PRELEGERE Sindromul postcolecistectomicmedclub2.ucoz.ro/_sf/0/73_Sindromul_postc.pdf · autori...
Transcript of PRELEGERE Sindromul postcolecistectomicmedclub2.ucoz.ro/_sf/0/73_Sindromul_postc.pdf · autori...
PRELEGERE
Sindromul
postcolecistectomic
Sarcinile pentru lecţia practică:
•Anatomia, fiziologia arborelui biliar
•Etiologie sindromului poscolecistectomic
•Patogeneza sindromului poscolecistectomic
•Clasificarea sindromului poscolecistectomic
•Diagnosticul sindromului poscolecistectomic
•Diagnosticul diferenţiat
•Tratamentul sindromului poscolecistectomic
•Rezolvarea testelor şi problemelor de situaţie la temă
Argumentarea. Afecţiunile căilor biliare extrahepatice se clasează pe unul dintre primele locuri printre alte maladii ale cavităţii peritoneale (Şalimov A. şi coautor., 1993). Ele au drept complicaţie obstrucţia arborelui biliar la diferit nivel, cu dereglarea fluxului biliar în intestin şi regurgitarea componenţilor bilei în serul sanguin cu instalarea dezechilibrului digestiv şi metabolic (И.М.Дедерер 1990, N.Angelescu 2001, Ch. Funariu 2003). Tratamentul de elecţie în litiaza biliară şi complicaţiile ei este cel chirurgical – colecistectomia cu sau fără intervenţie pe calea biliară principală şi papila lui Vater. Însă o parte din bolnavii colecistectomizaţi prelungesc să sufere într-o măsură oarecare.
Rezultatele nesatisfăcătoare după colecistectomie izolată s-au în
combinaţie cu alte intervenţii chirurgicale pe căile biliare ating 5-25%.
Datele statistice sunt forte contradictorii. Această situaţie se lămureşte prin
faptul, ca etiologia şi clasificarea “sindromului postcolecistectomie” au
fost făcute de diferiţi autori pe baza diferitelor criterii. Peste câteva decenii
după prima colecisectomie executata de Langenbuh în 1982 în literatura
periodică au apărut publicaţii despre rezultate nesatisfăcătoare ale
colecistectomiei sub diferite denumiri – “pseudorecidiv”, “regenerarea
veziculei biliare” (neovezicula), boli terapeutice după colecisectomie etc.
În anii 30 ai secolului XX savanţii americane Wenzeli şi Lonsberi au
introdus denumirea de “sindrom postcolecistectomie”. Toate stările
patologice apărute după colecisectomie au fost incluse în sindromul
postcolecistectomie (SPCE). Menţionăm, ca acest termen, ca şi cei
enumeraţi anterior, nu reflectă obiectiv cauzele suferinţelor bolnavilor
colecistomizaţi, deoarece extirparea colecistului provoacă unele tulburări
funcţionale ale căilor biliare numai în 0,2-1% cazuri. Majoritatea
suferinţelor sunt de altă provenienţă.
Anatomia Căile biliare intrahepatice reprezintă complexul
canalar de drenaj biliar situat în interiorul parenhimului hepatic. Originea acestei arborizaţii canalare se află în spaţiul port, interlobar, canaliculul fiind unul din componentele triadei spaţiului port. Mai multe canalicule lobulare formează nişte colectoare supralobulare, care se constituie în canale subsegmentare pentru a converge la un colector biliar, bine individualizat anatomic, pentru fiecare segment hepatic. Acestea din urmă intră în constituţia pediculelor glissonieini, fiind în raport anatomic constant cu elementul arterial şi portal al segmentului hepatic respectiv. Ficatul drept şi cel stâng este drenat distinct de cele două canale hepaticelobare, canalul hepatic drept şi stâng. Hepaticul drept, constituit din canalul lateral şi cel paramedian, drenează segmentele 6,7,respectiv 5 şi 8, iar hepaticul stâng , care are un trunchi comun, nedivizat, mai lung decât cel drept drenează segmentele 1,2,3 şi 4.Confluenţa celor două canale hepatice se face deja extrahepatic, la nivelul hilului, constituind confluentul biliar superior.
