3

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR.T.POPA” IA ŞI

FACULTATEA DE MEDICIN Ă DENTARĂ

Contribu Ńii la studiul anomaliei de Clasa II/2 Angle

Teză de doctorat efectuată în cadrul Catedrei de OrtodonŃie şi Ortopedie Dento-facială

ÎNDRUMĂTOR ŞTIINłIFIC: PROF. UNIV. DR. VALENTINA DOROBĂł

DOCTORAND: ASIST. UNIV. DR. RADU PĂTRU STANCIU

4

INTRODUCERE

Craniul facial în creştere este o structură deosebit de

complexă, a cărui dezvoltare reprezintă cu mult mai mult decât o simplă creştere multi-dimensională asemănătoare cu cea a unui balon care se umflă (R.C. Thurow, 1977)91. Creşterea la acest nivel este un proces delicat şi echilibrat care gradat se mulează şi se remodelează, astfel încât în final din faŃa unui copil, prin transformări succesive, ia naştere faŃa unui adult.

Modificările scheletale din proporŃii atrag după sine modificări ale matricei funcŃionale şi astfel, printr-o interacŃiune complexă şi continuă, cu influenŃe favorabile sau mai puŃin favorabile, se desăvârşesc forma şi funcŃiile craniului visceral.

Suprapuse pe modificările normale, influenŃele variate ale mediului, ale obiceiurilor şi ale funcŃiilor, pot determina deformări ale bazelor maxilare, ale alveolelor, ale arcadelor dentare, pot înghesui dinŃii sau pot determina dereglări funcŃionale atât în ocluzia dentară cât şi în trăsăturile feŃei.

Tratamentele ortodontice urmăresc să adauge o influenŃă suplimentară la acest tablou şi să deplaseze balanŃa dezvoltării dezechilibrate către normalitate, dar eficienŃa măsurilor întreprinse rămâne dependentă în cea mai mare măsură de potenŃialul de creştere al individului.

Scopul tratamentului ortodontic nu este atât de atingere a unei normalităŃi morfologice ci mai degrabă de reabilitare funcŃională complexă care include şi realizarea unui aspect estetic acceptabil, iar investigarea clinică, statică şi dinamică a matricei funcŃionale va avea ca rezultat obŃinerea unor efecte terapeutice mai stabile, mai fiziologice şi mai apropiate de idealul estetic uman.

Malocluzia de Clasa a II-a, prin frecvenŃa cu care este întâlnită în populaŃie, prin variabilitatea mare a formelor clinice, cât şi problematica legată de diagnostic şi tratament, reŃine în mod deosebit atenŃia clinicianului şi cercetătorului ştiinŃific. Multe întrebări îşi aşteaptă încă răspunsul, de exemplu: mai putem considera astăzi că există „malocluzie de Clasa II/2”, de exemplu? Se descrie o multitudine de tipuri de malocluzie de Clasa II/2, care diferă prin profilul pacientului, dimensiunea verticală a ocluziei, vârsta pacientului, forma dinŃilor, etc. Este de la sine înŃeles că fiecare din numeroasele forme de malocluzie care sunt cantonate de pacienŃi cu antecedente personale diferite, beneficiază de un tratament individualizat.

Dificultatea cea mai mare a unui tratament ortodontic constă în definirea exactă a scopurilor, individual pentru fiecare caz în parte, astfel încât să se asigure o sinteză între idealul terapeutic,

5

cerinŃele pacientului (niciodată suficient ascultate), posibilităŃile şi experienŃa practicianului de a conduce tratamentul. Cu cât tratamentul devine mai eficient, cu atât mai mult definirea finalităŃii sale încă din primele momente devine mai importantă.

Malocluzia Clasei II/2, deşi este cu o frecvenŃă mai mică în cadrul Clasei a II-a, rămâne o mare încercare, chiar pentru ortodonŃii cu experienŃă, începând de la diagnostic la tratament, în lupta de a obŃine rezultatul şi mai ales de menŃinere a lui. Demersul nostru se face cu speranŃa că rezultatele noastre vor servi practica şi cercetarea ortodontică.

CAPITOLUL I1. FACTORUL DE CRE ŞTERE ŞI FACTORII DE MEDIU, CORELAłI CU MODELE DE CREŞTERE UTILIZATE ÎN

CADRUL STUDIULUI Edificarea complexului cranio-facial este în strânsă interdependenŃă, de la bazele maxilare până la arcadele dentare, fenomenul prezentând elemente de compromis sau compensare, care se fac cu scopul realizării funcŃiilor de bază ale aparatului dento-maxilar. Creşterea extremităŃii cefalice este cu atât mai dificil de abordat, cu cât este vorba de un ansamblu complex de numeroase piese scheletice, de origine embriologică diferită (după J. Darque 18,19, 20). Aceste piese scheletice, asociate unor ansamble neuro-musculare deosebit de complex organizate, formează sisteme fiziologice funcŃionale disparate, juxtapuse, intricate. Elementele principale ale creşterii bazei craniului sunt sincondrozele. Acestea reprezintă zonele active de cartilaj ale condrocraniului (Baume, L.J.2) - formate între a patra şi a noua săptămână de viaŃă intrauterină - care persistă între zonele osificate (ce debutează în luna a treia, printr-un centru de osificare bazi-occipital, urmat în luna a patra de un centru bazo-sfenoidal). Această activitate encondrală va juca un rol preponderent în fenomenele de închidere/deschidere a unghiului bazei craniului şi de alungire spre posterior şi inferior a părŃii bazale a osului occipital. ConsecinŃele sunt foarte importante, mai ales asupra poziŃiei cavităŃii glenoide şi a apofizei pterigoide, care sunt, în general, antrenate în mişcările spre înapoi şi în jos ale bazei occipitale. Dintre sincondrozele incriminate în creşterea verticală, sincondroza sfeno-occipitală şi septo-etmoidală sunt cele mai importante. Suturile sunt, de asemenea, elemente de maximă importanŃă în procesul creşterii craniene. Elemente de joncŃiune între piese osoase deja osificate, ele permit mişcările, glisările între aceste piese şi, de asemenea, ancorările între ele. Cea mai mare parte dintre autori le consideră situsuri de creştere adaptative, fără

6

potenŃial de creştere primar, sensibile la acŃiunea factorilor de mediu. RotaŃia regiunii mijlocii a craniului are drept centru sincondroza sfeno-occipitală. Această rotaŃie se corelează cu rotaŃia datorată creşterii suturale a regiunilor laterale ale craniului şi cutiei craniene. Forma cutiei craniene variază cu baza craniului. Când baza se aplatizează înălŃimea totală (bregma-basion) este diminuată. Creşterea medie a valorii bregma-basion este de 4 mm. Coborârea fosei posterioare se poate datora sincondrozelor petro-occipitală şi petro-sfenoidală. Desigur, creşterea encondrală suturală şi modelările periostale au drept urmare nu numai modificarea de volum a unor structuri, dar şi deplasarea în cele trei sensuri: sagital, vertical şi transversal a structurilor subiacente, care sunt repoziŃionate odată cu modificarea structurii pe care se ancorează. Toate acestea au drept urmare modificarea elementelor de reper în analiza creşterii faciale, cu implicaŃii deosebite în aprecierea anomaliilor dar şi în implementarea şi evaluarea tratamentelor aplicate. Nickel56 a efectuat un studiu asupra dezvoltării verticale a condilului temporal în timpul remodelării cavităŃii glenoide datorată creşterii. El corelează maturitatea condilului temporal (rudimentar la naştere) de punerea în funcŃiune a dentiŃiei temporare. Maximumul vitezei de creştere se atinge înaintea vârstei de trei ani, iar această viteză se reduce semnificativ până la cinci ani. Maturitatea se atinge în jurul vârstei de zece ani. După alŃi autori, precum Wright95, Moffet şi Thilander88, vârsta acestei maturităŃi variază între doi ani şi jumătate şi doisprezece ani.

În studiul de faŃă, noi nu am putut să stabilim o corelaŃie între elementele descrise de autorii de mai sus, iar aspectul ghidajului anterior a produs, în foarte multe cazuri, tulburări articulare.

Odată ce unghiul bazei craniului se închide, temporalul coboară, iar etajul inferior al feŃei se măreşte mai mult în partea sa posterioară, decât în cea anterioară. Apare o rotaŃie anterioară a feŃei superioare. Mandibula execută, de asemenea, o rotaŃie anterioară. În cazul în care baza craniului se aplatizează, dezvoltarea feŃei se face în direcŃie inversă (rotaŃie posterioară).

După Bjørk6, 7, 8 mandibula urmăreşte cavitatea glenoidă în mişcarea sa spre inferior, însoŃită de o rotaŃie spre anterior, dacă mişcarea este accentuată. Această corelaŃie este mai ales importantă în sens antero-posterior. În acelaşi timp, poziŃia mandibulei depinde şi de cantitatea şi direcŃia pe care se efectuează creşterea condiliană; pentru maxilar , creşterea suturii pterigo-maxilare şi a apozifei pterigoide sunt corelate cu unghiul bazei craniului.

7

Bjørk6, 7, 8 consideră aceste aspecte mai ales ca un rezultat al coordonării creşterii, decât ca o interacŃiune mecanică. În acelaşi timp, partea laterală a bazei craniului poate, prin intermediul apozifei zigomatice, să aibă o influenŃă mecanică asupra direcŃiei de coborâre verticală a structurilor faciale superioare. ÎnălŃimea maxilară este direct proporŃională cu lungimea clivusului şi invers proporŃională cu unghiul NSBa.

În aceste condiŃii se poate considera că faŃa este edificată prin două sisteme de creştere diferite:

- creşterea bazei craniului, care determină o direcŃie de deplasare a feŃei în sus şi înainte;

- creşterea condilului şi a ramului, care determină deplasarea mandibulei în jos şi înapoi.

Pentru Enlow26, mecanismul de creştere modelantă este sincronizat cu creşterea suturală. Periostul şi suturile sunt de aceeaşi natură.

Pentru Latham43, creşterea periostală este motorul esenŃial al creşterii masivului facial superior.

În sensul vertical, creşterea suturală este completată de creştere modelantă periostală, în direcŃie postero-anterioară.

Schematic, creşterea verticală a feŃei superioare se face astfel:

- prin activitatea suturilor cranio-faciale şi intra-faciale;

- prin apoziŃie şi resorbŃie la nivelul palatului dur; - prin apoziŃie de os alveolar.

Aceste activităŃi suturale şi modelante permit, după cum au descris Enlow şi Dale27:

- o creştere dimensională; - o remodelare; - o deplasare

ale diferitelor piese osoase ale feŃei. După Scott79 şi Firu30, suturile masivului facial superior sunt

clasificate în patru sisteme: - sistemul perimaxilar implicat direct atât în

creşterea verticală, cât şi în creşterea sagitală a maxilarului superior;

- sistemul cranio-facial responsabil de creşterea în special verticală a craniului facial;

- sistemul coronar dezvoltă craniul neural în plan sagital;

- sistemul sagital responsabil de creşterea transversală a maxilarului.

Primele trei sisteme intervin în creşterea verticală şi antero-posterioară a scheletului facial.

8

Creşterea modelantă este independentă de creşterea suturală. Enlow28, totuşi, estimează că ele sunt coordonate şi sincronizate, în ciuda faptului că sunt considerate entităŃi independente.

Această modelare interesează toate structurile feŃei superioare, într-o măsură mai mică sau mai mare. Mandibula este o structură derivată din primul arc branhial. Ea se formează începând cu săptămâna cinci de viaŃă intrauterină, prin osificarea mezenchimală pe faŃa infero-externă a cartilajului Meckel.

Între lunile 3-4 de viaŃă intrauterină apar noi cartilaje secundare, care ulterior dispar, cu excepŃia cartilajului condilian. Originea mandibulară este, mixtă membranoasă şi encondrală (rolul cartilajului condilian este încă disputat), iar creşterea mandibulară este encondrală, cu toate că rolul exact al cartilajului condilian este disputat.

Studiul creşterii mandibulare şi a factorilor săi de creştere a fost un subiect abordat de mai mulŃi autori, care recunosc importanŃa creşterii modelante şi admit rolul primordial al musculaturii în acest tip de creştere. Dar explicaŃiile asupra reacŃiilor periostale sunt diferite.

Baume2 a descris un centru de creştere encondral, sub control genetic şi endocrin.

Urmărind concepŃia „matricei funcŃionale”, Moss52, Petrovic60, MacNamara49, Delaire22, estimează că creşterea condiliană nu face decât să completeze răspunsul adaptativ la creşterea Ńesuturilor moi, mai ales în sens vertical. Lucrările lui Bjørk6, 7, 8, 9 au clarificat fenomenele de apoziŃie şi resorbŃie la nivelul marginii bazale mandibulare.

Modelarea are tendinŃa să atenueze deficitul sau excesul de creştere condiliană. Ea maschează jumătate din rotaŃia mandibulară adevărată.

În sensul antero-posterior, morfologia ramurii ascendente, a condilului şi a apofizei coronoide se vor modifica foarte mult în legătură directă cu tiparul de rotaŃie. Chiar şi pogonionul poate suferi modificări în acest sens. Formarea proceselor alveolare începe din luna 4 de viaŃă intrauterină. ImportanŃa creşterii verticale a proceselor alveolare depinde de spaŃiul vertical care separă baza maxilară de baza mandibulară. Acest spaŃiu este determinat în mod esenŃial de morfologia mandibulei şi de poziŃia sa, legată la rândul ei de factori musculari şi viscerali (poziŃia şi volumul limbii, etc.). Arcadele dentare şi osul alveolar pot fi considerate ca o articulaŃie adaptativă la variaŃiile rapoartelor maxilo-mandibulare.

9

Astfel, creşterea alveolară maxilară se desfăşoară datorită a trei procese:

- deplasarea în masă a arcadei maxilare spre inferior, prin activitate suturală;

- deplasare verticală spre superior prin erupŃie sau egresiune, însoŃită de o reconstruire echivalentă a osului alveolar;

- o mişcare verticală de „migrare verticală” spre superior, care reprezintă o mişcare continuă a dintelui şi a alveolei sale; această migrare verticală este însoŃită cel mai frecvent de o migrare mezială.

