TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATICTULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATICTULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATICTULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC

Def.:tulburare caracterizata prin simptome mai mult Def.:tulburare caracterizata prin simptome mai mult sau mai putin specifice survenite dupa ce persoana a fost sau mai putin specifice survenite dupa ce persoana a fost expusa unei traume cu anumite particularitatiexpusa unei traume cu anumite particularitati

-conditie clinica heterogena-conditie clinica heterogenasimptome de retraire (reexperimentare ) a traumeisimptome de retraire (reexperimentare ) a traumeisimptome de evitare si paralizare a responsivitatii simptome de evitare si paralizare a responsivitatii

generalegeneralecresterea vigilitatii (hiperactivare)cresterea vigilitatii (hiperactivare)

CRITERII DSM IV - ICRITERII DSM IV - I•• Persoana a fost expusa unui eveniment traumatic in carePersoana a fost expusa unui eveniment traumatic in care

au fost prezente ambele caracteristici de mai jos:au fost prezente ambele caracteristici de mai jos:•• Persoana a trait, a asistat la ori s-a confruntat cu un Persoana a trait, a asistat la ori s-a confruntat cu un

eveniment sau cu evenimente care au implicat moarte eveniment sau cu evenimente care au implicat moarte sau lezare grava, ca atare sau ca amenintare, sau au sau lezare grava, ca atare sau ca amenintare, sau au implicat o amenintare a integritatii fizice proprii sau a implicat o amenintare a integritatii fizice proprii sau a alotra;alotra;

•• Raspunsul persoanei a implicat frica, neajutorare sau Raspunsul persoanei a implicat frica, neajutorare sau oroare, intense.oroare, intense.

•• Evenimentul traumatic este retrait persistent intr-unul Evenimentul traumatic este retrait persistent intr-unul sau mai multe din modurile urmatoare:sau mai multe din modurile urmatoare:

•• Rememorari dureroase recurente si intrusive ale Rememorari dureroase recurente si intrusive ale evenimentului incluzand imagini, ganduri sau evenimentului incluzand imagini, ganduri sau perceptii;perceptii;

•• Vise tulburatoare, recurente ale evenimentului;Vise tulburatoare, recurente ale evenimentului;•• Actiuni sau sentimente ca si cum evenimentul Actiuni sau sentimente ca si cum evenimentul

traumatic s-ar repeta (se include senzatia de a retrai traumatic s-ar repeta (se include senzatia de a retrai experienta respectiva, iluzii, halucinatii si episoade experienta respectiva, iluzii, halucinatii si episoade disociative;disociative;

•• Suferinta psihologica intensa la expunerea la elementeSuferinta psihologica intensa la expunerea la elemente evocatoare interne sau externe care simbolizeaza sau evocatoare interne sau externe care simbolizeaza sau se aseamana cu vreun aspect al evenimentului se aseamana cu vreun aspect al evenimentului traumatic.traumatic.

CRITERII DSM IV - IICRITERII DSM IV - II•• Evitarea persistenta a stimulilor asociati cu trauma si Evitarea persistenta a stimulilor asociati cu trauma si

tocire (paralizare) a responsivitatii generale, indicate de tocire (paralizare) a responsivitatii generale, indicate de cel putin trei din urmatoarele:cel putin trei din urmatoarele:

•• Eforturi de a evita ganduri, sentimente sau conversatiiEforturi de a evita ganduri, sentimente sau conversatii asociate cu trauma;asociate cu trauma;

•• Eforturi de a evita activitati, locuri sau persoane Eforturi de a evita activitati, locuri sau persoane asociate cu trauma;asociate cu trauma;

•• Incapacitatea de a-si reaminti un aspect important al Incapacitatea de a-si reaminti un aspect important al traumei;traumei;

•• Diminuarea marcata a interesului si participarii la Diminuarea marcata a interesului si participarii la activitati semnificative;activitati semnificative;

•• Sentiment de detasare sau instrainare de ceilalti;Sentiment de detasare sau instrainare de ceilalti;•• Senzatia de predestinare restrictiva a viitorului.Senzatia de predestinare restrictiva a viitorului.

•• Simptome persistente de hiperexcitabilitate (absente Simptome persistente de hiperexcitabilitate (absente inaintea traumei) indicate prin cel putin doua din inaintea traumei) indicate prin cel putin doua din urmatoarele:urmatoarele:

•• Dificultati de instalare si mentinere a somnului;Dificultati de instalare si mentinere a somnului;•• Iritabilitate;Iritabilitate;•• Dificultati de concentrare;Dificultati de concentrare;•• Hipervigilenta;Hipervigilenta;•• Reflex de tresarire exagerat.Reflex de tresarire exagerat.

