Tromboflebita

Studenti:

Tromboflebita

1.Definitia bolii:

Prin tromboflebita se intelege ocluzia care apare intr-un teritoriu venos prin formarea unui trombus insotita de modificari de tip inflamator la nivelul peretelui vascular si  spatiului perivenos. Acestea pot fi impartite in profunde si superficiale. Tromboflebitele profunde se refera la afectarea venelor din profunzime, iar cele superficiale la afectarea venele subcutanate. (http://www.clinica-anima.ro/index.php?section=0&component=2&module=article&pag=&mainmenuitem=11613&content=283&lang=ro )

Evolutie - Cheagul se poate intinde din aproape in aproape, impiedicand circulatia sangvina. Odata constituit, cheagul poate, de asemenea, sa se fragmenteze sau sa migreze brusc catre vena cava sau catre cavitatile cardiace drepte si sa se opreasca intr-o ramura a arterei pulmonare, ceea ce provoaca o embolie pulmonara. In sfarsit, se constata uneori aparitia unor edeme, a unor tulburari trofice (relative la nutritia tesuturilor), a varicelor, chiar al unui ulcer al gambei, ansamblu de simptome desemnat sub denumirea de boala postflebitica. 

2. Clasificare

Venele membrelor inferioare si superioare sunt dispuse in doua sisteme: sistemul venos superficial, situat imediat sub piele si sistemul venos profund, situat sub fascia musculara, printe muschi. Venele superficiale sunt legate de cele profunde prin vene perforante. Acestea sunt prevazute cu valve care permit trecerea singelui intr-un singur sens: dinspre venele superficiale spre cele profunde. De asemenea si venele profunde sunt prevazute cu valve, care directioneaza singele spre inima si nu permit refluxul (intoarcerea) acestuia. Sistemul venos profund este calea principala de retur al singelui la nivelul membrelor, el fiind responsabil de 80-85% din returul venos.

In consecinta, avem doua tipuri de tromboflebita: profunda si superficiala.

Tromboflebita superificala afecteaza venele sistemului venos superficial, cel mai adesea la nivelul membrului inferior, dar poate afecta si venele membrului superior. In tromboflebita profunda tromboza si inflamatia afecteaza venele sistemului venos profund, deci cel principal.

Tromboflebita superficiala si cea profunda au gravitate si tratamente diferite.Tromboflebita superficiala: apare frevent la persoanele cu varice. Tromboflebita superficiala dureaza in medie doua-trei saptamini. Cel mai frecvent ea cedeaza prin aplicarea de unguente locale, de doua ori pe zi. In ceea ce priveste tratamentul chirurgical, pentru tromboflebita superficiala acesta are putine indicatii:

cand este varicoasa si se insoteste de tromboza unui pachet varicos poate avea indicatie chirurgicala. Se poate face o incizie chirurgicala pentru evacuarea trombilor, in felul acesta fenomenul inflamator fiind mai de scurta durata; 

atunci cind tromboza se intinde pina la radacina coapsei (locul de varsare al safenei interne in sistemul venos profund) - se poate practica o interventie chirurgicala (crosectomie), pentru a evita migrarea cheagurilor din vena safena interna in sistemul venos profund.

Tomboflebita superficiala inseamna formarea unor trombi (cheaguri de singe) la nivelul unei vene superficiale; concomitent se produce inflamatie la nivelul peretelui venos si a tesuturilor perivenoase (reactii inflamatorii -roseata - venelor superficiale). Se manifesta prin aparitia unui cordon rosu, dur, dureros la nivelul unei vene. Frecvent tromboflebita superficiala  apare la persoanele cu varice, in zona pachetelor varicoase. Venele  devin rosiatice,  dureroase, pruriginoase (cauzeaza senzatie de mincarime). Fata de tromboza venoasa profunda, venele superficiale nu beneficiaza de muschii gambei care sa se contracte si sa rupa trombusul. De aceea tromboflebita superficiala determina rar embolii.

Tromboflebita profunda - Dintre complicatiile amintim edemul pulmonar, gangrena de origine venoasa, sindromul postflebitic, leziunile cutanate.Dupa stabilirea diagnosticului, tratamentul trebuie imediat inceput pentru a opri extinderea trombului venos, desprinderea sau embolizarea acestuia. Cel mai frecvent utilizat tratament este cel cu anticoagulante – heparina sau

warfarina. Heparina se utilizeaza fie sub forma de heparina nefractionata ( se administreaza in spital ), fie sub forma de heparina fractionata, care se poate administra si la domiciliu. Dupa remiterea episodului acut tratamentul se poate continua cu anticoagulant oral ( Trombostop, Sintrom, Warfarina).

