Curs 8 TUMORI BENIGNE Ele sunt bine delimitate, neinvazive, nu dau metastaze i au structur asemntoare esuturilor din care provin. Dup origine se clasific n:( tumori benigne epiteliale (epidermice, ale foliculului pilos, ale glandelor ecrine i apocrine) ;( chisturi ;( tumori benigne mezenchimale.

Tumori epiteliale benigne Tumori benigne epidermiceVeruca seboreic Este excrescen de 5-30 mm diametru, neinfiltrat, cu suprafa scuamo-keratozic gras; de culoare galben-brun. Debuteaz obinuit dup 40 ani (exist i forme juvenile) i are distribuie relativ egal la ambele sexe. n mod obinuit exist mai multe leziuni la aceeai persoan, iar zonele topografice frecvent interesate sunt spatele i prile laterale ale toracelui. Apariia rapid de veruci seboreice multiple i pruriginoase, coinciznd cu dezvoltarea unei neoplazii viscerale maligne (adenocarcinom gastric, carcinom bronic), constituie sindromul Leser-Trlat. Tratamentul const n crioterapie, chiuretare i diatermocoagulare superficial, laser-terapie. Tumori benigne ale glandelor ecrine Siringoamele (hidradenoamele) Se prezint ca mici proeminene rotunde sau ovalare, cu diametrul de civa mm, de culoarea pielii normale sau galben-brun, cu suprafa neted i consisten ferm. mbrac dou forme clinice:( hidradenoamele pleoapelor ( apar la femei trecute de 40 ani, expuse la cldura din buctrie. Se localizeaz la pleoapele inferioare;( hidradenoame eruptive ( apar n puseuri pe faa anterioar a gtului, torace i abdomen, la persoane n general tinere i de sex feminin. Tratamentul se face prin diatermocoagulare fin. Chisturi Sunt formaiuni tumorale alctuite din cmaa chistului i un coninut fluid, gelatinos sau solid. Chisturile pot fi de tip epidermoid, trichilemal sau dermoid. Tratamentul este chirurgical i presupune nlturarea chistului n totalitate (coninut plus nveli). Tumori mezenchimale benigne Fibromul cutanat Este o tumor intradermic, cu diametrul de regul pn la 1 cm, brun-maronie, lenticular. Apare mai frecvent la aduli i se localizeaz obinuit la membrele inferioare. Ia natere prin proliferarea de fibroblaste i histiocite. Tratamentul nu este ntotdeauna necesar, putnd involua spontan, lsnd local o pat pigmentar. Cnd produce prejudiciu estetic, se practic excizia chirurgical a fibromului cutanat.Fibromul moale Este o mas crnoas, moale, cu diametrul 3-5 mm, uneori mai mare, pediculat i suprafa neregulat. Leziunile sunt n general multiple i se localizeaz axilar, submamar, perigenital (la obezi). Tratamentul const n electroexcizie. Cheloide Sunt tumori fibroase, roz-roietice, lucioase, cu cteva telangiectazii pe suprafa. Cheloidele sunt proeminente i au contur neregulat datorit unor prelungiri comparate cu cletele de rac. n perioada de constituire sunt parestezice sau pruriginoase. Sunt mai frecvente la adultul tnr (20-30 ani), ndeosebi la femei. Zonele de elecie sunt regiunile sternal, cervical i zonele proximale ale membrelor. Cheloidele apar fie spontan (pot fi consecina unor foliculite inaparente), fie sunt secundare procesului de reparare dup un traumatism cutanat. Ele se extind dincolo de zona lezat. Ca etiologie, intervin, n afara traumatismului, predipoziia genetic (5-10% din cazuri au caracter familial; sunt mai frecvente la grupul sanguin A II) i tulburrile endocrine, mai frecvent dup tiroidectomie.Leiomioamele Sunt tumori cutanate dezvoltate pe seama unor fibre musculare netede din piele. Cele mai frecvente sunt leiomioamele multiple intradermale, avnd ca puncte de plecare muchii netezi erectori ai foliculilor piloi. Se prezint ca mici tumori, roze, roii sau brune, cu diametrul pn la 5 mm, inclavate n derm sau uor proeminente, dureroase.Xantoame Sunt tumori dismetabolice, de culoare glbuie, secundare unor tulburri ale metabolismului lipidic local i/sau general. Lipidele se depoziteaz ntre elementele celulare i mai ales n citoplasma celulelor spumoase sau xantomatoase aflate n derm.Din punct de vedere clinic putem ntlni:( xantoame tuberoase ( tumori glbui, nedureroase, de dimensiuni variabile, cu localizare simetric la coate, genunchi, tendonul lui Achile;( xantoame plane ( formeaz plci glbui, de dimensiuni reduse. Localizarea la nivelul pleoapelor constituie xantelasma;( xantoame eruptive ( sunt mai frecvente la tineri i se prezint ca o erupie instalat rapid, constituit din papule glbui, cu localizare de elecie pe fese i prile de extensie ale membrelor. Xantoamele eruptive evolueaz n contextul unei hiperlipemii primitive, mai rar secundare (diabet zaharat, sindrom nefrotic, etc.). Tratamentul xantoamelor trebuie s nceap cu tratamentul dislipidemiei.

