Date generale• Statisticile internationale indica o mortalitate de 15-

30% prin traumatisme toracice din totalul deceselor prin politraumatisme.

• Particularitatile anatomo-fiziologice ale toracelui si organele pe care acesta le adaposteste explica gravitatea leziunilor traumatice toracice.

• Impreuna cu abdomenul, toracele reprezinta partea cea mai expusa a organismului uman la actiunea agentilor vulneranti.

• Leziunile traumatice toracice pot conduce la insuficienta respiratorie si/sau circulatorie acuta, care reprezinta a 2-a cauza de deces la bolnavii politraumatizati in perioada prespital si in perioada imediat internarii, dupa leziunile neurochirurgicale.

Etiologie1.Principalele cauze ale leziunilor traumatice sunt: - accidente rutiere 60-70% - accidente de munca 15-20% - accidente casnice 15-20% - accidente de sport 2%2.Principalele mecanisme de producere a

traumatismelor sunt:- accelerare/decelerare 70%;- compresiune(strivire);- impact direct(lovitura directa cu un corp contondent);- leziuni prin arme albe (plagi);- impactul cu proiectile de mare viteza (arme de foc );- explozie;- diverse(electrocutie, arsuri, leziuni caustice ).

Clasificarea traumatismelor toracice• Clasificarea morfopatologica:- traumatisme deschise sau plagi;- traumatisme inchise sau contuzii (integritatea tegumentelor este pastrata);Din punct de vedere anatomo-lezional:- lezinui ale peretelui toracic;- leziuni pleuro-pulmonare;- leziuni traheo-bronsice;- leziuni ale organelor mediastinale(cord,vase mari,duct toracic,esofag);- leziuni diafragmatice;- asocieri ale leziunilor anterioare.Din punctul de vedere al complexitatii: - singulare; - in asociere cu alte leziuni - torace-membre; - torace-cap - torace-coloana vertebrala - torace-membre-cap etcDin punct de vedere fiziopatologic: - cu tulburari fiziopatologice ale respiratiei sau circulatiei; - fara tulburari fiziopatologice semnificative ale functiilor vitale.

Diagnostic clinic• Anamneza si examenul clinic furnizeaza elemente

importante cu privire la mecanismul lezional si la posibilele leziuni

• Se poate remarca absenta respiratiilor, dispneea, tahipneea, prezenta jugularelor turgescente.

• Se urmaresc ampliatiile respiratorii, eventualele deformari ale cutiei toracice sau prezenta miscarii paradoxale in cazul voletului costal.

• La palpare se cauta durerea in punct fix, cracmentele osoase si crepitatiile gazoase(emfizem subcutanat).

• Percutia poate releva prezenta matitatii sau a hipersonoritatii

• La auscultatie se poate costata absenta murmurului vezicular sau prezenta de raluri bronsice necaracteristice.

Diagnostic paraclinic• Examene de laborator – evidentiaza posibila pierdere

sanguina (anemie);• Radiografia toracica este obligatorie in contextul

bolnavului politraumatizat (fracturi costale, sternale, claviculare sau ale omoplatului, revarsate pleurale , deplasarea mediastinului, pneumo-mediastinul, hemopericardul)

• CT se poate efectua numai daca bolnavul este stabil hemodinamic – utila in evidentierea contuziilor pulmonare sau hematomului pulmonar, in dg leziunilor diafragmatice.

• RMN nu are deocamdata utilitate deosebita.• Ultrasonografia poate fi utila in depistarea revarsatelor

pleurale posttraumatice.• Angiografia se indica cand exista suspiciunea de leziuni

ale vaselor mari.

1.Leziuni ale peretelui toracic1.2.Fracturi costale• Sunt cele mai frecvente leziuni toracice.• Apar mai frecvent la batrani si varstnici.• Pot fi unice sau multiple.• La nivel condro-costal sau condro-sternal se

numesc disjunctii(nu se vad pe Rx).• Pot fi produse prin mecanism direct (lovitura

directa-hiperextensie) sau indirect prin compresiune.

• Cele mai frecvente sunt cele la nivelul arcurilor laterale ale coastelor 4-8, fiind mai expuse.

Fracturi costaleFiziopatologie• Fractura costala determina tulburarea mecanicii

ventilatorii in grade variate in raport cu localizarea, dar mai ales in raport cu terenul biologic.

• Mecanica ventilatorie este afectata atat de fractura per se cat si de durere, care determina bolnavul sa respire superficial si ineficient.

• Durerea violenta poate duce la cercul vicios Cournand, in care respiratia superficiala si insuficienta mecanismelor de evacuare a secretiilor maresc hipoxia si hipercarbia prin atelectazia pe care o determina si care, la randul lor conduc la vasodilatatie in teritoriul pulmonar cu hipersecretie alveolara si agravarea in continuare a insuficientei respiratorii.

