FLORIN TUDOSE

FUNDAMENTE N PSIHOLOGIA MEDICAL Psihologie clinic i medical n practica psihologului

Ediia a III-a

Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2007

Editur acreditat de Ministerul Educaiei i Cercetrii prin Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice

din nvmntul Superior

Reproducerea integral sau fragmentar, prin orice form i prin orice mijloace tehnice, este strict interzis i se pedepsete conform legii.

Rspunderea pentru coninutul i originalitatea textului revine exclusiv autorului/autorilor.

Ilustraia copertei: Leonardo Da Vinci Mona Lisa, de Paul Laffoley

Redactor: Octavian CHEAN Tehnoredactor: Laureniu Cozma TUDOSE Coperta: Dup o idee de Florin TUDOSE

Bun de tipar: 10.10.2007; Coli de tipar: 17,5 Format: 16/70x100

Editura Fundaiei Romnia de Mine Bulevardul Timioara, nr. 58, sector 6, Bucureti Telefon, fax: (021)444 20 91; www.spiruharet.ro

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei TUDOSE, FLORIN Fundamente n psihologia medical. Psihologie clinic i medical n practica psihologului/Florin Tudose, Ediia a III-a, Bucureti: Editura Fundaiei Romnia de Mine, 2007 Bibliogr. ISBN 978-973-725-931-8 159.9:61(075.8)

UNIVERSITATEA SPIRU HARET FACULTATEA DE SOCIOLOGIE-PSIHOLOGIE

FLORIN TUDOSE

FUNDAMENTE N PSIHOLOGIA MEDICAL

Psihologie clinic i medical n practica psihologului Ediia a III-a

EDITURA FUNDAIEI ROMNIA DE MINE Bucureti, 2007

5

ARGUMENT

Psihologia medical este un domeniu de interferen a dou mari practici care privesc individul uman n strile lui fundamentale de sntate i boal. Evoluia extraordinar de rapid a medicinei ultimilor 50 de ani nu a fost dublat, din pcate, de o dezvoltare la fel de important a psihologiei medicale i acest lucru a nsemnat o pierdere n calitate a actului medical i nu rareori o ndeprtare sau o nepotrivit plasare a psihologului n echipa terapeutic.

Momentul actual este cel al unei recuperri a unei dimensiuni fundamentale a practicii medicale, i anume, dimensiunea psihologic, dimensiune fr de care relaia medic-pacient ar fi mereu incomplet, iar comunicarea ar fi distorsionat sau insuficient.

Paradoxul medicinii moderne este acela c pe msur ce medicul se consider mai obiectiv, mai despovrat de subiectivitatea aprecierilor sale i ale pacientului, cu att ea devine o tiin, dar mai ales o practic, care i pierde coninuturile umane, iese din propriul domeniu de aciune pentru a deveni o practic steril pe care individul n suferin o va respinge.

Printre nevoile fundamentale ale pacientului nu se afl nici cea de savani i cu att mai puin cea de roboi. Cel n suferin are nevoie de remedii, atunci cnd ele exist, i ntotdeauna de alinare, empatie i simpatie. Prima nevoie a oricrui suflet omenesc este aceea de a mprti cu cineva bucuria, dar mai ales suferina i teama. Iar dac medicul nu este acest interlocutor, dac nici un membru al echipei terapeutice nu are deprins arta i tiina de a asculta pacientul, acesta va cuta cu siguran ali parteneri, iar rezultatul este c viaa i sntatea i vor fi puse n pericol de nepriceperea acestora, care se va mpleti de minune cu indiferena primilor.

Psihologia medical este partea cea mai subtil a artei terapeutice, este cea care va da prilej de imagine i analiz, dar i de autodezvoltare oricrui specialist. Psihologia ofer medicului i psihologului un adevrat tablou axiologic cu ajutorul cruia s-i poat evalua demersul terapeutic. Ea ofer i explicaiile, adeseori ignorate, ale unor atitudini i comportamente patogene, ba chiar i complexul multifactorial care genereaz nu o dat sindroame i boli, care limiteaz fiina uman n libertatea de micare, de aciune i de a se bucura.

Tot psihologia medical este aceea care arat de ce medicina i pstreaz limitele ei empirice, n sensul cel mai bun al cuvntului, fiind obligat s abordeze caz cu caz sau, altfel spus, personalitate cu personalitate, pe cei aflai n suferin. Nici un pacient nu este un reper statistic dect n momentul n care nu mai este n faa medicului sau a echipei terapeutice, fie pentru c a reuit s depeasc boala, fie pentru c a fost depit de aceasta.

Practic multimilenar, medicina renate n mileniul al treilea ca o veritabil pasre Phoenix, nnoindu-se mereu prin dimensiunea ei cea mai stabil, dimensiunea psihologic. Iat de ce o carte de psihologie medical nou este mereu diferit i iat de ce rmne un instrument de lucru de nenlocuit i de nelipsit din activitatea oricrui psiholog i medic i mai ales a studentului n aceste domenii.

6

7

CUPRINS

I. OBIECTUL I RELAIILE PSIHOLOGIEI MEDICALE .. 13 I.1. PSIHOLOGIA MEDICAL, PSIHOLOGIA SNTII ... 13 I.2. PSIHOLOGIA MEDICAL: DEFINIIE, OBIECT, CONINUT, INTERRELAII . 14 I.3. PSIHOLOGIE MEDICAL, PSIHOLOGIA MEDICINEI, PSIHOLOGIE CLINIC O FALS DILEM

16 I.4. RAPORTUL PSIHOLOGIE MEDICAL I CLINIC PSIHOLOGIE . 18 I.5. RELAII CU DOMENIUL TIINELOR MEDICALE I BIOLOGICE . 18 I.6. RELAIA CU PSIHOPATOLOGIA .... 19 I.7. RELAIA CU PSIHOSOMATICA . 20 I.8. PROLEGOMENE N APARIIA PSIHOLOGIEI MEDICALE . 22 I.9. PSIHOLOGIA MEDICAL N ROMNIA .. 30

II. NORMAL I PATOLOGIC N BIOLOGIE, MEDICIN I VIAA PSIHIC 31 II.1. ACCEPIUNILE TERMENULUI DE NORMALITATE I DEZVOLTARE A CONCEPTULUI

31 II.2. NORMALITATE I SNTATE . 33 II.3. NORMALITATEA CA VALOARE MEDIE .... 34 II.4. NORMALITATEA CA UTOPIE ... 35

Concepii psihanalitice despre normalitate 37 15 valori fundamentale ale societii americane contemporane 38

II.5. NORMALITATEA CA PROCES .. 39 II.6. NORMALITATE I COMUNICARE . 39 II.7. NORMALITATE I ADAPTARE . 40

III. SNTATE I BOAL, ADAPTARE I STRES ... 43 III.1. CONCEPTELE DE SNTATE I SNTATE MINTAL . 43 III.2. ANORMALITATE I BOAL .... 46 III.3. COMPORTAMENTELE ANORMALE . 48 III.4. CONCEPTUL DE BOAL PSIHIC .... 51 III.5. DIMENSIUNI EXISTENIALE ALE BOLII PSIHICE . 53 III.6. DESPRE CONCEPTUL DE ADAPTARE .. 53 III.7. STAREA DE SNTATE I ADAPTAREA .. 58 III.8. CONCEPTUL DE STRES .. 59 III.9. COMPORTAMENTE ADAPTATIVE ... 66

IV. TRSTURI DE PERSONALITATE N DETERMINAREA BOLILOR ... 68 IV.1. CONCEPTUL DE PERSONALITATE .. 68

Teorii neobehavioriste . 69

8

Teorii psihodinamice ... 69 Teorii sociale ... 70

IV.2. PERSONALITATEA I CICLURILE VIEII . 73 ETAPELE CICLULUI VIEII .. 77

Perioada copilriei ... 78 ETAPA I: ncredere bazal/Nencredere bazal (de la natere la un an) .. 78 ETAPA a II-a: Autonomie/ Ruine i ndoial (1 3 ani) .. 79 ETAPA a III-a: Iniiativ/Vinovie (3 la 5 ani) . 80 ETAPA a-IV-a: Hrnicie, perseveren/Inferioritate (6 la 11 ani) 81 ETAPA a-V-a: Identitate/ Confuzie de rol (de la 11 la 20 de ani) ... 83

Perioada adult 84 ETAPA a-VI-a: Intimitate/ Izolare (20 40 de ani) 84 ETAPA a-VII-a: (Pro) Creaie/Stagnare (40 65 de ani) ... 84

Perioada btrneii ... 85 ETAPA a-VIII-a: Integritate/ Disperare i izolare (peste 65 de ani) ... 85

IV.3. TEREN PREMORBID I VRSTA . 87 IV.4. SENSUL PERSONAL AL VIEII ... 87 IV.5. CONTIINA IDENTITII PERSONALE .. 88 IV.6. BOALA I PERSONALITATEA . 89 IV.7. MODALITI DE ABORDARE A PACIENTULUI CU TULBURARE DE PERSONALITATE INTERNAT ..

92 IV.8. MANAGEMENTUL MEDICAL AL PACIENILOR CU TULBURRI DE PERSONALITATE .

92 IV.9. PERSONALITATE I ADAPTARE . 94

Scala de evaluare global a funcionrii (GAF Global Assessment of Functioning ..

95

V. VULNERABILITATE, EVENIMENT DE VIA, CONFLICT I CRIZ ... 97 V.1. EVENIMENTUL DE VIA O ABORDARE CONTEMPORAN ... 97 V.2. NATURA EVENIMENTULUI . 97 V.3. IMPORTANA EVENIMENTELOR . 98 V.4. CONTEXTUL EVENIMENTULUI ... 101 V.5. TRACASRILE I MOMENTELE BUNE COTIDIENE .... 102 V.6. CONSTRNGERILE ROLULUI I NATURA LOR . 103 V.7. ABORDAREA SOCIOCLINIC (BROWN I HARRIS) . 104

Scala Evenimenial dup Holmes i Rahe (Social Readjustement Scale, 1967) 105 V.8. IMPORTANA INTERACIUNILOR ... 108 V.9. PRINCIPIUL SUMRII .. 108 V.10. VULNERABILITATE I AGENI DECLANATORI .... 109 V.11. SUPORT SOCIAL ... 111 V.12. SCALA VULNERABILITII PSIHOLOGICE (SVP) . 111 V.13. CLASA SOCIAL ... 112 V.14. SEXUL .. 112 V.15. LISTA EVENIMENIAL DUP PAYKEL .... 113 V.16. CHESTIONARUL EVE .. 115

VI. MECANISMELE DE APRARE . 118 VI.1. DEFINIIA I ROLUL MECANISMELOR DE APRARE .. 118

Cele 10 mecanisme de aprare clasice 121 VI.2. O ABORDARE COGNITIV A MECANISMELOR DE APRARE ... 121

9

Locul mecanismelor cognitive de aprare n tipologia mecanismelor de coping 122 VI.3. MECANISME DE APRARE, PERSONALITATE I BOAL . 124

Niveluri de aprare a Eului n situaia de a fi bolnav 124 VI.4. GLOSAR DE MECANISME SPECIFICE DE APRARE . 125 VI.5. INTERACIUNE SOCIAL I MECANISME DE APRARE .. 127 VI.6. RESURSELE SOCIALE .... 129 VI.7. PERSONALITATEA MEDICULUI I DIAGNOSTICUL . 130

VII. ASPECTE ALE COMUNICRII CU PACIENTUL ... 132 VII.1. CARACTERISTICILE COMUNICRII MEDICALE . 132 VII.2. FEREASTRA DE COMUNICARE DONA ... 133 VII.3. FACTORI PERTURBATORI AI COMUNICRII .. 135 VII.4. STABILIREA RELAIEI DE COMUNICARE .. 136 VII.5. RELAIA MEDIC PACIENT I MODELUL BIOPSIHOSOCIAL .. 137 VII.6. COMPORTAMENTUL FA DE BOAL .. 137 VII.7. CALITI TERAPEUTICE ESENIALE .... 138

Respectul .. 139 Autencitatea . 139 Empatia 140

VII.8. CUVINTE CARE IDENTIFIC SINTOME I SENTIMENTE . 141 VII.9. COMUNICAREA NONVERBAL MEDIC-PACIENT .. 142 VII.10. MODELE ALE RELAIEI MEDIC-PACIENT ... 144 VII.11. ASPECTE ALE DINAMICII RELAIEI MEDIC-PACIENT .. 146 VII.12. TRANSFER I CONTRATRANSFER N RELAIA MEDICAL .. 147 VII.13. MEDICII CA PACIENI .... 148 VII.14. MEDICUL I PATOLOGIA PSIHOLOGIC PROFESIONALA (SINDROMUL DE BURNOUT) ...