Lipomul i lipomatozele Lipomul este o tumor benign nedureroas, situat la nivelul hipodermului i format din celule adipoase normale. Are dimensiuni pn la civa cm diametru, iar la palpare se remarc consisten moale i configuraie lobular. Tegumentul de deasupra este normal. Lipoamele voluminoase produc deformri inestetice. Lipomatozele reprezint coexistena de lipoame multiple, dispuse simetric. Exist mai multe forme clinice de lipomatoz, dintre care desprindem:( boala Dercum ( mase grsoase subcutanate, ferme, dureroase spontan sau la palpare. Este mai frecvent la femeile obeze, de obicei n preclimax;( lipomatoza Launois-Bensaude ( mase lipomatoase voluminoase, dispuse simetric pe prile latero - cervicale, sub brbie, ceaf (ceaf de bizon), ulterior i la rdcina membrelor superioare sau n zonele pectorale. Survine n primul rnd la brbaii cu alcoolism cronic. Se pot asocia leziuni vertebrale i neurologice.

Tumori benigne vasculare Hemangioamele Sunt displazii vasculare care intereseaz vasele sanguine. Sunt de obicei congenitale, dar pot s apar i n primele zile de via. Sunt ntlnite la 1,5-2% dintre nou-nscui. Studii ample au relevat frecvena mai mare la sexul feminin i predispoziie pentru extremitatea cefalic. Dup aspectul clinic, ntlnim:( angiomul plan se prezint ca o pat sau plac intens colorat n rou-violaceu (pat de vin), cu mrimi diferite i margini foarte bine delimitate. Nu are tendin la regresie spontan;( angiomul tuberos - este reliefat din planul tegumentului, are aspect muriform, consisten elastic i culoare roie violacee;( angiomul cavernos se prezint ca o mas roie-violacee, de dimensiuni mari, depresibil, uneori pulsatil, cu localizare dermo-hipodermic. Ultimele dou tipuri de angioame pot s dispar spontan n 80% din cazuri pn la vrsta copilului de 6-7 ani. Granulomul piogenic (botriomicom) Este o tumor angiomatoas, moale, hemisfertic, cu diametrul 0,5-1,5 cm, de culoare roie i care sngereaz uor. Localizrile cele mai frecvente sunt la nivelul degetelor, antebraelor, feei. Tratamentul: electrocoagulare, laser, excizie chirurgical. Tumorilor conjunctive benigne le aparin tumorile benigne ale oaselor i cartilajului (osteom, condrom) i tumorile benigne ale esutului nervos (nevrom, neurilemom, neurofibrom). PRECANCERE CUTANATE Sunt afeciuni cutanate cu evoluie cronic, care se pot transforma ntr-un cancer cutanat.Keratoze solare Reprezint o precanceroz important nu att prin riscul malignizrii (pn la 15%, dup o laten de 10-15 ani), ct prin frecvena lor crescut la unele categorii de populaie. Keratozele solare sunt mai frecvente la agricultori, pescari, mecanizatori, etc., trecui de 50 ani, expui timp ndelungat la radiaiile solare. Predispoziia individual este un factor important, explicndu-se preponderena acestor afeciuni la blonzi i rocai. Clinic, se disting plcue keratozice glbui-brune, de 0,5-1,5 cm diametru, plane sau uor reliefate, situate pe zonele fotoexpuse. Depozitul keratozic este uscat, aspru la palpare i foarte aderent. Keratozele solare se pot transforma n carcinoame bazocelulare sau spinocelulare. Profilaxia keratozelor actinice presupune evitarea expunerii la soare, fotoprotecie vestimentar (la ndemna oricui), fotoprotecie medicamentoas. Tratamentul const n distrugerea chimic (5-Fluorouracil 5% crem, Podofilin 25% n Etanol), fizic (diatermocoagulare superficial, crioterapie cu azot lichid, fotocoagulare cu laser), terapia fotodinamic. Exereza chirurgical este indicat n leziunile suspectate de malignizare. Ca alternative citm retinoizii i Interferonul-( administrat intralezional (tratament costisitor). Cornul cutanat Aspectul clinic de corn n miniatur, sugereaz denumirea bolii. Apare pe piele, ndeosebi pe leziuni preexistente: keratoze solare, keratoze seboreice, cheilite keratozice, etc. Se localizeaz mai frecvent la extremitatea cefalic, dar poate fi ntlnit i n alte regiuni, precum dosul minilor sau penis. Frecvena malignizrii este de 10-15%. Transformarea n carcinom spinocelular este sugerat de infiltrarea bazei i inflamaia