Canalul hepatic comun are o direcţie uşor oblică de sus în jos şi de la dreapta la stânga, pe când coledocul, care-l continuă, are o uşoară inflexiune în jos de la stânga la dreapta. El coboară de-a lungul marginii libere a micului epiploon, spre foramenul Winslow. Ia naştere de la unirea canalelor hepatice drept şi stâng, la circa 0,75-1,5 cm sub ficat. Canalul hepatic comun are o lungime variabilă între 1-5cm, în medie 30mm. Lungimea este determinată de abuşarea cisticului în coledoc. Diametrul - variază între 0,4 şi 1,5cm, având o medie de 0,8cm.
1. pancreasul;
2. duodenul;
3. canalul cistic (colecistului);
4. vezica biliară;
5. calea biliară principală;
6. canalul hepatic drept;
7. canalul hepatic stâng;
8. artera hepatică proprie;
9. artera hepatică dreaptă;
10.artera hepatică stângă;
11.vena portă;
12.porţiunea ampulară a sf. Oddi;
13.porţiunea coledociană a sf. Oddi;
14.porţiunea Wirsungiană a sf. Oddi;
15.Orificiul papilei duodenale mari.
Este important de a cunoaşte indicii
presiunii intraluminale la diferite niveluri
ale zonei duodeno-bilio-pancreatice. La om, ficatul este capabil să secrete bilă
în condiţiile unei presiuni până la 29-30 cm
H2O în calea biliară principală. Presiunea de
secreţie hepatică a bilei este de maximum
30cm H2O, nivel practic neatins în condiţii
obişnuite . Presiunea din calea biliară
principală este de 6-12(până la 15)cm H2O.
Sfincterul Oddi tolerează o presiune de 9-
23cm H2O, dar presiunea obişnuită de
deschidere este 12-15 cm H2O. Presiunea în
colecist este inferioară celei coledociene (sub
10cm H2O). Ductul cistic rezistă la o diferenţă
de presiune de 1-8 cm H2O din fiecare direcţie
. Rezistenţa la fluxul din vezicula biliară spre
cistic s-a dovedit a fi de 11-20cm
H2O.Presiunea în CBP se menţine cu 5-10 cm
H2O peste cea duodenală Fluxul crescut în
calea biliară nu modifică, sau produce doar o
uşoară creştere a presiunii intraductale.
5-10cm H2O
A. Afecţiunile căilor biliare şi ale papilei duodenale mari (PDM):
- litiaza căilor biliare şi a PDM,
- stenoza PDM;
- insuficienţa PDM;
- bontul lung al canalului cistic,
- bont infundibulocistic,
- stenozele căilor biliare intra- şi extrahepatice,
- stenozele anastomozelor bilio-digestive,
- dilatarea chistoasă căilor biliare intra- şi extrahepatice,
- tumorile căilor biliare şi a PDM.
B. Afecţiunile ficatului şi ale pancreasului:
- hepatita,
- ciroza biliara hepatică,
- afecţiuni parazitare ale ficatului,
- pancreatita cronică.
C. Afecţiunile duodenului:
- diverticulii,
- duodenostaza cronică.
D. Afecţiunile ale altor organe şi sisteme: maladii ale tractului
digestiv, sistemului urinar, nervos etc.
E. Cauza nu este stabilită.
Litiaza postoperatorie este reziduala (restantă) şi secundară.
Aproximativ 2/3 din litiaza postoperatorie o constituie litiaza
reziduala. Litiaza biliară reziduală poate fi cauzată de
următoarele:
a. lipsa sau imposibilitatea tehnică de explorare a ductului
biliar la prima intervenţie. Aceasta situaţie se poate întălni în
cazul microlitiazei cu hepatico-coledoc nedilatat şi fără
episoade de icter în atecedente;
b. explorări necalitative după executarea coledocotomiei mai
cu seama în caz de litiaza intrahepatica;
c. stare gravă a bolnavului sau condiţii anatomice locale nu
permit explorarea completă sau extragerea a toţi calculilor din
căile biliare. În acest caz rămânerea calculilor restanţi nu
constituie o surpriză;
d. litiaza biliară după sfincterotomii ocupă un loc deosebit în
survenirea ei.
