RECENZII

TRIL CERNESCU, Societate i arhitectur. O perspectiv sociologic, Bucureti, Editura Tritonic, 2004, 186 p.

Lucrarea de fa, in memoriam, reprezint o culegere de texte, publicate sau nu, concepute, n marea lor majoritate, de ctre autor. n volum apar i o serie de studii i materiale destinate prezentrii n ntruniri tiinifice, scrise mpreun cu colegi de la CURS, IPCT i Universitatea de Arhitectur i Urbanism Ion Mincu din Bucureti.

Tril Cernescu este doctor n sociologie i cercettor tiinific, cu preocupri n domeniile sociologiei urbane i rurale, sociologiei administraiei i serviciilor.

Subiectele alese au menirea, pe de o parte, de a nfia ntr-o manier coerent paleta nclinaiilor tiinifice ale autorului i, pe de alt parte, n cadrul domeniului de interes, de a arta, din perspectiv sociologic, influena cadrului construit asupra aciunilor, percepiilor, aspiraiilor populaiei oraelor i satelor din Romnia.

Organizarea spaial a localitii, din perspectiva mediului construit, trebuie realizat dup norme tiinifice i criterii sociale bine consolidate, care legitimeaz colaborarea dintre discipline cum ar fi: arhitectura, sociologia, psihologia, ingineria.

Este surprins interaciunea dintre habitat (locuin, construcie public, spaiu construit) i individ descris n termeni de comportament, aspiraii, apartenena la o anumit categorie social.

Lucrarea este structurat n patru capitole, ce fac referire la urmtoarele teme: Capitolul I Aspecte generale referitoare la relaia spaiu social spaiu construit; Capitolul II Arhitectura i comunitile rural-urbane; Capitolul III Aspiraii n domeniul locuirii i Capitolul IV Opinii despre semnificaia social a arhitecturii.

Textele reunite n prima parte a culegerii prezint o serie de consideraii cu privire la scopul pragmatic major pe care l are arhitectura i cadrul construit n viaa social, acela de a exprima modul de via al oamenilor, de a asigura adposturi pentru activitile complexe ale oamenilor (p. 12).

De asemenea, autorul face o trecere n revist a funciilor locuinei, cu accent pe implicaiile socioculturale ale locuirii. Se apreciaz c mutaiile calitative la nivelul locuirii, prin amplificarea funciei culturale a locuinei, vor determina schimbri asupra modului de locuire n plan economic (modificri n configuraia nivelului de trai al populaiei), social i familial (timp liber mai mult petrecut n locuin, pentru anumite categorii sociale i de vrst, creterea coeziunii familiei, restrngerea sferei relaiilor sociale, n general i de vecintate, n special .a.m.d.) (p. 23).

n aceeai manier de introducere a unor noi teme de interes se nscrie i analiza problematicii construciilor publice, din perspectiva vieii sociale. Autorul este interesat de semnificaia social a construciilor publice, de finanarea construciilor publice n Romnia, de relaia dintre nivelul de dezvoltare al rii i construciile publice, de modul de raportare al populaiei la construciile publice etc. (p. 2731).

Primul capitol mai reunete i o serie de texte care vizeaz preocuprile autorului cu privire la locuinele cu destinaie social (pentru vrstnici, tineri, alte categorii defavorizate). Din aceast perspectiv, ntlnim aici o documentare cu privire la domeniul locuinei sociale n Romnia, preocuprile pentru asigurarea de locuine sociale aprnd odat cu criza locuinelor din perioada interbelic (p. 3749).

n partea a doua a lucrrii sunt aduse n prim plan o serie de teme clasice n sociologia urban, precum dezvoltare urban, renovare urban, renatere urban, dezvoltare suburban, tratate n relaie strns cu fenomenul aglomeraiei urbane. Astfel, autorul pledeaz pentru studierea caracteristicilor i consecinelor sociale ale aglomeraiei urbane, pentru cunoaterea rolului controlului social i anonimatului, n condiii de aglomeraie urban, pentru cercetarea costului social,

CALITATEA VIEII, XVI, nr. 34, 2005, p. 403412

RECENZII 2 404

n general i costului administraiei, n special, n cadrul aglomeraiei urbane etc. (p. 60). Este descris necesitatea organizrii tiinifice a spaiului (spaiu planificat, proiectat), dup criterii ce in seama de buna funcionalitate a instituiilor, ntreprinderilor, cartierelor de locuit, a teritoriului i a vieii sociale n ansamblul su (p. 61).