perilezional. Tratamentul const n excizie chirurgical, urmat de examenul histologic al bazei leziunii.Keratoacantomul ncadrat de unii autori n rndul tumorilor benigne, considerm c-i gsete aici locul datorit riscului de malignizare, care poate depi 15% din cazuri. Keratoacantomul este mai frecvent la brbat dect la femeie i survine cel mai adesea la persoane trecute de 50 ani. Ca factori etiologici sunt citai: radiaiile ultraviolete, traumatismele, infecia viral, imunodepresia, anumite substane cancerigene (rini, gudroane, etc), factorul genetic, etc. Aspectul clinic const n prezena unei tumori cu diametrul 1-2 cm (uneori mai mare), cu cretere rapid, localizat cel mai adesea la fa sau pe dosul minilor. Poate interesa i semimucoasele. n stadiul de maturaie (la cteva sptmni de la debut) tumora prezint n centru o mas keratozic, uscat, sugestiv pentru diagnostic. Urmeaz stadiul de involuie (n sptmnile 5-6 de la debut) i cel de cicatrizare (sptmnile 6-12). n afara keratoacantomului solitar tipic, au mai fost descrise i alte forme clinice:( keratoacantomul crateriform ; keratoacantomul centrifug marginat; ( keratoacantoame eruptive generalizate (Grzybowsky);( keratoacantoame multiple familiale (Ferguson-Smith) Revenind asupra keratoacantomului solitar, trebuie spus c se poate confunda cu un carcinom, de multe ori diferenierea de un carcinom spinocelular fiind dificil chiar din punct de vedere histologic. Leucoplazia Este o afeciune cu important potenial de malignizare, avnd aspect clinic de plci albe, datorate keratinizrii epiteliului mucoaselor bucal sau genital. Ca factori etiologici citm: ultravioletele (pentru leucoplazia labial), microtraumatismele prin proteze neadecvate sau dentiie defectuoas, curenii electrogalvanici, fumatul (pentru leucoplazia bucal), iritani exogeni, infecii (HPV, sifilis), unele tulburri metabolice (exemplu ( diabetul zaharat), etc. S-au descris urmtoarele forme clinice, care pot reprezenta de fapt stadii evolutive ale leucoplaziei:( leucoplazia simpl ( 50% din cazuri; leucoplazia verucoas ( 25% din cazuri; ( leucoplazia eroziv ( 25% din cazuri. Procentele malignizrilor sunt diferit raportate de autor (pn la 25-40% din cazuri), ns toi accept riscul mai mare pentru leucoplazia cu localizare genital, comparativ cu leucoplazia bucal. Tratamentul const n electrocoagulare, crioterapie, fotovolatilizare cu laser CO2, eventual excizie chirurgical, retinoizi. Suprimarea factorilor etiologici poate conduce la regresia leucoplaziei. Cheilitele keratozice Intereseaz cu precdere buza inferioar i sunt rezultatul coaciunii mai multor factori, dintre care se detaeaz ca importan radiaiile actinice (cheilita actinic cronic). Mai contribuie:( fumatul ( keratoz circumscris termal a buzei inferioare; cheilita leucoplazic tabagic;( intemperiile atmosferice;( predispoziia individual ;( deficiene ale igienei bucale ( parodontopatii cronice, tartru dentar; ( tulburri metabolice careniale ( suferina mucoaselor i semimucoaselor secundar reducerii coenzimelor vitaminice; scderea vitaminei B2, a vitaminei PP cu creterea sensibilitii la radiaiile actinice;( microtraumatisme cronice;( heterotopia glandelor salivare. Cheilitele keratozice sunt mai frecvente la persoanele din mediul rural, care lucreaz n aer liber i se instaleaz insidios, de regul dup 50 ani. Dup stadiul evolutiv, putem ntlni:( cheilita cronic descuamativ (exfoliativ) ( este stadiul recent i se poate prelungi ani de zile. Semimucoasa devine mai puin lucioas, i pierde n parte elasticitatea, acoperindu-se de scuame fine, lamelare, care se refac continuu. n leziunile mai vechi se produc fisuri tranzitorii, urmate de cicatrici atrofice;( cheilita n stadiul intermediar ( prezint hiperkeratoz accentuat, apar scuamo-cruste care alterneaz cu zone numai scuamoase. Atunci cnd sunt prezente fisurile, ele sunt persistente, greu cicatrizabile; ( cheilita abraziv ( zonele de hiperkeratoz devin cornoase, alternnd cu fisuri adnci, dureroase, coexistnd cu exulceraii sngernde, nsoite de