Tulburarile de mers la copil

Articol pus la dispozitie de RECOVER - recuperare medicala www.recover.com.roUltima actualizare: 05 : 07 : 2007 Autor: Dr. Alexandru Thiery

Medic specialist ortopedie pediatrica"fellow in spinal surgery" al UZ Gent, Belgiaalexandru.thiery@emedonline.ro

Conform DEX mers = deplasare, miscare dintr-un loc in altul. Din punct de vedere medical mersul reprezintă maniera (stilul) de deplasare (conform Farlex free dictionary).

Ciclul mersului se divide in două faze:1. faza de sprijin (60%) – piciorul este in contact cu solul, suportand greutatea corpului2. faza oscilantă (40%) – piciorul avansează deasupra solului; in timpul acestei faze greutatea corpului este suportată de membrul inferior contralateral (adică de celălalt picior)In cazul copilului mic cadenta pasului este superioară celei a adultului dar in acelasi timp lungimea pasului este mult mai mică; cu alte cuvinte copilul mic “tropăie cu pasi mici dar rapizi”. Pe măsură ce acesta creste cadenta pasului scade si creste lungimea acestuia. Se consideră că mersul specific adultului se dobandeste intre 4 si 7 ani.

Unghiul de progresie al pasului este unghiul făcut de axul piciorului in faza de sprijin cu directia de mers; la adultul normal acest unghi este extern +15º (este “pozitiv”), adică varful piciorului este orientat extern.

Principalele tulburări de mers ale copilului:1. mersul antalgic: datorită durerii se scurtează faza de sprijin pentru membrul inferior afectat. Cauzele mersului antalgic sunt multiple, de la foarte severe (tumori, infectii osteoarticulare) pană la cauze simple (sinovita tranzitorie de sold) si chiar banale (incăltăminte inadecvată)!!! semne care ar trebui să alarmeze părintii: durere nocturnă sau care trezeste copilul din somn, simptome generale (febră de cauză necunoscută, scăderea in greutate); acestea, asociate unei schiopătări, pot sugera o cauză malignă.

2. tulburări ale unghiului de progresie a pasului:- unghi de progresie al pasului negativ: copilul merge cu varfurile picioarelor orientate spre interior (“in-toeing”); acest tip de mers reprezintă principalul motiv de consultatie de ortopedie pediatrică in SUA, dar este un mers absolut normal la copilul pană la 4-5 ani, datorită torsiunii interne fiziologice a membrelor inferioare, specifică la această varstă. Există totusi cauze patologice de mers de tip “in-toeing”: sechele de metatarsus varus sau de picior varus equin, torsiune gambieră sau femurală internă la copilul cu infirmitate motorie de origine cerebrală, maladie Blount, boli neuromusculare (de ex. Charcot), displazie scheletală, etc.- unghi de progresie al pasului > +15º; apare destul de rar, fiind determinat de cele mai multe ori de o cauză severă: picior valg sever, torsiune femurală externă apărută ca sechelă de epifizioliză neglijată, infirmitate motorie de origine cerebrală, torsiune gambieră externă!!! semne care ar trebui să alarmeze părintii: tulburare unilaterală (unghiul de progresie al pasului modificat intr-o singură parte), tulburare evolutivă in timp, istoric semnificativ (copil prematur, sarcină cu evolutie dificilă, copilul a avut probleme la nastere), alte tulburări asociate.

3. mersul in equin (mersul pe varfuri): desi poate fi considerat normal la copilul mic, este obligatorie excluderea unor cauze severe cum ar fi: sechele de picior varus equin, mersul equin spastic, mersul equin din miopatia Duchenne, etc.

4. mersul de tip Trendelemburg: mers patologic datorat insuficientei muschiului fesier mijlociu din luxatia congenitală de sold, coxa vara congenitală, maladia Legg-Calve-Perthes, epifizioliză, distrofia musculară Duchenne. Datorită insuficientei fesierului mijlociu, in timpul fazei de sprijin a mersului bazinul basculează de partea opusă; in incercarea de reechilibrare copilul apleacă toracele de partea afectată.

