Tumorle unghiului pontocerebelos
-
Upload
biblioteca-csnt -
Category
Documents
-
view
238 -
download
0
Transcript of Tumorle unghiului pontocerebelos
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
1/69
18 februarie 2010
PROF. DR. GORGAN MIRCEA
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
2/69
DIAGNOSTICUL DE TUMOR DEUNGHI PONTOCEREBELOS (UPC)
Are mai multe etape:diagnosticul clinic de proces expansiv de unghipontocerebelos (UPC)dovada afectrii nervilor cranieni n UPCconfirmarea tumorii n UPCeliminarea unei patologii cu simptome
asemntoare dar care nu este tip tumora aUPC.
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
3/69
AFECTAREA NERVILORCRANIENI
nervul cohlear- surditate de percepie de tipretrocohlear
nervul vestibular hipo - sau areflexievestibularnervul facial- EMGnervul trigemen - reflexul clipitului sau
reflexul trigemino - facial
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
4/69
CONFIRMAREA TUMORII N UPC
Radiografia stncii
Examenul CT cerebral (N + K) i cu fereastrosoasExamenul IRMAngiografia
PEA
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
5/69
CONFIRMAREA TUMORII IN UPC
Examenul imagistic
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
6/69
PRECIZAREA NATURII TUMORIIN UPC
Aspect CTAspect IRMRx standard i tomografia stnciiMeato - cisternografia
Angiografia
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
7/69
PRECIZAREA NATURII TUMORIIN UPC
Neurinom acustic - IRM
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
8/69
PRECIZAREA NATURII TUMORIIN UPC
Neurinom acustic bilateral- IRM
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
9/69
PRECIZAREA NATURII TUMORIIN UPC
Meningiom - IRM
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
10/69
PRECIZAREA NATURII TUMORIIN UPC
Metastaz- IRM
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
11/69
PRECIZAREA NATURII TUMORIIN UPC
Epidermoid - IRM
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
12/69
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Boli ce contureaz un sindrom de UPC
Leziuni ce nu sunt tumori ale UPCExtensii n UPC ale altor tumoriAlte procese expansive de UPC
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
13/69
TIPURI DE LEZIUNI TUMORALE
Schwanoame (80 90%)Meningioame (5 - 10%)Colesteatoame (5 - 7%)MetastazeTumori osoase ale stnciiExtensii ale tumorilor exofitice de trunchicerebralTumori glomice
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
14/69
SCHWANOMUL
Se dezvolt predominant n fosa cranianposterioar pe urmtorii nervi cranieni:
Vestibular >90%Trigemen - 2%Facial - 1,5%
Nervii gurii rupte posterioare: IX, X, XI -1,5%
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
15/69
SCHWANOMUL VESTIBULAR
Reprezint 8% - 10% dintre tumorileintracranieneConstituie 90% dintre tumorile unghiuluipontocerebelosTumor unic n 95% din cazuriNeurinoamele bilaterale reprezint formacentral a maladiei RecklinghausenRat de cretere anual: 1 10 mm/anAre originea n poriunea intracanalicular anv. vestibular n zona de tranziie dintremielina periferic i central (ZonaObersteiner Redlich)
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
16/69
DISTRIBUIE
Sexul F este afectat cel maifrecventIntervalul de vrst cufrecvena maxim a bolii este40 - 60 de aniHistologic - 3 tipuri: Tip I - Antoni A - dur Tip II - Antoni B - moale Tip III - mixt
SCHWANOMUL VESTIBULAR
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
17/69
SCHWANOMUL VESTIBULAR
TABLOU CLINIC
Clasic simptomatologia evolueazn 4 stadii:
otologic cu semne auditive, vestibulare iauriculareneurologic cu afectarea nervilor cranieni,afectarea cerebelului i afectarea trunchiuluicerebralsemne de hipertensiune intracraniansemne de compresiune a trunchiuluicerebral
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
18/69
CLASIFICAREA HANNOVER
T1 Schwanom intracanalicular
