18. Tulburari psihopatologice corelate ciclului menstrual, sarcinii si perioadei puerperale

Afectiunile psihiatrice care survin numai la femei sunt numeroase, fiind conditionate de sexualitate sau de ciclul reproducator. Sarcina si nasterea sunt considerate ca o criza, o perioada de mutatie, care necesita capacitati de reorganizare si de adaptare interpersonala si intrapsihice. Tulburarile psihice variate si redutabile le regasim si cu ocazia ciclurilor menstruale si a menopauzei (1). Sindromul premenstrual Se descriu doua forme: tulburarea disforica premenstruala (forma severa) si SPM - sdr premenstrual propriu-zis (forma moderata). Simptomatologie – clinic sunt reprezentate printr-o combinatie de simptome din sfera afectivitatii (depresie, labilitate), a comportamentului (conflicte interpersonale, respingerea sensitivitatii), acuze in registrul somatic (tensiuni si dureri in regiunea toracica, balonari, distensii abdominale, cefalee), tulburari ce apar intre ovulatie si inceputul menstruatiei. Simptomele sunt de intensitate diferita, perturband sistemul relational al pacientei. Toate aceste manifestari survin in cursul ultimei saptamani a fazei luteale si incep sa se remita in cateva zile dupa debutul menstruatiei (faza foliculara).(1) Tulburarea disforica premenstruala reprezinta o varianta clinica mult mai severa a sdr premenstrual in care predomina sentimentele de tristete, de disperare sau de autodepreciere, labilitate exacerbata a dispozitiei, interferand cu plans frecvent, iritabilitate persistenta, senzatie de tensiune, anxietate sau nervozitate, dificultati in concentrare, fatigabilitate precoce, letargie, modificare semnificativa a apetitului (anorexie sau hiperfagie selectiva), hipersomnie sau insomni, dureri la nivelul sanilor, senzatia de balonare, cefalee, dureri articulare sau musculare. In cazurile foarte grave sunt prezente ideile de suicid.(1)

- Etio-patigenie. Se pare ca exista o predispozitie genetica a SPM, cazurile familiale fiind certe. Printre factorii de risc sunt varsta inaintata si menstrele abundente. Ca si factori etiologici sunt incriminati excesul de estrogen, deficienta de progesteron, raportul estrogen – progesteron foarte ridicat. S-a mai avansat ipoteza dezechilibrului neurotransmitatorilor cerebrali, in special a serotoninei. Dintre factorii psiho-sociali s-a consemnat stresul. La pacientele predispuse genetic si sub influenta indiscutabila a factorilor endocrini, evenimentele de viata precipitante influenteaza personalitatea pacientei, si mai ales, vulnerabilitatea sa la stres. SPM are o evolutie cronica.

SPM trebuie diferentiat de alte tulburari care pot surveni, cum ar fi migrenele, dismenoreele, endometritele, alergiile. (1) tulburare disforică premenstruală – nu trebuie considerată considerată tulburare mintală; e luată în considerare când afectează activitatea profesională/socială;

- sdr premenstrual – în TDP smptomele sunt mai severe, determină deteriorare în funcţionarea socială;

- exacerbarea premenstruală a tulburărilor mentale curente: tulburări afective, anxietate, somatoforme, bulimia nervoasă, tulburări de personalitate;

-condiţii medicale generale care pot prezenta disforie şi fatigabilitate: crize epileptice, tulburări tiroidiene, endocrinopatii, cancer, lupus, anemii, endometrioza, infecţii

Tratamentul – este extrem de complex, in cea mai mare parte simptomatic. De la regimul dietetic (consum redus de sare, zaharuri rafinate, metilxantine) tratamente medicamentoase complexe (AINS, contraceptive orale, progesteron, danakrine, estrogeni combinati cu

progesteron), pana la tratamente chirurgicale (ovarectomie bilaterala). Medicatia antidepresiva (Fluvoxamina, fluoxetina), se administreaza pana a 6 saptamani in cazurile in care predomina deficitul de serotonina si noradrenalina in etiologia suferintei. Administrare de vit A, B6, E in megadoze si oligoelemente Zn, Mg,Ca, si psihoterapia ar fi relativ utila. (1)