Cauze specifice in functie de grupa de varstă1. 1-3 aniMersul normal la această grupă de varstă este total diferit de mersul copilului mare sau al adultului. Copilul merge avand o bază de sprijin largă, cu genunchii si soldurile in usoară flexie, cu fază de sprijin bipedă. Principalele cauze de tulburări de mers la această varstă: displazia congenitală de sold, inegalitatea de membre inferioare, infirmitatea motorie de origine cerebrală, mai rar diverse traumatisme2. 4- 10 aniIn jurul varstei de 4 ani copilul are un mers suficient de bine dezvoltat, cu viteză normală; la varsta de 7 ani se poate spune că mersul este acela al adultului. In general, la această varstă copilul “nu minte”, in sensul că este foarte interesat de joacă, astfel incat orice simptom descris de acesta, care il determină să se oprească din joc, ar trebui luat in serios. Principalele cauze de schiopătare sunt: sinovita tranzitorie de sold (extrem de frecventă, reprezintă o inflamatie a sinovialei soldului in context viral, se vindecă in cateva zile fără tratament), osteoartritele, maladia Legg-Perthes-Calve, diverse traumatisme, rar tumori.3. 11-15 aniLa această varstă mersul s-a maturizat, ajungand la faza adultă. Cauzele pot varia de la traumatice la cauze maligne (osteosarcomul fiind tumora osoasă ce afectează in mod deosebit această grupă de varstă).

Luxatia congenitala de sold

Ce este luxatia congenitala de sold?Ultima actualizare: 23 : 07 : 2007 Autor: Dr. Alexandru Ulici

Medic primar ortoped pediatruAsistent universitar

Doctor in stiinte medicalealexandru.ulici@emedonline.ro

In acest articol:

1. Ce este luxatia congenitala de sold? 2. Ce trebuie sa stim? 3. Semne clinice de luxatie congenitala de sold 4. Ecografia de sold 5. Radiografia

Luxatia congenitala de sold este o afectiune dificil de diagnosticat la copilul mic, acest fapt aflandu-se la originea unei situatii paradoxale: numeroase luxatii congenitale de sold sunt depistate tardiv, fapt ce restrange posibilitatile de tratament si altereaza rezultatele acestuia; in acelasi timp, multi nou-nascuti sunt etichetati ca fiind purtatorii unei displazii de sold (cotiloidiene) si fac obiectul unui tratament inutil ce nu este deloc lipsit de riscuri. Depistarea acestei afectiuni suscita un interes considerabil, examinarea soldului trebuind sa figureze printre gesturile sistematice efectuate in cursul primului bilant al nou-nascutului. Din nefericire la aceasta afectiune se „pricepe” toata lumea, inclusiv unii medici care considera ( nu putem intelege de ce ) ca sunt specialisti in orice suferinta, fara a avea insa nici o legatura nici cu pediatria si nici cu ortopedia. De aceea, de la inceput atrag atentia asupra importantei consultului facut de medicul specialist ortoped pediatru. De fapt orice copil, pana la terminarea cresterii, trebuie consultat periodic ( 6 luni – 1 an ) de catre ortopedul pediatru, iar pana la varsta de 1 an aceste consulturi este recomandabil sa fie mult mai frecvente. Dupa unii autori, luxatia de sold se produce cel mai frecvent intrauterin, sub actiunea unor factori mecanici preponderenti, fiind uneori favorizata de o hiperlaxitate ligamentara genetica. Ea consta in deplasarea intracapsulara postero-superioara a capului femural, aceasta deplasare deformand rebordul acetabular, antrenand o displazie. La nastere, o data cu disparitia factorilor de stres, evolutia se face, in mai mult de jumatate din cazuri, spre vindecare spontana. In restul cazurilor se produce constituirea definitiva a luxatiei sau a subluxatiei soldului.Alti autori sustin teoria displaziei luxante progresive ce postuleaza un defect minor acetabular, antrenand, fie la nastere, fie in primele luni de viata, o deplasare progresiva a capului femural. Astfel, se explica denumirea anglo-saxona de „developmental dysplasia of the hip”.Datorita faptului ca displazia acetabulara intereseaza cel mai frecvent structuri cartilaginoase sau fibrocartilaginoase ale nou-nascutului, ea nu este vizibila radiologic, dar este evidentiabila ecografic. Indiferent de teoriile etiopatogenice putem identifica, strict teoretic, doua entitati si anume: displazia luxanta de sold ( exista modificari anatomice ale soldului care la un moment dat favorizeaza luxarea capului femural ) si luxatia congenitala de sold propriu zisa ( capul femural este deja luxat ). Momentul care separa cele doua „faze” este reprezentat de inceputul mersului, deoarece acesta exercita o presiune suplimentara si poate determina luxarea unui sold modificat, dar care nu era luxat in prealabil.

