ÎNGRIJIREA PACIENTULUI

CU TROMBOFLEBITĂ

”Medicina este într-adevăr o profesie,dar nu e

o profesie ca toate celelalte.Ea cere nu numai multă pricepere,

ci și multăpasiune de a se dedica sănătății

oamenilor.”( TH. BURGHELE)

MOTTO

Motivația lucrăriiAm ales aceasta tema a lucrării ”Îngrijirea pacientului cu

tromboflebită” pentru ca este o problema frecventă de sănătate,având uneori urmări fatale dacă nu este tratată corespunzător și în timp util.

Tromboflebita afectează aproape jumătate din pacienții imobilizați la pat pentru infarct miocardic acut, de asemenea supuse riscului tromboflebitei sunt si femeile gravide.

Majoritatea emboliilor pulmonare, respective 90% sunt determinate de tromboza venoasă.

Studiind ca elev și împărtășind ca asistentă medicală cunoștințele dobândite, oferind îngrijirile necesare , dăruind înțelegere și atenție probabil aș putea preîntâmpina suferința sau aș alina sufletul și trupul chinuit al pacienților , i-aș ajuta să depășească momentele dificile ale bolii pentru a-și putea redobândi stima de sine și a redeveni independenți .

Noțiuni generale despre boalăDefiniție: obstrucția totală sau parțială a unei vene

prin coagulare intravasculară, cu inflamarea peretelui venos.

Incidență:60-70% dintre pacienți sunt descoperiți cu trombofilie ereditară.

Etiologie: >50 de ani;imobilizarea > 3 zile;intervenții chirurgicale majore;post-partum sau post-abortum, în ultimele luni de sarcină;ortostatism prelungit; mai frecventă la femei.

Patogenie : factorii patogenici sunt: leziunea parietală venoasă, staza venoasă, hipercoagulabilitatea, consumul de contraceptive și suplimente estrogenice , sarcina.

Anatomie patologicăDebut-cheag primitiv →cheag secundar de stază (cheag roșu) care

crește progresiv (50cm). Aderând slab de peretele venei, cheagul se poate fragmenta, producând embolii - stadiul de flebotromboză. După 5-6 zile, cheagul se organizează, fixându-se solid pe peretele venos - stadiul de tromboflebită.

Manifestări cliniceSEMNE GENERALE:

Temperatura crește treptat la 38°C și nu scade la antibiotice și apare fără o cauză evidentă în lipsa infecțiilor; puls Mahler.

SEMNE FUNCȚIONALE:

Neliniștea , agitația durerile spontane sub formă de tensiune sau crampele la nivelul gambelor.

Forme cliniceÎn funcție de sistemul venos prins:- Tromboflebite superficiale - Tromboflebite profundeForme clinice evolutive:- Supraacute;Acute;Subacute;RecidivanteForme particulare de tromboflebită:

- migratorie, tromboflebita membrului superior , iliacă, la nivelul venelor: portă, suprahepatice, iliacă, pelvine, cavă inferioară, tromboza sinusului cavernos,

Evoluția bolii Tromboflebita superficială are o evoluție scurtă, revenirea la normal

având loc în câteva zile sau săptămâni. Uneori, puseurile flebitei se repetă.Tromboflebita profundă durează clasic 2-3 săptămâni, după care mai întâi

cedează durerea, apoi temperatura și normalizarea pulsului. Edemul este semnul cel mai tenace și poate persista săptămâni sau luni, putând chiar să constituie o sechelă.

ComplicațiiEmbolia pulmonară

Sindrom posttrombotic (postflebitic)

Alte complicații: gangrena venoasă, insuficiență venoasă cronică, edeme, celulite.

Investigații paracliniceUltrasonografia Doppler ;Flebografia;Pletismografia cu aer

Fig. Ecografia Doppler

Diagnostic clinicTromboflebita este diagnosticată în urma examenului clinic , la care se constată:

tegumente - lucitoare, sub tensiune, discret cianotice, calde

• venă pretibială dilatată - semn Pratt, numite şi "vene santinelă";

• semnul Payr: durere la compresia musculaturii plantare mediale. Important pentru diagnosticul diferenţial cu afecţiunile reumatismale articulare;

• semnul Bisgaard: durere la compresia culisei.