Tulburari psihice in perioada sarcinii si postpartum (in puerperalitate) “Psihozele puerperale”, pot fi precedate,acompaniate sau urmate de o fenomenologie nevrotica sau pseudopsihopatica. Astazi, acestea se numesc “tulburari psihice” ale sarcinii si maternitatii. Daca numarul starilor puerperale psihotiforme este in regresie – datorita conditiilor de asepsie la nastere si folosirii antibioticelor – manifestarile nevrotiforme si mai ales tulburarile psihice subclinice pe care le putem denumi “psihologice” sunt in crestere. Problemele psiho-sociologice ale sarcinii in unele cazuri sunt veritabil moment de criza psihologica, de a carei rezolvare depinde nu numai desfasurarea favorabila a nasterii, ci si evolutia ulterioara a personalitatii parturientei. In perioada graviditatii, puerperalitatii si lactatiei pot fi descries: modificari psihologice, tulburari nevrotiforme,tulburari psihotiforme, acestea impunand internarea. Unii autori sustin ca psihozele puerperale a fost in general cuprinsa intre 25- 35 ani ceea ce de altfel corespunde cu perioada maxima de procreere. Desi exista unii autori care sustin ca psihozele puerperale s-ar intalni mai frecvent la multipare, majoritatea autorilor atesta ca procentul cel mai ridicat il ofera primiparele. Aspect etio-patogenice Nasterea implica nu numai un stres biologic ci, in functie de situatie si un stres psiho-sociologic. Jocul multicauzal al factorilor din aceste trei directii psiho-patogenice va determina in functie de ponderea lor dar si de fragilitatea somatica sau psihica a persoanei in cauza – reactia psihopatologica a carei intensitate imbraca o nuantare individuala. Elementele etiologice de certa evidenta in trecut (ca infectia, toxemia, conditia somatica) cedeaza astazi mult din ponderea lor etiopatogenica in favoarea factorilor eredoconstitutionali, endocrini, psihologici si sociali. 1) Factorul infectios – in etiologia psihozelor puerperale descrise in secolul trecut si in prima jumatate in secolul nostru, importanta lui fiind actualmente in continua scadere datorita asistentei calificate la nastere si interventiei antibioticelor.2) Rolul toxemiei gravidice – a scazut de asemenea progresiv, fiind astazi mentionat in lucrarile de specialitate pentru interesul sau istoric. Criterii ale toxemiei gravidice: HTA, albuminuria, edemul.3) Factorii somatici – afectiunile somatice propriu-zise, subnutritia, epuizarea fizica, joaca un rol incontestabil in patogenia psihozelor puerperale, actionand convergent si accentuand valoarea stressului sistemic al sarcinii si nasterii. Frecventa lor este mult mai rara a tulburarilor in mediile socio-culturale ridicate. 4) Accidentele obstetricale – printre care inertia uterina, distociile, hemoragiile, prelungirea travaliului, constituie factori favorizanti in dezvoltarea psihozelor puerperale. In proportia mult mai mare a psihozelor puerperale fata de psihozele gestatiei joaca un rol important decompensarea fizica pe care stressul sistemic al nasterii o determina pe un teren somatic tarat sau epuizat. 5) Factorii endocrini – pe langa modificarile echilibrului endocrin impuse de sarcina, placenta joaca si rolul unei glande endocrine active. Daca in primul trimestru al sarcinii ovarul desfasoara o activitate intensa secretand mari cantitati de progesteron si estrogeni, in urmatoarele doua