tulburri funcionale. O keratoz fix, o eroziune persistent sau induraia bazei uneia din aceste leziuni, trebuie s conduc la biopsie pentru surprinderea transformrii. Malignizarea se produce n 10-15% din cazuri (proporie de 15-25% n cheilita abraziv), dup o laten de 3-25 ani.Nevii melanocitari (nevocelulari) Sunt displazii cutanate circumscrise care apar datorit proliferrii nevocitelor (melanocite ntr-un anumit stadiu de dezvoltare). Au apect clinic polimorf i potenial de malignizare variabil. Nevii melanocitari pot fi prezeni de la natere (nevi congenitali) sau apar n cursul vieii (nevi dobndii). Nevii melanocitari dobndii apar n timpul copilriei, frecvent prepubertar, dar i dincolo de aceast perioad, obinuit pn la 30 de ani. La vrstnici numrul lor scade. La biei, cei mai muli nevi sunt pe trunchi, iar la fete la nivelul membrelor inferioare, asemenea localizrilor de elecie ale melanomului. Expunerea la soare n timpul copilriei i tinereii ar juca rol important n apariia nevilor nevocelulari, dar i a melanomului. Numrul nevilor pare corelat cu frecvena arsurilor solare dup expuneri pe perioade scurte dar intense la ultraviolete. Din punct de vedere clinic putem ntlni macule pigmentare sau leziuni pigmentare proeminente (nevi papilomatoi, nevi muriformi, nevi pediculai, nevi tuberoi). Culoarea difer de la brun-deschis la negru. Dimensiunile sunt cuprinse ntre civa mm i civa cm, obinuit mai mici dect n cazul nevilor congenitali. Nevii congenitali nu sunt ereditari i se clasific n nevi mici (sub 1,5 cm diametru), mijlocii (ntre 1,5 i 20 cm) i gigani (peste 20 cm diametru). Nevii congenitali gigani afecteaz o mare suprafa cutanat de la natere, mai ales trunchiul. Reprezint 10% din nevii congenitali. Sunt acoperii de pr abundent i au suprafa neregulat, papilomatoas, uneori verucoas. Culoarea este neuniform de la brun-deschis la negru. n jurul acestora pot fi prezeni nevi de dimensiuni mai mici. Potenialul de malignizare al nevilor congenitali gigani este de 13-38% din cazuri, cu mult mai mare dect al celor cu dimensiuni mici i incomparabil cu transformarea nevilor dobndii. Traumatismele unice i puternice sunt incriminate n transformarea nevilor nevocelulari n melanom, dar nici rolul microtraumatismelor repetate nu trebuie neglijat. Cei mai expui agresiunilor externe sunt nevii de la nivelul faciesului la brbai, scalpului, spatelui, centurii, organelor genitale i plantelor. n cazurile de malignizare s-a remarcat c timpul de laten ntre un traumatism acut i transformarea n melanom a fost n medie de 1-2 luni. Tratamentul nevilor este recomandat la cazurile susceptibile de transformare. Metoda de elecie este cea chirurgical. Un nev traumatizat trebuie excizat de urgen. Supravegherea nevilor nevocelulari este necesar cu att mai mult cu ct aspectul clinic este atipic (nev asimetric, cu margini neregulate, culoare neuniform, diametrul mai mare de 6 mm i reliefare polimorf) i exist antecedente heredocolaterale pozitive pentru melanom. Melanoza precanceroas Dubreuilh Este o afeciune relativ rar i debuteaz n jumtate din cazuri naintea vrstei de 40 de ani. Expunerea cronic la soare ar avea rol n apariia melanozei Dubreuilh. n 80% din cazuri este localizat la nivelul faciesului, mai rar interesnd dosul minilor, plantele sau alte regiuni topografice. Debuteaz ca o macul cafenie care se extinde lent n suprafa, iar dup mai muli ani mbrac aspect clinic sugestiv pentru diagnostic plac de mai muli cm diametru, cu margini bine delimitate, contur geografic i suprafa colorat neomogen. Alterneaz zonele hiperpigmentate cu altele mai puin colorate, unele avnd chiar nuana pielii normale. Pe suprafaa melanozei Dubreuilh putem ntlni formaiuni mamelonate sau verucoase. Transformarea n melanom, anunat de apariia formaiunilor nodulare, de nchiderea culorii i infiltrarea leziunii, are loc n 25-30% din cazurile n care melanoza Dubreuilh este localizat la extremitatea cefalic i n 100% din cazurile cu localizare plantar. Tratamentul presupune excizie larg urmat de plastie.

