Opiuni terapeutice n tratamentul leziunilor incipiente ale colului uterin

Autori: C. Herghelegiu1, A. Georgescu 1, I. Gheorghe 21- Sp Polizu Bucuresti2- Sp Sanador

Cancerul de col uterin este o problem important de santate n Romnia IncidenaMortalitatea4.1112916.2La 100.000 de locuitori *anul 2008~ 3X~ 4X

Chart1

2911

16.24.1

Romania

Uniunea Europeana

Sheet1

RomaniaUniunea Europeana

Incidenta2911

Mortalitate16.24.1

Metode de a scdea incidena i mortalitateaTeste de Screening:Testul Babes PapanicolauTestarea ADN HPV

Masuri Profilactice:Vaccinarea anti-HPV ofer protecie HPV16 i HPV18 identificate n 75% din cazurile de cancer de col uterinUtilizarea prezervativelorLimitarea numrului de parteneri

Definirea leziunilor incipiente ale colului uterinn funcie de raportul cu membrana bazal leziunile pot fi clasificate:Leziuni intraepiteliale CIN (cervical intraepithelial neoplasia)Leziuni maligne invazivehttp://www1.cgmh.org.tw/heal/journal/english/images/12-13.jpg

Opiuni terapeutice pentru leziunile intraepiteliale Neavnd o diseminare sistemic a celulelor displazice, tratamentul se poate limita doar la eliminarea leziunilor de la nivelul colului uterinMetode distructive/ablativeMetode excizionale

Metode distructive / ablativecryo-ablaiaablaia laserablaia prin electrofulguraie

Metode excizionaleelectrorezecia cu ans diatermic conizaia electric, laser excizia chirurgicala clasic (margini intacte)

Ofer avantajul posibilitii analizei anatomo-patologice a fragmentelor.

http://www.obgproducts.com/images/Endocervical_procedure.jpghttp://www.hopkinsmedicine.org/sebin/u/z/leep.gifElectrorezecia cu ans diatermicConizaia electric

Opiuni terapeutice pentru leziunile maligne invazive Prognosticul i opiunile terapeutice in cancerul de col sunt n strns legatur cu stadiul n care este diagnosticat i tratat boala.

Dei n trecut singura opiune terapeutic curativ pentru cancerul de col uterin era intervenia chirurgical radical (HT+AB+Limfaden), recent s-a ncercat o abordare mai conservatoare.

Opiuni terapeutice pentru leziunile maligne invazive La fel ca i in cazul altor cancere pentru a putea obine un bilan ct mai exact trebuie s urmrim urmtorii parametrii:T dimensiunea tumorii primare i invazia acesteia in structurile adiacenteN invazia staiilor ganglionare locoregionaleM existena sau nu a metastazelorDup parcurgerea etapelor diagnostice, leziunile invazile sunt clasificate dup stadializarea FIGO:I Limitat la cervixII Depete cervixul; vagin 2/3 supIII Extins la pelvis; vagin 1/3 infIV Depete pelvisul, invadeaz alte organe

Carcinom Microinvaziv Std. I AEste un stadiu preclinic, diagnosticat exclusiv microscopicPrezint un risc minim de invazie ganglionar

Std I A1 extensie vertical

Carcinom Microinvaziv Std. I APrognosticul i terapia aleas este n stns legtur cu: prezena metastazelor n ganglionii locoregionaliInvazie stromal

Opiuni terapeutice n Std. I APentru tratarea leziunii primare:Conizaie largTrachelectomie pe cale: vaginalabdominallaparoscopicrobotic

Este esenial efectuarea unui examen anatomopatologic extemporaneu pentru a verifica marginea superioar a piesei (>5mm = margini n limite de siguran)

http://www.nhsinform.co.uk/health-library/articles/c/cancer-of-the-cervix/~/media/Images/AZ/C/Cervical%20cancer/11-crukmig_1000img-12339.ashx?h=185&w=299&as=1CervixTumorVaginUterCerclaj

Opiuni terapeutice n Std. I APentru tratarea posibilelor metastaze ganglionare:Limfadenectomie pelvin laparoscopic / abdominal / robotic

Facultativ n Stadiul I A1Obligatorie n Stadiul I A2http://webdoc.nyumc.org/nyumc/files/robotic-surgery/user-content/nci-vol-1770-72_1.jpg

Carcinom Invaziv Std. I B1Unele studii arat ca i n cazurile n care a fost depit stadiul de carcinom microinvaziv se poate tenta un tratament conservator.