T2 Schwanom intrameatal sau
extrameatalT3a Schwanom care umple cisterna
cerebelopontin
T3b Schwanom care atinge trunchiulcerebral
T4a Schwanom care comprimatrunchiul cerebral
T4b Compresie sever asupratrunchiului cerebral i ventriculIV
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
19/69
SCHWANOMUL VESTIBULAR
bb
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
20/69
EVOLUIA SCHWANOMULUIVESTIBULAR
4 stadii:Intracanalartumora are diametrulsub 1 cmdepete porul acustic intern
fr a comprima trunchiulcerebral i nervul Vtumora vine n contact cu nervulV i trunchiul cerebral fr a leamprenta, dezvoltndu-se 1-2 cmn unghiul pontocerebelostumora se extinde peste 2 cm nunghiul pontocerebelos,deformnd trunchiulcerebral
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
21/69
SCHWANOMUL TRIGEMINAL
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
22/69
SCHWANOMUL FACIAL
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
23/69
SCHWANOMULVAGAL
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
24/69
SCHWANOMULGLOSOFARINGIAN
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
25/69
MENINGIOAMELE DE UNGHIPONTOCEREBELOS
Ocup locul 2 ca frecven dupschwanoamele vestibulare (cca 10%)Majoritatea pacienilor cu meningioame deUPC devin simptomatici n decadele V i VI devrst
Sunt unilaterale ntotdeanunaDurerea facial i paresteziile facialereprezint simptomele principale
Pe CT scan se observ hiperostoza vrfuluistncii i calcificri
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
26/69
MENINGIOM DE UNGHIPONTOCEREBELOS
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
27/69
COLESTEATOMULFace parte din grupultumorilor
disembrioplazice,dezvoltate din incluziuniembrionareReprezint cca 1% dintotalul TIC i 7% din
tumorile UPCAfecteaz cu precderedecada a V-aClinic se poate manifesta
cu febr i episoaderecurente de meningitaseptic, datorit rupturiiconinutului chistic
Tratamentul ideal: exciziatotal
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
28/69
TUMORI GLOMICE
Sunt tumori rare 0,6% din totalul tumorilorde cap i gt
F:M /6:1Simptomatologia comun este dat de:
scderea auzului
tinitus pulsatilvertij
Ataxia i/sau hidrocefalia apar n leziunilemasive ce comprim trunchiul cerebral
Examenul otoscopic: mas tumoral roiatic-albstruie situat n spatele timpanului
Au propieti secretorii (catecolamine)
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
29/69
TUMORI GLOMICE
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
30/69
ABORDURICHIRURGICALE
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
31/69
TRATAMENTUL CHIRURGICAL ALTUMORILOR UPC
Imperative:
evitarea lezrii trunchiului cerebral
exereza complet a tumoriirespectarea integritii nervului facialconservarea auzului
respectarea integritii nervilor IX, X, XIIrespectarea integritii elementelor vasculare
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
32/69
ASPECT INTRAOPERATOR
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
33/69
SCHWANOMUL VESTIBULAR
Metoda de tratament se alegein functie de :
Simptome Marimea tumorii
Varsta pacientului - La pacienti varstnici- abstinenta sauradiochirurgia
Optiunea pacientului
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
34/69
Observatie sisupraveghere imagisticala 3 luni, timp de un an
Daca este stationar - seurmareste la 6 luni si unanAccentuarea simptomelor
impune tratament
TUMORI INTRACANALICULARE SUB 5 MM CU
SIMPTOME MINIME:
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
35/69
Stereotaxie Chirurgie
Tumoraintracanaliculara - abordprin fosa medie sauposterioara
Daca depaseste porul se
abordeaza numai prinfosa posterioara
TUMORI INTRACANALICULARE DE 5-10 MM
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
36/69
Radiochirurgia este optionalaTratament chirurgical:
Abord suboccipitaldacaauzul este prezervat
Abord translabirinticdaca auzul este pierdut