Luxatia congenitala de sold

Ce trebuie sa stim?Ultima actualizare: 23 : 07 : 2007 Autor: Dr. Alexandru Ulici

Medic primar ortoped pediatruAsistent universitar

Doctor in stiinte medicalealexandru.ulici@emedonline.ro

In acest articol:

1. Ce este luxatia congenitala de sold? 2. Ce trebuie sa stim? 3. Semne clinice de luxatie congenitala de sold 4. Ecografia de sold 5. Radiografia

Exista o serie de elemente care trebuie cunoscute atat de medicii de familie, cat si de tinerele mamici, elemente ce pot atrage atentia asupra unei suferinte de tip luxatie sold si care ar impune prezentarea la medicul specialist.Factorii de risc Numeroase studii epidemiologice au permis izolarea unor factori de risc ce au dus la constituirea conceptului de „nou-nascut cu risc”. Trebuie luata in consideratie posibilitatea existentei luxatiei congenitale de soldin urmatoarele situatii:

• nou-nascut de sex feminin ( luxatia congenitala de sold este de 6 ori mai frecventa la fetite decat la baieti );

• prezentatie pelvina (pelviana); • operatia cezariana; • sarcina gemelara ( gemeni ); • primiparitate ( primul copil ); • greutate mare la nastere a nou-nascutului; • disproportie materno-fetala ( copil mare/mama mica );• oligohidramnios; • sold stang ( incidenta luxatiei congenitale de sold: sold stang - 60%, sold drept

- 20%, ambele 20% ); • antecedente familiale de luxatie congenitala de sold; • torticolis congenital; • metatarsus varus; • picior tal-valg (talus valgus); • plagiocefalie; • genunchi in extensie intrauterin;

Semne clinice de luxatie congenitala de soldUltima actualizare: 23 : 07 : 2007 Autor: Dr. Alexandru Ulici

Medic primar ortoped pediatruAsistent universitar

Doctor in stiinte medicalealexandru.ulici@emedonline.ro

In acest articol:

1. Ce este luxatia congenitala de sold? 2. Ce trebuie sa stim? 3. Semne clinice de luxatie congenitala de sold 4. Ecografia de sold 5. Radiografia

Exista unele semne clinice care pot atrage atentia asupra unei suferinte a soldului de tip luxatie congenitala de sold. Semnele clinice sunt diferite in functie de varsta pacientului si de situatia capului femural (luxat sau nu)

La nou nascut si pana la varsta de trei luni vom urmari cu precadere urmatoarele semne clinice:

• limitarea abductiei coapselor (copilul nu desface picioarele). In mod normal la tentativa de abductie a coapselor fata externa a acestora trebuie sa atinga

planul suprafetei de examinare;• asimetria pliurilor de pe fata interna a coapselor. Acest semn clinic are rareori

valoare patologica, deseori asimetria fiind generata de o dispozitie anormala a tesutului celular subcutanat;

Iata aici asimetria pliurilor inghinale insotita de scurtarea aparenta

• daca soldul este luxat un membru inferior (cel luxat) poate parea mai scurt decat celalalt deoarece capul femural nu mai sta in cotil si ascensioneaza, asa cum se poate vedea mai sus.

• pliurile inghinale depasesc apertura anala. Acesta este un semn foarte important, fiind foarte util pentru diagnostic. In mod normal pliul inghinal trebuie sa se opreasca la nivelul aperturii anale;

Sursa: Fanaroff AA, Marin RJ, eds. Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Newborn. 7th ed. St. Louis, MO: Mosby; 2002:1603-1632

• orice modificare la nivelul piciorului poate sugera existenta unei luxatii de sold si impune si examinarea bazinului;

De la trei luni si pana la varsta mersului vom lua in considerare semnele prezentate anterior, dar mentionez ca limitarea abductiei (desfacerii picioarelor) nu mai este de utilitate datorita retractie muschilor adductori.

