Tratamentul farmacologic cu metadon al dependenţei de...

1

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Tratamentul farmacologic cu metadon al dependenei de opiacee

Protocol clinic naional

PCN - 225

Chiinu 2015

2

Aprobat la edina Consiliului de Experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova din 15.01.2015, proces verbal nr. 1

Aprobat prin Ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 46 din 27.ianuarie 2015 Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Tratamentul farmacologic cu metadon

al dependenei de opiacee

Elaborat de colectivul de autori:

Mihail Oprea IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Tudor Vasiliev IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Anatol Marandici IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Anatol Nacu Catedr Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, USMF Nicolae

Testemianu Mircea Revenco Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, USMF Nicolae

Testemianu Igor Nastas Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical, USMF Nicolae

Testemianu Petru Oprea IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Aliona Ovcearenco

IMSP Dispensarul Republican de Narcologie

Ghenadie Zaporojan

IMSP Dispensarul Republican de Narcologie

Lilia Fiodorova IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Liubovi Andreeva IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Victor Ianovschi IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Arcadie Astrahan specialist n Drepturile Omului Sntate i Dizabiliti Adriana Tudor Ministerul Sntii Ala Iaco Preedintele Uniunii Organizaiilor din Reducerea Riscurilor, Specialist din

cadrul Societii Civile Ina Tcaci Coordonator Naional HIV/SIDA al UNODC

Recenzeni oficiali:

Dr. Emilis Subata

Directorul Centrului Tulburri Addictive din Vilnius, Lituania. Profesor Asociat de la Universitatea Clinica de Psihiatrie din Vilnius

Dr. Igor Koutsenok

Sef secie Prevenire, Tratament i Reabilitare al UNODC Viena, Cartierul General UNODC. Doctor n tiine Medicale - Psihiatrie

Ghenadie Curocichin

Catedra Medicina de Familie Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Iurie Osoianu Compania Naional de Asigurri n Medicin

Maria Cumpn

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate

3

CUPRINS ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT ........................................................................................... 4 PREFA ........................................................................................................................................................ 4 A. PARTEA INTRODUCTIV .................................................................................................................... 5 A.1 Diagnosticul: Tulburrile mentale i de comportament legate de consumul de opiacee ........................... 5 A.2 Codul bolii (CIM 10): F11.0 - F11.9 .......................................................................................................... 5 A.3 Utilizatorii .................................................................................................................................................. 5 A.4 Scopurile protocolului ................................................................................................................................ 5 A.5 Data elaborrii protocolului ....... 5 A.6 Data urmtoarei revizuiri ... 5 A.7 Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la revizuirea protocolului 6 A.8 Definiiile folosite n document .................................................................................................................. 8 A.9 Informaia epidemiologic ......................................................................................................................... 9 B. PARTEA GENERAL ............................................................................................................................ 10 B.1. Nivelul de asisten medical primar ....... . 10 B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (psihiatru-narcolog) ............ ............................ 13 B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc ................................................................................................ 16 C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT ....................................................................................................... 16 C 1.1 Algoritmul general de conduit a pacientului ....................................................................................... 16 C 1.2 Algoritmul tratamentului farmacologic cu metadon ........................................................................... 17 C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR ................................. 17 C 2.1 Profilaxia ............................................................................................................................................... 17 C.2.2.1 Screening-ul dependenei de opiacee ................................................................................................. 18 C.2.3 Conduita pacientului n TFM .............................................................................................................. 18 C.2.3.1 Anamneza ........................................................................................................................................... 18 C.2.3.2 Manifestrile clinice .......................................................................................................................... 19 C.2.3.3 Diagnostic ......................................................................................................................................... 21 C.2.3.4 Diagnosticul difereniat ...................................................................................................................... 22 C.2.3.5 Prognostic .......................................................................................................................................... 23 C. 2.3.6 Criterii de spitalizare ........................................................................................................................ 23 C.2.3.7 Tratament farmacologic cu metadon ................................................................................................ 23 C.2.3.7.1 Criterii pentru prescrierea metadonei la domiciliu ....................................................................... 27 C.2.3.7.2 Asigurarea continuitii tratamentului n cazul imposibilitii de a frecventa cabinetul de tratament din motive obiective ....................................................................................................... 27 C.2.3.7.3 Particularitile de aplicare a TFM n cazul pacienilor cu maladii infecioase ............................ 28 C.2.3.8 Supravegherea ................................................................................................................................... 29 C.2.3.9 Reabilitarea psiho-social ................................................................................................................ 30 C.2.4. Complicaiile 31 D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ................................................................................................... 31 E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ......................... 32 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................... 35

Anexa 1 Recomandri metodice pentru lucrtorii medicali privind TFM ...................................................... 38 Anexa 2 Acordul ntre client i IMSP care aplic TFM . 51 Anexa 3 Chestionar de colectare a informaiei iniiale n TFM .. 53 Anexa 4 Instruciuni pentru medicii psihiatri-narcologi i psihologi versus tratamentul individual n TFM ..54 Anexa 5 Strategia Reducerea riscurilor asociate consumului de droguri injectabile ...................................... 57 Anexa 6 Recomandri metodice pentru persoanele dependente de opiacee ................................................... 59 Anexa 7 Acord de parteneriat cu asociaia obteasc ..................................................................................... 63 Anexa 8 Acord de colaborare ntre instituii medicale i Ispectoratul General de Poliie pentru asigurarea continuitii tratamentului pentru persoanele aflate n TFM .......................................................................... 68 Anexa 9 Instruciunea privind modalitatea de asigurare a continuit ii TFM persoanelor n instituii medicale, sociale i izolatoare de detenie preventiv ale MAI ..................................................................... 71 Anexa 10 Screning test . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Anexa 11 Cartela pacientului participant la programul TFM ......................................................................... 83

4

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

CDI Consumator de droguri injectabile

HIV Virusul imunodeficienei umane IMSP Instituie medico-sanitar public ITS Infecie cu transmitere sexual MS RM Ministerul Sntii al Republicii Moldova SIDA Sindromul imuno-deficienei achiziionate TFM Tratamentul farmacologic cu metadon USMF Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu UNAIDS Agenia ONU pentru HIV/SIDA OMS Organizaia Mondial a Sntii UNODC Agenia Naiunilor Unite Pentru Combaterea Drogurilor i Criminalitii

PREFA

Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova, constituit din specialitii Catedrei Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, IMSP Dispensarul Republican de Narcologie n colaborare cu organizaiile internaionale i nonguvernamentale active n domeniu.

Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind dependena prin consum de opiacee la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n funcie de posibilitile reale ale fiecrei instituii.

La recomandarea Ministerului Sntii, pentru monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n Protocolul Clinic Naional.

Protocolul Clinic Naional a fost consultat n cadrul grupului de lucru pe mbuntirea programului farmacologic cu Metadon n Republica. Moldova.

Concomitent, Protocolul nominalizat a fost revizuit i de ctre specialitii OMS i UNODC.

Elaborarea Protocolului Clinic Naional s-a efectuat de ctre grupul de lucru cu susinerea experilor Ageniei Naiunilor Unite pentru Combaterea Drogurilor i Criminalitii (UNODC) n Moldova, precum i specialitilor din cadrul Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS).

Elaborarea Protocolului s-a efectuat cu suportul financiar din partea UNODC n cadrul proiectului UNODC/OFID Consolidarea capacitilor naionale pentru reducerea rspndirii HIV/SIDA n rndul grupurilor vulnerabile n Europa de Est i Asia Central.

5

A. PARTEA INTRODUCTIV A.1 Diagnosticul: Tulburrile mentale i de comportament legate de consumul de opiacee.

A.2 Codul bolii (CIM 10): F11.0 - F11.9

A.3 Utilizatorii:

centrele de sntate (medici de familie); seciile consultative a spitalelor raionale i municipale (medici psihiatri-

narcologi); asociaiile medicale teritoriale municipale (medici de familie); IMSP Dispensarul Republican de Narcologie (medici psihiatri-narcologi,

psihologi, psihoterapeui, lucrtori sociali). Not: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat i de ali specialiti.

A.4 Scopurile protocolului:

A spori ponderea persoanelor care vor renuna la consumul injectabil de droguri i se vor reintegra n societate.

A spori ponderea consumatorilor de droguri injectabile ncadrai n tratamentul farmacologic cu metadon.

A micora riscul de mbolnviri prin hepatite virale B, C i HIV/SIDA printre consumatorii de droguri injectabile.

A crete eficacitatea tratamentului farmacologic cu metadon prin prevenirea recderilor i prin meninerea abstinenei, reintegrarea social, familial, profesional precum i ameliorarea strii generale a sntii.

A micora numrul de decese cauzate de supradoz printre consumatorii de droguri injectabile.

A.5 Data elaborrii protocolului: 2015

A.6 Data urmtoarei revizuiri: 2017

A.7 Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor care au participat la revizuirea protocolului:

Numele Funcia deinut

Mihail Oprea Director general al IMSP Dispensarul Republican de Narcologie, Preedintele Comisiei de Specialitate a Ministerului Sntii n domeniul narcologiei

Tudor Vasiliev Vicedirector al IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Anatol Marandici Vicedirector al IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Anatol Nacu d.h..m., profesor universitar, ef Catedr Psihiatrie, Narcologie

i Psihologie Medical, USMF Nicolae Testemianu Mircea Revenco d.h..m., profesor universitar Catedra Psihiatrie, Narcologie i

Psihologie Medical, USMF Nicolae Testemianu Igor Nastas d..m., confereniar universitar Catedra Psihiatrie, Narcologie

6

i Psihologie Medical, USMF Nicolae Testemianu Petru Oprea ef secie IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Aliona Ovcearenco ef Centru de Reabilitare pentru Narcomani al IMSP

Dispensarul Republican de Narcologie Ghenadie Zaporojan medic psihiatru-narcolog superior IMSP Dispensarul

Republican de Narcologie Lilia Fiodorova medic psihiatru-narcolog IMSP Dispensarul Republican de

Narcologie Liubovi Andreeva psiholog, IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Victor Ianovschi psiholog, IMSP Dispensarul Republican de Narcologie Arcadie Astrahan specialist n Drepturile Omului Sntate i Dizabiliti Adriana Tudor consultant superior, secia programe naionale Ministerul

Sntii Ala Iaco Preedintele Uniunii Organizaiilor din Reducerea Riscurilor,

Specialist din cadrul Societii Civile Ina Tcaci Coordonator Naional HIV/SIDA al UNODC

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:

Denumirea/instituia Numele i semntura Comisia de specialitate Narcologie

Catedra Psihiatrie, Narcologie i Psihologie Medical a Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Comisia Republican tiinifico-Metodic de profil Psihiatrie i Narcologie

Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale Compania Naional de Asigurri n Medicin

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sntate Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Catedra medicin de familie

7

Recenzii internaionali:

Numele Funcia deinut

Dr. Emilis Subata

Directorul Centrului Tulburri Addictive din Vilnius, Lituania. Profesor Asociat de la Universitatea Clinica de Psihiatrie din Vilnius

Dr. Igor Koutsenok

Sef secie Prevenire, Tratament i Reabilitare al UNODC Viena, Cartierul General UNODC. Doctor n tiine Medicale - Psihiatrie

A.8 Definiiile folosite n document

Starea de ebrietate condiionat de consumul produselor/substanelor stupefiante opiacee sau a medicamentelor cu efecte similare acestora: stare survenit n urma consumului produselor/substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora ce provoac ebrietate i care are drept urmare dereglarea psiho-funcional a organismului, confuzie mental, diminuarea brusc a funciilor psihice, tulburri ale sistemului cardiovascular, respirator etc.