CANCERE CUTANATE Morbiditatea prin cancer a avut o cretere impresionant n ultimele 2-3 decenii i, n acest context, carcinoamele cutanate au crescut cu 15-20%, iar melanoamele s-au dublat. Cancerele cutanate reprezint aproximativ 20% din cazurile noi de neoplazie malign, proporie mai mare consemnndu-se n zonele puternic nsorite ale globului.Carcinoamele cutanate Se dezvolt pornind de la esutul epitelial, de unde i denumirea de epitelioame. Carcinoamele cutanate reprezint 90-95% din totalitatea cancerelor cu aceast localizare.Etiopatogenie n etiopatogenia carcinoamelor cutanate sunt implicai urmtorii factori: radiaiile actinice, radiaiile ionizante, factori genetici, carcinogeni chimici (arsenicul, gudroanele, etc), imunodepresia, fumatul, factori biologici (anumite tipuri de HPV, ndeosebi 16, 18 i 33, sunt potenial oncogene) i ali factori (microtraumatisme repetate, infecii cutanate cronice, ulceraii cu evoluie cronic, alcoolismul cronic, etc). Majoritatea cancerelor cutanate este reprezentat de carcinomul bazocelular i carcinomul spinocelular, raportul dintre aceste dou forme fiind 3/1 - 4/1. Carcinomul bazocelular Este o tumor cu extensie lent i malignitate local, care se dezvolt din celulele bazale ale pielii sau ale anexelor ei. Intereseaz ambele sexe, incidena maxim fiind dup vrsta de 50 ani (mai precoce dect carcinomul spinocelular). Acest cancer este mai frecvent n zonele nsorite i la rasa alb. Frecvena este crescut la cei cu profesiuni care presupun expunere excesiv la soare (muncitori agricoli, pescari, marinari). Se localizeaz n 80% din cazuri pe cap i gt. n 40-50% din cazuri se dezvolt pe leziuni preepiteliomatoase. Manifestri clinice Debutul este insidios i comport unul din urmtoarele tipuri de leziuni, deseori ignorate de bolnavi:( grunte hemisferic ( (perl( );( nodul mic, de culoare roie, acoperit de telangiectazii;( eroziune superficial cronic acoperit de crust ce se reface continuu;( plac mic eritemato-scuamoas. Localizarea de predilecie este pe cele 2/3 superioare ale feei, mai ales n zonele seboreice. Dei rar, carcinomul bazocelular poate fi ntlnit i pe zonele acoperite. De reinut c nu afecteaz primar mucoasele, dar se poate extinde la acestea din zonele tegumentare nvecinate. Leziunile pot fi unice sau multiple (10-17% din cazuri). Forma clinice( CBC plan cicatricial ( este cea mai frecvent form i se localizeaz preponderent pe obraji i n regiunile temporale. Aspectul este de plac cicatricial cu leziuni active, ulcerate pe suprafa, acoperite de cruste hematice. Periferia este perlat, iar baza uor infiltrat. Cnd este localizat la nivelul scalpului d alopecia cicatricial definitiv. Evoluia este lent;( ulcus rodens ( este de la nceput o form ulcerat. Marginile sunt netede, uneori perlate, iar fundul este infiltrat i granulos. n absena tratamentului, leziunea se lrgete i progreseaz n profunzime, ajungnd ntr-un trziu s mbrace aspectul de CBC terebrant;( CBC terebrant ( distrucia tisular este profund, uneori cu interesarea cartilajelor i oaselor (evoluie mutilant). Se localizeaz de regul la fa (nas, anuri nazogeniene, periorbitar, oral, etc.);( CBC nodular ( are sediul ndeosebi pe fa. Este o tumor globuloas, cu diametrul 0,5-2 cm, roietic, mai mult sau mai puin translucid, cu telangiectazii pe suprafa i adesea presrat cu pete pigmentare. Consistena este frecvent ferm. Evoluia este lent. Tumora ulcereaz rar;( CBC burjonat, vegetant ( este o tumor rotund i papilomatoas, cu diametrul de mai muli cm, adesea ulcerat. Se confund uor din punct de vedere clinic cu un spinocelular;( CBC pagetoid ( este de regul multiplu i localizat pe trunchi (n regiunea lombosacrat). Se prezint ca plci eritematoase rotunde, acoperite de scuamo-cruste, cu chenar uor proeminent (filiform), format din perle epiteliomatoase minuscule;( CBC morfeiform (sclerodermiform) ( este tumor rar, localizat la fa, cu aspect de plac infiltrat, sclerotic, ceroas. Suprafaa este neted, presrat de numeroase telangiectazii. Evoluia este lent i rareori ulcereaz;( CBC pigmentar ( poate fi confundat cu un melanom. Nu constituie o form particular, oricare din precedentele forme, prin bogaia n pigment melanic, poate fi considerat CBC pigmentar.