Dupa varsta mersului, cand capul femural se luxeaza si ascensioneaza apar semne legate in special de tulburarile de mers:

• semnul trendelenburg, copilul schiopateaza ridicand bazinul de partea membrului inferior de sprijin;

• distanta mare intre coapse (in luxatia de sold bilaterala);• accentuarea lordozei lombare (in luxatia de sold bilaterala)

Ecografia de soldUltima actualizare: 23 : 07 : 2007 Autor: Dr. Alexandru Ulici

Medic primar ortoped pediatruAsistent universitar

Doctor in stiinte medicalealexandru.ulici@emedonline.ro

In acest articol:

1. Ce este luxatia congenitala de sold? 2. Ce trebuie sa stim? 3. Semne clinice de luxatie congenitala de sold 4. Ecografia de sold 5. Radiografia

Ecografia (echografia) reprezinta o investigatie esentiala in diagnosticul displaziei si luxatiei congenitale a soldului, precum si in stabilirea si urmarirea rezultatelor tratamentului acestei afectiuni. Este foarte important de notat faptul ca ecografia (echografia) nu are mare valoare in afara examenului clinic si este absolut nula daca nu se respecta intrutotul protocolul de realizare. Ce trebuie sa stim despre ecografia (echografia) de sold:

• trebuie facuta de o persoana instruita special in acest sens, dotata cu echipamentul necesar si care sa aiba pregatirea necesara de a interpreta datele obtinute in contextul clinic. O ecografie (echografie) facuta incorect va duce ineluctabil la un rezultat fals pozitiv sau fals negativ cu consecinte foarte grave asupra soldului micutului pacient;

• ecografia (echografia) este utila intre varsta de nou nascut si trei-patru luni, cu maximum de indicatie intre varsta de o luna si doua luni. Dupa varsta de patru luni (dupa alti autori chiar trei luni) ecografia (echografia) nu mai are nici o valoare deoarece osificarea femurului si reducerea partilor cartilaginoase ecraneaza ultrasunetele;

In functie de imaginea ecografica se pot defini mai multe tipuri de sold:

• Tipul I – sold normal; • Tipul II A – copilul este mai mic de trei luni, capul femural este la locul sau,

dar exista o intarziere de dezvoltare a elementelor constitutive ale articulatiei coxofemurale (este considerat sold normal – nu necesita tratament);

• Tipul II B – situatie asemanatoare cu tipul II A, dar copilul este mai mare de trei luni. Acest tip necesita tratament deoarece poate evolua spre luxatie de sold;

• Tipul III – capul femural este in pozitie marginala. Putem considera capul femural ca fiind luxat, cu toate ca anatomic nu este inca decat o subluxatie. Tratamentul este obligatoriu si consta in majoritatea cazurilor intr-o imobilizare in aparat gipsat, celalalte aparate de abductie (ham pavlik, perna freica, etc.) nefiind foarte eficiente;

• Tipul IV – capul femural este luxat – tratament obligatoriu.

Este recomandabil ca dupa efectuarea unei ecografii statice sa se faca si o ecografie dinamica pentru a putea identifica tipul D, care practic este un tip intermediar intre tipul II si tipul III (recomand parintilor sa solicite medicului examinator efectuarea acestei probe dinamice deoarece este foarte importanta in stabilirea protocolului terapeutic).

Radiografia

Dupa aparitia nucleilor de osificare ai capetelor femurale ecografia (echografia) isi pierde in totalitate utilitatea, locul acesteia fiind luat de examenul radiologic.Pentru un diagnostic corect sunt necesare cel putin 2 radiografii: una cu coapsele lipite si rotulele la zenith (privesc in sus) si una cu coapsele in abductie si rotatie interna.Radiografia poate fi efectuata si inaintea varstei de trei luni, dar in acest caz semnele cautate sunt semne indirecte si necesita o mare experienta din partea examinatorului pentru a le putea identifica.In cazul luxatiei congenitale de sold dupa varsta de trei luni investigatia care pune diagnosticul de certitudine este examinarea radiologica.Tomografia computerizata si rezonanta magnetica sunt investigatii mult prea costisitoare si nu aduc informatii atat de diferite de simpla radiografie pentru a putea fi justificata utilizarea lor in diagnosticul luxatiei congenitale de sold.