149 VII.15. CTEVA IPOSTAZE SPECIALE ALE RELAIEI MEDIC-PACIENT 150 VII.16. COMUNICARE I CONFIDENIALITATE .. 153 VII.17. O SITUAIE CU TOTUL SPECIAL COMUNICAREA CU ADOLESCENII 154 VII.18. CUM S COMUNICI N MEDICIN VETILE RELE .... 157 VII.19. PROBLEME DE COMUNICARE LA BOLNAVII CU TULBURRI COGNITIVE 159 VII.20. O NCERCARE DE EVALUARE A CAPACITII DE COMUNICARE ... 160

VIII. MEDICIN PSIHOLOGIC I PSIHOSOMATIC 163 VIII.1. DEFINIII I CADRU CONCEPTUAL .. 163 VIII.2. SOMATIZAREA NTRE PSIHANALIZ I NEUROBIOLOGIE .... 164 VIII.3. SOMATIZARE I MEDICIN PSIHOSOMATIC .. 164 VIII.4. GRUPA TULBURRI SOMATOFORME N DSM-IV I ICD 10 . 165 VIII.5. TULBURRI SOMATOFORME I NORMATIVITATE ... 166 VIII.6. AFECTIVITATEA NEGATIV I SOMATIZAREA .... 167 VIII.7. SOMATIZARE I CONTIIN .. 167 VIII.8. SOMATIZAREA UN COMPORTAMENT N FAA BOLII .... 168 VIII.9. GENETIC I SOMATIZARE . 169 VIII.10. SOMATIZARE I PERSONALITATE . 169 VIII.11. POSIBILE MODELE ALE SOMATIZRII ... 170

Somatizarea ca mecanism de aprare psihologic ... 170 Somatizarea ca amplificare nespecific a suferinei ... 171 Somatizarea ca tendin de a apela la ngrijiri medicale 172 Somatizarea ca o consecin a suprautilizrii asistenei medicale . 173

VIII.12. ETIOLOGIE I ONTOLOGIE N SOMATIZARE .. 174

10

VIII.13. FIZIOLOGIE I PSIHIATRIE N DETERMINAREA SIMPTOMELOR FUNCIONALE 175 VIII.14. FACTORII PSIHOSOCIALI I SOMATIZAREA ... 175 VIII.15. COMORBIDITATE I SOMATIZARE .... 176 VIII.16. NOSOGRAFIE I SOMATIZARE .. 176 VIII.17. ANTROPOLOGIE I SOMATIZARE .. 177

IX. CONDIII PSIHOPATOLOGICE FRECVENTE CU EXPRIMARE CORPORAL 179 IX.1. DISMORFOFOBIA .. 179

Automutilarea ca o consecin a dismorfofobiei . 181 IX.2. HIPOCONDRIA SEMANTIC I SEMIOLOGIE .... 184 IX.3. HIPOCONDRIA I PSIHANALIZA .... 184 IX.4. ORGANODINAMISMUL I HIPOCONDRIA ... 186 IX.5. MODELUL COGNITIV AL HIPOCONDRIEI .... 188 IX.6. FENOMENOLOGIE I HIPOCONDRIE .. 189 IX.7. MEDICUL I HIPOCONDRIACUL UN CUPLU INSEPARABIL ... 189 IX.8. HIPOCONDRIA O VIZIUNE PSIHOPATOLOGIC ROMNEASC . 190 IX.9. REPERE SOMATICE I PSIHICE N PSIHOPATOLOGIA HIPOCONDRIEI ... 191 IX.10. EPIDEMIOLOGIA HIPOCONDRIEI .. 192 IX.11. N CUTAREA UNEI STRATEGII N TERAPIA HIPOCONDRIEI . 193

Tratamentul medicamentos .. 194 Psihoterapiile ... 195

IX.12. HIPOCONDRIA I ANXIETATEA PENTRU SNTATE LA VRSTNICI .. 196 X. REPERE N PSIHOSEXOLOGIE .. 201

X.1. PROBLEMA SEXUALITII N LUMEA CONTEMPORAN .. 202 X.2. MEDICUL I SEXUALITATEA O SITUAIE INEDIT ... 203 X.3. ANAMNEZA N SEXOLOGIE .... 206 X.4. DISFUNCIILE SEXUALE PSIHOGENE .. 207 X.5. DISFUNCIILE SEXUALE MASCULINE . 208 X.6. DISFUNCIA ERECTIL I DEPRESIA ... 211 X.7. MITURI I PREJUDECI CARE MPIEDIC PACIENTUL CU DISFUNCIE ERECTIL S SE PREZINTE LA PSIHIATRU ...

212 X.8. MODALITI DE ABORDARE A DISFUNCIEI ERECTILE PSIHOGENE .... 214 X.9. VAGINISMUL . 214 X.10. ORGASMUL I FRIGIDITATEA ... 217 X.11. CICLUL RSPUNSULUI SEXUAL FEMININ .. 217 X.12. ORGASMUL VAGINAL /CLITORIDIAN .... 218 X.13. FRIGIDITATEA . 219

Frigiditatea Vs. Hipogineism ... 219 Frigiditatea ca sexism .. 220 Frigiditatea ca disfuncie sexual 220 Clasificare frigiditate ... 220 Inciden i pronostic .. 220 Consultul n frigiditate . 221 Consideraii psihodinamice n frigiditate 221 Frigiditatea ca aprare ... 221 Ameninarea extern 222 Homosexualitatea latent 222 Frica de graviditate i boli venerice 223 Negarea plcerii .. 223

11

Stimularea inadecvat . 223 Depresia ... 223 Tulburri de personalitate ... 223 Medicaia . 223

X.14. TRATAMENTUL ANORGASMIEI 224 X.15. DISFUNCIILE SEXUALE ALE CUPLULUI ... 225 X.16. CALITILE SEXOLOGULUI . 227

XI. PSIHOLOGIA INTERVENIEI TERAPEUTICE .... 229 XI.1. PSIHOTERAPIILE ... 229

XI.1.1. PSIHOTERAPIA I MEDICINA O SINGUR ISTORIE 229 XI.1.2. O CLASIFICARE SCOLASTIC . 231

Psihoterapiile de ncurajare 232 Psihoterapiile de susinere .. 232 Sugestia 232 Autosugestia . 233 Hipnoza 233 Reveria dirijat 234 Reeducarea individual ... 234 Biofeedbackul ... 234 Artterapia . 235 Meloterapia .. 236 Cromoterapia ... 237 Psihoterapiile scurte 237 Psihoterapia nondirectiv de tip rogersian . 238 Logoterapia .. 239 Analiza existenial (Daseinsanalyse) . 239 Psihanaliza .. 239 Psihoterapia jungian . 240 Psihoterapia adlerian 240 Terapiile de grup . 240 Psihodrama .. 241 Terapiile familiale ... 241

XI.1.2. EVALUARE I EFICIEN N PSIHOTERAPIE 242 XI.1.2. INDICAII I CONTRAINDICAII ALE PSIHOTERAPIEI ... 243

XI.2. LUMEA MEDICAMENTULUI ... 244 XI.2.1. MEDICAMENTUL ISTORIE I CONTEMPORANEITATE 244 XI.2.2. IMAGINI ALE MEDICAMENTULUI 245 Imaginea extern i reclama medicamentului .. 246 Imaginile interne ale medicamentului .. 247 XI.2.3. EFECTUL PLACEBO 248 XI.2.4. COMPLIAN, NON-COMPLIAN, ACCEPTAN .. 252 XI.2.5. IATROGENII 258

BIBLIOGRAFIE SELECTIV 261

12

13

I. OBIECTUL I RELAIILE PSIHOLOGIEI MEDICALE

I.1. PSIHOLOGIA MEDICAL, PSIHOLOGIA SNTII I.2. PSIHOLOGIA MEDICAL: DEFINIIE, OBIECT, CONINUT, INTERRELAII I.3. PSIHOLOGIE MEDICAL, PSIHOLOGIA MEDICINEI, PSIHOLOGIE CLINIC O FALS DILEM I.4. RAPORTUL PSIHOLOGIE MEDICAL I CLINIC PSIHOLOGIE I.5. RELAII CU DOMENIUL TIINELOR MEDICALE I BIOLOGICE I.6. RELAIA CU PSIHOPATOLOGIA I.7. RELAIA CU PSIHOSOMATICA I.8. PROLEGOMENE N APARIIA PSIHOLOGIEI MEDICALE I.9. PSIHOLOGIA MEDICAL N ROMNIA

I.1. PSIHOLOGIA MEDICAL, PSIHOLOGIA SNTII

Psihologia medical este i va rmne, atta timp ct arta medical va dinui, fundalul de stabilitate i umanitate n care aceasta i desfoar demersul pragmatic, adic nobila nfruntare a suferinei i morii.

Vita brevis, ars longa rmne motto-ul care conine adevrul superb, dar i implacabil al unei meserii milenare n schimbare tot mai rapid, schimbare ajungnd la acceleraii ameitoare n ultimele decenii.

Cu ct problemele cu care se confrunt medicina se vor multiplica iar acestea sunt tot mai neobinuite, desprinse uneori parc din scenariile science-fiction: chirurgie genetic, transplant i protezare cibernetic, clonare i schimbare de sex cu att relaia medic-pacient capt dimensiuni mai complexe, ajungndu-se la tipologii nebnuite sau chiar la adevrate capcane fr ieire.

Aa cum a artat printele medicinei Hipocrate: medicul trateaz bolnavi, nu boli. El este singurul care l poate ajuta ntr-adevr pe cel n suferin. n plus, medicul trebuie s tie s responsabilizeze pacientul n ceea ce privete comportamentul pentru sntate, s mpart cu acesta laurii victoriei atunci cnd suferina este ndeprtat. Este o alt viziune i un alt mod de a nelege lucrurile.

Psihologia medical este aceea care transform puterea abstract i formal a medicului n putere vindectoare, limitnd fantasmele luciferice ale acestuia.

Domeniul psihologiei medicale poate fi regsit n toate faptele din practica medical unde intervine, ntr-un fel sau altul, un factor psihologic, fie c e vorba de raportul unui eveniment traumatizant din punct de vedere afectiv (doliu, desprire) cu derularea unei afeciuni somatice, sau de locul relaiei medicpacient a proieciei acesteia n diagnosticul, tratamentul sau urmrirea bolilor.

Psihologia medical este nu doar un domeniu intrinsec practicii i teoriei medicale, ci i o resurs, de departe cea mai important, n ceea ce va fi medicina viitorului.

Aceast carte i propune s scruteze, cu modestie i fr pretenia c le va putea epuiza, orizonturile psihologiei medicale. Dac n acest demers, fcut cu neregretat efort, am reuit s artm o ctime din zbaterile sufleteti ale medicului i pacientului, dac am reuit s strecurm o raz de lumin acolo unde nainte era ntunericul nepsrii sau ignoranei, vom crede c va trebui s continum.

Gaston Berger spunea c viitorul nu este numai ceea ce se poate ntmpla sau numai ceea ce are cele mai multe anse s se produc. El este de asemenea ceea ce

14

vom voi s fie. Psihologia medical contribuie din plin la umanizarea medicinii, iar aceasta nu este dect o rentoarcere n viitor.

Atta timp ct actul medical implic ntotdeauna relaie i comunicare, se poate spune c medicina nu se poate practica fr psihologie, chiar dac cunotinele de psihologie au aprut ca o determinare incontient, acumulat n decursul practicii (Nayrac P, 1962).

Psihologia medical a revenit n for att n ceea ce privete demersul practic, ct i consideraiile teoretice abia n secolul XX, ultimii 50 de ani transformnd radical att practica medical, ct i intervenia din direcia psihologiei n actul medical. n fapt, domeniul psihologiei medicale i clinice a devenit zona central, de rezisten a psihologiei, un domeniu n care i desfoar ntr-un fel sau altul activitatea cei mai muli din absolvenii facultilor de profil din rile puternic dezvoltate.