Medicatiei se asociaza si alte proceduri terapeutice: mobilizarea activa sau pasiva cat mai precoce, ciorapi elastici, compresie pneumatica externa ( manseta pozitionata la nivelul piciorului si gambei si care exercita presiune intermitenta, favorizand returul venos ). In cazul in care terapia cu anticoagulante este contraindicata sau in cazul unor complicatii se recurge la terapia chirurgicala: trombectomie, flebectomie sau ligatura venelor trombozate.

Este o boala grava deoarece presupune formarea de trombi la nivelul sistemului venos profund. Acesti trombi compromit circulatia venoasa a membrului inferior si returul venos. Sistemul venos profund - axul principal pentru circulatia venoasa a membrului inferior - comunica direct cu vena cava inferioara care merge spre cord. Astfel, exista riscul mare ca un cheag sa plece spre plamini si sa determine o embolie pulmonara care atunci cind este masiva poate fi fatala.  Acesta e riscul cel mai mare daca nu este tratata corect. (http://www.ziaruldeiasi.ro/ghidul-pentru-sanatate/tromboflebita-profunda-tratamentul-poate-dura-si-ani-de-zile~ni7g6l )

3. Etiologie/Factori declansatori

Factorii favorizanti sunt: incetinirea circulatiei venoase, leziunile peretelui venos si tendinta la coagulare spontana a sangelui. Riscul fiecarei persoane in parte trebuie evaluat dupa identificarea factorilor de risc.

Cei mai importanti factori de risc sunt:

interventiile chirurgicale – mai ales cele pe micul bazin si cele ortopedice

traumatismele majore sau fracturile care implica operatii si imobilizare imobilizarile prelungite

varsta – dupa 40 de ani creste frecventa trombozelor

sexul – in 60% din cazuri predomina femeile

fumatul

sarcina ( mai ales in ultimul trimestru) si  perioada postpartum

antecedentele de tromboflebita venoasa profunda

contraceptivele orale

tratamentele de substitutie hormonala pe baza de estrogeni

obezitatea

factori medicali : insuficienta cardiaca, infarctul de miocard, cancerele viscerale ( de stomac, de pancreas, de ficat, de cai urinare), afectiuni vasculare, accident vascular cerebral, manopere medicale ( cateterizari venoase, perfuzii)

Simptomele locale sunt durerea spontana si provocata, edemul  membrului afectat, temperatura cutanata crescuta, cianoza localizata sau difuza, senzatia de picior greu.De cele mai multe ori se asociaza si alte semne : febra, stare de agitatie, tahicardie, paloare , transpiratii.

Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare si alte investigatii : ecografia Doppler, flebografia, dozarea plasmatica a D-dimerilor, teste de coagulare, determinarea fibrinogenului, a VSH-ului, in unele cazuri se recurge si la investigatii mai costisitoare – RMN. (http://www.clinica-anima.ro/index.php?section=0&component=2&module=article&pag=&mainmenuitem=&content=283&lang=en )

4.Semne clinice/Caracteristici

Un cheag risca sa se formeze atunci cand o persoana sta prea multa vreme alungita sau imobilizata: de exemplu, ca urmare a unei interventii chirurgicale, mai ales cand aceasta se face pe micul bazin sau pe membre, sau dupa o nastere.

El poate aparea, de asemenea, ca urmare a imobilizarii unui membru prin gips sau din cauza unei compresiuni mai mult sau mai putin indelungate a unei vene, de exemplu la femeie la sfarsitul sarcinii sau dupa un zbor prelungit cu avionul fara a parasi scaunul. Tulburari congenitale sau dobandite ale hemostazei (ansamblul fenomenelor fiziologice care conduc la oprirea unei sangerari), ale coagularii sau ale fibrinolizei (dezagregarea fibrinei care antreneaza dizolvarea cheaguri lor sangvine) sunt uneori cauze ale unei flebite. ( Ghidul sanatatii dumneavoastra, Constanta medical magazine, August 2010)

5.Modificari clinice si paraclinice:

In cadrul tromboflebitei profunde se disting doua stadii:  stadiul preedematos caracterizat prin febra de 38°, tahicardie ( n.r. -

accelerare anormala a batailor inimii), o durere spontana la nivelul gambei sau plantarei, greutate si schiopatare, cresterea temperaturii locale; 

tromboza venoasa care se manifesta prin aparitia unui edem (n.r. - umflatura) dur, cald, lucios, uneori violaceu la nivelul gambei.Explorarea cea mai importanta este echografia doppler care arata localizarea si intinderea trombozei, constituind o punct de reper pentru a urmari evolutia ulterioara a trobozei.

Variante terapeutice pentru tomboflebita profunda.