Creşterea verticală la nivelul zonei molarilor maxilari şi a incisivilor mandibulari este mult mai importantă de cât cea de la nivelul celorlalte.

ÎnălŃimea corpului mandibulei depinde în mod esenŃial de creşterea alveolară verticală. Organizarea dimensiunilor verticale ale feŃei corespunde unui echilibru între diferitele entităŃi arhitecturale scheletice. MulŃi autori au încercat să definească acest echilibru, printre ei putând fi citaŃi: Bjørk6, 7, 8, 9, 10, Brodie12, Enlow29, Hunter29, Isaacson38, Moss52, Sassouni76, Scott80, Schudy78, Solow82, Richardson68, Ricketts70. Echilibrul, armonia, ceea ce Charron16 numeşte ca noŃiune de balans, trebuie să se găsească în raporturile ce se stabilesc între edificarea dimensiunilor verticale ale feŃei posterioare şi ale feŃei anterioare. Încercând să sintetizăm cele prezentate până acum, se poate estima că:

- dimensiunile feŃei posterioare corespund creşterii verticale:

a) a clivusului, partea osoasă a bazei craniului, modificată esenŃial prin activitatea sincondrozei sfeno-occipitale şi prin deplasarea verticală a cavităŃii glenoide;

b) a ramului ascendent mandibular, modificat prin creşterea condiliană şi fenomene de apoziŃie şi resorbŃie care se pot produce la nivelul marginii inferioare a corpului mandibular, în regiunea posterioară, subangulară;

- dimensiunile verticale anterioare ale feŃei corespund creşterii verticale:

c) a complexului orbito-nazo-maxilar. FaŃa superioară modificată de componenta verticală a creşterii suturale cranio-faciale şi intra-faciale, şi

10

prin fenomene de apoziŃie şi resorbŃie la nivelul palatului dur;

d) a corpului mandibular, în zona sa anterioară, simfizară, modificată prin fenomene de apoziŃie şi resorbŃie la nivelul ramului bazal mandibular;

e) a complexului dento-alveolar, modificat prin creştere alveolară la nivelul zonei laterale, în principal la nivelul molarului unu, zona anterioară neintervenind în stabilirea dimensiunilor verticale faciale.

Când creşterea la nivelele enunŃate mai sus prezintă elemente agravante pe o singură direcŃie (în cadrul unui determinism genetic important), anomaliile capătă forme severe (spre exemplificare a se vedea cazul B.V., sex masculin, în vârstă de 15 ani, din cazuistica personală).

Concluzionând, putem spune că indiferent de opiniile legate de momentul, tipul şi tiparul de dezvoltare al masivului facial şi mandibulei, toŃi autorii citaŃi sunt de acord asupra faptului că, datorită complexităŃii etiopatogeniei şi exprimării clinice a anomaliei de Clasa a II/2, fiecare caz în parte trebuie evaluat cu foarte multă grijă, în vederea identificării situsurilor de dezechilibru şi pentru elaborarea unei strategii de tratament individualizate.

CAPITOLUL I2. INTER-RELA łIILE PĂRłILOR MOI CU

DEZVOLTAREA MASIVULUI CRANIO-FACIAL ŞI MODIFICAREA ACESTORA PRIN PRISMA TERAPIEI ORTODONTICE

I.2.1. RELAłIILE ÎNTRE MATRICEA FUNCłIONALĂ ŞI

DIMENSIUNILE VERTICALE ALE COMPLEXULUI DENTO-MAXILAR

RelaŃia dintre formă şi funcŃie se poate pune în evidenŃă şi la nivelul sistemului cranio-facial (Moss), unde datorită caracteristicilor matricei funcŃionale, aceasta se adaptează în nişte limite determinate de un cadru scheletic dat.

InteracŃiunea dintre matricea funcŃională şi dezvoltarea scheletului facial se realizează pe tot parcursul vieŃii, în ambele sensuri, atât prin modelarea creşterii osoase de către matricea funcŃională, cât şi prin adaptarea activităŃii musculare la noile condiŃii.

Un factor de multe ori hotărâtor în transmiterea forŃelor de către matricea funcŃională la nivelul scheletului facial îl reprezintă relaŃiile de ocluzie.

Proffit63 diferenŃiază două tipuri de relaŃii formă-funcŃie: - rela Ńiile pe termen scurt , caracterizate prin

adaptarea rapidă a formei la funcŃie;

11

- rela Ńiile pe termen lung , care pot permite o adaptare a formei la funcŃie, dar necesită o perioadă lungă de aplicare a forŃei în cursul funcŃiei.

În studiile pe care le-am efectuat şi pe baza experienŃei clinice am constatat că morfologia arcadelor, cât şi a etajului inferior este dependentă nu doar de postură şi de respiraŃie, dar şi de natura relaŃiilor de ocluzie care se stabilesc post terapeutic şi care joacă un rol determinant în stabilizarea rezultatului cât şi în ameliorarea acestuia în cadrul unei activităŃi musculare normalizate. Aşa-numitul „rezultat tardiv” nu reprezintă altceva decât o confirmare a restabilirii unui echilibru între formă şi funcŃie, post terapeutic.

I.2.1. 1. CORELAłII ÎNTRE ACTIVITATEA MUSCULAR Ă ŞI

DIMENSIUNILE VERTICALE ALE SCHELETULUI Activitatea musculară în repaus – tonusul muscular sau în

contracŃie, determină modelarea şi remodelarea permanentă a scheletului facial. Cele două oase, maxilar şi mandibulă, sunt dependente de echilibrul forŃelor dintre fundele musculare, atât în contracŃie cât şi în repaus.

Astfel, la nivelul muşchilor ridicători activitatea musculară se descrie astfel:

Activitatea electromiografică în repaus, evidenŃiază destul de puŃine corelaŃii cu cea în dinamică, iar cele mai multe dintre ele privesc activitatea muşchiului temporal anterior.

În ocluzie centrică (primul contact ocluzal în intercuspidare maximă) s-a înregistrat o activitate musculară superioară la hipodivergenŃi, comparativ cu cea înregistrată la hiperdivergenŃi.

În ocluzie habituală activitatea puternică a ridicătorilor în intercuspidare maximă şi masticaŃie, se asociază unui tipar hipodivergent, (Møller51).

Din observaŃiile noastre, activitatea musculară crescută a ridicătorilor, s-a corelat cu un unghi mandibular micşorat pe un model de rotaŃie de tip anterior, cu un ax de rotaŃie deplasat spre zona premolară.

Pentru temporal, activitatea fasciculului posterior este corelată cu forma mandibulei.

Pe de altă parte, a fost corelată activitatea maseterului şi a temporalului cu divergenŃa mandibulei în raport cu baza craniului şi cu planul bispinos.

În sfârşit, activităŃile maseterului şi ale temporalului sunt corelate invers proporŃional cu înălŃimea facială anterioară.

ExistenŃa unor numeroase interferenŃe în ocluzia adâncă acoperită determină instalarea unor spasme musculare şi a unor dureri de etiologie obscură în regiunea capului şi gâtului (L. Ene).

12

Ghidajul strâns din zona anterioară face ca cel puŃin muşchii direcŃionali să se spasticizeze fiind menŃinuŃi mereu în contracŃie, pentru a evita interferenŃele.

De remarcat că odată cu ameliorarea ghidajului anterior prin tratament ortodontic şi activitatea musculară a ridicătorilor începe să se simetrizeze, ajungând în faza finală a tratamentului în limite acceptabile85.

ForŃele ocluzale: Au drept componentă principală vectorul în sens vertical. Descompunerea acestor forŃe verticale pe pantele

cuspidiene generează componente orizontale care prin intermediul tulburărilor de creştere orizontală şi sagitală interceptează creşterea verticală în mod decisiv.

În Clasa II/2 modificările la nivelul proceselor dento-alveolare superioare şi inferioare, a poziŃiei mandibulare sunt un exemplu concludent a transmiterii forŃelor muşchilor masticatori pe planurile înclinate ale dinŃilor frontali şi generarea de forŃe orizontale. Din experienŃa noastră am constat că intensitatea forŃelor ocluzale este dependentă de structurile la nivelul cărora acestea se aplică; astfel zonele medii şi posterioare sunt structurate să suporte forŃe ocluzale mult mai importante decât zonele anterioare, care, de fapt, ghidează şi protejează zonele laterale.

I.2.2. MODIFICĂRILE SINERGISMULUI MUŞCHILOR LINGUALI ŞI A CELOR SUPRAHIOIDIENI ŞI MORFOGENEZA VERTICALĂ

A FEłEI Activitatea părŃilor moi şi a musculaturii periorale în care am inclus şi activitatea fundei alcătuită de muşchii limbii şi muşchii suprahioidieni se evidenŃiază mai mult indirect, prin tulburările pe care acestea le determină în dezvoltarea aparatului dento-maxilar. InfluenŃa directă a musculaturii linguo-hioidiene în plan sagital şi transversal este mai puŃin importantă, în plan vertical, prin interpoziŃiile pe care le determină, atât în funcŃie cât şi în repaus, este foarte importantă. După Thurow91, interpoziŃia în zona laterală ar aduce după sine inversarea aspectelor de creştere enunŃate mai sus, cu rotaŃia de tip anterior a mandibulei. SubiecŃii cercetaŃi de noi, ale căror probleme funcŃionale ale limbii le-am presupus, au prezentat în ansamblu, o morfologie facială cu tendinŃă de creştere cu exces posterior.

I.2.2.1. CORELAłII Există o relaŃie semnificativă între gradul de divergenŃă facială, măsurat de FMA şi înălŃimea maximă a limbii.

13

Astfel, cu cât FMA este mai mare, cu atât limba prezintă o dimensiune verticală mai importantă. Din contră, nu există nici un fel de corelaŃie între divergenŃa facială şi lungimea maximă a limbii. Este foarte interesant de remarcat corelaŃia negativă dintre FMA şi lungimea bazei limbii, ceea ce s-ar traduce în situaŃia unei mandibule hipodivergente prin existenŃa unei limbi cu baza mare sau inserată posterior pe corpul mandibular. Dacă studierea dimensiunilor limbii a oferit date şi corelaŃii interesante, nu trebuie pierdută din vedere nici poziŃia ei în raport cu structurile de vecinătate, în special cu mandibula. SubiecŃii lotului de studiu, aleşi în special pentru problemele funcŃionale ale limbii, prezintă deci în ansamblu o morfologie facială cu tendinŃă de creştere verticală, şi acest exces vertical provine, mai ales, de la nivelul mandibulei, mai precis din orientarea corpului mandibular. În concluzie, din datele rezultate din analiza pacienŃilor studiaŃi, cât şi din cele de literatură, clinic, cel puŃin în rotaŃiile de tip anterior, este greu de a pune în evidenŃă tulburările în activitatea musculaturii linguale şi suprahioidiene, concluziile fiind trase în mod indirect în funcŃie de efectele pe care acestea le-au produs la nivelul arcadelor alveolo-dentare.

CAPITOLUL I.3. OCLUZIA DENTAR Ă, O REZULTANTĂ A DEZVOLTĂRII FACTORILOR SCHELETICI, DENTARI ŞI

MUSCULARI, ÎN RELA łIE CU MODELUL RESTRUCTURĂRILOR DIN CLASA II/2

I.3.1. EXAMENUL DINAMICII MANDIBULARE

I.3.4.1. FIZIOLOGIA CINEMATICII MANDIBULARE Pentru a înŃelege mişcările mandibulei, trebuie să înŃelegem

în primul rând mecanismele neurofiziologice care generează cinematica mandibulară, precum şi mecanismele care asigură conexiunile interdentare.

Mişcările mandibulei sunt de două feluri: automatizate şi supuse controlului voinŃei, ambele fiind în strânsă legătură cu funcŃiile motrice cerebrale.

Fiecare muşchi mobilizator al mandibulei este inervat de fibrele aferente ale motoneuronilor alfa, cu sediul într-o regiune determinată a nucleului masticator. Szentagothai87(1949), Vedral şi Matzke93 (1967) şi Jacobs39 (1970) menŃionează că porŃiunea posterioară a nucleului trigeminal deserveşte pântecele anterior al digastricului, iar porŃiunea posterioară dorsala răspunde milohioidianului.

14

Toate fibrele motorii trigeminale care deservesc musculatura mobilizatoare mandibulară se regrupează în nervul maxilar inferior. Există aproape 5.500 neuroni în nucleul masticator stâng şi aproape 5.000 în nucleul masticator drept al omului.

Reflexul miotatic guvernează mişcările mandibulei şi, implicit, poziŃia de repaus mandibular.

InformaŃiile senzoriale legate de reflexul de întindere sunt transmise în cea mai mare parte prin ramura senzitivă a trigemenului la nucleii trigeminali medulari (nucleul senzorial principal) sau măduva cervicală superioară (nucleul tractului trigeminal).

InformaŃiile de la nivelul proprioceptorilor musculaturii mandibulare se transmit la nucleul mezencefalic trigeminal prin rădăcina mezencefalică trigeminală (Yojiro Kawamura, Masaya Funakoshi si Mitsuru Takata40,1961 ).

MenŃinerea poziŃiei de repaus mandibular se obŃine pe calea următorului arc reflex: când un muşchi ridicător al mandibulei este întins (prin coborârea mandibulei), proprioceptorii, reprezentaŃi prin fusurile neuro-musculare, trimit informaŃii senzoriale la creier, informaŃii care vor genera contracŃia activă reflexă a musculaturii ridicătoare şi, implicit, închiderea cavităŃi bucale. Reflexul de întindere protejează musculatura ridicătoare de o de o întindere ce ar putea duce la ruperea fibrelor musculare şi, de asemenea, ajută la menŃinerea poziŃiei mandibulare împotriva căderii naturale sub influenŃa gravitaŃiei şi a musculaturii.

