*CURS

Un grup de afeciuni de etiologii si intensitati diferite, cu o afectare primordiala a dispozitiei si adiacent a gandirii si activitatii; se manifesta ca episoade depresive, maniacale, hipomaniacale si mixte*

Tulburrile afective se ntind ca un continuum de la uoar, de scurt durat, subclinic i/sau medie (depresie sau manie) continund spre depresia sever psihotic pn la gestul suicidar sau ideile delirante expansive ale episodului maniacal.*

*

Dur de viataProfesionalExpectanta de viataServiciDivort/separare 12 ani 14 ani 9 ani22Simpson & Jamison, 1999

Tulb afectiveDepresia unipolara MDEMelancoliaDepresia recurentaTulb bipolara manie hippomanieDepresieMixtCiclare rapidaPersistenteDistimiaCiclotimiaaltelePattern sezonier

Egiptenii au fost primii care au recunoscut & tratat depresia intr-o manier psihoterapeutic bazat n principal pe puterea sugestiei;Hippocrate (460~355 B.C.) a fost ns primul care a descris aceast tulburare n termeni medicali i a tratat-o ca pe o boal.

*

Hippocrate explic depresia ca fiind cauzat de o hipersecreie umoral a BILEI NEGRE, melan choler;Tulburarea este denumit melancholia, iar cei care dovedesc o tendin nativ de a dezvolta boala se spunea c posed un temperament melancolic.*

Hippocrate descrie n felul urmtor un caz:

o femeie, cu o turnur mental melancolic, provenit dintr-o tristee accidental,... a devenit lipsit de somn... i cu aversiune la alimentaie,... n prima noapte a experimentat frici, a vorbit mult... n a doua noapte la fel, fr somn ; n a treia noapte avea nevoia de somn... Dar a rmas treaz din nou... EpidemieRemediul?abstinena de la excese, o diet vegetal, exerciii... i evitarea sexului...*

Galen (130~200 A.D.), medic roman, descrie starea melancolic i sugereaz posibilitatea existenei unei conexiuni cu funciile psihice din creier.In Evul Mediu depresia era legat de vrjitorie ca i multe alte boli mintale. Depresia a devenit cunoscut ca Boala Elizabetan pe parcursul secolului XVI creznu-se c este cauzat att de influene umorale, ct i astrologice.*

Robert Burton- Anatomia melancoliei, publicat in 1652Shakespeare- Hamlet este mai probabil suferind de melancolie.*

1675: WILLIS - descrie Mania/ Melancolia1854: A.J.FALRET descrie La Folie circulaire1882: KAHLBAUM descrie Ciclotimia1896: C.E.KRAEPELIN delimiteaza BOLILE MANIACO-DEPRESIVE- caracterizate prin tulburarea afectivaevolutia dinspre manie spre depresie si inversAHC pozitive1917: RIBAKOV descrie CICLOFRENIASIGMUNG FREUD Depresii psihogene Depresii endogene*

DEPRESIA este o emoie normal, fiind caracterizat ca sentimente de tristee, disperare sau nefericire, fiind universal experimentat.DOLIUL const ntr-o stare afectiv normal de tristee care survine ca rspuns al unei pierderi externe recunoscute. Este o stare realist i adecvat n relaie cu pierderea i este auto- limitativ i dispare treptat, cu exceptia complicaiilor posibileIn TULBURAREA DEPRESIV, cauza este mai puin evident ca n reacia normal de doliu sau este mai sever sau dureaz mai mult. Depresia se poate extinde de la uoar spre medie si sever (profund) putnd s conduc la suicid. Cazurile severe pot prezenta i simptome psihotice.

*

Intensitate: schimbarea dispoziiei invadeaz i pervertete toate aspectele, afectnd funcionarea socio-profesional i familial.Absena factorilor precipitani: modificarea dispoziiei poate surveni n absena unor factori precipitani evideniabili sau poate fi exagerat simptomatic n raport cu semnificaia proportional a acestor factori declanatori.Calitatea:: modificare afectivitii este diferit de ceea ce se experimenteaz n mod normal sub semnul tristeii.elemente asociate: schimbarea dispoziiei este nsoit de un cluster de semne i simptome, inclusiv de elemente somatice.Antecedente : schimbarea dispoziiei poate fi precedat de antecedente episodice de elevare a dispoziiei sau hiperactivitate.