Factorul psihic poate fi privit ntr-o dubl perspectiv: ca agent etiologic n majoritatea bolilor somatice plurifactoriale, ct i agent furnizor de sntate exclusiv ca n cazul psihoterapiei sau adjuvant la terapia medicamentoas ori de alt factur (Bradu Iamandescu I i Luban-Plozza, 2002).

Unii situeaz medicina, prin practica i prin obiectul su, la polul opus psihologiei, vznd-o ca pe o antipsihologie (Tignol J). El adaug c ne aflm actualmente n faa unei tiine medicale riguroase a crei antipsihologie fundamental este fondatoare i perfect justificat. Dimpotriv, aceeai antipsihologie aplicat n cazul solicitrii de ngrijiri, distinct fa de boal i definitorie dintotdeauna pentru condiia uman, este nu numai antitiinific ci i un eec.

Delahousse este frapat de faptul c n spitalul general exist o inadecvare din ce n ce mai evident ntre extraordinarul perfecionism tehnic cu mprirea sarcinilor i depersonalizarea intervenanilor pe care aceasta o impune i persistena unei micri masive ce mpinge spre spital o masiv populaie heterogen care ridic probleme umane, sociale, psihice, care triete momente de criz, care utilizeaz diferite registre de exprimare somatic a crei organicitate reprezint doar un aspect i a crei luare n grij este total incomplet, aleatorie. O serie de autori americani atrag atenie c medicina ar trebui s aib grij s rspund corect solicitrilor reale ale bolnavilor, deoarece acetia ncep s o evite ndreptndu-se ctre practici non-medicale (vindectori, bioenergeticieni, vrjitori).

I.2. PSIHOLOGIA MEDICAL: DEFINIIE, OBIECT, CONINUT, INTERRELAII

O definiie comprehensiv a psihologiei medicale unanim acceptat nu exist, dar exist o serie de adevruri incontestabile care pot conduce spre acoperirea ntregului spectru de activitate, n care se pot recunoate punctele de interes i aplicaie ale acesteia. Este vorba de un concept hibrid care a fost ntotdeauna greu de definit ntr-o manier convenabil i unde au fost alturai doi termeni care n mod cert nu se contrazic, dar care, de aceea, nu au n mod evident o legtur natural ntre ei.

Dac, n conformitate cu definiia lui Popescu Neveanu P. obiectul psihologiei generale trateaz procesele, sistemele i nsuirile psihice integrnd i problematica generic a personalitii, studiul psihologiei medicale se poate restrnge la domeniile relaiilor interpersonale i ale grupurilor mici (Golu P.) i are ca obiect de studiu al psihologiei bolnavului i al relaiilor sale cu ambiana,

15

legturile sale subiective cu personalul medico-sanitar (n mod predominant cu medicul) i cu familia.

Ea studiaz i reacia psihic a bolnavului fa de agresiunea somatic i/sau psihic (posibil generatoare de boal) i mijloacele psihice de tratament. Veil Cl. adaug ca aparintoare de coninutul psihologiei medicale atitudinea n faa morii fenomenele de transfer i contratransfer, beneficiul secundar, relaiile umane de la nivelul spitalului.

Pot fi inserate, conform opiniei lui Besanon G., n cadrul rubricii psihologie medical, toate faptele din practica medical unde intervine, ntr-un fel sau altul, un factor psihologic, fie c e vorba de un eveniment traumatizant din punct de vedere afectiv (doliu, desprire), de determinarea sau evoluia unei afeciuni somatice, sau de relaia medic-pacient n cursul elaborrii diagnosticului, al conducerii tratamen-tului sau de-a lungul evoluiei bolilor cronice. n opinia acestui autor psihologia medical, adic spiritul su, este sau ar trebui s fie prezent n practica medical, cotidian i obinuit (medicina general sau de familie) sau mai sofisticate (grefe, tratament complex al cancerelor, cronicitate, abordarea morii etc.).

Shleanu V. i Athanasiu A. adaug n sfera de preocupri a psihologiei medicale i problematica psihologic a profesiunii medicale, separat de problematica relaiei interpersonale medic-pacient. Aceti autori consider c psihologia medical trebuie s fie psihologia care are n centrul ei drama persoanei umane, punnd accentul att pe datele obiective, ct i pe cele subiective, n primul rnd introspecia bolnavului i intuiia medical.

SUBIECTE MAJORE N STUDIUL PSIHOLOGIEI MEDICALE (dup British Psychological Society)

funciile psihice elementare psihologia social psihologia dezvoltrii diferenele individuale psihologia n relaiile cu medicina (efectele psihologice ale bolii, relaiile medic-bolnav)

ncercnd s simplifice domeniul de definiie Huber W. (1992) definete psihologia clinic artnd c este ramura psihologiei care are drept obiect problemele i tulburrile psihice, ca i componenta psihic a tulburrilor somatice. Este deci studiul problemelor psihice care se manifest n conduitele normale i patologice i ale interveniei n aceste conduite. Aceast definiie i permite autorului francez s refere psihologia medical nu doar la cele trei domenii deja clasice: situaia de a fi bolnav, relaia medic-pacient, psihologia profesiunii medicale, ci s o extind ctre psihologia sntii i psihologia comunitar.

Psihologia medical, prin specificitatea obiectivelor i mijloacelor sale de cercetare, ofer posibilitatea unei mai bune precizri i aprecieri a tulburrilor psihice din evoluia unui proces de mbolnvire, demers cu reverberaii att n diferenierea actului terapeutic, ct i n modalitile de asisten medical proiectat competent i n comprehensiunea fa de persoana bolnav, ambian i factori de risc. Ea ofer n acest mod i investigarea posibilitilor de prevenie sau de minimalizare a consecinelor unor stri psihopatogene, avnd drept corolar pstrarea sntii.

Aceast extensie ctre psihologia sntii este legat strns de noiunea de sntate mintal, valoare fundamental a societii contemporane care a cptat o

16

pondere deosebit n interesul opiniei publice. De altfel, chiar sntatea a fost redefinit de Organizaia Mondial a Sntii ca fiind nu doar absena bolii, ci existena unei stri de bine i confort psihologic, somatic i social al individului.

I.3. PSIHOLOGIE MEDICAL, PSIHOLOGIA MEDICINEI, PSIHOLOGIE CLINIC O FALS DILEM

n ceea ce privete alegerea ntre sintagmele psihologie medical i psihologie clinic credem c, fr a fi similare, cele dou formulri acoper un cmp asemntor de preocupri, psihologia clinic putnd fi considerat un subdomeniu al psihologiei medicale. Cu siguran c termenul clinic nu se refer la asistarea bolnavului imobilizat la pat (cf.gr.klinikos = de pat), ci la observaia direct, imediat i nemijlocit pe care studiul de caz individual o presupune att n medicin ct i n psihologie.

Dicionarul LAROUSSE definete psihologia clinic drept metod specific de nelegere a conduitelor umane care urmrete s determine simultan ceea ce este tipic i ceea ce este individual la un subiect considerat ca o fiin care triete o situaie definit. (Sillamy N., 1995).

DOMENIILE DIN CARE PSIHOLOGIA MEDICAL I EXTRAGE DATELE ancheta social tehnici experimentale observare comportamental convorbirea de la om la om date de biotipologie date psihanalitice.

Pe de alt parte Fedida P. (1968) arat c termenul de clinic n psihologie are un statut problematic att n interiorul medicinii ct i n interiorul psihologiei nsi.

Huber Winfrid (1993) prefer termenul de psihologie clinic i arat c aceasta are patru domenii de intervenie: dezvoltarea i promovarea sntii, prevenia, funcia terapeutic i funcia de reabilitare.

NIVELUL DE INTERVENIE EXEMPLE (dup Perrez M. i Baumann U., 1991)

Scop Funcionare psihic Configurarea funciilor

Sisteme interpersonale

Promovarea sntii

Antrenament n rezol-varea problemelor

Experien personal Training n comunica-rea din ntreprindere

Prevenie Antrenarea memoriei la persoanele vrstnice

Training n controlul stresului

Educaie parental

Terapie Tratamentul tulburrilor de somn

Terapie comporta-mental cognitiv pentru depresivi

Terapia familiei cu un copil anorexic

Reabilitare Recuperarea memoriei dup un traumatism cranian

Program terapeutic pentru alcoolism cronic

Terapia familial pentru a preveni recderile pacienilor schizofreni

17

Psihologia clinic este vzut ca acionist i, evident, legat de caz fr ca n unele situaii s poat fi vorba de vreo legtur cu medicina.

Considerm c desprirea artificial psihologie clinic psihologie medical nu poate fi fcut, psihologia medical avnd drept instrument de lucru metoda clinic. De asemenea, desprirea psihologiei medicale de psihologia medicinii ni se pare un demers inutil care ar crea artificial un domeniu care nu ar avea unelte specifice. Psihologia medical se refer la atitudinea fa de bolnav i boal, fa de sistemele de ngrijire a sntii, att ale individului bolnav ct i ale celui sntos, acest lucru incluznd logic i atitudinea medicului i a celor ce lucreaz n domeniul medical fa de propria profesiune.

ZONELE DE INTERVENIE ALE PSIHOLOGIEI CLINICE dup Mayer i colab. (1991)

psihologia transportului psihologia muncii i organizaiilor prevenia handicapul mintal psihologia judiciar depistarea precoce case de copii i adolesceni spitale generale gerontologie psihiatric foniatrie centre de consultaie i psihologie colar clinici psihosomatice i clinici de reabilitare clinici i cabinete de consultaii psihiatrice cabinete private de psihoterapie i reinserie

Nu vom putea fi niciodat n acord cu cei ce vorbesc despre o medicin psihologic, pentru c, aa cum am artat anterior, obiectul medicinii este individul uman care nu poate fi dezatribuit niciodat de dimensiunea sa psihologic n nici una din ipostazele sale.

Argumente n favoarea folosirii termenului de psihologie medical Ionescu G (1995)

prezint un domeniu mai vast dect psihologia clinic prin cuprinderea proble-maticii psihologice adiacente bolnavului, fr a renuna la caracterul aplicativ psihologia medical prezint mari posibi-liti de esenializare i teoretizare a datelor, faptelor i observaiilor izvorte din analiza clinic, pstrnd ca aspect fundamental elanul relaional interpersonal depete aria observaiei imediate directe i individuale, pstreaz relaii mai ample cu alte ramuri ale psihologiei, afirmndu-se ca un domeniu aplicativ al psihologiei, spre deosebire de psihologia clinic care este ferm axat asupra pacientului.

18

I.4. RAPORTUL PSIHOLOGIE MEDICAL I CLINIC PSIHOLOGIE

Psihologia medical se dezvolt azi din ntreptrunderea cu alte domenii de cunoatere i cercetare, cum ar fi: psihopatologia, psihologia holistic i antropo-logia, psihanaliza i psihologia dinamic, cronobiologia, etiologia, sociologia, psihologia experimental i neurofiziologia. Cu fiecare din aceste domenii psihologia medical are legturi biunivoce i face un schimb continuu de informaii. Ea este legat de domeniul psihologiei generale prin aspectele legate de comunicare, aspectele legate de psihologia dezvoltrii, aspectele legate de personalitate.

Psihologia medical este legat de psihologia social n cele mai diverse moduri, de la relaia sociologic medic-pacient, la impactul profesiunii medicale cu alte profesiuni conexe medici, farmaciti, biologi, chimiti, de la modelul biopsihosocial al bolii la modelele terapeutice privind lumea medicamentului (psihologia reclamei, marketing), la calitatea vieii ca indicator modern de apreciere a interveniei terapeutice i a activitii medicale, de la interrelaiile existente n interiorul instituiilor de asisten, la atitudinea mass-mediei fa de boal i suferin.

De asemenea, este legat de domeniul psihologiei difereniale, care, folosind metodele psihometrice, testologia i psihodiagnoza se ncadreaz n principiile generale de evaluare, etalonare i diagnoz.

