TRAUMA SI DOLIU

1.INTRODUCEREDefinitie. Cuvântul trauma înseamnă în greceşte „rană" şi, prin analogie, traumă psihică va însemna o leziune sufletească. Aşa cum în medicina somatică unele leziuni apar prin expunerea repetată la un factor patogen atunci când capacitatea de apărare a organismului este depăşită, iar altele prin acţiunea punctuală brutală a altui factor, tot aşa atunci când rezistenţa sistemului nostru psihic este depăşită de evenimente punctuale sau de persistenţa unor evenimente cu caracter nefavorabil pot apărea leziuni sufleteşti.

TULBURAREA DE STRES POSTTRAUMATIC (PTSD)

Persoanele care au trăit o experienţă traumatizantă sunt supuse adesea unui stres psihologic legat de respectivul eveniment.

în cele mai multe cazuri este vorba de reacţii normale la situaţii anormale, însă cei care se simt incapabili să-şi recapete controlul propriei vieţi şi care prezintă următoarele simptome timp de mai mult de o lună ar trebui să ia în considerare ideea solicitării unui ajutor profesionist:

■ tulburări de somn (insomnii de diferite tipuri, coşmaruri legate de incident);

■ tulburări ale comportamentului alimentar;■ gânduri, imagini recurente;■ tulburări afective (stări depresive, plâns spontan aparent nemotivat,

sentimente de disperare, lipsă de speranţă, capacitate redusă de a simţi emoţiile, iritabilitate, mânie, anxietate ce se intensifică mai ales în situaţii care amintesc de traumă);

■ sentimentul distanţării, izolării de cei din jur;■ tulburări de memorie (legate de incidentul marcant), de atenţie şi de

concentrare;■ dificultăţi în luarea deciziilor;■ atitudine protectoare excesivă faţă de cei dragi, teamă exagerată

pentru siguranţa acestora;

■ evitarea locurilor, situaţiilor sau chiar persoanelor care au în vreun fel legătură cu evenimentul stresant

Sindromul post-traumatic de stres apare mai frecvent la veteranii de război, dar poate apărea la oricine a fost supus unui traumatism grav fizic sau mintal. Oamenii care au fost martorii unui accident aviatic sau care au fost victimele unui atentat pot dezvolta acest stres post-traumatic.

Gravitatea tulburării este mai mare când traumatismul a fost neaşteptat. Din această cauză, nu toţi veteranii de război dezvoltă un stres post-traumatic, ci mai ales aceia care au luat parte la lupte sângeroase şi îndelungate. Soldaţii se aşteaptă totuşi la anumite violenţe. Cei care sunt victime ale traumatismelor sunt prinşi nepregătiţi de situaţii care le pun viaţa în pericol.

Persoanele care suferă de stres post-traumatic retrăiesc experienţa trau-matică:

■ Coşmaruri, vise terifiante, „flashback"-uri ale evenimentului. în pu-ţine cazuri, pacientul suferă de o disociaţie temporală a realităţii, trăind din nou trauma. Această stare poate dura secunde până la zile.

■ Anestezie emoţională („amorţeală psihică"), anestezie psihică dure-roasă: pacientul îşi pierde interesul pentru lumea din jur şi pentru activităţile care îi făceau în trecut plăcere.

■ Vigilenţă excesivă, agerime în declanşarea reacţiilor. La un pacient care a fost o dată victimă a unui incendiu, vederea unei maşini arzând îl determină să se arunce instinctiv la pământ.

■ Anxietate generalizată, depresie, insomnie, slăbirea memoriei, difi-cultate în concentrare etc.

Stresul posttraumatic poate fi:• primar - persoanele afectate sunt în mod direct expuse evenimentu-

lui traumatizant;• secundar (prin compasiune extremă, contratransfer, traumatizarea

prin mandatar - by proxi) - poate apărea la cei care vin în ajutorul victimelor unui eveniment traumatizant (medici de diferite speciali-tăţi (inclusiv psihiatri!), membrii echipelor de salvare, poliţişti, pom-pieri), dar şi la reporterii care prezintă respectivul eveniment de la faţa locului.

principalii trei factori de risc implicaţi în apariţia tulburărilor de stres secundar sunt:

■ expunerea la imagini sau multiple relatări ale victimelor directe ale dezastrelor;

■ sensibilitatea empatică a celor expuşi;■ aspecte emoţionale neclarificate care sunt legate afectiv sau simbolic

de suferinţele la care individul asistă.Tulburările asociate PTSD cel mai frecvent sunt: tulburarea depresivă

majoră, tulburarea de panică, agorafobia, fobia socială, fobia specifică, tul-burarea obsesiv-compulsivă, tulburarea de somatizare, consumul de droguri.