*

ntre 8-20 % din populaie experimenteaz cel puin un episod depresiv major de-a lungul vieii;100 millioane de cazuri noi apar n fiecare an;Femeile sunt de dou ori mai frecvent diagnosticate cu boala dect barbaii;Episoadele depresive la femei sunt mai severe, dureaz mai mult, prezentnd recderi mult mai frecvent dect brbaii;Cultural- Rate mai inalte la nativii americani i in Asia de SE.*

Depresia s-a dublat din WWIIastfel nct in 2020 va fi pe locul II dup bolile de cord;WHO a situat-o pe primul loc la femei i pe locul IV in general in 1999;In SUA, 18 miloane de persoane sunt afectate la un moment dat, costul economic al depresiei doar fiind de peste $40 miliarde anual3 din 10 nu benefaz de vindecare n urma tratamentuluiici.

U.S. News & World Report, 8-Mar-99*

7 din 10 experimenteaz doar de vindecare parial cu medicamente;Muli nu pot tolera efectele secundare ale medicamentelor antidepresive;Unele depresii sunt rezistente la tratament;Cel puin 12 millioane sufer de depresie fr s urmeze un tratament, creznd c se pot vindeca prin ei inii.U.S. News & World Report, 8-Mar-99*

ECT (terapia electroconvulsivant) rmne una dintre cele mai eficiente tratamente mpotriva depresiei;Prozacul, n ciuda faptului c a fost administrat la milioane de pacieni este departe de a fi TABLETA MAGIC contra bolii aa cum s-a crezut la un moment dat;Prozac & Zoloft produc efecte adverse i noi valente ale bolii posibil s apar o dat cu administrarea medicamentelor, condiie care a fost numit Prozac poop-out.

U.S. News & World Report, 8-Mar-99

*

Depresia semnific o mulime de lucruri pentru populaieDepresia melancolic produce un rspuns cronic la stress conducnd la imposibilitatea de a dormi si mncaDepresia atipic implic somnolen i alimentaie exagerat, fiind asemnati cu un soi de hibernareU.S. News & World Report, 8-Mar-99*

Persoanele depresive sunt de 35 de ori mai susceptibile s comit actul suicidar Uneori este necesar tratament pe tot parcursul vieiiExplicare neurochimic a depresiei nu se rezum la un singur mediator implicat.U.S. News & World Report, 8-Mar-99*

Tulb. depresiva majora este cea mai comun prevalenta pe parcursul vietii -15% ( poate 25% la F) Incidentaambulator-10%internati-15%.INCIDENTA - APARITIA DE CAZURI NOI DE IMBOLNAVIRE INTR-O COLECTIVITATE INTR-O PERIOADA DE TIMP.PREVALENTA - FRECVENTA CAZURILOR DE IMBOLNAVIRE INTR-O COLECTIVITATE.Tulb bipolara tip I prevalenta pe parcursul vietii -1%.*

Sexul prevalenta tulb. depresive majore este > la F (diferente hormonale, efectele nasterii, stresori diferiti in functie de sex)prevalena tulb. bipolara tip I - prevalenta egala la cele doua sexe.Varsta Debutul tulb. bipolare : varsta medie - 30 ani (5-6 ani si 50 ani)Debutul tulb. depresive majore - 40 ani .*

Tulb afectiveVulnerabilitatePersonalitatecopingEven de viataFact biologici

*

*

Evenimentele de via i stresul din mediuStressul genereaz depresie, iar depresia genereaz comportamente care aduc dup sine mai mult stress;Factori ai personalitii premorbideRisc crescut pentru personaliti dependente, obsesiv- compulsive, & isterice.*

Modelul cognitiv BeckCogniiile negative pervazive i peristente joac un rol central n debutul depresiei;Distorsionare gndirii- ;cum ar fi selectarea evenimentelor negative i exagerarea importanei lor, reducnd semnificativ importana i semnificaia evenimentelor pozitive de pe parcursul vieii;Premize depresogene depsre via i persoan conducnd la formarea schematei cognitive- un ghid incontient de a percepe, explica i interpreta evenimentelecare n combinaie cu distorsionarea cognitiv poate conduce la disperare, pierderea speranei i depresie.*

1. FACTORI EREDITARI: mai evident implicai n transmiterea tulb. bipolare tip I dect a episodului depresiv major.Studii familiale:rudele de gradul I ale celor cu tulb. bipolar tip I au un risc de 8 - 18 ori > de a face boala, si de 2 - 10 ori < de face tulb. depresiva majora. Persoanele cu ambii parinti suferind de tulb. bipolara - 60% sanse de a face boala.Studii pe gemeni:monozigoti concordanta - 65%, heterozigoti - 14%.*