Dependena de droguri este o boal cronic a creierului, care cauzeaz un comportament compulsiv de a cuta i a folosi substanele respective. Dei prima utilizare a drogurilor este o alegere a fiecruia, se menioneaz i faptul c dependena este o boal pentru c apar modificri n structura creierului care influeneaz capacitatea de decizie a persoanei n cauz. Din aceste motive, dependena de droguri trebuie tratat ca orice alt boal, cu medicaie i ajutor special.

Sindrom de sevraj reprezint o stare patologic direct legat de dependena de droguri, care apare atunci cnd consumatorul dependent renun la dozele lui obinuite. Dac dependena este puternic, sevrajul se poate manifesta prin forme violente. n timpul sevrajului se nregistreaz: hipertensiune arterial, palpitaii, transpiraie profund, dureri musculare, dureri n articulaii, cefalee, vertijuri, vom, excitaie psihomotorie, accese convulsive, anxietate, insomnie, disconfort psihologic i fizic, etc.

Dezintoxicarea, este o intervenie pe termen scurt, o prim etap n tratamentul farmacologic al dependenei. Primul ei scop este acela de ndeprtare a substanei din organism. n detoxifiere se urmrete combaterea simptoamelor de sevraj, a nevoiei de consum i refacerea fizic a pacientului.

Substituia presupune un tratament medical prin care substana ilicit este nlocuit cu o substan cu proprieti similare, licit, n scopul reducerii riscurilor asociale consumului illicit.

8

Metadona*, este un opiacee sintetic potent, efectul farmacologic al cruia este similar celui produs de morfin. Metadona* este biodisponibil atunci cnd este consumat pe cale oral sau parenteral. Efectul principal al metadonei este exprimat prin receptori i este similar celui produs de opiacee endogen cum ar fi encefalina i endorfina. Metadona* sporete eliminarea unor neuromediatori: acetilcolina, noradrenalina i dopamina. Constatrile recente denot faptul c Metadona* poate spori concentraia de serotonin n sinapse, prin urmare, folosirea concomitent a altor medicamente care, la fel, sporesc concentraia de serotonin n sinapse (inhibitori selectivi de re-absorbie a serotoninei, noua generaie de medicamente contra migrenei etc.) necesit o ajustare precaut1. n cazul n care persoanele cu dependen de opiacee primesc Metadona* ntr-o doz adecvat, aceasta, de obicei, duce la o scdere n dorina de a utiliza heroina i alte opiacee, elimin simptomele de sevraj de opiacee i blocheaz efectele euforice ale altor medicamente sau substane opiacee.

Supradoza este introducerea n organism a unei cantiti de substan mai mare dect poate suporta acesta i care poate produce moartea.

A.9 Informaia epidemiologic

Studiul statistic i literaturii de specialitate, asigur dovezi consecvente precum, c tratamentul farmacologic cu metadon, n comparaie cu alte metode de tratament, reduce semnificativ consumul de heroin i menine pacientul n tratament, reduce riscul de contaminare cu HIV/SIDA-infecie, hepatite virale, tuberculoz pulmonar, etc.

Este cunoscut i faptul, c implementarea tratamentului farmacologic cu metadon a nceput cu mai mult de 50 de ani n urm. Actual, la nivel mondial circa 800 000 consumatori de droguri injectabile beneficiaz de tratamentul respectiv, din care n Europa se nregistreaz peste 300 000 beneficiari, n SUA 180 000, Australia 20 000. n spaiul post-sovietic, acest tratament este implementat n Lituania, Letonia, Estonia, Azerbaidjan, Moldova, Georgia, Belarus, Uzbekistan, Tajikistan, Kazahstan i Ucraina.

Potrivit datelor furnizate de ctre IMSP Dispensarul Republican de Narcologie, actual n Republica Moldova se nregistreaz peste 10 000 consumatori de droguri, din care 3333 utilizeaz droguri injectabile, inclusiv 3200 administreaz droguri opiacee.

Constatm i faptul, c din anul 2004 tratamentul farmacologic cu metadon a fost implementat n cadrul IMSP Dispensarul Republican de Narcologie, dup care i n IMSP Spitalul Clinic Municipal Bli i Departamentul Instituiilor Penitenciare (11 penitenciare i 2 izolatoare de detenie preventiv: Taraclia - 1, Cahul - 5, Rusca - 7, Pruncul - 9, Bli - 11, Chiinu - 13, Cricova - 15, Pruncul 16, Braneti - 18, Rezina - 17, Soroca - 19).

Deja, la finele anului 2013 au beneficiat de tratamentul farmacologic cu metadon 1164 consumatori de droguri injectabile. Zilnic beneficiaz de tratamentul farmacologic cu metadon circa 324 consumatori de droguri injectabile, dintre care 10 la sut sunt persoane de gen feminin.

Utilizarea substanelor opiacee n Republica Moldova se afl n concordan cu rspndirea HIV/SIDA-infecie i a hepatitelor virale (B i C). La 01.01.2014,

9

numrul de persoane infectate cu HIV/SIDA, luate la eviden constituie 8557 persoane, din care 75 la sut s-au infectat n procesul consumului de droguri injectabile. n anul 2013, n Moldova au fost nregistrate 706 de cazuri noi de infecie cu HIV/SIDA, ce constituie 17,9 cazuri la 100 000 populaie (13,68 pe malul drept i 46,91 pe malul sting).

Din cauza disponibilitii limitate a tratamentului farmacologic cu metadon i n alte teritorii administrative, exist riscul sporit de rspndire a maladiilor infecioase, precum HIV/SIDA-infecie i hepatitele virale, tratamentul crora este de durat i costisitor.

n concluzie menionm faptul, c beneficiile tratamentului farmacologic cu metadon snt indiscutabile:

crete calitatea vieii pacienilor i familiilor acestora; transform consumatorii de droguri dintr-un potenial delincvent ntr-un

individ asistat social i medical; micoreaz riscul de mbolnviri prin hepatite virale i HIV/SIDA-infecie; reduce semnificativ expunerea la un comportament riscant; reduce anxietatea legat de cautarea drogurilor; reduce semnificativ posibilitatea supradozei; faciliteaz reabilitarea dup eliberarea din detenie; scade considerabil rata recidivului criminal.

B. PARTEA GENERAL

B.1. Nivelul de asisten medical primar Descriere (msuri)

Motive (repere)

Pai (modaliti i condiii de realizare)

I II III 1. Profilaxia 1.1 Prevenia primar a consumului de droguri

Modificarea comportamentului riscant n vederea respectrii unui mod sntos de via care este benefic pentru sntatea public i micoreaz riscul de mbolnviri prin dependena de droguri, precum i prin maladii infecioase i non-infecioase.

Obligatoriu: - Informare, educare i comunicare cu privire la abandonarea consumului produselor/substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora. - Identificarea persoanelor cu un comportament delincvent, cu consum episodic sau periodic de substane stupefiante cu asigurarea ulterioar a consultaiei la medicul psihiatru-narcolog, la servicii de suport psiho-social i medical (grupuri de suport reciproc). - Asigurarea cu informaii relevante. (Recomandri metodice pentru persoanele dependente de opiacee anexa 6)

10

Recomandabil: - Diminuarea motivaiei n iniierea consumului produselor/substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora. - Orientarea pacienilor ctre serviciile de reducere a riscurilor. - Evaluarea consumului de droguri n baza chestionarului standard, assist OMS (anexa 10 Screening test) - Sensibilizarea opiniei publice prin diseminarea informaiei relevante cu privire la riscul apariiei dependenei i consecinelor ulterioare al acesteia, precum i orientarea acestora ctre tratamentul farmacologic cu metadon.

2. Screening Depistarea timpurie a persoanelor cu risc sporit de mbolnvire, permite realizarea interveniilor curative, calitative i micorarea riscului de mbolnviri prin dependen.

Obligatoriu: Anamneza narcologic i examenul clinic se va efectua la toate persoanele suspectate de consumul produselor/substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora, n mod respectuos, informnd pe deplin necesitatea i beneficiile examinrii, stimulnd atractivitatea examinrii medicale i calitatea serviciilor medicale.

3. Diagnostic 3.1. Evaluarea riscului de mbolnviri prin dependen

Suspectarea dependenei, necesit supravegherea medical (medicul de familie, psihiatrul-narcolog) cu descrierea semnelor caracteristice ale acestei maladii, depistarea i asigurarea msurilor de profilaxie n conformitate cu protocoalele clinice.

Obligatoriu: -Anamneza (caseta 3). -Tabloul clinic n consum de opiacee (caseta 4).

3.2. Luarea deciziei vizavi de necesitatea consultaiei

Medicul specialist va identifica semnele caracteristice dependenei de opiacee.

Medicul specialist va identifica semnele caracteristice dependenei de opiacee.

11

specialistului n domeniul narcologiei

Obligatoriu: Toate persoanele suspectate n consumul produselor/substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora, necesit consultaia specialistului (medicului psihiatru-narcolog).

4. Tratamentul 4.1. Modificarea comportamentului riscant

Modificarea comportamentului riscant va contribui la ameliorarea sntii i la micorarea riscului de mbolnvire.

Obligatoriu: - Orientare spre abandonarea consumului produselor/substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora i respectarea unui mod sntos de via. - Referirea la medicul psihiatru-narcolog pentru medicaie. Recomandabil: - Diminuarea motivaiei iniierii consumului produselor/substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora prin mesaje adecvate i prin elucidarea consecinelor.

5. Supravegherea 5.1. Supravegherea medical cu evaluarea ulterioar a riscurilor de mbolnvire prin dependen i maladii non-infecioase

Periodicitatea vizitei la medic este direct proporional cu starea sntii, n conformitate cu actele normative emise de ctre Ministerul Sntii, precum i cu indicaiile medicale.

Supravegherea se va efectua de ctre medicul psihiatru-narcolog n colaborare cu ali specialiti.