Depistarea anomaliilor la nivelul membrelor inferioare la sugar si copil

01.07.2007, 01:00

Articol preluat din Revista Practica Medicala pentru sectiunea EMC pediatrie, luna iulie 2007.Şef Lucr. Dr. SORINA DOMNIŢA, Dr. MARIA CONDOR, Şef Lucr. Dr. SORINA POP, Dr. E. ONACĂ, Prof. Dr. S. OPREACatedra de Medicină de Familie, U.M.F.„Iuliu Haţieganu“, Cluj-Napoca

Problemele ortopedice ale copilului (în principal anomaliile la nivelul membrelor inferioare, displazia coxofemurală, devierile coloanei vertebrale) fac parte din afecţiunile care necesită depistare precoce şi trebuie să constituie o preocupare permanentă a medicului de familie.

Pe parcursul dezvoltării copilului există anumite aspecte sau posturi ale membrelor inferioare considerate „fiziologice“, care de cele mai multe ori sunt tranzitorii şi nu au semnificaţie patologică. Acestea sunt fie secundare poziţiei intrauterine („defecte de împachetare“), fie apar după naştere, sunt caracteristice unei anumite perioade de vârstă şi dispar spontan ulterior (ex. genu valgum sau varum). Medicul de familie trebuie să recunoască, să încadreze corect aceste probleme şi să sesizeze cazurile care depăşesc „fiziologicul“ şi necesită consult ortopedic. Depistarea precoce a afecţiunilor permite efectuarea acolo unde este nevoie a unui tratament corector la momentul oportun.

Depistarea anomaliilor la nivelul membrelor inferioare la sugar şi copil

Anomaliile la nivelul membrelor inferioare vor fi prezentate pornind de la următoarea clasificare:

A. Anomalii ale piciorului

1. Piciorul strâmb

– Picior calcaneovalgus

– Metatarsus varus

– Picior strâmb var equin

2. Alte anomalii:

– Piciorul plat

– Piciorul scobit

– Piciorul cu proeminenţe osoase

– Degete cu poziţii vicioase (încălecate)

B. Încurbarea membrelor inferioare

– Încurbare în „O“

– Încurbare în „Y“

C. Modificări ale mersului

A. ANOMALII ALE PICIORULUI

Examinarea picioarelor este o componentă importantă a evaluării nou-născutului. Diagnosticul în anomaliile piciorului este dificil pentru majoritatea medicilor de familie, copilul fiind trimis de obicei la consultul ortopedic cu diagnosticul „suspect picior strâmb congenital“. Printr-o examinare atentă, utilizând 3 modalităţi principale de evaluare a piciorului (1), pot fi remarcate aspectele esenţiale care permit încadrarea celor mai importante anomalii întâlnite în practică:

1. Privind piciorul din lateral se observă dacă acesta poate fi flectat dorsal, dincolo de poziţia neutră.

2. Se apreciază forma piciorului privit plantar: de „banană“ ( călcâiul deviat lateral, cu convexitate medială) sau de „rinichi“ (antepiciorul deviat medial, cu concavitate medială).

3. Se observă poziţia călcâiului, privind dinapoi, cu antepiciorul în poziţie neutră (nu flexie plantară); se poate constata: deviere laterală (calcaneu valg) sau deviere medială (calcaneu var).

În tabelul 1 sunt prezentate sintetic câteva criterii esenţiale de diagnostic pe ntru 3 dintre principalele modificări. În cele ce urmează sunt prezentate câteva dintre problemele pe care medicul de familie trebuie să le recunoască în timp util pentru a stabili ce conduită trebuie urmată. El poate ajuta părinţii să trateze la domiciliu unele aspecte, dacă este familiarizat cu diagnosticul şi cunoaşte tratamentul necesar.

1. Piciorul strâmb

1.a. Piciorul calcaneovalgus Este defectul de împachetare cel mai frecvent întâlnit la nou-născut, în care piciorul are formă de banană, cu marginea medială convexă, pliat pe faţa antero-laterală a tibiei, cu tendonul ahilean întins şi anormal de lung. Deformarea de obicei se ameliorează spontan şi rapid. Părinţii vor fi liniştiţi şi li se indică să efectueze mişcări de flexie plantară pentru întinderea tendoanelor şi a ligamentelor dorsale. Rarele cazuri în care deformarea se menţine necesită tratament ortopedic.