O interesant i fundamental legtur a psihologiei medicale ni se pare cea care se poate stabili cu psihologia moral. Aceasta are, n viziunea lui Enchescu C. (2002), ca obiect att Eul ct i SupraEul i i concentreaz studiul su asupra cunoaterii valorilor morale prin care persoana i construiete propriile sentimente morale, fiind complementar n acest fel psihanalizei. Psihologia moral caut s neleag natura individului din punct de vedere sufletesc i moral i s-i rspund dilemelor legate de sensul vital i destin. Ea reface unitatea dintre prezena corporal ca exterioritate i interioritatea reprezentat de contiin i sentimentul moral. Cutnd s neleag persoana aflat n suferin, psihologia moral ofer salvarea nu doar ca reparaie ci i ca psihoterapie. A-l sprijini pe cel aflat n suferin are nu doar semnificaia unui ajutor i a unui suport moral, ci este i o contribuie la restaurarea sa.

I.5. RELAII CU DOMENIUL TIINELOR MEDICALE I BIOLOGICE

Relaia cu psihiatria este incontestabil cea mai profund dintre cele stabilite cu disciplinele medicale att din punct de vedere istoric, ct i metodologic i, nu ntmpltor, aproape toi cei care au fondat psihologia medical au fost medici psihiatri. Pentru Pirozynski (1988) domeniul de aciune, dei n mod diferit denumit, constituie totui o zon comun preocuprilor psihiatriei: nevrozele pentru Kretschmer, medicina psihosomatic pentru Commonwealth Found., efectele secundare neprevzute i nedorite ale remediilor medicale pentru Balint, iar pentru toi relaia medic-bolnav. Psihiatria reprezint pentru psihologia clinic principalul domeniu din care i extrage informaiile, dar i domeniul n care tehnicile psihologice i datele obinute sunt utilizate plenar. De asemenea, zona comun a psihoterapiei ofer un amplu cmp de desfurare psihologului clinician. Etiopatogenia tulburrilor psihice constituie alt domeniu de elecie n care psihologia medical aduce date care constituie fundamentul tiinific al psihiatriei (Huber W., 1992).

19

Domeniul psihiatriei sociale orientat spre mai buna integrare a factorilor sociali, economici i culturali n abordarea etiopatogeniei tratamentului i preveniei tulburrilor este zona cea mai fertil de desfurare a psihologiei medicale. ntr-un mod care pentru unii poate fi considerat paradoxal, psihologia medical interfer cu psihiatria biologic n cel puin dou domenii: psihoneurofiziologia domeniu mereu n extensie n ultimii ani i psihofarmacologia. n psihofarmacologie validarea noilor substane terapeutice, a eficacitii acestora, ca i a cadrului optim nosologic n care se recomand au beneficiat de aportul substanial al metodelor de evaluare psihologic. n acest fel, psihologia medical a contribuit la remedicalizarea psihiatriei (Ionescu G., 1995).

I.6. RELAIA CU PSIHOPATOLOGIA

Ca i n cazul psihologiei medicale, definirea noiunii de psihopatologie rmne nc supus disputelor cu att mai mult cu ct folosirea unor sinonime de tipul patopsihologiei sau psihologiei patologice dispune la confuzia cu psihologia clinic. Astfel, dicionarul Larousse consider c exist o sinonimie ntre psihopatologie i psihologia patologic, care ar fi disciplina avnd drept obiect studiul tulburrilor de comportament, de contiin i de comunicare (Sillamy N., 1995). Ea este plasat, n opinia acestui autor, la jumtatea drumului dintre psihologie i psihiatrie i com-pleteaz abordarea clinic prin metode experimentale, teste i statistic.

Exist uneori chiar tendina de a suprapune domeniul psihopatologiei peste cel al psihologiei medicale i a o prezenta pe aceasta ca forma n care medicul ia cunotin de tulburrile psihice.

Psihopatologia nu abordeaz simptomele dintr-o perspectiv organic ncercnd s rspund la ntrebarea de ce?, ci se refer la desfurarea acestora n comportamente anormale rspunznd la ntrebarea cum?. Ea i propune s ptrund n universul morbid al subiectului (Sillamy N., 1965) pentru a cunoate viaa psihic anormal n realitatea sa, mijloacele sale de exprimare, raporturile sale de ansamblu (Jaspers K., 1928). Minkowski E. (1966) precizeaz c psihopatologia este n raport cu psihologia, ceea ce patologia este n raport cu fiziologia, iar n raport cu clinica psihiatric are statutul unei surori mai mici.

Psihopatologia este un studiu sistematic al tririlor anormale, cunoaterii i comportamentului; studiul manifestrilor tulburrilor mintale (Sims A., 1995). Acest autor subliniaz cele dou direcii importante ale psihopatologiei: cea explicativ aflat n raport cu construciile teoretice i cea descriptiv care descrie i clasific experienele anormale relatate de pacient sau observate n comportamentul su.

Abordrile domeniului psihopatologiei fcute din aceste dou direcii au condus la o multiplicare a unghiurilor din care domeniul a fost analizat. ntr-o lucrare recent a lui Ionescu . (1995) sunt inventariate nu mai puin de 14 perspective diferite. Acestea sunt, n ordine alfabetic, abordarea ateoretic, beha-viorist, biologic, cognitivist, din perspectiva dezvoltrii, ecosistemic, etnopsi-hologic, etologic, existenialist, experimental, fenomenologic, psihanalitic, social i structuralist.

Este evident legtura psihopatologiei cu psihologia medical creia i ofer mijloacele de abordare a unor situaii decurgnd din cunoaterea topografiei i

20

dinamicii unor situaii patologice. Noiuni de psihopatologie vor face ntotdeauna parte structural din corpul psihologiei medicale.

I.7. RELAIA CU PSIHOSOMATICA

Psihosomatica este o concepie medical care st la baza diagnosticului i terapiei celui aflat n suferin i care nglobeaz la un loc datele furnizate de examenul medical obiectiv, constante biologice, date de examinarea corpului, explorri funcionale, coroborate cu perspectiva psihologic i considerarea factorilor psihosociologici n determinismul bolii. Termenul de psihosomatic a fost creat nc din 1830 de Heinroth, dar a fost introdus abia n anii 50 n discursul medical de ctre Alexander i coala din Chicago. n fapt orientarea psihosomatic este de sorginte hipocratic i este opus viziunii lui Galien care trata boli i organe bolnave, nu bolnavi.

Unii autori consider psihosomatica o adevrat mentalitate de abordare a pacientului. Iamandescu I.B. (1999). Acest autor consider c urmtoarele caractere generale caracterizeaz concepia psihosomatic n medicin:

1. Concepie holistic (integrativ) unitatea dintre SOMA i PSIHIC. 2. Bazat pe observaii clinice (confirmate de cercetri

epidemiologice), date experimentale psiho-fiziologice, neuro-endocrinologice etc.

3. Includerea influenei mediului social (mediat prin psihicul bolnavului) asupra bolii (Von Uexkuell)

4. Reliefarea la bolnavii psihosomatici a unei duble vulnerabiliti la stres: - psihic - de organ

5. Impunerea stresului psihic ca factor de risc major n patogenez: - aparent exclusiv - sumativ

Psihopatologie

explicativ

descriptiv

psihodinamic

comportamental

observare

fenomenologie

structuralist

cognitivist

21

ncercnd s dea cea mai simpl definiie bolilor psihosomatice Wirsching M. (1996) afirm c acestea sunt acele boli fizice n care psihosocialul are o pondere decisiv.

Aceast nou faet, psihosomatic, a medicinii moderne (de fapt, o reactualizare susinut cu argumente tiinifice pluri- i interdisciplinare a viziunii medicale hipocratice) este generat de mutaiile survenite n planul asistenei medicale i n cel al educaiei medicale. n prima categorie este de menionat includerea psihologului n echipa de ngrijire a bolnavilor psihiatrici i somatici sau nfiinarea unor clinici de psihosomatic n cadrul unor uniti spitaliceti (Luban-Plozza B., Iamandescu B.I., 2002).

Psihosomatica contemporan a investigat i a acceptat diferite mecanisme de sorginte psihanalitic, cognitiv sau adaptativ ca generatoare ale suferinelor psihosomatice.

O mare varietate de acuze somatice care antreneaz convingerea pacienilor c ei sunt suferinzi din punct de vedere corporal, n ciuda unor probleme emoionale sau psihosociale demonstrabile, rmn n afara unei posibiliti de definire clare. Disconfortul somatic nu i are explicaie sau are una parial, n ciuda convingerii cvasiunanime a pacientului c suferinele lui i au originea ntr-o boal definibil care l determin s cear ajutor medical i care i determin incapacitatea i handicapul (Lipowski, 1968; Kleinman, 1977; Katon, 1982; Kirmayer, 1984; Kellner, 1990).

n contrast cu simularea, simptomele somatice nu sunt sub control voluntar. Tulburrile somatoforme difer i de simptomele psihice consecutive unei afeciuni medicale prin aceea c nu exist nici o situaie medical care s poat fi considerat ca pe deplin responsabil pentru simptomele somatice. Cei mai muli autori afirm c acest concept, care grupeaz situaii diferite, are drept numitor comun disconfortul corporal neexplicat, generat de probleme psihiatrice, psihologice sau sociale. Prin numeroasele sale aspecte, somatizarea este problema comun a unui numr mare de probleme medicale (Ford, 1983). n mod cu totul paradoxal, somatizarea este o problem major de sntate public, simptomele funcionale fiind printre primele cauze de incapacitate de munc i incapacitate social. Tot n sfera sntii publice intr i faptul c pacienii cu simptome somatice neexplicate, recurente, sunt adesea investigai n extenso, spitalizai, supui unor proceduri de diagnostic invazive, unor tratamente medicale n care polipragmazia se mpletete cu metode recuperatorii costisitoare i care creeaz boli iatrogene adeseori mai grave dect presupusele boli somatoforme.

O abordare din direcia psiho-somatic permite dup Iamandescu (1998) realizarea urmtoarelor obiective:

OBIECTIVE REALIZATE DE DIRECIA PSIHOSOMATIC (dup Iamandescu I.B., 1998)

Stabilirea ponderii factorului psihic n apariia bolii psihosomatice (factor de risc asociat) n ritmarea evoluiei bolii psihosomatice (trigger-declanant) ierarhizarea participrii sale etiologice n contextul plurifactorial al bolii psihosomatice

22

Impactul bolii psihosomatice asupra psihicului bolnavului

reculul somato-psihic generat de discon-fortul simptomelor; afectarea indicilor de calitate a vieii i a inseriei socio-profesionale ateptarea anxioas a recidivelor bolii

Personalitatea bolnavului premorbid (primar) (factor genetic + factori de risc biografici) secundar bolii

Tulburri neuro-psihice induse de boal psihosomatic (sau coexistente ori precednd boala psihosomatic)

Psihoterapia bolii psihosomatice obiective

strategia de prevenire sau atenuare a stresului psihic (SP) modaliti de antrenament pentru confruntare cu SSP influenarea efectiv a simptomelor bolii psihosomatice prioritatea pentru formule de relaxare i participare n grup

Asigurarea unei bune compliane terapeutice

parteneriatul pentru sntate dintre medic i pacient (asigurarea monito-rizrii tratamentului, combaterea facto-rilor psihici perturbani) implicarea familiei personalului medico-sanitar auxiliar n echipa terapeutic (Luban Plozza)

Programe educaionale i iniiative orga-izatorice pentru diverse categorii de pacieni (diabetici, cardiaci, reumatici etc.)

I.8. PROLEGOMENE N APARIIA PSIHOLOGIEI MEDICALE

Se poate spune c este imposibil de separat momentul apariiei psihologiei medicale de cel al apariiei medicinii.

Acest lucru ine de o problem fundamental a medicinii i anume aceea a unitii funcionale soma-psyche. Problema este aprut de la nceputurile medicinii ca art i tiin n spaiul cultural european, respectiv o dat cu nceputul filosofiei antice greceti. nelegerea unei simptomatologii i integrarea ei ntr-un model psihopatologic i gsesc explicaii i, uneori, chiar sensibile rspunsuri n felul n care o abordare sau alta a transpus n timp, mai mult sau mai puin complex, un mod filosofic de a da perspectiv demersului logic.

Vom marca cteva repere din pasionanta istorie a apariiei psihologiei medicale. Datele pe care le vom prezenta vin s confirme o dat n plus aseriunea lui Ebbinghaus conform creia psihologia are un lung trecut, dar o scurt istorie, aseriune care se potrivete cu att mai mult psihologiei medicale.