TRANSMITERE: AutosomalaLegata de cromozomul X. S-au identificat mai multe situsuri ( pentru ca tulb. bipolara implica mai multe defecte genetice)HETEROGENITATE GENETICA (diferiti indivizi poseda anomalii genetice diferite care determina simptome similare)COMPLEXITATE GENETICA ( simptomele pot fi determinate de efectul combinat al mai multor defecte genetice).GENE ASOCIATE CU TULB. BIPOLARA:Cromozomul X implicat in 1935 ( la aprox. 33% cazuri)Legatura intre locusul 4p16 pe cromozomul 4p si tulb. bipolara (aici se situeaza si genele receptorilor dopaminici D5 si alfa 2C adrenergici) Cromozomul 18; 12q23-q24; 16p; 21q22.3.*

LOCUS COERULEUS (NA) MEDIAN RAPHE (5HT)DOPAMINE (DA)NORADRENERGIC HYPOFUNCTIONinhibitedDepresssionAttention and memory deficitslowenergySEROTONINERGIC HYPOFUNCTIONAnxious DepressionSuicidal riskWakening Insomnia

DOPAMINERGIC HYPOFUNCTION:motivational deficit( interes,t curiozity, wishes pulsionsAnhedonie)

3.ROLUL MESAGERILOR INTRACELULARI: (antidepresivele si stabilizatorii de dispozitie actioneaza asupra sistemelor intracelulare de semnalizare).PROTEINELE G: actioneaza ca transductori transmembranari ai informatiei; neurotransmitatorii induc raspunsul lor via receptori legati de proteina G.SISTEMUL CICLIC AMP: senzitivitate redusa in depresia unipolara.CALCIUL: rol in neurotransmisie; moduleaza eliberarea neurotransmitatorilor in sinapsa. Rol in depresia bipolara.*

*4.TULBURARI FUNCTIONALE CEREBRALE:SCADEREA FLUXULUI SNAGUIN CEREBRAL SI A METABOLISMULUI CEREBRAL - depresia majora.SCADEREA GLOBALA A UTILIZARII METABOLICE A GLUCOZEI.REDUCEREA ACTIVITATII METABOLICE LA NIVELUL CORTEXULUI FRONTAL, A CORTEXULUI PREFRONTAL DORSOLATERAL MAI ALES IN EMISFERUL STANG in depresie.CRESTEREA ACTIVITATII LOBULUI TEMPORAL DREPT.INVESTIGATII: PET, SPECT, Rcbf, rata metabolismului cerebral al glucozei.

*

TABLOU CLINICFaciesul: exprima tristete intensa, suferinta.. Pielea este teroasa, lipsita de turgor, cutata, cu progerie prematura.Aspectul: neglijat, tern.Atitudinea: este umila, nelinistita. In general este compliant (exceptie: momentele de intentionalitate suicidara).Perceptia: lipsita de vigoare; capul in menghina, opresiune toracica, multiple acuze algice. Pragul perceptiv este de obicei scazut (hipersestezie senzoriala). Halucinatiile sunt mai rare.Gandirea: incetinirea fluxului ideativ (bradipsihie), saracirea gandirii, ideatie micromanica (de inutilitate, incurabilitate, ruina, culpabilizare, autoacuzare, negatie, suicidara). Triada cognitiva: lipsa de speranta, devalorizare, neajutorare.

EPISODUL DEPRESIVVorbirea: stinsa, vaicarita, laconica; in stuporul depresiv pacientul refuza comunicarea, gestica imobila, inexpresiva.Atentia: hipoprosexie marcata, hiperprosexie pe tematica micromanica (rumineaza evenimentele negative din trecut si se invinovateste pentru ele).Memoria: hipomnezie de fixare si hipermnezia unor evenimente dureroase din trecut).

