Cum copilul este o fiinta in dezvoltare, este confruntat cu dezechilibre care pot determina crize si “patologii normale”, precum cosmarurile la copiii in de varsta prescolara. In timpul acestor crize, copilul poate chiar sa regreseze. Important este ca acesta sa traverseze crizele si ca patologiile asa-zis “normale” sa nu se instaleze… Pe de alta parte, copilul fiind o fiinta in dezvoltare, simptomele observate intr-o perioada data pot sa se schimbe, ba chiar sa dispara rapid. Prin urmare, se vorbeste despre tulburare doar atunci cand copilul prezinta o simptomatologie destul de stabila si care provoaca suferinta. In felul acesta, se doreste evitarea pericolului unei stigmatizari precoce, in conditiile in care dezvoltarea copilului poate sa evolueze si sa intre in norme.

Normalul si patologicul nu trebuie sa fie considerate ca doua stari distincte pe care le-ar desparti un sant lat, ci mai degraba ca doua campuri care se intrepatrund, incluzand acel “patologic de normal” (de exemplu, copiii hipermaturi ai unor parinti care prezinta tulburari de sanatate mentala) si acel „normal de patologic” (balbairea inceputului vorbirii, fobiile copilariei mici, conduitele de ruptura ale adolescentei etc.). Prin urmare, este mai degraba un continuum pe care copilul „se plimba” de-a lungul evolutiei sale.

Este necesar sa fie luate in considerare diferentele individuale care sunt importante in dezvoltarea copilului, cu atat mai mult cu cat dezvoltarea nu se face in mod sincron. Diferentele dintre baieti si fete constituie un astfel de exemplu, baietii privilegiind dezvoltarea motorie in detrimentul celei a vorbirii, in timp ce fetele suprainvestesc, de obicei, limbajul.

Anumite diferente culturale exista si pe planul exprimarii simptomelor la copil (a anxietatii, de pilda) si al prevalentei lor (diferite puneri in evidenta).

Orice tulbure a copilului are o repercursiune asupra unei parti sau asupra ansamblului mediului sau (parinti, frati, familie extinsa, vecini, prieteni, colegi de clasa, colegi de serviciu ai parintilor etc.) si este influentata in schimb de reactiile anturajului acestuia. Labilitatea tulburarilor la copii poate fi legata de cercetarea reactiei parintilor (un copil care prezinta tulburari alimentare de origine psihogena poate sa le regleze de unul singur daca parintii nu reactioneaza prea mult, unele tulburari ale somnului care le perturba in mod obligatoriu somnul parintilor vor fi poate mai eficiente ca apel ce trebuie auzit).

Atunci cand se cauta etiologia unei tulburari, trebuie adesea sa se reflecteze in termeni de plurideterminism ce implica factori de risc individuali (biologici, de temperament, de exemplu), familiali (ereditari, educativi etc.) si de mediu (retea de sustinere sociala, acces la ingrijiri etc.) care pot fi asociati cu impactul unor evenimente de viata (la fel de simple precum nasterea unui frate mai mic, mutare, despartire, o boala, un doliu).

Este important ca tulburarile copilului sa fie situate in cadrul psihologiei dezvoltarii pentru luarea in calcul a traiectoriilor de risc care pot sa duca unele tulburari de dezvoltare ale copilului la probleme de sanatate mentala la viitorul adult.

A. TULBURARILE DEZVOLTARII IN MARILE CLASIFICARI INTERNATIONALE

In Clasificarea internationala a maladiilor (ICD-10; Organizatia Mondiala a Sanatatii, 1992/1993), tulburarile de dezvoltare psihologica se caracterizeaza prin:- Un debut obligatoriu in prima ori a doua copilarie;- O alterare sau un retard al dezvoltarii unor functii strans legate de maturizarea biologica a sistemului nervos

central;- O evolutie continua fara remisiune ori recadere (ceea ce contrasteaa cu evolutia multor tulburari mentale).

Sub titlul de tulburari de dezvoltare psihologica sunt descrise mai multe categorii de tulburari:

1. Tulburari specifice de dezvoltare a vorbirii si a limbajului (tulburari specifice de articulare a vorbirii, tulburari ale achizitiei lumbajului de tip expresiv sau receptiv, afazie dobandita cu epilepsie (sindrom Landau-Kleffner));

2. Tulburari specifice de dezvoltare prinvind abilitatile scolare (cititului, scrisului, abilitati aritmetice);3. Tulburare specifica a dezvoltarii motorii a carei caracteristica esentiala este o alterare importanta a dezvoltarii

coordonarii motorii (debilitate motorie a copilului, dispraxie a dezvoltarii, tulburare a achizitiei coordonarii);4. Tulburari specifice mixte de dezvoltare, categorie caracterizata de prezenta simultana a unei tulburari

specifice de dezvoltare a vorbirii sau a limbajului, a unei tulburari a abilitatilor scolare sau a unei tulburari a

dezvoltarii motorii, fara ca nici una dintre aceste tulburari sa nu predomine indeajuns pentru a putea constitui diagnosticul principal;

5. Tulburari pervazive globale de dezvoltare, categorie care regrupeaza mai ales autismul infantil, sindromul Rett, tulburarea dezintegrativa a copilariei si sindromul Asperger;

6. Alte tulburari ale dezvoltarii psihologice (ca agnozia dezvoltarii);7. Tulburare a dezvoltarii psihologice nespecificata.

