CONDUITA ACTIVA IN TRAVALIU

Este dificil de gasit un alt proces fiziologic n care cunostintele noastre sa fie atat de limitate cum este declansarea nasterii la specia umana Graham C. Liggins

Hipocrat ...Cnd copilul a crescut, iar mama nu i mai poate asigura hrana, el i rupe membranele...

Definitia nasteriiProces fiziologic prin care are loc expulzia in afara organismului matern a fatului si a anexelor sale, la sfarsitul evolutiei sarcinii, fara complicatii materne sau fetale

NatereaPerioadele naterii: 1. Dilataia 2. Expulzia ftului 3. Delivrena (expulzia placentei si a membranelor) 4. Postpartum-ul imediat (perioada de consolidare a hemostazei)

PERIOADELE NASTERII

Mecanismul nateriiTIMPII NATERII:exprima relatia mobil fetal- filiera pelvigenitala (parcurgerea celor trei stramtori de catre prezentatie)

Angajarea (orientare i flectare)Coborrea (rotaie intern)Degajarea (deflectare i rotaie extern)

RAPORTUL PREZENTATIE-BAZIN

TRAVALIUL

Debut:CONTRACII UTERINE PROGRESIVE CARE DUC LA TERGEREA COLULUI

CONTRACIILE UTERINE DIN TRAVALIUspontane, involuntareritmiceintermitentetotaledureroaseprogresive (intensitate, frecven, durere, durat)

TRAVALIULINTERACIUNEA CELOR TREI P /F:

1. POWERS/ FORTE 2. PASSENGER/ FAT 3. PASSAGE/FILIERA PELVIGENITALA

4. PACIENTA

TRAVALIULFenomene active (CUD i presa abdominal)

Fenomene pasive (ampliaia segmentului inferior i adaptarea feto-segmentar; scurtarea, deschiderea i dilatarea colului; formarea pungii apelor; progresiunea ftului prin filiera pelvigenital)

TRAVALIULCUD PROGRESIVE

DILATAREA CANALULUI PELVIGENITAL I MODIFICRILE PLASTICE ALE FTULUI

Naterea eutocicPrezentaie Timp optimFt viuNu apar complicaii materno-fetaleNu necesit manevre obstetricale sau chirurgicale

PREZENTAII

TRAVALIUL- DEBUT

Semne care anunta debutul travaliului (10-14 zile)Lightening: senzatia de eliberare a respiratiei= capul fetal se aplicaContractii Braxton-Hicks: mai intense si mai frecventeModificari cervicale: colul se inmoaie, se scurteazaCapul fetal, jos situat, influenteaza suplimentar modificarile cervicale.Se elimina dopul gelatinos + mica sangerarePerioada de efervescenta: instinctul cuibului; curatenie/ decorare camera copil. ( eliberarilor de epinefrina)Colul incepe sa se centreze.

Travaliu vs fals travaliuTravaliuA. Contractii regulateB. Disconfort lombar cu iradiere in abdomenC. Stergere progresiva a colului, incepe dilatatiaD. Interval din ce in ce mai scurt intre contractiiE. Contractiile devin mai intense si dureaza mai multF. Medicatia sedativa, antispastica face ca travaliul sa progreseze

Fals travaliuA. Contractii neregulateB. Disconfort abdominalC. Fara modificari cervicaleD. Fara modificariE. Fara modificariF Medicatia sedativa, antispastica opreste contractiile

CERVICOGRAMA FRIEDMANN

Cervicograma Friedmann1. Etapa de latenta (pretravaliu) 2. Etapa activa acceleratie D2-4cm/2 h/2-3 CUD/10, 20-30 mmHgeficienta maxima D4-9/2h/3-4CUD/10, 30-50 mmHgDeceleratie D completa/1,5-2h/5 CUD/10, 100 mmHg3. Etapa pelvica

Asistenta la nastereLa internare/admitere in sala de nastere: set analize (hemograma, grup sanguin, Rh, glicemie, examen sumar urina, cultura col GBS); AV,TA, curba termica,decubit lateral; hidratare; O2 intermitent; golire emonctori, toaleta locala

1. Bilantul obstetrical la inceputul travaliului2. Supravegherea travaliului3. Asistenta la nastere (expulzie, delivrenta, postpartum imediat)

ASISTENA LA NATERE1. Bilanul obstetrical la nceputul naterii (diagnosticul obstetrical):Situaia ftului n uter/ fat macrosom?Relaia ftului cu strmtoarea superioarAprecierea bazinului obstetrical

Scop- aprecierea unei eventuale disproportii cefalo-pelvice

BILANUL OBSTETRICAL LA NCEPUTUL NATERII - MANEVRELE LEOPOLD

Aprecierea bazinului obstetricalAprecierea diametrelor bazinului (diametrul util)Liniile nenumiteCurbura sacrataSpinele sciaticeArcul pubian