Pentru gambă:• semnul Tschmarke: durere la compresia gambei• semnul Ducuing: durere la scuturarea muşchilor gambei;• semnul Homans: durere apărută la nivelul gambei prin efectuarea pasivă a

flexiei dorsale a piciorului;• semnul Lowenberg: durere în gambă la compresiune cu manşeta

tensiometrului la presiuni mai mari de 100 mmHg;• balotarea - gamba afectată cu edem şi tromboflebită este plină, grea şi cu

diminuarea balotării: pacient în decubit dorsal cu genunchii flectaţi la 90° şi examinăm comparativ ambele gambe. 

Alte semne:• semnul Rielander: durere în regiunea inghinală;• semnul Louvel: durere la tuse la nivelul membrului inferior;• durere pe canalul muşchilor aductori;• semnul Meyer: durere medial de tibie la aproximativ o palmă distal de

articulaţia genunchiului.Testul Trendelenburg: este un test clasic care ajută la diferențierea

refluxului venos superficial de incompetența valvelor venoase profunde.

Diagnostic diferențial Diagnosticul diferenţial în tromboflebită se face cu:

Insuficienţa venoasă cronică

Se face şi diagnosticul diferenţial al principalelor simptome:edem;

ulcer de gambă: arterial, hipertensiv Martorell, Marjolin (malignizări pe arsuri vechi), neoplazic, din impetigo, ectima, eritem indurat Bazin, sclerodermie, excepţional luetic şi în alte ţări în lepră.

Prognostic Depinde de:apariția complicațiilor și îndeosebi

embolia pulmonară; de mărimea trunchiului venos afectat;de localizarea superficială sau profundă;tratamentul aplicat.

Tratament Terapia medicală

Heparina cu greutate moleculara mică este tratamentul de optat pentru tromboflebita superficială.

Aspirina sau alte antiinflamatorii nesteroidiene ajuta la ameliorarea durerii și inflamației. Salicilații, indometacinul și ibuprofenul au fost raportate ca fiind eficiente.  Pentru tromboza venelor membrului superior se folosește cu succes gelul Essaven. 

Terapia chirurgicală Intervențiile chirurgicale pot fi eficiente în prevenirea complicațiilor. 

Incizia sau puncția venoasă

Un segment dureros venos care conține un coagulum palpabil intravascular poate fi tratat prin incizie - puncție cu evacuarea cheagului. Această procedură determină ameliorarea rapidă a inflamației și durerii. Poate fi necesară anestezia locală.

Puncția și evacuarea este mai puțin eficientă la o săptămână de la instalarea simptomelor, deoarece peretele venos este gros iar trombusul aderent. 

Terapia locală fibrinolitică transcateter

Poate opri progresia bolii și este terapia principală când flebita safenei mari se apropie de joncțiunea safeno - femurală. Procedeul mai este indicat și atunci când trombusul progresează în ciuda terapiei anticoagulante, când un trombus mare amenință să embolizeze sau când un embol este observant în partea dreaptă a inimii.

Agenții fibrinolitici cuprind: reteplaza, alteplaza, urokinaza, streptokinaza.    

Profilaxie Profilaxia în cazul tromboflebitei superficiale cuprinde:

dacă pacientul este obez este recomandată scăderea în greutate; în timpul repausului la pat este eficientă menținerea picioarelor pe un cadru

elevat; se recomandă evitarea perioadelor de imobilizare prelungită; evitarea dozelor mari de estrogeni; în perioada dureroasă sunt indicate compresele locale călduțe și umede; evitarea fumatului, alcoolului și a meselor copioase.

Terapia preventivă și profilacticăCiorapii elastici

Sindromul post-trombotic afectează 50% din pacienții cu tromboză venoasă profundă după 2 ani de evoluție. Pacienții în vârstă cu tromboză venoasă ipsilaterală recurentă prezintă cel mai mare risc. Ciorapii elastici care se termină sub genunchi ajută pompa musculară gambieră și reduc hipertensiunea venoasă și refluxul venos valvular, scăzând edemul, ajutând microcirculația și prevenind ischemia venoasă.