De îndată ce cavitatea bucală este închisă, cu dinŃii în ocluzie, impulsurile plecate de la membrana parodontală şi de la nivelul mucoasei cavităŃii bucale inhibă activitatea musculaturii ridicătoare, cu activitatea concomitentă a musculaturii coborâtoare.

Mandibula este coborâtă sub acŃiunea greutăŃii proprii şi ca urmare a contracŃiei musculaturii coborâtoare, în felul acesta, se protejează musculatura ridicătoare de o contracŃie peste necesităŃile funcŃionale când dinŃii alung în ocluzie, iar mandibula este stopată de la închiderea excesivă. Când mandibula este coborâtă, musculatura ridicătoare este întinsă iar reflexul de întindere îşi urmează succesiunea inversă (Kawamura40, 1961).

În îndeplinirea diverselor funcŃii ale aparatului dento-maxilar este absolut necesar ca mandibula să efectueze o serie de mişcări, schimbându-şi poziŃia faŃă de maxilar.

Factorii ce influenŃează relaŃiile intermaxilare dinamice sunt grupaŃi în trei categorii de determinanŃi:

- determinantul anterior; - determinantul posterior; - determinantul muscular. La aceştia se adaugă:

15

- caracterul şi felul funcŃiei pe care mandibula o îndeplineşte la un moment dat;

- necesităŃile şi deprinderile particulare ale individului de a realiza funcŃia respectivă.

Prin ghidaj sau determinant se înŃelege acŃiunea articulaŃiei temporo-mandibulare şi a raporturilor dento-dentare asupra direcŃiilor de mişcare a mandibulei.

Mişcările de deschidere şi închidere au fost împărŃite de Posselt 62 în:

- mişcările de deschidere şi închidere cu mandibula în poziŃie de relaŃie centrică;

- deschiderea şi închiderea cu mandibula avansată spre anterior;

- mişcarea de deschidere şi închidere habituală (automată). Primele două sunt considerate mişcări-limită, iar cea de-a

treia, respectiv cea habituală, este o mişcare în cadrul sau în interiorul mişcărilor-limită.

Aria care înscrie limitele mişcărilor funcŃionale obişnuite dirijate de muşchi şi de raporturile dinŃilor anteriori (ghidajul) poartă în ocluzie denumirea de „anvelopă funcŃională".

Cu alte cuvinte mişcările funcŃionale dirijate de ghidajul anterior se produc în interiorul „anvelopei funcŃionale" care, la rândul ei, este cuprinsă în interiorul „ariei mişcărilor-limită" determinate de traiectoriile permise de condili. Deci, practic, mişcările posibile permise de articulaŃie sunt limitate de muşchi şi de raporturile de contact dintre dinŃii celor două arcade, cu predominanŃă dintre dinŃii frontali.

În acest sens interpretând fenomenele ocluzale, putem înŃelege mai bine că între traiectoriile posibile ale condililor şi pantele de-a lungul cărora se fac contactele dintre dinŃii frontali ai celor două arcade (panta incisivă) există oscilaŃii funcŃionale, dar nu egalităŃi matematice de tipul: angulaŃia pantei condiliene = angulaŃia pantei incisive = angulaŃia cuspizilor.

În esenŃă, scopul terapeuticii ocluzale constă în realizarea unor raporturi dento-dentare în armonie cu musculatura şi articulaŃia temporo-mandibulară. De aceea, orice studiu al ocluziei vizează problema eliminării forŃelor nocive, rezultat care nu se poate obŃine prin micşorarea contracŃiei musculare, ci prin dirijarea şi repartizarea corectă a presiunilor masticatorii21.

Ca urmare a acestor consideraŃii, nu trebuie să se urmărească formule standard privind morfologia ocluzală, ci să se stabilească cum trebuie să se întâlnească dinŃii pentru a nu apărea forŃe nocive sau, chiar dacă acestea apar, efectul lor să fie diminuat printr-o repartizare judicioasă pe toŃi dinŃii sau pe acei dinŃi capabili să le suporte, dacă se transmit într-un ax favorabil.

16

Viziunea ocluzală are un rol deosebit în înŃelegerea problemelor legate de dezvoltarea normală şi patologică a aparatului dento-maxilar, în tratamentul ortodontic şi previziunile de stabilitate a rezultatelor obŃinute.

Criteriile ocluzale au stat la baza primei clasificări a anomaliilor dento-maxilare. Aceste criterii, actualizate cu noŃiunile de ocluzie funcŃională, au impus un nou mod de concepere a trata-mentului ortodontic.

Orice modificare a structurii aparatului dento-maxilar, de la baza craniului la baza maxilarului inferior, se răsfrânge asupra relaŃiilor ocluzale şi a funcŃionalităŃii acestora. Pe de altă parte, modificări în statica şi dinamica ocluzală influenŃează creşterea şi dezvoltarea viscerocraniului.

InterdependenŃa aceasta îmbracă două aspecte: unul de feed-back, evidenŃiat în cadrul dezvoltării normale, şi unul de însumare, în cadrul dezvoltării patologice.

Placa turnantă a acestor interdependenŃe biunivoce se află la nivel ocluzal.

I.3.4.2 DRUMUL DE ÎNCHIDERE MANDIBULAR Ă

NoŃiunea de „drum de închidere mandibulară" a fost introdusă de şcoala franceză şi a fost definită ca drumul efectuat de mandibulă din poziŃia de repaus în cea de ocluzie habituală. Acest drum de închidere corespunde, la nivelul incisivilor cu un arc de cerc.

În poziŃia de repaus (de postură) mandibular, condilul ocupă o poziŃie relativ distală în articulaŃia temporo-mandibulară (Sicher81) din care până la relaŃia centrică nu se mai poate retruda mai mult de 1 mm (Saizar72,73).

Drumul de închidere mandibular se examinează invitând pacientul să apropie foarte încet mandibula de maxilar, din poziŃia de repaus până la primul contact dentar, iar din această situaŃie să strângă arcadele până realizează toate contactele dentare. Se observă cu atenŃie drumul pe care îl face un punct de pe incisivii centrali inferiori.

Obiectivarea drumului de închidere poate fi realizată prin înregistrare grafică.

I.3.4.3. TULBURĂRI ALE A.T.M.

DisfuncŃiile A.T.M. pot fi determinate de o gamă largă de cauze:

- ocluzale; - fiziologice; - psihologice; - de creştere;

17

- iatrogene. Ele se întâlnesc în proporŃie de 30-70% în rândul subiecŃilor

examinaŃi, dar după Pullinger65,66, numai 3-7% din ei au tulburări cranio-mandibulare care necesită tratament. Toate acestea se dato-rează unei palete largi de factori care creează tabloul clinic şi pot fi iniŃiatori, agravanŃi sau predispozanŃi, ducând, în unele situaŃii, chiar la rezolvări spontane. Luând drept criteriu de apreciere criteriul funcŃional, aceste tulburări pot fi stadializate după cum urmează:

- tulburări (disfuncŃii) intrinseci; - tulburări (disfuncŃii) extrinseci; - disfuncŃii obiective; - disfuncŃii - handicap, cu repercusiuni sociale. În acest context gama de dispozitive ortodontice trebuie

adaptată astfel încât să solicite cât mai puŃin A.T.M. Pe de altă parte, însă, se cunoaşte că tracŃiunile extraorale aplicate pe mandi-bulă, tracŃiunile intermaxilare, planurile înclinate etc., pot genera tulburări articulare încă de la începutul acŃiunii lor.

Rolul ortodontului este de a crea o simetrie în poziŃionarea dinŃilor sau a maxilarelor pentru a favoriza o cinetică mandibulară şi o tonicitate musculară simetrice.

După încheierea tratamentului ortodontic - cu atingerea obiectivelor ocluzale - pacientul trebuie urmărit o perioadă de timp până la dispariŃia semnelor articulare.

II.1. EPIDEMIOLOGIA CLASEI A II-A, DIVIZIUNEA 2 ÎN CONTEXTUL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE ŞI ÎN

CADRUL CLASEI A II-A ANGLE Este dificil de făcut o comparaŃie a frecvenŃei ocluziei adânci acoperite pe baza diferitelor studii, deoarece există deosebiri mari în criteriile de încadrare. Boboc11 a găsit o frecvenŃă de 6,21% din totalul pacienŃilor cu anomalii dento-maxilare, care au solicitat tratament ortodontic şi 3,45% din totalul copiilor la un lot cuprins între vârstele de 4 şi 7 ani. După Langlade41, răspândirea acestui tip de anomalie este mai mare în Ńările europene cu populaŃie celtică, iar toŃi autorii sunt de acord că frecvenŃa este de trei ori mai mare la fete decât la băieŃi. O statistică publicată de Langlade41 în 1979 arată o frecvenŃă între 4-10%, din totalul anomaliilor, conform tabelului de mai jos.

18

An Autori PopulaŃia studiată

Procent clasa II/2

1935 EC. G. Ste Angle 3670 7,65% 1959 R.W. Logan 5000 4% 1960 Banack 444 4% 1973 Barat, Gugny, Chavand 379 9,7% 1973 B. Dangy 284 6,5% 1974 J. Darque şi colaboratorii 1460 5,68 1979 T. Theuveny 2000 8,1%

De remarcat că, dacă punctul de vedere al autorilor mai sus citaŃi, frecvenŃa anomaliei diferă foarte mult de la 2 la 10%, este foarte posibil ca acest lucru să se datoreze faptului că, din punct de vedere geografic, existenŃa anomaliei este cantonată pe Ńările europene cu populaŃie celtică, fiind foarte rară peste ocean şi în Ńările asiatice.

Un alt element, cel puŃin interesant, îl constituie distribuŃia pe sexe, şi anume, 3:1 în favoarea fetelor.

II.2. CLINICA MALOCLUZIEI DE CLASA II/2 ŞI DIAGNOSTICUL

IIII..22..11..CCLLIINNIICCAA MMAALLOOCCLLUUZZIIEEII DDEE CCLLAASSAA IIII//22 Ocluzia adâncă acoperită este anomalia dentomaxilară

caracterizată prin supraocluzie accentuată şi retrodenŃia tuturor incisivilor superiori sau numai a centralilor (Boboc11). Este considerată o anomalie cu un pronunŃat caracter ereditar.

Încercând să sintetizăm semnele caracteristice ale Clasei II/2, acestea se pot grupa astfel:

Semne incisive, reprezentate de: - supradenŃie superioară sau inferioară, sau

amândouă în acelaşi timp; - retrodenŃie coronară superioară; - retrodenŃie inferioară; - incisivi superiori en pelle (fără cingumul); - proalveolie superioară; - un unghi interincisiv peste 130º, care poate atinge

170º 18,41; Semne ocluzale, reprezentate de:

- ocluzie distalizată (clasa a II-a), la nivel canin; - ocluzie distalizată (clasa a II-a), la nivel molar,

care poate merge de la relaŃie cap-la-cap până la relaŃie de superclasă;

- spaŃiu de inocluzie verticală de postură mărit; - o schemă scheletică patognomonică59;

Semne musculare: - forŃă mare a muşchilor ridicători în activitate;

19

- tonus crescut de repaus a aceleiaşi musculaturi33,59.

IIII..22..22.. DDIIAAGGNNOOSSTTIICCUULL MMAALLOOCCLLUUZZIIEEII DDEE CCLLAASSAA IIII//22 Diagnostic de certitudine: însumând toate elementele notate

mai sus, este destul de uşor de pus, în ambele cazuri de divergenŃă, necesitând însă, atenŃie şi experienŃă, pentru corectitudine, fiindcă demersul terapeutic, răspunsul structurilor la tratament şi gradul de recidivă sunt mult diferite de la o formă la alta de malocluzie.

Diagnosticul diferenŃial cu alte tipuri de anomalii, chiar dacă, şi el, nu întotdeauna necesar, se face cu: dizarmonia dento-alveolară cu înghesuire, meziopoziŃia generalizată la arcada superioară prin pierderea precoce a molarului II de lapte şi cu palato-înclinarea iatrogenă apărută în urma tratării greşite a unei prodenŃii superioare67,86.

CAPITOLUL III.1 OBIECTIVE DE TRATAMENT ÎN CLASA II/ 2

De la început, trebuie stabilite obiectivele de tratament în funcŃie de mai multe criterii, şi anume: - vârsta pacientului; - forma anomaliei; - tipul de divergenŃă facială; - asocierea sau nu a anomaliei cu alte modificări; - starea de sănătate a Ńesuturilor dento-parodontale; - tipul de terapie: unică sau asociată cu alte metode, de exemplu chirurgicale; - motivele prezentării pacientului 34,35. Pe de altă parte, obiectivele generale şi anume:

- corectarea ghidajului anterior; - refacerea înălŃimii etajului inferior; - repoziŃionarea mandibulară, eventual obŃinerea unui

răspuns mandibular; - distalizarea arcadei maxilare; - rezolvarea incongruenŃelor dento-alveolare; - restabilirea unor relaŃii de ocluzie de tip cuspid – fosă; - realizarea unui ghidaj anterior care să garanteze

protecŃie dinŃilor laterali şi stabilitatea rezultatului; - reducerea supraacoperirii incisive;

toate acestea în vederea reluării unui model dezvoltare neutral, trebuie să fie urmărite şi atinse indiferent de criterii34,35,36,II. Trebuie arătat că, practic aceste obiective se vor aplica diferenŃiat pacienŃilor, în raport cu criteriile enunŃate mai sus.

20

III.2. METODE ŞI MIJLOACE DE TRATAMENT AcŃiunile terapeutice care vor antrena corectarea tulburărilor

din Clasa II/2 vor viza modificări la nivel scheletic, cât şi la nivel dento-alveolar şi ocluzal, compensator sau în hipercorecŃie, astfel încât rezultatul ortodontic să se menŃinăII.