Evenimentul traumaticEvenimentul traumatic -cuprinde situatii foarte diferite-cuprinde situatii foarte diferite

-evenimente care nu pot fi clasificate ca traumatice ci -evenimente care nu pot fi clasificate ca traumatice ci doar doar

stresante,pot induce PTSD(pierdera unei persoane stresante,pot induce PTSD(pierdera unei persoane dragi, boala dragi, boala incurabila)incurabila)

-sensul specific atasat evenimentuluiexplica reactiile -sensul specific atasat evenimentuluiexplica reactiile diferitediferite

-stresul traumatic cronic (prizonierat,abuzuri fizice ) -stresul traumatic cronic (prizonierat,abuzuri fizice ) sunt traite diferit de stresul acut, determinand forme sunt traite diferit de stresul acut, determinand forme severe de PTSDsevere de PTSD

-este impredictibil-este impredictibilSimtomele de retraireSimtomele de retraire

cele mai specifice simptomecele mai specifice simptome visele si cosmarurile cele mai tipicevisele si cosmarurile cele mai tipice imagini si scene cu aparenta de realimagini si scene cu aparenta de real fenomene involuntarefenomene involuntare

de scurta durata,dar se repeta frecventde scurta durata,dar se repeta frecvent pot fi precipitate de stimuli specificipot fi precipitate de stimuli specifici

Comportamentul de evitareComportamentul de evitare Evitarea situatiilor,locurilor, Evitarea situatiilor,locurilor, conversatiilor,activitatilor,persoanelor care amintesc conversatiilor,activitatilor,persoanelor care amintesc traumatrauma Evitarea poate fi limitata sau generalizata( incluzand Evitarea poate fi limitata sau generalizata( incluzand activitatea mentala)activitatea mentala) Scopul :evitarea oricarei memorii traumatizante si a Scopul :evitarea oricarei memorii traumatizante si a retrairii acesteiaretrairii acesteia

Manifestarile de hiperactivareManifestarile de hiperactivare Legate de asteptarea constanta de a pericolului si de Legate de asteptarea constanta de a pericolului si de hipervigilentahipervigilenta Comportamentul hipervigilent pare uneori paranoidComportamentul hipervigilent pare uneori paranoid Hiperactivarea se manifesta prin:insomnie, dificultati Hiperactivarea se manifesta prin:insomnie, dificultati de concentrare,iritabilitate si reflex de tresarire exageratde concentrare,iritabilitate si reflex de tresarire exagerat Insomnia: consecinta a incapacitatii de a se relaxaInsomnia: consecinta a incapacitatii de a se relaxa Iritabilitatea, furia si comportamentul impulsiv pot fi Iritabilitatea, furia si comportamentul impulsiv pot fi directionate catre orcine, pot fi provocate sau aparent fara directionate catre orcine, pot fi provocate sau aparent fara motivmotiv

Alte simptomeAlte simptome Modificari in responsivitatea emotionala si Modificari in responsivitatea emotionala si sentimentele de vinovatiesentimentele de vinovatie

-sentimentul de pierdere a tuturor emotiilor-sentimentul de pierdere a tuturor emotiilor-uneori responsivitatea emotionala redusa la frica si -uneori responsivitatea emotionala redusa la frica si

furiefurie-se aseamana cu experienta depresiva “totul este fara -se aseamana cu experienta depresiva “totul este fara

sens” ;”viitorul nu exista”sens” ;”viitorul nu exista”-sentimentul de vinovatie poate fi legat de trauma -sentimentul de vinovatie poate fi legat de trauma

originala sau de schimbarea personalitatiioriginala sau de schimbarea personalitatiiSimptomele disociativeSimptomele disociative

Parte a raspunsului la trauma (mecanism de defensa)Parte a raspunsului la trauma (mecanism de defensa) Mecanismele disociative separa memoriile traumatice Mecanismele disociative separa memoriile traumatice de sentimentele asociatede sentimentele asociate

Uneori cand relateaza trauma , pacientii par extrem deUneori cand relateaza trauma , pacientii par extrem de detasati (“la belle indifferance”)detasati (“la belle indifferance”) Mecanism ineficientMecanism ineficient Fenomenele disociative pot include depersonalizarea siFenomenele disociative pot include depersonalizarea si derealizareaderealizarea

DSM III, 1980DSM III, 1980Sindroame posttraumatice: inima iritabila (Da Costa, Sindroame posttraumatice: inima iritabila (Da Costa, 1871), socul de obuz, fizionevrozat (Kardiner, 1941), 1871), socul de obuz, fizionevrozat (Kardiner, 1941), nevroza traumatica.nevroza traumatica.