CAZURI CLINICE

Cazul IPacient : P.R 62ani

Sex : masculin

Motivele internării:•durere pe traiectul venos al gambelor, edem•febră, irascibilitate,•tahicardie, stare generală alterată Diagnostic la internare: Tromboflebită profundă

Antecedente personale:

- ulcer gastrodoudenal –operat 2009 - angină pectorală

ISTORICUL BOLII:Pacientul se prezint pe secția interne cu

febră: T=38°C, durere la nivelul membrelor inferioare, tahicardie, stare generală alterată. Se decide internarea pacientului pentru control și tratament de specialitate.

TRATAMENTHeparină 60mg/6hTrombostop 4cps. /ziNitroglicerină -sublingualDiazepam 10mg 1/ziAlgocalmin 10mg 2/ziLasonil –unguent

Diagnostic nursing Obiective Intervențiile asistenteiautonome/delegate

Evaluare

Hipertermie datorită procesului inflamator manifestată prin T=38°C

Pacienta să aibă temperatura corpului în limite fiziologice.

Rol propriu:- am aerisit încăperea ,am asigurat îmbrăcăminte lejeră- am aplicat comprese la nivelul gambelor-i-am explicat pacientului necesitatea repausului la pat cu picioarele ridicate la nivelul inimii- am calculat bilanțul ingesta-excreta pe 24h- am schimbat lenjeria de pat și de corp de câte ori a fost nevoie- am menținut tegumentele uscate și curate ale pacientei - am monitorizat și supravegheat funcțiile vitale și vegetative: TA,P,R,D Rol delegat:- am administrat medicația prescrisă de medic:- Algocalmin 10mg 3x1/zi- Notroglicerină sublingual

T=36,8°C

Alterarea ritmului cardiac manifestată prin tahicardie.

Pacientul să aibă funcțiile vitale în limite fiziologice.

Rol propriu:- am supravegheat pacientul - monitorizez funcțiilor vitale și vegetative(TA,P,T,R,D)- am conștientizat pacientul să respecte indicațiile medicale- am asigurat un climat liniștit și de siguranță.- însoțesc pacientul la efectuarea EKG-ului Rol delegat:- administrarea medicației prescrisă de medic:Heparină 60mg la 6hTrombostop 4cp/zi

Pacientul prezintă funcțiile vitale în limite fiziologice.

Cazul I Plan de îngrijire

Risc de complicații datorită nerespectării indicațiilor medicale manifestat prin agravarea bolii.

Pacientul să nu prezinte complicații.

Rol propriu:-i-am explicat pacientului că este necesară menținerea picioarelor în poziție semi-ridicată- am explicat pacientului necesitatea respectării regimului igienico-dietetic, evitarea fumatului, alcoolului și a meselor copioase și a hidratării corecte minim 2 l de lichide/ziRol delegat:Heparină 60mg/zi- 10 zile

Pacientul nu prezintă complicații.

Comunicare ineficientă pe plan afectiv datorită alterării stării de sănătate manifestat prin anxietate.

Pacientul să comunice și să colaboreze cu personalul medical.

Rol propriu:- am liniștit pacientul cu privire la starea sa de sănătate- am supravegheat pacientul- l-am încurajat să colaboreze în timpul investigațiilor- am manifestat înțelegere și calmRol delegat:-am administrat medicația prescrise de medic

Pacientul comunică și colaborează cu personalul medical.

Somn neodihnitor datorită durerii manifestat prin ore insuficiente de odihnă.

Pacientul să aibă un somn cantitativ și calitativ corespunzător.

Rol propriu:- am explicat pacientului să efectueze exerciții respiratorii de relaxare și adoptarea poziției antalgice- am oferit un mediu de siguranță Rol delegat:- administrarea medicației prescrisă de medicDiazepam (10mg) 2ml /zi

Pacientul este mai liniștit , doarme cu întreruperi.

Cazul IIPacient : D. G.M 53aniSex : femininMotivele internării:•edem al membrelor inferioare, puls accelerat(Mahler)•durere pe traiectul venos al gambelor, stare generală deterioratăDiagnostic la internare: Tromboflebită profundă Antecedente personale: - colecistită acută - apendicectomie

ISTORICUL BOLII:Pacienta se prezint pe secția interne ,

durere la nivelul membrelor inferioare,edem al gambelor,puls accelerat progresiv , stare generală influențată. Se decide internarea pacientului pentru control și tratament de specialitate.