În cazul pacienŃilor în perioada de creştere, scopurile terapiei sunt de a modifica şi orienta raporturile dintre diferitele entităŃi scheletice cranio-faciale, astfel încât modelul de creştere să se reia pe o direcŃie favorabilă13,II.

Mijloacele terapeutice se pot baza pe: - utilizarea forŃelor „intrinseci”, fiziologice

reprezentate mai ales de forŃele musculare orientate prin intermediul unor aparate; punerea în funcŃiune a acestor forŃe are loc în special în timpul unor funcŃii ale aparatului dento-maxilar. Această metodă este denumită, clasic, drept “ortopedie funcŃională” (activatoare)14,15,44,45,75;

- utilizarea funcŃiilor mecanice, puternice (tracŃiuni extraorale, disjuncŃia, aparatură fixă poliagregată, etc.);

- de regulă, combinarea celor două variante17,61,74.

La aceste vârste, anomaliile în sens vertical se întâlnesc doar rarerori ca entităŃi de sine stătătoare. Majoritatea autorilor descriu anomalii asociate ale sensului vertical şi ale sensului sagital1,5,11,59,XXI.

III.2.1. EGRESIUNEA MOLARĂ ŞI INGRESIUNEA INCISIVĂ CU

APARATURĂ MOBILĂ Dispozitivele mobile reduc supraocluzia prin egresiunea

molarilor: practic, la nivelul zonei incisive nu se obŃin fenomene de ingresiune.

Aceste zone simple de supraînălŃare sunt bazate pe un principiu simplu, definit de Chateau17 astfel: „se supraînalŃă artificial ocluzia, in ideea de a crea un spaŃiu de inocluzie la nivelul premolarilor şi molarilor; aceştia egresează spontan în câteva săptămâni, cel mult luni. Este de preferat ca dezvoltarea verticală a incisivilor să fie blocată cu aparatură sau cu împiedicarea funcŃională a acestora.”

21

III.2.2. MIŞCĂRILE VERTICALE ASOCIATE ALTOR DEPLASĂRI DENTARE

Cele mai multe deplasări dentare se asociază cu mişcări verticale parazite, de cele mai multe ori fiind vorba de egresiunea dentară.

Acest fenomen este explicat de mai mulŃi factori: - egresiunea este mişcarea cel mai uşor de

obŃinut ; - datorită morfologiei conice a rădăcinilor,

toate forŃele perpendiculare pe axul dintelui (adică paralele cu planul de ocluzie), prezintă o componentă de egresiune;

- tratamentele ortodontice scad, în cea mai mare majoritate a cazurilor, pragul sensibilităŃii parodontale, antrenând o reducere a forŃelor ocluzale care determină apariŃia acestui fenomen.

În mod paradoxal, deplasările în plan orizontal sunt uneori asociate de mişcări verticale.

În absenŃa oricărei mecanici de ingresiune asociată, vestibulo-înclinarea incisivilor este însoŃită de o reducere a supraocluziei, datorită unui fenomen de ingresiune relativă: distanŃa dintre punctul interincisiv superior şi planul bispinos sau punct interincisiv superior-plan mandibular diminuă, dar punctul hipomoglion nu se deplasează. Se poate, de asemenea, considera că există un oarecare grad de egresiune apicală 3.

Din contră, linguo-înclinarea incisivilor determină o creştere a supraacoperirii, prin egresiune relativă. Acelaşi lucru se întâmplă şi în cazul retrudării în masă. MenŃinerea relaŃiilor verticale şi corectarea lor necesită coroborarea unei forŃe de ingresiune cu o mecanică de retrudare.

Îndoiturile de ordinul II au consecinŃe directe asupra sensului vertical. Îndoiturile care determină înclinarea corono-distală (tip-back) sau înclinarea corono-mezială (forward) antrenează în mod inevitabil mişcări dentare verticale. Curburile de compensaŃie (compensating bends) participă la neutralizarea acestor fenomene, sau la adaptarea lor obiectivului terapeutic, ajustând poziŃia verticală relativă a dinŃilor adiacenŃi şi restabilind planul arcadei.

Efectele torque-ului lateral se pot evalua în raport cu contracŃia sau expansiunea arcadei. Mişcarea verticală rezultată depinde de ocluzia iniŃială şi de localizarea stopurilor ocluzale92.

Mult mai importante sunt consecinŃele verticale ale torque-ului anterior.

După cum a demonstrat Mulligan55, torque-ul radiculo-lingual la nivelul incisivilor tinde să provoace:

22

- egresiunea incisivilor; - ingresiunea molarilor.

Torque-ul radiculo-vestibular determină reacŃii opuse.

III.2.3. TRACłIUNILE INTERMAXILARE Întinse între cele două arcade, aceste tracŃiuni posedă o

componentă verticală ce acŃionează la nivelul punctului de aplicare. Ele sunt utilizate :

- pentru a închide spaŃiul de inocluzie anterioară sau laterală (constituie un adjuvant indispensabil în această situaŃie);

- pentru a susŃine partea anterioară a arcadei mandibulare în timpul pregătirii ancorajului;

- pentru a perfecŃiona intercuspidarea. ForŃele de egresiune depind direct de caracteristicile

elasticelor şi de arcul pe care se aplică. Punctul lor de aplicare vestibular provoacă o mişcare parazită de înclinare corono-linguală a dinŃilor de sprijin42.

Utilizate pentru corecŃia unei Clase a II-a ocluzale, ele se întind de la partea anterioară a maxilarului la partea posterioară a mandibulei. Egresiunea zonelor de ancorare antrenează o basculare în jos şi înainte a planului de ocluzie.

Biomecanica tracŃiunilor intermaxilare de Clasa a II-a depinde de mai mulŃi factori:

- deschiderea gurii: - distanŃa interancoraj: - forŃele aplicate:

- pregătirea arcadei mandibulare (pregătirea ancorajului):

Studiul indicaŃiilor şi limitelor ingresiunii incisive evidenŃiază problema delicată a corecŃiei supraocluziei. Problemele care se ridică sunt grupate în două categorii:

- ingresiunea incisivilor mandibulari; - stabilitatea rezultatelor42,II,IV.

Supraocluzia anterioară trebuie corectată din motive (după Dermaut şi Van den Bulcke23):

- estetice; - parodontale: atunci când supraocluzia este

totală ea poate provoca o distrugere a parodonŃiului vestibular al incisivilor mandibulari şi a parodonŃiului palatinal al incisivilor maxilari;

- articulare: menŃinerea mandibulei într-o retropoziŃie este la originea unor disfuncŃii articulare (Thompson90);

23

- terapeutice: constituie un obstacol al corecŃiei malocluziei sagitale. Mai mult, Lewis46 a demonstrat că reducerea supraocluziei incisive se însoŃeşte de o stimulare a creşterii mandibulare.

Această corecŃie se poate obŃine prin: - ingresiune incisivă; - egresiune molară şi rotaŃie posterioară

mandibulară; - asocierea celor două.

Mişcarea de ingresiune trebuie să fie controlată permanent cu ajutorul forŃelor de torque, spre a se evita blocarea acŃiunii terapeutice a aparaturii pe parcursul tratamentuluiI,XIX.

III.2.4. STABILITATEA COREC łIEI SUPRAACOPERIRII

Numeroşi autori au studiat stabilitatea tratamentelor supraocluziei anterioare şi au ajuns la concluzii diametral opuse.

Root, citat de Mulie54, consideră că ingresiunea incisivilor mandibulari este instabilă şi indezirabilă.

Pentru Williams94, bascularea planului de ocluzie astfel provocată este provizorie şi tinde să recidiveze după tratament.

În contradicŃie, lucrările lui Cornforth şi MacAlpine25 arată că la hipodivergenŃi, recidiva este frecventă deoarece supraocluzia a fost tratată prin rotaŃia posterioară a mandibulei. Pentru Engel şi colaboratorii25, supraocluzia la hipodivergenŃi are foarte mari şanse de recidivă.

Gordon (din Ricketts69) a observat la un lot de 25 de pacienŃi trataŃi de Ricketts prin ingresiune incisivă o ingresiune medie de 3 mm, urmată de o recidivă medie de 1 mm.

ImportanŃa acestei recidive (33%) corespunde celei observate de Chamberlain, citat de Little47 şi Ludwig48. Acesta din urmă, în acord cu Magill50, constată că, deşi reacoperirea iniŃială este uşoară, recidiva absolută este medie, dar importanŃa sa relativă este mai mare (41%). În studiile sale, recidiva relativă în cazurile tratate cu extracŃii este mai mare (50%).

În final, majoritatea autorilor (Schudy77, Ludwig48, Lewis46, Stanciu84), insistă asupra importanŃei rolului unghiului interincisiv la sfârşitul tratamentului în determinarea recidivei supraocluziei.

Sub acest aspect, obŃinerea ocluziei Tweed la sfârşitul tratamentului, cu un unghi interincisiv micşorat permite utilizarea recidivei ca un factor de stabilizare a rezultatelorI.

24

PARTEA PERSONAL Ă Scopul lucrării Lucrarea noastră îşi propune a efectua un studiu exhaustiv cu privire la epidemiologia malocluziei Clasei II/2 în populaŃia noastră, evidenŃierea aspectelor clinice pe care anomalia le îmbracă la copil, adolescent, adult, precum şi problematica legată de diagnosticul anomaliei şi strategia de tratament. Obiectivele urmărite:

1. Epidemiologia malocluziei Clasa II/2 într-un eşantion de populaŃie şi stabilirea corelaŃiei dintre prevalenŃa malocluziei cu sexul şi vârsta;

2. Stabilirea exprimării clinice a anomaliei Clasa II/2 la nivel de bază scheletală, dentar şi facial;

3. PosibilităŃi şi mijloace de diagnostic a malocluziei Clasa II/2;

4. Strategia de tratament corelată cu etapa de dezvoltare a aparatului dento-maxilar, metode şi mijloace de intervenŃie;

5. Evaluarea în medie a duratei tratamentului şi a riscurilor de recidivă.

Material şi metodă de lucru Cercetarea a fost structurată în două părŃi. O primă secŃiune are drept scop formarea unui lot populaŃional prin care am Ńintit să stabilim prevalenŃa malocluziei Clasei II/2, şi o a doua parte, care vizează studiul asupra variabilităŃii clinice, probleme de diagnostic şi tratament la un lot de subiecŃi prezentaŃi într-un cabinet de ortodonŃie şi ortopedie dento-facială pentru diagnostic şi tratament. Prima secŃiune a demersului nostru are la bază observaŃiile culese de la un lot de 268 de copii, cu vârstele cuprinse între 4 şi 14 ani, 126 băieŃi şi 142 fete a căror examinare a fost făcută în populaŃiile şcolare. Structurarea datelor s-a făcut după fişa de examen epidemiologic şi diagnostic elaborată de către colectivul angajat în cadrul grantului de cercetare „Studii terapeutice ortodontice poliagregate pentru tratamentul aspectelor complexe ale tulburărilor din sfera maxilo-facială”83 (fişă utilizată în cadrul tuturor centrelor universitare angajate în acest proiect). Baza de date a fost constituită în sistem informatizat. Prelucrarea datelor s-a făcut după metode statistico-matematice moderne, utilizând programul SPSS 16.0. Nevoia de tratament a fost stabilită în funcŃie de gravitatea anomaliei, modificările la nivelul arcadei dento-alveolare, ocluziei dentare, dezechilibrul facial şi de părŃi moiII.

25

A doua secŃiune a cercetării noastre, privitoare la stabilirea variabilităŃii formelor clinice de malocluzie de Clasa II/2, a cuprins un lot de 199 de subiecŃi, dintr-un total de 3332 de pacienŃi care s-au prezentat pentru diagnostic şi tratament într-un cabinet privat, cu vârstele cuprinse între 6 şi 58 de ani. Pentru stabilirea diagnosticului şi a obiectivelor de tratament am utilizat examenul clinic şi examene complementare. Consemnarea datelor şi organizarea structurală s-a făcut după fişa clinică elaborată de către grupul de cercetare mai sus menŃionat, din care am făcut parte. Examenele complementare utilizate au avut o parte de investigaŃie standard, folosită la toate cazurile, la care s-au adăugat investigaŃii specifice, în funcŃie de cerinŃele cazului clinic. Aceste investigaŃii au fost repetate cel puŃin încă o dată la finalul tratamentului. În mod curent, am folosit:

- fotografia extra/intraorală: patru extraorale (faŃă, profil, zâmbet şi profil zâmbet), trei intraorale în relaŃie de ocluzie habituală (ocluzie faŃă, ocluzie stânga-dreapta) şi două imagini intraorale în vedere ocluzală a arcadei maxilare şi a arcadei mandibulare;

- studiul de model din ghips, prelucrat după metodele clasice, cât şi cu ajutorul imaginilor digitale tridimensionale rezultate din scanarea acestora cu ajutorul dispozitivului scanner laser digital de tip 3shape, prelucrate ulterior cu softul 3shape. S-au măsurat pe modele lăŃimea şi lungimea arcadelor şi s-a calculat indicele Bolton, comparându-se dimensiunea coronară a dinŃilor de pe cele două hemiarcade; de asemenea s-a realizat şi harta contactelor ocluzale maximale – vezi documentarea observaŃiilor clinice;

- pachetul de explorări radiologice: radiografie retrodento-alveolară, ortopantomografia, teleradiografia de profil.