Fiecare dintre aceste categorii este reperabila in ICD printr-un cod compus dintr-o litera si doua cifre (de exemplu, mergand de la F10 la F79 pentru diferitele forme ale retardului mental). Un al patrulea caracter se adauga la cod pentru a specifica gravitatea tulburarilor. De obicei, cifrele 8 si 9 ale acestui cel de-al patrulea caracter regrupeaza celelalte tulburari (.8) si tulburarile fara precizare (.9). Faptul lipsei unor date de evaluare valide poate provoca aceste cotari.

In Manualul de diagnostic si statistica al tulburarilor mentale (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000/2003), categoria „Tulburare de dezvoltare” nu exista. Tulburarile mentionate mai sus pornind de la ICD-10 figureaza in DSM-IV-TR in categoria „Tulburari diagnostificate de obicei in timpul primei copilarii, in a doua copilarie sau adolescenta”. Toate tulburarile incluse in aceasta categorie – cu exceptia retardului mental – sunt notate pe Axa I a clasificarii DSM-IV-TR.

Alte observatii: - Ceea ce in ICD-10 este desemnat ca Tulburari specifice ale dezvoltarii vorbirii si limbajului” apare in DSM-IV-TR

ca „Tulburari ale comunicarii”;- „Tulburarile specifice ale achizitiilor scolare” sunt desemnate ca „Tulburari ale invatarii”;- „Tulburarea specifica a dezvoltarii motorii” este denumita „Tulburare a deprinderilor motorii”;- Categoria „Tulburari specifice mixte” nu figureaza in DSM-IV-TR;- Nu exista nici o diferenta intre ICD-10 si DSM-IV-TR in ceea ce priveste desemnarea „Tulburarilor pervazive ale

dezvoltarii”.

In DSM-IV-TR, tulburarile au un cod compus din patru sau cinci cifre (care pot sa includa subtipuri ale diagnosticului).

In singura clasificare consacrata copiilor si adolescentilor – Clasificarea franceza a tulburarilor mentale ale copilului si adolescentului revizuita (CFTMEA-R-2000; Misès si Quemada, 2002) – , trei capitole se refera la tulburarile dezvoltarii: capitolul 1 „Autism si psihoza”, care include sindromul Asperger si tulburarile dezintegrative ale copilariei; capitolul 5 „Deficientele mentale”; capitolul 6 „Tulburarile dezvoltarii si ale functiilor instrumentale” (incluzand „tulburarile vorbirii si limbajului”, „tulburarile cognitive si ale achizitiilor scolare”, „tulburarile psihomotorii”).O adaugire foarte pertinenta si originala a ultimei revizuiri CFTMEA este axa 1 Bebelus (0-3 ani), incluzand mai ales „Bebelus cu risc de tulburari severe ale dezvoltarii”. O alta originalitate a acestei clasificari, foarte adaptata dezvoltarii copilului si adolescentului, categoria 9 „Variatiuni ale normalitatii”.In CFTMEA-R-2000, codificare diferitelor tulburari include categoria principala de tulburare, recursul la o categorie complementara (de pilda, pentru a mentiona asocierea unei psihoze precoce deficitare cu un deficit intelectual) sau la elemente precum nivelul de retard mental.

B. Tulburarile specifice de dezvoltare a vorbirii si limbajului (ICD) / tulburarile comunicarii (DSM) / tulburarea vorbirii si limbajului (CFTMEA)

Dezvoltarea limbajului este alterata atunci cand nu exista nici o anomalie neurologica, a aparatului fonator, vreo tulburare senzoriala sau deficienta intelectuala. Trebuie sa se verifice si daca tulburarea nu este pur si simplu legata de mediu (copilul fiind intru totul capabil sa vorbeasca, dar parintii avand si ei aceasta tulburare de articulare, de pilda).

I. Tulburari specifice ale achizitiei articularii si vorbirii (ICD) / tulburari fonologice (DSM) / tulburare izolata a articularii (CFTMEA)

ICD-10 - F80.0DSM-IV-TR – 315.39CFTMEA – 6.00

a. SemeiologieCopilul poseda un nivel lingvistic normal, dar felul in care utilizeaza fonemele arata un retard de

dezvoltare, limbajul sau semanand, asadar, cu acela al unui copil mai mic. Copilul articuleaza si pronunta rau; in functie de gravitatea tulburarii, este mai usor sau mai greu de inteles.