TRATAMENTHeparină 60mg/6hTrombostop 4 cps. /ziAlgocalmin 10mgDiazepam 10mg

Diagnostic nursing Obiective Intervențiile asistenteiautonome/delegate

Evaluare

Modificări de frecvență cardiacă datorită procesului inflamator manifestat prin P=100b/min

Pacienta să prezinte funcțiile vitale în limite fiziologice.

Rol propriu:-am instalat pacienta intr-un salon aerisit și liniștit , oferindu-i un climat de liniște și siguranță-am monitorizat și măsurat funcțiile vitale și vegetative: TA,P,R,T°,D-am liniștit pacienta cu privire la boala saRol delegat:-am pregătit și însoțit pacienta la investigațiile medicale recomandate de medic: EKG, testul Doppler-am recoltat sânge pentru analizele de laborator: VSH,TS,TC,Timp Quick, creatinină, uree, hematocrit- am administrat medicația prescrisă:Heparină 60mg/6hTrombostop 1x4/zi

P= 83bătăi/min

Alterarea confortului datorită durerii manifestată prin mobilizare redusă.

Pacienta să aibă o stare de bine fizică, fără durere.

Rol propriu:-am instruit vizitatorii să nu obosească pacienta- i-am explicat pacientei efectuarea exercițiilor de relaxare- am ajutat pacienta să efectueze exerciții ușoare de mobilizare și evitarea sedentarismului-am servit pacienta cu ploscă la pat-am ajutat-o la efectuarea toaletei zilniceRol delegat:-am administrat medicația prescrisă de medic: Algocalmin 10mg

Pacienta are o stare de confort adecvată.

Cazul II Plan de îngrijire

Tegumente alterate datorită procesului inflamator manifestate prin edem.

Pacientei să i se diminueze edemele.

Rol propriu:- am ajutat pacienta să-și efectueze toaleta zilnică - am asigurat lenjerie curata de pat și corp-am explicat pacientei importanța evitării suprasolicitărilor fiziceRol delegat:- am aplicat și verificat bandajul elastic compresiv -am administrat tratamentul medical

Pacienta are tegumentele integre.

Risc de complicații manifestată prin agravarea bolii.

Pacienta să nu prezinte complicații.

Rol propriu:- i-am explicat pacientei că este necesară menținerea membrelor ridicate la 45° o săptămână, apoi mobilizarea progresivă- am explicat pacientului necesitatea respectării regimului igienico-dietetic, evitarea fumatului, alcoolului și a meselor copioase și a hidratării corecte minim 2 l de lichide/ziRol delegat:Heparină 60mg/zi - 10 zile

Pacienta nu prezintă complicații.

Deficit de cunoștințe în legătură cu afecțiunea manifestată prin stare de neliniște, anxietate.

Pacienta să înțeleagă și să-și însușească recomandările medicale.

Rol propriu:-am încurajat pacienta să-și exprime neliniștea , o liniștesc- i-am explicat importanța respectării regimului dietetico-igienic- prezentarea la controlul medical periodic- am ajutat pacienta să conștientizeze importanța evitării meselor copioase, al alcoolului și tutunuluiRol delegat:-am administrat tratamentul prescris de medic- am explicat pacientei recomandarea medicală –tratamentul balnear

Pacienta a înțeles recomandările medicale și e capabilă să le respecte.

Cazul IIIPacient : A. A.M 34ani

Sex : feminin

Motivele internării:•edem la nivelul gambelor, •durere pe traiectul venos al gambelor, stare generală influențatăDiagnostic la internare: Tromboflebită superficială ( de cauză renală)

Antecedente personale:

- apendicectomie -15 ani - chist ovarian

ISTORICUL BOLII:Pacienta se prezint pe secția interne ,

durere la nivelul membrelor inferioare,edem al gambelor, stare generală influențată. Se decide internarea pacientului pentru control și tratament de specialitate.

TRATAMENTHeparină (greutate moleculară mică)Hepatrombin unguent 500.000UI Aspirină Ibuprofen 3x1/ziDiazepam 10mg 1/ziCiorapi elastici de compresie

Diagnostic nursing Obiective Intervențiile asistenteiautonome/delegate

Evaluare

Alterarea tegumentelor la nivelul gambelor datorită procesului inflamator manifestată prin tensiune locală, eritem

Pacienta să prezinte tegumente integre.