Gradul de dezvoltare a maxilarelor, relaŃiile cu baza craniului, relaŃiile dento-maxilare, alveolo-maxilare şi ocluzia dentară le-am apreciat prin prelucrarea teleradiografiei de profil după metoda Tweed, completată cu analiza spaŃiului total (după metoda Colegiului European de OrtodonŃie). Maniera de lucru în aprecierea gradului de dezvoltare a tuturor elementelor componente ale aparatului dento-maxilar ne-a permis să stabilim gradul de dificultate al anomaliei dento-maxilare şi posibilitatea de a elabora strategia de tratament – vezi documentarea observaŃiilor clinice. Din categoria investigaŃiilor speciale s-a efectuat radiografia cu film muşcat, pentru determinarea poziŃiei V-O a dinŃilor incluşi, tomografia computerizată, pentru determinarea calităŃii structurilor

26

osoase şi a locurilor de amplasare a mini implantelor, precum şi a unor tulburări articulare. A fost elaborat, astfel, pe baza datelor mai sus enunŃate, dosarul ortodontic al fiecărui caz clinic. Elaborarea diagnosticului s-a făcut pe baza examenului clinic, coroborat cu examenele complementare. Examenul clinic a avut în vedere: existenŃa în antecedentele pacientului a malocluziei Clasa II/2 şi tratamentele ortodontice în relaŃie cu aceasta. O atenŃie deosebită a fost acordată urmăririi fiecărui element care ar pleda pentru malocluzia Clasa II/2: aspectul facial: tipic sau atipic; rapoartele dintre etajele feŃei, aspectul de profil, ocluzia labială, forma arcadei dento-alveolare, forma dinŃilor, relaŃiile dento-alveolare, starea parodonŃiului, curba Spee, relaŃiile ocluzale tridimensionale, starea de sănătate a A.T.MXVIII. Examenul funcŃional al musculaturii a urmărit: gradul de tonicitate a muşchiului orbicular al buzei superioare, muşchiul mentalis, muşchii ridicători-coborâtori, propulsori, retropulsori mandibulari. Examenele complementare ne-au oferit informaŃii cu privire la dezvoltarea dinŃilor, arcadei dento-alveolare şi a ocluziei dentare. Cazul clinic a fost urmărit în dinamică pe toată perioada de tratament şi contenŃie, stabilindu-se rezolvarea obiectivelor urmărite, în relaŃie cu metoda şi mijlocul terapeutic, rezultatele obŃinute de la o etapă la alta, consemnarea schimbărilor survenite în cursul tratamentului, precum şi abaterile de la drumul stabilit. În această ultimă eventualitate s-a motivat cauza care determină schimbarea, decizia fiind luată într-o echipă de minimum doi medici. Evaluarea rezultatelor terapiei instituite s-a realizat pe baza comparării dosarului ortodontic de investigaŃie al cazului clinic de la început şi sfârşit. O atenŃie deosebită a fost acordată suprapunerii traseelor teleröentgencefalometrice de la începutul şi finalul tratamentului. S-a evaluat astfel sediul modificărilor anatomice care au stat la baza rezultatului ortodontic. Aspectele clinice foarte diferite, în care factorii etiopatogenici se întrepătrund cu o diversitate foarte mare, au creat adevărate probleme în stabilirea unei ordini anume de prezentare a observaŃiilor clinice. În această situaŃie, prezentarea s-a făcut respectând criteriul de vârstă şi sex.

27

I. STABILIREA EPIDEMIOLOGIEI MALOCLUZIEI DE CLASA I I/2 ÎN POPULAłIE

Scopul: determinarea prevalenŃei epidemiologiei malocluziei Clasa II/2 într-un eşantion populaŃional. Obiective:

- stabilirea prevelenŃei malocluziei Clasa II/2; - cercetarea fenomenului raportat la clasa de vârstă şi sex; - introducerea măsurilor terapeutice precoce în populaŃie.

Cercetarea are la bază datele culese de la un lot de 268 pacienŃi, cu vârstele cuprinse între 4 şi 16 ani, 126 băieŃi şi 142 fete. Datele au fost consemnate în fişa de raport diagnostic şi examen epidemiologic, în care s-a urmărit:

- nivelul dezvoltării pshihosomatice generale; - examenul clinic facial, precizându-se poziŃia etajului

mijlociu în raport cu baza craniului, poziŃia etajului inferior al feŃei în raport cu cel mijlociu, simetria facială în etajul mijlociu şi inferior, tipologia facială, normo, hipo sau hiperdivergent, realizându-se astfel o analiză tridimensională;

- echilibrul dimensional între etajul inferior şi cel superior al feŃei;

obŃinându-se astfel suficiente informaŃii pentru a stabili existenŃa echilibrului sau a dezechilibrului la nivelul bazelor maxilare şi implicit necesitatea continuării investigaŃiilor pentru evaluarea necesităŃilor de tratament ortodontic. Analiza dentară a vizat ocluzia în cele trei dimensiuni ale spaŃiului, fapt ce ne-a permis divizarea lotului în două grupuri, cu anomalii dento-maxilare încadrate în cele trei clase Angle (Clasa I, Clasa II/1, Clasa II/2, Clasa III) şi indemni de anomalii dento-maxilare. Coroborarea datelor faciale cu cele dentare ne-a permis o evaluare globală a stării de sănătate a populaŃiei şi deducerea nevoilor de tratament. Fişele epidemiologice au fost stocate în baza de date informatizată, prelucrarea statistică s-a făcut după sistemul SPSS 16.0.

Rezultate şi discu Ńii 1. Studiul pozi Ńiei etajului mijlociu în raport cu baza

craniului Analiza rezultatelor obŃinute de noi ne relevă următoarele aspecte: la băieŃi se constată apariŃia prognatismului maxilar începând cu intervalul de vârstă 6-8 ani; creşte la etapa următoare (8-10 ani) la peste 20% din populaŃia investigată; scade în intervalul 10-12 ani, pentru ca la vârstele 12-14 ani prognatismul maxilar să

28

intereseze populaŃia studiată în proporŃie de 100%. RetropoziŃia maxilarului apare la vârsta de 6-8 ani, cu o creştere uşoară în intervalul 8-10 ani – între 5 şi 10%, în întreg intervalul 6-10 ani (graficul nr. 1).

Graficul nr. 1 Pozi Ńia etajului mijlociu în raport cu baza craniului la băieŃi La fete, prognatismul maxilar apare tot la vârsta de 6-8 ani, într-o proporŃie de aproximativ 20%, scade în intervalul 8-10 ani la peste 10%, pentru ca la vârsta de 12-14 ani să intereseze 50% dintre subiecŃii din lotul investigat (graficul nr. 2).

Graficul nr. 2 Pozi Ńia etajului mijlociu în raport cu baza craniului la fete

29

Retrognatismul maxilar apare în intervalul de vârstă 6-8 ani, scăzând în etapele următoare de vârstă (8-10 ani – sub 5%). În concluzie, putem afirma că la vârstele 6 ani şi sub 6 ani există o normopoziŃie a etajului mijlociu al feŃei la ambele sexe, fapt ce se corelează cu o ocluzie echilibrată şi o armonie facială în perioada dentaŃiei temporare. După vârsta de 6-8 ani, prognatismul maxilar are tendinŃă de creştere la fiecare clasă de vârstă şi sex, cu atingerea valorilor maxime la 12-14 ani. DiferenŃierile între sexe se evidenŃiază din punct de vedere al proporŃiilor la etapa de vârstă 12-14 ani, prognatismul maxilar interesează în proporŃie de 100% băieŃii şi 50% fetele. RetrognaŃia maxilară interesează ambele sexe, în intervalul de vârstă 6-10 ani, mai afectată fiind vârsta 8-10 ani la băieŃi, în timp ce la fete, proporŃia cea mai mare de retrognaŃie maxilară se stablieşte în intervalul de vârstă 6-8 ani. 2.Studiul pozi Ńiei etajului inferior în raport cu etajul mijlociu La băieŃi, retropoziŃia etajului inferior se stabileşte în intervalul de vârstă 6-12 ani; cea mai mare proporŃie, de aproape 20%, o găsim în intervalul 6-8 ani, pentru ca la clasele de vârstă 8-12 ani, să scadă la aproximativ 10% (graficul nr. 3).

Graficul nr. 3 Pozi Ńia etajului inferior in raport cu etajul mijlociu l a băieŃi Prognatismul mandibular este cel care afectează populaŃia studiată în acelaşi interval, dar cu valori mult mai scăzute faŃă de condiŃia de retrognaŃie mandibulară.

30

Remarcăm faptul că la clasele de vârstă mai mici de 6 ani este prezentă normopoziŃia mandibulei, fenomen pe care îl vom întâlni apoi la grupa 12-14 ani (graficul nr. 3). La fete, retrognatismul mandibular atinge valori cert mai mari la grupa de vârstă 6-8 ani, scade mai mult de jumătate în intervalul 8-10 ani, pentru a atinge valori de 25% în intervalul 12-14 ani. Prognatismul mandibular apare în intervalul 6-8 ani şi scade semnificativ la vârsta de 8-10 ani (graficul nr. 4).

Graficul nr. 4 Pozi Ńia etajului inferior in raport cu etajul mijlociu l a fete DiferenŃierile între sexe sunt date de proporŃia cazurilor cu retrognatism mandibular, care este mai mare la fete la vârsta terminală de observaŃie cuprinsă în studiu (12-14 ani). Ca o sinteză asupra relaŃiei maxilarului şi mandibulei, raportate la baza craniului, respectiv la maxilar, putem afirma că: in intervalul de vârstă cuprins în demersul nostru (6-14 ani), proporŃia cea mai mare a băieŃilor la vârsta de 12-14 ani este afectată de prognatismul maxilar (în proporŃie de 100%, fetele 50%), în timp ce fetele sunt mai afectate de retrognaŃie mandibulară comparativ cu băieŃii (fetele 25%, băieŃii 0%).

3. Asimetria etajului inferior În corelaŃie directă cu analiza poziŃionării maxilarelor în plan sagital, am fost interesaŃi a cerceta simetria acestora în plan transversal.

31

Din acest punct de vedere, datele obŃinute de noi relevă următoarele:

- Asimetria - laterodeviaŃia mandibulară dreaptă este o abatere care apare în intervalul de vârstă 6-8 ani; vârsta 8 -10 ani apare ca o vârstă stabilă din acest punct de vedere, pentru ca fenomenul să marcheze o tendinŃă de creştere în intervalul 10-12 ani (15%), tendinŃă care se va accelera, ajungând la aproximativ 50% în intervalul 12-14 ani.

- LaterodeviaŃia mandibulară stângă apare tot la vârsta de 6-8 ani, diferenŃierile fiind nesemnificative din punct de vedere al proporŃiei faŃă de cea dreaptă. Regăsim afecŃiunea la grupa de vârstă 10-12 ani în proporŃie de 10%, prin urmare putem concluziona că laterodeviaŃia mandibulară dreaptă afectează grupele de vârstă 10-14 ani, într-o proporŃie net mai mare faŃă de laterodeviaŃia mandibulară stângă, pusă în evidenŃă la grupa de vârstă 8-10 ani, respectiv 10-12 ani (graficul 5).

Graficul nr. 5 Asimetria etajului inferior la b ăieŃi La fete, imaginea de ansamblu este accea a dezvoltării simetrice, exceptând vârsta de 6-8 ani, vârstă la care apare laterodeviaŃia mandibulară stângă în proporŃie de 10% din cazuri. (graficul nr. 6)

32

Graficul nr. 6 Asimetria etajului inferior la fete 4. Tipologia facial ă Dezvoltarea verticală a masivului cranio-facial reprezintă un factor de prim ordin în analiza malocluziei Clasa II/2. InvestigaŃiile noastre cu privire la tipologia facială evidenŃiază următoarele aspecte corelate cu sexul şi clasa de vârstă:

- la băieŃi, hipodivergenŃa marchează valori de peste 10% la clasa 6-8 ani, scade cu valori nesemnificative în intervalul 8-10 ani, scădere ce se menŃine în evoluŃie şi la clasele 10-12 ani, pentru ca la vârsta de 12-14 ani, să constatăm o creştere masivă a proporŃiei hipodivergenŃei până la valori de peste 50%.

- hiperdivergenŃa apare cu valori mici în intervalul 6-8 ani, creşte la 10% în intervalul 8-10 ani, ca din nou să scadă uşor, aproximativ 8% în intervalul 10-12 ani.

Ca o concluzie, la băieŃi hipodivergenŃa este mai frecventă decât hiperdivergenŃa şi atinge valori maximale la etapa de vârstă 12-14 ani (graficul nr. 7)

33

Graficul nr. 7 Tipologia vertical ă facial ă la băieŃi La fete putem aprecia că fenomenul se inversează (graficul nr. 8), respectiv hiperdivergenŃa este prezentă la etapa de vârstă 6-8 ani în proporŃie de peste 25%, scade cu aproximativ 10% la clasa 8-10 ani, pentru ca în intervalul de vârstă 12-14 ani, hiperdivergenŃa să marcheze valori de aproape 50%. HipodivergenŃa se identifică în intervalul 6-10 ani cu valori de 10%.

