8/12/2019 Tratam. Chirurg. a Recesiunilor Gingivale

1/7

Grefa gingivalasau grefa de tesut moaleeste utilizata pentru a acoperi radacinile descoperite in urma

retractiei gingivale. Aceasta procedura parodontala poate reduce efectele unei viitoare retractii gingivale,

protejeaza radacina de carii, reduce hipersensibilitatea dentinara, precum si pierderile de masa osoasa,

insa este o interventie dificila, avand in vedere natura avasculara ce limiteaza capacitatea de

supravietuire a grefei.

Grefa de tesut moale se realizeaza prin diferite tehnici:

Grefa gingivala libera

Grefa gingivala libera incepe cu anestezierea locala si dezinfectia orala. Radacina expusa este curatata si

netezita, pentru a reduce convexitatea acesteia. Apoi se "recolteaza" o portiune subtire de tesut din cerul

gurii si se repozitioneaza pe radacina descoperita, cu suturi. Aceasta tehnica mai este folosita si pentru a

ingrosa tesutul gingival foarte subtiat. Palatul se vindeca excelent, fara cicatrice. Pentru a se vindeca mai

repede se poate aplica un stent pe locul din care s-a prelevat grefa.

Grefa de tesut conjunctiv subepitelial

Prin aceasta tehnica se utilizeaza o grefa recoltata din cerul gurii, dar de sub tesutul gingival. Aceasta

procedura este utilizata in special atunci cand un singur dinte este afectat de recesiunea gingiei,

avantajele fata de grefa gingivala libera fiind durerea diminuata si vindecarea mai rapida.

Exista si o alta tehnica de aplicare a grefei gingivale: intai se creeaza un "buzunar" sau un "tunel" in dreptul

retractiei gingivale, avand grija ca tesutul sa ramana atasat de papilele interdentare. Apoi se introduce

grefa de tesut in acest "buzunar" si se fixeaza cu suturi. La inceput gingia va arata ingrosata, insa in timp

isi va recapata aspectul normal.

Grefa pediculata sau lambou repozitionat

Tehnica grefei laterale pediculate utilizeaza tesut dintr-o zona adiacenta celei afectate. Asta presupune

ca zona din care se recolteaza grefa sa fie bogata in tesut moale - situatie foarte rara in cazurile de

recesiune gingivala. Procedura consta in detasarea partiala a tesutului si rotirea acestui lambou astfel

incat sa acopere radacina dintelui. Riscul acestei proceduri este ca zona donatoare sa fie expusa recesiunii

gingivale.

O alta varianta a acestei proceduri este lamboul repozitionat: nu se foloseste o grefa de tesut moale, ci

se utilizeaza gingia in sine din locul afectat. Se sectioneaza tesutul gingival si se curata, apoi se

repozitioneaza coronar sau apical. Aceasta tehnica presupune ca grosimea tesutului gingival sa permita

astfel de precedee.

Tratamentul defectelor de recesie

Anesteziati zona de interventie.

Efectuati scaling si root planing pe suprafata radiculara expusa pentru a inlatura

placa bacteriana, calculusul, neregularitatile suprafetei si, daca este necesar, pentru

a reduce proeminentele.

Root planing-ul extensiv este recomandat atunci cand (i) a fost

diagnosticata o leziune carioasa a radacinii sau (ii) cand se considera

oportuna reducerea proeminentelor radacinii pentru regenerarea tisulara.

Prezenta unei restaurari nu face imposibila acoperirea radiculara, dar ideal

8/12/2019 Tratam. Chirurg. a Recesiunilor Gingivale

2/7

este ca restaurarea sa fie inlaturata inainte de efectuarea chirurgiei cu

lambou.

Efectuati o incizie sulculara in zona recesiei. Extindeti incizia orizontal in zonele

interdentare adiacente, cativa milimetri coronal spre marginea de tesut moale a

recesiei.

Efectuati doua incizii de relaxare verticale divergente incepand cu capetele laterale

ale inciziilor orizontale si orientate apical in tesutul epitelial.

Elevati un lambou full-thickness pana cand treceti de jonctiunea mucogingivala sau

la aproximativ 3mm apical spre dehiscenta osoasa. Faceti o taietura orizontala prin

periost.

Continuati sa elevati un lambou split-thickness prin disectie. Disectia este extinsa

apical si lateral astfel incat sa faciliteze pozitionarea coronala a lamboului.

Deepitelizati aspectul bucal al papilelor interdentare pentru a crea un tesut conectiv

pentru suturarea lamboului repozitionat coronal.