trimestre ale sarcinii, datorita scaderii activitatii ovariene, secretia progesteronului si estrogenilor, revin in cea mai mare parte placentei.6) Aspecte constitutional – genetice. Antecedentele heredo-colaterale se intalnesc mai ales in cazurile tulburarilor psihotiforme de aspect endogen si mai putin la bolnavele cu reactii psihotice acute. Antecedentele personale sunt mai slab intalnite in anamneza femeilor cu psihoze puerperale decat antecedentele heredo-colaterale. 7) Aspecte ale personalitatii premorbide – unii autori considera ca bolnavele cu psihoze puerperale au o personalitate prepsihotica ce se caracterizeaza prin instabilitate, inadaptabilitate, anxietate. Alti autori, descriu o structura a personalitatii caracterizata prin introversie, rigiditate, obsesionalitate, imaturitate afectiva, tendinte autiste. Ei noteaza o puternica dependenta fata de parinti si mediul familial in general, o diminuare a initiativelor;altii insiste pe posibilitatile reduse de relationare si “sensibilitatii structurii psihologice” incapabila sa reziste transformarilor impuse de nastere.8) Influenta factorilor psiho-sociali. Investigatiile psihologice ale psihismului gestantei ilustreaza trasaturi psihice particulare, determinate de noua situatie biologica in care aceasta se afla. Sarcina constituie pentru femeie o perioada de criza eterminata de tendinte contradictorii, aceasta criza marcheaza trecerea la starea calitativ diferita a maternitatii. Aceasta perioada de criza implica o maturitate psihologica. Aceasta perioada de criza este rareori marcata de o fenomenologie nevrotiforma si exceptional psihotiforma. Aceasta criza psihologica poate determina reaparitia unor anxietati mascate sau compensate, care impun gravidei mari eforturi adaptative. Consecintele psihopatogenetice ale “impactului” gravido-puerperalitatii se inscru pe o scara de maxima valabilitate datorita interferentelor factorilor situationali carora li se acorda o atentie sporita. Statutul marital ca si ilegitimitatea sarcinii poate contribui de asemenea la declansarea sau accentuarea tulburarilor psihice legate de evenimentul gravido-puerperal. Alaturi de fragilitatea legaturilor familiale trebuie mentionata influenta nefavorabila a sarcinilor nedorite, insecuritatea profesionala, factori care actioneaza convergent sporind temerile si anxietatea gravidei. Simptomatologie Daca perioada de graviditate este apreciata in ansamblu, postpartumul a fost insa subimpartit in perioade: postpartum precoce (primele 6 saptamani) si postpartum tardiv sau perioada de lactatie (de la sapt 6 – pana la 1 an). Vom descrie in mod succint: tulbrarile psihice ale graviditatii, tulburarile psihice postpartumului precoce, tulburarile psihice de lactatie, tulburarile psihice postabortum.

A. Tulburarile psihice ale graviditatiia) Modificari psihofiziologice atesta o scadere a pragului sensibilitatii generale si se evidentiaza in special prin parosmii, intoleranta la unele substante odorifice; capriciile apetitului, extravagantele culinare, tendintele de bulimie. In plus o reactivitate exagerata este prezenta la orice excitanti senzitivo-senzoriali din ambianta. Se constata o scadere a pragului de toleranta la frustrari ilustrata prin reactii disproportionate, contrarieri, iritabilitate, instabilitate, tendinte agresive. La unele gravide tendintele impulsive devin tot mai greu de stapanit si se traduc prin izbcniri afective, dereglari ale apetitului sexual, iar uneori prin cleptomanie. Sfera cognitiva prezinta modificari minore – oarecare lentoare ideativa, hipomnezie, hipoprosexie. Pe plan afectiv in afara irascibilitatii si a labilitatii afective, pot apare momente de anxietate, fobii cu continut legat de evenimentul gravido-puerperal (de la teama de a nu muri in timpul nasterii, de a nu naste un copil desfigurat, pana la teama de a nu putea creste si instrui copilul dupa