In caz de tromboflebita profunda a unui membru inferior, subiectul sufera dureri spontane sau provocate prin palparea pulpei si simte o senzatie locala de caldura. Gamba se umfla. Aceste semne unilaterale se asociaza eventual cu febra si cu o crestere a ritmului cardiac. Mai rar, cheagul poate privi venele subcutanate. Daca acestea devin tari si sunt inflamate pe una din portiunile lor, este vorba de o flebita superficiala. In ambele cazuri, diagnosticul este confirmat printr-un eco-Doppler venos sau printr-o flebografie. 

6.Examen clinic

Examenul obiectiv:

Inspecție: edemul poate fi cauzat de obstrucția venoasã acutã (ca în tromboza venoasã profundã) sau de refluxul venos superficial sau profund, ori poate fi cauzat de o eventualã insuficiențã hepaticã, renalã, decompensare cardiacã,  infecție sau traumatisme. Limfedemul poate fi primar sau secundar supraproducției de limfã, datoritã hipertensiunii venoase severe.

La indivizii normali, venele sunt vizibile numai la nivelul piciorului și gleznei, ocazional în fosa poplitee. Venele normale pot fi vizibile ca o rețea albãstruie subdermicã cu un patern reticular, dar venele superficiale dilatate ale membrului inferior deasupra gleznei de obicei sunt semn al unei patologii venoase.

Hiperpigmentarea tegumentarã sau ulcerele de gambã sunt semne tipice de

stazã venoasã cronicã, în special pe fața medialã a gleznei și a treimii inferioare a gambei. De asemenea, se pot observa varicozitãți sau telangiectazii.

Obstrucția venoasã profundã acutã poate cauza apariția bruscã a unor vase noi, mici sau mari, care se dilatã deoarece servesc ca și by-passuri. Adesea, în timpul sarcinii apar varice și telangiectazii noi, în principal datoritã modificãrilor hormonale. Totuși, apariția bruscã a dilatațiilor venoase în timpul sarcinii necesitã evaluare pentru excluderea trombozei venoase profunde, care este de asemenea frecventã în sarcinã.

Palparea zonei dureroase sau edemațiate poate revela o venã fermã, îngroșatã, trombozatã. Adesea, în fosa poplitee se poate palpa vena poplitee trombozatã, iar în fosa inghinalã se poate palpa vena femuralã trombozatã. Aceste vene nu trebuie confundate cu venele superficiale.

Palparea este utilã pentru diferențierea varicelor cu debut recent de varicele cronice. Varicele noi sunt așezate la suprafațã, pe când vasele  cronic dilatate erodeazã canale în mușchii și oasele subiacente.Dacã pacientul este rugat sã menținã ortostatismul pentru câteva minute, la palpare se deceleazã alte vene superficiale care nu sunt vizibile. Marea venã safena devine palpabilã la cei mai multi pacienți dupã câteva minute de ortostatism, dar alte vene superficiale normale de deasupra piciorului nu pot fi decelate prin palpare, chiar dupã ortostatism prelungit.

Percuția: se poate face un test clasic, util pentru a vedea dacã segmentele venoase sunt interconectate. Cu pacientul în ortostatism, se percutã un segment venos într-un anumit loc, în timp ce o mânã examinatoare palpeazã unda pulsului într-o altã locație. Propagarea undei pulsului sugereazã cã existã un vas plin cu fluid și cu valve deschise sau incompetente care conecteazã cele doua locații. Unda pulsului se poate propaga dupã ortostatism prelungit în absența unei patologii adevãrate, deoarece ortostatismul prelungit produce distensia chiar și a venelor normale și chiar deschiderea a valvelor normale. ( http://www.sfaturimedicale.ro/component/k2/item/49416-diagnosticul-clinic-al-tromboflebitei-superficiale )

7.Teste functionale

Testul Trendelenburg: este un test clasic care ajutã la diferențierea refluxului venos superficial de incompetența valvelor venoase profunde. Membrul inferior este ridicat pânã se produce colabarea tuturor venelor superficiale, iar punctul de reflux suspectat din sistemul venos profund este ocluzionat prin compresie manualã. Pacientul este apoi rugat sã se ridice în ortostatism și se observã umplerea varicozitãților distale. Dacã varicozitãțile distale rãmân goale, înseamnã cã refluxul se produce în principal prin varicozitatea perifericã pe care am ocluzionat-o. Incapacitatea de a preveni umplerea rapidã a varicozitãții în ciuda ocluzionarii manuale a punctului suspectat de reflux sugereazã cã este implicatã o altã cale de reflux. Reumplerea rapidã a varicelor în ciuda ocluzionãrii trunchiului proximal sugereazã refluxul în sistemul profund sau insuficiența valvelor venelor perforante multiple. (http://www.sfaturimedicale.ro/component/k2/item/49416-diagnosticul-clinic-al-tromboflebitei-superficiale )