Inlaturati "smear layer" prin conditionarea suprafetei radiculare cu

StraumannPrefGel timp de doua minute. Clatiti cu solutie salina. Evitati

contaminarea cu sange sau saliva a suprafetei radiculare curatata si conditionata

dupa clatirea finala.

8/12/2019 Tratam. Chirurg. a Recesiunilor Gingivale

3/7

Aplicati imediat StraumannEmdogain pentru a acoperi complet suprafata

radiculara expusa si conditionata.

Pozitionati coronal lamboul si asigurati-l la nivelul jonctiunii cement-smalt prin

suturarea lamboului in tesutul receptor, i.e. papila deepitelizata. Inchideti de

asemenea inciziile verticale prin suturi laterale.

Folositi materiale de sutura potrivite pentru o inchidere extinsa si stabila.

Dupa sutura lamboul nu trebuie supus nici unei tensiuni. Folosirea unui

bandaj parodontal este optionala. Daca clinicianul hotaraste ca este

necesara protejarea plagii in faza initiala de vindecare poate fi aplicat unul

dintre bandajele parodontale disponibile comercial.

Prin procedura parodontala de grefa de tesut moale se realizeaza o acoperire variabila a radacinii expuse,

in procent de 50 - 90%. Interventia dureaza de obicei intre 30 si 60 de minute, iar firele se scot dupa o

saptamana.

Succesul proceduriieste asigurat de gravitatea afectiunii si de traumatizarea post interventie a grefei.

Retractia gingivala minora, cu papilele interdentare intacte au o sansa mai mare de reusita a grefei.

Succesul interventiei scade odata cu cresterea procentului de pierdere a osului si de asemenea daca in

timpul procesului de vindecare - prima saptamana - grefa sau lamboul este traumatizat sau miscat.

Bazndu-se pe abilitatea i predictibilitatea sa de a trata o gam larg de defecte mucogingivale, grefarea

cu esut conjunctiv subepitelial autogen(connective tissue grafting, CTG)rmne standardul ngrijiriin cazul recesiilor gingivale. Avantajele acesteia depesc adesea dezavantajele, care includ prepararea

unei a doua locaii chirurgicale (tipic la nivel palatinal) pentru colectarea esutului donor i disponibilitatea

unui material de grefare cu volum finit. Recesia ginfgival extins necesit intervenii CTG multiple i

0reaccesarea palatinal. Prezentarea de caz ce urmeaz documenteaz o CTG complet efectuat cu succes

n 4 edine, ntr-un interval de 3 ani. Cu excepia unui singur dinte, s-a obinut acoperirea radicular

complet n jurul tuturor celor 24 de dini tratai.

Recesia gingival are cauze multifactoriale; totui, este necesar o singur soluie, ce este, n mod tipic,

reprezentat degrefarea cu esut conjunctiv subepitelial autogen(connective tissue grafting,

CTG). Autogrefele de esut conjunctiv ofer a acoperire radicular medie (mean root coverage, MRC)de

85% i 60% din defecte devin total acoperite(acoperire radicular complet- complete root

coverage, CRC); asemenea rezultate se dovedesc a fi cele mai bune, comparativ cu ale altor intervenii,

precum:

lambourile poziionate coronar: 80% MRCvs50% CRC;

regenerarea tisular ghidat: 75% MRCvs40% CRC;

lambourile poziionate lateral: 70% MRCvs40% CRC;

grefele gingivale libere: 60% MRC vs30% CRC.1

8/12/2019 Tratam. Chirurg. a Recesiunilor Gingivale

4/7

n plus, transplanturile de esut conjunctiv sunt utilizate pentru a trata cea mai mare diversitate de tipuri de

recesiuni (mucoas subire sau groas, defecte largi sau reduse, mucoas cheratinizat redus sau abundent,

rdcini singulare sau multiple) i se combin bine cu mucoasa nativ nconjurtoare; numai utilizarea

matricei dermice acelulare umane(acellular dermal matrix, ADM)rivalizeaz cu CTG.

Dezavantajul major al CTG const n necesitatea unui al doilea abord chirurgical de obicei la nivel palatinal

din care se preleveaz mucoasa; acesta consum timp, introduce un risc infecios n cavitatea oral,cauzeaz durere, sngerare i restricioneaz volumul grefei disponibile pe baza anatomiei locaiei

donatoare.2-5n cazul recesiei extinse, CTG trebuie suplimentat cu ADM, ndeosebi la pacienii care au

constrngeri privind frecvena edinelor. Alternarea utilizrii materialului autogen i alogen la nivelul

locaiilor recipiente permite chirurgului s efectueze acoperire radicular n cadrane multiple n cadrul

aceleiai edine. Dar ariile cu recesie gingival rspund la fel la ADM ca i la esutul conjunctiv?