• Pierderile sanguine dintr-o fractura sunt de aprox 150 ml, ceea ce impune atentie la statusul hemodinamic .

Fracturi costaleDiagnosticAnamneza releva mecanismul de producere

(lovire directa sau compresiune).Bolnavul poate prezenta respiratii

superficiale, durere in punct fix la palpare si isi limiteaza tusea.

Crepitatiile osoase impreuna cu evidentierea focarelor de fractura pe radiografia toracica sustin diagnosticul.

Fracturi costaleTratament• Fracturile costale simple nu se imobilizeza.• Se combate durerea cu antialgice sau

infiltratii intercostale (bupivacaina 0,5-2%).• Gimnastica si toaleta respiratorie sunt masuri

extrem de eficiente in terapie.• Anestezia continua peridurala ca si anestezia

intrapleurala sunt optiuni utile.• Evolutia spre vindecare prin formare de calus

se face in interval de 20-25 de zile.

Fracturi costale care pun probleme speciale• Fractura coastei 1 are un potential lezional

vascular mare, care trebuie bine evaluat inclusiv arteriografic.

• Fracturile coastelor 1 si 2, mai ales cand sunt asociate cu fractura claviculei sau omoplatului, denota un impact extrem de puternic , ridicand suspiciunea de leziuni intratoracice importante.

• Disjunctiile condro-costale sau condro-sternale nu trebuie ignorate;examenul clinic ramane esential, acestea neputand fi identificate radiologic.

1.Leziuni ale peretelui toracic1.3.Fracturile sternului• Sunt frecvent rezultatul accidentelor rutiere si

au ca mecanism de producere impactul direct cu centura de siguranta, cu volanul sau cu bordul masinii.

• Diagnosticul se pune pe anamneza, examen clinic si radiografia toracica.

• Consolidarea unei fracturi sternale se face in aprox 30-40 de zile.

• Fracturile de stern fara deplasare pot fi doar supravegheate, pe cand la cele cu deplasare este obligatorie reducerea si stabilizarea lor.

Fractura sternala

1.Leziuni ale peretelui toracic1.4.Voletul costal• Reprezinta un segment instabil al peretelui toracic,

aparut ca urmare a fracturilor costale multiple (cel putin 2 coaste), coastele fiind fracturate cel putin in 2 puncte.

• Se formeaza un bloc costal care se mobilizeaza in timpul respiratiei independent de restul cutiei toracice – miscare paradoxala – retractie in inspir si expansiune in expir.

• Se impart din punct de vedere topografic in:- anterioare;- antero-laterale;- posterioare;

Volet costal

Voletul costalTratament• Voletul costal reprezinta o urgenta traumatica.• Obiectivele tratamentului voletului costal:- mentinerea unei bune ventilatii;- tratarea leziunilor pulmonare asociate;- prevenirea complicatiilor;• Tratamentul voletului costal beneficiaza de

urmatoarele metode:- reducere si stabilizare chirurgicala;- fixator extern (lame, fixatorul Constantinescu,

fixatorul Coman, fixatorul Marinescu);- stabilizare interna prin ventilatie mecanica cu

presiune pozitiva.

Stabilizator extern

2.Leziuni traumatice pleuro-pulmonare2.1.Hemotoraxul• Definitie = acumularea de sange in cavitatea

pleurala provenind din una din urmatoarele surse: parenchimul pulmonar, arterele intercostale, arterele toracice interne, cord si vasele mari.

• Fiziopatologic se caracterizeaza prin sindromul de compresiune pleuro-pulmonara, care este in raport cu cantitatea de sange acumulata intrapleural.

• Apare anemie marcata si insuficineta circulatorie in raport cu cantitatea de sange pierduta.

HemotoraxulDiagnostic• Prezenta fracturilor costale ridica suspiciunea de

hemotorax.• La examenul fizic se pot gasi semnele fracturii

costale, matitate de dimensiuni variabile, absenta sau diminuarea murmurului vezicular.

• Radiografia toracica evidentiaza revarsatele pleurale si focarele de fractura, deplasarea mediastinului si atelectazia posttraumatica.

• CT • Hemotoraxul este decelabil clinic si radiologiec

daca depaseste 300 ml.• Echografia este din ce in ce mai folosita.• Punctia pleurala

Hemotorax bilateral

Hemotorax drept

Hemotorax bilateralaspect CT

HemotoraxulEvolutie, complicatii, tratament

• Hemotoraxul minor se poate resorbi.• In lipsa tratamentului adecvat evolutia este

nefavorabila si merge spre infectare cu aparitia empiemului pleural.

• In hemotoraxul mic se recurge numai la supraveghere.

