TRATAMENTE

Tratamentul de inducţie al remisiunii complete Scopul tratamentului de inducţie este de a ameliora semnele şi simptomele bolii şi de a restaura hematopoieza normală. Aceste aspecte sunt de obicei obţinute prin reducerea numărului de celule leucemice şi instalarea remisiunii complete. Remisiunea completă (RC) este definită prin. • lipsa oricărui simptom/semn legat de boală • <5% blaşti la examenul morfologic al măduvei osoase • constante hematologice normale • absenţa bolii extramedulare şi a infiltrării SNC detectabile la examenul clinic şi investigarea LCR [3]

Tratamentul constă în general din administrarea a patru citostatice (vincristin, corticosteroizi, antracicline, L-asparaginază) şi se etalează pe o durată de 4-8 săptămâni. Protocoale terapeutice recente folosesc tratamentul cu citarabină (ara-C) în doze mari (1-3 g/m2), 12 administrări înaintea sau după tratamentul standard de inducţie. Se pare că această abordare nu modică rata RC (79%), dar ar prelungi supravieţuirea [5,6,9]. TABEL 9. Protocoale de inducţie utilizate în LAL Protocolul francez LALA 94 – inducţie (săptămânile 1-4) Vincristin 1.5 mg/m2 I.V. zilele 1,8,15,22 Daunorubicin 50 mg/m2 I.V. (perfuzie 30’) zilele 1-3,15,16 Ciclofosfamid 600 mg/m2 I.V. (perfuzie 30’) zilele 1,8 Prednisolon 60 mg/m2 P.O. sau I.V. zilele 1-21 Protocolul Linker 2002 – inducţie Vincristin 1.4 mg/ m2 I.V. zilele 1,8,15,22 Daunorubicin 60 mg/m2 I.V. zilele 1-3(15, dacă în ziua14 se descoperă blaşti în m.o.) Prednison 60 mg/m2 P.O. zilele 1-28 L-Asparaginază (±) 6.000 U/m2 I.M. sau I.V. zilele 17-28

Protocolul M.D. Anderson (Hyper-CVAD) – inducţie Ciclofosfamid 300 mg/m2 I.V. (perfuzie 3h la fiecare 12h) zilele 1-3 (6 administrări) Mesna 600 mg/m2 I.V. (perfuzie continuă, încă 6h zilele 1-3 după ultima perfuzie cu CTX)

Vincristin 2 mg I.V. ziua 4 Doxorubicin 50 mg/m2 I.V. zilele 1-4,11-14 Dexametazonă 40 mg P.O. zilele 1-14 Alternativ la 21 de zile cu:

Metotrexat 1 g/m2 I.V. (perfuzie continuă) ziua 1 Citarabină 3 g/m2 I.V. (perfuzie 2h la fiecare 12h) zilele 2,3 (4 administrări) Leucovorin 50 mg P.O. (după perfuzia cu MTX şi zilele 1-3

apoi la fiecare 6h, timp de 48h) După tratamentul de inducţie persistă între 108-109 celule leucemice reziduale. În cazul în care

terapia nu ar fi continuată, majoritatea pacienţilor ar reevolua rapid, astfel încât se impune un tratament de consolidare asociat cu profilaxia recăderilor în sistemul nervos central (SNC), urmate de un tratament de întreţinere.

Tratamentul de consolidare Tratamentul de consolidare / intensificare se aplică numai după obţinerea remisiunii complete.

Constă fie în chimioterapie (CHT) în doze mari, fie în utilizarea unor agenţi terapeutici noi, fie reluarea administrării tratamentului de inducţie.

• CHT de consolidare la adult include teniposid, etoposid, amsacrin, idarubicin, ara-C high-dose sau metotrexat în doze intermediare sau mari.

• Transplantul alogenic de celule stem şi autotransplantul sunt cele mai eficiente opţiuni terapeutice în LAL cu risc înalt. Indicaţiile de transplant în prima remisiune sunt reprezentate de LAL Ph1+/BCR-ABL+ şi LAL cu t(4;11) [5,8,9].

− Tratamentul de consolidare cu ara-C high-dose (1-3 g/m2 la 12h, 4-5 zile) nu este eficient la toţi pacienţii cu LAL; se pare că beneficiază mai mult copiii cu LAL-B (supravieţuire >80%), adulţii cu LAL pro-B (supravieţuire 50%). Acest tip de tratament este util în infiltrarea SNC, mai ales la doze de 3 g/m2 [2,9].

− Tratamentul cu metotrexat high-dose este folosit în special la copiii cu LAL (la doze de 6 g/m2

s-au obţinut 80% remisiuni complete la copii cu recădere în SNC, şi ameliorarea supravieţuirii). Dozele pentru administrarea în perfuzie continuă sunt limitate la adulţi la 1.5-2 g/m 2, datorită toxicităţii (în special mucită); pentru reducerea acesteia s-a dovedit eficace administrarea în perfuzie scurtă (4h) [9,15].

• Schemele terapeutice de consolidare (ex. LALA 94, Linker) sunt indicate în cazurile de LAL cu risc standard. În cele cu risc crescut (vezi mai sus) sau cu crs Ph1+ se recomandă (postinducţie) un tratament de intensificare (ex. Hyper-CVAD) urmat de grefă de celule stem hematopoietice de la donor (alogrefă) sau proprii (autogrefă). Protocolul M.D. Anderson (Hyper-CVAD), bazat pe administrarea fracţionată de ciclofosfamid asociată cu vincristin, doxorubicin şi dexametazonă şi citarabină high-dose, şi-a demonstrat eficacitatea în LAL, ca şi în alte neoplazii hematologice (limfom Burkitt, LMNH limfoblastic sau cu celule din manta) [15].

• Protocoale recente de tratament includ şi administrarea de rituximab (MabThera®) în LAL-B, dintre care 80% sunt CD20+