Pe baza unor serii de studii efectuate pe termen relativ scurt (6 luni), CTG i ADM par s genereze rezultate

comparabile n privina MRC i a potrivirii culorii.6Totui, aceste rezultate difer n timp; dup 4 ani,

valoarea MRC obinut prin grefarea esutului conjunctiv rmne la 97%, n timp ce MRC din regiunile

tratate cu ADM scade de la valoarea iniial de 93% la 66%.7

Datorit dovezilor robuste n favoarea CTG n ceea ce privete eficiena i sustenabilitatea, CTG rmne

standardul de aur n acoperirea radicular, fiind sprijinit de o serie de recenzii sistematice i

metaanalize. Thomai colab. au constatat un ctig de volum mai consistent prin CTG, comparativ cu grefa

gingival liber.8De asemenea, grupurile Clauser, ChambroneiOatesau raportat independent o

predictibilitate mai crescut a acoperirii radiculare i a lrgirii esutului cheratinizat cu CTG dect cu alte

opiuni, precum regenerarea tisular ghidat i alogrefele.1,9,10Dac un pacient cu recesie extins i d

acordul pentru multiple intervenii chirurgicale distribuite ntr-un interval de mai multe luni sau ani de zile,

atunci aceast terapie este opiunea care garanteaz cea mai mare consisten. Cazul de fa descrie o recesie

generalizat tratat numai cu CTG, pe o perioad de 3 ani.

Examinri clinice i radiologice

Un pacient n vrst de 17 ani, nefumtor i sntos, s-a prezentat cu defecte de recesie, cu expunerea dinilor

1.3.-1.6., 2.3.-2.6., 3.6.-4.6. (fig.1-7). Pacientul acuza defecte estetice i hipersensibilitate la rece.

Cu un an nainte de prezentare, pacientul ncheiase un tratament ortodontic la ambele arcade dentare, care

urmrea s compenseze malocluzia de clasa a III-a asociat cu o discrepan scheletal de clasa a III-a.

Deplasarea ortodontic nu a fost capabil s transforme ocluzia n clasa I sau s elimine ocluzia ncruciat,

dei s-aunregistrat anumite mbuntiri.

La examinare, pacientul prezenta gingivit uoar generalizat i moderat n mod localizat, cu adncimi de

sondare de 1 pn la 3mm. Lipsa absolut a esutului ataat sau prezena a numai < 1mm de esut ataat a

exacerbat aspectul inflamat i/sau edematos al marginii gingivale n dreptul dinilor 1.6., 1.4., 2.3., 2.6., 3.6. i

ntre 3.4.-4.6. Toate defectele de recesie au fost categorisite ca fiind de clasa I Miller, exceptndu-le pe cele

din dreptul dinilor 1.6. i 2.6., care au fost stabilite ca fiind de clasa a II-a Miller. Nu s-a identificat nicio

pierdere de ataament interproximal sau mobilitate. Pacientul a prezentat un biotip relativ subire, alturi de

un fren maxilar labial median deplasat coronar.

Seria de radiografii complete nu a relevat pierderi osoase, patologie periapical, lrgirea ligamentelor

8/12/2019 Tratam. Chirurg. a Recesiunilor Gingivale

5/7

parodontale (PDL) sau prezena de carii (fig. 8). Erau prezeni toi molarii de minte, cu impactarea dintelui

3.8.

Planul de tratament

Pe baza diagnosticului de clasa I i a II-a Miller a ariilor retrase (recesia coronar sau la nivelul jonciunii

mucogingivale, fr pierdere de ataament interproximal), s-a apreciat un pronostic bun.11Pentru

predictibilitatea stadiului final, echipa terapeutic a optat s divid tratamentul CTG n patru proceduri,fiecare programat n cursul vacanelor de var ale pacientului. S-a decis conversia pacientului de la un biotip

subire la unul gros n sperana descurajrii recesiilor ulterioare, astfel c dinii lipsii de recesii (1. 2.-2.2.) au

beneficiat la rndul lor de grefe. ntre intervenii s-a nregistrat o perioad de 9 pn la 13 luni de vindecare

pentru a asigura regenerarea palatinal adecvat. Programarea grefrilor la acest pacient s -a stabilit astfel:

2005: Dinii 2.1.-2.6.