EPISODUL DEPRESIVAcuzele care alcatuiesc episodul depresiv: simptome psihice, somatice si ritmologice:

EPISODUL DEPRESIV Cinci sau mai multe din urmatoarele simptome prezente pe o perioada de 2 saptamani, reprezentand o modificare fata de nivelul anterior de functionare:dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi, indicata fie prin relatarea subiectului, fie de altii;scaderea marcata a interesului sau a placerii pentru toate sau aproape toate activitatile, cea mai mare parte a zilei, in majoritatea zilelor;scadere semnificativa in greutate fara sa tina dieta sau luare in greutate (mai mult de 5% din greutatea corporala intr-o luna)insomnia sau hipersomnie aproape in fiecare zi; agitatie sau lentoare psihomotorie;fatigabilitate sau lipsa de energie aproape in fiecare zi;sentimente de inutilitate sau de culpa excesiva ori inadecvata (care poate fi deliranta) aproape in fiecare zi;

EPISODUL DEPRESIV

diminuarea capacitatii de a gandi sau de a se concentra ori indecizie aproape in fiecare; Ganduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie suicidara recurenta fara un plan anume, ori o tentativa de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului;Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.Simptomele cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in domeniul social, profesional sau in alte domenii de activitate.Simptomele nu se datoreaza reactiei de doliu.Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice ale unei substante ori unei conditii medicale generale.

TABLOU CLINICgravitate: usor (cu sau fara simptome somatice, moderat (cu sau fara simptome somatice), sever (cu sau fara simptome psihotice);evolutie: episod singular, tulburare recurenta, evolutie ciclica, cu remisiune partiala, cu cicluri rapide, cu evolutie sezoniera. episoadele depresive se succed dupa o perioada de eutimie.etiologii: depresie psihogena, somatogena, endogenomorfa.

TABLOU CLINICForme clinice:- episod depresiv major;- depresie stuporoasa;- depresie agitata; depresie anxioasa; reactie depresiva; depresie mascata; melancolia (depresia deliranta); depresia atipica; depresia dubla.

Personalitati si boli psihice

KEY: H= Asylum or psychiatric hospital; S= Suicide; SA = Suicide Attempt

Writers Hans Christian Andersen, Honore de Balzac, James Barrie, William Faulkner (H), F. Scott Fitzgerald (H), Ernest Hemingway (H, S), Hermann Hesse (H, SA), Henrik Ibsen, Henry James, William James, Samuel Clemens (Mark Twain), Joseph Conrad (SA), Charles Dickens, Isak Dinesen (SA), Ralph Waldo Emerson, Herman Melville, Eugene O'Neill (H, SA), Mary Shelley, Robert Louis Stevenson, Leo Tolstoy, Tennessee Williams (H), Mary Wollstonecraft (SA), Virginia Woolf (H, S)

Composers Hector Berlioz (SA), Anton Bruckner (H), George Frederic Handel, Gustav Holst, Charles Ives, Gustav Mahler, Modest Mussorgsky, Sergey Rachmaninoff, Giocchino Rossini, Robert Schumann (H, SA), Alexander Scriabin, Peter Tchaikovsky

Nonclassical composers and musicians Irving Berlin (H), Noel Coward, Stephen Foster, Charles Mingus (H), Charles Parker (H, SA), Cole Porter (H)

Poets William Blake, Robert Burns, George Gordon, Lord Byron, Samuel Taylor Coleridge, Hart Crane (S) , Emily Dickinson, T.S. Eliot (H), Oliver Goldsmith, Gerard Manley Hopkins, Victor Hugo, Samuel Johnson, John Keats, Vachel Lindsay (S), James Russell Lowell, Robert Lowell (H), Edna St. Vincent Millay (H), Boris Pasternak (H), Sylvia Plath (H, S), Edgar Allan Poe (SA), Ezra Pound (H), Anne Sexton (H, S), Percy Bysshe Shelley (SA), Alfred, Lord Tennyson, Dylan Thomas, Walt Whitman

Artists Richard Dadd (H), Thomas Eakins, Paul Gauguin (SA), Vincent van Gogh (H, S), Ernst Ludwig Kirchner (H, S), Edward Lear, Michelangelo, Edvard Meunch (H), Georgia O'Keeffe (H), George Romney, Dante Gabriel Rossetti (SA)

- Conditii medicale organice (b. Parkinson, SM, boala tiroidiana)Depresie indusa de substante (hipotensoare, antireumatice, antipsihotice, cortizon);Tulburare cognitiva, dementa;Reactia de doliu;Convalescenta dupa boli cronice;

*

BiologicalfactorsSocialfactorsBiopsychological approach

LOCUS COERULEUS (NA) MEDIAN RAPHE (5HT)DOPAMINE (DA)NE

energySEROTONINEMood elation

DOPAMINE AgitationReward seeking

EPISODUL MANIACAL-TABLOU CLINICFaciesul: destins, de luna plina, exprima bucurie, beatitudine. Fantele palpebrale sunt aproape inchise. Faciesul este hipermobil. Persoana se fardeaza intens.Aspectul: cu toalete extravagante, nepotrivite varstei, momentului, functiei.Atitudinea: este increzatoare, joviala, familiara. Prieteniile se leaga facil, fara discriminari.Perceptia: pot fi prezente iluzii, false recunoasteri.