PREVALENTA:PREVALENTA: 1,2-6% 1,2-6%

FACTORI DE RISC:FACTORI DE RISC: Caracteristicile individualeCaracteristicile individuale NevroticismulNevroticismul Variabilele cognitiveVariabilele cognitive AlexitimiaAlexitimia VarstaVarsta SexulSexul Tulburarile de personalitateTulburarile de personalitate Patologia preexistentaPatologia preexistenta Intensitatea traumeiIntensitatea traumei

EVOLUTIA:EVOLUTIA:

Dezvoltare imediata dupa trauma, sau tardiva (dupa Dezvoltare imediata dupa trauma, sau tardiva (dupa cel putin 6 luni)cel putin 6 luni) Acuta sau cronica(3 luni)Acuta sau cronica(3 luni) 10% din cazuri se cronicizeaza10% din cazuri se cronicizeaza Tendinta naturala la diminuarea simptomelor in primii Tendinta naturala la diminuarea simptomelor in primii ani ani Curs ,de obicei fluctuantCurs ,de obicei fluctuant

Factori de prognostic negativFactori de prognostic negativ Factori demografici -FemeiFactori demografici -Femei

- Copii si batrani- Copii si batrani

Tipul traumei :trauma de razboi, atacul fizic sau sexualTipul traumei :trauma de razboi, atacul fizic sau sexual Simptomele PTSD :aparitia precoce,durata lunga, Simptomele PTSD :aparitia precoce,durata lunga, simptome numeroase, simptomele de “paralizie” afectiva si simptome numeroase, simptomele de “paralizie” afectiva si hiperactivarehiperactivare ComorbiditateComorbiditate Factori pre-trauma :trame in copilarie,tulb anxioase Factori pre-trauma :trame in copilarie,tulb anxioase sau depresivesau depresive Factori sociali si interpersonaliFactori sociali si interpersonali

COMORBIDITATECOMORBIDITATE

Depresia majora (1/2 cazuri)Depresia majora (1/2 cazuri) Distimia (1/3 cazuri) Distimia (1/3 cazuri) Abuzul de alcool( ½ barbati; 1/3 femei)Abuzul de alcool( ½ barbati; 1/3 femei) Tulburarea de panicaTulburarea de panica FobiaFobia Tulburarea anxioasa generalizataTulburarea anxioasa generalizata Tulburarea de somatizareTulburarea de somatizare

--DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

Alte tulburari anxioase( tulburarea acuta de stres, Alte tulburari anxioase( tulburarea acuta de stres, tulburarea de panica)tulburarea de panica) Tulburarea depresivaTulburarea depresiva Tulburarea borderlineTulburarea borderline Tulburarile disociativeTulburarile disociative Tulburarile de adaptare Tulburarile de adaptare Reactiile psihoticeReactiile psihotice Simularea Simularea

EtiologieEtiologie Modele biologiceModele biologice-hipersensibilitatea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale la -hipersensibilitatea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale la

stresstressecretia de cortizol anormal de scazuta ca raspuns la stressecretia de cortizol anormal de scazuta ca raspuns la stresfeed-back-ul negativ crescut al secretiei de cortizolfeed-back-ul negativ crescut al secretiei de cortizol

-scaderea volumului hipocampal-scaderea volumului hipocampal-activarea excesiva a structurilor limbice si paralimbice-activarea excesiva a structurilor limbice si paralimbice

EtiologieEtiologie Modele psihologiceModele psihologiceModelul comportamental :frica in PTSD este consecinta a Modelul comportamental :frica in PTSD este consecinta a

conditionarii clasice,caun raspuns invatat la o serie de conditionarii clasice,caun raspuns invatat la o serie de stimul neutri asociati cu evenimentul traumatizantstimul neutri asociati cu evenimentul traumatizant

Modelul Horowitz de alternanta a reprocesarii si evitariiModelul Horowitz de alternanta a reprocesarii si evitarii

Modelul cognitiv:esecul procesarii adecvate a memoriilor Modelul cognitiv:esecul procesarii adecvate a memoriilor legate de trauma,care apar intruziv si repetat, legate de trauma,care apar intruziv si repetat, acompaniate de emotii negativeacompaniate de emotii negative

