______________________________________________________________ TRAUMATISME OCULARE Se clasific n contuzii ale globului ocular, plgi ale globului ocular i arsuri oculare (arsurile au fost tratate n capitolul corneea). Foarte important n faa unui traumatism ocular este stabilirea cu precizie a leziunilor oculare produse, deoarece n cele mai multe cazuri, de tratamentul precoce al acestora depinde prognosticul anatomic i funcional al ochiului respectiv. Traumatismele oculare i tratamentul acestora a fost prezentat n cadrul patologiei fiecrei structuri oculare; n acest capitol se va face o prezentare de ansamblu a leziunilor globului ocular, n contact cu un agent contondent. ______________________________________________________________ CONTUZIILE OCULARE In funcie de violena traumatismului determin leziuni ale polului anterior sau leziuni ale polului posterior, cunoscute generic, sub denumirea de: - sindrom traumatic de pol anterior i - sindrom traumatic de pol posterior.

v Sindromul traumatic de pol anterior 1. Leziuni conjunctivale

Hemoragia sau echimoza conjunctival apare n traumatisme locale, de vecintate (pleoape, orbit) sau la distan (fractur de baz de craniu. n faa unei hemoragii conjunctivale, trebuie explorat sclera subiacent, care poate fi lezat n cursul traumatismului, hemoragia conjunctivei putnd masca leziunea scleral. Emfizemul conjunctival apare odat cu emfizemul palpebral n cazul fracturilor de perete orbital, cu interesarea unuia din sinusurile feei (n special lama papiracee din sinusul etmoidal anterior) 2. Leziuni corneene

Pot apare ulceraii corneene pe o suprafa mai mare sau mai redus sau edem corneean localizat sau difuz (cheratita edematoas). n unele cazuri apare impregnarea hematic a corneei cu snge din camera anterioar, dac hipema persist mai mult . 3. Leziuni ale camerei anterioare

Sunt dominate de prezena hipemei (snge n camera anterioar-vezi plana), care se depune decliv, de obicei n unghiul camerular inferior, n funcie de poziia pacientului. Umorul apos are tent hematic. Hipema se asociaz de regul de creterea tensiunii intraoculare, datorit blocrii emonctoriilor oculare cu celule hematice. Complicaia cea mai grav, rmne ns impregnaia hematic a corneei, cu pierderea ireversibil a transparenei corneene. 4. Leziuni ale irisului Sunt de mai multe feluri: - rupturi iriene, - rupturi ale sfincterului pupilar, - dezinserii la nivelul rdcinii irisului (iridodializ-vezi plana), - recesii ale unghiului camerular.

Iridodializa i recesia unghiului camerular se asociaz de regul de creterea tonusului ocular. 4. Leziuni ale cristalinului i ale zonulei lui Zinn

Este vorba fie de modificri de transparen sau de poziie a cristalinului: - modificrile de transparen a cristalinului se concretizeaz prin apariia cataractei contuzive; - modificrile de poziie sunt reprezentate de luxaiile i subluxaiile de cristalin; o n luxaia de cristalin, cristalinul nu mai este prezent n loja cristalinian, acesta fiind deplasat fie posterior n vitros, fie anterior n camera anterioar a globului ocular; n cazuri foarte rare, cristalinul poate s ajung printr-o eventual plag scleral subconjunctival; o n subluxaia de cristalin este rupt o parte a zonulei lui Zinn, astfel nct cristalinul este deplasat n loj; semnele subluxaiei de cristalin sunt: iridodonezisul, facodonezisul i inegalitatea de profunzime a camerei anterioare.

5. Modificrile de tonus ocular

Hipertonia ocular n cursul traumatismelor oculare este destul de frecvent, fiind determinat de mai multe mecanisme: - blocajul trabecular n cursul hipemelor traumatice; - modificrile de poziie ale cristalinului; - leziunile corpului ciliar; - recesiunea traumatic a unghiului camerular; - iridodializa.