TABLOU CLINICGandirea: flux ideativ accelerat (tahipsihie) pana la fuga de idei, incoerenta ideativa. Gandirea este productiva (idei exaltate, ingenioase, sclipitoare, dar lipsite de profunzime). Asociatiile sunt facile, prin asonanta. Temele maniacalului sunt de omnipotenta (se simte capabil, puternic); idei delirante macromanice (idei de grandoare-are averi nemasurate, megalomane-are calitati deosebite, de filiatie-provine din familii de rang superior, de inventie, de reforma).

TABLOU CLINICVorbirea: declamativa, pe un ton inalt si intr-un ritm accelerat (logoree), putand degenera in tirade coleroase. Maniacalul vorbeste pana raguseste. Scrisul (graforee) este incoercibil, mare, dezlanat, cu inflorituri, scrie pe pereti, oglinzi.Atentia: este descrisa de subiect ca extraordinara, dar de fapt ea este distractibila si hipoprosexica.

TABLOU CLINICMemoria: reactualizeaza in special amintiri placute (hipermnezie). Retine foarte putin din informatiile noi datorita hipoprosexiei.Afectivitatea: hipertimie pozitiva (buna dispozitie, jovialitate, veselie contagioasa, exaltare, euforie); daca este contrazis: iritabilitate. Furorul maniacal! Dispozitia expansiva este insotita de joc si dezinhibitie pulsionala.

TABLOU CLINICVointa: hiperbulie. Maniacalul se simte plin de energie, isi face planuri multiple si curajoase, uneori chiar hazardate, dar nu le finalizeaza.Activitatea: are caracter ludic, polipragmazie, heteroagresivitate fizica, dezinhibitie erotica, avansuri, relatii intamplatoare, neprotejate, hipersexualitate, apetit crescut, ingestie crescuta de lichide (uneori alcool, substante psihoactive).

TABLOU CLINICAcuzele somatice: uscaciunea mucoasei datorita deshidratarii, polidipsie, senzatie de cald.Ritmul circadian: scaderea nevoii de somn ( doarme doar 2-3 ore, dar nu se simte obosit).

TABLOU CLINIC

EPISODUL MANIACALO perioada distincta de dispozitie crescuta, expansiva sau iritabila anormala si persistenta, cu durata de minim 1 saptamana (sau mai putin daca este necesara internarea)- in timpul perioadei de perturbare a dispozitiei sunt prezenta 3 sau 4 din urmatoarele:stima de sine exagerata sau grandoare;scaderea nevoii de somn;mai locvace decat de obicei, presiunea vorbirii;

EPISODUL MANIACAL- fuga de idei;- distractibilitate;- cresterea activitatii orientate spre scop (in societate, la serviciu, la scoala);implicare excesiva in activitati placute care au un inalt potential de consecinte nedorite);Nu se indeplinesc criterii pentru episod mixt.Perturbarea de dispozitie determina detresa importanta.

FORME CLINICEHipomaniaManiaMania coleroasa si furorul maniacalMania deliranta (cea mai grava forma)Mania cronica

EVOLUTIEepisoadele maniacale se succed dupa o perioada de eutimie;ele sunt urmate imediat de un epidod depresiv;episoadele maniacale si cele depresive alterneaza cu perioade de eutimie;episoadele maniacale cunosc o extinctie partiala spre hipomanie;

*EVOLUTIE INTERMITENTA

*CURS CONTINUU

*

Agitatia psihomotorie in maniecaracter ludic;este sintona cu ambianta;este insotita de excitatie psihica si de fuga de idei;se desfasoara intr-un spatiu larg;este comprehensibila pana la un punct, apoi ia aspect de activitate sterila;starea de constienta este clara;acte, gesturi, cantece, tipete, contorsiuni dezinhibate.