2006: Dinii 1.1.-1.6.

2007: Dinii 3.4.-4.4.

2008: Dinii 3.5.-3.6. i 4.5.-4.6.

Protocolul chirurgicalFiecare procedur de grefare s-a efectuat n conformitate cu etapele subliniate la aceast seciune (fig. 8-24).

S-a realizat i o frenectomie maxilar median n momentul grefrii dinilor 2.1.-2.6.

Sedarea i anestezia

Sedarea s-a obinut intravenos. Anestezia cu lidocain 2% cu adrenalin 1:100.000, articain 4% cu

adrenalin 1:200.000 i bupivicain 0,5% cu adrenalin 1:200.000 s-a injectat n locaia recipient prin

infiltraie local, depind cu un dinte aria grefat. Locaiile palatinale bimaxilare donatoare au fost

anesteziate prin infiltraie local utiliznd formula descris anterior.

Conceperea lamboului i prepararea locului

Locaia recipient:s-au efectuat incizii sulculare vestibulare de-a lungul fiecrui dinte care urma s fie

grefat i s-a extins cu cte un dinte distal. S-a elevat un lambou cu grosime total dincolo de jonciunea

mucogingival, iar periostul a fost incizat n apropierea bazei lamboului pentru a facilita repoziionarea

coronar (fig. 10). Regiunea a fost degranulat cu o frez de carbur pentru finisat i o frez Neumeyer.

Pentru a crea suprafee plane necesare pentru adaptarea grefelor, orice suprafa radicular expus a fost

planat i nivelat la tabla vestibular utiliznd o chiuret Gracey 7/8, o frez de carbur pentru finisat i

freza Neumeyer. S-au aplicat pelete de bumbac mbibate n soluie de tetraciclin timp de 2 -5 minute, dup

care suprafeele radiculare au fost irigate cu ap steril (fig. 14).

Locaia donatoare:Urmnd modelul descris deLanger et al, dou grefe de esut conjunctiv subepitelial au

fost recoltate bilateral din palat12(fig. 13). S-a utilizat un scalpel nr. 15. Pe fiecare parte a palatului s-a efectuat

o incizie linear cu grosime total, extins de la suprafaa distal a caninului pn la suprafaa mezial a

molarilor secunzi i dispus la cel puin 4mm apical de gingia marginal a dinilor. Pe fiecare parte s -a

efectuat cte o incizie secundar cu grosime parial, paralel cu panta palatinal, astfel nct s -a lsat un

strat epitelial de 1-1,5mm. Aceast incizie secundar a fost extins de-a lungul ntregii lungimi a primei incizii

i la o adncime de aproximativ 10mm. S-au practicat apoi incizii verticale teriare cu grosime total, la

capetele terminale i perpendicular la inciziile primare (la o profunzime de aproximativ 10mm). S-a creat o

incizie final de-a lungul bazei apicale a locaiei donatoare, sub epiteliu. esutul conjunctiv decupat cu

8/12/2019 Tratam. Chirurg. a Recesiunilor Gingivale

6/7

scalpelul a fost ridicat i extras de sub stratul epitelial cu ajutorul unui instrument periosteal i cleti tisulari.

Inciziile bilaterale au fost nchise primar cu politetrafluoroetilen (ePTFE) 4-0. Cele dou grefe de esut

conjunctiv au fost scurtate cu o lam nr. 15 pentru a le adapta la morfologia defectului.

Stabilizarea i nchiderea grefei

Grefele de esut conjunctiv au fost poziionate deasupra suprafeelor radiculare recipiente i fixate cu suturi

sling i periosteale cu catgut simplu 5-0 (fig. 9-12 i fig. 18-20). Lamboul a fost poziionat coronar pentru aacoperi CTG i a fost suturat cu ePTFE 4-0 ntr-o configuraie simpl ntrerupt. S-a planificat nchiderea

primar, dei mici segmente ale materialului de grefare se expuneau pe alocuri.

Adjuvante bioactive

In timpul chirurgiei finale s-a implicat un agent bioactiv (dinii 3.6., 3.5., 4.5. i 4.6.). Extras din sngele

autolog, plasma mbogit cu factori de cretere(plasma rich in growth factors, PRGF)conine grade

variate de elemente anabolice, chemochine i metabolii activi.13Factorii de cretere sunt constituii din

factorul de cretere plachetar(platelet-derived growth factor, PDGF), factorul de cretere i

transformare-(transforming growth factor-, TGF-), factorul de cretere de tip insulinic-1 (insulin

growth factor-1, IGF-1), factorul de cretere endotelial vascular(vascular endothelial growthfactor, VEGF)i factorul de cretere epidermic(epidermal growth factor, EGF).Teoretic, aceste

substane intensific regenerarea i formarea tisular.