Din punct de vedere patogenic leziunile diafragmului irido-cristalinian i cele produse la nivelul camerei anterioare, sunt determinate prin decomprimarea vitrosului. n urma impactului antero-posterior vitrosul este mpins n spate, baza vitrosului fiind deplasat pe margine spre rdcina irisului; dup revenire vitrosul sufer se decomprim, determinnd o deplasare brutal spre anterior a diafragmului iridocristalinian, la nivelul irisului putnd apare zone de iridodializ, iar la nivelul zonulei lui Zinn rupturi ale fibrelor zonulare, cu luxaia sau subluxaia cristalinului. Traumatismele globului ocular sunt determinate de : accidente de munc, accidente casnice, jocuri periculoase la copii, accidente de circulaie i agresiuni individule. Multe au implicaii medico-legale, anamneza i consemnarea cu exactitate a ore i contextului agresiunii avnd importan deosebit.

v Sindromul traumatic de pol posterior

Este vorba de leziuni ale structurilor oculare posterioare n cursul traumatismelor: leziuni vitreene, leziuni retinienere, leziuni coroidiene. De regul aceste leziuni sunt asociate. Leziuni vitreene. Afectarea vitrosului n cursul contuziilor globului ocular se manifest prin hemoragia vitreean; aceasta poate s fie retrohialoidian sau intravitrean. - Hemoragia retrohialoidian este de regul de mic intensitate i se resoarbe rapid i spontan, fr a lsa sechele; foarte rar poate s fuzeze n vitros. In general aceste hemoragii nu reclam tratament, singurul repaosul la pat, poate s favorizeze resorbia hemoragiei. - Hemoragia intravitreean este determinat de invadarea gelului vitreean cu snge, care are tendina la organizare; o problem foarte important o reprezint i mascarea unor eventuale leziuni la nivelul polului posterior (decolare de retin, rupturi retiniene), motiv pentru care, efectuarea ecografiei oculare este foarte important pentru a realiza un bilan corect al afectrii globului ocular, n vederea unei vitrectomii, dac resorbia nu s-a produs n primele 15 de zile de la traumatism. Leziunile retiniene - Hemoragiile retiniene sunt localizate fie la nivelul periferiei retiniene fie central; n general nu reclam tratament, ci numai inerea pacientului sub observaie. Hemoragiile maculare determin importante scderi ale acuitii vizuale. - Angiopatia traumatic apare n contuzii oculare forte, traumatism craniocerebral sau contuzii toracice mari cu compresiune toracic (sindrom Purtscher), n special n accidentele de circulaie; se produce staz venoas care determin hemoragii numeroase la nivelul fundului de ochi, exsudate, edem papilar i macular.- Edemul retinian poate fi asociat cu hemoragii retiniene; dac este izolat retina are un aspect alb lptos (Fig. 20.1). Poate fi localizat: - fie n periferie, cnd este asimptomatic; - fie n zona central, realiznd edemul traumatic Berlin, care determin o important scdere a acuitii vizuale, uneori ireversibil. Aspectul fundului de ochi este comparabil cu cel din ocluzia de arter central a retinei, toat zona polului posterior fiind ocupat de edem alb ischemic, macula contrastnd prin culoarea roie cireie. Arterele i venele sunt foarte ngustate. Afeciunea apare dup o lovitur direct a globului ocular (minge de tenis, bulgre de zpad). Din punct de vedere fiziopatologic, modificrile apar datorit unor tulburri exsudative determinate de compresiunea arterelor ciliare n traiectul lor scleral. Prezena edemului retinian impune n funcie de severitatea acestuia, un tratament vasodilatator i angioprotector, uneori corticoterapie pe cale general. Leziuni coroidiene Rupturi ale coroidei la nceput sunt mascate de hemoragii, apoi se individualizeaz sub forma unor leziuni arcuate, semilunare, albe, concentrice cu papila. Aspectul alb este dat de vizibilitatea sclerei prin leziunea coroidian. Decolarea de coroid se prezint sub forma unei proeminene de culoare neagr, bine delimitat, produs de acumularea de snge sub coroid. Tratamentul este vasoprotector, vasodilatator i antihemoragic. ______________________________________________________________ PLAGILE OCULARE Plgile oculare sunt afeciuni oculare grave, care apar n context traumatic; ele sunt de dou feluri, penetrante i nepenetrante. v Plgile oculare nepenetrante Sunt determinate de diferii ageni traumatizani, care vin n contact direct cu una din structurile globului ocular. Destul de frecvente sunt leziunile determinare de corpii strini subpalpebrali, care produc erozii corneene n cursul clipitului. Tratamentul l reprezint extracia corpilor strini la biomicroscop i tratamentul leziunilor corneene prin instilaii cu atropin, dionin i antiseptice. v Plgile oculare penetrante Sunt afeciuni n general grave, care determin lezarea concomitent a mai multor leziuni ale globului ocular; bilanul leziunilor se realizeaz n cursul unui examen riguros, completat de examinri imagistice oculare. In mare parte, aceste afeciuni au implicaii medico-legale. Diagnosticul trebuie s fie ct mai precoce, astfel nct pacientul s beneficieze de spitalizare i tratament chirurgical n cel mai scurt timp. In general diagnosticul este uurat de anamneza pacientului, care relev contextul producerii traumatismului ocular (aceasta poate orienta asupra unei cauze de retenie de corpi strini intraoculari). Interogatoriul trebuie s precizeze: - ora i circumstanele producerii traumatismului; - antecedentele oculare i generale; - data ultimului rapel al vaccinrii antitetanice.

