Trauma

CONSECINTE FIZIOLOGICE POTENTIALE IN TRAUMATISMELE

TORACICE•Hipoxia•Hipercarbia•Socul hipovolemic•Socul “obstructiv”•Acidoza

TRAUMATISMELE TORACICE

• Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea primara)– obstructia cailor aeriene– pneumotorace sufocant– pneumotorace deschis– hemotorace masiv– volet costal– tamponada cardiaca

TRAUMATISMELE TORACICE

• Cele 6 tipuri potential letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea secundara)– ruptura de aorta (disectia)– contuzia miocardica– ruptura traheobronsica– ruptura (perforatia) esofagiana– contuzia pulmonara– ruptura diafragmatica (hernia)

CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE (DE OBICEI) FARA

POTENTIAL LETAL • Trebuie identificate la examinarea secundara:

– pneumotorace simplu sau hemotorace redus– luxatie sternoclaviculara– fractura sternala– fractura de clavicula– fractura scapulara– asfixia traumatica– fracturile costale simple– contuzia de perete toracic

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCTIA CAILOR

AERIENE• Se va face “blitz diagnostic” pe baza:

– scaderea efortului respirator sau a frecventei respiratorii < 12/min.

– cianoza– retractie intercostala / sternala /

subcostala– sforait / gilgiit / horcait / stridor– agitatie sau obnubilare

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCTIA CAILOR

AERIENE• Tratament:

– oxigen cu debit mare– manevre de deschidere a cailor aeriene– aspiratie– cale aeriana orofaringiana sau nazofaringiana– manevre invazive:

• intubatie endotraheala• cricotiroidotomie cu ac sau chirurgicala

• Toate aceste manevre se vor efectua la examinarea primara

TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:

PNEUMOTORACE SUFOCANT• Semne:

– detresa respiratorie– deviatia traheei pe partea opusa– murmur vezicular diminuat sau absent

pe partea lezata– expansiunea sau hiperinflatia partii

lezate– timpanism la percutie pe partea lezata– adesea distensia venelor gitului


PNEUMOTORACE SUFOCANT• Tratament:

– nu se va astepta confirmarea radiologica– decompresie imediata cu un ac de 14 sau 18

G introdus in spatiul II intercostal pe linia medioclaviculara razant cu marginea superioara a coastei - permite aerului sub presiune sa iasa diminuind tensiunea

– apoi se va cupla tubul de toracostomie la aspiratie

• Aceste manevre se vor efectua in timpul examinarii primare


PNEUMOTORACE DESCHIS• Survine daca deschiderea peretelui toracic este >

2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer prin trahee este redus)

• Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument in trei laturi (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant) permitind iesirea aerului

• Tratamentul definitiv consta din debridarea si inchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea simultana a unui tub de drenaj toracic


HEMOTORACELE MASIV• Reprezinta > 1500 ml singe in cavitatea

pleurala• Semne:

– soc– colabarea venelor gitului– murmur vezicular diminuat pe partea

lezata– matitate la percutia hemitoracelui lezat


PNEUMOTORACE DESCHIS• Tratament:

– momentul introducerii tubului de drenaj toracic este o decizie important - daca se realizeaza prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate sa nu se produca ducind la exanguinare

– se recomanda inceperea reumplerii volemice inaintea efectuarii drenajului toracic

– se va recolta dinainte singe pentru grup si Rh– fii gata de toracotomie– autotransfuzia poate fi foarte utila


VOLETUL COSTAL• Apare daca sint fracturate 3 coaste in 2

sau mai multe locuri• Consta dintr-o arie “cu miscari libere” a

peretelui toracic si miscari respiratorii paradoxale a acesteia, contribuind la insuficienta respiratorie

• Contuzia pulmonara subiacenta este adesea prezenta

• Foarte rar este nevoie de terapie chirurgicala


VOLETUL COSTAL• Adesea se poate trata “conservativ” prin fixarea

marginala a segmentului flotant, oxigen, restrictie de fluide, aspiratie, bloc intercostal

• Se va lua in considerare tratamentul precoce cu intubatie, ventilatie mecanica +/- PEEP daca:– virsta > 65 ani– alte leziuni majore prezente

– pCO2 crescut (>44 mm Hg)

– pO2 scazut (< 60 la 40 % O2 pe masca faciala)

– detresa respiratorie sau frecventa respiratorie crescuta

– detresa pulmonara cronica obstructiva


TAMPONADA CARDIACA• Diagnostic prin triada lui Beck:

– Hipotensiune– Distensia venelor gitului– Zgomote cardiace asurzite

• Pneumotoracele sufocant si tamponada cardiaca sint singurele cauze traumatice ale socului cu vene destinse ale gitului


TAMPONADA CARDIACA• Tratament:

– pina cind interventia chirurgicala este posibila, pentru temporizare pot fi folosite metode nechirurgicale

– fluide IV - mentinerea PVC intre 18-20 cmH2O

– Uneori Dopamina poate fi folositoare(in doza de 2-10 micrograme/Kg/min)

– Considera pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de artera coronara sau ventriculara)

– Considera efectuarea, sub anestezie locala, a unui “geam”pericardiac subxifoidian

– Toracotomia si rezolvarea leziunii cardiace este tratamentul definitiv

Leziuni toracice potential letaleRuptura de aorta (I)

• Cauza majora de deces datorata ruperii unui anevrism ventricular sau caderii de la inaltime

• Semne radiologice:- largirea mediastinului (peste 8 cm, incidenta AP la nivelul butonului aortic)- blurring sau obliterarea butonului aortic- “cap” pleural sting +/- lichid pleural sting- devierea traheei sau tubului n-g la dreapta- compresia bronhiei principale stingi- separarea unei placi ateromatoase de peretele aortic peste 3-5mm

• Alte semne:- deficit de puls sau tensiune intre cele doua brate- paraplegie

- hipotensiune la nivelulextremitatii inferioare a corpului

Leziuni toracice potential letaleRuptura de aorta (II)

• Nivelul rupturii:- in 80-90% atinge doar partea distala stinga a subclavicularei (ligamentum arteriosum)- in rest atinge emergenta aortei sau aorta diafragmatica

• Diagnosticul este confirmat de:- angiografie- rapoarte recente indica endocardiografia transesofagiana, care este de o inalta acuratete (dar pote fi efectuat doar intraoperator)- CT toracic poate fi nerelevant in peste 30% din cazuri

Leziuni toracice potential letaleRuptura de aorta (III)

• Tratament:- De evitat: reechilibrarea volemica intempestiva si hipertensiunea (ruptura greu controlabila la tensiune > 140/90 mmHg)- Grup sangvin, min 10 unitati de comandat- Urgent interventie chirurgicala (de obicei plastie sintetica)

- primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea singerarii active abdominale, apoi imediat toracotomie si refacerea aortei

Leziuni toracice potential letale

Contuzie pulmonara• Semne:

- hemoptizia- diminuarea murmurului vezicular- submatitate la percutie- detresa respiratorie- hipoxemie- infiltrat (Rx)

• Deseori asociat cu fracturi costale


Contuzie pulmonara• Tratament:

- Oxigen- Toaleta leziunii- Restrictie lichidiana- Bronhodilatatoare in caz de wheezing

• Contraindicat administrarea steroizilor• Antibioticele initial sunt fara efect• De urmarit zilnic radiografii, +/- gazele

arteriale, +/- teste functionale pulmonare

Leziuni toracice potential letaleRuptura traheobronsica

• Datorata distrugerii majore a traheei sau a bronsiilor• Diagnosticat prin evacuare de aer pe tubul de drenaj

toracic- deseori chiar si drenajul contralateral nu poate elimina complet aerul si reexpansiona plaminul- deseori este prezent emfizemul subcutanat

• Tratament:- drenaj toracic bilateral+/- intubatie endobronsica selectiva (tub Carlens)- Bronhoscopie, toracotomie si tratament chirurgical de URGENTA

Leziuni toracice cu potential letal

Ruptura esofagiana• Cel mai des sunt datorate leziunilor

penetrante, dar pot apare si in urma traumatismelor inchise

• Semne:- disfagia- dureri toracice profunde- emfizem subcutanat +/- prezenta aerului in mediastin- pneumotorace +/- efuziune pleurala- lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic.


Ruptura esofagiana• Daca se suspecteaza:

- Bariu pasaj sau esofagoscopie- Drenaj toracic cit mai curind posibil - Antibioterapie (cu spectru larg)

• Daca se confirma:- Interventie chirurgicala de urgenta


Ruptura diafragmatica• Risc de herniere si strangulare a

organelor abdominale in torace ceeea ce poate cauza compresia plaminilor si insuficienta respiratorie

• Leziunile nediagnosticate initial pot da complicatii chiar si peste ani


Ruptura diafragmatica• Suspiciune de diagnostic daca:

- radiografia toracica arata un infiltrat bazal dens- daca pe radiografie un hemidiafragm este ridicat sau nu se poate distinge

• Diagnosticul este confirmat de:- radiografie care arata prezenta in torace a intestinului,stomacului sau a sondei n-g- prezenta lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic- CT toracic inferior- Uneori poate fi necesar pasajul baritat.