1.b. Metatarsus varus (adductus) Este o anomalie a antepiciorului destul de frecvent întâlnită (1/10-1/15 nou-născuţi), considerată a fi tot un defect de împachetare. Dacă se examinează piciorul se observă că marginea externă, văzută dinspre plantă, este convexă datorită adducţiei antepiciorului şi că există un pliu cutanat medioplantar intern. Deformarea poate avea diverse grade de severitate, de la forme uşoare, flexibile, la cele moderate sau fixate şi până la forme severe, rigide. Ea poate fi accentuată de culcarea în poziţia de decubit ventral.

Formele uşoare şi moderate se corectează spontan, de obicei până la vârsta de 2 luni. Se pot indica exerciţii de gimnastică (streching) efectuate de către părinţi: cu o mână se prinde călcâiul şi se fixează (pentru a nu-i exagera poziţia de valg) şi cu cealaltă se împinge antepiciorul lateral (se împinge suficient de tare pentru a face copilul să-şi retragă piciorul, dar nu să şi plângă) şi se menţine poziţia 5-7 secunde. Se repetă exerciţiul la fiecare schimbare de scutece. Formele moderate, care nu s-au corectat până la 2 luni, şi formele severe de la început se vor trimite la consult ortopedic. Este important ca trimiterea să se facă înainte de vârsta de 4 luni, pentru a fi posibilă imobilizarea. Există autori care susţin că se poate aştepta corecţia spontană până la 12-18 luni, chiar în formele severe. În practică mai poate fi întâlnită anomalia metatarsus primus varus, în care, la o formă uşoară de metatarsus varus, se asociază abducţia halucelui. Datorită problemelor ridicate la încălţare, această anomalie necesită uneori o intervenţie chirurgicală minoră, de eliberare a tendonului muşchiului abductor al halucelui, practicată la 6-18 luni.

1.c. Piciorul strâmb var equin necesită trimitere imediată la ortoped pentru iniţierea cât mai precoce a tratamentului de specialitate.

2. Alte anomalii ale piciorului

2.a. Piciorul plat

Este foarte frecvent întâlnit, fiind considerat fiziologic până la vârsta de 15-24 luni. Anomalia constă în pierderea arcului longitudinal medial al piciorului.Este însoţit frecvent de valgus calcanean.

În cele mai multe cauzei este vorba de picior plat flexibil, în care, în poziţia pe vârfuri, când piciorul nu mai susţine greutatea corpului, se formează arc plantar şi călcâiul deviază medial, în varus. Uneori piciorul plat apare pe un fond de hiperlaxitate ligamentară, care permite coborârea boltei plantare când aceasta susţine greutatea.

Deseori această anomalie este prezentă şi la alţi membri ai familiei. În cazurile severe piciorul plat este dureros, dar se consideră că i se atribuie în exces durerea de la nivelul picioarelor.

Piciorul plat flexibil beneficiază doar de tratament simptomatic: suporţi plantari, încălţăminte modificată. În ultimul timp ortopezii au ajuns la concluzia că aceste măsuri nu schimbă evoluţia naturală şi indică încălţăminte specială doar la copiii cu dureri persistente şi care deformează accentuat pantofii obişnuiţi în decurs de câteva săptămâni. Se consideră benefice unele exerciţii, cum ar fi săritul corzii şi mersul pe vârfuri.

Dacă piciorul plat este rigid şi dureros poate fi vorba de: spasticitate cerebrală, tendon ahilian scurt congenital, distrofie musculară, coaliţie tarsală etc. şi este indicat consultul de specialitate.

Este piciorul cu arcul plantar anormal de înalt. Prezenţa lui impune efectuarea unui diagnostic diferenţial atent cu bolile neuromusculare, fiind indicat consultul neurologic.

2.c. Piciorul cu proeminenţe osoase

Acestea devin vizibile după pierderea ţesutului celular subcutanat caracteristic perioadei de sugar şi în marea majoritate a cazurilor sunt în limitele variaţiei normale a conformaţiei piciorului. Mai frecvent apar medial pe navicular, calcanean lateral, la baza metatarsienelor, dorsal şi la baza metatarsianului 5, lateral. Rareori se dezvoltă şi se asociază bursită. Majoritatea necesită doar o încălţăminte extensibilă, moale.