Personalitati si boli psihiceGiacomo Rossini, Handel, Soren Kierkegaard, Lugwig Wittgenstein, Honore de Balzac, Victor Hugo,Hermann Hesse Leo TolstoiWinston Churchill, Abraham Lincoln.

Episoade de elevare a dispoziie (hipomanie sau manie) alternnd cu perioade de depresie*

1% dezvolt tulburri afective bipolareFemile in egal msur cu brbaiiNu exist diferene etnice considerabileGrupuri socioeconomice joase prezint o rat mai mare a tulburrii 15% din cei diagnosticai cu depresie vor face manieSemnele apar de obicei la vrsta adultDebut brusc, acut de obicei*

Tulburarea bipolar tip I: Aceast denumire este rezervat in DSM IV pentru tulburarea care a fost cunoscut in ediiile anterioare ca tulburarea bipolar. Peroanele prezint modificri afective care cuprind continuum afectiv de la ambele extreme, att episoade depresive majore ct i episoade maniacale psihotice . Acest tip este onsiderat cel clasic , coninnd toate elementele tulburrii , fiind denumit clasic psihoza maniaco-depresiv. *

Tulburarea bipolar tip II: aceast categorie diagnostic este rezervat in DSM IV pentru pacienii cu episoade depresive majore recurente , chiar severe, la un pol, iar la cellalt pol prezentnd simptome hipomaniacale, ex: episoadele lor maniacale nu indeplinesc criteriile pentru sindromul maniacal complet. *

*

Conditii medicale organice (sdr. Cushing, hipertireoza, SM, tumori de lob frontal cu moria);Mania indusa de substante (alcool, droguri, cocaina, tuberculostatice, AD triciclice, hormoni steroizi*

Episod mixtCoexista simptome depresive si maniacale cu fluctuatii zilniceCiclare rapidaCel putin 4 episoade intr-un anPosibil trat indelungat cu AD triciclice, menopauza

DistimiaDenumiri mai vechi=Depresia anxioasa, nevroza depresivaDepresie de intensitate mai scazuta, dar de durata mai lunga (min 2 ani)CiclotimiaFluctuatii (minim 2 ani) afective intre hipomanie si ep subdepresive

*4 cicluri/anultrarapid

Fara >2 luni de eutimie

Principii generale indicate de American Psychiatric Association (1993)DEPRESIA UOAR~ psihoterapieDEPRESIA MODERAT ~ medicaie & psihoterapieDEPRESIA MAJOR ~ ECT, terapia electroconvulsivant-shock therapy & medicaie*

MultidimensionalIn faz acutIn faza de ntreinereProfilaxia recidivelorBiologicFarmacologicAntidepresiveAnxioliticeTimostabilizatoareSedativeAdjuvante-simptomaticeDeprivare somn, terapie prin luminTECPsihoterapiisocioterapie*

IN CONDITII DE INTERNARE argumente: Riscul tentativelor de suicid.Monitorizarea tratamentului alegerea antidepresivului !Doze, iniiere, cretereAsocieri medicamentoase (anxiolitice, timostabilizatoare, sedative, etc)corectarea efectelor secundaresesizarea virajului afectiv- riscuri!!Cresterea compliantei pacientului.

*

ANTIDEPRESIV ( preparatul selectat individualizat).ANXIOLITIC ( benzodiazepinic, fenotiazinic, altele) HIPNOTIC.TRATAMENTUL AFECTIUNILOR ASOCIATE - eventual.TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTA.DURATA = aprox. 6 luni dupa virajul afectiv.*

Tratamentul cu ADSimptomele tintaDimensiuni psihopatologiceDimensiuni biochimiceComorbiditatiDimensiuni farmacologice, de farmacocineticaProfilul reactiilor adverse, al interactiunilorCompliantacostul*

InsomniaAgitatia psihomotorieAnxietatea Suicidalitatea

*

Experienta personala a pacientului cu un anumit produsExperienta personala a medicului curant cu anumite ADProfilul psihopatologic precumpanitor (anxios sau inhibat)Posibilele limitari date de contraindicatii

*

ANTIDEPRESIVELE: Alegerea tipului de preparat tine seama de mecanismele biochimice in functie da care se deosebesc:a.Depresii prin deficitul unui singur neuromediator NA5-HTDAAchGABAb. Depresii mixte ( implica doua sau mai multe tipuri de neurotransmitatori).*

I. AD CICLICE:1. TRICICLICE:Imipramina ( Antideprin)Clomipramina ( Anafranil)AmitriptilinaNortriptilinaDoxepina ( Sinequan).2. TETRACICLICE: Maprotilina ( Ludiomil)Mianserina ( Lerivon).

