TULBURAREA DE PANIC I AGORAFOBIASindrom

Indivizii cu tulburare de panic i agorafobie care prezint la tratament atacuri de panic i diferite niveluri de evitare situaionalindus de fric. n consecin, tratamentul urmrete modificarea simptomelor pe care pacientul le catalogheaz drept atacuri de panic i reducerea oricror forme de evitare.Dei legtura cauzal dintre tulburarea de panic i evitarea indus de teameste bine cunoscut, sistemele principale de diagnoz fac o distincie clar ntre atacurile de panic i evitarea agorafobic.

DiagnosticulManualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale (DSM IV) precizeaz c exist o relaie temporal ntre atacurile de panic i evitarea agorafobic.Un atac de panic se caracterizeaz prin: team, senzaie de ameeal sau lein, senzaia de sufocare, respiraie sacadat i lips de aer, fric de moarte, de a nnebuni sau a pierde controlul. Diagnosticul vizeaz mai nti tulburarea de panic ce descrie atacurile de panic frecvente i neateptate sau starea indus de acestea(caracterizat de preocuparea fa de alte posibile crize sau de ngrijorarea cu privire la consecinele atacurilor viitoare). Diagnosticul de TP este de obicei asociat cu AGORAFOBIA-DEFINIT CA STAREA DE ANXIETATE LEGAT DE LOCURI SAU SITUAII DIN CARE AR PUTEA FI DIFICIL SAU STNJENITOR S SCAPI sau n care ajutorul ar putea s nu fie disponibil n cazul n care survine un atac depanic neateptat sau provocat de contextual situational. Situaiile cele mai evitante sunt: de a iei din cas, a cltori singur, a te afla n tuneluri sau n spaii deschise. Agorafobia fr istoric de panic rmne n nosology probabil din raiuni istorice. n studiile epidemiologice, diagnosticul este ntlnit destul de des(de ex. Robins i Regier, in 1991), dar i cazurile clinice sunt destul de rare).Spre deosebire de DSM IV, sau ICD pentru atacurile de panic(Barlow 1988), fie c presupun crize deanxietate care nu ntrunesc criterrile fixate, fie par s se potriveasc mai bine, unor fobii specific(calustrofobie).AGORAFOBIA este menionat n capitolul dedicate tulburrilor anxioase i este definite comportamental printr-o suit de fobii conexe care se ntreptrund deseori legate de teama de a iei din cas, teama de a intra n magazine, teama de mulimi, de spaii publice sau de a iei singur cu autobuzul, trenul sau avionul. Lipsa unei scpri imediate este una din trsturile principale ale acetsor situaii agorafobice. Dei AGORAFOBIA poate sau nu s nsoeasc tulburarea de panic, aceasta din urm, sau anxietatea paroxistic episodic este inclus n categoria altor tulburri anxioase. Studiile empirice confirm mai mult variant propus de DSM IV, dect cea curpins n ICD 10.La pacienii care caut ajutor de specialitate, panica se instaleaz de obicei naintea agorafobiei. Agorafobia ecaracterizat mai puin de teama de anumite situaii i mai degrab de teama de a avea un atac de panicn aceste situaii. D.p.d.v. al practicii medicale,distincia ntre cele dou tulburri are mai degrab o funcie descriptiv, ce indic msura n care o anumit persoan va necesita tratament pentru evitarea agorafobic, pe lng cel specific tulburriide panic.Cu ct este mai puternic evitarea, cu att va fi necesar mai mult timp, pentru tratament.Este greu s gseti un individ care sufer de mult timp de atacuri de panic i care nu manifest evitare situaional, la fel de greu cum ntlneti pecineva care sufer de evitarea agorafobic, dar nu a avut niciodat un atac de panic.n practica medicala, diagnosticele sunt puse n urma unei discuii de tip interviu cu pacientul. Cind se vizeaza atingerea unei ,mai mari sigurante si a unei validitatisporite, interviiurile clasice pot fi inlocuite cu interviuri structurate de diagnoza, ce reprezinta o resursa de studio si tratament f. importanta si valoroasa. Alegerea unui interviu structurat depinde de necesitatile specifice, dar cel mai probabil siprecis esteADIS-R (Anxiety Disorders Interview Schedule-varianta revizuit, de Nardo si Barlow 1988). Acesta reuseste sa trateze tulburarile anxioase, chiar cu riscul de a acoperi o arie destul de restrinsa a acestor afectiuni. Daca este necesara o acoperire mai vasta,CIDI (Composite International Diagnostic Interview), variant computerizata; Peters si Andrews 1995)poate constitui o buna varianta.