De asemenea, Tril Cernescu abordeaz interesant conceptul de periferie, dintr-o perspectiv mai larg, att urbanistic (referire clar la axa centru-periferie) ct i ca spaiu depozitar al unor probleme sociale, definit prin acestea i, n consecin, fr constrngerea localizrii spaiale. Sunt descrii factorii care influeneaz alegerea cartierelor de locuit de ctre populaie: a) statutul familial (cstorit/necstorit, mrimea familiei pentru cei cstorii), b) poziia social dat de venit i prestigiul social i c) rasa i etnia. Aceste considerente explic cum presiunea asupra unei anumite zone, fie la marginea oraului, fie din centrul su, este exercitat de ctre segmente de populaie cu caracteristici bine precizate i cu un statut social specific (p. 66).

Preocuparea autorului pentru fenomenul locuirii n mediul rural este ilustrat de prezentarea rezultatelor ctorva cercetri, n maniera celor fcute de coala Sociologic de la Bucureti a lui Dimitrie Gusti, realizate de Centrul de Sociologie Urban i Regional. Un exemplu ar fi studiul din 1998 n comuna Dioti unde n urma unui incendiu devastator, n urm cu 60 de ani, s-a pus problema refacerii localitii pe baze tiinifice (p. 7596).

Un alt studiu, semnat Tril Cernescu, face referire la consecinele introducerii locuinei colective la sat i efectele acesteia asupra modului de via al indivizilor. Este subliniat cum mutarea populaiei la bloc viza ajungerea la un control total i sever al acesteia, sub aspectul procurrii alimentelor, accesului la ap, cldur, lumin, precum i sub aspectul relaiilor interumane. Materialul are la baz o serie de studii sociologice asupra satului i locuinei rurale din Romnia, realizate n perioada 19871989. Mai reprezentativ este cercetarea fcut n 1987, n cinci localiti rurale din jurul Bucuretiului (Bragadiru, Cornetu, Ghermneti, Snagov i Moara Vlsiei). Concluziile studiului afirm c locuinele colective din satele din jurul Bucuretiului au reprezentat un experiment social cu implicaii asupra morfologiei fizice, economice i umane, n mediul rural, implicaii ce vor fi resimite pe parcursul a mai multor generaii (p. 97107).

n partea a treia a volumului sunt reunite o serie de texte ce aduc n centrul ateniei aspiraiile populaiei n domeniul locuirii, un alt subiect de interes al autorului. Datorit funciilor i utilitilor pe care le ndeplinete, precum i pronunatului su caracter social i politic (p. 114) locuina devine un aspect prioritar n studiul aspiraiilor colectivitilor umane. Principalul aspect calitativ descris, scos n eviden i n urma anchetelor sociologice, este nevoia de flexibilizare a spaiului interior al locuinei, determinat de mrimea familiei, internalizarea/externalizarea anumitor activiti casnice i gospodreti, creterea procentului de persoane care intenioneaz s desfoare activiti profesionale n locuin .a.m.d. (p. 119).

Interesante sunt i consideraiile cu privire la aspiraiile tineretului cu privire la locuin i mobilarea acesteia, datele fiind culese n anchete sociologice de teren realizate ntre anii 19731983 (p. 124140). Trebuie precizat c, n pofida trecerii timpului, informaiile rmn nsemnate ca informaie nmagazinat i ca reper pentru studiile ulterioare.

Ultima parte a lucrrii ilustreaz, prin cteva studii, semnificaia social a arhitecturii unei localiti cu exemplificare direct asupra oraului Bucureti. Preocupat de problematica centrelor oraelor, autorul face apel la o serie de cercetri realizate de Laboratorul de Sociologie Urban al CPMB, referitoare la renovarea urban. Zona central a Bucuretiului este prezentat ca un spaiu n care coexist o multitudine de funcii, ncepnd de la cele specifice pentru centrele de capital pn la cele specifice oricrui cartier de reziden.

Studiul arat c, n mod deosebit n deceniile 5, 6 i 7, i apoi n primii ani ai deceniului 8 ai secolului 20, n structura populaiei rezidente n zona central s-au produs modificri importante: a crescut ponderea categoriilor sociale direct productive, n primul rnd a muncitorilor; zona central a preluat o mare parte a sporului migrator (inciden crescut a fenomenului co-locuirii, n contextul faptului c n zona central s-a construit puin), pe seama cruia a crescut ntregul ora (p. 152).

n concluzie, analizndu-se influena proceselor sociale asupra funciei rezideniale a zonei centrale a Bucuretiului, se apreciaz c condiiile de locuire ale populaiei rezidente aici pot fi

3 RECENZII 405

mbuntite doar dac va avea loc o descongestionare a acestei pri a oraului de funciile nespecifice.