Diagnostic Importante pentru diagnostic, alturi de aspectul clinic i localizarea tumorii, sunt datele anamnestice legate de vrst, profesie, existena leziunilor preneoplazice, istoricul ndelungat al bolii. Confirmarea CBC se face prin examen histopatologic.Evoluie i prognostic Evoluia este n cea mai mare parte lent, iar prognosticul bun. Carcinomul bazocelular metastazeaz excepional de rar (unii chiar contest metastazarea), ns neglijena terapeutic poate duce la mutilri prin interesarea structurilor profunde. Prognosticul este n raport i cu sediul tumorii. Tumorile cu localizare la nivelul anurilor perinarinare, n unghiurile nazo-orbitare i retroauriculare recidiveaz frecvent. Tratament Alegerea metodei terapeutice se face n raport cu mrimea tumorii, cu vrsta, sexul i starea general a pacientului. Este important i preferina bolnavului dup explicarea la nivelul lui de nelegere, a avantajelor i dezavantajelor metodelor de care dispunem. Bineneles, conteaz foarte mult experiena medicului. Metode terapeutice:( excizia chirurgical ( este cea mai sigur metod, cu condiia exciziei i a unei marje de 3-5 mm;( chirurgia Mohs ( se practic n centre specializate;( electrochirurgia ; ( chiuretare plus electrocauterizare sau chimioterapie topic cu 5-Fluorouracil (Efudix 5%);( criochirurgia ;( fotocauterizarea cu laser CO2;( radioterapia ;( interferon intralezional. Bolnavii trebuie s fie dispensarizai, urmrindu-se detectarea timpurie a recidivelor tumorale sau dezvoltarea de noi tumori. Se va insista de fiecare dat asupra msurilor de fotoprotecie. Carcinomul spinocelular Carcinomul spinocelular (CSC), denumit i carcinom epidermoid, este o tumor malign de origine epitelial, infiltrant i distructiv, care evolueaz din aproape n aproape, constituind tototdat surs potenial de metastaze pe cale limfatic sau sanguin. Se dezvolt n snul i pe seama stratului spinos din piele i mucoase, de unde i numele de spinocelular (Krompecher). CSC reprezint, dup majoritatea statisticilor, 20-40% din carcinoamele cutanate. Debuteaz obinuit dup vrsta de 60 ani i predomin la persoane cu piele deschis la culoare, expuse la soare i la intemperii. Incidena este mai mare la brbai (sex ratio ( 2/1). n majoritatea cazurilor, CSC se localizeaz pe tegumentele descoperite. O localizare frecvent este la nivelul buzei inferioare (15-30% din CSC al extremitii cefalice). Manifestri clinice CSC debuteaz prin leziuni keratozice, tumoret hemisferic, ulceraie cutanat, infiltraie leucoplazic, etc. n perioada de CSC constituit, putem ntlni una din urmtoarele forme clinice:( CSC nodular ( nodul rou-crnos, cu suprafa adesea erodat, uor neregulat, sngernd. Poate fi confundat cu CBC nodular sau cu granulomul piogenic;( CSC vegetant (conopidiform) ( tumor cu dezvoltare exuberant, avnd suprafaa multiboselat, secretnd i urt mirositoare;( CSC ulcero-vegetant ( ntr-o prim faz este o tumor voluminoas, rotunjit, care se ulcereaz precoce. Prezint margini proeminente, rzbuzate, iar centrul deprimat i cu suprafa neregulat, burjonat, acoperit de secreie fetid. Baza este infiltrat, iar prin compresiune ntre dou degete se elimin mase albicioase, cazeoase ((viermiorii ( descrii de Virchow);( CSC keratozic ( ntlnit mai frecvent pe buze i pe organele genitale. Se distinge prin componenta uscat, verucoas, de culoare cenuie sau glbuie, aderent, care coafeaz tumora vegetant;( CSC ulceros ( evolueaz de la nceput n profunzime (endofitic), avnd baza i marginile infiltrate. Se ntlnete mai frecvent pe mucoase i pe plci de radiodermit. O form particular este (ulcerul Marjolin(, de fapt cancer ulceros aprut pe cicatrice de arsur;( CSC fisurar ( este localizat obinuit n zona median a buzei inferioare, n pliul ano-vulvar, retroauricular sau n anul sublingual;( CSC infiltrativ cu extensie radial ( ntlnit pe aripile i vrful nasului, buza inferioar. Debuteaz cu o infiltraie intracutan, care se extinde neregulat ctre periferie i foarte puin n profunzime; Mai rar ntlnim forma actinomicozic i carcinomul