• In hemotoraxul mediu sau mare se efectueaza pleurostomie de evacuare adaptata la un drenaj inchis sub apa.

• In hemotorax masiv (peste 1000 ml sange) sau in persistenta hemoragiei pe tubul de pleurostomie cu debit de peste 150-200 ml/ora, timp de 2-3 ore, se efectueaza toracotomia de urgenta.

2.Leziuni traumatice pleuro-pulmonare2.2.Pneumotoraxul• Reprezinta acumularea intrapleurala de aer

ca urmare a unui traumatism toracic.Se asociaza frecvent cu hemotoraxul.

• Cel mai frecvant este rezultatul fracturilor costale, dar se poate produce si prin patologie asociata combinata cu contuzia( ex. o bula de emfizem care se rupe la impact) sau cand s-au creat conditiile unei hiperpresiuni pulmonare(fortarea expiratiei cu glota inchisa).

PneumotoraxulClasificarea fiziopatologica• Pneumotorax inchis – acesta este deseori

partial, ruptura pulmonara fiind mica.• Pneumotoraxul deschis in care laceratia

responsabila de acumularea aerului in cavitatea pleurala este permeabila, ducand la aspectul compresiv.

• Pneumotoraxul sufocant sau compresiv – aerul patrunde in cavitatea pleurala in inspir, dar numai poate iesi in expir datorita leziunii care determina aspectul de valva unidirectionala si insuficienta respiratorie rapid progresiva.

PneumotoraxulDiagnosticExamenul clinic urmareste prezenta dispneei,

cianoza, tahicardia, turgescenta jugularelor, emfizemul subcutanat, hipersonoritatea la percutie si absenta murmurului vezicular.

Radiologic se constata hipertransparenta pulmonara corespunzatoare plamanului colabat, precum si deplasarea mediastinului.

CT.

Pneumotorax drept

Pneumotorax drept

Pneumotorax drept cu colabarea plaman drept

Pneumotorax drept

PneumotoraxulTratamentConsta in pleurostomie de urgenta.Sistemele de drenaj pleural inchis utilizeaza

aspiratia activa.Persistenta pneumotoraxului peste 10 zile in

contextul unui drenaj pleural corect impune toracotomia.

2.Leziuni traumatice pleuro-pulmonare2.3.Chilotoraxul posttraumaticReprezinta acumularea intrapleurala de limfa

ca urmare a lezarii ductului toracic sau al unui afluent major al acestuia.

Clinic, pacientul prezinta dispnee progresiva sau insuficineta respiratorie acuta.

Pneumomediastin

Chilotoraxul posttraumaticDiagnosticul de certitudine este realizat prin

punctia toracica care evacueaza lichid lactescent a carui analiza chimica evidentiaza TG>110mg% si lipide >30%.

Limfografia evidentiaza sediul leziunii ductale.

Chilotoraxul posttraumaticTratament• Poate fi tratat initial conservator: repaus la pat,

nutritie parenterala totala si administrare per os de TG, drenaj pleural cu aspiratie continua.

• Indicatia chirurgicala se stabileste cand debitul limfatic este > 1500 ml/zi o saptamana sau 500 ml/zi 2 saptamani.

• Se indica ligatura ductului toracic supradiafragmatic.• Alte posibilitati chirurgicale:- sunt pleuro-peritoneal cu valva Denver;- pleurectomie;- implantarea capatului distal in vena azygos;- sutura termino-terminala a ductului toracic.

Leziuni traumatice pleuro-pulmonareContuzia pulmonara• Este o leziune traumatica pulmonara dificil de

diagnisticat.• Diagnosticul se bazeaza pe anamneza, pe

manifestarile clinice ale hipoxiei, pe elemente oferite de examenul radiologiec si mai ales pe CT care evidentiaza infiltrarea sanguia caracteristica.

• Tratamntul are ca obiectiv mentinerae normala a ventilatiei si impune nursing respirator, infiltratii intercostale sau analgezie peridurala continua.

Contuzia pulmonara opacifiere difuza hemitorace drept

2.Leziuni traumatice pleuro-pulmonare2.4.Hematomul pulmonar

• Are ca substrat acumularea de sange in parenchimul pulmonar(nu infiltrat=contuzie).

• Tratat corect dispare in aproximativ 10-14 zile.• Infectarea hematomului poate duce la aparitia

abcesului pulmonar.• Tratamentul este conservator in cazurile cu

severitate mica sau medie(antibioterapie).• In cazurile grave se recurge la toracotomie cu

rezolvarea leziunilor.

Hematomul pulmonar

2.Leziuni traumatice pleuro-pulmonare2.5.Ruptura pulmonara• Apare in traumatisme toracice inchise cu

fracturi costale multiple.• Se manifesta ca hemopneumotorax sufocant

(clinic si radiologic).• Toracotomia de urgenta se impune in

contextul anesteziei generale cu intubatie si ventilatie separata a celor 2 pulmoni.