Prin culegerea prezentat, Tril Cernescu a ncercat i reuit, n acelai timp, s readuc n viaa tiinific preocuprile pentru cadrul construit, ale unor sociologi naintai, precum i s scoat n eviden colaborarea necesar dintre sociolog i arhitect.

Dana Cornelia Niulescu

IGOR MUNTEANU I VICTOR POPA (coord.) Developing new rules in the Old Environment Local governments in Eastern Europe, in the Caucasus and Central Asia Local

Government and Public Service Reform Initiative, Open Society Institute, Budapest, Hungary, February, 2001

Local Government and Public Service Reform Initiative, unul dintre programele Open Society Institute, este o organizaie internaional menit s sprijine o bun guvernare n rile Europei Centrale i de Est, precum i n cele din Federaia Statelor Independente. LGI ncearc s-i ndeplineasc misiunea prin iniierea de cercetri i sprijin pentru aciuni operaionale i de dezvoltare, n domeniul descentralizrii, elaborrii de politici publice i reforma administraiei publice.

LGI lucreaz n colaborare cu alte organizaii internaionale (Consiliul Europei, Departamentul pentru Dezvoltare Internaional, NDP, Banca Mondial) i co-finaneaz proiecte regionale, menite s sprijine reformele la nivel local.

n acest context se nscrie i volumul pe care l vom prezenta n cele ce urmeaz. Acesta este al treilea i, totodat, volumul final al seriei de publicaii a LGI, cu privire la reformele administraiei locale n Europa Central i de Est i n Federaia Statelor Independente.

Acest al treilea volum descrie situaia existent n zece ri ale fostei Uniuni Sovietice, n ceea ce privete reforma administraiei publice i descentralizarea: Belarus, Ucraina, Rusia, Armenia, Azerbaijan, Georgia, Kazahstan, Kirghistan, Tajikistan, Uzbekistan. Volumul s-a realizat pe baza rapoartelor de ar, care cuprind date statistice, prezint cadrul legislativ cu privire la administraia public i realizeaz o imagine de ansamblu asupra funciilor administraiei locale, a finanrilor locale, precum i a relaiei dintre guvernarea local i alte instituii ale administraiei locale.

Prerea editorilor acestui volum este c, spre deosebire de rile Europei Centrale i de Est analizate n primele dou volume, procesul de descentralizare din cele zece state prezentate n aceast lucrare este, aproape fr excepie, la un nivel iniial procesului. Astfel, guvernrile naionale din aceste state rmn nc ezitante n ceea ce privete mprirea puterii politice i financiare cu autoritile de la nivel local sau regional, cu referire la furnizarea i finanarea serviciilor publice. Principalii factori identificai ca fiind rspunztori de aceste ezitri ar putea fi: lipsa de experien legat de democraie, la nivel sub-naional, motenirea fostului sistem sovietic de administraie, care era unul extrem de centralizat, teama de separatism, dispute etnice, lipsa capacitii administrative.

Cartea este structurat n 11 capitole, primul capitol fiind unul introductiv. Acesta stabilete cadrul comun de analiz i face o scurt trecere n revist a problemelor abordate i a perspectivelor de analiz.

Aa cum afirm autorii, scopul acestui volum este de a furniza o imagine detaliat a situaiei administraiilor locale i regionale, n rile fostei URSS, n contextul descentralizrii care a nceput n 1991, moment n care fiecare din aceste ri a nceput procesul de constituire naional.

RECENZII 4 406

Exist o serie de dificulti legate de aspectele considerate n analiz. Astfel, o prim categorie de probleme se refer la modul n care au fost concepute instituiile menite s supravegheze implementarea noilor forme de auto-guvernare n aceast zon. O alt dificultate are n vedere schimbrile structurale incomplete, aa numita ardere a tranziiei.