exigentele vietii moderne). Alaturi de aceste modificari psihologicese poate mentiona si o exagerare a orgoliului si a autostimei. Sub aspect somatic, mai ales in primele luni de sarcina, se poate evidentia o stare de astenie, somnolenta, algii pelvine, ptialism, tulburari de tranzit intestinal ca si greturi, vomismente, considerate ca “fiziologice” pana in luna a 3-a.b) Tulburari nevrotiforme sub forma de: sdr obsesional (scrupulozitate, meticulozitate, dubitatii, verificari, ritualuri si idei obsedante). Sdr fobic – fobia de impulsiuni (compulsiunea), cel mai frecvent, fiind expresia constientizarii schimbarilor si tulburarilor pe care le traieste gravida. Fobiile in legatura cu nasterea sau cu aspectul fizic al copilului, ca si antropofobia, claustrofobia sau agorafobia. Sdr isteriform – ce are la baza ideea de frustratie pe care o reprezinta sarcina si maternitatea. Se manifesta prin cererea insistenta, uneori revedincativa de consideratie, de afectiune, de ingrijire, alaturi de tendinta de a place, de a se situa in centrul atentiei interlocutorilor. c) Manifestarile psihotiforme – sunt mai frecvente in a doua jumatate a sarcinii spre deosebire de tulburarile nevrotiforme care predomina mai ales in primele luni. Pot fi intalnite de asemenea unele stari depresive de intensitate psihotica cu tendinte auto-distructive sau tendinte afectiv-negative asupra foetusului, ca si fenomene de negare isterica a sarcinii si uneori a casatoriei. Ele a in general o evolutie favorabila si se remit relativ rapid dupa nastere. B. Tulburari psihice ale postpartumului precoce Cuprind femomenologia psihica manifestata in primele sase saptamani de la nastere. Intrucat manifestarile psihice – de intensitate nevrotica sau psihotica – se dezvolta odata cu secretia lactata si au un caracter tranzitoriu, ele au fost descrise sub denumirea de “the milk fever”, “the transitory sindrome”, sau “the third-day blue”. Manifestat prin astenie, cefalee, labilitate afectiva, anxietate, agresivitate, fobii, vaga confuzie, onirism nocturn. Manifestarile psihopatologice ale postpartumului precoce pot imbraca aspectul unor: stari confuzionale, stari delirante acute, stari schizofreniforme, stari afective.a) Stari confuzionale – etiologie infectioasa si prin dezechilibru hidro-electrolitic. Factorul infectios – atat de temut in trecut, prin introducerea asepsiei la nastere si a antibioticelor, pot fi inscrise in capitolul istoriei psihozelor puerperale. Desi cu debut relativ brusc, starea confuzionala poate incepe intre a 3 si a-14 zi de la nastere printr-o fenomenologie clinica nevrotiforma ilustrata prin astenie, insomne, labilitate afectiva, si acuze somatice variabile. Se constata astfel si o ridicare a pragului perceptiv senzitivo-senzorial, dificultati de identificare, iluzii, false recunoasteri. Caracteristicile starilor de confuzie pot fi deci sintetizate prin polimorfismul tabloului clinic (confuzia alternand si interferand cu onirismul), trairea terifiant anxioasa, variabilitatea intensitatii manifestarii lor. Cele mai multe stari confuzionale se bucura astazi de o buna remisiune.rareori pot trece in mod lent intr-o stare afectiva psihotica sau pot lasa unele sechele nevrotiforme. b) Stari delirante – debutand printr-o impresie de stranietate, ca si prin fenomene de depersonalizare si derealizare. Bolnava considera ca rauvoitori i-au luat copilul, i l-au schimbat, vor sa-l omoare; sau dimpotriva ea neaga in mod delirant apartenenta copilului, existenta lui, ca si a maternitatii sau a mariajului. Ideile delirante pot antrena bolnava intr-o stare afectiva de intensitate psihotica cu un continut depresiv si mai rar maniacal. c) Stari afective psihotice – pot apare consecutiv unei stari confuzive sau delirante, din acest motiv debutul lor este situat spre sfarstul postpartumului precoce, evoluand si in perioada de lactatie. Starile depresive – de intensitate psihotica – se instaleaza treptat prin inhibitie si inertie psihomotorie, insomnii, anxietate si durere morala. Pe acest fundal timic negativ, apar idei

delirante al caror continut este focalizat asupra evenimentului maternitatii, ca si asupra copilului. Ideile delirante se exprima prin culpabilitate, autoacuzare, teama de a nu-si pierde copilul. Sunt prezente intotdeauna ideile de autoliza, antrenand tendinte de infanticid, suicidul in “doi” fiind frecvent constatat. Starile maniacale sunt mai rare, dar intr-o mai stransa interdependenta cu elementele confuzionale. Ele apar mai precoce decat starile depresive fiind o prelungire a confuziei, denumite stari confuzo-maniacale. Clinic sunt caracterizate prin somn redus si superficial, incisivitate ideativa, agresivitate, inoportunitate, impudoare, fuga de idei si binenteles euforie.d) Starile schizofreniforme – apar mai ales prin organizarea psihopatologica a ideilor delirante anterioare. In plus are o repliere autista a conduitei care prezinta aspecte bizare manifestate prin rigiditate, raceala afectiva, impulsivitate sau agresivitate nemotivata. Pot apare idei delirante slab sistematizate in al caror continut predomina persecutia, gelozia, autopunitiunea, hipocondria. Aparute spre sfarsitul postpartumului precoce (4-6 sapt dupa nastere) starile schizofreniforme au o durata indelungata de aproximativ 6-8 luni putand evolua spre atenuare progresiva si remisiune. Diagnostic diferenţial