PRGF autolog a fost preparat prin metoda descris de Anitua.13S-a prelevat o cantitate total de snge de 30

ml dintr-o ven periferic din fosa antedecubital (plica cotului) n tuburi cu anticoagulant pe baz de citrat

de sodiu. Sngele a fost centrifugat timp de 8 minute la 460 x g. n fiecare tub s-a obinut o fraciune de

plasm de 0,5 ml deasupra sedimentului de globule roii i un strat leucotrombocitar. Acest lichid de PRGF a

fost aplicat direct deasupra grefelor de esut conjunctiv fixate. Lamboul a fost suturat ulterior deasupra

esutului donor saturat n PRGF.

Instruciuni postoperatorii

Dup fiecare procedur chirurgical, s-au administrat: ibuprofen 600mg la intervale de 4-6 ore, hidrocodon

7,5 mg sau acetaminofen 750 mg la cte 4-6 ore, la nevoie n caz de durere, i doxiciclin 100 mg o dat pe zi

timp de 10 zile. A fost sftuit s nu se perieze n regiunea sau n apropierea locaiei chirurgicale timp de 3

sptmni, n schimb s efectueze cltiri cu clorhexidin 0,12% sau soluie salin cald de dou ori zilnic.

Firele s-au ndeprtat la 7-10 zile postchirurgical.

Vindecarea

Pacientul nu a prezentat disconfort postchirurgical semnificativ, iar vindecarea a fost lipsit de complicaii

(fig. 17). S-a remarcat o impactare alimentar minim n dreptul dintelui 4.6. la aproximativ 4 sptmni

dup intervenia chirurgical a prii respective; acest aspect a influenat probabil acoperirea radicular,

ntruct nu s-a obinut un rezultat cu acoperire de 100%. Aplicarea PRGF pe materialul de grefare la nivelul

dinilor 3.5., 3.6., 4.5. i 4.6. a generat un aspect tisular similar cu cel observat dup grefarea regiunilor n

care nu s-a utilizat PRGF.

ntre fiecare edin de CTG s-a permis o perioad de vindecare de 9-13 luni. S-au nregistrat rezultate de

monitorizare a grefelor ntre 14 luni i 4 ani.

Acoperirea radicular

8/12/2019 Tratam. Chirurg. a Recesiunilor Gingivale

7/7

CRC s-a obinut n toate regiunile, exceptnd dintele 4.6., care prezenta o expunere a suprafeei radiculare de

aproximativ 0,5-1mm (fig. 21-24). Acoperirea s-a meninut cel puin 14 luni dup finalizarea chirurgiei. Se

observ o band de peste 1mm de gingie ataat care sprijin fiecare dinte i faptul c s -a ngroat biotipul

iniial. Frenectomia a relocat eficient frenul labial maxilar median ntr -o poziie mai apical, reducnd riscul

traciunii tisulare.

DiscuiiPare s nu existe nicio procedur documentat n totalitate care s rivalizeze cu grefarea de esut conjunctiv

(CTG), n ceea ce privete gama de patologii tratabile, rezultatele de acoperire radicular i stabilitatea pe

termen lung. Aceasta nu nseamn c celelalte tehnici nu reuesc s ofere sperane sau beneficii unice.

Regenerarea tisular ghidat pentru defectele de recesie regenereaz verosimil aparatul de ataare, n timp ce

grefarea cuADM ofer ceea ce ofer i CTG, ns fr problema disponibilitii.1Ambele tratamente evit

morbiditatea asociat cu cel de-al doilea abord chirurgical. Chiar i vechiul standard de aur grefa gingival

liber ofer mai mult esut cheratinizat. Totui, imprevizibilitatea (sigurana nedeterminat) a acestor

metode face ca metoda CTG s fie mai atractiv fa de numeroase alte alternative. Aa cum demonstreaz

cazul menionat, palatul deine o capacitate excelent de regenerare n timp i este posibil r erecoltareatisular fr complicaii.

Tratarea defectelor mucogingivale cu transplante tisulare subepiteliale nu doar rezolv n ntregime

problemele legate de expunerea radicular, ci normalizeaz totodat limea esutului cheratinizat n cazurile

de recesie de clasa I i a II-a Miller, oferind pacienilor un zmbet ideal i o cavitate oral sntoas,

asimptomatic.