Pentru a putea permite analize comparative, fiecare capitol a fost mprit n subcapitole, astfel: indicatori generali; baze legale i constituionale; politici locale, luarea deciziilor; structura funcional a guvernrii locale; furnizarea serviciilor publice; finane locale, proprietate local; relaia dintre administraia central i autoritile locale; funcionarii administraiei locale; garanii legale pentru autonomie local; paii urmtori n procesul de tranziie; referine i anexe. Coordonatorii volumului realizeaz, tot n primul capitol, o analiz a contextului politic, pentru

rile selectate. Un alt punct important al acestui capitol de introducere const n identificarea unor modele de sisteme de administraie public, sisteme n care pot fi ncadrate cele zece ri. Dei n aproape toate aceste ri a fost ratificat Carta European a Autonomiei Locale, doar cteva dintre principiile acesteia au fost implementate. De aceea, rezult mari diferenieri, n ceea ce privete guvernarea local, ntre statele Comunitii Statelor Independente. Sunt identificate, astfel trei mari pattern-uri n evoluia reformei administraiei publice n aceast regiune, pattern-uri care nu sunt nite construcii rigide, ci, mai degrab trebuie vzute ca grupnd studii de caz similare:

1. Administraie public descentralizat formal caracterizat de angajamentul exprimat de descentralizare administrativ, bazat pe autonomia teritorial a comunitilor, care sunt legal ndreptite s rezolve diferite aspecte ale intereselor locale sau regionale (Figura 1).

2. Sistemul mixt de administraie public local vzut ca o combinaie a celor dou tendine centralizare i descentralizare , n care autoritile locale au un grad relativ ridicat de autonomie administrativ fa de autoritile centrale i regionale, dar rmn sub patronajul statului. Acest tip de sistem poate fi regsit n Ucraina, Georgia, Armenia (figura 1.2).

3. Sistemul centralizat de administraie public se refer la acceptarea principiului administrrii centralizate. Caracteristica sa distinctiv este aceea c autoritile locale sunt mandatate s fie furnizor al autoritilor statului la nivel local. Acest lucru creeaz un fel de piramid ierarhic a competenelor, subordonat celei mai mari autoriti a statului. Acest tip de subordonare vertical exist, n forma sa cea mai rigid, n Belarus, unde resursele constituionale specifice au reunit administraiile locale ntr-un singur sistem subordonat direct preedintelui rii. Aceast instrumentalizare diminueaz rolul i importana autoritilor locale. Un pattern similar este identificat i n Tadjukistan, Kyrgystan, Uzbekistan, Azerbaijan (Figura 1.3).

Concluzia analizei comparative realizat de autori este aceea c n interiorul regiunii, dificultile n procesul descentralizrii administrative difer, n funcie de internsitate i tipul de sistem. Dei, iniial, reformele post-sovietice au introdus elemente modeste de descentralizare i democratizare, reformele pe care aceste ri le-au implementat nu au eradicat practicile greite i obiceiurile vechi, care afecteaz serios reformele de sistem n ceea ce privete guvernarea public local (V. Popa, I. Munteanu, 2001, p. 41).

Volumul este extrem de util celor care au preocupri n domeniul administraiei publice, dar i cercettorilor i studenilor interesai de participare, servicii publice furnizate de autoritile locale. Acesta ofer o imagine de ansamblu asupra contextului politic, economic i social n care au loc aceste schimbri, dar i date menite s susin afirmaiile valabile fiecrei ri n parte. Dei nu este posibil o analiz comparativ foarte sistematic, datorit diferenelor existente ntre cele zece ri considerate s-a reuit identificarea unor pattern-uri existente n domeniul reformei administraiei publice locale, care se pot constitui ca punct de plecare pentru analize ulterioare.

5 RECENZII 407

Figura 1

Sistemul de administraie public local descentralizat formal

Figura 1.2

Sistemul mixt de administraie public local

Constituia i alte acte normative

Guvernare

Competene delegate

Administraia

de stat

Competene specifice

Autoriti regionale

Autoriti ale provinciilor

Autoriti locale

Parlament Preedinte

Guvernare Controlul legalitii

Consilii rationale i regionale

Corpuri executive

Consilii oreneti

Corpuri executive

Consilii steti

Consilii executive

Administraia de stat la nivel regional i

de raioane

Administraia

oreneasc de stat

Competene proprii, deconcentrate,

stabilite prin legi specifice

Competene proprii,

descentralizate

RECENZII 6 408

Figura 1.3

Sistemul centralizat de administraie public local

Cristina Bjenaru

CRISTIAN VLDESCU (coord.) Sntate public i management sanitar. Sisteme de sntate, Bucureti, Editura Centrului

pentru politici i servicii de sntate, 2004

Cei interesai de politicile sanitare au la ndemn un nou volum pe aceast tem, volum ce ofer informaii utile asupra sistemului sanitar romnesc i vorbete, pe larg, despre sistemele sanitare din alte ri europene. Aprut n 2004, la editura Centrului pentru Politici i servicii de sntate1, volumul este coordonat de Cristian Vldescu i i are ca autori, alturi de acesta, pe Reinhardt Busse, Victor Olshavsky, Luca Crivelli, Massimo Filippini, Dana Frcanu, Bogdan Pan, Victor Rodwin i Silviu Rdulescu.