Descriere clinicSUDIU DE CAZDoamna W, o femeie de 33 de ani s-a prezentat la o clinica de psihiatrie dup ace a citit un articol despre ipohondrie. In ultimii 10 ani ea a fost supusa la mult prea multe controale medicale, din pricina convingerii sale ca va suferi un atac de cord.

Istoricul simptomelor invocate

Cu 10 ani in urma, in timp ce urma un cursde exercitii postatale dupa nasterea unicului ei copil, femeia a sesizat o crestere dramatica a ritmului cardiac. Speriata ca ar putea suferi un atac de cord, si-a dat seama ca mai are si alte simptome. A inceput sa aiba dificultati de respiratie, i-au amortit mainile, muschii, mai ales pe partea stanga I s-au incordat, transpire, avea junghiuri puternice in piept. Si-a lasat bebelusul in sala si a alergat dupa ajutor. I s-a facut o electrocardiograma, dar medicii n-au observant nimic anormal. Simptimele s-au repetat de cel putin 3 ori pe luna, femeia acuza palpitatii si se temea sa nu aiba un atac de cord, cerind ajutor specializat. Dupa primul asa zis infarct, femeia nu a mai fost in stare sa mearga in locuri in care nu putea beneficia rapid de tratament medical. Poate sa calatoreasca singura, dar numai pt. ca isi ia cu ea telefonul mobil, fapt care o linisteste avind cu ea numerele de urgenta. Chiar si asa evita bancile agglomerate, mall-urile, iar fara telefonul mobil nu pleaca de acasa.

Istoricul personal psihiatric

Initial I s-au administrat beta-blocante, pt. o asa zisa inima iritabila. Medicul de familie i-a prescris in ultimii 10 ani, Diazepam(cate 30 mg pe zi) doza care nu parea sa-I scada frecventa atacurilor de cord. Singura la parinti ii descrie pe acestia prapastiosi, dar sustine ca nu au apelat niciodata la psihiatri. Nascuta si crescuta intr-un oras mare, a abandonat liceul, pentru a urma cursurile unei scoli desecretariat. Dup ace a lucrat 6 ani, a ramas insarcinata, s-a casatorit si apoi a devenit casnica. In present lucreaza cu jumatate de norma pentru sotul sau, jurist.Consultul fizic de rutina, analiza singelui si examenul tiroidian nu au detectat niciun semn de boala. Femeia a spus a beat rei cafele slabe pe zi si un pahar de vinrosu dup ace a citit ca alcoolul scade riscul de infarct. Spune despre ea ca a fost intotdeauna genul retras si nervos si ca trece prin stari contradictorii. Raspunsurile din testul de personalitate Eysenck indica o puternica nevroza si o introvertire moderata. Punctajele obtinute la ACO (Agoraphobic Cognition Quesstionnaire) si AS (Anxiety Sensitivity Inveyory) au fost ambele destul de ridicate, in timp ce BDI )Beck Depression Inventory) a indicat simptomele unei depresii usoare.

Studiul de caz ilustreaza3 observatii generale legate de tulburarea de panica insotita de agorafobie.In primul randtulburarea s-a legat de un moment prescis pe care pacienta l-a asociat primului atac de panica.In al doilea rand, evitarea situatiilor a avut loc dupa instalarea atacurilor de panica, pentru ca pacienta se temea de consecintele unei astfel de crize.In al treilea rand, atacul de panica implica o crestere puternica a excitatiei conexe, ale carei origini ii sunt necunoscute pacientului(Franklin 1990) si care poate fi gresit interpretata drept un semn al unei afectiuni fizice serioase.