verucos. Diagnosticul de certitudine se pune n baza examenului histopatologic. Evoluie i prognostic CSC de la nivelul mucoaselor este mai agresiv dect cel cutanat. Frecvena metastazelor este de 2-3 % pentru CSC localizat pe piele indemn, de 10% pentru CSC de buz sau CSC dezvoltat pe keratoze actinice, de 20-25% pentru CSC survenit pe radiodermite sau pe cicatrici postcombustive, de 40-50% de CSC genital, rata fiind mai mare pentru localizarea la nivelul mucoasei bucale.Tratament Principalele posibiliti terapeutice sunt:( exereza chirurgical a tumorii i evidarea ganglionilor metastazai ( marginea de siguran s fie de minimum 6 mm. Ideal ar fi controlul histopatologic al marginilor;( radioterapia ( 40 Gy n 10-15 edine pentru tumor < 5 cm; 45-60 Gy n 10-30 edine pentru tumor > 5 cm. Rspunsul mai bun pentru CSC slab difereniat;( chirurgia Mohs ;( chiuretaj i electrocoagulare ;( crioterapie. n cancerele voluminoase la care utilizarea unei anumite metode nu poate fi curativ, se recomand metodele combinate. Polichimioterapia face parte din schemele de tratament ale CSC metastazat. Ct privete folosirea retinoizilor, Interferonului i a fototerapiei dinamice (indicat n CSC puin invaziv), raportrile sunt sporadice i neconvingtoare. Evidarea ganglionar profilactic este o problem nc controversat. Bolnavii vor fi reexaminai periodic timp de 5 ani, pentru surprinderea eventualelor recidive sau a unor metastaze, care n momentul tratrii tumorii primitive erau infraclinice. Indiferent de metoda de tratament utilizat, s nu se uite c asigurarea confortului morfo-funcional i psihologic, cu mare valoare pentru integrarea bolnavului din familie i societate, ine n bun parte de rezultatul estetic, cel puin n cancerul localizat la fa. Profilaxia carcinoamelor cutanate Carcinoamele cutanate sunt vindecabile n mare msur i, ceea ce este foarte important, pot fi prevenite. Profilaxia primar presupune protecia antiactinic (vestimentar sau medicamentoas), care trebuie nceput nc din copilrie Nu trebuie uitat c fotoprotecia vestimentar este cea mai sigur. n plus, dovedindu-se implicarea n procesul de cancerogenez att a UVB, ct i a UVA, fotoprotectoarele trebuie s asigure protecia fa de ambele tipuri de UV. Folosirea acestor creme nu trebuie s incite creterea duratei de expunere la soare. De asemenea, folosirea cabinelor de bronzaj s se fac cu pruden. n acet context mai adugm c, dei ponderea important a renunrii la fumat n prevenirea bolii canceroase este unanim recunoscut, nu se poate vorbi nc de eficiena campaniei antitabagice. Melanomul Este o tumor malign melanocitar, care pune n joc prognosticul vital al bolnavilor. Reprezint n jur de 5% din cancerele cutanate i 1-2% din tumorile maligne, indiferent de localizare. Cei mai muli autori raporteaz o predominan feminin. Incidena melanomului este de 1-3. Frecvena maxim este nregistrat la grup de vrst de 40-60 ani. Predomin la nivelul membrelor inferioare la femei i intereseaz cu precdere trunchiul n cazul brbailor. Factori de risc ( soarele ( pigmentarea rasial i fototipul cutanat sunt factori de mare importan. Frecvena melanomului este de 7-15 ori mai mare la rasa alb dect la rasa neagr. Incidena acestui cancer este corelat cu latitudinea n Australia i S.U.A. Se pare c expunerile solare intense i de scurt durat, urmate de arsuri, constituie un factor de risc n apariia melanomului. Totui rolul soarelui n etiologia acestui cancer este un subiect controversat. Rolul su este crescut n melanomul tip lentigo;( factorul genetic ( datele diferitelor lucrri arat c aproape 10% din melanoame sunt familiale.( factorul traumatic ( traumatismele mecanice, chimice sau termice se pare c joac n primul rnd un rol n diseminarea unui melanom deja constituit. Intervenia n transformarea unui nev nevocelular este controversat.( nevii nevocelulari ( aproximativ 1/3 din melanoame se dezvolt pe nevi melanocitari. ( ali factori : radiaii ionizante, factorul umoral (melanomul este rar nainte de pubertate, iar sarcina are rol agravant), etc.