Cartea continu seria studiilor aprute pe tema sntii publice i coordonate de Cristian Vldescu, precum: Managementul serviciilor de sntate (aprut la editura Expert, 2000) sau Politica de reform a sistemului de sntate din Romnia. O analiz critic (aprut la editura Infomedica, 1999). De aceast dat, volumul este subintitulat Sisteme de sntate i face o analiz a diverselor sisteme de organizare a serviciilor de sntate, din rile europene i Statele Unite ale Americii. Care este modul de finanare i management al altor sisteme? Ofer ele modele pentru Romnia? Iat o ntrebare la care ar putea rspunde volumul de fa, oferind, n subtext, eventuale soluii pentru o cretere a calitii serviciilor sistemului nostru.

1 La adresa centrului www.cpss.ro gsii referine la studii din domeniul politicilor sanitare, precum i barometrele de opinie pe probleme de sntate

eful statului

Guvernare

Consilii Autoriti regionale executive

Consilii Autoriti districtuale executive

Consilii Autoriti oreneti executive

Consilii Autoriti locale executive

Administraia de stat, la nivel regional

Administraia de stat, la nivel districtual

Administraia de stat, la nivel orenesc

Administraia de stat, la nivel local

7 RECENZII 409

Dup o introducere n care sunt fcute cteva meniuni teoretice generale asupra sistemelor de sntate actuale, cele apte capitole ale volumului analizeaz opt servicii publice de sntate din opt ri: Germania, Elveia, Frana, Marea Britanie, Statele Unite ale Americii, Ungaria, Cehia i Romnia.

nainte de a intra n analiza diferitelor modele de management sanitar, introducerea crii face o scurt analiz asupra sistemelor sanitare, n general. Se precizeaz, spre exemplu, obiectivele pe care majoritatea rilor le definesc pentru serviciile lor sanitare, accentund unul sau altul dintre obiective, n funcie de politica sanitar a respectivului stat:

acces universal i echitabil la un pachet rezonabil de servicii; libertatea opiunilor pentru consumatorii i furnizorii serviciilor de sntate; utilizarea eficient a resurselor disponibile i controlul costurilor serviciilor (p. 4). Aceste obiective enumerate mai sus sunt statuate n mod ideal, rmnnd la latitudinea fiecrei

ri s stabileasc ponderea i prioritatea unuia sau altuia, n funcie de factorii economici, politici, ideologici, sociali care contureaz respectiva politic sanitar. Concluzia este c nici un sistem nu poate realiza, din pcate, toate obiectivele, la un standard maxim, n mod simultan.

..atunci cnd exist o mare libertate de alegere, att din partea consumatorilor ct i din partea profesionitilor, apar frecvent probleme legate de costuri (care cresc considerabil). n acelai timp, i accesibilitatea poate fi ngrdit semnificativ, datorit faptului c libertatea de alegere este nsoit, de regul, de costuri ridicate ce trebuie suportate de pacieni (p. 4). SUA au un astfel de sistem care accentueaz libertatea opiunilor. Cu toate c statul investete 14% din PIB pentru sntate, principiile dup care funcioneaz aici sistemul determin existena a de 35 de milioane de ceteni care nu au asigurare i nu beneficiaz de servicii.

Un alt tip de model este cel britanic, n care un acces crescut la asistena medical, cu echitate consecutiv, duce la limitarea opiunilor, a libertii de alegere. (p. 5). Sistemul britanic este unul dintre sistemele cele mai puin costisitoare din UE, dar pe baza limitrii opiunilor i apariia listelor de ateptare.