Există diferenţe între aspectele clinice ale tulburării de stres posttrau-matic la copil faţă de adult:

■ copiii foarte mici pot prezenta o simptomatologie redusă (întrucât multe din simptomele afecţiunii necesită o exprimare verbală). Apar spre exemplu tulburări de somn, anxietate, preocuparea pentru sim-boluri, jocuri care pot sau nu să aibă legătură cu trauma, incontinenţă;

■ copiii de vârstă şcolară nu au în mod obligatoriu amnezie sau flashback-uri, însă prezintă fenomenul de „îngustare a timpului" (plasarea greşită a evenimentelor traumatizante pe care le relatează în timpul rememorării) şi „apariţia de semne" (convingerea că au existat semne prevestitoare ale traumei, precum şi credinţa că eveni-mente similare pot fi evitate dacă respectivul copil este suficient de atent încât să identifice la timp astfel de semne), care nu apar de regulă la adulţi.

Jocul posttraumatic se diferenţiază de reconstituirea traumei la adult prin faptul că este o repetare compulsivă a unor aspecte ale traumei, dar care nu are tendinţa de a atenua anxietatea - de ex., o preferinţă pentru jocurile în care se Folosesc arme după expunerea la acest tip de violenţă (în timp ce reconstituirea este mult mai flexibilă şi implică o serie de modificări com-portamentale - de ex., respectiva persoană poartă în permanenţă o armă).

Simptomatologia tulburării la adolescenţi se aseamănă mai mult cu cea care apare la adulţi; reconstituirea posttraumatică (încorporarea unor aspecte ale traumei în activităţile cotidiene) apare în măsură mai mare decât jocul posttraumatic; de asemenea, adolescenţii sunt mai predispuşi decât adulţii sau copiii la a adopta comportamente impulsive şi agresive.

în cazul tulburării de stres posttraumatic la copii:- Recuperarea este favorizată de discuţii cu persoanele din anturaj

despre evenimentul stresant; chiar dacă adulţii nu pot explica incidentul, ascultarea a ceea ce copilul are de spus şi nu evitarea sau reacţiile exagerate la traumă au un efect pozitiv pe termen lung;

- Copiilor trebuie să li se vorbească despre principalele detalii legate de evenimentul morţii, iar discuţia trebuie să fie cât mai clară şi mai exactă (evident, într-un limbaj adecvat vârstei) - de regulă, imaginaţia celor mici tinde să „umple" golurile, cu distorsionarea adevărului, efectul fiind astfel defavorabil;

- Copiii pot solicita rediscutarea subiectului de foarte multe ori;- Recepţionarea şi procesarea informaţiilor se face cu atât mai bine cu

cât distanţa în timp faţă de traumă este mai mare;- Este de evitat asocierea somn-moarte (poate apărea fobia de somn sau

copilul poate deveni extrem de anxios în condiţiile în care cei apropiaţi dorm);

- Gândirea copilului legată de cauzalitatea evenimentului poate duce la apariţia sentimentelor de vinovăţie;

- Experienţele senzoriale neobişnuite (vizuale, auditive sau tactile) pot să apară frecvent la aceşti copii; ei pot susţine că au auzit vocea persoanei decedate sau că au zărit-o în mulţime, pe stradă. Adesea, „viziunile" sunt interpretate într-un context religios („s-a întors să-mi spună că totul va fi bine şi că va rămâne în continuare cu

mine"). Sunt aspecte extrem de importante pentru copil şi nu există nici un motiv pentru care astfel de trăiri să fie împiedicate. Aceste „materializări isterice" sunt nu rareori greşit etichetate ca halucinaţii.

FACTORI CARE CRESC VULNERABILITATEA LA PTSDexistenţa unei traume în copilărie

alte tulburări psihicepredispoziţie genetică

modificări stresante în viaţa individuluiconsum crescut de alcool

Psihoterapia de grup în PTSDRelaţia terapeutică cu astfel de pacienţi tine să fie extrem de

complexă. Ea implică o confruntare a tuturor participanţilor cu experienţe emoţionale intense, obligându-i să-şi exploreze colţurile cele mai întunecate ale minţii şi să se confrunte cu întregul spectru al degradării umane.

Psihoterapia de grup reprezintă terapia de elecţie în cazul stresului posttraumatic.

Ataşamentul afectiv este un mecanism primar de protecţie împotriva traumelor - atât timp cât reţeaua de suport social este intactă, indivizii sunt protejaţi inclusiv în cazul evenimentelor catastrofale;

Indiferent de natura factorului traumatizant sau de structura grupului de lucru, finalitatea e reprezentată de recăpătarea sentimentului de siguranţă, de control asupra propriei vieţi, de sprijinirea pacienţilor în a face faţă în mod activ cerinţelor de moment care apar în viaţa de zi cu zi, fără reactualizări intruzive ale experienţelor, percepţiilor din trecut;

După un stres acut, cea mai eficientă legătură pe termen scurt se poate stabili cu persoanele care au trăit de asemenea experienţa respectivă (expe-rienţă care poate constitui punctul de plecare în procesul de refacere a senti-mentului apartenenţei la o comunitate);

Confruntându-şi propriile probleme în cadrul unui grup restrâns, pacienţii pot deveni capabili să facă faţă problemelor care apar în comunită-ţile mai mari;

TABELUL 9.