Diagnosticul diferentialDiagnosticul de tulburare de panica trebuie sa excluda orice alta patologie fizica sau psihologica. In mod normal, pacientii se prezinta mai intai la medical de familie care fac o evaluare medicala complete. E bine ca in acest moment sa fie excluse posibilitatea oricaror alte afectiuni cu simptome similare atacului de panica. Acestea includ hipoglicemia, hipertiroidismul, sindromul Cushing, feocromocitomul, tulburarile vestibulare si prolapsul de valva mitrala. De asemenea trebuie vazut in ce masura problema pacientului a fost produsa ori agravata de consumul de substante. Desi cel mai adesea ne gandim la alcool si droguri, trebuie exclus si consumul mare de cafea.Diagnosticul diferential intre doua tulburari psihopatologice este cel mai dificil. Pintre afectiunile care trebuie excluse se numara multe din tulburarileanxioase. InTOC, individul isi face griji nu neaparat ca anxietatea lui va provoca un atac de cord de exemplu, ci ca din pricina a ceva ce nu a facut sau a uitat sa faca, gandurile lui vor provoca boala sau ranirea. Desi cel care sufera de tulburarea de panica manifesta simptome asemanatoare cuSSPT, preocuparea principala in cazulsindromului de stress posttraumaticeste situatia traumatizanta ce provoaca atacul de panica.Apoi, desi cei caresufera de agorafobie se pot teme de o evaluare negativa atunci cand se afla in societate, frica lor este provocata de ceea ce cred ca li se va putea intimpla daca se tem, de exemplu, sa piarda controlul vezicii biliare.In schimb, incazul fobiei sociale, panica este consecinta atentiei cu care individul este analizat de ceilalti. Canddiagnosticul diferential intre agorafobie si fobie socialaeste greu de stabilit se poate folosi un algoritm de tipul notarii cu+1a momentelor cand pacientul sustine ca1. Ameteste sau are stari de lesin in timpul unui atac de panica, ori2. Evite sa circule singur cu mijloacele de transport in comunsi cu-1a situatiilor cind3.Se teme sa stea de vorba cu personae necunoscute,4. Se teme sa nu roseasca, sa nu tremure sau sa nu se simta prost si5.Se teme sa manince impreuna cu altii. Pacientii care obtin un punctaj de O sau mai multe puncte sunt predispusi la TP si Agorafobie, in timp ce pacientii care obtin -1 sau un punctaj mai mic sunt predispusi lafobi sociale. Si tulburarea anxioasa legata de despartire trebuie exclusa in momentul cind tulbrarea anxioasa se instaleaza mai ales in copilarie. In aceste cazuri, copilul isi face griji cu privire la suferintele prin care trec ceilalti (de pilda unul din parinti) in momentul despartirii. In cazul agorafobiei, indivizii se tem de posibilele evenimente traumatice prin care ar putea trece odata despartiti de cei care le ofereau sprijin si ajutor.Cel mai dificil diagnostic diferential este cel intre Claustrofobie si Agorafobie. Agorafobia este definite in DSM IV partial, drept teama de a te afla in locuri sau situatii din care scaparea este dificila sau stanjenitoare. Cei care sufera de claustrofobie vor intra in panica, exact in aceleasi situatii. InDSM IV, de exemplu, se precizeaza ca daca agoraphobia se limiteaza la citeva situatii specific-de ex. Spatii inchise, la fel ca si-n cazul claustrofobiei, atunci trebuie pusdiagnosticul Fobie specifica.Atat theoretic cat si practice e greu de stabilit odemarcatie clara intre agorafobie si claustrofobie. Daca tinem seama de virsta la care a debutat afectiunea deosebim 2 tipare. Cele mai multe fobii apar in copilarie si la inceputul adolescentei, cu exceptia claustrofobiei si agorafobiei. Aceste 2 tulburari apar deobicei dupa adolescent, sugerand faptul ca exista si alte asemanari. In majoritatea situatiilor, indivizii intruneau criteriile pentru o fobie specifica, adesea claustrofobie. Pentru ca numerosi pacienti pot fi infricosati in situatiile in care scaparea pare dificila, regula de aur este aceea de a ruga pacientii sa identifice principal cauza a temerii lor:Ti-e teama sa nu ai un atac de panica, intr-un spatiu inchis pentru ca nu poti scapa (agorafobie), sau faptul ca te afli intr-un spatiu inchis, fara posibilitatea de a iesi, te face sa intri in panica(claustrofobie)? Oricum, atit timp cit terapia cognitive comportamentala se va ax ape obiectivul ca pacientul sa-si controloeze anxietatea sis a-si infrunte temerile, diagnosticul diferentialnu vaafecta prea mult tratamentul.