Plgile oculare penetrante pot s fie cu sau fr retenie de corpi strini intraoculari. Dintre acestea plgile oculare cu retenie de corpi strini intraoculari, sunt deosebit de grave, datorit multiplelor complicaii pe care le determin.

Plgi oculare fr retenie de corpi strini intraoculari

Sunt grave datorit infectrii mediilor intraoculare, prin aciunea direct a agentului penetrant. Pot fi tiate, nepate sau rupturi ale globului oculare, datorit unei contuzii puternice; n acest ultim caz ruptura globului ocular se produce n zon de minim rezisten ale globului i nu la locul impactului direct. Orice plag a globului ocular trebuie suturat de urgen, cu rezecia cu atenie a structurilor endoculare herniate: vitros, membran uveal. Inclavarea acestor structuri n zona suturat, determin complicatii infecioase i inflamatorii; plgile n regiunile corpului ciliar, predispun la oftalmie simpatic. Mai tardiv poate s apar decolare de retin, datorit bridelor de traciune. Este obligatorie vaccinarea ATPA, iar postoperator se va face tratament antibiotic i antiinflamator local i general. Tratamentul local cu atropin instilaii i injecii subconjunctivale, are rolul de a preveni spasmul ciliar. Tratamentul se va face n condiiile de spitalizare a pacientului cu urmrirea zilnic a evoluiei oculare. Plgi oculare cu retenie de corpi strini intraoculari Prezena unui corp strin n globul ocular agraveaz mult o plag ocular perforant i extragerea sa constituie primul obiectiv terapeutic. n cea mai mare parte, corpii strini intraoculari sunt de natur metalic, ptrunderea n ochi a corpului strin fiind condiionat, de energia cinetic pe care o deine particula detaat; ntruct corpii strini metalici capt o vitez mare n momentul detarii cnd sunt lovite dou metale unul de altul, ei pot penetra structurile globului ocular, ajungnd intraocular i n unele cazuri posterior de globul ocular, n orbit (plgile biperforante). La nivelul globului ocular, corpii strini determin leziuni prin mai multe mecanisme fizio-patogenice: - leziuni mecanice determinate de lezarea direct a structurilor pe care corpul strin le strbate: plgi corneene sau sclerale, hipem, cataract traumatic, bride vitreo-retiniene, hemoragii vitrene sau retiniene. - leziuni inflamatorii determinate prin inocularea germenilor intraocular, odat cu intrarea corpului strin; aproape toate plgile cu retenie de corp strin se complic cu uveit exogen, endolftalmie sau panoftalmie; ptrunderea intraocular odat cu corpul strin a bacilului tetanic, poate conduce la complicaie infecioas foarte grav tetanosul; - leziuni de natur chimic apar datorit persistenei mai mult timp a unui corpului strin metalic (fier, cupru) i impregnarea structurilor oculare cu oxizi metalici, toxici determinnd opaciti la nivelul cristalinului, leziuni degenerative vitreene i retiniene, care duc n final la pierderea vederii.