Colangipancreatografie endoscopică:
coledocolitiază reziduală
Stenoza papilei duodenale mari. Frecvenţa
stenozei PDM în operaţiile primare pe căile
biliare constituie 6,2-25%, iar la bolnavii cu
operaţii repetate – 11,2-37,5%. Acest mare
diapazon în frecvenţa stenozei PDM se
datorează nu numai dificultăţilor de
diagnostic, dar şi faptului ca această stare
patologică este asociată cu alte afecţiuni ale
căilor biliare şi pancreasului.
După etiologie stenoza PDM se divizează în
stenoză primară şi secundară.
Colangipancreatografie endoscopică:
stenoză oddiană
Colangipancreatografie endoscopică:
stenoză oddiană
Bontul cistic lung sau vezicula biliară restantă poate fi
depistată la bolnavii colecistectomiaţi în 3-4% cazuri, iar în
sindromul postcolecistectomie – în 9,5% cazuri. Un bont
chistic se poate considera lung dacă depăşeşte 10-20 mm .
Bontul cistic lung sau colecistul restant rămâne din
următoarele cauze: rebut tehnic (neglijenţa chirurgului), nu sa
ţinut cont de posibilitatea prezenţei variantelor anatomice sau
anomalii ale căilor biliare, plastron subhepatic, proces
aderenţial etc. Problema care trebuie de rezolvat este în ce
măsură şi în ce condiţii existenţa unui bont cistic poate genera
suferinţele postoperatorii. Uneori suferinţele bolnavului nu
sunt generate de bontul cistic lung sau vezicula biliara
restantă, ci de o altă patologie care afecteaza funcţionalitatea
căilor biliare (oddita, calculi restanţi, pancreatită etc.).
Stenozele căilor biliare în structura stărilor
patologice, care au survenit după colecistectomie
constituie 6,520%. Oscilaţiile acestui indice în
diverse statistici este mare, fiind cauzată de numărul
diferit de bolnavi, care sau aflat sub supraveghere. În
majoritatea de cazuri stenozele căilor biliare apar
secundar unui traumatism operator care interesează
integritatea lor morfologică. În 90% din cazuri,
traumatismul căilor biliare este datorat
colecistotomiei. Mai rar această complicaţie apare
după intervenţiile chirurgicale pe stomac, duoden sau
pe calea biliara principală.
Colangipancreatografie endoscopică: chist
cefalopancreatic cu comprimarea coledocului distal
Situaţiile care pot genera traumatismul biliar cu
dezvoltarea stenozelor căilor biliare intra- şi
extrahepatice:
- plastronul subhepatic, procesul aderenţial
important;
- variante anatomice ale canalului cistic,
patologii congenitale ale căilor biliare;
- nerecunoaşterea unei fistule bilio-biliare sau
bilio-digestive;
- hemoragia intraoperatorie;
- gest chirurgical incorect la o colecistoectomie
simplă (rebut tehnic).
Fistulocolangiografie postoperatorie: stenoză la
nivelul bifurcaţieii ductului hepatic drept şi stâng
Fistulocolangiografie postoperatorie
Iatrogenia coledocului
Manifestările clinice nemijlocit legate de obstrucţia şi infecţia
căilor biliare în majoritatea stărilor patologice ale sindromului
postcolecistectomic sunt identice. Însă frecvenţa, intensitatea
şi evoluţia lor poate fi diferită. Sindroamele şi semnele
funcţionale (subiective): sindromul dispeptic biliar, sindromul
algic, sindromul angiocolitei acute (triada Charcot – durere,
icter şi febră intermitenta), prurit, sindromul hepatorenal
(insuficienţa hepatorenala). Sindromul dispeptic se poate
manifesta cu inapetenţa, gust amar matinal, balonari
postprandiale etc. Durerile pot fi moderate în regiunea
hipocondrului drept, uneori după o masă copioas sau efort
fizic poate apărea o colică hepatica.