Astfel indicaia pentru trachelectomie a fost extins i la Std I B1, nsoit de limfadenectomie pelvinStadiul I B1 leziuni invazive

Tehnica chirurgicalaTehnic trachelectomia radicala pe cale abdominala este similara cu histerectomia totala radicala tip Wertheim fiind astfel o optiune la indemana chirurgilor.

Laparotomie mediana sau transversala joasa, inspectia cavitatii peritoneale.Limfadenectomie pelviana avand ca reper cranial bifurcatia vaselor iliace comune iar caudal-profund pana la nivelul n. obturator.Ggl suspecti sunt trimisi la ex. extemporaneu iar daca acestia ies (+) interventia este abandonata fiind indicata radioterapia, chimioterapia sau op. Tip WertheimObiectivele interventiei sunt:Rezectia cervixului (colului)Rezectia a 1-2cm craniali ai vaginuluiRezectia parametrelor si a paracolposului

Colul uterin, istmul si 1/3 sup a vagin:

Ggl iliaci ext lant lat (in afara a. Iliace ext), lant mijlociu (intre a. si v., cel mai importat e la nivel bifurcatiei a. iliace comune = ggl superior al lantu mijlociu iliac ext (Cuneo)), lant int (sub v iliaca ext si au legaturi cuggl din fosa obturatoare, mai important = ggl principal al colului uterin (Leveuf-Godard) este intre marginea inf a v.iliace ext si n.obturator, tot de aici face parte si ggl retrocrural)

Ggl iliaci int in lungul a. si v., ggl superior e in legatura cu cel din lantul mijlociu

Ggl a. uterine inconstant, se gaseste la incrucisarea cu ureterul

Pasi operatoriSectionarea lig. Rotunde si incizia arcuata a peritoneului vezico-uterinDecolarea vezicii de pe istm si col cu deschiderea spariului vezico-uterinSectionarea foitei ant. a lig. Larg si evidentierea ureterului si a aa. uterineSectionarea lig. Utero-Sacrate si deschiderea fundului de sac Douglas cu decolarea rectului de pe col si vagin rr. inf ale a. Uterine si rr. Cervico-Vaginale sunt sectionateSe rezeca colul uterin cu parametrul si 1-2 cm din vagin cu paracolposulEx Extemporaneu pentru a verifica sterilitatea marginilor de rezectieSe sutureaza vaginul restant la istmul uterin cerclaj

Pasi operatori

Pasi operatori

Pasi operatori

Pasi operatori

Prognosticul pe termen lung?Diaz et al (2008) a efectuat un studiu n care a comparat evoluia pacientelor dup trachelectomie radical (40) vs histerectomie radical (110) n cazul cancerului cervical stadiu I B1

Supravieuirea fr recurene la 5 ani a fost:96% n cazul trachelectomiei radicale86% n cazul histerectomiei radicale

Aceste date ntresc faptul c n cazuri selecionate de cancer cervical, prognosticul oncologic nu este influenat de alegerea unui tratament conservator.

Posibilitatea unei sarcini?Un alt studiu efectuat de Milliken i Shepherd (2008) a investigat posibilitatea obinerii i pstrrii unei sarcini dup efectuarea trachelectomiei radicale.

n total au fost incluse n studiu 790 de paciente, dintre acestea dup intervenie au rmas 302 gravide.

n final s-au nascut 190 nou-nascuti vii, dintre dintre care 27 prematuri

Concluzii Tratamentele ConservatoareOfer rezultate similare cu interveniile chirurgicale radicale din punct de vedere a prognosticului oncologic.

Ofer o calitate superioar a vieii paciente.

Exist un risc mai mic de complicaii post tratament.

Conserv fertilitatea oferind posibilitatea unei viitoare sarcini.

V mulumesc!!!