Diagnosticul i localizarea unui corp strin intraocular Examenul ocular const din: determinarea acuitii vizuale, examenul biomicroscopic, msurarea tensiunii oculare, examenul fundului de ochi. Uneori diagnosticul de corp strin intraocular este facilitat de evidenierea porii de intrare, sub forma unor leziuni corneene penetrante vizibile biomicroscopic, adiacente unor leziuni iriene -guri n iris i cataract localizat, care traseaz traiectul corpului strin n interiorul ochiului. Dac examenul fundului de ochi poate fi efectuat, acesta poate s pun n eviden corpul strin la nivelul vitrosului sau retinei (vezi plana). Localizarea corpului se face cu ajutorul examenelor radiologice i ecografice: - radiografiile orbitare se fac n inciden de fa i de profil, cu lentil Comberg, care se aplic pe cornee; lentila Comberg este o lentil de contact confecionat din material plastic care are rolul de a evidenia localizarea lembului sclerocorneean, datorit unor puncte din plumb ncrustate n structura lentilei. Sunt vizibili corpii strini radioopaci cu dimensiuni mai mari de 0,5-1 mm; - examinarea ecografic realizat n ecografie tip A sau B, determin o localizare de precizie a corpului strin dac acesta are dimensiuni mai mari de 0,75mm (vezi plana) Localizarea corpilor strini trebuie fcut de urgen, datorit faptului c extracia trebuie intentat imediat dup internarea pacientului. Evoluie i complicaii Complicaii precoce: Infeciile intraoculare sunt cvasiconstante i pot fi prezente de la prima examinare, dac pacientul se prezint mai trziu de 6 ore de la accidentul ocular. Ele se manifest prin hipopion n camera anterioar, Tyndall al umorii apoase; dac corpul strin nu este extras, evoluia se face ctre panoftalmie. Complicaii secundare: Sunt foarte frecvente i intereseaz toate structurile globului ocular: cataracta traumatic, hemoragii intravitreene, decolare de retin, glaucom secundar. Complicaiile infecioase pot s apar i tardiv sub forma oftalmiei simpatice, n cazurile corpilor strini cu localizare la nivelul corpului ciliar. Unele complicaii sunt determinate de prezena corpului strin intraocular; ele sunt legate de oxidarea corpului strin in ochi i impregnarea diferitelor structuri intraoculare cu oxizi metalici. In funcie de natura corpului strin poate apare sideroa ocular, la corpii strini din fier neextrai i calcoza ocular, n cazul corpilor strini din cupru neextrai. Gravitatea acestor afeciuni care determin pierderea ireversibil a globului ocular, reclam extragerea de urgen a tuturor corpilor strini intraoculari alturi de un tratament susinut postoperator. Tratament Corpii strini metalici magnetici se extrag cu electromagnetul, dup localizarea exact a acestora, printr-o incizie scleral la nivelul locului unde este amplasat corpul strin; corpii strini nemagnetici se extrag prin vizualizare direct sub ecran sau prin vitrectomie. Corpii strini localizai n camera anterioar pot fi extrai cu pensa. Tratamentul postoperator const n tratament local i general antibioterapic i antiinflamator (nesteroid sau steroidian). De asemenea trebuie efectuat profilaxia antitetanic (ATPA).