23

Naterea medicinii a fost simultan cu cea a filosofiei, iar miracolul hipocratic nu poate fi n nici un fel separat de miracolul civilizaiei greceti. n ziua pe care o plnuise pentru a da o form artei medicale, Dumnezeu a fcut s se nasc un om provenit dintr-o veche familie de medici, la mare cinste n Grecia. L-a fcut s se nasc n secolul cel mai luminat al antichitii, astfel c a fost contemporan cu Socrate i maestru al lui Platon. Cayol J.B.

nrudirea dintre formulrile operelor hipocratice i ideile dezvol-tate n diferite fragmente filosofice este indubitabil, ntreaga Colecie hipocratic este legat printr-o mulime de fire cu ntreaga filosofie presocratic i socratic. (Dies A., 1927).

colile medicale, de la Knidos i Kos cele mai importante coli de medicin ale antichitii, s-au dezvoltat i au atins maxima nflorire n apropierea Miletului, unul din principalele centre comerciale, metropol a sute de aezri i patrie a unor personaliti proeminente ale filosofiei presocratice: Thales, Anaximene, Anaximandru.

Homer, care nu poate fi considerat un filosof n sensul obinuit al cuvntului, pune n poemele sale problema raportului dintre psyche (suflul vieii care continu s triasc i dup moarte ntr-o form atenuat) i soma (cadavru nemicat, ceea ce rmne din agregatul mobil de mdulare din care a disprut psyche). Homer este cel care face prima legtur dintre cap i suflet, afirmnd c sufletul eroilor iese pe gur, dar desparte psyche de thimos-spiritul, care ar fi localizat n diafragma (phrenes) cu care omul gndete i simte.

Thales este reprezentantul cel mai important al colii din Milet. El afirm c substana care st la baza tuturor lucrurilor i se transform n toate lucrurile este apa. El i coala ionic vor afirma derivarea lumii dintr-un principiu unic material.

Heraclit din Efes va gndi ca element primordial focul n permanent schimbare, ca i ntregul Univers n care nimic nu rmne imobil: Lumea a existat ntotdeauna, ea este i va fi mereu un foc viu.

coala eleat, al crui principal reprezentant a fost Parmenide, afirm cu vigoare principiul identitii pe care l instaleaz n fiina nsi. Fiina este, dup Parmenide, ceva profund divin, fr nici o personificare. Fiina este un tot perfect. Aceast concepie despre fiin va fi unul din filoanele care se va regsi de-a lungul ntregii istorii a gndirii occidentale. Lumea sensibil perceput prin inter-mediul simurilor este considerat doar aparent, iar lumea aparen-elor ar fi condus de o divinitate situat n centrul ei creia i aparin timpul i spaiul.

Atomitii (Democrit, Leucip, Anaxagora) propun o reprezentare a fiinei printr-o multitudine de mici uniti indivizibile, imuabile, indestructibile, care constituie fondul permanent al realului, care se altur unul altuia n mii de feluri provizorii pentru a alctui lumea schimbrii. Atomitii au fcut o ncercare serioas de a distinge ntre psyche i nous att ca funcie, ct i ca localizare. Nous-ul, inteligena, intelectul, spiritul fiineaz separat de masa asupra creia acioneaz.

24

Diogenes din Apolonia consider c legtura psyche-aer este evident pentru c de acesta din urm depinde viaa. n secolul al VI-lea psyche ajunge s absoarb funciile thimosului homeric i termenul va fi folosit pentru totalitatea psihic a omului, n timp ce, n paralel, agregatul fizic al mdularelor i prilor corporale va ceda locul lui soma, care nu mai nseamn acum cadavrul, ci unitatea fizic corelat cu ceea ce psihic este psyche.

Pitagora este primul gnditor grec care a cutat n structurile cor-porale suportul material al fenomenelor psihice, realiznd la nivelul cunotinelor epocii i n cadrul concepiei cosmologice proprii interrelaia suflet-corp. El a considerat sufletul (pneuma) o form material care se mic prin corp i este constituit dintr-un principiu cosmic eterul. El reia modelul orfic privitor la suflet, dar l extinde escatologic susinnd natura cosmic a sufletului care se ntoarce n spaiile siderale dup moartea care l elibereaz din corp.

HIPPOCRATE DIN COS (460-356 a I.C.) Medic i filosof grec. Printele medicinii

Alcmenon din Crotona, discipol al lui Pitagora, a fost o proeminent personalitate medical a timpului. El va fi cel care spune: Omul nelege, n timp ce animale celelalte percep, dar nu neleg Toate percepiile ajung la creier i aici se pun de acord. n contrast cu ideile epocii, medicul filosof din Crotona ncearc s descopere relaia sntate-boal i s explice aceste stri fundamentale prin prezena unor factori naturali de origine intern sau extern. Izonomia forelor umed, uscat, rece, cald, amar, dulce, este nsctoare de sntate, pe cnd monarhia lor provoac boala; ntr-adevr, monarhia oricreia este un lucru primejdios.

Opera lui Socrate este greu de separat de cea a lui Platon, ea fiind transmis n mare parte prin coninutul dialogurilor platoniciene. Originile delfice ale gndirii sale l vor ndemna spre cunoaterea de sine, spre o nelegere profund a naturii umane sub toate aspectele; nu a scris nimic i nu a lsat nici o mrturie personal despre el nsui. Opera platonician, n totalitatea ei i n devenirea ei temporal, poate fi definit ca una n care fiina uman este prezena absolut, ca un discurs filosofic care i asum omul ca element esenial.

Concepia lui Platon, care vedea omul ca structur dual, n acelai timp trup i suflet, relevat n toate dialogurile referitoare la om, va marca ntreaga cultur ulterioar (antic, medieval i modern). n opera lui Platon, problematica corpului i a sufletului, care este inseparabil,

25

constituie un fel de linie de creast n continuitatea avnd, pe de-o parte, contextul arhaic n care filosofia a luat natere, iar de cealalt, tot ceea ce i va succede de la Aristotel la epicurieni. Calea de rezolvare a conflictului este, aa cum o indica Platon, boala, care poate tot att de bine s fie corporal, excesul de probleme cu care individul se confrunt evideniind de o manier mai general un destin nefast sau malefic. Platon consider sufletul uman i divin deopotriv, lund n seam nruririle i faptele ce i sunt proprii. Sufletul este definit ca nemuritor prin faptul c se mic de la sine i este surs i principiu al micrii pentru toate cte se mic. Iar acest principiu este el nsui nennscut. Influena concepiilor orfico-pitagoreice este evident: psyche o unitate nemuritoare supus renaterii ciclice ntr-un corp care este sursa tuturor relelor. Scopul vieii devenea astfel purificarea (catharsis) pregtirea pentru moarte i revenirea sufletului n mediul su natural cosmosul. Din aceleai surse provine i doctrina reamintirii: nu ne reamintim detalii dintr-o via anterioar, ci doar recunoaterea formelor (eide); psyche este facultatea prin care cunoatem eide-le, pentru c sufletul este nrudit cu ele fiind nemuritor, invizibil i imaterial. Platon va reveni asupra acestor idei admind c anumite funcii somatice aparin i ele sufletului (care n Phaidon era considerat ca acionnd independent de simuri).

Aristotel, fiu al unui important medic al vremii, elev i dizident al colii platoniciene, considerat al doilea printe al filosofiei, a abordat ntr-o manier complet diferit problema sufletului i a corpului n partea a doua a tratatului despre suflet (Peri psyches). Aristotel considera corpurile vii realiti care se hrnesc, cresc i dispar prin sine nsi, compuse din materie i din form. El rupe dualismul metafizic corp-suflet, afirmnd c realitatea formal a corpului nu este altceva dect sufletul entelechia. Dei n cursul perioadei platoniciene tratase sufletul ca pe o substan complet care nu are nevoie de corp, n De Anima el precizeaz: Corpul viu i nsufleit (soma empsychon) este compus din hyle (principiul material) i eidos (principiul formal). Studiind prile sufletului, el alege calea funcional, numindu-le faculti (dynameis) i pornete de la cea fundamental, cea nutritiv, pn la facultatea distinctiv, noetika. Definind trei grade ale sufletului vegetativ, senzitiv i intelectiv, ca trei forme ale unei uniti indisolubile, Aristotel neag teza despre imortalitatea sufletului, sufletul fiind cauza final i formal a unui corp, nu poate supravieui desfacerii unitii acelui corp (De Anima 2, 415b). Pe de alt parte, unele consideraii ale lui Aristotel despre suflet se extind n domeniul psihologiei, att n ceea ce privete funciile perceptive, ct i n cele cognitive. Pe lng cele cinci simuri, el concepe i un organ de sim comun care deosebete ntre percepiile unor simuri diferite. Aristotel vorbete despre imaginaie ca productoare de imagini independente de simuri i despre opinii, care sunt produse ale imaginaiei supuse controlului intelectual. El consider pneuma drept materie imediat a activitilor psihice, fr s o considere i un principiu vital. De asemenea, consider c manifestrile sufleteti de ordin emoional i afectiv sunt posibile numai la nivelul cordului care este i

26

sediul ctre care converg informaiile de la nivelul receptorilor. De remarcat c, datorit prestigiului extraordinar de care s-a bucurat Aristotel (biserica catolic l consider precursor Christi n rebus naturalibus), modelele propuse de el au rezistat mai bine de dou milenii. Aristotel va fi considerat cea mai prestigioas personalitate tiinific n tot Evul Mediu.

Filosofii stoici, modific radical viziunea asupra raportului suflet-corp. Stoicismul, materialism i monism n acelai timp, afirm c totul este corporal cu excepia gndirii logice, vidului care nconjoar lumea i timpului i spaiului. Sufletul (psyche) este un corp (soma). Lumea nsi este un corp i o fiin pe care un divin corporal o strbate pn n cele mai mici dintre bucile sale, ntr-o manier fizic. Natura este deci divin, putere demiurgic dar anonim, intim legat de corpul lumii tot aa cum corpul uman este intim legat de sufletul su. De aici rezult c viaa lumii este una, aa cum unic este viaa omului. Filosofia stoic este o filosofie a omului continuu ntr-o lume continu. Nimic nu este mai puternic dect Natura, iar cel nelept i va realiza natura sa. Accesul la nelepciune era potrivit stoicilor condiionat de o adevrat cultur a corpului, mergnd de la exerciii de respiraie pn la reprimri dure, legate de un simbolism macabru, un soi de canibalism metaforic (Daraki M., 1993). Dorina de stpnire perfect a corpului este legat de conceptul de ataraxie absena tulburrii, care ar conduce corpul la adevrata sa unitate cu sufletul, care la rndul lui, prin ascez, l poate face s intre n unitate cu cosmosul. Adevrata nelepciune const n a accepta inevitabilul, care, de altminteri, se nscrie n ordinea universal perfect. Omul trebuie s-i elimine din suflet orice fel de pasiuni, patimi, pofte, dorine, pentru a putea rmne astfel impasibil i tare n faa vicisitudinilor vieii. Stoicii spuneau c omul care dorete ceea ce nu depinde de el este un sclav.

coala epicurean este, ca i stoicismul, un monism i un materialism, dar foarte diferit de cel stoic. Aceast coal, ilustrat de Epicur i poetul latin Lucretius, afirm c sufletul este la fel, ca i restul universului, alctuit din atomi, fiecare din acetia fiind insecabili, imuabili i inalterabili, deoarece sunt simpli, necompui. Atomii sufleteti sunt ntr-o stare mai puin dens i deci sunt mai rapizi i mai liberi i sunt intim legai de corp, pe care l nsoesc n toate fazele existenei sale, de la creterea juvenil pn la mbtrnirea sa i, n final, n moarte. Sufletul va fi deci afectat de bolile corpului i, n momentul morii, se va risipi n aer, se va dispersa. Sufletul cunoate lumea exterioar prin simurile corporale crora le e martor sigur ntotdeauna. Din toate corpurile sunt emanate imagini sau simulacre de origine material, care vin i lovesc simurile, impresionndu-le. Toate problemele omului vin din faptul c adesea noi interpretm greit, cu erori de judecat, iluziile noastre i visele. Omul trebuie s triasc pentru a evita necazurile, el trebuie s se elibereze de falsele temeri i s se bucure n linite de plcerile vieii.