• Se recurge la sutura sau rezectie pulmonara (lobara) in raport de leziune.

2.Leziuni traumatice pleuro pulmonare2.6.Leziuni traheo-bronsice• Sunt relativ rare dar foarte grave.• Mecanismele de producere sunt reprezentate

de:- compresiunea ant-post violenta a toracelui.- cresterae brusca a presiunii intratraheale in

traumatismele toracice cu glota inchisa .- efectul de forfecare produs de miscarea

brusca a traheei in jurul unui punct fix.- lovitura directa cu gatul in hiperextensie.

Leziuni traheo-bronsiceDiagnosticDispneea severa, stridorul, cianoza,

hemoptizia, emfizemul subcutanat masiv.Radiologia este putin utila, putand evidentia

pneumotoraxul sau pneumomediastinul.Pierderea masiva si continua de aer pe tubul

de pleurostomie.Bronhoscopia este cel mai util examen .

Leziuni traheo-bronsiceTratament

• Cand se suspicioneaza o leziune traheala cervicala explorarea cervicala este obligatorie, cu intubatia prealabila cu ajutorul bronhoscopului sau direct traheostomie.

• In cazul leziunilor traheo-bronsice tratamentul este chirurgical de urgenta cu tentativa de sutura, rezectie cu anastomoza sau chiar pneumectomie.

• Antibioterapia este obligatorie, infectia fiind frecvent intalnita.

2.Leziuni traumatice pleuro-pulmonare2.7.Leziuni tr. ale diafragmului• Traumatismele diafragmului apar atat in plagile

toracelui, cat si in contextul politraumatismelor;• Leziunile traumatice diafragmatice se produc:- prin mecanism penetrant;- prin mecanism contuziv.• Rezultatul rupturii diafragmului il constituie

hernierea organelor abdominale in torace, ceea ce duce la afectarea respiratiei, dar si a activitatii cordului.

• Cel mai frecvent organ care herniaza la nivelul leziunii diafragmatice este stomacul, urmat de colon si de splina.

Leziuni traumatice ale diafragmuluiDiagnostic• Examenul clinic este sarac, greu de efectuat datorita

agitatiei.• Simptomatologia este rezultatul compresiunii asupra

organelor intratoracice dar si afectarii organelor digestive herniate.

• Pe radiografia toracica se pot observa:• Lipsa de integritate a cupolei diafragmatice afectate sau

un aspect voalat al acesteia• Plaman colabat datorita prezentei organelor abdominale

in torace.• Cantitate mica de lichid intrapleural.• Prezenta stomacului in torace.• CT este extrem de utila, dar se va efectua doar la bolnavii

stabili hemodinamic.

Ruptura diafragm stg cu migrarea intratoracica a stomacului

Leziuni traumatice ale diafragmuluiTratament• Tratamentul chirurgical al leziunilor

traumatice diafragmatice este obligatoriu.• Se va reduce continutul herniei

diafragmatice, iar sutura diafragmului se va efectua cu fire neresorbabile in U.

• In perioada postoperatorie este obligatorie antibioterapia, fizioterapia bronhopulmonara, gimnastica respiratorie si mobilizarea precoce a bolnavului.

Plagile toraceluiSe impart in:Plagi nepenetrante = lezarea peretelui

toracic fara interesarea pleurei.Plagi penetrante = plagi care intereseaza

pleura cu sau fara afectarea celorlalte viscere toracice.

Plagi penetranteDiagnostic

• Diagnosticul in urgentele traumatologice impune asocierea masurilor terapeutice concomitente conform algoritmului cunoscut –controlul cailor aeriene si posibililor leziuni ale coloanei cervicale, asigurarea respiratiei, controlul hemodinamic si al hemoragiilor asociate.

• Examenul clinic:- inspectie: prezenta plagii, cianoza, dispnee,

jugulare turgescente.- auscultatie: absenta murmurului vezicular

Masuri de urgenta• Se evalueaza statusul respirator si cardiac

conform algoritmului;• O plaga penetranta se sutureaza de urgenta

pentru a inchide comunicarea cavitatii pleurale cu exteriorul.

• Nu se indeparteaza agentul vulnerant din plaga decat in sala de operatie.

• In pneumotoraxul sufocant se insereaza imediat un ac gros in spatiul 3 intercostal pe LMC.

• Se instaleaza un tub de pleurostomie cand exista pneumotorax sau hemororax.

• Se stabilesc liniile venoase.

Plagile penetranteTratamentSe sutureaza plaga de urgenta.In pneumotorax – pleurostomie in spatiul 5

intercostal cu drenaj pleural activ cu urmarirea cantitatilor drenante.

Antibioterapie obligatorie.