- depresii psihotice;- hipotiroidie; - sdr Cushing – apare uneori consecutiv sarcinii, se asociază cu depresia;- deficit de acid folic

C. Tulburarile psihice de lactatieApar in sapt 6 – luna 4, desi unii autori afirma ca ele pot fi intalnite si mai tarziu la femei care continua sa alapteze.a) Tulburari nevrotiforme – sunt cele mai frecvente si se traduc in special prin depresii, de intensitate nevrotica. Se intalnesc stari obsesivo-fobice sau isteriforme care evolueaza pe un fundal psihic neurasteniform. In patogenia lor este incrimata scaderea rezistentei fizice si psihice in urma eforturilor impunse de sarcina, puerperiu si alaptarea prelungita. Aceste tulburari se intalnesc si la femeile care au dorit maternitatea, ceea ce inseamna ca “dorinta de a fi mama nu este intotdeauna proportionala cu abilitatea de a fi mama”.b) Starile psihotiforme – imbraca de obicei aspectul schizofreniform si mai ales al unor depresii de intensitate psihotica.

- decompensările post-partum ale afecţiunilor preexistente cele mai frecvente sunt:o afective – frecvent post-partum;o schizofrenice – frecvent în perioada de lactaţie;o tabloul clinic are anumite particularităţi: idei delirant-halucinatorii legate de

copil, soţ, de atitudinea celor din jur cu privire la copil;o există mai multe interferenţe confuzive ale decompensărilor, dar mai puţin în

decompensările schizofrenice decât în cele ale bolilor afective;

D. Tulburarile psihice postabortum- Sunt consecutive unui avort spontan sau unui avort provocat., situatie in care

manifestarile psihice sunt mai frecvente. Se presupune ca in etiopatogenia acestor tulburari psihice nu este implicat avortul in sine ci imprejrarile psiho-sociale ale acestui eveniment: conflicte etice, familiale, angoasa fata de o sarcina nedorita, sau fata de complicatiile acesteia, teama pentru avortul propriu-zis. Cu toate acestea culpabilizarea

legata de compromiterea maternitatii poate atinge uneori o intensitate psihotica, manifestandu-se prin idei delirante, care apar pe un fond de hipertimie negativa. În cazul tulburărilor nevrotice, apar reacţii de doliu; cu cât viaţa fătului este mai crescută, cu atât răspunsurile de intensitate nevrotică cresc în intensitate şi eventual se cronicizează.

Evoluţie şi prognostic:- majoritatea tulburărilor nevrotice au prognostic bun; dacă se cronicizează, se impune

terapie susţinută: psihoterapie individuală, de grup, familială;- calitatea remisiunii primului episod psihotic determină prognosticul pe termen lung al

pacientei;- cu cât sdr confuziv se manifestă mai izolat, creşte probabilitatea remisiunii fără

defect/defect minor (în absenţa unor leziuni organice cerebrale);- dacă tabloul clinic este asemănător tulburărilor afective şi schizofrenie tipice, atunci

prognosticul este cel al afecţiunii respective;- tulburările psihotice de sarcină şi cele de lactaţie au potenţiial recidivant mai crescut

decât cele post-partum;- riscul de recidivă este crescut pentru tulburările afective şi creşte cu înaintarea în

vârstă;- prognostic mai bun pentru afecţiunile care se maifestă numai cu ocazia gravidităţii şi nu

în afara ei;- risc de decompensare crescut pentru psihoze majore preexistente.- Tratament:- se adresează tuturor componentelor: biologic + psihologic + social;- se evită administrarea oricărei medicaţii psihoactive în primul trimestru al sarcinii iar în

următoarele 2 se administrează cu prudenţă numai în caz de necesitate majoră, în doze scăzute pentru că trece bariera heto-placentară şi afectează sensibilitate şi numărul receptorilor cerebrali ai fătului;

- înainte de naştere se scad dozele/se întrerupe treptat medicaţia; pot apare fenomene de abstinenţă la făt;