Cretinismul nu este o doctrin filosofic, dar doctrina cretin poate fi luat n consideraie n ceea ce privete subiectul care ne intereseaz,

27

deoarece ea a pus ntr-un mod cu totul neateptat problema raportului corp-suflet vorbind despre ncarnare, adic de a deveni om al lui Dumnezeu, spirit n corp muritor. Isus sufer n corpul su i prin corpul su. ncarnarea lui Dumnezeu n Fiul Su uman semnific unitatea crnii ca unitate intim a sufletului i corpului. Mai mult, chiar renvierea este nsoit de dispariia corpului din mormntul sfnt, ea fiind o regenerare prin rencarnare, subliniindu-se faptul c spiritul nu poate exista (coexista) dect n i prin corp. Aa cum arat opera Sfntului Augustin, cretinismul a reprezentat deschiderea spre o veritabil cultur a elabo-rrii interioritii umane. Dac la greci sufletul pstra ceva fundamental impersonal, n cretinism sufletul este esenialmente individual, centrat pe un sine care n virtutea ncarnrii este chiar sinele divin. Caracterul su ascuns i misterios face s triasc n profunzimi sinele individual, care, atunci cnd ajunge s se deschid, ilumineaz i transfigureaz totul, inclusiv corpul. Sufletul este diferit de orice realitate material, el nu mai este un fel de materie mai fluid ca la epicurieni, ci altfel de substan, e o realitate de acelai ordin ca i adevrul. Moartea sufletului ar nsemna separarea dintre el i adevr, lucru imposibil deoarece exist cosubstan-ialitate. Dar adevrul este i Dumnezeu Eu sunt calea, adevrul, . n felul acesta, Dumnezeu este n suflet. El este interior i nu exterior sufletului. Este interior intimo meo. Dumnezeu se afl astfel n adncurile sufletului.

Toma dAquino, cel care pentru biserica catolic avea s devin Sfntul Toma, avea s ncerce o sintez major ntre opera aristotelic i tradiia cretin. Doctorul angelic stabilete o ierarhie a formelor materiale i pure ntre care ncearc s plaseze sufletul aa cum triete el n fiina uman. Sufletul omenesc este cea mai nalt dintre formele amestecate cu materia, fiind legat indestructibil de corp. n acelai timp este cel mai de jos reprezentant al formelor pure.

SF. THOMAS DAQUINO (1225-1274) Cel mai important teolog al Renaterii, canonizat n 1323, a fost supranumit doctorul angelic

Evul Mediu i perioada renascentist au fost dominate succesiv de gndirea aristotelian i, ulterior, de cea platonician, neoplatonicismul aprnd ca o reacie mpotriva scolasticii medievale dup secolul XIII. n problema corp-suflet ar putea fi luat n considerare contribuia lui Muhammad ibn Rosd cunoscut ca Averroes, stea de prim mrime, nu doar ntre arabi i nici doar n Evul Mediu (Vlduescu G., 1973). Averroes respinge ideea de miracol, ideea primordialitii formei asupra materiei, ideea nemuririi sufletului, precum i teoria creaiei lumii

28

ex-nihil. Medic, jurist i filosof, el spune despre destinul final al omului c ar consta din eliberarea omului din nchisoarea existenei sale corporale i intrarea sa ntr-o stare de euforie intelectual obinut prin conjuncia intelectului material sau posibil cu intelectul activ supraindividual. Aceast conjuncie este un fel de perfeciune divin a omului, unul din darurile lui Dumnezeu fcute acestuia. Averroes, comentnd De Anima, afirm c intelectul n stare potenial, pe care el n numete intelect material, unic i incoruptibil, este o substan separat, identic pentru toi oamenii el este inteligena speciei umane nemuritoare i etern spre deosebire de indivizi i suflete.

Ren Descartes, n opera lui, aduce o viziune nou care va revoluiona gndirea filosofic crend noi temelii ideilor filosofice. n tratatul asupra pasiunilor, autorul ncearc s stabileasc explicaii fenomenelor sufleteti i caut o modalitate de a exprima legtura dintre corp i suflet, care lucreaz unul asupra altuia. Legtura dintre corp i suflet, credea Descartes, se face prin glanda pineal, glanda pe care, n ciuda a numeroase ncercri, nu a reuit s o pun n eviden. El este contient de faptul c orice gndire a sufletului, adic orice act al su, trebuie s aib un rspuns ntr-o micare a corpului i, n mod contrar, orice micare a corpului se repercuteaz ntr-un fel oarecare asupra sufletului. Aceasta nu nseamn c fiecare nu i-ar avea natura proprie, iar n ceea ce privete sufletul i simirile sale primitive ncearc s fac o trecere n revist a acestora. Filosofia lui Descartes este n mod categoric dualist: tot ce exist se reduce la dou realiti fundamentale ireductibile una la alta: ntinderea i gndirea, rex extensa i rex cogitans. Gndirea este activ, se pune singur n mod spontan n micare. Iar ntinderea e pasiv, fiecare micare transmindu-se din afar. Pasiunile pri-mitive erau dup Descartes tristeea, bucuria, dorina, ura i dragostea, admi-raia. Pasiunile acestea nu sunt, n opinia lui Descartes, apariii nefireti n snul vieii noastre. Ele nu sunt rele sau bune, ci doar ntrebuinarea pe care omul le-o d nu este ntotdeauna cea bun. n Meditaii, Ren Descartes accentueaz la maxim dihotomia corp-spirit, insistnd asupra faptului c i corpul omenesc este de natur mecanic. Totui, n dorina deosebit de a-i afirma existena cugettoare, Descartes nu va reui s nlture confuzia pe care fuziunea sufletului i corpului o provoac n experiena intim a certitudinii factice de a exista (Richir M, 1993). Sistemul cartezian ar fi trebuit s rspund dublei cerine de a da o explicaie mecanicist pentru substana ntins (corpul) i o responsabilitate absolut substanei gnditoare (sufletul). Acest sistem salvgardeaz posibilitatea unui suflet nemuritor, corpul aparinnd ntinderii se putea dizolva n ea. Sufletul, interioritate pur a gndirii, i pstra autonomia. Cu tot efortul pe care l-a fcut, Descartes nu a putut rezolva problema. Trebuie remarcat ns, c n epoc, cerina sa de a nu admite dect explicaii mecaniciste a avut un efect enorm asupra tiinei, nlturnd balastul reprezentat de pretinsele explicaii medievale.

Secolul XVII este dominat de figura lui Thomas Sydenham (1624-1689) care reia i insist asupra rolului etiologiei psihogene n ntreaga patologie, meritndu-i ntru totul, i din acest motiv, supranumele de Hipocrate al Angliei.

29

Dou nume de referin marcheaz secolul al XVIII-lea: Phillipe Pinel (1745-1826) fondatorul psihiatriei franceze i cel al lui Benjamin Rush printele psihiatriei americane, personaliti care, dei au acionat independent, au introdus concepte i metode cvasisimilare: o mai bun observare a bolnavilor, o atitudine mai uman fa de acetia i propunerea unui tratament moral.

Secolul XIX deschide, prin ideile exprimate de Heinroth Johann Christian (1773-1843), Jacobi Karl-Wigand (1775-1858), I.B.Friedrich, Charcot Jean Martin (1825-1893), Lasegue Ernest-Charles (1816-1883), Lotze, Tuke Daniel Hack (1827-1895), Bechtereev Vladimir (1857-1927), calea spre delimitarea conceptului de psihologie medical i chiar spre aplicarea n clinic a ideilor acesteia. Lor li se datoreaz termeni ca psihosomatic, psihologie medical, somatopsihic, primele cri i tratate n materie, apariia unor reviste ca Annales Medico-Psychologiques.

Ribot Th. (1839-1916) este o figur remarcabil prin extraordinara sa creativitate, care, att prin studiile sale asupra memoriei, voinei i tulburrilor afective, ct i n lucrrile sale privind psihologia sentimentelor i problemele psihologiei afective, deschide importante direcii n studiul psihologiei medicale.

Lightner W (1867-1956), fondatorul n 1896 a primei clinici de psihologie din Statele Unite ale Americii i a revistei Psychological Clinic. El este primul care folosete activitatea n echip n examinarea, evaluarea i terapia psihologic a cazurilor.

Secolul XX va fi influenat de lucrrile lui Freud S. i ale colilor de psihanaliz dezvoltate pornind de la acestea care vor avea un impact profund asupra medicinii i psihologiei. Psihanaliza va oferi psihologiei medicale nu doar un cadru teoretic privind personalitatea, ci i un model n ceea ce privete transferul i contratransferul, precum i explicaii n ceea ce privete fenomenul nevrotic. n spaiul creat de psihanaliz i-au fcut loc ulterior alte concepte, precum stresul, behaviorismul, teoriile nvrii. n 1913, n Tratatul su de psihopatologie, Jaspers K. introduce termenii de psihologie comprehensiv i de fenomenologie.

Lucrrile de psihologie medical lui Schilder P. i Janet P. vor schimba ntreaga perspectiv a primei jumti a secolului XX. Tot n aceast perioad trebuie menionat opinia lui Ernst K. (1888-1964), dup care psihologia medical trebuie considerat ca o psihologie a nevrozelor, ca expresie a psihologiei sufletului omenesc n general. Cel care nelege nevrozele cunoate i fiina uman i devine mai bine format pentru alte exigene ale profesiunii medicale.

PIERRE JANET (1859-1947) Celebru psiholog, psihiatru i filosof francez, introduce noiunea de subcontient i pe cea de psihastenie, este un adept al psihologiei conduitelor i un critic fervent al psihanalizei freudiene.

30

Dup 1950 psihologia clinic va redeveni obiect de studiu n Frana i n Statele Unite, numeroi psihiatri i psihologi de marc ndreptndu-i interesul spre acest domeniu: Jean Delay, Pierre Pichot, Pierre Sivadon, Philippe Jeammet, E.Stern, Daniel Lagache, Dollard i Miller, Eysenck H.S.

Un loc aparte trebuie consacrat lucrrilor colii de la Tavistok Clinic reprezentat strlucit prin lucrrile lui Michael Balint, care n lucrarea sa Medicul, bolnavul i boala i propune descrierea procesului privind relaia medic-bolnav, cu efectele secundare neprevzute sau nedorite de remediile medicale, descripia semnelor de diagnostic care s permit recunoaterea n timp util a procesului patologic i modelul corespunztor de psihoterapie n cadrul acestor relaii complexe. El a subliniat importana transferului i a ncrcturii afective negative pe care medicul n continu confruntare cu boala o capt, nevoia acestuia de a se descrca de tririle de acest tip.

I.9. PSIHOLOGIA MEDICAL N ROMNIA

Dei este uor de vzut c medicina care ignor psihologia este o medicin biologic i nu antropologic, depersonalizat, rupt att de dinamica vieii personale, ct i de dinamica vieii sociale (Atanasiu A., 1998) cecitatea colii de medicin romneti postbelice, sub presiunea factorului politic i ideologic, a fost absolut. Psihologia medical romneasc a mprtit, din pcate, soarta psihologiei univer-sitare n timpul dictaturii comuniste, un stil excesiv de biologizant nsoind att stilul diagnostic, ct i pe cel terapeutic n practica medical, inclusiv n practica psihiatriei.

Un omagiu deosebit pentru o viziune remarcabil n ceea ce privete fenomenul bolii i abordarea pacientului trebuie adus unor dascli deosebii ai colii de medicin de la Bucureti: Aurel Popescu-Podeanu i Marin Voiculescu, care n lucrrile lor nu au uitat niciodat c pacientul, n afar de corp, are i suflet.

Dup 1990, psihologia medical devine obiect de studiu n toate universitile de medicin i n majoritatea facultilor de psihologie din ar. Din pcate confuzia cu psihopatologia persist uneori, ca i ideea c un specialist fr formare medical ar putea s fie purttor de mesaj i formator de materie.

n ara noastr, psihologia medical este ilustrat de lucrrile i activitatea unor personaliti ca: Eduard Pamfil, Nicolae Mrgineanu, Ion Biberi, Victor Shleanu, Mircea Lzrescu, Andrei Atanasiu, Ioan Bradu Iamandescu, Constantin Daniel, George Ionescu, Constantin Enchescu, Virgil Entescu, Adrian Restian, Tadeusz Pirozynski, Gavril Cornuiu.