*

II. INHIBITORI AI MONOAMINOXIDAZELOR ( IMAO).CLASICE: Marsilid, Niamid.SELECTIVE: Humoryl.INHIBITORI SELECTIVI SI REVERSIBILI: Moclobemid.*

III. AD generatie noua= inhibitia selectiva a recaptarii neurotransmitatorilor.SEROTONINA: *Fluvoxamina (fevarin) * Fluoxetina(prozac); * Citalopram; Escitalopram (Cipralex) * Sertralina (Zoloft); * Paroxetina (Seroxat).NORADRENALINA: *Reboxetina(Edronax)NORADRENALINA SI SEROTONINA (NaSSA): *Mirtazapina( Remeron); *Venlafaxina(Effectin).ANTAGONISTI AI RECEPTORILOR 5-HT2 SI BLOCANTI AI RECAPTARII NA SI 5-HT2 (Nefazodona).INHIBITORI DUALI AI RECAPTARII NA SI DA: Bupropion(Wellbutrin)*

Controlul minutios somatic (CV, urinar, status tiroidian);Selectarea AD pe baza experientei, acuzelor dominante, profilului RA;Informarea pacientului in legatura cu instalarea intarziata a efectului timoanaleptic si cu RA;Doze moderate, cresterea treptata si individualizata pana la atingerea pragului terapeutic;Atingerea dozei clinic eficiente si mentinerea acesteia ;Tehnici de augmentare (combinarea de AD, comutarea pe alt AD, recurgerea la alte terapii-TEC);

*

AnxioliticeSedativetimostabilizatoareNeurolepticeHormonaleDeprivare somnTerapie prin lumin (2500 lux)TEC*

*

Dupa raspunsul initial, remisiunea treptata a simptomelor spre eutimie, terapia timoleptica tb continuata in dize adecvate minim 6 luni sau chiar toat viaaTimostabilizatoareAjustarea dozelorpsihoterapie*

RASPUNSREMISIUNERECUPERARERECADERERECURENTA=aparitia unui nou episod dupa o perioada de eutimie, independent de fazele anterioare*

Recdere - exacerbarea simptomatologiei dupa suprimarea initiala (revenirea acuzelor de intensitate sindromala)Continuarea tratamentului AD.TimoreglatoarePsihoterapieSupraveghere i controale periodice (psihiatrice i medicale/biochimice).*

PRIMA LINIE- optiUnEA ASSRINRINDRINSRINaSSATianeptinaAgomelatinaopTIUNEA BTrazodona sau Tryciclic ADs/ADT*

A DOUA LINIECresterea dozei (doza maxima)-cu evaluarea riscurilorschimbareschimba optiunea B cu A;Nu SSRI si NRI (Reboxetine), ci AD duale (Venlafaxine, Duloxetine, Milnacipram Mirtazapine, Tianeptine, Agomelatine)Schimba Mirtazapina cu Venlafaxina (doze mari), Duloxetine, Agomelatine

*

A TREIA LINIEAsociere de Buspirona sau horm tiroidieni;Asocierea a doua AD (augmentare) din grupa A;*

A PATRA LINIEAPS atipice, doze mici de Olanzapine (5 mg), Quetiapine (100-200 mg), Aripiprazol (5-10 mg) asociate sau nu la un AD din grupa A;*

Reevaluarea dg;Reevaluarea statusului cerebral si somatic;Terapii eroice (SSRI+Mirtazapine, Venlafaxine+Mirtazapine, Reboxetine+Mirtazapine/Venlafaxine);Pacientii cu depresie rezistenta si risc suicidar: Aps de la inceput*

Terapie cognitiv BeckTerapeutul este activ i directiv n ghidarea clientului spre gndire raional alternativTerapie interpersonalTerapie centrat pe relaiile actuale in special pe cele care implc membrii familieiTerapie psihodinamic psihanaliticTerapie comportamentalTerapie de familie

*

*

INTERNAREA periculozitate ( agitatia psihomotorie, delire expansive si comportament delirant);noncomplianta ( lipsa constiintei bolii)monitorizarea tratamentului.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS:Neuroleptice (Quetiapina, Aripiprazol, Olanzapina)Tranchilizante; Timostabilizatoare (CBZ, VPA, LI)*

*TIMOREGLATOARE-STABILIZATOARE ALE AFECTIVITIISARURI DE LITIU-0,8-1,3mEq/l control sptmnal al litemiei CARBAMAZEPINADERIVATII ACIDULUI VALPROIC (Orfiril, Depakine)LAMOTRIGINA (Lamictal)

SE ADMINISTREAZA CA TRATAMENT DE INTRETINERE ( PREVENTIV).