PRINCIPALELE SCOPURI ALE PSIHOTERAPIEI DE GRUP

stabilizarea reacţiilor fiziologice şi psihologice la traumăexplorarea şi validarea percepţiilor şi emoţiilor

înţelegerea efectelor experienţelor trecute asupra comportamentului, asupra trăirilor din prezent

învăţarea unor noi modalităţi de a face faţă stresului interpersonal

Familia poate fi privită ca un sistem a cărui bună funcţionare depinde de funcţionarea normală a tuturor componentelor;Este foarte important pentru toţi membrii familiei unui individ să afle cât

mai multe despre tulburarea de care acesta suferă, pentru a putea avea o atitudine corespunzătoare faţă de pacient.

REGULI PENTRU TERAPIA TRAUMEI (WILSON, 1989)

Regulile fundamentale care trebuie cunoscute de cei implicaţi în tera-pia traumei au fost formulate de Wilson JP (1989) citat de Fischer G şi Riedesser P. Acestea ar fi:

1) Acceptarea victimei fără a o judeca (non judgement). Terapeutul nu va formula în nici un fel aprecieri privitoare la rolul victimei în propria ei traumă şi nici nu va face comparaţii sau referiri la situaţii asemănătoare prin care el însuşi a trecut.

2) Intervenţia imediată şi ajutorul susţin procesul de catarsis. Victimele traumelor au nevoie urgentă de cât mai mult ajutor social; psiholo-gic şi economic, pentru a putea restabili un sentiment fundamental de siguranţă.

3) Disponibilitatea terapeutului de a se lăsa pus Iα încercare. Deoarece victimele traumelor pierd orice încredere în ajutorul interuman, înainte de a se confesa unei persoane neutre ele întreprind o serie de tatonări care trebuie să hotărască dacă acesta merită încredere pentru ajutorul pe care îl oferă.

4) Aşteptarea de reacţii contratransferenţiale masive. Terapeuţii trau-mei trebuie să se aştepte la reacţii sentimentale puternice proprii şi adesea tendinţe de acţiune greu controlabile.

5) în terapia traumei, transferul este un proces de reluare a legăturii. Transferul va fi văzut ca un proces de reconstruire a relaţiilor distru-se de traumă.

6) Acceptarea ipotezei că simptomul de supraîncărcare psihotrauma-tică a fost provocat de evenimentul traumatic. Cu această ipoteză, pacientul se poate simţi acceptat şi se poate lansa în elaborarea experienţei traumatice.

7) Informaţia despre natura şi dinamica reacţiilor traumatice este parte componentă a terapiei traumei.

8) Evenimentele traumatice pot să ducă Iα orice vârstă Iα alterări ale dezvoltării Eului şi identităţii. Ele pot urgenta, încetini, împiedica sau întrerupe procesele normale de dezvoltare, ducând, spre exem-plu, la un clivaj între identitatea de sine pretraumatică şi posttrau-matică.

9) Negarea, clivajul şi formele de disociere aparţin mecanismelor deapărare, care urmează unei traume psihice. Toate aceste mecanisme pot duce la o alterare durabilă a personalităţii.

10) încercările de autovindecare prin alcool sau droguri sunt răspân-dite, în cazul sindroamelor de suprasarcină posttraumatică. Este absolut normal ca pacienţii să încerce să reducă suprasarcina extre-mă indusă de traumă prin alcool sau alte droguri, pentru a menţine starea de extremă excitaţie a sistemului nervos autonom în limite suportabile. Persoanele specializate în terapia traumei trebuie să înţeleagă aceste fenomene, deşi tratamentul prin alcool sau droguri interferează cu planul de tratament al terapiei. în elaborarea trau-mei nu recomandă utilizarea excesiva a tranchilizantelor.

11) Transformarea cu succes a experienţei traumatice poate avea drept consecinţă dezvoltarea unor trăsături pozitive de caracter.

12) Angajamentul social şi vorbitul despre traumă favorizează procesul de vindecare. Rezultatele cercetărilor au arătat că proce-sul de vindecare poate fi ameliorat de creşterea capacităţii de a vorbi despre cele trăite, de a-şi reprezenta propriile sentimente şi chiar o angajare socială a celor traumatizaţi pentru prevenţia trau-matizării şi pentru ajutorarea altor persoane traumatizate.

13) Transformarea traumei este un proces de durata vieţii. Indicarea liniilor de legătură între situaţia experienţei actuale şi trauma din trecut este un proces terapeutic care îi poate ajuta pe supravieţuitorii traumelor să relativizeze situaţia prezentă şi să îşi regăsească echi-librul psihic.

în afară de temele menţionate mai sus, pentru pacienţii traumatizaţi este important sportul sau activitatea fizică, pentru demontarea reacţiei fizio-logice de stres.

Familia poate oferi un ajutor valoros pentru depăşirea traumatizării, dar numai atunci când structura familiei este favorabilă.

Ochberg (1984) descrie experienţe pozitive cu grupuri de auto-ajuto-rare diadice. Aici, vechii pacienţi traumatizaţi, care s-au stabilizat bine în urma unei psihoterapii îi ajută pe noii afectaţi în stăpânirea problemelor lor de viaţă.