Colangipancreatografie endoscopică: angiocolită purulentă
cu multiple abcese colangiogene
Semnele fizice. Culoarea icterului intensa,
uneori cu nuanţă verzuie (icter verdin) sau
cenuşie murdară (icter melas).
La examinarea abdomenului se pot depista
următoarele: hepatomegalie la colestază
îndelungată, palparea unei formaţiuni tumorale,
ficat cu suprafaţa neregulată la afectarea
metastatică, semnul Courvoisier – Terrier în
majoritatea cazurilor caracteristic în cancerul de
cap de pancreas.
Diagnosticul pozitiv. La un bolnav, care
suferă după colecistectomie trebuie de
rezolvat doua probleme:
- dacă suferinţele bolnavului sunt legate
cu afectarea căilor biliare sau nu;
- dacă ele aparţin căilor biliare, care este
caracterul procesului patologic.
Metodele paraclinice de diagnostic, care ne pot furniza date concrete despre starea
arborelui biliar, tulburările fluxului biliar şi afecţiunea zonei hepato-pancreato-
duodenale sunt următoarele:
metodele radiologice de diagnostic: gastroduodenografia cu masă baritată,
colangiografia intravenoasă la bolnavii fără icter, colangiografia retrogradă şi
transparietohepatică, tomografia computerizată, fistulocolangiografia. De
menţionat, că colangiografia retrograda şi percutană transhepatică la bolnavii
icterici şi cu angiocolită acută trebuie sa se finiseze cu decompresiunea căilor
biliare pentru a preveni declanşarea de mai departe a procesului septicopurulent şi
a sindromului hepatorenal. Examenul radiologic cu substanţe de contrast ne poate
ajuta în stabilirea naturii şi localizării obstacolului, prezenţei refluxului biliar,
modificărilor căilor biliare şi a organelor învecinate;
ecografia ne va informa despre diametrul căilor biliare, prezenţa colestazei sau ale
unei tumori etc.;
rezonanţa magnetică nucleară şi scintigrafia funcţională (în dinamică) a ficatului ne
pot furniza date despre caracterul obstrucţiei biliare şi tulburările fluxului biliar;
Metode instrumentale de investigaţie: Ecografia hepatobiliară
Ecografia ne oferă informaţii
asupra dimensiunilor căilor
biliare intra- şi extrahepatice,
prezenţa sau lipsa incluziunilor
în lumenul biliar(calculi,
tumori),dimensiunile şi
ecostructura pancreasului şi
ficatului.
Colangiopancreatografia endoscopică
retrogradă(CPGRE)
CPGRE permite:
-opacifierea arborelui biliar în
85-90% cazuri
- Stabilirea naturii
obstacolului în 92% cazuri
Colangiografia percutană transhepatică(CPT)
Rata succesului a metodei
este de la 80-95% cazuri
Colangiografia prin rezonanţă magnetico-nucleară
(CRMN)
Scintigrafia secvenţială hepato-biliară(SSHB)
5min. 25 min 60min
ficat
intestin
general
Tomografia computerizată Este o metodă cu utilitate destulă în
diagnosticul afecţiunile căilor biliare extrahepatice. După datele unui şir de autori calculii biliari sunt vizualizaţi doar în 70% din cazuri, restul fiind izodenşi faţă de bilă. În acest raport metoda este mai inferioară ecografiei hepato-biliare. Studiile comparative au arătat că tomografia computerizată este comparabilă cu echografia în acurateţea diagnosticării dilatării căilor biliare şi este superioară în stabilirea sediului obstrucţiei biliare (mai ales cu localizare distală). Valoarea informativă a rezultatelor obţinute prin TC sunt similare celor de la echografie, dar echipamentul necesar investigaţiei este extrem de scump.