Tratament Tratament

Scopuri Scopuri Ameliorarea rapida a simptomelorAmeliorarea rapida a simptomelorIdentificarea si tratamentul conditiilor comorbideIdentificarea si tratamentul conditiilor comorbideIntarirea mecanismelor de copingIntarirea mecanismelor de copingImbunatatirea functionariiImbunatatirea functionariiPrevenirea complicatiilorPrevenirea complicatiilor

Tratament Tratament Tratamentul farmacologicTratamentul farmacologic

rolul farmacoterapiei e neclarrolul farmacoterapiei e neclarfolosirea rapida dupa trauma pentru prevenirea folosirea rapida dupa trauma pentru prevenirea dezvoltarii PTSDdezvoltarii PTSDse utilizeaza toate clasele de antidepresivese utilizeaza toate clasele de antidepresiverolul anxioliticelor benzodiazepinice limitatrolul anxioliticelor benzodiazepinice limitatrata de renuntare la tratament este marerata de renuntare la tratament este mare

Tratament Tratament Tratamentul psihologicTratamentul psihologic

natura relatiei psihologice este importanta, indiferent de natura relatiei psihologice este importanta, indiferent de tipul psihoterapieitipul psihoterapiei

empaticempaticacceptarea pacientului si intelegerea experieintei acceptarea pacientului si intelegerea experieintei

traumaticetraumaticenu va judeca pacientulnu va judeca pacientulatitudine pozitiva fata de viitoratitudine pozitiva fata de viitor

Interventiile psihologice precoceInterventiile psihologice precocedebriefingul psihologicdebriefingul psihologic

primele zile dupa experienta primele zile dupa experienta furnizeaza suport si reasigurarefurnizeaza suport si reasigurare

Tratament Tratament Terapie cognitiv –comportamentalaTerapie cognitiv –comportamentala

PsihoeducatiePsihoeducatieexpunereexpunererestrucrurare cognitivarestrucrurare cognitivatehnici de management al anxietatiitehnici de management al anxietatii

Terapie de grupTerapie de grupTerapie psihodinamicaTerapie psihodinamicaTratamente combinateTratamente combinate

TULBURAREA ACUTA DE STRES TULBURAREA ACUTA DE STRES CRITERII DSM IV - ICRITERII DSM IV - I

•• Persoana a fost expusa unui eveniment traumatizant in Persoana a fost expusa unui eveniment traumatizant in care ambele criterii au fost prezente:care ambele criterii au fost prezente:

•• Persoana a trait, a fost martor sau s-a confruntat cu unPersoana a trait, a fost martor sau s-a confruntat cu un eveniment sau evenimente care implica moartea sau eveniment sau evenimente care implica moartea sau amenintarea cu moartea sau amenintarea cu lezarea amenintarea cu moartea sau amenintarea cu lezarea integritatii fizice personale sau a celorlalti;integritatii fizice personale sau a celorlalti;

•• Raspunsul persoanei implica frica intensa, neajutorareRaspunsul persoanei implica frica intensa, neajutorare sau oroare.sau oroare.

•• Fie in timpul desfasurarii evenimentului, fie dupa, Fie in timpul desfasurarii evenimentului, fie dupa, persoana are trei (sau mai multe) din urmatoarele persoana are trei (sau mai multe) din urmatoarele simptome disociative:simptome disociative:

•• Un sentiment subiectiv de paralizie, detasare sau Un sentiment subiectiv de paralizie, detasare sau absenta a raspunsului emotional;absenta a raspunsului emotional;

•• Reducerea perceptiei (constientizarii) mediului Reducerea perceptiei (constientizarii) mediului inconjurator (senzatie de uluire, perplexitate);inconjurator (senzatie de uluire, perplexitate);

•• Derealizare;Derealizare;•• Depersonalizare;Depersonalizare;•• Amnezie disociativa.Amnezie disociativa.

CRITERII DSM IV - IICRITERII DSM IV - II•• Evenimentul traumatizant este in mod persistent retrait Evenimentul traumatizant este in mod persistent retrait

in cel putin unul din urmatoarele moduri: imagini sau in cel putin unul din urmatoarele moduri: imagini sau ganduri recurente, vise, flashbacks sau senzatii de ganduri recurente, vise, flashbacks sau senzatii de retraire a evenimentului sau neliniste la expunerea la retraire a evenimentului sau neliniste la expunerea la evenimente care amintesc trauma;evenimente care amintesc trauma;

•• Comportament de evitare marcat;Comportament de evitare marcat;•• Simptome marcate de anxietate;Simptome marcate de anxietate;•• Tulburarea cauzeaza perturbare marcata in functionareaTulburarea cauzeaza perturbare marcata in functionarea

sociala, ocupationala sau alte arii importante de sociala, ocupationala sau alte arii importante de functionare;functionare;