• Tratament: - laparotomie de urgenta- sonda ng preoperatorie pentru evacuarea stomacului


Contuzia miocardica• Are incidenta rara, desi este deseori overdiagnosed• Din punct de vedere patologic si prognostic nu se

aseamana cu IMA• Diagnostic:

- EKG arata extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T negative, segmente ST supradenivelate; poate fi fibrilatie atriala sau bloc de ramura- Ecocardiografia: arata mobilitatea anormala a peretelui; +/- lichid intrapericardic- Enzimele cardiace: CPK-Mb frecvent crescut


Contuzia miocardica• Tratament:

- monitorizare cardiaca 24-48 ore- Lidocaina pentru aritmii ventriculare- Ecocardiograma repetata in cazul anomaliilor majore de mobilitate de perete

• Prognostic:- De obicei bun (mai bun decit in IMA)- De obicei fara sechele functionale cardiace

• Alte leziuni cardiace cu prognostic letal:- exceptie ruptura atriala inchisa; citeodata tratabila prin toracotomie si sutura

Indicatiile toracotomiei de urgenta

• Traumatism toracic penetrant cu cel putin citeva semne vitale (respiratii agonale, etc.); transport rapid la Serviciul de Urgenta

• Traumatism toracic penetrant si stop cardiac dupa sosirea la Serviciul de Urgenta

• Stop cardiac cu anomalii ale toracelui sau cu sarcina avansata (pentru masaj cardiac intern)

• Hemoragie intra-abdominala necontrolata (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei)

Masuri pentru toracotomia de urgenta

• Intubatia si ventilatia pacientului• Dezinfectia cu iod a peretelui sting toracic• Incizie la 2 cm parasternal sting, spre mamelon, in

spatiul intercostal IV, pe marginea superioara a coastei subiacente (pentru a se evita vasele si nervii intercostali), incizia poate fi extinsa cel mult pina la nivelul liniei axilare anterioare

• Insertia departatorului de coaste si deschiderea toracelui• Deschiderea pericardului orizontal (paralel cu nervul

frenic)

Masuri pentru toracotomia de urgenta (scopuri)

• Masaj cardiac / controlul digital al oricarei plagi cardiace

• Clamparea aortei chiar deasupra diafragmului (cu pensa vasculara), disecind initial tesuturile periaortice cu degetele

• Folosirea pensei vasculare pentru orice plaga pulmonara hemoragica

• Hemostaza oricarei singerari majore in aria subclaviei• Pentru plasarea unui cateter IV in atriul drept cu

“purse-string suture” pentru resuscitarea volemica rapida

Indicatii pentru toracotomia de urgenta in trauma in sala de

operatii• Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic >

500ml/ora • Hemoragie continua pe tubul de dren toracic >

200ml/ora timp de 1-2 ore• Pneumotorace persistent in ciuda drenajului

toracic bilateral• Suspect de tamponada cardiaca• Suspect de ruptura vasculara in hilul pulmonar

Hipotensiune persistenta in ciuda tratamentului,care nu este datorata socului neurogenic.

Toracostomia Cu Tub In Trauma

• Indicata intotdeauna pentru:– Pneumotorace sufocant– Hemotorace masiv– Suspect leziune traheobronsica– Suspect ruptura esofagiana– Pneumotorace mic + IOT si anestezie generala

• Nu este intotdeauna indicata pentru:– Pneumotorace simplu < 5 - 10 % – Hemotorace mic daca provine din fracturi

costale– Volet costal

Modalitatea de Insertie al Tubului pentru Toractostomie• Dezinfectie cu iod

• Pef. Spatiul 5-6 I.C. linia medio-axilara• Anestezie locala• Incizie 2 cm• Deschideti tunel cu pensa deasupra unei coaste• Incizia muschilor intercostali deasupra coastei• Patrunderea in spatiul pleural• Introduceti degetele pentru controlul adeziunilor• Plasati tubul in spatiul pleural folosind degetul ca si ghid• Fixati tubul prin sutura• Legati tubul la drenaj sub apa

• Verificati pozitia pein radiografie

Procedura pentru Cardiocenteza

• Dezinfectie cu iod• Considerati daca este necesar anestezia loc.• Conecteaza monitorul la ac pentru elevarea segmentului ST• Cel mai bine de folosit este cateter peste ac sau tehnica