TUMORI CU EXTENSIE
IN UPC: 10-25 MM
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
37/69
TUMORI CU EXTENSIE IN UPC: 25-35 MM
Tratament chirurgical: Abord translabirintic Abordul suboccipital
este de electie Auzul se prezerva:
Tumori sub 2,5 cm -50%
Tumori peste 3 cm -10%
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
38/69
Abord suboccipital Riscul de afectare a nervilor
cranieni este foarte mare Mortalitatea si morbiditatea
cresc semnificativ
Tumori peste 50 mm Dificil de tratat decompresiune intratumorala
+ radiochirurgie
TUMORI CU EXTENSIE
IN UPC: 35-50 MM
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
39/69
IMPERATIVELE TRATAMENTULUI
1) EVITAREA LEZARII TRUNCHIULUI CEREBRAL
2) EXEREZA COMPLETA A TUMORII
3) RESPECTAREA INTEGRITATII NERVULUI FACIAL
4) CONSERVAREA AUZULUI
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
40/69
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
41/69
ABORDUL NEUROCHIRURGICALAL SCHWANOMULUI
VESTIBULAR
ABORDUL SUBOCCIPITAL1) Pozitia in decubit ventral2) Pozitia in decubit lateral
3) Pozitia sezand
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
42/69
POZITIA PACIENTULUI
POZITIA IN DECUBIT VENTRAL
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
43/69
POZITIA IN DECUBIT LATERAL
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
44/69
POZITIA SEZAND
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
45/69
INCIZIASCALPULUI
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
46/69
CRANIOTOMIASI INCIZIADUREI
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
47/69
TEHNICA MICROCHIRURGICALA
Retractarea cerebelului medial de tumora(spatule maleabile, tampoane)
Deschiderea cisternei magna si evacuareaLCR atunci cand presiunea intracraniana estecrescuta (incizia arahnoidei)
Manitol la nevoieMontarea microscopului sau lupelor
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
48/69
TEHNICA MICROCHIRURGICALA
Identificarea pozitiei tumorii in cisternacerebelo-pontina: disectia arahnoidei siprecizarea raporturilor cu nervii cranieni inferiori(IX, X,XI)
Expunerea inferolaterala a polului tumorii Identificarea nervului facial in raport cu tumora
(stimulare, monitorizare)
Descoperirea polului superior si medial cuevidentierea trigemenului si a venei pietroase carepoate fi sacrificata, mai ales in cazul tumorilormari
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
49/69
TEHNICA MICROCHIRURGICALA
In cazul tumorilor mici: seidentifica AICA medial siinferior de tumora si
plexul coroid dinforamenul Luska
Se incepedecompresiuneaintratumorala printr-o
fereastra in capsula,dinspre lateral spremedial
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
50/69
Dupa decompresiuneaintratumorala capsulase tractioneazaprogresiv spre lateralsi se diseca de
structurileinconjuratoareprezervand: AICA si ramurile ei
Art. labirintica Complexul de nervi VII,VIII
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
51/69
Dupa disectia superioara, inferioara si mediala
se expune peretele posterior al canalului auditiv
intern
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
52/69
bbIn timpul decopertarii cu drilul a
porului acustic
(dinspre medial spre lateral)
trebuie evitata:Lezarea bulbului
Lezarea nervilor cranieni
L ezar ea canal el or
semicirculare
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
53/69
Dupa ablarea portiunii
intracraniene se verifica prinstimulare integritatea
nervilor
Controlul endoscopic al
rezectiei
Controlul hemostazei
Inchiderea durei (plastie)
Hidroxiapatita aplicata in
bresa osoasa
Sutura in planuri anatomice
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
54/69
TEHNICA MICROCHIRURGICALA
Consideratii speciale:Ablatia subtotala este recomandata pentru: Tumorile mari care deplaseaza trunchiul cerebral Tumorile care adera ferm de nervul facial