EvaluareaOdata stability diagnosticul, e bine sa se evalueze formal, factorii importanti pentru tratament. In timp ce analiza comportamentala creaza o baza solida pentru intelegerea cazului sip t. stabilirea unui tratament adecvat, evaluarile standard furnizeaza date comparative care nu pot fi obtinute in urma unui interviu obisnuit.Tinind cont de faptul ca TP si agoraphobia sunt considerate forme de manifestare aleSindromului Nevrotic Central evaluareaar trebui sa cuprinda atat vulnerabilitatea nevrotica fundamentala cit si smptomele nevrozei. Sectiunea despre nevroza dinChestionarul revizuit de personalitatea Eysenck (EPQ-R)s-a dovedit o buna metoda in cercetare si practica medicala, de a masura gradul de vulnerabilitate.DASS (Depression Anxiety Stress Scale) este utila pentru evaluarea simptomelor nevrotice generale.DASSe o metoda necostisitoare de diferentiere intre anxietate si depresie , mai eficienta decat alte instrumente de evaluare care are excelente proprietati psihometrice si o structura mai stabila decit alte chestionare.Pentru o evaluare generala a aspectelor specific ale TP si Agorafobiei se urmaresc:1. Frecventa atacurilor de panica, severitatea si durata lor, 2. Fobiile legate de panica, 3. Anxietatea anticipatore, 4. Gradul de afectare si calitatea generala a vietii si 5. Gravitatea problemei in ansamblu.In acest context,Scala P & A (Panic & Agorafobia Scale, BAndelow, 1995) e un instrument de evaluare foarte util destinat atit pacientilor cit si terapeutilor. Pe baza ei se pot calcula punctajul severitatii globale, dar exista alte5 Scale pentru: severitatea atacurilor de panica, frecventa si durata, evitarea fobica, anxietatea anticipatorie, dizabilitati, griji legatede starea de sanatate.O grila similara este sijurnalul tinut de terapeut si intitulat PASS (Pannic Associated Symptom Scale).Aceasta evalueaza atacurile de panic ace survin in anumite situatii, atacurile de panica spontane, atacurile symptomatic limitate, anxietatea anticipatore si evitarea fobica. Adunind punctajele obtinem valoarea gradului general de severitate. P&A si PASSsint similar, iar intre versiunile dedicate terapeutilor exista o concordanta ridicata.Cu toate acestea, cele doua instrumente de evaluare au avantaje diferite.PASS nu se bazeaza pe evaluari retrospective, dar si P&A este mult mai exact din punct de vedere temporal.P&A e un instrument rapid si efficient desi restrospectiv, de evaluare a principalelor aspecte ale tulburarii de panica. Daca e necesara si o analiza aevitarii agorafobice, se poate folosi MIA (Mobility Inventory for Agoraphobia), un chestionar de 27 de itemi care evalueaza comportamentul de evitare in agorafobie,luind in calcul atit situatiile in care pacientul este singur, cit si pe cele in care este insotit. Mai mult, e capabil sa estimeze frecventa atacurilor de panica din ultima saptamana.Instrumentele de evaluare se mai impart in evaluari ale simptomelor legate de panica si ale cognitiilor legate de panica. Instrumental de masurare a simptomelor care contine cele mai multe date psihometrice estePASQ (Panic Attacks Symptom Questionnaire). Acest chestionar cuprinde o serie larga de simptome, se concentreaza asupra lor si masoara durata.Cele mai importante chestionare care trateaza cognitiile legate de panica suntACQ (Agoraphabic CognitionsQuestionnaire). Se potdistinge intre pacientii cu atacuri de panica, personae normale si pacienti cu tulburari anxioase.BSQ (Body Sensation Questionnaire) contine o scala de masurare a fricii, in timp ce ACQ masoara frecenta cognitiilor.Impreuna cele doua chestionare reprezinta niste instrumente valoroase de evaluare a cognitiilor associate cu tulburarea de panica. In concluzie, dupa stabilirea diagnosticului trebuie facuta o evaluare complete a tulburarii de panica incluzand simptomele nevrotice, gradul de vulnerabilitate, ovariant de tratament care sa vizezepanica si consecintele sale si indicatori ai simptomelor si cognitiilor legate de panica.