Grosimea oaselor bazinului

Relatia fat- bazinManevra FarabeufCraniul fixat- intre craniu si excavatia sacrata patrund trei degeteCraniul angajat doua degeteCraniul coborat un deget

Manevra Hillis- Muller (apasare FU- apreciere progresiune prezentatie prin tuseu vaginal, la momentul D=4-5cm)

Manevra Farabeuf

2. Supravegherea evoluiei travaliuluiControlul dinamicii uterineEvoluia dilataieiProgresiunea prezentaieiPunga apelorStarea ftuluiStarea mamei

CONTRACTIA UTERINA

CARDIOTOCOGRAMA

PARTOGRAMA

PROGRESIUNEA DILATATIEI

DILATATIA CERVICALA

STERGEREA COLULUI SI FORMAREA PUNGII APELOR

COBORIREA

RAPOARTELE DINTRE PREZENTATIE SI BAZIN

MODELAREA CAPULUI FETAL

FAZA LATENTA PRELUNGITA

Cauzele prelungirii fazei latente

Travalii distocice

Cauzele travaliilor distocice

Conduita activa in travaliuSupravegherea dinamicii uterine (ideal cardiotocografic)Supravegherea dilatatiei colului uterin TV la 2 h(MI), la 4 h(MR)Evolutia prezentatiei- capul MAFAnCPunga apelor in tensiune/plata/piriforma// amnioscopieStarea fatului 120-160/min, variabilitatea/ acceleratii/deceleratiiStarea mamei AV,TA, gradul de analgezie

Conduita activa in travaliuAugmentarea contractiilor uterine (PEV Ocitocina/ glucoza, solutie Ringer)Ruperea artificiala a membranelor (amniotomia)Controlul spasticitatii colului uterin (medicatie antispastica)Controlul durerii Psihoprofilaxie

Proba de travaliuSupunerea parturientei la un travaliu dirijat si controlat, limitat in timp, cu scopul obtinerii angajarii craniului (in absenta suferintei fetale sau materne)Indicati: bazinele limitaConditii: sa nu existe disproportie; D 4-5 cm, MR, dinamica uterina bun (PEV Oxiton 3 CUD/10 min, 30 sec)Rezultat in 2-4 h, nu se prelungeste peste 4 ore

3. Asistenta la nastere - EXPULZIAclasic: intervenie doar n momentul expulzieimodern: ncadrarea n timp (s nu depeasc 50 minute la primipar, 30 minute la multipar; maxim 3 ore dac s-a instituit analgezie peridural)

Dilatatie completa- senzatie de apasare perineala, tendinta la screamatSe apreciaza gradul de angajare (falsa angajare/bosa)Bosa (caput succedaneum) = edem al scalpului fetal ca umare a contactului capului cu orificiul rigid al colului sau cu vaginul// cefalhematom (revarsat de sange periostal)Dirijarea expulziei: CUD eforturi expulzive ale parturientei coordonate, respectarea pauzei intre contractii

TIMPUL 3: DEGAJAREA

TIMPUL 3: DEGAJAREA

EPIZIOTOMIA

EPIZIOTOMIA

EPIZIOTOMIA

MANEVRA RITGEN (moderarea deflectarii)

Manevra Ritgen

DEGAJARE CU DEFLECTARE

Nasterea umerilor

Distocia umerilorDificil de anticipatFeti macrosomi, la mari multipareSemnul broastei testoaseCauza: lipsa rotatie interne a umerilor / lipsa modelarii umerilor in travalii rapideColaborarea echipei (hiperflectare coapse gravida/ presiune corecta suprasimfizara/ manevre obstetricale)

Primele ingrijiri acordate noului-nascut

Primele ingrijiri acordate noului-nascutDezobstructie CRSPensare COLigatura CO

DELIVRENADelivrena= expulzia n afara cilor genitale materne a placentei i membranelor3 etape: 1. decolarea placentei (hemostaza in patul placentar- ligaturile vii) 2. pasajul placentei din uter spre vagin 3. expulzia placentei 95% din cazuri dureaz cel mult 2 ore5% din cazuri complicaii grave hemoragice

DELIVRENASpontan nu se intervineNatural decolare spontana+extractie de catre ob/ginNatural dirijat uterotonic la degajarea umarului anteriorArtificial (extractie manuala)

DELIVRENAPerioada de latenta, de repaus contractilReluarea CUD, globul de siguranta a lui Pinard2 mecanisme de decolare: 1. mecanismul Schultze-Baudeloque (decolarea central) 2. mecanismul Duncan (decolarea lateral)

Decolarea placentei si evacuarea hematomului retroplacentar

Controlul hemostazei1. retracia i contracia uterului2. coagularea sngelui

Conduita obstetrical1. Nu ne grbim2. Delivren natural3. Delivren dirijat4. Extracie manual (ntrziere decolare, decolare parial, retenie intrauterin, ne ateptm la leziuni ale prilor moi i hemoragie)

