ineficient a

unor resurse i aa reduse.Datele statistice existente arat c n Romnia numrul interveniilor chirurgicale asupra

persoanelor spitalizate este de aproape trei ori mai mare dect media UE (conform raportuluiBncii Mondiale privind asistena spitaliceasc n Romania). n plus, datele din rapoarteleoficiale arat c majoritatea internrilor din spitalele nalt specializate au loc sub formainternrilor de urgen, fiind vorba n multe cazuri de procente de peste 80% din numrul total alinternrilor anuale. Toate aceste aspecte, motenite practic din perioada comunist, cnd spitalulera singurul loc unde se puteau accesa medicamentele gratuite sau serviciile medicale dorite, ducla creterea cheltuielilor spitaliceti, cu diminuarea resurselor pentru celelalte segmente ale

asistenei medicale, intrnd ntr-un cerc vicios n care nefinanarea suficient a asisteneiextraspitaliceti duce la dezvoltarea insuficient a acesteia i, consecutiv la preluarea unorcazuri ce ar fi trebuit rezolvate la acest nivel de ctre spitale, cu consecina creteriicheltuielilor la acest nivel i reducerea resurselor pentru celelalte nivele ale asistenei medicaleetc.

6Conform Raportului Bancii Mondiale privind Strategia Naionala de Raionalizare a ServiciilorSpitaliceti, realizat de Ray Blight pentru Ministerul Sntii n 2003


32/123

32

n acelai timp unele msuri care n principiu ar fi trebuit s aib un impact favorabil asupraperformanei spitalelor, i.e. sistemul DRG, din cauza lipsei de monitorizare i a slabei capacitide implementare, au dus la perpetuarea unora din vechile probleme ale sistemului spitalicesc,concomitent cu apariia altora specifice. Astfel, prin aplicarea sistemului DRG, spitaleleutilizeaz diverse mecanisme precum creterea numrului de internri, pentru a-i mri veniturilei a-i putea acoperi costurile fixe. ntruct nu sunt folosite mecanisme pentru controlulinternrilor, acestea se fac cu precdere prin internarea pacienilor care ar putea fi tratai nambulatoriu; aceti pacieni necesit cheltuieli mici, dar reprezint o bun surs de

Un Sistem Sanitar Centrat Pe Nevoile Cetateanului

Documents

Transcript of Un Sistem Sanitar Centrat Pe Nevoile Cetateanului