*

30.000 mori prin suicid pe an n SUA.Mai frecvent la tineri (sub 25 de ani) i vrstnici ( peste 60 de ani)Rate crescute la persone divorate, vduvi i peroane singureUneori n legtur cu abuzul de alcool*

Rate crecute pentru albi i nativi americaniMai multe femei tenteaz suicidul dar mai muli brbai il reuescBrbaii folosesc mai mult arme letale (spnzurare, arme de foc, arme albe)Femeile utilizeaz metode mai blnde (pilule, intoxicaii cu CO)Studiile recente au relevat ca riscul suicidar creste la paturile socio-economice inalte, la care boala psihica semnifica un declin abrupt fata de pozitia sociala atinsa.*

Repartiie diferit pe ri:Ungaria 42 la 100.000 locuitoriAustria 36Romnia 18MediuUrban> ruralSexSuicid brbai 2:1 femeiTentative femei 3:1 brbai

*

Suicid Parasuicid Kreitman (1973) cry for helpSuicidaie (lipsa savorii vietii, oboaseala de viata, idei ale unui posibil suicid)Suicidacie (intentionalitate suicidara, tentativa suicidara, suicidul realizat)Pauza parasuicidal=nevoia de detasare de problemele coplesitoare prin somnul indus de hipnotice. Nu exista intentionalitate suicidara.

*

Grupe de risc (abuz de alcool, DCA, droguri, depresivi, schizofreni, varstnici, pers cu probleme invalidante, impulsivi, tentative suicidare anterioare)Factori Psihologici-evenimente de via (pierderi, imigari, conflicte, separatii, somaj, saracieFactori GeneticiFactori biologici 5HIAA scazut in LCRPersonalitatea premorbid (dependenta, cu impulsivitate marcata)*

*SUICID: MULTI-FACTORIAL NeurobiologySevere MedicalIllnessImpulsivenessAccess To WeaponsHopelessnessLife StressorsFamily HistorySuicidalBehaviorPersonality Disorder/TraitsPsychiatric Illness Co-morbidityPsychodynamics/Psychological VulnerabilitySubstance Use/AbuseSuicide

* Psychiatric Examination Risk Factors Protective Factors Specific Suicide Inquiry Modifiable Risk Factors Risk Level: Low, Med., High

Sindromul presuicidar=izolare sociala, situativa, dinamica, introjectarea agresiunii si fantezii suicidare active si staruitoare.Dezvoltarea suicidarPosibilitate= persoana este izolata , inhibata, luand in consideratie suicidul ca posibilitate. Anumite momente sugestive (suicid in familie, suicidul unei personalitati) gasesc teren vulnerabil si ofera o solutie si reteaua de succes a suicidului.Ambivalen=persoana este sfasiata de dilema pulsiunii vitale sau a instinctului tanatic. Indecizia este exprimata prin anunturi explicite despre un viitor suicid.Decizie=planurile suicidare sunt concrete, dar camuflate.- Daruri simbol, incheierea de testamente, linistea dinaintea furtunii.

*

PatologicPsihoticiDepresieSchizofrenieManiacaliToxicomaniAlcooliciDemeneEpilepsieRetard mentalTulb. PersonalitateNevroticinonpatologic*

Ideaia suicidar Ameninri sau indicii suicidareTentative suicidareSuicidI. PreveniaII. InterveniaIII. Postvenia*

*

**Prevalence-based analysis of direct and indirect costs of depression, including direct costs of medical, psychiatric, and pharmacologic care; mortality costs from depression-related suicides; and morbidity costs (reduced productivity and absenteeism) associated with depression in the workplace.

Major depression has a significant economic impact on society. For example, the estimated total costs of major depression in the US were nearly $43.7 billion in 1990 dollars.21The majority (72%) are indirect costs in the form of reduced productivity, absenteeism, and mortality. Medical care costs (both inpatient and outpatient medical and/or psychiatric care) comprise 25%. Medications comprise approximately 3% of overall costs.21

Please see accompanying prescribing information

****