B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (psihiatru-narcolog) Descriere (msuri)

Motive (repere)

Pai (modaliti i condiii de

realizare) I II III

1. Profilaxia 1.1 Prevenia primar a consumului de droguri

Modificarea comportamentului riscant prin respectarea unui mod sntos de via, care este benefic pentru sntatea public, i care va micora riscul de mbolnviri prin

Obligatoriu: - Informarea, educarea i comunicarea cu privire la abandonarea consumului produselor/substanelor stupefiante

12

dependena de droguri, precum i prin maladii infecioase i non-infecioase.

sau a medicamentelor cu efecte similare acestora. - Identificarea persoanelor cu un comportament delincvent i consum episodic sau periodic de substane stupefiante cu asigurarea ulterioar a recomandrii privind necesitatea consilierii, coreciei psihologice i dup caz necesitatea ncadrrii n programele de profilaxie i medicaie. Recomandabil: - Orientarea pacienilor ctre serviciile de reducere a riscurilor - Diminuarea motivaiei de iniiere a consumului produselor/substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora. - Sensibilizarea opiniei publice prin diseminarea informaiei relevante privind riscul apariiei dependenei i a consecinelor acestora de comun cu societatea civil i ONG-urile cointeresate.

2. Diagnostic

2.1. Evaluarea riscului de mbolnviri prin dependena de droguri

Suspectarea dependenei impune supravegherea medical (medicul de familie, psihiatru-narcolog) cu descrierea semnelor caracteristice ale acestei maladii, i asigurarea msurilor de profilaxie i de medicaie conform protocolului clinic naional.

Obligatoriu: - Anamneza (caseta 3). - Tabloul clinic n consum de opiacee (caseta 4).

- Efectuarea diagnosticului difereniat (caseta 9).

- Estimarea rezultatelor n confirmarea adiciei prin consum de opiacee i/sau alte substane.

Recomandabil: - Analiza urinei, salivei i a sngelui pentru identificarea consumului de substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora (caseta 7).

13

2.2. Stabilirea diagnosticului de dependen prin consum de opiacee

Necesitatea de diagnosticare a dependenei prin consum de opiacee i determinarea dozei de stabilizare cu metadon.

Obligatoriu: - Anamneza (caseta 3). - Tabloul clinic n consum de opiacee (caseta 4).

- Efectuarea diagnosticului difereniat (caseta 9).

- Estimarea rezultatelor cu confirmarea ulterioar a dependenei prin consum de opiacee.

2.3. Luarea deciziei privind necesitatea implicrii n tratamentul farmacologic cu metadon

Stabilirea diagnozei, a comportamentulului riscant, precum i a consecinelor medicale i sociale n acest sens, permit recomandarea tratamentului farmacologic cu metadon.

Obligatoriu: Evaluarea condiiilor pentru includerea n tratamentul farmacologic cu metadon (caseta 10).

3. Tratamentul 3.1. Asistena medical n cazul dependenei de droguri i n modificarea comportamentului dependent

Modificarea comportamentului dependent este benefic pentru sntatea public i micorarea riscului de mbolnviri prin maladii infecioase i noninfecioase.

Obligatoriu: 1. edin de consiliere pentru iniierea tratamentului antidrug. 2. Prescrierea tratamentului medicamentos asistat. 3. Dezintoxicarea pentru ameliorarea sindromului de sevraj. 4. Orientare spre abandonarea consumului produselor/substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora i respectarea modului sntos de via. Recomandabil: Respectarea modului sntos de via, implicarea n activitile profesionale i sociale.

3.2. Tratamentul farmacologic cu metadon

Tratamentul n condiii de ambulator se efectueaz n scopul crerii unor abiliti cognitive, care s favorizeze rezistena presiunii sociale, pentru controlul stresului emoional n scopul crerii abilitilor de autorelaxare i a capacitilor de comunicare interpersonal.

Obligatoriu: - Tratamentul farmacologic cu metadon (C.2.3.7). Recomandabil: Program de Reducere a Riscurilor

14

3.3. Tratamentul psihoterapeutic i reabilitarea psiho-social

Tratamentul psihoterapeutic i reabilitarea psiho-social contribuie la formarea atitudinii critice a beneficiarului fa de problemele de sntate, profesionale i familiale.

Obligatoriu: 1. Psihoterapia raional. 2. Psihoterapia sugestiv. 3. Psihoterapia cognitiv

comportamental 4. Asistena social 5. Consilierea de la egal la egal 6. Grupul de suport reciproc

4. Supravegherea Supravegherea medical n dinamic

Supravegherea medical se va efectua n colaborare cu medicul de familie i cu ali specialiti la necesitate, inclusiv cu asistentul social care va contribui la soluionarea multiplelor probleme legate de dependen.

Obligatoriu: Supravegherea medical se va efectua n conformitate cu actele normative emise de ctre Ministerul Sntii.

B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc Descriere (msuri)

Motive (repere)

Pai (modaliti i condiii de realizare)

Screening-ul, diagnosticul i implicarea n tratamentul farmacologic cu metadon nu este obligatoriu n condiii de spital.

15

C.1. ALGORITMUL DE CONDUIT C 1.1 Algoritmul general de conduit a pacientului

Screening-ul persoanei predispuse la consum de opiacee

(confirmarea dependenei, evaluarea gradului dependenei, depistarea co-dependenei)

Consultaia i diagnosticul specialistului psihiatru-narcolog: (a) intoxicarea acut, supradoza, sevraj, com (b) utilizarea opiaceelor i/sau altor substane psihotrope (c) depistarea complicaiilor somatice, neurologice i psihice

Tratamentul medicamentos: (a) dezintoxicarea (b) nlturarea sindromului de sevraj (c) administrarea antagonitilor de opiacee (naloxon) (d) asistena strii patologice, asistena co-morbiditii (e) modificarea comportamentului de consum (asisten psiho-social)

Tratamentul farmacologic cu metadon: (a) ajustarea schemei de tratament (inclusiv detox) (b) asistena co-morbiditilor (c) orientare spre abandonarea consumului de droguri (e) modificarea comportamentui de consum (asisten psiho-social)

Supravegherea:

(a) rentoarcerea n tratament n cazul recidivei (b) supravegherea medical n conformitate cu actele normative n

vigoare (caseta 27) (c) evaluarea remisiei pentru determinarea criteriilor de eliberare a

metadonei la domiciliu (caseta 19) (d) prevenirea recderilor prin suplinirea asistenei psiho-sociale i

tratament medicamentos, conform indicaiilor medicale (e) abordarea multidisciplinar (medico-psiho-social)

16

C 1.2 Algoritmul tratamentului farmacologic cu metadon

Iniierea tratamentului farmacologic cu metadon

1. Consiliere pentru iniierea tratamentului 2. Determinarea dozei optimale, n mod individual 3. Stabilizarea strii sntii 4. Dezvoltarea i creterea aderenei la tratament

Finalizarea tratamentului

1. Micorarea treptat a dozei 2. Plan individualizat de supraveghere i susinere 3. Prevenirea recderilor prin suport psiho-social 4. Finisarea tratamentului (caseta 16)

Evaluarea

1. Anamnez (caseta 3) 2. Examen clinic 3. Investigaii paraclinice (caseta 7) 4. Diagnostic diferenciat (caseta 9) 5. Stabilirea diagnosticului de dependen de opiacee 6. Acord informat pentru tratamentul farmacologic cu

metadon (anexa 2)

Etapa de meninere

1. Plan individual de susinere n tratament (caseta 12) 2. Ajustarea schemei de tratament la nevoile pacientului

(caseta 14) 3. Activitatea echipei multidisciplinare (narcolog, psiholog,

asistent social, consultant de la egal la egal) (anexa 7)

17

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR C 2.1 Profilaxia

Tratamentul farmacologic cu metadon a fost recunoscut drept un instrument cost-eficient n soluionarea problemelor de sntate a dependenei de opiacee, de prevenire a rspndirii infeciei HIV i a hepatitelor virale i de sporire a aderenei persoanelor HIV pozitivi la terapia ARV.

Totodat, constatm i faptul, c tratamentul farmacologic cu metadon contribuie att la prevenirea supradozei i consumul ilicit de droguri, precum i la micorarea criminalitii printre acest contingent.

C.2.2.1 Screening-ul dependenei de opiacee

Caseta 1. Screening-ul dependenei de opiacee 1. Screening-ul privind determinarea gradului de dependen se va efectua la toate

persoanele care consum opiacee n cadrul vizitelor consultative i al consultaiilor n comisiile de expertiz narcologic;

2. Screening-ul privind consumul produselor/substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora se va efectua doar cu acordul informat al pacientului, iar rezultatele acestuia nu vor servi drept cauz categoric pentru sistarea tratamentului;

3. Screening-ul n consumul produselor/substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora n asociere cu analizele de urin, saliv, snge, reflect rezultatele tratamentului.

C.2.3 Conduita pacientului n tratamentul farmacologic cu metadon* Caseta 2. Efectele tratamentului farmacologic cu metadon* Majoritatea beneficiarilor au nevoie de o doz cuprins ntre 60-120 mg/zi de metadon pentru a stopa consumul de opiacee. Cercetrile efectuate pn n prezent au demonstrat c pacienii care primesc doze inadecvate de metadon vor continua s foloseasc opiacee. Aceti pacieni nu rspund la terapiile comportamentale i au nevoie de tratament de ntreinere cu metadon pe perioade de timp mai lungi. TFM va fi adecvat numai n cazul n care se administreaz doze adaptate i individualizate.

C.2.3.1 Anamneza

Caseta 3. Anamneza pacienilor cu dependena de opiacee 1. Anamneza familiei ereditatea, boli psihice, alcoolism cronic, dependena de

droguri. 2. Anamneza vieii - educaia i condiiile de via ale beneficiarului, studiile, condiiile

spaio-locative i materiale ale familiei, atitudinea fa de viaa n familie. 3. Anamneza bolii la ce vrst a consumat prima dat produse/substane stupefiante

sau medicamente cu efecte similare acestora, primele cazuri de ebrietate pronunat, particularitile strii de ebrietate: fr schimbri evidente, cu afeciuni somatice i cu dereglri psihice; durata consumului de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora pn la apariia primelor simptome de sevraj; evaluarea toleranei; nregistrarea de halucinaii, idei delirante, stri obsesive, stri confuzionale; tratamentul precedent, evaluarea remisiunii.

18

4. Activitatea profesional profesia, stagiul de munc, cauzele schimbrii locului de munc, conflictele la serviciu, sanciuni administrative.

5. Antecedente personale maladii i traume psihice n copilrie, boli somatice i neurologice, traume craniocerebrale, probleme n familie (conflicte, divoruri, deces al partenerului), conflicte la locul de munc, tentative de suicid, etc.