Graficul nr. 8 Tipologia vertical ă facial ă la fete

34

Ca o concluzie, fetele sunt afectate de hiperdivergenŃă cu valorile cele mai mari la 12-14 ani, element ce necesită a fi luat în calcul în strategia de tratament aplicată cazului clinic (necesitatea de a fi controlat şi cuantificat pe baza examenelor complementare, examenului clinic). 5. Diagnosticul ocluzal 5.1. În plan sagital Diagnosticul stabilit pe baza analizei tridimensionale a ocluziei dentare rămâne un element de bază în parcurgerea etapelor necesare pentru elaborarea diagnosticului de certitudine al stării normale sau al malocluziei. Acesta permite încadrarea cazului clinic într-una din clasele Angle şi formularea primelor rezultate privind echilibrul aparatului dento-maxilar, dacă avem permanent prezent în raŃionamentul nostru postulatul că ocluzia dentară este o rezultantă a dezvoltării echilibrate a sistemului osos maxilar, dentar, muscular, sub controlul sistemului neuro-endocrin (Thurow91). Din acest punct de vedere, după analiza ocluziei dentare, rezultatele stării de sănătate ortodontice desemnează următorul tablou: - se constată un echilibru ocluzal la grupele de vârstă mai mici de 6 ani, atât la fete cât şi la băieŃi (graficul 9); Graficul nr. 9 Echilibrul ocluzal la vârste mai mic i de şase ani la b ăieŃi (stânga)

şi fete (dreapta) Datele noastre evidenŃiază faptul că malocluzia Clasa II/2 apare la vârsta de 8-10 ani la fete şi apoi la băieŃi (10-12 ani) – graficul nr.10

35

Graficul nr. 10: Apari Ńia malocluziei Clasa II/2 în tabloul ocluzal la fet e (dreapta) şi băieŃi (stânga)

ApariŃia relaŃiilor ocluzale tip Clasa II/2 la vârsta de 8-10 ani la fete (3%) şi la etapa de vârstă 10-12 ani la băieŃi (6%) se corelează cu evoluŃia erupŃiei dinŃilor permanenŃi (grupul incisiv – incisivo-canin). 5.2. În plan transversal Malocluzia Clasa II/2 are componente specifice transversale şi verticale, alături de cele sagitale, elemente ce dictează, de altfel, şi algoritmul de tratament . Analiza ocluzală în plan transversal a evidenŃiat prezenŃa ocluziei inverse unilaterale la grupa de vârstă 6-8 ani, în proporŃie de 5,5% la băieŃi (la egalitate dreapta şi stânga) şi 8,33% la fete (pe partea dreaptă - graficul nr. 11), cu tendinŃă la creştere după cum urmează: 8% la băieŃi la grupa de 10-12 ani (la egalitate dreapta şi stânga) şi 25% la fete la grupa 12-14 ani ( pe partea dreaptă - graficul nr. 12). Ocluzia inversă bilaterală apare la grupa de 6-8 ani la fete, de 8% şi de 4% la băieŃi la grupa de vârstă 10-12 ani (graficul nr. 13).

Graficul nr. 11 Ocluzie invers ă unilateral ă dreapta şi stânga

36

Graficul nr. 12 Ocluzie invers ă unilateral ă dreapt ă şi stâng ă

Graficul nr. 13 Ocluzie invers ă bilateral ă 5.3. În plan vertical În ansamblu, dezvoltarea în plan vertical evidenŃiază prezenŃa supraocluziei, în creştere pe intervalul 6-10 ani la băieŃi, după care descreşte uşor în intervalul 10-12 ani, pentru ca la grupa de vârstă 12-14 ani, proporŃia subiecŃilor cu grad mare de supraacoperire să ajungă la 100% (graficul nr. 14). La fete, gradul de supraacoperire incisivă evoluează de la grupa de vârstă 6-10 ani, marcând o creştere progresivă inclusiv grupa 8-10 ani, după care se mai marchează de aproximativ 50% în grupa 12-14 ani (graficul 15).

37

Ca o concluzie asupra dezvoltării verticale, aceasta marchează diferenŃieri privind proporŃia la nivel de clasă de vârstă, atât la fete cât şi la băieŃi, cu proporŃiile cele mai mari la grupa 12-14 ani, pentru ambele sexe. DiferenŃierile evolutive între sexe constau în aceea că băieŃii sunt afectaŃi în proporŃie de 100% de supraacoperire incisivă la vârsta de 12-14 ani, în timp ce fetele sunt afectate de supraocluzia incisivă în proporŃie de 50% şi de inocluzia sagitală de 25%.

Graficul nr. 14 Gradul de supraacoperire incisiv ă la băieŃi

Graficul nr. 15 Gradul de supraacoperire incisiv ă la fete

38

În lotul examinat de noi, proporŃia subiecŃilor cu anomalii dento-maxilare a fost de 79,55%. Datele noastre confirmă cercetările efectuate anterior: Firu şi Rusu32 – 75%, Scântei-DorobăŃ24 73,6% în dentaŃia permanentă şi 76,9% în dentiŃia mixtă. Cercetările efectuate la noi în Ńară oferă date comparabile cu cele efectuate în Suedia (Thilander şi Myrberg89) – 75,5%, Danemarca (Rolling71) – 70%, Grude (78%), Danemarca (Helm37) – 70%, SUA (Proffit 64) – 75%, la copii între 6-11 ani, India (Bhalajhi4) – raportează procente care variază între 19,6 şi 90%. Epidemiologia anomaliilor dento-maxilare îmbracă o variabilitate largă, dependentă de: populaŃia studiată, mediul geografic, factori socio-economici, grupe de vârstă, dentiŃie-dentaŃie şi sex. În privinŃa tipurilor de anomalii identificate de noi în lotul investigat, acestea se eşalonează după cum urmează, în ordinea prevalenŃei: anomalii Clasa I Angle – 43,63%, anomalii Clasa a II-a – 32,7 şi anomalii Clasa a III-a 3,2%; tipul de clase de anomalii dento-maxilare găsit în cercetarea noastră se regăseşte în majoritatea cercetărilor populaŃionale efectuate în Ńara noastră83,XXI şi în alte părŃi ale lumii. În lotul populaŃional investigat de noi, aşa după cum am expus în materialul iconografic, malocluzia Clasei II/2 a variat între 9%, cu diferenŃieri între sexe (6% la băieŃi şi 3% la fete), până la 14,1%, acest din urmă procent fiind identificat într-un lot mai mare de subiecŃi, în cadrul grantului CEEX83 în grupul căruia am lucrat. Datele noastre sunt apropiate de cele raportate de Barat, Gugny, Chavand (9,7%) pe un lot de 379 de subiecŃi, şi T. Theuveny (8,1%), pe un grup de 2000 de subiecŃi. Considerăm că este necesar ca studiile cu privire la prevalenŃa malocluziei Clasa II/2 să se extindă pe loturi populaŃionale mai mari, şi grupuri mai mici să poată fi urmărite pe termen lung, cu efectuarea examenelor complementare, în special modele de studiu, teleradiografii, care să permită cuantificarea dezechilibrelor ce caracterizează această anomalie. DiferenŃierile care apar în arhitectonica facială, în intervalul de vârstă 6-15 ani, între sexe şi clase de vârstă par a fi corelate cu fenomenul pubertar instalat mai de timpuriu la fete comparativ cu băieŃii, ratele de creştere mai mari la băieŃi comparativ cu fetele şi desfăşurarea în intervalul de vârstă studiat a fenomenelor dentiŃiei. Totodată, observaŃiile noastre întăresc concepŃia cu privire la necesitatea individualizării metodelor de tratament în funcŃie de sex şi clasa de vârstă, precum şi nevoia de tratament precoce. Datele noastre confirmă că asimetriile caracterizate prin laterodeviaŃia mandibulară se corelează cu:

- fenomenele de evoluŃie a aparatului dento-maxilar;

39

- reducerea sau absenŃa fenomenului de atriŃie dentară; - factorii patologici locali: caria dentară şi complicaŃiile ei; - obiceiuri vicioase şi disfuncŃii; - etapele de evoluŃie a dentiŃiei: absenŃa ghidajului anterior

pentru o perioadă de timp, prin permutaŃiile dinŃilor temporari;

- dezvoltarea A.T.M. şi a sistemului neuro-muscular; - maturizarea psihică a copilului.

Perioada de edentaŃie tranzitorie (fiziologică) în zona frontală corespunde într-o oarecare măsură cu instabilitatea mandibulară, aceasta manifestându-se prin laterodeviaŃie mandibulară, în intervalul de vârstă 6-8 ani. HipodivergenŃa (mai frecventă la băieŃi decât la fete) impune o atenŃie deosebită clinicianului, sub aspectul sub care ne întrebăm dacă este de aşteptat o creştere verticală la etapele de vârstă ce vor urma, sau este o caracteristică ce desemnează tabloul clinic de anomalie dento-maxilară, ambele fiind necesare a fi luate în calcul în legătură cu prognosticul de tratament. HiperdivergenŃa (mai frecventă la fete decât la băieŃi) impune urmărirea evoluŃiei fenomenelor dentiŃiei (măsura în care acestea pot impacta creşterea scheletală) sau pregătirea sistemelor de inhibiŃie a creşterii verticale prin mijloace terapeuticeII. Se constată concordanŃa între echilibrul facial evidenŃiat la lotul investigat de noi, cu ocluzia echilibrată (Clasa I), atât la fete cât şi la băieŃi la grupa de vârstă mai mică de şase ani. Concluzii Datele obŃinute din studiul nostru asupra acestui lot de copii ne permit să formulăm următoarele concluzii:

- examenul clinic poate oferi o sumă de date, care să ne permită a formula un diagnostic clinic de malocluzie Clasa II/2 (în acest sens, fişa de diagnostic şi examen epidemiologic şi-a dovedit eficienŃa) şi să ne orienteze asupra necesităŃilor de explorări complementare pentru formularea unui diagnostic corect şi complet de anomalie;

- pe baza rezultatelor obŃinute din investigaŃia epidemiologică, am constatat o prevalenŃă a malocluziei Clasa II/2 de 9%;

- prevalenŃa malocluziei Clasa II/2 stabileşte diferenŃieri în funcŃie de sex şi clasă de vârstă;

- lotul investigat de noi demonstrează că băieŃii sunt mai afectaŃi de prognatism maxilar cu supraacoperire incisivă pe un tipar facial hipodivergent, în timp ce fetele sunt mai afectate de retrognaŃie mandibulară, cu supraacoperire

40

incisivă (50%) şi inocluzie sagitală, pe un tipar facial hiperdivergent;

- cercetarea noastră evidenŃiază necesitatea studiilor populaŃionale extinse pe grupuri mai mari de indivizi şi urmărirea pe termen lung, pe baza explorărilor complementare (modele de studiu, teleradiografii) a unor eşantioane mici de subiecŃi, pentru obŃinerea unor date mai elocvente;

- strategiile de tratament trebuie să aibă în vedere introducerea terapiei ortodontice precoce, corelate cu sexul şi grupa de vârstă.

II. VARIABILITATEA DE EXPRIMARE CLINIC Ă A MALOCLUZIEI

DE CLASA II/2. DIAGNOSTIC II.1.DEFINIłIE

Ocluzia adâncă acoperită este anomalia dento-maxilară caracterizată prin supraocluzie accentuată şi retrodenŃia tuturor incisivilor superiori sau numai a centralilor (Boboc11). Se caracterizează prin trei elemente definitorii, şi anume: incisivi fără cingulum (en-pelle), angulaŃie corono-radiculară şi hiperostoză vestibulară (Firu31). Este considerată o anomalie cu un pronunŃat caracter ereditar.

II.2. MANIFESTĂRI CLINICE Modificările complexe care însoŃesc malocluzia de Clasa a II-a diviziunea 2 au făcut pe diverşi autori să împartă şi să subîmpartă malocluziile din această clasă în peste 4000 de forme. Marea varietate derivă din combinarea elementelor care formează scheletul facial, atât pe o formă agravantă, cât şi cu aspecte compensatorii. Trebuie să remarcăm că trei elemente rămân, totuşi, definitorii, şi anume: incisivii în formă de lopată (fără cingulum), angulaŃi corono-radicular şi hiperostoză vestibulară. La aceasta se adaugă un element ocluzal, şi anume relaŃia distalizată a şirului de dinŃi laterali. Aceste modificări se traduc la nivelul arcadei dento-alveolare printr-o poziŃie retrudată a incisivilor centrali superiori şi vestibularizată a incisivilor laterali, aspect care creează, practic, o entitate clinică foarte bine definităXVIII. Din punct de vedere etiopatogenic, aceleaşi modificări ocluzale le putem întâlni în două forme clinice bine definite, a căror caracteristici morfologice şi funcŃionale sunt însă diferite, şi anume:

41

Clasa II/2 primar ă (ereditar ă)- Caracterul predominant genetic al anomaliei a fost scos în evidenŃă prin studii repetate făcute pe gemeni şi linii familiale de mai toŃi autorii, dintre care Korkhaus şi Schwarz, citaŃi de Boboc11 sunt cei mai reprezentativi. Clasa II/2 secundar ă (dobândit ă). În aceste cazuri, tulburările apar pe seama influenŃei musculaturii faciale (aflate în dezechilibru faŃă de muşchii limbii) asupra structurilor zonei anterioareXVI.

Aspecte clinice Ca aspect general, pacienŃii cu malocluzie clasa II/2 sunt

persoane cu musculatură tonică, bine desenată, de talie mijlocie, sau peste medie.

Examen facial Fizionomia persoanelor cu varianta hipodivergentă a acestei

malocluzii este caracteristică, cu o musculatură tonică, densă, cu o faŃă mai degrabă pătrată sau trapezoidală, cu unghiuri goniace şi menton bine definite, în general descriind imaginea unei „frumuseŃi aparte, plină de caracter” (Beatrice Parielle59).

Semnele faciale sunt: - pentru unii: etajul inferior al feŃei micşorat, exprimând

deficitul de dezvoltare verticală a Ap.D.M.; diametrele transversale sunt mărite, cu maseteri puternici; - la dolicocefali, etajul inferior este egal sau mărit şi pe seama unei retropoziŃii mandibulare asociată cu unghiul mandibular deschis; diametrele verticale predominăXIV;

- punctul nazo-spinal este situat anterior ; - buza superioară proemină (procheilie superioară) şi are la

hipodivergenŃi, tonus normal sau, mai adesea, scăzut şi de consistenŃă flască; în cazurile de hiperdivergenŃă, aceasta poate fi bine poziŃionată în profil, tonusul ei fiind crescut, cu o consistenŃă fină, cu un filtrum scurt şi profund18; - în timpul fonaŃiei şi al surâsului, la unii pacienŃi buza superioară se ridică atât de mult în sus, încât gingia devine vizibilăXI. - buza inferioară este răsfrântă, tonică, cu un tonus mai mare la hiperdivergenŃi decât la hipodivergenŃi şi şanŃul labiomentonier este foarte accentuat57; - menton proeminent la hipodivergenŃi sau scurt şi poziŃionat posterior la hiperdivergenŃi. Aceste semne dau faciesului un aspect caracteristic, aproape patognomonic. Semnele orale sunt reprezentate de: - arcada superioară prezintă modificări caracteristice ale liniei sale, incisivii au axul înclinat palatinal (sunt în retrodenŃie); - arcada inferioară este îngustată mai frecvent decât cea superioară şi se pot întâlni cazuri în care diferenŃele de dezvoltare

42

transversală între cele două arcade sunt mari, ceea ce agravează prognosticul.