31

II. NORMAL I PATOLOGIC N BIOLOGIE, MEDICIN I VIAA PSIHIC

II.1. ACCEPIUNILE TERMENULUI DE NORMALITATE I DEZVOLTAREA CONCEPTULUI II.2. NORMALITATE I SNTATE II.3. NORMALITATEA CA VALOARE MEDIE II.4. NORMALITATEA CA UTOPIE

TABEL: CONCEPII PSIHANALITICE DESPRE NORMALITATE 15 VALORI FUNDAMENTALE ALE SOCIETII AMERICANE CONTEMPORANE

II.5. NORMALITATEA CA PROCES II.6. NORMALITATE I COMUNICARE II.7. NORMALITATE I ADAPTARE

II.1. ACCEPIUNILE TERMENULUI DE NORMALITATE I DEZVOLTAREA CONCEPTULUI

Cuvntul normal provine din latinescul norma (unghi drept), adic ceea ce nu oscileaz nici la dreapta, nici la stnga, ceea ce se afl chiar n mijloc.

Normalul este deci un termen calificativ implicnd o valoare (A vrea s devin normal). Normalul este i un termen descriptiv indicnd o medie (A vrea s fiu normal ca i ceilali, ca toat lumea).

Anomalie provine din cuvntul grec omalos care nseamn egal, regulat, netEditura El este opus regularitii.

O norm este o regul, ceea ce servete la a face dreptate, a dresa i a redresa, a norma, a normaliza nseamn a impune o exigen unei existene, unui dat, a crei varietate i lips de legtur este oferit unei priviri atente ca o nedeterminare ostil sau chiar stranie.

A fi anormal este altceva dect a avea o anomalie. Anormal este un adjectiv, un termen apreciativ introducnd o diferen calitativ.

Orice demers psihologic i medical va rmne sub semnul unei periculoase incertitudini n absena definirii normalitii, sarcin pe ct de util pe att de ingrat.

La dificultile de circumscriere ale normalului din alte domenii de studiu ale medicinii se adaug, atunci cnd este vorba de sntatea mintal, o serie de criterii exterioare sferei biologicului, aici fiind mai adevrat ca oriunde n alt parte prerea c acest atribut al omului nu se poate cuantifica precis.

Dicionarul de psihologie LAROUSSE precizeaz c normalitatea este o noiune relativ, variabil de la un mediu socio-cultural la altul i, n plus, face interesanta precizare c n medicin exist tendina de a se asimila omul normal individului perfect sntos, individ care la drept vorbind nu exist (Sillamy N, 1995).

Prelipceanu D (2000) arat c, n sens general, nevoia de normalitate deriv din i exprim nevoia uman de ordine. ntr-un univers entropic, omul i, cu prioritate inteligena uman, realizeaz o funcie negentropic, ordonatoare. Desigur aceast ordonare nu poate fi fcut dect cu anumite limite, deoarece emitentul normelor este prin excelen omul, fiin esenialmente subiectiv. Se creeaz deci paradoxul prin care omul, ca entitate subiectiv, emite norme (obiective) aplicabile propriei subiectiviti. Normele acestea vor avea obiectivitate diferit de cea care privete materia vie supus legilor naturii, care sunt, n rceala lor statistic, cu adevrat obiective.

32

Acelai autor arat c norma este, n esena sa, o convenie uman larg mprtit social. Ea deriv din aprecierea, din valorizarea comun a unor stri i fapte sociale. Sub raport axiologic, norma este o valoare (aceasta fiind, n fond, o apreciere despre ,,ceva, realizat n colectiv) transformat n imperativ.

Introducerea n psihiatrie a conceptului de normalitate, a ideii de norm, pare s clarifice ntructva problema psihiatriei, aceasta fiind, ca i restul domeniului medicinii, o specialitate diacritic (Ey H, 1978), pentru care diferena ntre normal i patologic reprezint principalul obiect de lucru. Medicina funcioneaz, conform acestui autor, identificnd fenomenele patologice ca abateri de la normalitate, care produce descompunerea unei organizri vii. Boala este vzut ca o dezordine, ca o alterare global sau parial, acut sau cronic, a organizrii normative a organismului.

CRITERII DE NORMALITATE (dup Ellis i Diamond)

1. contiin clar a eului personal 2. capacitate de orientare n via 3. nivel nalt de toleran la frustrare 4. autoacceptare 5. flexibilitate n gndire i aciune 6. realism i gndire antiutopic 7. asumarea responsabilitii pentru tulburrile sale emoionale 8. angajarea n activiti creatoare 9. angajarea moderat i prudent n activiti riscante 10. contiin clar a interesului social 11. gndire realist 12. acceptarea incertitudinii i capacitatea de ajustare a acesteia 13. mbinarea plcerilor imediate cu cele de perspectiv

Lzrescu M. subliniaz c se cere precizat ce se nelege prin normalitate (i, inclusiv, sntate), anormalitate, boal i defect. Problematica cuplului normalita- te-anormalitate este mai apropiat de generalitatea normelor, a abordrii statistice, a regulilor i legilor, pe cnd problematica bolii e mai legat de concretul cazului dat, adic de cazuistic. Concepte mai largi dect cele de sntate i boal, normalitatea i anormalitatea sunt teme de reflexie i delimitare conceptual i pentru alte domenii tiinifice care au n centrul preocuprilor lor omul.

Ionescu G. (1995) face o distincie ntre anormalitate i boal, artnd c anormalitatea se refer la conduite i comportamente, este un fundal, pe cnd boala este un fapt individual cu o anumit procesualitate. Anormalitatea s-ar referi la structur i organizare psihic, iar boala la procese morbide.

Unii autori consider c psihiatria este centrat pe anormalitate, aceast imagine deformat fiind de fapt o rsturnare pesimist a perspectivei medicale, care i-a propus ntotdeauna o revenire n cadrul normalului; normalul nu pare o limit, dei, din perspectiva bolii, el este una.

Patru perspective par s nglobeze majoritatea numeroaselor concepte clinice i/sau teoretice care se refer la normalitate, dar, dei acestea sunt unice, au domenii de definiie i de descriere, de fapt ele se completeaz una pe cealalt i numai sumarea lor poate da imaginea cea mai apropiat de real.

33

II.2. NORMALITATE I SNTATE

Prima perspectiv, cea a normalitii ca sntate, este una tradiional, cei mai muli medici i, printre acetia, i psihiatri echivalnd normalitatea cu starea de sntate creia i se atribuie caracterul unui fenomen universal.

Dac toate comportamentele ar fi nscrise pe o scal, normalitatea ar trebui s cuprind poriunea majoritar dintr-un continuum, iar anormalitatea s reprezinte mica poriune rmas.

Normalitatea, adic sntatea, n cazul nostru cea mintal, pare a fi o vast sintez, o rezultant complex a unei mulimi de parametri ai vieii organice i sociale, aflai n echilibru dinamic, ce se proiecteaz pe modelul genetic al existenei individuale, nealterat funcional i morfologic, n istoria sa vital.

Manifestarea acestei stri de sntate ar fi existena unei judeci i a unei viziuni realist-logice asupra lumii, dublate de existena unei discipline psihologice i sociale, pe fundalul bucuriei de a tri i al echilibrului introversie-extroversie.

Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicat, interferenele i imixtiunile celor dou domenii fiind un imprevizibil labirint. Nici un univers nu este mai greu de analizat dect psihismul i nici o nebuloas mai complicat dect individul, orice ncercare de standardizare, aa cum artam, lovindu-se de un previzibil eec. Ne aflm n prezena unor nisipuri mictoare pe care este schiat fragila grani dintre dou sisteme, unul cutnd s-i creasc, cellalt s-i scad n permanen nivelul organizaional sau, poate, entropia informaional.

Dac boala este viaa ngrdit n libertatea ei, (Marx K.) nelegnd prin aceasta nu numai aspectele strict biologice, ci i pe cele sociale i existeniale, acest lucru i gsete o ilustraie particular n psihiatrie, magistral formulat de Henri Ey, care arat c bolnavul mintal este privat att de libertatea exterioar, ct i de cea intern.

Orice boal nu este dect o greeal n organizarea terenului pe care se nscrie textul vieii, n plus boala mintal dezorganizeaz individul n propria sa normativitate, constrngndu-l la pierderea, din aceast cauz, a direciei existeniale.

Faptul psihopatologic este, desigur, mai greu sesizabil dect o plag sau o anomalie biochimic, dar percepia lui de ctre specialist se va face dup aceleai reguli ale cunoaterii difereniale, impunndu-se, de asemenea, ca o tulburare a organizrii, ca o descompunere.

Patologic implic patos, sentiment direct i concret al suferinei i neputinei, sentimentul unei viei nemulumitoare.

Semnul patologic este totdeauna diferenial, marcnd o ruptur sincronic ntre bolnav i sntos, dar i o ruptur diacronic ntre prezent i trecut. Ionescu G. consider sntatea ca o stare ideal, ca un deziderat, pe cnd boala este un deze-chilibru la toate nivelurile organismului.

Nu se poate vorbi despre boal dintr-un singur punct de vedere. Nu orice suferin este patologic. Exist o tendin care ar vrea s aboleasc orice criteriologie psihiatric, lsnd subiectul nsi s-i defineasc normalitatea sau boala. Nu orice tulburare, orice nefericire, orice dram sau orice conflict este boal psihic n ciuda unor opinii destul de rspndite uneori adoptate chiar de psihiatri.

Boala psihic se obiectiveaz prin fizionomii tipice ale anumitor tipuri de existene, conduite, idei, credine, ce contrasteaz cu uniformitatea i conformismul

34

celor ale comunitii, aprnd i celorlali, nu numai psihiatrului, ca deosebite. Din acest fond comun de fapte, psihiatrului i revine dificila sarcin de a alege pe cele aparinnd sferei psihiatriei. Fcndu-i descifrabile semnele dezorganizrii vieii psihice, psihiatrul trebuie s caute n paralel s descopere gradul lor de semnificaie, profunzimea acestei destructurri. Mai mult, boala poate apare ca o paradoxal organizare, n sensul dezorganizrii, o reorganizare la un nivel inferior a psihismului. Ansamblul acestor dezorganizri care proiecteaz fiina dincolo de limitele normalitii sunt realiti obiective, ca oricare alte semne patologice. O fiin desprins de real, invadat de imagini nelinititoare sau nspimnttoare, lipsit de puterea de a discerne sau prbuit n abisul depresiei, lipsit de libertatea fundamental i elementar a realitii, reprezint punctul n care conceptul devine realitate clinic.

II.3. NORMALITATEA CA VALOARE MEDIE

Un mod obinuit de a concepe normalitatea, folosit n studiile normative de tratament, se bazeaz pe descrierea statistic a fenomenelor biologice, psihologice i sociale conform repartiiei gaussiene a curbei n form de clopot.

CARL FRIEDL GAUSS (1777 1855) Genial matematician german

Aceast abordare concepe poriunea median cea mai important ca dimen-siune drept corespunztoare normalului, iar ambele extreme, ca deviante.

Conform acestei abordri un fenomen cu ct este mai frecvent cu att poate fi considerat mai normal iar cu ct este mai rar, mai ndeprtat de media statistic, cu att apare ca fiind mai anormal. Dei acest tip de norm creeaz impresia c este foarte obiectiv, nu este suficient de operant pentru medicin. Abordarea normativ bazat pe principiul statistic descrie fiecare individ n termenii evalurii generale i al unui scor total. n anumite contexte fenomenele morbide pot fi frecvent nregistrate,

35

chiar endemice (de exemplu caria dentar, unele infecii etc.), fr ca prin aceasta ele s poat fi considerate normale, dup cum urmnd aceeai regul a frecvenelor unele fenomene absolut normale pot cpta aspectul anormalitii (de exemplu: persoanele care au grupa sangvin AB (IV), RH negativ).

Acceptarea normalitii ca fenomen natural (i nu este greu de admis acest lucru, atta timp ct afirmm cu trie c boala este un astfel de fenomen) are implicaii metodologice i funcionale majore. Rezult deci c acceptarea normalului mediu, noiune cu care opereaz ntreaga medicin, este logic i constructiv, nlturnd n mare parte arbitrarul i judecile de valoare .