C.2.3.2 Manifestrile clinice Caseta 4. Tabloul clinic n consum de opiacee Dependena se dezvolt n funcie de reacia individual a persoanei, cu manifestri psihice i fizice, i se poate declana dup cteva utilizri. La utilizarea regulat de opiacee apare rapid dependena fizic i psihic cu manifestri severe la sistarea utilizrii, manifestat prin sindrom de abstinen. Etapele dezvoltrii dependenei de opiacee: I etap de dependen (psihic) - etapa dependeei psihice pentru droguri. Pacientul va crete treptat doza iniial. n pauze ntre administrarea substanei pacientul va manifesta sentimentul de insatisfacie, discomfort. Torelana va crete rapid la acest etap. n cazul substanei pure de opium (heroina) se observ o trecere mai rapid n a 2 etap. La pacienii care consum derivai de opiacee (precum acetatul de opium (Shirka)) se pstreaz tolerana mai ndelungat fa de preparat i trecerea n 2-a etap poate aprea mai trziu. Heroina sau derivaii de opiacee pot de asemenea fi inhalai sau injectai. Dependena psihic se manifest prin dorina obsesiv-compulsiv de satisfacie i eliminare a disconfortului mental. La aceast etap nu se atest modificri psihice. A II etap de dependen (somatic), se refer la formarea sindromului dependenei fizice fa de droguri. La aceast etap organismul persoanei se adaptateaz la drogul consumat, iar sistarea utilizrii poate provoca o varietate de tulburri funcionale care caracterizeaz sindromul de sevraj. Tolerana crete considerabil. Sindromul de sevraj - un set complex de tulburri psiho-somatice care apare la 6-12 ore dup ntreruperea administrrii de opiacee. Abstinena este o stare foarte grav, care survine cu dureri severe ale corpului i reprezint o ameninare pentru viaa pacientului din cauza posibilitii de colaps, insuficien cardiac congestiv, aritmii cardiace, i uneori psihoz sau convulsii. La nivel fizic apar manifestri de hipersalivaie, rinoree, stri contradictorii de cldur i frig. Apar dureri musculare. Se reduce pofta de mncare. Pot aprea vom, diaree, dureri puternice n zona abdomenului. Modificrile neurologice sunt exprimate sub form de tulburri vegetative (xerostomie, constipaie, devieri a tensiunii arteriale, etc). La aceast etap modificrile de ordin psihic devin vizibile i se manifest prin psihopatizare sever a sitemului de valori, manifestat prin indiferen fa de rude, fa de preocuprile anterioare. Sub aspect psihic se nregistreaz stri de tristee, nervozitate, apatie, tulburare a ateniei, stri depresive, etc. n cazul intoxicaiei cu opiacee se constat mioz: pupilele devin foarte mici, reacie la lumin nu se atest sau este foarte lent. Un alt semn - mncrimea pielii (mai ales a nasului) i a jumtii superioare a corpului. A treia caracteristic important este paliditatea tegumentelor. Intoxicaiei cu opiacee i este de asemenea caracteristic uscciunea pielii i a mucoaselor. Limba - roz, sabural. A III etap - etapa patologiei psihice i somatice cu modificri considerabile la nivel de

19

psihicul pacientului. Dispepsia crete, lipsete complet pofta de mncare, vome regulate, diaree cronic care duce la pierderea n greutate. Pacienii la acest stadiu al maladiei sunt apatici, slabi, cu tensiune arterial redus, se ncetinete ritmul cardiac, se pierde din coordonarea micrilor. Predomin astenia i adinamia. Se atest mbtrinirea general, tulburri trofice, dinii i pierd smalul, cderea prului; dereglri ale anumitor organe sau sisteme: cardiovascular, genito-urinar, respirator, tractul gastro-intestinal, creterea epuizrii. La un stadiu avansat de dependen de opiacee toate sindroamele maladiei sunt complicate i agravate. Tolerana la opiacee scade, de asemenea survine necesitatea ntreruperii utilizrii n perioada discomfortului somatic. Euforie practic nu se observ, se reduce efectul stimulator al preparatului. Dependena psihic este doar parial satisfcut. La acesi pacieni se observ n scdere proprietile pronunate a capacitilor intelectual-mentale.

Not: La examenul fizic pot fi constatate semne de consum al produselor/substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora i/sau complicaii legate de administrarea acestora. La planificarea tratamentului, este necesar de constatat i de inut cont de complicaiile somatice n urma dependenei de opiacee sau de alte etiologii. Evaluarea ulterioar a gradului de severitate a dependenei de opiacee i a planificrii tratamentului, trebuie s fie efectuate de medicul psihiatru-narcolog sau un alt specialist cu competene corespunztoare, fie n colaborare activ a acestora.

Caseta 5. Evaluarea consumului produselor/substanelor stupefiante sau medicamente cu efecte similare acestora i a dependenei Colectarea anamnezei privind produse/substane stupefiante sau medicamente cu

efecte similare acestora, tratamentul narcologic, precum i examenul fizic. Anamneza narcologic trebuie s includ urmtoarea informaie: Lista substanelor ntrebuinate, inclusiv alcoolul i combinaii de substane

psihoactive; Vrsta pacientului n momentul nceperii consumului; Modalitatea de consum a produselor/substanelor stupefiante sau a medicamentelor

cu efecte similare acestora; Caracteristica consumului pe parcursul vieii (n ultima perioad i n momentul

examinrii); Schimbarea efectului substanelor psiho-active n decursul timpului; Anamneza toleranei, supradozei i a sindromului de sevraj; Perioadele de abstinen i tentativele de stopare a consumului de

produse/substane stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora; Complicaiile legate de consumul produselor/substanelor stupefiante sau a

medicamentelor cu efecte similare acestora (hepatite, abcese, HIV/SIDA infecie.); Probleme curente, inclusiv gradul de dependen; Caracterul i rezultatele tratamentelor precedente ale dependenei. Not: La examinarea medical pot fi constatate semne de consum a produselor/substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora i/sau complicaii legate de administrarea acestora. La planificarea tratamentului este necesar de constatat i de inut cont de complicaiile somatice ale dependenei de opiacee sau de alte etiologii.

20

Evaluarea ulterioar a gradului de severitate a dependenei de opiacee i planificarea tratamentului, trebuie s fie efectuate de medicul psihiatru-narcolog sau de un alt specialist cu competene corespunztoare.

Caseta 6. Tabloul clinic al supradozei Se manifest:

ritm respirator i cardiac modificat, incapacitatea de a articuila cuvintele; pierderea coordonrii motorii; creterea sau scderea temperaturii corpului; puls anormal; stare confuzional avansat; vom; lein; incontien; com.

Not: Algoritmul interveniei n cazul supradozei: chemarea salvrii, culcarea persoanei pe burt cu mna stng ndoit sub cap i cu dreapta lateral, asigurarea c nu are o mbrcminte strns pe corp, care s-i ngreuneze respiraia, nvelirea cu o hain care s-i in cald, verificarea respiraiei i pregtirea pentru respiraie ,,gur la gur.

C.2.3.3 Diagnostic

Caseta 7. Investigaii paraclinice Obligatoriu:

Efectuarea testelor de determinare a produselor/substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora n lichidele biologice ale organismului (urin, saliv, snge).

Consultaia psihologic. Recomandat:

Efectuarea testelor de determinare a produselor/substanelor stupefiante sau a medicamentelor cu efecte similare acestora n lichidele biologice ale organismului (urin, saliv, snge), pot fi efectuate pe parcursul tratamentului la indicaia medicului.

Not: Pacienilor cu maladii concomitente li se vor efectua investigaii paraclinice suplimentare la recomandarea medicilor de profilul respectiv.

Caseta 8. Criteriile de diagnostic n dependena de opiacee: 1. Tolerana este determinat de:

necesitatea de cretere marcant a dozei de substan pentru a atinge nivelul de intoxicaie (efectul);

diminuarea marcant a efectului, dac se continu consumul aceleiai cantiti de substan;

2. Sevrajul este relevat de urmtoarele situaii: apariia sindromului caracteristic de sevraj la ntreruperea consumului;

21

substana respectiv (sau alta nrudit) este consumat pentru a ameliora sau a ndeprta sindromul de sevraj;

3. Substana este adesea consumat n cantiti mai mari sau pentru o perioad mai de lung durat dect individul a intenionat iniial;

4. Exist o dorin persistent de consum sau de eecuri la intenia de a ntrerupe acest consum;

5. O mare perioad de timp este consacrat necesitii de a obine substana; 6. Activitile de importan social, ocupaionale sau recreaionale sunt reduse sau

anulate din cauza consumului de substan; 7. Consumul de substan este continuat n pofida faptului c pacientul este contient de

problemele de sntate.

C.2.3.4 Diagnosticul difereniat

Caseta 9. Criteriile de diagnostic difereniat n dependena de opiacee n pofida unor diferene farmacologice ntre anumite substane psihoactive, semnele de dependen i de intoxicaie sunt similare, tratamentul fiind i el n majoritatea cazurilor aproximativ acela. Pentru diagnosticul difereniat este necesar clinica manifestrilor specifice a strii de ebrietate, consumului i/sau ale consecinelor, analizele expres de laborator precum i analiza sngelui pentru identificarea substanei psihoactive consumate.

1. Diagnosticul difereniat se va efectua n cazul consumului de: benzodiazepine psiho-stimulente: efedrine, LSD, cocaina; alcool steroizi anabolici barbiturate psilocibin codeina canabis

2. Diagnosticul difereniat cu maladii psihice: schizofrenie depresie deregrare bipolar consecinele traumatismului cranio-cerebral oligofrenie

Caseta 10. Condiiile pentru includerea n tratamentul farmacologic cu metadon 1. Tulburrile mentale i de comportament legate de consumul de opiacee (CIM-10):

F11.0-F11.9 2. Vrsta mai mare de 18 ani 3. Actul de identitate.

1. Indicaii relative: 1) Riscul de apariie sau prezena problemelor de sntate generate de utilizarea

injectabil a opiaceelor (hepatite, septicemie, HIV/SIDA). 2) Maladii concomitente (boli maligne, diabet zaharat, dereglri psihice, tuberculoz

pulmonar).

22

3) Tratament antidrog n mod repetat, fr succes. 4) Dorina de a-i schimba comportamentul dependent, determinat de consumul

substanelor stupefiante (opiacee), intravenos. 5) Contact permanent cu lucrtorii medicali implicai n aceast activitate.

C.2.3.5 Prognostic Caseta 11. Prognosticul dependenei de opiacee: Ca i n cazul altor afeciuni cronice, dependena de opiacee are o evoluie progredient, iar tratamentul farmacologic cu metadon contribuie la sporirea calitii vieii, adaptarea i reabilitarea psihosocial.