Au fost evidentiate dificultati de articulare a anumitor foneme, omisiuni, substituiri sau deformari de foneme si variatii in cominarea fonemelor.

b. EpidemiologieEstimarile variaza o data cu varsta:- In jur de 2% dintre copiii de 6-7 ani prezinta o tulburare fonologica de la moderat la sever, in ciuda

unei prevalente mai ridicate a formelor usoare;- Prevalenta scade la 0.5% spre varsta de 17 ani. Aceasta tulburare este mai frecventa la subiectii de sex masculin.

c. EtiologieUn caracter familial a fost pus in evidenta in anumite forme ale tulburarii fonologice. Ajuriaguerra si

Marcelli (1982) evocau si semnificatia psihoafectiva vizibila a unora dintre aceste tulburari.

d. TratamentTratamentul precoce al tulburarii specifice a achizitiei articularii este esential din cauza influentei tulburarii

asupra invatarii scolare si asupra relatiilor sociale (rautati obisnuite). Sunt necesare o ingrijire ortofonica, dar si o implicare a parintilor. Parintii sunt rugati sa-i vorbeasca micutului articuland bine si sa-l puna sa repete fonemele prost pronuntate.

II. Tulburari ale achizitiei limbajului expresiv (ICD si DSM) / retard al vorbirii (CFTMEA)

ICD-10 – F80.1DSM-IV-TR – 315.31CFTMEA – 6.010

a. SemeiologieCopiii care prezinta aceasta tulburare inteleg bine limbajul vorbit, dar au dificultati in exprimare. Atat in

plan cantitativ (semnificativ mult mai putine cuvinte achizitionate decat media copiilor de aceeasi varsta), cat si pentru structura frazelor (fraze incomplete, prost formate, reguli gramaticale nerespectate), limbajul si fluiditatea lui sunt limitate. Aceasta tulburare este insotita adesea de dificultti de articulare si tulburari de memorie (dificultati in rememorarea cuvintelor).

b. Epidemiologie- Estimarile variaza o data cu varsta:- Retard de limbaj destul de frecvent la copiii sub trei ani (la 10-15% dintre copii);- Tulburari mai putin frecvente la varsta scolara (3-7%).

Si aici se evidentiaza o mai mare frecventa a tulburrii la subiectii de sex masculin.

c. EtiologieForma de dezvoltare este mai curenta decat forma dobandita si mai susceptibila sa survina la subiectii cu

antecedente familiale de tulburari ale comunicarii sau de tulburari ale invatarii. Este mentionata si o posibila carenta a mediului in geneza acestor tulburari.

d. Diagnostic diferentialPentru stabilirea acestui diagnostic, trebuie ca specialistul sa aiba grija sa verifice daca pacientul ne

prezinta vreo problema pe planul capacitatilor de comunicare sociala nonverbala, al folosirii unor semne nonverbale (mimici, gesturi) si a limbajului interior care se exprima in jocurile de imaginatie. Diagnosticul de autism este atunci respins.

III. Tulburari ale achizitiei imbajului receptiv (ICD) si tulburare mixta de limbaj receptiv si expansiv (DSM) sau disfazie (CFTMEA)

a. SemeiologieDificultatea de care se loveste copilul in intelegere arata ca limbajul ii este inferior celui al copiilor de

aceeasi varsta. Se vorbeste adesea despre tulburare mixta de limbaj receptiv si expresiv, deoarece este mentionata adesea prezenta concomitenta a unor tulburari fonetice. Copilul pare pierdut in clipa in care trebuie sa numeasca anumite consemne (pe care nu le intelege). Aceasta tulburare este insotita de cele mai multe ori si de dificultati de articulare si mnezice.

b. EpidemiologieTulburare mai putin frecventa decat tulburarea limbajului de tip expresiv. Estimarile variaza o data cu varsta:

- Pana la 5% dintre copiii de varsta prescolara prezinta aceste tulburari;- Tulburari mai putin frecvente la varsta scolara (3%).

c. Etiologia (tulburarii de tip mixt receptiv-expresiv)O componenta genetica poate fi inferata din frecventa mai mare la baieti si la rudele biologice de gradul intai a unor subiecti care prezinta aceasta tulburare decat in populatia generala.

d. Diagnostic diferentialFormele cele mai grave de tulburare a achizitiei limbajului de tip receptiv se regasesc la copiii care pot raspunde prin ecolalie la cuvinte care n-au nici un sens pentru ei si care prezinta un retard pe planul dezvoltarii sociale. Dimpotriva, chiar daca par sa semene cu copiii autisti, au interactiuni sociale normale, joaca roluri diverse si par normal atasati de parinti.

IV.