Introducerea modelului normalitii medii duce la posibilitatea comparaiilor i implicit la stabilirea abaterilor datorate bolii. Nu se poate elabora un model aparent al bolii, att timp ct nu exist un model al normalului.

Normalul, ca norm statistic, nu pare totui semnificativ dect parial n cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea plan fa de cele calitative.

Dificultatea sporete atunci cnd anormalitatea, patologicul este reprezentat de un amalgam complicat de abateri cantitative care, sumate, alctuiesc un tablou clinic distinct.

Relaia se complic n plus atunci cnd intr n joc planuri diverse, legate prin fire nevzute, acolo unde sntatea (normalitatea) psihic se integreaz cu cea fizic. O tulburare afectiv poate genera o afeciune pn nu demult considerat pur somatic, aa cum ar fi ulcerul, infarctul miocardic, n absena unor factori biologici favorizani preexisteni, deci pe terenul normalitii fizice.

Henri Ey s-a opus ntotdeauna cu putere ideii unei normaliti statistice fcnd din nivelul maturitii corpului psihic o medie abstract. El consider c norma nu este exterioar ci nscris n arhitectonica corpului psihic. n vrful piramidei funcionale a corpului psihic domnete o activitate psihic normal care are propriile sale legi, acelea ale adaptrii la real. Evident c nu exist o limit superioar a normalului.

Variabilitatea este descris doar n contextul grupului i nu n contextul unui individ. n psihiatrie este totui necesar s se evidenieze modalitile unor atitudini, expresive, reactive, comportamentale i convingerile cele mai frecvente ntr-o socio-cultur istoric dat, care reprezint un cadru de referin pentru manifestrile psihice deviante. Cu toate c aceast abordare a fost utilizat mai mult n biologie i psihologie, ea i-a cptat prin extensia scalelor i testelor o utilizare tot mai important n psihiatrie.

II.4. NORMALITATEA CA UTOPIE

n aceast perspectiv se stabilete o norm ideal (valoric) referitoare la un ideal de normalitate att din punct de vedere individual, ct i comunitar. Acesta poate fi exemplificat prin unele tipuri ideale pe care le descrie, le invoc i le promoveaz o anumit cultur i care se exprim n formulri normative, prescriptive.

Din perspectiv psihologic nu ne intereseaz numai felul cum sunt i cum se manifest mai frecvent oamenii unei socio-culturi date, ci i modul n care acetia ar dori i ar spera s fie n cazul ideal. Din aceast perspectiv, normalitatea este perceput ca o mbinare echilibrat, armonioas i optimal a aparatului mintal, avnd drept rezultant o funcionalitate optim.

36

Leonardo da Vinci Studiul proporiilor corpului omenesc Omul vitruvian

Freud S. afirma despre normalitate: Un Ego normal este ca i normalitatea n general, o ficiune ideal.

A ncerca s stabilim nite criterii sau caliti caracteristice individului normal ar echivala cu crearea normalului ideal, pe care nu-l putem realiza dect formal i acest lucru se lovete de un prim obstacol cci ar anula elementul dinamic al conceptului.

Istoricitatea acestui normal ideal este foarte relativ, ea neavnd cursivitate, criteriul axiologic fiind inoperant de la o epoc la alta, ba chiar i pentru intervale restrnse de timp.

Cloutier F. afirm despre conceptul de sntate mintal c nu poate fi neles dect prin sistemul de valori al unei colectiviti.

O serie de autori Schneider K., Petrilowitsch, Mezger, abordnd critic valoarea normalului ideal, au artat marile lui deficiene, dar i faptul c n cadrul analizei normalului statistic (cealalt posibilitate de tratare a problemei) se infiltreaz judeci de valoare. La limit, Willard afirma, n 1932, c societatea este cea care hotrte dac un om este nebun sau sntos. Normalul valoric implic o msurare proustian n care se intric, n plus i valorile personale ale fiecruia.

ncercnd s stabileasc limita dintre nebunie i normalitate, scriitorul Paulo Coelho afirm: Realitatea e ceea ce majoritatea consider c trebuie s fie, nu neaprat lucrul cel mai bun i nici mcar cel mai logic, ci ceea ce s-a adaptat dorinei colective.

Colectivitile umane concrete i organizeaz existena n raport cu idealuri comunitare n care transpar legi, modele educaionale, legende i epopei, mitologia i mistica, istoria respectivului grup.

Normalitatea ideal definete felul n care individul i comunitatea consider c persoana ar trebui s fie. Desigur, normativitatea ideal nu este i nici nu poate fi niciodat atins efectiv cu att mai mult cu ct ea variaz mult n funcie de contextul socio-cultural istoric i geografic (etnic, comunitar, statal, religios, .a.).

37

CONCEPII PSIHANALITICE DESPRE NORMALITATE

S. FREUD Normalitatea este o ficiune ideal; fiecare ego este psihotic ntr-un anumit moment ntr-o msur mai mare sau mai mic;

K. EISSLER Normalitatea absolut nu poate fi obinut, deoarece persoana normal trebuie s fie pe deplin contient de gndurile i sentimentele sale;

M. KLEIN Normalitatea este caracterizat prin trie de caracter, capacitatea de a face fa emoiilor conflictuale, capacitatea de a tri plcerea fr a provoca conflicte i capacitatea de a iubi;

E.ERIKSON Normalitatea este capacitatea de a fi stpn pe perioadele vieii: ncredere/nencredere; autonomie/ndoial; iniiativ/vinovie; activitate, producie/inferioritate; identitate/confuzie de rol; creaie/stagnare; integritatea ego-ului/disperare.

L. KUBIE Normalitatea este capacitatea de a nva din experien, de a fi flexibil i de a te adapta la schimbrile din mediu;

H. HARTMANN Funciile libere de conflicte ale ego-ului reprezint poten-ialul persoanei pentru normalitate; msura n care ego-ul se poate adapta la realitate i poate s fie autonom sunt asociate sntii mintale;

K.MENNINGER Normalitatea este capacitatea de a se adapta lumii exte-rioare cu mulumire i cu capacitatea de a stpni feno-menul de aculturaie;

A. ADLER Capacitatea persoanei de a dezvolta sentimente sociale i de a fi productiv/creativ sunt legate de sntatea mintal; capacitatea de a munci crete stima de sine i face persoana capabil de a se adapta.

R. E. MONEY-KRYLE

Normalitatea este capacitatea de a atinge deplina contiin de sine care, de fapt, nu este niciodat pe deplin obinut.

O. RANK Normalitatea este capacitatea de a tri fr team, vinovie sau anxietate i aceea de a avea responsabilitatea propriilor aciuni.

Antropologia i psihiatria transcultural au atras, pe bun dreptate atenia asupra diferenierii care exist n cadrul diverselor civilizaii ntre valorile acceptate ca normale, ntre semnificaia unor fapte, credine. C este aa, ne demonstreaz des citata categorisire kraepelinian, care includea n rndul anormalilor pe scriitorii de anonime alturi de ucigaii de copii, dintre care astzi doar ultimii mai pstreaz eticheta de anormali.

Orict ar prea de neobinuit, se poate spune c nu exist valori generale acceptate simultan de toi membrii unei societi sau ntr-un proces sincronic de toate societile care i desfoar existena la un moment dat. Recentele atentate sinucigae din septembrie 2001 n marile metropole americane au fcut o demonstraie spectaculoas a acestei aseriuni.

38

Aceast imagine nu m va face nicio-dat s rnesc mai muli oameni. RIC MARTINEZ Desen lipit pe un zid din Washington Square Park, New York City, n 14 septembrie, 2001

15 VALORI FUNDAMENTALE ALE SOCIETII AMERICANE CONTEMPORANE (Williams, 1970)

succesul, munca disciplinat, orientarea moral, moravuri umaniste, eficiena i pragmatismul, progresul, confortul material, egalitatea anselor, libertatea, conformismul la norme (care nu exclude individualismul), naionalismul tiinific, patriotismul i naionalismul (,,American way of life), democraia, individualismul, temele superioritii grupurilor (etnice, rasiale, de clas, religioase).

Lacan se ntreab dac diferena ntre incontientul unui sntos i inconti-entul unui bolnav este important, radical. Sntatea conine boala, aa cum contientul conine incontientul.

Sunt autori care consider c marea eroare care se face n ntreaga psihopa-tologie contemporan sau, mai exact, n psihopatologia timpurilor moderne este ideea c incontientul fiind patogen i omul fiind condus de incontientul propriu, toi oamenii pot fi n mod egal i arbitrar considerai normali i anormali. O psihologie a incontientului care ar reduce ntreaga activitate psihic la incontient este la fel de puin corect (valabil) ca o psihologie a contiinei care ar reduce ntreaga activitate psihic doar la cea contient.

39

Totui, o astfel de perspectiv este absolut necesar atunci cnd psihiatrii, psihanalitii sau ali psihoterapeui ncearc s discute criteriile de evaluare ale succesului unui tratament.

II..5. NORMALITATEA CA PROCES

Este o a patra perspectiv asupra normalitii care pune accentul pe faptul c un comportament normal este o rezultant final a subsistemelor care interacio-neaz ntre ele.

Ea opereaz cu aa numita norm responsiv sau funcional (Kolle K.) care reflect msura n care un organism, o persoan, un subiect i mplinete rolul funcional pentru care exist n economia sistemului supraiacent din care face parte. Lund n considerare aceast definiie, schimbrile temporale devin eseniale pentru completa definiie a normalitii. Cu alte cuvinte, normalitatea ca proces consider eseniale schimbrile i procesele mai mult dect o definire transversal a normalitii.

Din pcate, dei aceast norm pare s fie cea care ne intereseaz, ea este fixist i determinist. Nu se poate rspunde la ntrebarea care este rolul funcional pentru care o persoan exist? Ba mai mult, n sistemele supraiacente din care individul face parte, n cte trebuie s fie eficient, pentru a fi considerat normal?

Cercettorii care subscriu acestei abordri pot fi recunoscui printre reprezentanii tuturor tiinelor comportamentale i sociale. Cel mai tipic dintre conceptele acestei perspective este conceptualizarea epigenezei n dezvoltarea personalitii i cele opt stadii de dezvoltare eseniale n atingerea funcionalitii adulte mature.

Folosirea excesiv a tabuului normalitii poate conduce la o folosire abuziv a acestei categorii atunci cnd este vorba de o readaptare reeducativ sau segregativ dup norme socio-ideale sau ideologiile momentului.

Refuzul de a circumscrie normalul i patologicul ar putea conduce la transformarea cmpului practicii medicale i psihiatrice ntr-o zon fr limite transformnd aceste concepte prea elastice aceast elasticitate transformndu-le ntr-o eventual arm n favoarea unei instituii sau a unei puteri.

II.6. NORMALITATE I COMUNICARE

Folosirea studiului comunicrii pentru a surprinde normalitatea sau patologia psihic cu cotele lor de ordine i dezordine a fost preconizat de Stssel S., Ogodescu D. nc din 1972. Schimbul de informaie este caracteristic organismului uman la toate nivelurile sale de organizare, toate procesele de reglare au nevoie de informaie. Fiina uman nu poate fi conceput n afara informaiei i comunicaiei (Restian A., 1997). Citndu-l pe Pamfil E. acest autor arat c dialogul adic informaia reprezint condiia liminar a contiinei i a psihicului uman.

Nivelul de organizare Felul informaiei necesare Molecular Informaie molecular Celular Informaie genetic Intercelular Mesageri chimici Organismic Informaie din mediu

40

Normalitatea presupune o capacitate de comunicare i elaborare continu a informaiei, care s asigure armonia la nivelul subsistemului individual, familial, social sau grupal. Homeostazia realizat de fluxul input-urilor i output-urilor informaionale care oscileaz i interacioneaz dinamic i permanent ar fi, n opinia lui Entescu V. (1987), chiar normalitatea sau sntatea n opoziie cu boala care este dezechilibru ce produce dezordinea i dezorganizarea sistemului. Acest autor consider c exist tipologii ale normalitii, modelele de comunicare individuale fiind influenate de factori constituionali temperamentali, psihosocioculturali etc.

II.7. NORMALITATE I ADAPTARE

Funcionnd ca un subsistem n sistemul social, cultural sau istoric, individul uman trebuie s se ncadreze, n dezvoltarea sa, n coordonatele sistemului respectiv, pentru ca aceast evoluie s fie considerat normal. Adaptarea e un reper important