C. 2.3.6 Criterii de spitalizare Pentru administrarea tratamentului farmacologic cu metadon nu este obligatoriu spitalizarea. Screeningul, diagnosticul, prescrierea i administrarea tratamentului se vor face n condiii de ambulator.

C.2.3.7 Tratament farmacologic cu metadon Caseta 12. Plan individual pentru pacientul n TFM Pasul I interviul motivaional, care este o tehnic cognitiv-comportamental prin care pacientul este ajutat s-i rezolve ambivalena i s se angajeze ntr-o schimbare comportamental. Interviul motivaional are ca obiectiv contientizarea problemei i necesitatea de TFM. n cadrul interviului se va accentua specificul i durata tratamentului. Pasul II consolidarea angajrii n schimbarea comportamental i luarea deciziei pentru iniierea TFM discutnd aspectele negative i pozitive ale tratamentului. Semnarea Acordului (anexa 2). Pasul III planul de aciuni, inclusiv schema de tratament, asistena psiho-social i stabilirea responsabilitilor pacientului. Pasul IV prevenirea recderilor. Evaluarea i abordarea situaiilor de risc, care pot provoca recidiva i abandonarea TFM. Pe parcursul TFM, poate fi implicat asistentul social, psihologul i consultantul de la egal la egal, inclusiv din cadrul asociaiilor obteti, care presteaz servicii de asisten psiho-social persoanelor dependente n conformitate cu acordul de parteneriat (anexa nr.7).

Caseta 13. Durata tratamentului farmacologic cu metadon (TFM) Meninerea n tratament pentru un termen lung prescriere i stabilizare pentru 6 luni

i mai mult. Dependena de opiacee este o patologie cronic, iar eficiena tratamentului se constat dup administrarea ndelungat.

Alegerea schemei de TFM este n funcie de gradul de dependen, de starea de sntate fizic i mental, de situaia curent i suportul social. Doza optim recomandat de OMS 60-120 mg.

Detoxifierea pentru un termen scurt durata 2 sptmni. Not: Prin administrarea dozelor iniiale de metadon se urmrete scopul de a reine pacientul n tratament, de a atenua sindromul de sevraj i de a asigura sigurana (evitnd supradoza i decesul). Durata TFM depinde de starea de sntate i social a pacientului.

23

Se recomand ncurajarea pacienilor, astfel nct acetia s rmn n tratament pentru cel puin 12 luni n vederea stabilizrii comportamentului. Tabelul.1 Dozele de conversie a heroinei n metadon pentru stabilirea dozei iniiale:

Cantitatea de heroin zilnic

Calea de administrare

Doza iniial de Metadon

detoxificare

Doza iniial de Metadon stabilizare

0,25 mg inhalat i.v.

10-25 mg 15-35 mg

10-40 mg 15-45 mg

0,5 mg inhalat i.v.

15-50 mg 25-60 mg

20-50 mg 30-65 mg

0,75 mg inhalat i.v.

25-65 mg 25-70 mg

35-75 mg 35-85 mg

1 g inhalat i.v.

30-80 mg 30-90 mg

35-85 mg 35-100 mg

1,5 g inhalat i.v.

45-100 mg 45-110 mg

45-120 mg 45-120 mg

2 g inhalat i.v.

50-120 mg 50-120 mg

50-130 mg 50-130 mg

Schemele de detoxificare cu metadon, pentru un termen scurt (2 sptmni):

Schema I Schema II 20mg, pentru 3 zile 30mg, pentru 3 zile 15mg, pentru 3 zile 25mg, pentru 2 zile 10mg, pentru 3 zile 20mg, pentru 3zile 5mg, pentru 3 zile 15mg, pentru 2 zile 10mg, pentru 3 zile 5mg, pentru 2 zile

Caseta 14. Iniierea TFM pentru un termen de 6 luni i mai mult: Este recomandabil ca TFM s nceap dimineaa i la nceputul sptmnii, astfel nct concentraia maxim s se realizeze pe perioada n care instituia medical funcioneaz i se poate interveni. 1. Prin administrarea dozelor iniiale de metadon se urmrete:

a reine pacientul n tratament; a atenua sindromul de sevraj; a asigura sigurana pacienilor (evitnd supradoza i decesul).

2. Doza iniial se stabilete n funcie de severitatea dependenei i nivelul de toleran.

24

Caseta15. Administrarea metadonei n doze de ntreinere 1. Doza de ntreinere cu metadon se stabilete n mod individual. Doza zilnic,

recomandat de OMS este de 60-120 mg metadon. 2. Conform indicaiilor medicale, doza zilnic poate fi administrat n dou prize.

Dup stabilizarea strii sntii, a schimbrilor pozitive n familie, a abandonrii consumului de substane adiionale confirmate prin narcotestare, precum i excluderea riscului de folosire abuziv a metadonei, medicul poate recomanda eliberarea metadonei pentru tratament la domiciliu (caseta 19).

Caseta 16. Finalizarea tratamentului farmacologic cu metadon* 1. Durata TFM depinde de starea de sntate i social a pacientului. 2. ncurajarea pacienilor astfel, nct acetia s rmn n tratament pentru cel puin

12 luni n vederea stabilizrii schimbrilor comportamentale. 3. Suspendarea brusc a TFM poate cauza sevraj. 4. Se recomand ca doza de metadon s fie redus cu 10 mg sptmnal, pn cnd

aceasta atinge 40 mg n zi, ulterior doza va fi micorat cu 5 mg sptmnal pn la 0.

Ritmul de reducere a dozei urmeaz a fi coordonat cu pacientul. n cazul n care administrarea metadonei trebuie finalizat mai devreme, este posibil de ntrerupt TFM i de administrat terapia simptomatic (antidepresive, complex de vitamine etc). Caseta 17. Reluarea tratamentului farmacologic cu metadon dup ntreruperea de scurt durat

1. n cazul n care pacientul nu a administrat doza de metadon o zi - nu este necesar de modificat schema tratamentului;

2. Dac pacientul nu a administrat doza de metadon* prescris 2 zile consecutiv, se recomand administrarea dozei obinuite cu condiia c nu exist semne de intoxicare;

3. n cazul n care pacientul nu a administrat doza de metadon* 3 - 4 zile consecutiv, se recomand administrarea unei doze reduse cu 50%, de la doza administrat anterior.

n cazul n care pacientul nu a administrat doza de metadon* timp de 5 zile

3. 20-30 mg sau o doz mai mic se consider a fi nepericuloas pentru o persoan cu o greutate a corpului de 70 kg, chiar n cazul n care persoana nu consum opiacee.

4. Doz suplimentar de 5-10 mg poate fi administrat doar peste 3-4 ore dup administrarea primei doze i/sau n cazul n care se manifest sindromul de sevraj.

5. Doza de metadon poate fi majorat cu 5-10 mg pe zi n cazul n care se manifest sindromul de sevraj i/sau pacientul acuz probleme de sntate.

6. Obiectivele urmrite n cadrul TFM n primele 2 sptmni sunt: selectarea dozei optime, individual; stabilizarea strii sntii.

7. n aceast perioad, pacientul se examineaz zilnic, n scopul excluderii intoxicaiei i sindromului de sevraj. De regul, starea pacientului se stabilizeaz la administrarea zilnic a 60-120 mg de metadon, care este suficient pentru a suprima manifestrile sindromului de sevraj.

25

consecutiv i mai mult, tratamentul va fi reluat cu o doz de 20-30 mg i va fi continuat ca n cazul unui pacient nou-venit.

Caseta 18. Administrarea metadonei n caz de vom 1. n cazul n care pacientul a vomitat doza de metadon*, medicul poate prescrie

suplimentar aceiai doz ntocmind ulterior un proces-verbal i fcnd nscrierile respective n fia medical de ambulator a bolnavului;

2. Dac pacientul a vomitat n limita de 15 minute dup consumarea metadonei se recomand s i se prescrie o nou doz;

3. n cazul n care pacientul a vomitat peste 15-30 minute dup consumarea metadonei se recomand s i se prescrie 50% din doza stabilit;

4. Dac pacientul a vomitat peste o perioad de timp mai mare de 30 minute dup consumarea metadonei*, alt doz nu se prescrie.

C.2.3.7.1 Criterii pentru prescrierea metadonei la domiciliu Caseta 19. Prescrierea metadonei la domiciliu i mecanismul de eliberare 1. Prescrierea metadonei* la domiciliu. Evaluarea stabilitii pacientului, n vederea prescrierii metadonei la domiciliu, pentru ultimele 4 luni, trebuie s includ urmtoarele criterii: Obligatoriu: angajamentul continuu la tratament controlat aderena la TFM cel puin 4 luni;

abandonarea consumului ilicit de droguri pe tot parcursul TFM, confirmat prin screening;

stabilizarea strii sntii. Adiional (avantaje):

stabilitatea social: angajarea n cmpul muncii i/sau continuarea studiilor n instituii de nvmnt;

situaia familial favorabil: mediul familial de suport sau progres n ameliorarea situaiei familiale;

receptivitatea i cooperarea confirmat prin relaiile adecvate cu medicul i asistentul social.

2. Mecanismul de eliberare a metadonei, pentru continuarea tratamentului la domiciliu (pentru consum individual):

Prima etap: dac corespunde criteriilor de mai sus se elibereaz 2 doze de metadon pentru weekend, pe parcursul primei luni.

A doua etap: evaluarea stabilitii cu eliberarea ulterioar a metadonei la domiciliu, de 2 ori n sptmn, pentru o perioada de o lun.

A treia etap: evaluarea stabilitii de ctre medic cu eliberarea ulterioar a metadonei la domiciliu sptmnal, pe parcursul lunii.

Not: Pe parcursul TFM la domiciliu, medicul narcolog este liber s solicite inopinat prezentarea pacientului n cadrul cabinetului, pentru evaluarea consumului ilicit de droguri, confirmat prin narcotestare. n cazul depistrii consumului ilicit de droguri, prescrierea metadonei la domiciliu se stopeaz cu rentoarcerea ulterioar la etapa iniial. Decizia de stopare a prescrierii metadonei la domiciliu poate fi luat i n cazul neprezentrii la medic, fr motiv obiectiv.

26

C.2.3.7.2 Asigurarea continuitii tratamentului n cazul imposibilitii de a frecventa cabinetul de tratament din motive obiective (internarea n instituii medicale, izolatoare de detenie preventiv, instituii sociale rezideniale) Caseta 20. Algoritmul TFM pentru pacienii cu imposibilitate de a frecventa cabinetul 1. Pacientul (reprezentantul legal, rudele sau nsoitorii) comunic personalului

medical sau lucrtorilor de poliie (felcerul izolatorului de detenie preventiv a Inspectoratului General de Poliie (IGP) c se afl n TFM.