Concluzionnd, se poate spune c exist o diferen n modul n care este privit sntatea ceteanului n statele europene i n SUA: sntatea este considerat, la nivel european, un drept social, la care trebuie s aib acces toi cetenii, fa de SUA, unde sntatea este, mai ales, un bun individual, la care pentru a accede trebuie s poi plti costurile necesare (p. 5). Deci, se poate vorbi de nite trsturi comune ale sistemele europene, de un model comun, dincolo de diferenierile dintre ele. De asemenea, se poate vorbi de o serie de probleme comune rilor dezvoltate europene, din punctul de vedere al serviciilor sanitare publice ale acestora:

existena de inechiti sanitare, pentru unele grupuri sociale i pentru unele regiuni geografice; existena unor variaii n utilizarea serviciilor, pentru patologii similare; o modificare a sntii populaiei, din cauza unor factori care in de stil de via i mediu

socioeconomic, i mai puin de servicii de sntate. Partea introductiv se ncheie prin prezentarea unei clasificri a performanelor sistemelor de

sntate, din ntreaga lume i a criteriilor care au stat la baza acestei ierarhii. Clasificarea a fost realizat de ctre Organizaia mondial a sntii, pentru anul 2000, dnd natere la discuii pro i contra, aa cum susine autorul. n aceast clasificare, Romnia ocup abia poziia 99 din 191 de state, locul nti fiind ocupat de Frana.

Cartea continu prin prezentarea ctorva sisteme de sntate din Europa. Fiecare dintre capitole analizeaz un anumit sistem i funcioneaz ca studiu independent, cu o structur proprie, autori diferii i o bibliografie proprie.

M voi referi, mai pe larg, doar la ultimul capitol, care analizeaz cazul Romniei n perioada de tranziie (capitolul 6), lsndu-i pe cititorii interesai de subiect s descopere caracteristicile i problemele celorlalte sisteme. Prezint, n continuare, structura principal a capitolelor dedicate diverselor sisteme:

Capitolul 1 (Germania) conine urmtoarele subcapitole: 1. descrierea sistemului de asigurri (organizare, finanare, pachet de beneficii, indicatori demografici i economici), 2. infrastructura sistemului: resurse i utilizri (tehnologie, resurse umane), 3. Finanarea, pe termen lung, a asistenei (asigurai i asiguratori, contribuii), 4. pli directe, 5. Cheltuielile pentru asistena medical, 6.

RECENZII 8 410

sntate public i prevenie (opiuni de dezvoltare: public/privat, competiia dintre case, bugete, reforma sistemului anunat pentru 20022006, impactul reglementrilor internaionale).

Concluzionnd asupra sistemului german, autorii capitolului (Reinhardt Busse, Victor Olshavsky) precizeaz: Germania ofer, n acest moment, ntregii populaii servicii de sntate accesibile i n cantitate suficient, n cadrul unui sistem bine dezvoltat. Nivelul nalt al asistenei medicale este ns considerat prea scump pentru calitatea oferit. Costurile sunt n continu cretere, iar situaia economic impune noi msuri de lrgire i economisire a resurselor, pentru meninerea nivelului actual al asistenei medicale. Costurile se datoreaz att fenomenului de mbtrnire al populaiei ct i introducerii noilor tehnologii, dar i abuzului de servicii, utilizrii lor ineficiente sau subutilizrii. Propunerile noi de reform abia au ajuns n dezbaterea public, iar msurile introduse pn acum nu au produs nivelul de mulumire ateptat n urma compromisurilor. Prea mult competiie pentru unii, prea mare responsabilitate pentru alii, n continuare monopol pentru unii, dar contracte individuale pentru alii etc. Sunt cliee la mod cnd se dezbate reforma sntii. Crearea organismelor de coordonare federal reprezint singurele inovaii structurale ce pot fi consemnate ca msuri concrete de reform (p. 53).

Capitolul 2 (Elveia) i are ca autori pe Luca Crivelli, Massimo Filippini. Subcapitole: 1. repartizarea sarcinilor i cheltuielilor ntr-un stat federal, 2. repartizarea acestora ntre Confederaie, cantoane i comune, 3. repartizarea lor n sectorul sanitar, 4. Scurt istoric al reformei sntii n Elveia, 5. Caracteristicile sistemului sanitar (modelul concurenial de asigurare, finanarea cu multiple payers, echitatea redus a finanrii, consecinele federalismului asupra sntii).

i n cazul Elveiei, ca i n cazul altor sisteme, se pune problema gsirii unor soluii pentru rezolvarea unor probleme. n acest sens, autorii precizeaz: Suntem de prere c, nainte de a trece la ulterioarele revizuiri ale sistemului (se vorbete despre trecerea la un sistem de finanare monist, de abolirea obligaiei de a ncheia contract de asigurare, de instituirea unei case federale unice) ar fi oportun iniierea unei discuii deschise i transparente asupra repartizrii rolurilor n domeniul sanitar ntre Confederaie i cantoane. n prezent, confederaia nu mai este absent din politica sanitar, cum se ntmpla chiar acum 10 ani.... Ne vom limita s indicm o posibil cale de urmat, presupunnd vrsarea de ctre confederaie a unei cote pe cap de locuitor, calculat innd seama de condiiile minime necesare asigurrii accesului la serviciul public, pentru fiecare cetean. Cantoanelor le-ar rmne sarcina de a organiza aprovizionarea sanitar n propriul teritoriu, definind interveniile de reglementat i modalitile de desfurare i gestiune a serviciilor, conform preferinelor propriilor ceteni (p. 81).