DomeniuInstrumentPre-In timpul tratamentuluiPost-Evaluare ulterioara

DiagnosticADIS sauCIDIDaDaca e posibil

VulnerabilitatenevroticaEPQ-NDaDaDa

SimptomenevroticeDASSDaDADaDa

Panica si efectele saleP &ADaDaDaDa

Simptomele de panicaPASQDaDaDa

Cognitiile legate de panicaACQDaDaDa

Nota: EPQ-N= Chestionarul de personalitateEysenck-subscala nevroticaEtiologiaVulnerabilitateaInitial s-a constatat ca exista o predispozitie biologica unica spre atacurile de panica. Principalele 4 argumente care justifica aceasta ipoteza sunt reactiile diferentiale la anumite tratamente farmacologice, specificitatea rezultatelor obtinute la testele biologice de provocare, spontaneitatea atacurilor de panica si predispozitia genetica unica.Pe baza analizei farmacologice, Klein a sustinut necesitatea unui remediu unic pentru tulburarea de panica.Antidepresivele triciclice inhibau atacurile de panica iar benzodiazepinele reduceau anxietatea anticipatoeire, dar nu si atacurile de panica.Studiile recente au demonstrate ca triciclicele pot ameliora anxietatea generalizata, iar benzodiazepinele luate in concentratii mari sau doze mari, pot reduce panica.Pina la urma,diferentele dintre pacientii cu si fara atacuri de panica au fost atribuite diferentelor fundamentale dintre formele de excitatie..In concluzie, subiectii care sufera de tulburari anxioase ating niveluri mai ridicate de excitatie/anxietate ca raspuns la situatiile de provocare, decit cei din grupurile de control, deoarece nivelurile de excitatie de baza sunt mai ridicate inca de dinaintea inceperii testelor de provocare.In altreilea rind fiindca atacurile de panica erau spontane, se crede ca reflecta actiunea unor distinctii endogene. Ultimul criteriu despre care se credea ca va sustine etiologia unica a atacurilor de panica era acela al predispozitiilor familiale observate in cazul tulburarilor de panica. Ipoteza unei predispozitii generale spre nevroza e sustinuta de faptul ca atacurile de panica se intilnesc printer tulburarile mai multor tulburari anxioase; principal diferenta intre aceste tulburari tine de faptul ca atacul de panica este previzibil sau imprevizibil, provocat sau neprovocat. Pe linga inclinatia catre anxietate ca trasatura generala de personalitate, mai multi factori de risc au fost asociati cu debutul TP si cu cel al Agorafobiei. Studiile au relevant ca evenimentele stresante din viata cuiva precede declansarea afectiunii.Pes curt, TP si Agorafobia sunt caracterizate de o predispozitie generala spre anxietate, cum se intampla in cazul tturor tulburarilor anxioase. Prin urmare, individual va invata ca anumite situatii declanseaza alarma, iar unul din cei mai puternici indicatori ai evitarii agorafobiei e Acela ca un atac de panica poate surveni intr-o situatie data. Desi raspunsul anxios se poate declansa mai usor in cazul indivizilor care sufera de tulburari anxioase, esecul de a identifica in mod clar un substrat biologic unic pentru atacurile de panica a fost dovada faptului ca atentia s-a deplasat asupra cautarii factorilor etiologici care determina un pacient cu anxietate ridicata(ca trasatura de personalitate) sa dezvolte o TP si Agorafobie, mai curind decit alta tulburare anxios.Una din principalele preocupari a fost examinarea proceselor cognitive in cazul pacientilor anxiosi si studierea rolului hiperventilatiei ca factor declansator sau agravantal atacurilor de panica.

Hiperventilatia

Hiperventilatia se traduce prin cresterile ritmului sau intensitatii respiratiei, producind o ventilatie sporita, menita sa satisfaca necesitatile organismului. Rezultatul final este ca presiunea dioxidului de carbon(P CO2) care circula prin alveole si artere scade, iar pH-ul singelui creste. Hiperventilatia prelungita poate duce la constrictia vaselor de singe. Hiperventilatia provoaca atacul de panica si agraveaza o astfel de crizaPacientii au afirmatca simptomele produse de hiperventilatia voluntara sunt similar celor atacului de panica. Exista si multe descoperiri care nu sustin ipoteza ca atacurile de panica sunt provocate doar de hiperventilatie.(HV)Asadar, HV poate produce simptome care se intrepatrund cu cele resimtite in timpul unui atac de panica. In plus, o mare parte din cei care sufera TP, hiperventileaza in timpul atacurilor. Cu toate acestea, nu se poate spune ca HV provoaca atacurile de panica, pentru ca acestea survin chiarsi in timpul absentei HV, iar aceleasi simptome pot fi resimtite chiar daca pacientul nu respire accelerat. In aceste conditii, intrebarea e ce legatura este intre simptmele produse de hiperventilatie si panica?