2. Lucrtorul medical i/sau colaboratorul de poliie comunic prin telefon, iar la necesitate solicit consultaia medicului narcolog la locul spitalizrii sau deteniei.

3. De comun acord cu specialitii instituiei medico-sanitare publice se confirm sau se stabilete doza de metadon, n dependen de medicaia concomitent i a posibilelor interaciuni cu alte medicamente.

4. Medicul narcolog este informat i asigur consultaia la necesitate. 5. n cazul cnd instituia medical/rezidenial sau de detenie preventiv nu asigur

TFM, acesta este asigurat, zilnic, de ctre lucrtorii medicali din cadrul instituiei care asigur tratamentul.

6. n cazurile cnd instituia/izolatorul posed condiiile necesare de pstrare a substanelor narcotice conform actelor normative n vigoare, Metadona*** pentru pacient poate fi transmis pentru 5 zile cu pstrarea ulterioar, conform cerin elor i administrarea zilnic sub observaia personalului medical al instituiei, respectnd cerinele de documentare.

7. Instituiile medicale care asigur TFM vor semna acorduri de parteneriat cu instituiile medicale i IGP pentru asigurarea continuitii TFM (anexa 8).

8. Modalitatea de asigurare a continuitii TFM persoanelor din instituii medicale, sociale i izolatoare de detenie preventiv ale MAI se va efectua conform instruciunii (anexa 9).

C.2.3.7.3 Particularitile de aplicare a tratamentului farmacologic cu metadon* n cazul pacienilor cu maladii infecioase

Caseta 21. Infecia cu HIV n cazul utilizatorilor de droguri injectabile, HIV/SIDA-infectai, dup stabilizarea dozei de metadon* se recomand terapia antiretroviral (ARV). n acest caz, supravegherea medical se va efectua n colaborare cu medicul infecionist. Din cauza riscului ridicat de rspndire a HIV prin intermediul echipamentului injectabil, pacienilor cu dependen de opiacee li se va acorda prioritate la terapia antiretroviral. Caseta 22. Hepatita viral B i C (HVC) 1. Se recomand ca beneficiarii TFM s fie testai la marcherii Hepatititele virale B

i C i s fie vaccinai contra hepatitei B. 2. Beneficiarii TFM vor fi ncurajai pentru tratamentul HCV.

Caseta 23. Tuberculoza pulmonar 1. La ncadrarea n TFM i ulterior anual, pacienii vor fi testai la tuberculoz.

27

2. La identificarea pacientului infectat cu TBC, medicul narcolog recomand consultaia medicului ftiziopulmonolog, continund astfel TFM concomitent cu tratamentul antituberculos.

Caseta 24. Intervenia pe perioada de graviditate i alptare. 1. Femeile aflate n TFM vor fi ncurajate s continue tratamentul chiar i n cazul

cnd rmn nsrcinate. 2. Femeilor gravide cu dependen de opiacee se recomand TFM, care prezint un

risc minim pentru dezvoltarea ftului n comparaie cu daunele aduse prin consum de heroin.

3. Medicul care supravegheaz TFM recomand femeii nsrcinate s se adreseze la medicul ginecolog pentru luarea la eviden i supravegherea medical pe tot parcursul sarcinii.

4. n al doilea i al treilea trimestru al sarcinii, ar putea fi necesar creterea dozelor de metadon, datorit metabolismului crescut i volumului de snge circulant. Dup natere, doza de metadon, de asemenea, ar fi necesar s fie ajustat.

5. Unii copii nscui de femeile incadrate n TFM pot avea sindrom de sevraj, care, nefiind tratat, ar putea produce suferin enorm acestora, iar n cazuri rare, chiar crize.

Caseta 25. Tratamentul farmacologic cu metadon i tratamentul tulburrilor mentale concomitente

1. Beneficiarii TFM trebuie evaluai n ceea ce privete tulburrile mentale datorate consumului de droguri i de alte substane psihotrope la nceputul tratamentului i ulterior, periodic. Depresia i anxietatea sunt cele mai des diagnosticate tulburri mentale.

2. La nceputul tratamentului, depresia i anxietatea poate fi asociat cu sindromul de sevraj, care va diminua peste cteva sptmni.

3. n cazul tulburrilor mentale concomitente, beneficiarii TFM necesit supraveghere i tratament de comun cu medicul psihiatru.

Caseta 26. Metadona* n tratamentul paliativ Prescrierea metadonei n cazul maladiilor cardiologice i onclogice se efectueaz conform Protocoalelor Clinice Naionale din domeniu.

C.2.3.8 Supravegherea Caseta 27. Supravegherea beneficiarilor n tratamentul farmacologic cu metadon* Supravegherea se va efectua la necesitate n colaborare cu medicul de familie, ali specialiti, precum i asistentul social care vor contribui la soluionarea multiplelor probleme de sntate cauzate de consumul de droguri i de alte substane psihotrope n conformitate cu planul individual de tratament. Obligatoriu: Pe tot parcursul TFM, beneficiarii acestui tratament se vor afla sub supravegherea medical la medicul narcolog din teritoriu n conformitate cu cerinele stipulate n ordinul Ministerului Sntii nr.1043 din 18.10.2012 Cu privire la aprobarea Regulamentului privind depistarea, nregistrarea i evidena persoanelor antrenate n consum de droguri i de alte substane psihotrope).

28

C.2.3.9 Reabilitarea psiho-social Caseta 28. Asistena psiho-social a beneficiarului n tratamentul farmacologic cu metadon* Concomitent, beneficiarii TFM snt ncadrai n programele de reabilitare psiho-social cu scopul:

sporirea nivelul de complian pentru TFM i tratamentul ARV; asigurarea meninerii n tratament pentru o perioad de cel puin 6 luni; mbuntirea funcionalitii sociale i calitii vieii acestora.

La nceputul TFM, asistentul social, n calitate de manager de caz (sau alt specialist) face o evaluare a strii sociale, precum i a nevoilor acestuia. Asistentul social ntocmete un plan de asisten individual, care include i aspecte de tratament individual i investigaiile clinice. n acest mod se va ine cont de nevoile pacientului, asigurnd reintegrarea social a acestuia. Planul de asisten individual se va baza pe o evaluare minuioas i complet a nevoilor pacientului, a ateptrilor acestuia i a potenialului su practic. Se recomand includerea n planul de asisten individual a urmtoarelor aspecte:

vizita la medic, asistent social, psiholog i la ali specialiti n vederea screening-ului la HIV i/sau consultaia acestora;

msuri de reabilitare social; frecventarea edinelor grupurilor de suport reciproc, consilierea membrilor de

familie i alte msuri. n decursul interveniei psiho-sociale asistentul social:

acioneaz n calitate de mediator n restabilirea (crearea) relaiilor familiale; ndeplinete rolul de mediator n acordarea serviciilor medicale, sociale i

juridice; asigur informarea, consilierea i sprijinul n pregtirea documentelor; motiveaz pacientul i membrii familiei acestuia s participe la edinele

grupurilor de suport reciproc. Concomitent, pe parcursul asistenei psiho-sociale, acetia pot beneficia i de alte servicii specializate:

Servicii de suport psihologic i psihoterapeutic individual i n grup; Grupuri de suport reciproc (de la egal la egal); Servicii de asisten psihologic i psihiatric n diagnosticul i n tratamentul

dereglrilor psihice; Servicii de asisten social i juridic; Servicii de suport a complianei la terapia antiretroviral; Servicii de ajutor material i integrare social.

Suportul psiho-social sporete semnificativ ponderea pacienilor care abandoneaz consumul substanelor psihoactive i ader la asociaiile obteti din domeniu.

C.2.4. Complicaiile Caseta 29. Efectele adverse cauzate de metadon Metadona* poate cauza: dereglri de somn, senzaie de grea, vom (n special, la nceputul tratamentului), constipaie, reinerea urinei, tulburri de orientare, euforie, suprimarea respiraiei i a secreiei salivare.

29

D. RESURSELE UMANE I MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

D.1 Instituiile de AMP

Personal: medic de familie asistenta medicului de familie Aparate, utilaj: tonometru termometru fonendoscop ciocna neurologic cntar trus pentru acordarea primului ajutor medical Medicamente: sol.Naloxoni

D.2 Seciile consultative a IMSP Spitale Raionale, Municipale i Republicane

Personal: psihiatru-narcolog terapeut psiholog asistent medical asistent social laborant psihoterapeut Utilaj: dozator de metadon tonometru fonendoscop ciocna neurologic electrocardiograf expres teste pentru determinarea drogurilor containere de laborator pahare de unic folosin safeu Medicamente: sol. Methadoni Hydrochoridy* sol.Naloxoni ap potabil

Personal: psihiatru-narcolog medici consultani (neurolog, infecionist, terapeut, ginecolog,

radiolog) asistent medical farmacist psiholog psihoterapeut

30

D.3 IMSP Dispensarul Republican de Narcologie

asistent social Aparate, utilaj: dozator de metadon tonometru fonendoscop electrocardiograf laborator clinic i biochimic ciocna neurologic expres teste pentru determinarea drogurilor containere de laborator pahare de unic folosin safeu Medicamente: sol. Methadoni Hydrochoridy* sol.Naloxoni ap potabil

*Medicamentul nu este nregistrat n Nomenclatorul de Stat dar este recomandat de Ghidurile internaionale bazate pe dovezi. E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI

Nr.

Scopul Indicatorul Metoda de calculare a indicatorului

Numrtor Numitor

1. A spori ponderea CDI care vor abandona consumul de opiacee i vor adera la tratament.

1.1 Rata pacienilor noi nrolai n TFM (cantitativ).

Numrul de utilizatori de droguri injectabile, nrolai n TFM, pe parcursul ultimului an x 100.

Numrul total de utilizatori de droguri injectabile nregistrai n listele nominale de supraveghere medical n cadrul IMSP Dispensarul Republican de Narcologie, pe parcursul ultimului an.

1.2 Rata pacienilor care au rmas n TFM mai mult de 6 luni.

Numrul de utilizatori de droguri injectabile, nrolai n TFM, care au pstrat aderena la tratament mai mult de 6 luni pe parcursul ultimului an x 100.

Numrul total de utilizatori de droguri injectabile nregistrai n listele nominale de supraveghere medical n cadrul IMSP Dispensarul Republican de Narcologie, pe parcursul ultimului an

1.3 Rata pacienilor care au ramas n TFM mai mult de 12

Numrul de utilizatori de droguri injectabile, nrolai n TFM, care au pstrat aderena la

Numrul de utilizatori de droguri injectabilee, nrolai n TFM, care au pstrat aderena la

31

luni. tratament mai mult de 12 luni pe parcursul ultimului an x 100.

tratament mai mult de 12 luni pe parcursul ultimului an x 100

1.4 Rata pacienilor care au iniat repetat TFM.

Numrul de utilizatori de droguri injectabile, care au iniat repetat TFM pe parcursul ultimului an x 100.