Capitolul 3 (Frana): 1. Echitate social i geografic, 2. Rolul statului. Reglementarea sistemului de sntate, 3. Finanarea sistemului. Asigurrile sociale de sntate, 4. Oferta de servicii, furnizarea, organizarea i finanarea lor (ambulatoriu, spitale, medicamente), 5. Cheltuielile pentru sntate.

Autorul capitolului este Dana Frcanu. Conform ierarhiei OMS a performanelor sistemelor de sntate, Frana ocup locul 1, fiind un sistem puternic reglementat de ctre stat i finanat printr-o combinaie de taxe obligatorii destinate sntii i contribuii la fondurile de asigurri de sntate pltite de ctre angajai i angajatori. ncepnd cu anul 2000, prin introducerea reglementrii privind acoperirea universal a populaiei cu servicii de sntate, toi cetenii cu reziden legal n Frana au acces la servicii de sntate (p. 83) Performana unui sistem de sntate se reflect, n final, n starea de sntate a populaiei. Din acest punct de vedere, Frana se situeaz printre rile cu cei mai buni indicatori sintetici care msoar starea de sntate. Sperana de via la natere, de 82,3 ani situeaz Frana pe locul 2 n lume, fiind precedat doar de Japonia (p. 84).

Capitolul 4 (Marea Britanie): 1. Context istoric, 2. Structura organizatoric a sistemului (Ministerul sntii, Serviciul naional de sntate, autoriti regionale, autoriti districtuale, autoriti pentru servicii de sntate a familiei, trusturi, consilii de sntate comunitar, organisme profesionale), 3. Sectorul particular, 4. Planificare, reglementare i management, 5. Finanare i cheltuieli, 6. Sistemul de furnizare (primar, secundar, teriar, farmacii, resurse umane/profesioniti n sistem), 7. Reforma sistemului din ultimii ani.

Sistemul britanic, prezentat de Cristian Vldescu i Bogdan Pan, este i el supus discuiilor de reform. Conform planului NHS (Sistemul naional de sntate), publicat n iunie 2000, obiectivele

9 RECENZII 411

sunt. Creterea finanrii cu 6,3 procente pn n 2004 i creterea calitii serviciilor prin mai buna informare a pacientului, mai multe paturi n spitale, mai muli doctori i asistente, scurtarea timpului de ateptare, condiii mai bune de spitalizare, mbuntirea ngrijirii vrstnicilor, standarde mai stricte pentru facilitile NHS i o mbuntire a sistemului de recompense pentru cei care au performanele cele mai bune (p. 163). Aceste obiective propuse ofer cteva idei despre punctele nevralgice ale sistemului britanic.

Capitolul 5 (SUA): 1. Programele publice: Medicare i Medicaid, 2. Finanarea serviciilor, 3. Furnizarea serviciilor, 4. Planul Clinton i urmrile sale.

Dei, din punctul de vedere al cheltuielilor pentru sntate, SUA depesc orice alt ar, sistemul sanitar de aici ocup abia locul 37, privind performanele, conform OMS. Problemele in de : absena unui acces universal la asigurarea de boal, proasta repartiie geografic a organismelor prestatoare, sub-utilizarea serviciilor de ngrijiri primare i de prevenie, absena continuitii ngrijirilor i grave distorsiuni n prestarea de ngrijiri. De asemenea, rezultatele sistemului de sntate sunt mai puin bune pentru unele grupe minoritare, dect pentru media populaiei (p. 189).

Capitolul 6 (Ungaria i Cehia): 1. Reforma sntii n Europa central i de est, 2. Structura sistemului, 3. Recomandri de reform, 4. Caracteristici ale reformei i lecia ceh, 5. Macro i micro eficien, 6. Sunt fondurile cehe sau ungare cumprtori eficieni ?

Capitolul 7 (Romnia): 1. Politici de sntate ntre 1990 i 1996, 2. Reforma asistenei primare, 3. Dezvoltarea sistemului de asigurri (implementarea legii i consecinele implementrii), 4. Alocarea resurselor n sistem, 5. Evoluii recente.