Seldinger• Introduceti acul la stinga xifoidului si avansati spre virful

scapulei (aspirind)• Opriti avansarea in momentul in ce apare singe sau apare

elevarea segmentului ST ce denota atingerea peretelui ventricular

• Lasati cateterul (nu acul) si conectati-l la un robinet inchis ce va permite aspirarea de mai multe ori

• Obtineti o radiografie toracica pentru excluderea unui pneumotorace

Lavajul Peritoneal in Cazul Traumatismelor Toracice

• Indicat pentru:– Trauma penetranta sub nivelul

mamelonului SIC 4– Suspect de ruptura de diafragm

• Numararea hematiilor pentru aceste doua situatii trebuie sa fi considerata pozitiva la 10.000/mm3

.

Trumatismele Toracice8 tipuri (de obicei) ne-

letale• 1. Pneumotorace simplu sau un hemotorace mic

– De obicei tratati prin drenaj toracic dupa examenul secundar

• 2. Dislocatie sternoclaviculara– Daca este posterior :reducerea de urgenta (ridicarea) este

necesara- poate cauza compresie asupra arterei brahiocefalice- trage clavicul in sus cu un prosop sub brat.

– Daca este anterio: analgetice si bandaj triunghiular• 3. Fractura sternala

– De obicei necesita doar Rx si analgetice– De obicei ne-asociata cu contuzia miocardica


letale• 4. Fractura de clavicula

– Bandaj in 8 +/- Band. Triunghiular– Tratament operativ este necesar doar in cazul

unei fracturi deschise• 5. Fractura de sacpula

– De obicei se vindeca bine– Analgetice si band. Triunghiular– Tratament chirurgical numai daca este fractura

deschisa sau daca este implicata suprafata glenoida


letale• 6. Asfixia traumatica

– Apare din cauza compresiunii toracelui si cresterea brusca a presiunii in vena cava

– Semne: Hemoragii subcutane, petesii, hemoragii retiniene, edem facial

– De obicei nu necesita tratament direct si doar tratamentul leziunilor asociate


letale• 7. Fractura costala simpla

– Tratament analgetic– Centurile costala contraindicate

( predispozitie la atelectazie si pneumonie)– Nu necesita radiografie pentru

documentare (doar pentru excluderea pneumoto9racelui sau contuzie pulmonara; radiografia toracica este dureroasa si reprezinta cheltuieli fara rost ( si expunere nejustificata )


letale• 8. Contuzie de perete toracic

–Tratament similar fracturei costale ( radiografia nu schimba tratamentul)

– Informati pacientul ca zona va ramine dureroasa timp de zile sau saptamini

Rezultatele radiografiei toracice si leziunile asociate

• Rezultate anormale– Oricare fractura costala– Fractura coasta 1,2– Fract. coaste inf. 9 - 12– 2 sau mai multe fracturate

in 2 sau mai multe locuri– Aspect intestin sau stomac

in torace– Tub n.g. in torace

– Nivel aer-lichid in torace

• Diagnostic de considerat– Pneumo- , Hemo-torace– Trahee, Vas mare– Lez. Intraabdominala– Volet costal , Contuzie

pulmonara

– Ruptura diafragm

– Ruptura diafragm sau esofag– Hemotorace , ruptura de

diafragm sau esofag

Rezultatele radiografiei toracice si leziunile asociate

– Fractura sternala

– Hematom mediastinal

– Ruptura diafragm

– Insuf. Resp. fara modificari Rx

– Pneumotorace mare persistent chiar dupa drenaj

– Aer Mediastinal

– Fractura scapulara– Aer liber sub diafragm

– Contuzie miocardica, traumatism col,. Cervicala sau craniu

– Lez. Vas mare, col. Toracica sau fract. Sternala

– Leziune viscerala abdominala

– Leziune SNC, aspirare,inhalare de fum, acidoza

– Ruptura bronsica sau esofageala– Ruptura esofag,

pneumoperitoneu, leziune traheala

– Lez. Cai resp. sau vas mare

– Ruptura organ cavitar

SUMAR

• Leziunile traumatice toracice se impart in 3 grupe:– Rapid letale > recunoastere si tratament in

timpul examenului primar– Potential letale > recunoastere si tratament

in timpul examenului secundar– De obicei ne-letale > tratament dupa

examenul secundar• Re-evaluarea pacientului daca apare orice

modificare in simptomele sau semnele toracice

Trauma

Documents

Transcript of Trauma