Cognitiile

Au fost propuse diferite modeleale modului in care procesele cognitive contribuie la producerea atacurilor de panica. Primele aspect deosebite la pacientii cu TP cu sau fara agorafobie sunt anticiparea pericolului si perceptia asupra controlului. Cei care sufera atacuri de panica sustin ca se tem sa nu piarda controlul. Pacientii cu TP sunt sensibili la indiciile unei posibile amenintari. Mai mult, cei cu TP tind sa tina minte orice informative legata de posibile amenintari. Modelele cognitive de panica subliniaza interpretarile dezastruoase date semnalelor fizice interne. Simptomele si senzatiile anxioase pot fi provocate de mai multe cause, dar nu toti oamenii se vor ingrijora la fel de mult din pricina lor. Prin urmare, sensibilitatea anxioasa va fi mult mai apropiata de TP si de agorafobie, decit alte tulburari anxioase.Pes curt, modelele cognitive ale anxietatii demonstreaza ca factorul critic in declansarea unui atac de panica este nu atat experimentarea unor senzatiisomatice, indifferent de originea lor, ci interpretarea atribuita, persistenta atacurilor de panica, un avantaj poate nesperat il reprezinta faptul ca modelele cognitive prevad gradul de evitare agorafobica pe care il dezvolta o persoana ce sufera de TP.

Evitarea agorafobicaEvitarea agorafobica a fost multavreme descrisa ca o forma de conditionare, astfel incat asocierea situatiilor in care se produc de multe ori evenimente nefericite(de pilda, atacurile de panica) determina simulii contextuali sa capete caracteristici care genereaza teama. Tratamentul correspondent al acestei teorii presupune expunerea individului la situatiile fobice, pana cand anxietatea e redusa considerabil. Aceste tratamente bazate pe expunere s-au dovedit de multe ori eficiente in scaderea evitarii induse de teama.In ciuda faptelor care sustin un model de conditionare a evitarii, studierea indicatorilor comportamentului de evitare sugereaza faptul ca procesele cognitive sunt esentiale pentru etiologia agorafobiei. De fapt, variabilele cognitive par sa prezica evitarea (adica frecventa si severitatea atacurilor de panica). Clum si Knowles au examinat 8 ipoteze si au ajuns la concluzia ca desi atacurile de panica precede aproape intotdeauna aparitia comportamentului evitant, evitarea nu e o consecinta a severitatii si atacurilor depanica,ori a vastei la care debuteaza tulburarea.Originile agorafobiei se afla in tulburarea de panica. In pofida acestei teorii, Clum si Knowles au afirmat ca literatura de specialitate confirma ipoteza potrivit careia evitarea agorafobica este prezisa de 3 tipuri de cognitii: asteptari pesimiste cu privire la viitor, efecte dezastruoase ale panicii si incapacitatea de a face fata TP. Primul set cognitiv asociat cu evitarea agorafobica presupune asteptari pesimiste cu privire la viitor. Evitarea excesiva a fost asociata cu asteptari legate de posibile frici care apar in anumite situatii si nu cu teama ca atacul de panica in sine. Al doilea set de cognitii associate cu evitarea presupunea perceperea unei legaturi intre o situatie data si un atac depanica.Rapee si Murrell au descoperit ca pacientii cu TP si evitare pronuntata percepeau mai des o legatura intre anumite situatii si atacurile lor de panica. Clum si Knowlesau sugerat faptul ca strategiile de invingere a fricii si eficienta asociata lorfac mai putin probabil comportamentul de evitare. Ideea ca poti sa-ti invingi teama ajuta la reducerea comportamentului de evitare si evadare.Comportamentul evitant a fost asociat cu lipsa de incredere in capacitatea de a face fata viitoarelor atacuri de panica. Cei cu comportament evitant prefera de asemeni sa apeleze la gandirea pozitiva si nu neaparat la sustinerea din partea celorlalti-ca strategie de infruntare a fricii. Atunci cand pacientii au fost invatati sa foloseasca astfel destrategii eficiente (de exemplu tehnica respiratiei sau relaxarea ) s-au inregistrat mai putine cazuri de evitare situationala.!!!! Evitarea agorafobica este prezisa de anumite cognitii referitoare la atacurile de panica survenite in situatii specific. Mai intai, cei cu grade mai ridicate de evitare tind sa perceapa o asociere intre anumite situatii si atacurile de panica. Prin urmare, putem presupune ca tratamentul adecvat ar trebui sa modfice aceste perceptii. O modalitate de a reusi acest lucru este sainstruim pacientii cu privire la adevaratele cause ale atacurilor de panica (de exemplu, personalitatea vulnerabila, hiperventilatia, cognitiile referitoare ladezastrele posibile), demonstrandu-le astfel ca situatiile nu reprezinta un pericol in sine. O alta abordare este sa ii deprindem cu strategii prin care sa se confrunte cu frica, pentru a le insufla convingerea ca pot opri orice atac de panica survenit intr-o situatie panicogena.A II-a categorie de cognitii referitoare la prezicerea evitarii este reprezentata de asteptarile nefaste cu privire la consecintele atacurilor de panica ce pot surveni in anumite situatii. Tratamentul va trebui sa modifice aceste impresii, mai ales ca pacientii care se agata de asemenea temeri vor refuza sa faca exercitii de expunere gradata. Restructurarea cognitiva este una din strategiile prin care se pot modifica aceste convingeri, fiindca fiecare gand pesimist este testat si evaluat. De exemplu, teama de lesin popate fi vindecata daca I se explica pacientului originea senzatiei si motivele pentru care este putin probabil producerea lesinului (tinand cont de etiologia sa), daca se examineaza frecventa cu care se produc evenimentele de care ii este frica si daca se inregistreaza rata lesinurilor pe masura ce pacientul suporta grade diferite de expunere.