2.d. Degetele în poziţii vicioase (încălecate) De obicei este vorba de deformări în flexie ale degetelor 3 şi 4, cu degetul 2 situat sub ele, în poziţie dorsală. Poziţia nu poate fi modificată prin apăsare. În majoritatea cazurilor, copiii se adaptează la anomalie şi nu necesită tratament. Dacă deformarea este accentuată şi purtarea încălţămintei devine dificilă, se poate interveni chirurgical pentru eliberarea tendoanelor flexorilor degetelor afectate.

În alte cazuri, prin afectarea tendonului extensorului degetului 5, acesta are o poziţie ridicată, peste degetul 4. Corecţia chirurgicală se practică dacă purtarea încălţămintei este dificilă.

B. ÎNCURBAREA MEMBRELOR INFERIOARE

1. Încurbarea „în O“

Pentru acest aspect al membrelor inferioare se foloseşte impropriu şi termenul de „genu varum“. Este o problemă întâlnită frecvent, care îngrijorează părinţii, principalul rol al medicului de familie fiind, în acest caz, de a decide dacă este o variantă a normalului care apare în timpul creşterii şi necesită doar observare atentă sau este vorba de o anomalie care va progresa şi necesită tratament activ. O metodă clinică simplă de cuantificare a severităţii anomaliei constă în măsurarea distanţei dintre feţele interne ale genunchilor, cu copilul aşezat în decubit dorsal, cu coapsele si gambele în extensie şi adducţie, astfel încât maleolele tibiale interne să se atingă. Dacă distanţa astfel măsurată este mai mare de 10 cm sau nu există semne de ameliorare în jurul vârstei de 2 ani, este necesar consult de specialitate. Încurbarea în „O“ poate fi întâlnită în 3 circumstanţe:

• Ca postură fiziologică, cel mai frecvent, în care nu este vorba de o încurbare reală a membrelor inferioare, ci ele apar aşa datorită persistenţei unor contracturi musculare rotaţionale caracteristice poziţiei intrauterine. Se observă în momentul în care copilul începe să meargă (mai ales la cei care merg precoce) şi este vorba de o rotaţie internă (torsiune) a tibiei în raport cu femurul. Pentru ca mersul să fie posibil femurul trebuie rotat extern, ceea ce aduce încurbarea anterioară normală a acestuia în lateral, fapt care accentuează aspectul „în O“. Corecţia pasivă a rotaţiilor posturale, prin plasarea piciorului şi gambei în rotaţie externă faţă de axul lung al genunchiului şi a femurului în rotaţie internă, elimină aspectul încurbat. Dormitul în decubit ventral, cu picioarele rotate spre înăuntru, poate menţine sau chiar accentua aspectul. Părinţii vor fi asiguraţi că nu este vorba de o deformare reală, ci este o poziţie caracteristică vârstei, care se va rezolva spontan odată cu creşterea. Se va demonstra dispariţia aspectului după corectarea rotaţiilor posturale. Dacă după 6 luni de mers nu există o corecţie vizibilă, se indică gimnastică (stretching pasiv) care să ajute procesul normal de derotare. Părinţii vor fi învăţaţi ca la fiecare schimbare de scutec să facă rotaţia externă a tibiei în raport cu axul lung al femurului şi să menţină această poziţie câteva secunde, copilul având genunchii flectaţi la 90°. Alţii indică folosirea pe timpul nopţii a unor dispozitive care să menţină tibia în rotaţie externă şi să împiedice poziţia inadecvată în timpul somnului.

• Tibia varum (boala Blount) este suspectată la copilul mai mare, după 2-2,5 ani. În acest caz există o angulare structurală reală a suprafeţei articulare postero-mediale a tibiei proximale, datorită unei opriri a creş- terii la acest nivel. Modificările osoase sunt vizibile radiologic încă din stadii precoce. Deşi o parte dintre cazuri pot regresa spontan, orice copil cu suspiciune de boală Blount va fi trimis pentru evaluare ortopedică şi tratament de specialitate.