Capitolul dedicat Romniei prezint situaia sistemului nostru de sntate, dup anul 1989. Autorii, Cristian Vldescu i Silviu Rdulescu mpart toat aceast perioad de tranziie n dou: naintea introducerii asigurrilor sociale i dup introducerea acestora, anul 1996 fiind punctul de delimitare ntre cele dou perioade. Voi prezenta, n continuare, cteva idei din analiza fcut asupra sistemului romnesc de sntate.

Perioada 19901996 a fost una doar de pregtire a procesului de reform, lundu-se decizii pentru rezolvarea unor probleme punctuale i meninerea funcionrii sistemului. Problemele motenite se perpetuau, printre acestea numrndu-se: procentul din PIB sczut alocat sntii, alocarea centralizat i inechitabil a resurselor, lipsa de motivare a doctorilor prost pltii, insuficiente cunotine de management sanitar i sntate public ale medicilor, recompense financiare, fr legtur cu rezultatele medicale, slaba calitate a serviciilor de asisten de prim nivel, un sistem de trimiteri neadecvate i o supraevaluare a serviciilor spitaliceti, creterea inechitii n furnizarea ngrijirilor, ntre regiuni i grupuri sociale (p. 208),

Una dintre raiunile trecerii la asigurri, invocat de ctre decideni a fost faptul c structura de tip Semashko, venit pe filier sovietic, nainte de 1989, era asociat cu regimul centralizat comunist. Cele dou opiuni de schimbare ar fi fost: modelul actual de tip Bismark, prezent azi n Germania, Austria, Frana, bazat pe asigurri i modelul de tip Beveridge din Anglia, Italia, Suedia, bazat pe impozite generale. Se pare c modelul asigurrilor a fost, n viziunea decidenilor mai aproape de realitatea romneasc interbelic i o cale de mijloc ntre dou opiuni susinute de dou tabere suporterii pieei libere pentru funcionarea sistemului de sntate i suporteri ai planificri guvernamentale.

Ceea ce s-a ntmplat ns, dup introducerea sistemului asigurrilor din 1997, n contradicie cu obiectivele statuate la iniierea reformei, a fost existena unui sistem hibrid ntre controlul financiar al Casei de asigurri i, n acelai timp, controlul Ministerului finanelor. Acest lucru a generat numeroase distorsiuni n alocarea resurselor i, n primul rnd, o deturnare a unei pri a lor dinspre sistemul medical. Primele de asigurri sunt colectate ca i contribuii la asigurrile sociale, n timp ce guvernul continu s intervin n alocarea fondurilor prin Ministerul Finanelor, care stabilete limita superioar a cheltuielilor, mereu inferioar veniturilor colectate, astfel nct surplusul s ajute la acoperirea deficitului bugetar (p. 219). Astfel, n 2001 cheltuielile au fost stabilite la 91% din veniturile ncasate, iar n 2002, la 95% dintre acestea.

Pe de alt parte, principiul echitii a fost nclcat prin existena caselor paralele de asigurri de sntate (a Ministerului de interne, a Aprrii, a Justiiei, a SRI, a Ministerului transportului). Aceste

RECENZII 10 412

case au venituri peste media naional pe cap de asigurat, cci au o componen a asigurailor cu salarii mari i cu riscuri mai sczute. Veniturile medii per asigurat sunt de 3 ori mai mari la CAST i cu 30% mai mari la CASAOPSNAJ, fa de veniturile medii per asigurat ale caselor judeene (p. 219).

Legea asigurrilor de sntate a intrat complet n funciune abia n 1999. Ea a suferit ns o serie de amendamente consecutive n decursul anilor care au trecut de la implementare, astfel c filosofia ei iniial a fost schimbat serios. Autorii conclud c problemele actuale din sistem in de faptul c funcionarea i legislaia curent s-au ndeprtat de scopurile i filosofia iniial a Legii Asigurrilor, analizele efectuate indicnd o diferen important ntre politica afirmat i realitatea implementat, n aproape toate seciunile enumerate: descentralizarea, mecanismele noi de alocare a resurselor, autonomia instituional.

Acestea sunt doar cteva dintre ideile analizei sistemului romnesc din ultimii 15 ani. Las cititorilor interesai de subiect plcerea de a descoperi mai multe detalii despre sistemul nostru naional i celelalte sisteme de sntate europene, n cutarea de modele de reformare, organizare i finanare printre cele prezente n Europa actual.

Cristina Dobo