Planul de ocluzie este denivelat la arcada superioară, prin existenŃa unei suprapoziŃii relative a regiunii incisive în raport cu regiunile laterale ale arcadei. Acelaşi model de denivelare se poate observa şi la arcada inferioară, cu accentuarea marcată a curbei Spee, care traduce, în acelaşi timp, şi un grad mare de incongruenŃă lateralăXVIII. Principalele modificări de ocluzie sunt în plan vertical. Al doilea semn caracteristic (pe lângă proalveolia cu retrodenŃie superioară) îl constituie supraocluzia incisivă accentuată. Cu o mare frecvenŃă se întâlnesc rapoarte de ocluzie distalizată.

În unele cazuri, se asociază rapoarte de ocluzie lingualizată uni- sau bilateral, pe întinderi mai mari sau mai reduse, care contribuie evident la coborârea relaŃiilor verticale de ocluzie şi agravează prognosticulII, deoarece mişcările mandibulei sunt şi mai mult blocate şi arcada superioară, depăşind cu toată lăŃimea dentară pe cea inferioară, constituie un obstacol sever în calea alinierii arcadei inferioare59 . Examenul parodon Ńiului

ParodonŃiul este bine sistematizat şi rezistent, ceea ce explică faptul că în ciuda blocajelor mari, îmbolnăvirea parodontală nu apare în toate ocluziile adânci acoperite. La adulŃi, datorită supraocluziei, sunt frecvente leziunile parodonŃiului marginal în zona anterioară vestibulară inferioară şi palatinală superioarăXVIII.

Examenul A.T.M. ArticulaŃia temporo-mandibulară (A.T.M.) prezintă modificări particulare de conformaŃie privind partea temporală a articulaŃiei: la hipodivergenŃi tuberculul articular are o pantă foarte abruptă şi o cavitate glenoidă înaltă. Este citat un condil mai îngust şi alungit , cu creştere în sus şi înainte. Tulbur ări func Ńionale şi consecin Ńe. Principalele perturbări privesc dinamica mandibulară. Datorită retrodenŃiei superioare şi supraocluziei incisive accentuate, mişcările orizontale ale mandibulei sunt blocate, predomină mişcările verticale. Mandibula păstrează totuşi o tendinŃă şi la mişcări orizontale şi din această cauză apar forŃe orizontale destul de numeroase. Cu timpul, când abraziunea incisivilor devine foarte accentuată, pot apărea fenomene de hiperestezie dentinară. Modificările patologice la nivelul A.T.M. sunt în special favorizate de asocierea edentaŃiilor terminale (uni- sau bimaxilare, uni sau bilaterale).

43

Ca şi parafuncŃii, putem cita contracŃii maseterine şi ale orbicularului buzei inferioare, iar ca parafuncŃii complexe bruxismul centric sau excentric, atât nocturn, cât şi diurn.

Examenul radiologic Examenul radiologic confirmă datele obŃinute din analiza

facială, împărŃind pacienŃii în cele 2 tipuri de rotaŃii faciale hiperdivegenŃi şi hipodivergenŃi.

II.3 DIAGNOSTIC Dacă din punct de vedere al aspectului ocluzal, modificările pot duce foarte uşor la punerea diagnosticului de Clasa II/2, din punct de vedere al ansamblului modificărilor, Langlade41 împarte Clasa II/2 în două tipologii clinice, şi anume (fig.2.9): - Clasa a II-a/2 cu o tipologie mandibulară brahifacială (cu etaj inferior micşorat); - Clasa a II-a/2 cu o tipologie mandibulară dolicofacială (cu etaj inferior mărit). ÎmpărŃirea a fost făcută de Langlade41 deoarece, cu toate că cele două anomalii sunt aproape identice la nivel dento-alveolar, ele necesită o terapie total diferităII. Din punct de vedere al prognosticului, autorul a constat că creşterea bazei craniului şi a corpului mandibular este de la simplu la dublu între cele două forme. Toate aceste particularităŃi fac ca Clasa II/2 hipodivergentă să poată fi tratată precoce şi de regulă fără extracŃii, pe când forma hiperdivergentă beneficiază de un tratament însoŃit de extracŃii dentareII. De asemenea, se poate conta în varianta hipodivergentă, pe o uşoară rotaŃie mandibulară de tip posterior, care să corecteze supraocluzia incisivă, pe când, în varianta hiperdivergentă, necesitatea obŃinerii unui efect de rotaŃie anterior mandibular, care să avanseze şi mentonul, impune corectarea supraocluziei incisive prin ingresiunea zonelor frontale58.

III. METODE ŞI MIJLOACE DE TRATAMENT ÎN CLASA II/2 AcŃiunile terapeutice care vor antrena corectarea tulburărilor

din Clasa II/2 vor viza modificări la nivel scheletic, cât şi la nivel dento-alveolar şi ocluzal, compensator sau în hipercorecŃie, astfel încât rezultatul ortodontic să se menŃină.

III.1. Tratamentul ortodontic precoce

Considerăm că este benefică abordarea anomaliei de timpuriu, şi cu ajutorul terapiei fixe, combinată cu terapie funcŃională unde este cazul. Optica tipică a şcolii Tweed-Merryfield - conform căreia trebuie aşteptată erupŃia molarului de 12 ani pentru începerea

44

tratamentului - ni se pare a fi o irosire a unor moment de pregătire a dentiŃiei în scopul corectării rapoartelor intermaxilare.

Dacă micul pacient este adus de părinŃi la specialist de timpuriu, demarăm procedurile terapeutice fără întârziere. Momentul cel mai timpuriu ni se pare a fi acela când sunt erupŃi cel puŃin molarii de 6 ani şi câte doi-patru incisivi pe fiecare arcadă.

Un alt moment mai târziu, dar tot în dentiŃia mixtă care beneficiază încă de avantajele tratamentului precoce este cel al începerii permutării dentare în zonele de sprijin Korkhaus.

Tratamentul este prezentat etapizat; la pacient, etapele se succed sau se suprapun în funcŃie de răspunsul terapeutic.

Într-un prim moment trebuie deblocată arcada mandibulară. Pentru aceasta, aparatul trebuie aplicat la maxilar.

Etapa maxilar ă Dacă utilizăm aparatura mobilă, aceasta este de tip placă

palatinală cu şurub median, platou retroincizal, resort în ciupercă şi arc vestibular. Şurubul se activează cu 0,25 mm pe săptămână pentru efect dento-alveolar de vestibulo-înclinare laterală şi creşterea dimensiunii intercanine superioare.

Preferăm utilizarea aparaturii fixe din momentul în care situaŃia dentară a pacientului o permite. Aparatura este de tip Edgewise Standard, sau preinformată, în funcŃie de gradul de supraacoperire frontală şi de retroînclinarea incisivilor superiori, dar întotdeauna cu slot de 0.22 inch.

Etapa mandibular ă Indiferent de aparatura folosită în prima fază (maxilară), în

această etapă (cea mandibulară), preferăm aparatura fixă pe care o putem aplica acum fără teamă de interferenŃe ocluzale.

După aproximativ 8-10 luni de la începerea tratamentului, datorită deblocării mandibulei, se poate exprima potenŃialul acesteia de creştere (în cazul în care aceasta există).

Alungirea arcadelor maxilare şi mandibulare permite în acest moment evoluŃia fiziologică a caninilor şi premolarilor superiori şi inferiori.

Etapa func Ńional ă După aproximativ 16-18 luni în tratament, arcadele sunt

pregătite pentru utilizarea unei aparaturi de tip funcŃional, dacă aceasta este necesar. Noi folosim activator după Stöckli cu sau fără anse de torque, gutiere incizale atât superior cât şi inferior, şi cu tracŃiuni extraorale.

În cazul în care permutarea dentară s-a produs cu un ritm mai accelerat, sau am început tratamentul mai târziu, aşteptăm preschimbarea tuturor dinŃilor, astfel încât cele două arcade să fie integre în dentiŃie definitivă şi folosim tracŃiuni intermaxilare de Clasa a II-a pentru corectarea decalajului sagital. Astfel este mai

45

uşor să controlăm eventualele efecte parazite ale acestor tracŃiuni asupra sensului sagital şi vertical.

Finalizarea corecŃiei Clasei a II-a se realizează odată cu erupŃia caninilor şi a premolarilor. Ocluzia laterală se „aşează” fără a avea nevoie de ajutor din partea noastră.

Etapa de finisare Se colează toŃi dinŃii, inclusiv molarii de 12 ani. Alinierea

finală se realizează cu arcuri supraelastice de dimensiuni medii (0.16” sau 0.18”).

Ca şi concluzii ale acestui demers terapeutic, putem spune că principalul scop este corectarea ghidajului anterior şi crearea condiŃiilor pentru un răspuns mandibular adecvat. Avantajul major al tehnicii utilizate a fost de a crea condiŃii anatomice corecte pentru reluarea dezvoltării echilibrate a aparatului dento-maxilar, cu alte cuvinte, intervenŃia terapeutică precoce a împiedicat transformarea unor tulburări funcŃionale în unele anatomice. Principalul dezavantaj al acestui mod de abordare este tocmai perioada lungă de tratament, aparatura fixă fiind colată pe toata durata permutării zonelor medii (chiar şi 4 ani). Pe de altă parte, timpul lung de tratament se justifică şi datorită etiologiei genetice a anomaliei.

III.2. Tratamentul ortodontic la adolescen Ńi şi adul Ńi

Tratamentul poliagregat în dentiŃia definitivă la adolescenŃi şi adulŃi este unul din cele mai folosite mijloace pentru rezolvarea problemelor dentare şi (mai puŃin) scheletice ale anomaliei.

Tehnica Tweed Merrifield , pe care am folosit-o în marea majoritate a cazurilor tratate, am adaptat-o conform obiectivelor de tratament şi problemelor ridicate de individualizarea tratamentului pentru fiecare caz tratat.

În vederea stabilizării molarilor de şase ani inferiori, am utilizat, în paralel cu aparatura fixă de tip standard, arcul lingual. Tehnica Speed - ca o noutate în protocoalele noastre de tratament am introdus de curând şi terapia cu bracket-uri autoligaturante preinformate de tip activ - sistemul Speed. Ne-a atras atenŃia acest sistem tocmai fiindcă, aplicat pe dinŃi cu apexurile încă deschise, nu duce la probleme de formare radiculară, sau rizaliză. Pe de altă parte, intervalul mare intre controale (5-7săptămâni) acordă sistemului timp pentru o exprimare cât mai completă a informaŃiilor.

Printre multele avantajele de care se bucura sistemul acesta autoligaturant se evidenŃiază posibilitatea utilizării de forŃe mult sub cele considerate clasic ca suficiente pentru aceleaşi mişcări dentare. Suntem încă la începutul utilizării acestei tehnici şi suntem singuri că vom mai descoperi atât din avantajele cât şi din dezavantajele ei.

46

Observa Ńia clinic ă nr. 1 Pacientă N.A., în vârstă de 9 ani, de sex feminin, din mediu urban, se prezintă la indicaŃia medicului de stomatologie generală. Din antecedentele personale reŃinem afecŃiuni repetate ale căilor respiratorii superioare şi adenoidectomie în urmă cu 6 luni. Tatăl pacientei prezintă o anomalie tipică de Clasa II/2 Angle, iar mama prezintă o incongruenŃă marcată în zona anterioară. La examenul facial pacienta prezintă o faŃă ovoidală cu tegumente tonice, cu etaje egale, simetrică, cu şanŃuri nazolabiale în limite normale (fig. 1).

Fig.1 Fotografiile de fa Ńă, profil şi zâmbet ale pacientei la începutul tratamentului ortodontic

Profilul este uşor convex şi protruziv în etajul inferior, cu un plan bazal mandibular care intersectează uşor scuama occipitală. Treapta buzelor uşor accentuată, cu un pătrat al buzei inferioare şi un muşchi mentonier hipertone, care realizează un aspect de piele de portocală. Drumul de închidere este în treaptă distalizată. În repaus buza inferioară se insinuează sub incisivul lateral superior drept. Surâsul este larg, dar uşor crispat şi asimetric, comisura dreaptă se deplasează mult mai mult decât comisura stângă. Examenul ATM evidenŃiază crepitaŃii articulare. Arcadele alveolare dezvoltate în limite normale, cu uşoară hiperostoză vestibulară frontală. Arcadele dentare sunt cu dentiŃie mixtă, cronologic în concordanŃă cu vârsta biologică. Arcada dentară superioară prezintă retrodenŃie, asimetrică, cu 12 în mezio-vestibulo-infra-poziŃie şi mezio-vestibulo-rotat (fig. 2).

47

Fig. 2 Aspectul intraoral al pacientei la începutul tratamentului ortodontic

Bolta palatină este de adâncime mărită în zona anterioară. Curba Spee este de adâncime medie. ParodonŃiul uşor inflamat la nivelul lui 12. Examenul de model pune în evidenŃă o arcadă superioară în formă de trapez şi o arcadă inferioară în formă de parabolă uşor aplatizată în zona anterioară (fig. 3).

Fig. 3 Modelele de studiu la începutul tratamentulu i ortodontic

48

Ocluzia este distalizată, cu supraacoperire frontală de 2/3. Ortopantomograma pune în evidenŃă o dezvoltare mandibulară de tip normo- spre hipodivergent, cu o supraocluzie de peste 2/3 şi o înălŃime la nivelul molarilor de 6 ani de 35 de mm (fig. 4). DentiŃia este mixtă, cu formula dentară completă, cu angajarea celor 4 canini definitivi în erupŃie între caninii de lapte şi incisivii laterali definitivi.

Fig. 3 Ortopantomograma de început de tratament ort odontic Teleradiografia evidenŃiază o structură facială normodivergentă, cu fenomene dentare compensatorii, cu un decalaj intermaxilar de 5° şi 3 mm (fig. 4).