Tumorile mari care pun in pericol pierderea auzului dacaacesta este prezervatRepararea intraoperatorie a nervului facialAtunci cand acesta nu poate fi salvat se practica grefarea cu nerv
auricular sau sural dupa identificarea capetelor
Ablarea tumorii in mai multe stadiiTumora prea mare, complicatii intraoperatorii sau durata preamare a operatiei
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
55/69
RECONSTRUCTIA NERVULUIFACIAL
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
56/69
ABORDURIABORDURI
OTONEUROCHIRURGICALEOTONEUROCHIRURGICALE
bb 1) CALEA TRANSLABIRINTICA1) CALEA TRANSLABIRINTICA
bb 2) CALEA SUPRAPIETROASA2) CALEA SUPRAPIETROASA
bb 3) CALEA TRANSCOHLEARA3) CALEA TRANSCOHLEARA
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
57/69
MONITORIZAREA NEUROFIZIOLOGICA
INTRAOPERATORIE
Monitorizarea electromiografica a nervului facial
Potentiale evocate spinalePotentiale evocate auditive
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
58/69
SCHWANOMUL TRIGEMINAL
Abordul schwanomului trigeminal se poateefectua:
1) suboccipital2) subtemporal
3) abord mixt
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
59/69
ABORDUL SUBOCCIPITAL
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
60/69
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
61/69
ABORDUL SUBTEMPORAL
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
62/69
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
63/69
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
64/69
SECHELELE NERVILOR CRANIENISECHELELE NERVILOR CRANIENI
bb TUMORILETUMORILE PESTE 3 CMPESTE 3 CM- PARALIZIE- PARALIZIE
FACIALA TEMPORARA IN 20% DIN CAZURIFACIALA TEMPORARA IN 20% DIN CAZURI
SI DEFINITIVA IN 1,5%SI DEFINITIVA IN 1,5%
bb TUMORILETUMORILE SUB 2,5 CMSUB 2,5 CM-PIERDEREA-PIERDEREA
AUZULUI IN 50% DIN CAZURIAUZULUI IN 50% DIN CAZURI
bb TUMORILETUMORILE PESTE 3,5 CMPESTE 3,5 CM- RISC DE- RISC DE
AFECTARE A NERVILOR GAURII RUPTEAFECTARE A NERVILOR GAURII RUPTE
POSTERIOARE SI A TRIGEMENULUIPOSTERIOARE SI A TRIGEMENULUI
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
65/69
Paralizia de nerv facial-Scala HouseBraakman - 6 grade
Tulburari de echilibru
Dureri nucale, cefaleeTulburari oculare
Parestezii faciale
Afectarea nervului trigemenLeziuni de nervi cranieni inferiori
Suferinta de trunchi cerebral
SECHELE FUNCTIONALE
TRATAMENTUL IMEDIAT SITRATAMENTUL IMEDIAT SI
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
66/69
TRATAMENTUL IMEDIAT SITRATAMENTUL IMEDIAT SI
TARDIV AL PARALIZIEI FACIALETARDIV AL PARALIZIEI FACIALE
bb PARALIZIA IMEDIATAPARALIZIA IMEDIATA--
NERV INTACT-PROTECTIA OCHIULUI SINERV INTACT-PROTECTIA OCHIULUI SI
ELECTROSTIMULARE FACIALAELECTROSTIMULARE FACIALA
NERV CUNOSCUT A FI LEZAT-TARSORAFIE.NERV CUNOSCUT A FI LEZAT-TARSORAFIE.
bb PARALIZIA TARDIVAPARALIZIA TARDIVALA PESTE 7 ZILE DE LA OPERATIE-LA PESTE 7 ZILE DE LA OPERATIE-
APARE IN 15-29% DIN CAZURIAPARE IN 15-29% DIN CAZURI
bb RECONSTRUCTIA NERVULUI FACIAL PRIN ANASTOMOZARECONSTRUCTIA NERVULUI FACIAL PRIN ANASTOMOZA
CU O PARTE DIN NERVULCU O PARTE DIN NERVULHIPOGLOS SE FACE:HIPOGLOS SE FACE: LA 1-2 LUNI DACA NERVUL A FOST SECTIONATLA 1-2 LUNI DACA NERVUL A FOST SECTIONAT
LA UN AN DACA NERVUL A FOST APARENT INTACT SILA UN AN DACA NERVUL A FOST APARENT INTACT SI
PARALIZIA NU S-A REMISPARALIZIA NU S-A REMIS
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
67/69
COMPLICAII POSTOPERATORII
Hematom n focarul operator
Ramolisment ischemic cerebelosMeningitFistul LCRHidrocefalia
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
68/69
REZULTATE
MORTALITATE, MORBIDITATEn anii60 mortalitatea era de 20 - 30%n prezent este de 1 - 2%
If any neurologic surgeon were asked toname the most difficult tumor toextirpate, his answer would doubtless
be the acoustic tumor.
Dandy (1941)
-
8/10/2019 Tumorle unghiului pontocerebelos
69/69
MULTUMESC PENTRU ATENTIE!