Ecoendoscopia
Este o investigaţie mini-invazivă. Ea permite detectarea calculilor coledocieni cu diametrul mai mic de 3mm. Fatigabilitatea descoperirii calculilor biliari este de 95% în coledoc, hepatic comun, cistic şi vezicula biliară. Sensibilitatea ecoendoscopiei în diagnosticul colangiocercinomului căii biliare este egală cu cea a CPGRE. Ecoendoscopia este net superioară ecografiei transcutanate şi CT atât pentru diagnostic, cât şi pentru stadalizarea ampuloamelor. Regiunea hilară şi bifurcaţia este cea mai dificil de investigat, uneori imposibil de a fi evidenţiată corect. Diverticulii duodenali parapapilari sunt un obstacol în explorarea planurilor mai profunde .
Coledocoscopia
Coledocoscopia flexibilă permite vizualizarea lumenului ductelor extrahepatice, permit manipulaţii curative endoluminale şi propune o acurateţă diagnostică de peste 90%. Tehnica este utilizată ca adjuvant al colangiografiei intraoperatorii, sau când este necesară explorarea prin intermediul fistulelor biliare externe CBP.
ERCP, sau
ecoendoscopia
CPT şi ERCP
insucces
Rezonanţa magnito-nucleară şi SSHB
ANAMNEZĂ, EXAMEN CLINIC, PROBE LABORATOR
ECOGRAFIE sau/şi TC
Căile biliare
nedilatate Căile biliare
dilatate
Obstacol distal Obstacol proximal
succes Tratament chirurgical
( în caz de necesitate
coledocoscopia intraoperatorie,
sau colangiografia intraoperatorie)
Diagnosticul diferenţial în SPCE
Pregătirea preopratorie va include următoarele măsuri:
- corecţia metabolismului hidroelectrolitic, acido-bazic,
proteic, lichidarea hipovolemiei, corecţia microcirculaţiei,
- terapia de dezintoxicare prin diureză osmotică şi
dezintoxicare extracorporeală,
- ameliorarea proceselor metabolice în hepatocite prin
administrarea de vitamine, hepatoprotectoare, corticosteroizi,
- terapia antimicrobiană prin administrare de antibiotici de
spectru larg cu acţiune bacteriocidă şi bacteriostatica în
conformitate cu flora microbiană depistată (dacă este posibil).
Pentru combaterea florei microbiene anaerobe – administrarea
de metragil şi analogii lui,
- decompresia căilor biliare: sfincteropapilotomia
endoscopica, drenarea nasobilara după Bailey, holagiostomia
transparietală (drenarea percutană transhepatică).
Sfincterotomia
endoscopică
Litextracţie
endoscopică
cu ansa Dormia
Litextracţie
endoscopică
cu balonaşul
ocluziv
Litextracţie cu ansa Dormia
Litotriţie endoscopică
CPGRE: Drenare naso-biliară
Protezarea endoscopică
Hepatostomă percutană
Chirurgia clasică
1. Coledocolitotomia
2. Papilosfinctero-tomia trans-duodenală
3. Hepaticocoledoco-jejunostomia.
4. Bihepatico-coledocojejunostomia.
5. Colangiohepato-jejunostomie.
6.Exereză de coledoc + coledocojejunostomie.
7. Colecistojejuno-stomie.
8. Anastomoze bilio-biliare în stricturi limitate.
TEHNICA COLEDOCOLITOTOMIEI
Litextracţie cu pensa
Desjardine
Hepaticojejunostomie (schemă) Hepaticojejunostomie prelungită pe
ductul stâng (schemă)
Hepatico-jejunostomie pe ansa Roux
şi drenare pr.Voelcher
(colangiofistulografie postoperatorie)
Hepaticojejunostomie Hepaticojejunostomie prelungită
pe ductul stâng
Bihepaticojejunostomie
(schemă)
Bihepaticojejunostomie
Fistulocolangiografie
Complicaţiile postoperatorii precoce
complicaţii de ordin general: cardiovasculare,
pulmonare, insuficienţa hepatorenală etc.
complicaţii legate nemijlocit de caracterul
operaţiei (complicaţi locale): supuraţia plăgii
postoperatorii, sufuziuni bilio-sangviolente,
hemoragii în cavitatea peritoneală, desfacerea
anastomozelor, peritonita, abcese şi infiltrate
inflamatorii ale cavităţii peritoneale,
pancreatita acută, angiocolita acută, abcese
hepatice holangiogene etc.