Al III-lea set cognitiv care prezice evitarea fobica e constientizarea faptului ca individul nu poate face fata atacurilor de panica. Eficienta scazuta a eforturilor pacientilor poate fi corectata daca acestia sunt invatati sa foloseasca anumite tehnici ce pot opri atacurile de panica si impiedica repetarea lor. Pacientii vor fi convinsi ca vor putea face fata atacurilor de panica, odata ce isi vor insusi strategiile de management al anxietatii se vor convinge ca eficienta lor in timpul exercitiilor de expunere gradata.

EvolutiaVarsta medie la care are loc I atac de panica e cuprinsa intre 19-19 ani, iartulburarea de panica atginge apogeul in cel de-al II-lea deceniu de viata si scade inspre 45 de ani. Ca si-n cazul altor tulburari anxioase s-a demonstrat ca situatiile tensionate preceda debutul afectiunii.Nu atat producerea unor evenimente stresante este cea care provoaca panica, ci interpretarea negativa carese atribuie acestora.

Epidemiologia

Inainte de DSM III, TP nu reprezenta o categorie distincta de diagnostic, iar termenul de AGORAFOBIE nu descria aceeasi tulburare ca in prezent. Una din cele mai utile estimari asupra prevalenteitulburarilor cunoscute acum sub numele de TP si agorafobie au fost facute de Robins si Regier.Frecventa TP de-a lungul vietii se situeaza sub 2%, in timp ce prevalenta agorafobiei de-a lungul vietii(de obicei insotind TP) este de apx 6%. TP si Agorafobia diferea in functie de sex, TP are o incidenta anuala de 1,43%, 1/3 din cazuri fiind insotite de agorafobie. TP este de obicei, dar nu intotdeauna o distributie egala intre subiectii de sex feminin si masculin, spre deosebire de agorafobie, unde dintre pacienti sunt femei.

Interesant este ca evitarea e asociata sexului feminin ceea ce inseamna ca cele mai multe femei care sufera TP intrunesc si criteriile de diagnosticare cu agorafobie si sunt mai predispuse la revenirea simptomelor de panica decat barbatii. Una din explicatii este aceea ca tendinta de evitare a situatiilor agorafobice e corelata cu punctajele obtinute de femei la temele specifice