Manifestri clinice ( melanomul extensiv n suprafa ( reprezint la adult 60% din cazurile de melanom, iar la tineri 83%. Se ntlnete la subiecii de vrst mijlocie (40-50 ani) i este mai frecvent la femei. La brbai se localizeaz preponderent pe trunchi, iar la femei pe gambe.Debuteaz ca o mic leziune pigmentar, bine delimitat, uor supradenivelat, care se extinde lent, cptnd polimorfism cromatic. Conturul devine neregulat, policiclic. Dup evoluia pe orizontal, ce poate dura civa ani, tumora se dezvolt i pe vertical (apar noduli). Din acest moment prognosticul se agraveaz;( melanomul nodular ( reprezint 20% din melanoame (la tineri, 3% din cazuri). Se dezvolt dup vrsta de 50-60 ani i este de 2 ori mai frecvent la brbat. Este de la nceput invaziv, de aceea prognosticul este mai rezervat dect la forma precedent. Aspectul clinic este de tumor rotund sau ovalar, neagr (rareori acromic), cu dimensiuni n general reduse, cu suprafa neted sau ulcerat. Uneori are halou inflamator. Se localizeaz mai frecvent la cap, gt i trunchi;( melanomul pe lentigo malign ( reprezint 4% din cazuri i afecteaz mai ales persoanele de 60-80 ani. Este localizat pe zonele fotoexpuse, ndeosebi la fa. Pe o plac ce poate atinge dimensiuni de 10 cm sau mai mari, evolund de muli ani (50% din cazuri debuteaz nainte de 40 ani), bine delimitat, cu contur geografic i coloraie brun neuniform (policromia este evocatoare pentru boal), la un moment dat apar noduli care marcheaz creterea pe vertical a leziunii;( melanomul acral ( este mai frecvent la negri. Constituie 2-8% din cazurile de melanom la rasa alb i 35-60% la rasa neagr;( melanomul subunghial ( cu subvarianta sa, panariiu melanic;( melanomul mucoaselor ( reprezint 2-5% din cazuri i are prognostic nefavorabil. n aproximativ 2/3 din cazuri, apare de novo i n 1/3 din cazuri pe nevi preexisteni. Melanomul mucoaselor este mai frecvent pe mucoasa vulvar, dar poate interesa i pe cea oral, nazal, vaginal, anal sau conjunctival;( melanomul acromic ( reprezint 10-12 % din melanoamele de novo i simuleaz un granulom piogenic, Diagnosticul tardiv pentru melanomul acromic umbrete prognosticul;( melanoame multiple ( riscul de a face al doilea melanom este de 1-4% la cei fr istoric familial de melanom i de 15-20 % la cei cu istoric.

Diagnostic. Prognostic Dermatoscopia i citodiagnosticul extemporaneu sunt metode de examinare rapid, dar diagnosticul melanomului trebuie confirmat prin examen histopatologic. Prin examenul microscopic, trebuia apreciat, de asemenea, profunzimea tumorii (nivelul de invazie Clark). Se contraindic practicarea biopsiei pentru recoltarea de fragment tumoral n vederea examenului histopatologic. De la nceput, tumora trebuie excizat n ntregime, plus o margine de siguran de 2 mm. Dac se confirm diagnosticul de melanom, se reintervine cel mai trziu n 7-10 zile pentru lrgirea marginii de siguran, n raport cu grosimea tumorii. Nivelul de invazie Clark mpreun cu grosimea tumorii (indicele Breslow) reprezint factori de prognostic. Prognosticul depinde i de ali factori, dar putem afirma fr a grei c melanomul este un cancer foarte agresiv. Sunt situaii cnd tumora primitiv, dei de dimensiuni mici, este nsoit deja de diseminarea celulelor canceroase pe cale limfatic sau sanguin. Metastazele pulmonare i cele de la nivelul sistemului nervos central sunt cauzele de deces cele mai frecvente. Tratament ( tratamentul chirurgical ( electorexcizia sau excizia tumorii cu margine de siguran de 1-3 cm, n funcie de grosimea melanomului, mergndu-se n profunzime pn la nivelul fasciei. Evidarea ganglionilor metastazai i, n toate situaiile, de melanom cu grosime > 1,5 mm.De asemenea, se recomand evidarea ganglionilor n melanomul cu grosime 0,76 - 1,5 mm la brbai, iar la femei cnd melanomul cu aceiai grosime se afl localizat axial. Cura ganglionar este inutil i de fapt contraindicat n prezena metastazelor viscerale;( polichimioterapia; ( imunoterapia ( rol controversat. Se folosesc BCG, Corynebacterium parvum, Isoprinosin, Levamisol. Mai recent se utilizeaz Interferonul, IL2, limfocite citotoxice, anticorpi monoclonali cuplai cu antimitotice sau cu izotopi radioactivi;( hormonoterapia (estrogenoterapia) ( a dat rezultate inconstante. Este eficace n melanomul vulvar;( radioterapia ( melanomul este o tumor radiorezistent. Se poate folosi ca tratament paliativ n formele cu metastaze. Bolnavul va fi supravegheat minimum 5 ani, iar pentru tumori mai mari de 1,5 mm toat viaa. Riscul cel mai mare este n primii 2 ani. Profilaxia melanomului ( prevenirea eritemelor solare la subiecii de ras alb i vrst tnr;( supravegherea i tratamentul preventiv al precursorilor poteniali;( campanie pentru sensibilizarea populaiei asupra semnelor de alarm ale unui nev pe cale de transformare;( consultarea precoce a medicului de ctre cei care sesizeaz leziuni pigmentare cutanate.