1.5 Nr. cumulativ de persoane n TFM.

Numrul de utilizatori de droguri injectabile, nrolai n TFM, din momentul lansrii programului TFM.


1.6 Nr. punctelor noi (cabinet medical) de realizare a TFM n cadrul IMSP disponibile

Nr. punctelor noi (cabinet medical) de realizare a TFM n cadrul IMSP disponibile pe parcursul unui an.

Nr. total de insituii medicale care presteaz servicii TFM

1.7 Rata medicilor psihiatri-narcologi instruii n TFM.

Numrul medicilor psihiatri- narcologi instruii

Nr. total al medicilor psihiatri-narcologi instruii pe ar

2. A micora riscul de mbolnviri prin hepatite virale B, C, D i HIV/SIDA printre utilizatorii de droguri injectabile

2.1 Proporia utilizatorilor de droguri injectabile, HIV infectai, pe parcursul unui an.

Numrul de utilizatori de droguri injectabile, HIV infectai, pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de utilizatori de droguri injectabile, nregistrai n listele nominale de supraveghere medical n cadrul IMSP Dispensarul Republican de Narcologie, pe parcursul ultimului an

2.2. Proporia utilizatorilor de droguri injectabile, infectai prin hepatite virale B, C i D pe parcursul

Numrul de utilizatori de droguri injectabile, infectai prin hepatite virale B, C i D pe parcursul ultimului an x 100

Numrul total de utilizatori de droguri injectabile, nregistrai n listele nominale de supraveghere medical n cadrul IMSP Dispensarul

32

unui an. Republican de Narcologie, pe parcursul ultimului an

3. A micora numrul de decese cauzate de supradoz printre utilizatorii de droguri injectabile

3.1 Rata deceselor printre utilizatorii de droguri injectabile, pe parcursul unui an.

Numrul de decese printre utilizatorii de droguri injectabile, pe parcursul unui an x 100


BIBLIOGRAFIE

1. Donoghoe MC. Injecting drug use, harm reduction and HIV/AIDS. In Matic S, Lazarus JV, Donoghoe MC, eds. HIV/AIDS in Europe: moving from death sentence to chronic disease management, Copenhagen, World Health Organization, 2006.

2. Dublin Declaration 2004, Partnership to Fight HIV/AIDS in Europe and Central Asia. Dublin, Government of Ireland, (http://www.eu2004.ie/templates/meeting.asp?sNavlocator= 5,13&list_id=25, accessed 13 July 2006).

3. Preliceanu D, Cicu G, 2010. Ghidul Clinic de Tratament Substitutiv al Dependentei de Opiacee. Editura Asociatiei Psihiatrice Romania, Bucuresti

4. Subata, E. i alii, 2010, Protocol Clinic pentru medicii-Psihiatri din Lituania: Tratamentul Farmacologic cu Metadon al Dependenei de Opiacee, Asociaia Psihiatric Lituanian, http://www.vplc.lt/images/files/protocol_methadone_LT_2010_02_02.pdf.

5. Subata E., 2012, Evaluarea serviciului Terapiei de Substituie cu Opiacee din Republica Moldova, cu suportul Centrului PAS, UNODC Moldova i OMS Moldova, doc. Intern

6. UNODC, Principii de tratament al dependenei de droguri 2008, pag. 1 / UNODC, Principles of Drug Dependence Treatment 2008, pg. 1, Adicia de Droguri boal medical cronic, Yale, 2009, pag. 2 / Drug Dependence, a Chronic Medical Illness, Yale, 2009, pag. 2

7. WHO, 2004 a,Effectiveness of community-based outreach in preventing HIV/AIDS among injecting drug users. Geneva, (Evidence for Action Technical Paper; http://www.who.int/hiv/pub /prev_care/en/evidenceforactionreprint2004.pdf, accessed 17 April 2006).

8. WHO, 2004b,Effectiveness of drug dependence treatment in preventing HIV among injecting drug users Geneva, (Evidence for Action Technical Paper http://www.who.int/hiv/pub/idu/en/ drugdependencefinaldraft.pdf,accessed 17 April 2006).

9. WHO, 2004c,Effectiveness of sterile needle and syringe programming in reducing HIV/AIDS among injecting drug users. Geneva, (Evidence for Action

http://www.eu2004.ie/templates/meeting.asp?sNavlocatorhttp://www.vplc.lt/images/files/protocol_methadone_LT_2010_02_02.pdfhttp://www.who.int/hiv/pub%20/prev_care/en/evidenceforactionreprint2004.pdfhttp://www.who.int/hiv/pub%20/prev_care/en/evidenceforactionreprint2004.pdfhttp://www.who.int/hiv/pub/idu/en/%20drugdependencefinaldraft.pdf

33

Technical Paper;http://www.who.intn hiv/pub/prev_care/en/effectivenesssterileneedle.pdf, accessed 17 April 2006).

10. WHO, 2007a. Health in prisons. A WHO guide to the essentials in prison health.WHO Copenhagen 2007 (http://www.euro.who.int/document/e90174.pdf (English) or http://www.euro.who.int/Document/E90174R.pdf (Russian).

11. WHO, 2006a. Patient evaluation and Antiretroviral Treatment for adults and Adolescents (1). Clinical Protocol for the WHO European Region. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, Denmark.

12. WHO, 2006b. HIV/AIDS Treatment and care for Injecting Drug users (5). Clinical protocol for injecting drug users. WHO Regional Office for Europe, Copenhagen, Denmark.

13. WHO, 2010, Guidelines for the Psychosocially Assisted Pharmacological Treatment of Opioid Dependence, World Health Organisation Press, http://www.who.int/substance_abuse/ publications/opioid_dependence_guidelines.pdf

14. WHO/UNODC/UNAIDS, 2004 Substitution maintenance therapy in the management of opioid dependence and HIV/AIDS prevention. Position paper, WHO. Geneva. Accessed on 8th December 2008: www.who.int/substance abuse/publications/treatment/en/index.html

15. Rhodes T et al. 1999, HIV infection associated with drug injecting in the newly independent states, eastern Europe: the social and economic context of epidemics.

16. Rhodes T, Simic M. 2005,Transition and risk environment. BMJ. 17. Sambamoorthi U et al. 2000, Drug abuse, methadone treatment and health

services use among injection drug users with AIDS. Drug and Alcohol Dependence.

18. UNODC, 2008. Treatment Capacity Building Package. http://www.unodc.org/treatment/en/UNODC documents.html

19. Buletin Informativ HIV, febr 2014 20. http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lang=1&id=345139 21. WHO, UNODC, UNAIDS. 2004a,Reduction of HIV transmission in prisons.

Geneva, WHO, (Evidence for Action on HIV/AIDS and Injecting Drug Use Policy Brief, HIV/2004.05;

22. http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/transmissionprisonen.pdf, accessed 17 April 2006)

23. WHO, UNODC, UNAIDS. 2004b, Reduction of HIV transmission through drug-dependence treatment. Geneva, WHO, (Evidence for Action on HIV/AIDS and Injecting Drug Use Policy Brief, HIV/2004.04;

24. http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/drugdependencetreatmenten.pdf, accessed 17 April 2006).

25. WHO, UNODC, UNAIDS. 2004c, Reduction of HIV transmission through outreach. Geneva, WHO, (Evidence for Action on HIV/AIDS and Injecting Drug Use Policy Brief, HIV/2004.02;

26. http://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/throughoutreachen.pdf, accessed 17 April 2006).

27. WHO. 1974, WHO expert committee on drug dependence. Geneva, WHO, (WHO Technical Report Series No. 551).

http://www.euro.who.int/document/e90174.pdfhttp://www.euro.who.int/Document/E90174R.pdfhttp://www.who.int/substance_abuse/%20publications/opioid_dependence_guidelines.pdfhttp://www.who.int/substance_abuse/%20publications/opioid_dependence_guidelines.pdfhttp://www.who.int/substance_abuse/publications/treatment/en/index.htmlhttp://www.who.int/substance_abuse/publications/treatment/en/index.htmlhttp://www.unodc.org/treatment/en/UNODC%20documents.htmlhttp://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/transmissionprisonen.pdfhttp://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/drugdependencetreatmenten.pdfhttp://www.who.int/hiv/pub/advocacy/en/throughoutreachen.pdf

34

28. World Health Organization (WHO), Joint United Nations Programme on HIV/AIDS (UNAIDS),United Nations Office on Drugs and Crime (UNODC). 2005, Antiretroviral therapy and injecting drug users. Geneva, WHO, (Evidence for Action Policy Brief, WHO/HIV/2005.01).

29. LEGEA Nr. 133 din 08.07.2011 privind protecia datelor cu caracter personal, HG Nr. 1123 din 14.12.2010 privind aprobarea Cerinelor fa de asigurarea securitii datelor cu caracter personal la prelucrarea acestora n cadrul sistemelor informaionale de date cu caracter personal

30. Ordinul MAI nr. 31 din 27 ianuarie 2004 despre instituirea, amenajarea i nzestrarea punctului medical al comisariatului de poliie raional, inclusiv anexa cu remediile medicale ale trusei portative, care se rennoiete lunar.

31. http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lang=1&id=315077 32. .http://www.amed.md/tc_userfiles/file/Legislatie/Ordine%20MS/Ordinul%20M

S%2071%20din%2003_03_99%20Evidenta%20stupefiante.pdf 33. Domeniu de reglementare de ctre conveniile internaionale privind drepturile

omului CEDO, CAT, CPT, legislaia naional n vigoare, inclusiv legea nr. 1349 din 17.10.97 privind avocaii parlamentari.

34. McGlinchey and others v. The United Kingdom (Application No. 50390/99), judgement of 29 April 2003, para. 57).

35. Ordinul Ministerului Sanatatii nr. 828 din 31.10.2011 36. Report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or

degrading treatment or panishment, Juan Mendez, 01 februarie 2013, Human Rights Council, p. 73

37. http://www.who.int/substance_abuse/publications/Opioid_dependence_guidelines.pdf?ua=1

38. Ordinului Ministerului Sntii nr.1043 din 18.10.2012Cu privire la aprobarea Regulamentului privind depistarea,nregistrarea i evidena persoanelor antrenate n consum de droguri i de alte substane psihotrope.