- majoritatea psihotropelor trec în laptele matern şi pot determina efecte adverse la copil; se contraindică total terapia cu săruri de Li în timpul lactaţiei;

- pentru depresiile care nu se remit cu tratament ortotimizant şi cele cu ideaţie suicidară, se recomandă de elecţie TEC;

- terapia cu săruri de Li – numai post-partum în psihozele afective cu episoade maniacale; terapia cu Li începe după naştere, continuă aproximativ 3 luni iar lactaţia este contraindicată;

Probleme de expertiză medico-legală psihiatrică- în cazul naşterii intempensive, neasistate, se pot produce acte medico-legale în primele

zile după naştere, într-o stare psihică alterată a bolnavei; dacă comisia de expertiză nu dispune de date suficiente, se poate concluziona discernământ diminuat pentru că în cele mai multe cazuri scade capacitatea de apreciere a consecinţelor propriilor fapte post-partum;

- decompensări de intensitate psihotică nu semnifică neaparat incompetenţa mamei de a-şi creşte copilul;

- dacă mama este închisă, se indică întreruperea detenţiei pentru o perioadă suficientă de timp.

Evolutia si prognosticul tulburarilor psihice legate de maternitatePartizanii acestei opinii punand accentul pe factorii predominant exogeni, bio-psiho-sociali, prezenti intr-o actiune convergenta si intrucatva concomitenta, vad intre manifestarile psihice respective si sarcina mai mult simultaneitate, acompaniamentul, decat cauzalitatea. Ei aduc in sprijinul ideii de “reactie” caracterul mobil si extrem de variabil al simptomelor, evolutia lor episodica, precum si remisiunea lor, de cele mai multe ori fara sechele. Criterii de prognostic asupra manifestarilor psihopatologice ale gravido-maternitatii Atunci cand se manifesta in perioada graviditatii, tulburarile nevrotiforme se bucura in general de o evolutie favorabila. Starile nevrotice ale postpartumului au de asemenea o evolutie favorabila desi unele pot evolua spre cronicitate, determinand sechele nevrotice.Criterii prognostice ale tulburarilor psihotiforme – starile confuzionale au nu numai evolutia cea mai scurta ci si prognosticul cel mai bun. In privinta starilor delirante schizofreniforme sau afective, prognosticul este mai rezervat, unii autori afirmand ca evolutia lor se confunda cu aceea a psihozelor corespunzatoare. Desi aceasta apreciere poate fi considerata prea severa, totusi manifestarile paranoide, par a avea cea mai nefavorabila evolutie.Riscul de recidiva cu ocazia unei sarcini ulterioare – se considera totusi ca recurenta tulburarii psihice ar fi mai rar intanita la femeile sub 25 de ani decat la femeile mai in varsta. De asemenea tulburarile psihice din prepartum sunt acreditate cu o potentialitate recidivanta mai mare decat tulburarile de postpartum. Dintre toate manifestarile psihice, starile depresive ar implica un risc mai mare de recidiva decat celelalte tablouri clinice. Elementul esential in aprecierea unei eventuale recidive este calitatea remisiunii episodului primar. Un episod psihotiform, de origine exogena, are nu numai o remisiune buna ce echivaleaza cu vindecarea dar si o potentialitate minima de recrudescenta. Invers, manifestarile psihotiforme lipsite de buna remisiune atesta nu numai analogii, ci poate si legaturi etiologice cu o potentialitate endogena, susceptibila de recidive. Tratamentul manifestarilor psihopatologice ale gravido-maternitatiiComplexitatea etiopatogenica a tulburarilor psihice gravido-puerperale sugereaza variabilitatea masurilor terapeutice. Astfel teoriile dezechilibrului hormonal au impus tratamente opoterapice sau substitutive prin hormoni specifici. De asemenea teoria infectioasa a impus tratamentul antibiotic, iar teoria toxemica a atras atentia asupra necesitatii reechilibrarii hidro-electrolitice. In perioada gestatiei, folosirea neurolepticelor si chiar a tranchilizantelor este riscanta datorita eventualelor actiuni teratogene. Desi in doze mici sau moderate, neurolepticele nu au o contraindicatie selectiva, consideram totusi ca ele nu trebuie administrate – indiferent de doza – mai ales in primele luni de sarcina.