• Boli generale, care afectează creşterea osului şi în care există o încurbare reală a extremităţilor, cu afectarea şoldurilor, genunchilor şi gleznelor: rahitisme vitamino-D rezistente, displazii osoase (ex. acondroplazia). Aceste cazuri răspund greu la imobilizare pentru că există încurbări şi ale femurului şi pot necesita multiple osteotomii.

2. Încurbarea „în X“ (genu valgum, Knock knees)

Acest aspect este întâlnit frecvent la copiii de 2,5-7 ani, având o tendinţă marcată de corecţie spontană în jurul vârstei de 7-8 ani. Examinarea acestor copii este corect să se facă şi în poziţia de

decubit dorsal, cu membrele inferioare in extensie, poziţie în care se măsoară distanţa intermaleolară.

Aceasta va servi ca reper pentru urmărirea evoluţiei în timp şi pentru aprecierea oportunităţii consultului de specialitate. Se vor trimite la consult de specialitate doar cazurile în care distanţa intermaleolară este mai mare de 10 cm, dacă genu valgum este unilateral sau asimetric, dureros, cu tendinţă la accentuare sau dacă debutul este la vârste mai mari (în special la copii obezi). În restul cazurilor părinţii vor fi asiguraţi că anomalia nu necesită tratament şi se va indica mersul cu tricicleta sau bicicleta. 􀂉

C. VARIANTE ALE MERSULUI LA COPIL

C.1. Mersul pe vârfuri este întâlnit deseori în primii 2 ani de mers (între 1-3 ani), fiind de cele mai multe ori un obicei care nu necesită tratament sau atenţie specială.

În cazurile în care persistă poate fi vorba de:

• Obicei de mers pe degete, în care, cu copilul relaxat, piciorul poate fi dus uşor în flexie plantară, dincolo de poziţia neutră.

• Paralizie cerebrală uşoară, în care fuga intensifică anomalia, ROT sunt vii şi poziţia în equin nu poate fi complet corectată. Necesită examen neurologic.

• Tendon ahilean rigid congenital, când piciorul nu poate fi flectat dorsal, chiar cu copilul relaxat, ROT sunt normale şi lipsesc semnele neurologice. Aceşti pacienţi necesită trimitere la specialistul ortoped, în unele cazuri fiind indicat tratament chirurgical.

C.2. Mersul cu vârful picioarelor spre înăuntru (in-toeing) apare în:

• Torsiunea femurală medială (anteversie femurală), care determină o exagerare a rotaţiei interne femurale, în timp ce rotaţia externă este limitată. Este cauză de mers cu vârful picioarelor spre înăuntru la copilul de 3-7 ani. Copilul cu această anomalie stă în şezut într-o poziţie caracteristică, aşezat între membrele inferioare, cu coapsele în rotaţie internă completă, genunchii flectaţi şi gambele spre în afară (singurul mod în care pot sta confortabil, pentru că nu pot rota extern coapsele). De obicei anomalia regresează spontan spre poziţia neutră sau este compensată prin rotaţia tibială laterală sau modificarea unghiului de înclinare acetabular. Nu există dovezi că ar produce artrită degenerativă la adult sau tulburări funcţionale. Se vor trimite la ortoped copiii care nu pot efectua deloc rotaţia externă a şoldului în poziţia de extensie, uneori fiind necesară osteotomie femurală rotaţională. Celorlalţi li se vor recomanda exerciţii cu rotaţie externă activă, balet, patinaj, mers pe bicicletă.

• Torsiune tibială medială (vezi genu varum)• Metatarsus adductus

C.3. Mersul cu vârful picioarelor spre în afară (out-toeing) este întâlnit în următoarele circumstanţe:

1. Fiziologic la sugar, secundar poziţiei avute intrauterin. În multe cazuri este unilateral. La examinarea în poziţia culcată se observă că şi genunchiul şi şoldul de partea afectată sunt în poziţie de rotaţie externă, iar dacă este luat în

braţe sugarul preferă poziţia cu coapsa flectată pe abdomen şi în poziţie de rotaţie externă la 90°, având celălalt membru aşezat în poziţie mai joasă şi mai puţin rotat extern. Corecţia este spontană în jurul vârstei de 14 luni.

2. Torsiune tibială laterală3. Picior plat orientat spre în afară În ultimele două împrejurări necesită trimitere

la ortoped cazurile la care unghiul de deviaţie externă este peste 10° şi se menţine după vârsta de 2 ani.