39. Legea Ocrotirii Sntii nr.411 din 28.03.1995 (articolul 17, 28, 35, 43), 40. Legea nr.713 din 06.12.2001 Privind controlul i prevenirea consumului abuziv

de alcool, consumului ilicit de droguri i de alte substane psihotrope (articolul 4)

41. Legea nr.382 din 06.05.1999 cu privire la circulaia substanelor narcotice i psihotrope i a precursorilor.

42. Ordinul nr.478 din 09.07.2011 cu privire la aprobarea Regulamentului Comitetului Permanent de Control asupra Drogurilor de pe lng Ministerul Sntii,

43. Ordinul nr.71 din 03.03.1999 cu privire la pstrarea, evidena i eliberarea produselor i substanelor.

http://lex.justice.md/index.php?action=view&view=doc&lang=1&id=315077http://www.amed.md/tc_userfiles/file/Legislatie/Ordine%20MS/Ordinul%20MS%2071%20din%2003_03_99%20Evidenta%20stupefiante.pdfhttp://www.amed.md/tc_userfiles/file/Legislatie/Ordine%20MS/Ordinul%20MS%2071%20din%2003_03_99%20Evidenta%20stupefiante.pdfhttp://www.who.int/substance_abuse/publications/Opioid_dependence_guidelines.pdf?ua=1http://www.who.int/substance_abuse/publications/Opioid_dependence_guidelines.pdf?ua=1

35

Anexa 1 la Protocol clinic naional

Recomandri metodice pentru lucrtorii medicali privind tratamentul farmacologic cu metadon

Dependena reprezint o stare complex, care influeneaz negativ sntatea

utilizatorilor de droguri, bunstarea populaiei i a sistemului de ocrotire a sntii n general; n special n caz de consum de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora.

Actualitatea problemelor generate de consumul de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora se datoreaz faptului c acestea determin multiple dereglri de sntate i sociale, care la nivel naional se pot reflecta prin creterea mortalitii, morbiditii i a infracionalitii. Consumul de produse/substane stupefiante sau de medicamente cu efecte similare acestora depete limitele cercului tradiional afectat de acest flagel, rspndindu-se larg n societate prin folosirea ocazional sau permanent. Caracterul ascuns al acestui fenomen limiteaz posibilitatea cunoaterii situaiei reale, a problemelor i a factorilor predispozani.

Studiile de identificare a factorilor principali determinani i de evaluarea a ponderii fiecruia dintre ei n actuala tendin epidemic menioneaz:

cultivarea pe ntreg teritoriul rii a materiei prime pentru producerea drogurilor macul opiaceu i cnepa indian;

creterea migraiei populaiei; situaia social-economic, omajul tinerilor, srcia i nedreptile sociale; abandonarea copiilor de ctre prinii plecai n strintate n cutarea unui

ctig i, respectiv, reducerea importanei educaiei n familie cu creterea de influen a strzii i a prietenilor;

deficiene n promovarea i n realizarea msurilor eficace de prevenie primar a rspndirii drogurilor;

predispoziia genetic la consum. Transformrile sociale care au avut loc n Republica Moldova n anii '90 au

contribuit la majorarea continu a numrului de persoane antrenate n consumul de droguri i de alte substane psihotrope. Acest fapt a provocat probleme eseniale care vizeaz sntatea public, situaia demografic, sporirea morbiditii printre narcomani, (infecia HIV/SIDA, hepatite virale B, C i D), sporirea criminalitii, a agresivitii i a violenei n familie.

Datele statistice confirm faptul c, n grupul consumatorilor de droguri injectabile (CDI), indicatorii morbiditii prin maladiile nominalizate au valori destul de nalte.

Primul caz de infectare cu infecia HIV/SIDA a fost nregistrat n anul 1987, caracterul epidemic manifestndu-se din anii '90. Analiza datelor relev faptul c, ncepnd cu anul 2001, printre utilizatorii de droguri se atest o scdere a infeciei HIV/SIDA de la 78,3% pn la 33,7%, n 2005, i 28,4, n 2012, graie msurilor ntreprinse n acest sens.

36

Odat cu escaladarea epidemiei infeciei HIV/SIDA a aprut necesitatea de promovare a msurilor argumentate tiinific, de profilaxie, tratament i de reducere a riscurilor (de exemplu, repartizarea seringilor i a acelor, a soluiilor dezinfectante i a prezervativelor, consilierea i testarea voluntar la HIV, tratamentul farmacologic cu metadon, diagnosticul i tratamentul ITS n rndul grupurilor socialmente vulnerabile.

n ultimii ani populaia a fost iniiat n probleme de narcomanie, consecinele, pericolul de contaminare a infeciei HIV/SIDA msurile de protejare, utiliznd n acest sens toate formele i metodele de prevenie ntr-un comportament riscant.

n scop de micorare a riscului de infectare cu HIV printre consumatorii de droguri injectabile, au fost promovate campaniile educaionale i informaionale, implicarea lor n programele de tratament, profilaxie, recuperare psihosocial, familial, profesional, etc. n oraele i n raioanele republicii, cu o morbiditate nalt prin narcomanie, au fost acreditate programe de asisten psihologic i de schimb al seringilor getabile pentru consumatorii de droguri injectabile care nu manifestau dorina de a-i schimba comportamentul dependent, ntru ntiinarea lor versus consecinele narcomaniei, comportamentul inofensiv i posibilitile de micorare a riscului de contaminare cu infecia HIV/SIDA.

Reducerea infectrii cu HIV, asociat consumului de droguri injectabile, se atribuie impactului de implementare i programelor strategice de reducere a riscurilor pe tot teritoriul rii.

Principiile de baz n acordarea tratamentului farmacologic cu metadon n rndul consumatorilor de droguri injectabile

Acordarea cu succes a TFM pentru consumatorii drogurilor injectabile trebuie s corespund unor principii generale. Asistena medical trebuie: s fie accesibil; s fie gratuit; s fie loial, prestat de cadre cu atitudini neprtinitoare; s corespund necesitilor individuale; s continue (prin intermediul sistemului medical) s asigure interaciunea

instituiile medico-sanitare, serviciile sociale, asociaiile de CDI i familiile acestora. Pe parcursul ultimilor ani, a fost creat baza legislativ i normativ cu privire

la acordarea tratamentului farmacologic cu metadon consumatorilor de droguri. Au fost elaborate i aprobate prin Hotrrea Guvernului nr.948 din 05.09.2005 Programul Naional de Profilaxie i Control al infeciei HIV/SIDA i ITS pe anii 2010-2015, Strategia IV, activitatea 3; nr.314 din 17.03.2007 Pentru aprobarea Planului de aciuni cu privire la combaterea narcomaniei i narcobusinessului pe anii 2010-2015, Capitolul III, activitatea 3, p.3.14; ordinul Ministerului Sntii nr.283 din 12.07.2007 Cu privire la perfecionarea formelor i metodelor terapiei de substituie la bolnavii de narcomanie. n cadrul IMSP Dispensarul Republican de Narcologie i Departamentul Penitenciar, din anul 2004 a fost implementat tratamentul farmacologic cu metadon, cu scopul de ameliorare a sntii publice, abandonare a consumului intravenos de droguri printre tineret, micorare a riscului de mbolnviri prin hepatite virale i prin infecia HIV/SIDA printre consumatorii de

37

droguri, profilaxie a infeciei HIV/SIDA n populaie, majorare a eficacitii tratamentului antidrog, diminuare a criminalitii etc.

Datele tiinifice confirm faptul, c tratamentul farmacologic cu metadon, atunci cnd este realizat la standarde adecvate, este cea mai eficient substituie medicamentoas pentru dependena de opiacee intravenoas. Ca rezultat, se atest creterea calitii vieii pacienilor i a familiilor acestora, modificarea stilului de via a consumatorilor de droguri (comportament sociabil). Prin toate aceste avantaje ale TFM s-a dovedit a avea indicele de cost-eficien maxim, ntre serviciile pentru consumatorii de droguri. Avantajele tratamentului farmacologic cu metadon n tratamentul dependenei

versus substanele stupefiante (opiacee) Asistena medico-social acordat pacienilor afectai de narcomanie trebuie s

fie prestat de specialitii de divers profil, inclusiv medicii psihiatri-narcologi, asistente medicale, lucrtori n teren, asisteni sociali i alii. Este un imperativ faptul c, organizaiile de stat i cele nonguvernamentale i asociaiile obteti s contribuie n acordarea asistenei medicale. Supervizarea i instruirea continu a echipei asigur calitatea serviciului unui astfel de tratament farmacologic, adaptare i reabilitare psihosocial a acestui contingent.

n acest context, pentru implicarea n tratamentul farmacologic cu metadon, bolnavul depune o cerere i i asum anumite responsabiliti privind respectarea contractului bilateral. Dup examinarea medical complex, determinarea indicaiilor i a contraindicaiilor de prescriere a metadonei, determinarea dozei optime de metadon, care i permite persoanei s activeze conform statutului profesional i social, aceasta este inclus n tratamentul farmacologic cu metadon n condiii de ambulator, sub supravegherea permanent a medicului.

Tratamentul farmacologic cu metadon contribuie la sporirea msurilor de profilaxie a narcomaniei, a maladiilor concomitente i la crearea condiiilor de ameliorare a sntii populaiei, n genere.

Avantajele tratamentului farmacologic cu metadon n profilaxie: reine de la consumul produse/substane stupefiante sau medicamente cu efecte

similare acestora n tratament; reduce riscul de transmitere a infeciei HIV, a hepatitelor virale i a infeciilor

bacteriene; reduce necesitatea de spitalizare; amelioreaz i faciliteaz procesul de respectare a regimului terapeutic TFM i

monitorizarea clinic; faciliteaz accesul la tratament i la asisten special, n caz de infecie HIV, i

la asistena medical general. Tratamentul narcologic contribuie la:

reducerea consumului produselor/substanelor stupefiante sau medicamente cu efecte similare acestora;

reducerea de frecven a aciunilor ilicite; reducerea mortalitii (supradozare); corectarea comportamentului asociat riscului ridicat de transmitere a HIV i a

hepatitelor virale;

38

faciliteaz integrarea social a consumatorilor de droguri. Aceste avantaje pot fi realizate la maxim n caz de: prescriere a unor doze adecvate de Metadon sau Buprenorfin; programe de orientare pentru consumul produselor/substanelor stupefiante sau

medicamente cu efecte similare acestora i abandonarea complet a acestora n continuare;

prestare a serviciilor de diagnostic i de tratament asociate dereglrilor psihice, asistena n soluionarea problemelor sociale;

ncheierea unui acord ntre pacient i medic, nsoit de o consultaie n vederea reducerii consumului produselor/substanelor stupefiante sau medicamente cu efecte similare acestora;

asigurare a accesibilitii serviciilor medicale, inclusiv comoditatea amplasrii acestora, orele de lucru i remunerarea;

crearea unui mediu adecvat.

Tratamentul farmaco

Tratamentul farmacologic cu metadon al dependenţei de...

Documents

Transcript of Tratamentul farmacologic cu metadon al dependenţei de...