Manevra Kstner

DELIVRENTA

DELIVRENTA

CONTROLUL MANUAL AL CAVITTII UTERINElipsuri placentarehemoragia n postpartumnaterea prematurpelvianauter cicatricealmanevre obstetricale

Verificarea partilor moi materneExamen atent cu valveleSutura solutiilor de continuitateVerificarea hemostazei

Complicaiile periodului III i IVComplicaii hemoragiceHematoamele puerperaleInversiunea uterin

Complicaiile hemoragiceI. Cauze care interfer mecanismul hemostazei: 1. Retracie uterin defectuoas: - distensie uterin exagerat - uter evacuat prea rapid - uter obosit, calitate biologic deficitar, suprasolicitat - uter incomplet golit - exces de tocoliz

Complicaii hemoragice2. Cauze care in de dezlipirea defectuoas a placentei (accreta, increta, percreta, praevia)

3. Cauze care in de tulburrile de coagulare (preexistente purpur trombocitopenic, cauze obstetricale care duc la CID apoplexie uterin, retenie ft mort, corioamniotit, embolie amniotic, oc septic-, tulburri cauzate de consum exagerat- hemoragii mari necorectate)

Complicaii hemoragiceII. Cauze traumaticePlgi perinealePlgi vulvo-vaginaleLeziunile FSV (forceps, primipare n vrst, septuri, cicatrici)Leziunile colului (nateri precipitate, presiune FU, incizii, forceps, pelvian)Ruptura uterin pe uter indemn (multipare, hiperkinezie, malformaii, saculaii, inserii accreta, PEV oxiton, disproporie) sau uter cicatriceal

Conduita n hemoragiile postpartumSupravegherea atent a parturienteiDepistarea precoce a sngerrii, aprecierea volumului i a ritmuluiAbord venos pe branul groas din timpul travaliului, grup sgv, Rh, hemogram

ConduitaPlacent nedecolat extracie manualDelivrena a avut loc control manual, instrumentalMasajul uterinn paralel: uterotonice (PEV Oxiton, Carbetocina (Pabal), Ergomet im sau iv lent, intracervical, misoprostol po sau intrarectal)Verificare pri moi

MASAREA UTERULUI IN ATONIA UTERINA

ConduitaConsultare n echipCristaloizi, snge, mas trombocitarFactor VIIr (Novoseven)Embolizarea arterelor uterineLigatura aa cervico-vaginale, uterine, iliace interneHisterectomia de hemostaz

IV. Postpartumul imediatMonitorizare retractie uterina (globul de siguranta Pinard)Monitorizare sangerare vaginala (lohii sanguinolente)Stare generala materna/TA/puls/diurezaMobilizare precoceHidratare per os

ANALGEZIA OBSTETRICAL PARTICULARITI

CENTRII RESPIRATORI FETALI SUNT SENSIBILI LA DROGURILE SEDATIVETREBUIE S DUREZE N MEDIE 12 ORENU TREBUIE S INFLUENEZE CONTRACTILITATEA UTERINCARACTERUL DE NEPREVZUT AL DEBUTULUI TRAVALIULUI (LIPSA DE PREGTIRE DIGESTIV, CARACTERUL DE URGEN AL ANALGEZIEI)NU ESTE ABSOLUT NECESAR, DAR REDUCE O SUFERIN INUTIL

N ACEST MOMENT NU EXIST O METOD PERFECT DPDV AL SIGURANEI I EFICIENEI

TRANSMITERA DURERII IN TRAVALIU

TRANSMITEREA DURERII IN TRAVALIU

TEHNICI DE ANALGEZIESEDAREAINFILTRAIA LOCAL PERINEALBLOCUL PARACERVICALBLOCUL PUDENDALANESTEZIA RAHIDIANANALGEZIA PERIDURALANESTEZIA GENERAL

BLOCUL PARACERVICAL

BLOCUL RUINOS

ANALGEZIA PERIDURALA LA NATERE

Analgezia periduralBloc simpatic: scderea ntoarcerii venoase, scderea debitului cardiac, hipotensiune matern (T10-L5)Scderea perfuziei utero-placentareDeceleraii tardive

Hidratare corect (PEV)Decubit lateral stngO2

Analgezia peridurala

Montare cateter in spatiul periduralAdministrarea dozei-test (bupivacaina+fentanyl+epinefrina)Administrare repetata la 2-3 ore a urmatoarelor doze (dilutii mari, doze micipermit mobilizarea in timpul travaliuluiEfort expulziv la senzatia de apasare perineala

www.youtube.com/watch?v=Xath6kOf0NEhttp://www.youtube.com/watch?v=B84MewU8h7Y