Rol propriu:- am instalat pacienta în salon oferindu-i un climat odihnitor și de siguranță- am asigurat repausul la pat- am educat pacienta să evite traumatismele locale- am monitorizat și măsurat funcțiile vitale și vegetative: TA,P,R,T°,D- am pregătit pacienta pentru efectuarea analizelor- i-am explicat pacientei importanța respectării regimului dietetico-igienic - am aplicat comprese locale- am ajutat pacienta să-și efectueze toaleta zilnicăRol delegat:- am însoțit pacienta la efectuarea investigațiilor paraclinice: EKG, venografie- am administrat medicația prescrisă de medic:- Heparina ,- Ibuprofen 3x1/zi

Pacienta prezintă tegumente fără leziuni externe

Diminuarea activităților recreative manifestată prin apatie.

Pacienta să-și reia activitățile recreative.

Rol propriu:- am asigurat repausul pacientei și confortul psihic , înlăturând factorii de stres- am pus la îndemâna pacientei materiale recreative: reviste, ziare, radio, Tv- am încurajat pacienta să-și continue activitățile zilniceRol delegat:- am administrat tratamentul prescris de medicDiazepam 10mg 1/zi

Pacienta se recreează.

Cazul III Plan de îngrijire

Pierderea stimei datorită inflamației gambelor manifestată prin pesimism , sentiment de inferioritate.

Pacienta să-și păstreze imaginea pozitivă de sine .

Rol propriu:- am încurajat pacienta să-și exprime sentimentele în legătură cu problema sa - am câștigat încrederea pacientei, i-am explicat efectele bolii sale- am explicat necesitatea respectării normelor dietetico-igienice - am facilitat vizitele familiale în salon- am asigurat pacienta de confidențialitate Rol delegat:- am administrat medicația prescrisă de medic:Hepatrombin unguent 500.000UI3 aplicații locale/zi

Pacienta și-a recăpătat încrederea în sine.

Disconfort datorită durerii manifestat prin poziție antalgică.

Pacienta să aibă o stare de confort adecvată.

Rol propriu:- am aplicat comprese umede la nivelul gambelor- am educat pacienta să execute tehnici de relaxare- am servit pacienta cu ceaiuri caldeRol delegat:- am administrat medicația prescrisă de medic:Algocalmin 10mg 2x1/zi

Pacienta are o stare confortabilă.

Deficit de cunoștințe în legătură cu autoîngrijirea după externare.

Pacienta să înțeleagă recomandările medicale.

Rol propriu:- am explicat pacientei importanța evitării fumatului, alcoolului și a meselor copioase- am educat pacienta cu privire la importanța mișcării zilnice și evitarea sedentarismului- am recomandat purtarea ciorapilor elastici- prezentarea la medic periodic și în cazul modificării aspectului gambelorRol delegat:-administrarea și respectarea indicațiilor medicale.

Pacienta a înțeles recomandările medicale.

Concluzii cazuri clinicePacienții au fost internații pe secția de Interne pentru tratament și investigații de

specialitate.  Cazul I – tromboflebită profundă localizată la nivelul membrelor inferioare (62 ani –

sex:M) Cazul II- tromboflebită profundă localizată la nivelul membrelor inferioare (53 ani sex:F) Cazul III- superficială de acuză renală (34 ani sex:F)

Pacienții au prezentat ca și simptom comun : durere pe traiectul venos al gambelor, edem , stare generală influențată.Li s-a asigurat repausul la pat , monitorizarea funcțiilor vitale și vegetative, li s-a explicat cauzele care au determinat afecțiunea și modul de prevenire.

Tratamentul medicamentos prescris de medic: Heparină 60mg/6h; Trombostop 4cps/zi –caz.I și II ; Hepatrombin unguent 500.000 UI, Heparină cu greutate moleculară mică în cazul III

Pacientei cu tromboflebită superficială i s-a recomandat purtarea ciorapilor elastici medicinali și după externare, evitarea dozelor mari de estrogeni.

Pacienților din cazurile I si II li s-a mai recomandat scăderea greutății corporale, evitarea perioadelor de imobilizare prelungită.

În perioada dureroasă sunt indicate compresele locale călduțe și umede. În timpul repausului la pat este eficientă menținerea picioarelor într-un cadru elevat

pentru a favoriza circulația sanguină.

Vă mulțumesc!