•• Durata: minim 2 zile – maxim 4 saptamani;Durata: minim 2 zile – maxim 4 saptamani;•• Nedeterminata de efectele fiziologice directe ale unei Nedeterminata de efectele fiziologice directe ale unei

conditii medicale sau nu este mai bine explicata de conditii medicale sau nu este mai bine explicata de tulburarea psihotica scurta sau de exacerbarea unei tulburarea psihotica scurta sau de exacerbarea unei tulburari de Axa I sau II.tulburari de Axa I sau II.

Factor predictiv pentru dezvoltarea PTSD.Factor predictiv pentru dezvoltarea PTSD.TULBURAREA ANXIOASA GENERALIZATATULBURAREA ANXIOASA GENERALIZATA

CRITERII DSM IV - ICRITERII DSM IV - I•• Anxietate excesiva si ingrijorare in majoritatea zilelor, Anxietate excesiva si ingrijorare in majoritatea zilelor,

pentru cel putin 6 luni, in legatura cu un numar de pentru cel putin 6 luni, in legatura cu un numar de evenimente sau activitati (ca munca sau performanta evenimente sau activitati (ca munca sau performanta scolara);scolara);

•• Persoana considera ca este dificil sa-si controleze Persoana considera ca este dificil sa-si controleze anxietatea;anxietatea;

•• Anxietatea sau ingrijorarea sunt asociate cu 3 (sau mai Anxietatea sau ingrijorarea sunt asociate cu 3 (sau mai multe) din urmatoarele 6 simptome (cu cel putin cateva multe) din urmatoarele 6 simptome (cu cel putin cateva simptome prezente aproape zilnic in ultimele 6 luni):simptome prezente aproape zilnic in ultimele 6 luni):

•• Neliniste sau senzatia ca este “la limita”;Neliniste sau senzatia ca este “la limita”;•• Fatigabilitate rapida;Fatigabilitate rapida;•• Dificultati in concentrare;Dificultati in concentrare;

•• Iritabilitate;Iritabilitate;•• Tensiune musculara;Tensiune musculara;•• Tulburari de somn.Tulburari de somn.

CRITERII DSM IV - IICRITERII DSM IV - II•• Anxietatea sau ingrijorarea nu sunt limitate la trasaturi Anxietatea sau ingrijorarea nu sunt limitate la trasaturi

ale altor tulburari de pe Axa I;ale altor tulburari de pe Axa I;•• Anxietatea, ingrijorarea sau simptomele fizice cauzeaza Anxietatea, ingrijorarea sau simptomele fizice cauzeaza

neplaceri clinice semnificative sau perturbari in neplaceri clinice semnificative sau perturbari in activitatea sociala, ocupationala sau alte arii importante activitatea sociala, ocupationala sau alte arii importante de functionare;de functionare;

•• Tulburarea nu este datorata efectelor fiziologice directe Tulburarea nu este datorata efectelor fiziologice directe ale unei substante sau unei conditii medicale generale.ale unei substante sau unei conditii medicale generale.

Klein, 1964Klein, 1964DSM III (1980)DSM III (1980)Comorbiditate ~90% categorie diagnostica independenta Comorbiditate ~90% categorie diagnostica independenta

sau stare prodromala reziduala; tulburare de Axa IIsau stare prodromala reziduala; tulburare de Axa IIDSM IV si ICD 10: categorie diagnostica primara.DSM IV si ICD 10: categorie diagnostica primara.

EPIDEMIOLOGIE:EPIDEMIOLOGIE: Prevalenta 4-6%; femeile mai afectatePrevalenta 4-6%; femeile mai afectate Prevalenta > la batrani; in populatia urbana.Prevalenta > la batrani; in populatia urbana.

CURS SI PROGNOSTIC:CURS SI PROGNOSTIC: Debut precoce 20-30 aniDebut precoce 20-30 ani Durata de evolutie medie ~ 20-30 aniDurata de evolutie medie ~ 20-30 ani Curs cronic cu ameliorari si exacerbari.Curs cronic cu ameliorari si exacerbari.

COMORBIDITATE:COMORBIDITATE: Fobia sociala (16-59%)Fobia sociala (16-59%) Fobia simpla (21-55%)Fobia simpla (21-55%) Tulburarea de panica (3-27%)Tulburarea de panica (3-27%) Depresia majora (8-39%).Depresia majora (8-39%).