Fig. 4. Teleradiografia de început de tratament ort odontic şi interpretarea acesteia

49

Planul de ocluzie este basculat în sus, o tangentă a gurii de 68°, un raport al în ălŃimilor faciale de 0,68, unghiul interincisiv de 132°. Analiza cranio-facială, cu un indice de dificultate de 22 unităŃi se datorează în special retrognatismului mandibular. Analiza spaŃiului total nu pune în evidenŃă modificări importante la nivelul arcadelor dentare. Obiectivele terapeutice au fost stabilite pe câteva considerente, şi anume: determinismul genetic al anomaliei, modelul de erupŃie al caninilor şi retrognatismul mandibular. Planul de tratament a avut o etapă de terapie cu aparatură mobilă, care, pe de o parte, a mărit perimetrul arcadei superioare, a aliniat şi arcuit grupul frontal superior, şi a doua etapă, în aparatură funcŃională, cu monoblocul Teuscher, cu tracŃiuni extraorale cu direcŃie medie, pentru a determina un răspuns mandibular şi a bloca dezvoltarea sagitală a maxilarului superior. Prima etapă de tratament a fost realizată cu o placă palatinală cu şurub median, cu arcuri în „S” la nivelul lui 11, 21, 22 şi arc vestibular. Etapa a durat 6 luni. S-a obŃinut o micşorare a decalajului intermaxilar cu 1° şi 1 mm, cu modificarea planului de ocluzie şi cu ameliorarea unghiului interincisiv. Terapia a continuat cu un monobloc cu tracŃiune extraorală şi arcuri de torque, până la vârsta de 12 ani şi jumătate. Toate acestea în condiŃiile în care structura facială evolua spre o rotaŃie de tip anterior (FMA = 22°, raportul facial 0,74 ) (fig.5).

Fig. 5 Fotografiile extraorale ale pacientei la înc eputul fazei de tratament cu aparatur ă fix ă

Pe de altă parte, monoblocul purtat în marea lui majoritate fără tracŃiunea extraorală, a accentuat rotaŃia de tip anterior, ceea ce a impus schimbarea atitudinii terapeutice (fig. 6, 7, 8, 9).

50

Fig. 6 Situa Ńia clinic ă înainte de tratamentul cu aparatur ă fix ă

Fig. 7 Modelele de studiu înainte de tratamentul cu aparatur ă fix ă

51

Fig. 8 Ortopantomograma înainte de tratamentul cu a paratur ă fixă

Fig. 9 Teleradiografia de profil înainte de tratame ntul cu aparatur ă fix ă S-a continuat cu aparatură fixă de tip Edgewise Standard Tweed Merrifield de .022 x .030", utilizând 2 perechi de arcuri de oŃel, respectiv de .016 x .022", .019 x .025", care au permis preluarea controlului asupra dezvoltării, cu o înălŃare de ocluzie (FMA = 24) şi normalizarea definitivă a celor două relaŃii intermaxilare.

52

S-a realizat, de asemenea, o hipercorecŃie a contactului unghiului interincisiv, ducându-l la valoarea de 116°. Compararea traseelor cefalometrice de la începutul tratamentului cu cele de la încheierea etapei cu aparatură mobilă şi funcŃională pune în evidenŃă o dezvoltare echilibrată la nivelul etajului inferior, cu neutralizarea relaŃiilor molarilor de şase ani, dar păstrând caracterele rotaŃiei de tip anterior (fig. 10). Maxilarul superior nu prezintă modificări deosebite, doar o dezvoltare în plan vertical, atât la nivelul molarilor de şase ani cât şi la nivel incisiv (fig. 11).

Fig. 10 Suprapunerea general ă a traseelor cefalometrice la finalul fazei func Ńionale de tratament

Fig. 11 Suprapunerea pe maxilar a traseelor cefalometrice l a finalul fazei func Ńionale de tratament

53

Modificările spectaculoase se observă pe structurile mandibulare, de la început şi încheierea etapei funcŃionale, care prezintă o creştere a mandibulei, cu deplasarea anterioară a molarilor de şase ani, deplasare care nu este proporŃională cu creşterea condiliană, în relaŃie fiind cu angulaŃia mandibulară (fig. 12).

Fig. 12 Suprapunerea pe mandibul ă a traseelor cefalometrice la finalul fazei func Ńionale de tratament

Compararea traseului de început şi de sfârşit al structurilor craniene pe teleradiografia de profil pune în evidenŃă o creştere echilibrată, cu ameliorarea netă a profilului şi mărirea dimensiunii verticale anterioare, cu corectarea relaŃiei incisive (fig. 13).

Fig. 13 Suprapunerea general ă a traseelor cefalometrice la finalul tratamentului

54

Deschiderea unghiului Tweed a fost compensată de creşterea mandibulară, astfel încât, per total, mentonul se găseşte într-o poziŃie avansată. De remarcat pe suprapunerea structurilor maxilare superioare că între începutul şi sfârşitul tratamentului, modificările sunt practic nesemnificative, structura care totuşi a dat un răspuns la terapie, atât fixă cât şi funcŃională fiind procesul dento-alveolar (fig. 14).

Fig. 14 Suprapunerea pe maxilar a traseelor cefalometrice l a finalul tratamentului

Modificările spectaculoase responsabile, practic, de rezolvarea cazului, sunt pe maxilarul inferior, la toate cele trei nivele: bazal, alveolar şi dentar (fig. 15). ContenŃia s-a realizat cu ajutorul unei plăci palatinale şi a unui retainer colat.

Fig. 15 Suprapunerea pe mandibul ă a traseelor cefalometrice la finalul tratamentului

55

Din punct de vedere facial (fig. 16), s-a obŃinut o dezvoltare perfect echilibrată, cu neutralizarea în totalitate a relaŃiilor de ocluzie (fig. 17, 18), cu un contact interincisiv care să garanteze stabilitatea în timp a rezultatului (19, 20).

Fig. 16 Aspectul facial al pacientei la finalul tra tamentului ortodontic

Fig. 17 Aspectul clinic al pacientei la finalul tra tamentului ortodontic

56

Fig. 18 Aspectul modelelor de studiu şi harta contactelor ocluzale la finalul tratamentului ortodontic

57

Fig. 19 Ortopantomograma de final de tratament orto dontic

Fig. 20 Teleradiografia la finalul tratamentului or todontic

Concluzionând, se pot desprinde câteva aspecte: - tratamentul cu aparatura mobilă a interceptat modificările

care apar în cadrul celor două arcade dento-maxilare, datorită ghidajului anterior strâns, din Clasa II/2;

- instalarea terapiei în dentiŃia mixtă a avut, în această etapă, un efect benefic;

58

- terapia funcŃională a adus şi ea un aport pozitiv la rezolvarea anomaliei, prin stimularea creşterii mandibulare;

- rotaŃia anterioară a fost determinată şi de purtarea monoblocului fără tracŃiuni extraorale;

- aparatura fixă a putut controla dezvoltarea, în ultima etapă, realizând o ocluzie ideală. Trebuie arătat totuşi, că efectul în terapia fixă a fost favorizat în mod decisiv şi de terapia funcŃională;

- timpul de tratament a fost relativ lung, dar acesta a fost determinat şi de faptul că terapia a asistat şi controlat dezvoltarea facială.

Observa Ńia clinic ă nr. 2 Pacient P.R., în vârstă de 16 ani, de sex masculin, din mediu urban, se prezintă pentru motive fizionomice. La examenul facial se remarcă un facies ovalar, prelung, cu proporŃia etajelor păstrată, cu menton proeminent. ŞanŃul nazo-genian este şters, şanŃul labio-mentonier este accentuat. Tegumentele sunt normal reprezentate, fără aspecte patologice semnificative. La examenul profilului se remarcă un aspect uşor convex, cu treapta buzelor în limite normale, unghiul nazo-labial deschis; planul bazal mandibular este situat sub scuama occipitală. Surâsul este crispat, asimetric, iar expresia facială în timpul surâsului este, de asemenea crispată (fig. 1).

Fig. 1 Fotografiile de fa Ńă, profil şi zâmbetul pacientului la începutul tratamentului ortodontic

59

Examenul intraoral relevă o dentiŃie definitivă, cu multiple incongruenŃe. Arcada alveolară superioară, este lărgită şi alungită şi prezintă bose vestibulare, circumscrie în totalitate arcada alveolară inferioară, îngustată şi scurtată. Arcadele dentare urmăresc forma arcadelor alveolare, la nivelul arcadei dentare superioare incongruenŃele şi malpoziŃiile dentare fiind mai accentuate decât la nivelul arcadei dentare inferioare. Incisivii centrali superiori, în palato-înclinaŃie, prezintă angulaŃie corono-radiculară şi nu prezintă cingulum pe faŃa palatinală, caracteristici care descriu forma „en-pelle”, specifică acestui tip de anomalie (fig. 2).

Fig. 2 Fotografiile intraorale ale pacientului la î nceputul tratamentului ortodontic

Curba Spee este accentuată. RelaŃiile de ocluzie sunt distalizate în plan sagital, atât la nivelul molarilor cât şi la nivelul caninilor, cu jumătate de cuspid. Modificările predominante sunt înregistrate în special în plan transversal, unde în zona laterală pacientul prezintă ocluzie total lingualizată, bilateral. În plan vertical, la nivelul zonei frontale, supraacoperirea este de 5/4, în varianta ocluzie adâncă acoperită. Mucoasele sunt de aspect normal. Examenul modelelor permite cuantificarea gradului de incongruenŃă şi a modificărilor ocluzale (fig. 3).

60

Fig. 3 Aspectul modelelor de studiu la începutul tr atamentului ortodontic

Pe ortopantomograma de început se evidenŃiază o structură mandibulară hipodivergentă, cu un ram mandibular vertical lat, cu unghi mandibular exprimat. DentiŃia este definitivă, în relaŃii de Clasa a II-a. Mugurii molarilor de minte sunt prezenŃi, cu şanse de aliniere pe arcadă (fig.4). Pe teleradiografie se evidenŃiază o structură normo spre hipodivergentă, cu un decalaj important între baze şi un raport al înălŃimilor faciale defavorabil (fig.5).

Fig. 4 Ortopantomograma de început de tratament

61

Fig. 5 Teleradiografia de început de tratament Dificultatea cranio-facială este de 47 puncte, determinată atât de decalajul interbazal, cât şi de evaluarea unghiului SNB. Analiza de model nu prezintă deficit mare de spaŃiu, el nedepăşind 8,2 mm, respectiv peste 9 puncte de dificultate. Diagnosticul este de Clasa a II-a scheletică, Clasa a II-a diviziunea 2 dentară. Obiectivele terapeutice au trebuit să răspundă unei probleme deosebite, şi anume ocluzia lingualizată totală, care bloca orice iniŃiativă terapeutică ce ar fi încercat să facă congruente, în plan transversal, cele două arcade. Lărgirea clasică a arcadei inferioare (în varianta mobilă sau fixă), exceptând criticile privind acest tip de acŃiune ortodontică, ar fi durat foarte mult (datorită dimensiunii arcadei superioare) şi probabil s-ar fi desfăşurat cu o eficienŃă foarte scăzută, datorită şanselor mari ca arcada superioară să urmeze şi ea modificările în plan transversal ale arcadei inferioare. O acŃiune chirurgicală care să rezolve problema de mai sus, dacă nu ar fi fost imposibilă, ar fi ridicat cel puŃin probleme tehnice deosebite. În această situaŃie, s-a ales varianta utilizării unui dispozitiv de lărgire de tip disjunctor, ancorat pe molarii de şase ani şi pe primii premolari (fig. 6).

62

Fig. 6 Disjunctorul mandibular Un alt set de probleme ridicat de anomalie este reprezentat de problematica obişnuită determinată de malocluzia de Clasa a II-a, diviziunea 2, şi anume redresarea axelor frontalilor şi corectarea ghidajului anterior, în condiŃiile mezializării mandibulei. La aceste obiective s-a adăugat, desigur şi necesitatea închiderii spaŃiilor frontale, consecutiv lărgirii mandibulare. Prima etapă, efectuată la nivelul mandibulei, cu ajutorul disjunctorului care a fost activat odată pe zi, s-a încheiat după trei luni (fig. 7). Fig. 7 Teleradiografia de profil şi interpretarea traseului cefalometric la finalul

etapei de disjunc Ńie mandibular ă

63

S-a obŃinut lărgirea arcadei inferioare, cu refacerea relaŃiilor în plan transversal, astfel încât, încă dinainte încheierii etapei, s-a aplicat aparatură fixă, întâi maxilar şi apoi mandibular, de tip Edgewise standard Tweed Merrifield de .022 x .030", utilizând 2 perechi de arcuri de oŃel, rectangulare, respectiv de .016 x .022", .019 x .025" şi o pereche de arcuri de Ni-Ti de .016", rotunde (fig. 8).

Fig. 8 Faza a doua de tratament, cu aparatur ă fixă În această a doua etapă, odată cu alinierea şi nivelarea arcadelor, a devenit evident că decalajul interbazal, care s-a mărit cu un grad şi un mm va fi foarte greu de redus prin creştere mandibulară. De asemenea, unghiul interincisiv s-a corectat parŃial, dar a rămas mult mărit. În aceste condiŃii s-a optat pentru extracŃia lui 14 şi 24 în vederea obŃinerii, cel puŃin în zona anterioară şi laterală medie, a unei ocluzii de Clasa I. S-a înlocuit disjunctorul cu un arc lingual pentru menŃinerea efectului ortodontic obŃinut şi s-a aplicat aparatul fix şi la arcada inferioară, într-o primă fază, odată cu nivelarea obŃinându-se şi închiderea spaŃiilor (fig. 9).

64

Fig. 9 Arcul lingual S-au adăugat pe arcada superioară tracŃiuni extraorale cu ajutorul capelinei şi a J-eux-urilor şi tracŃiuni de Clasa a II-a intermaxilare. În acest moment, datorită faptului că terapia de avansare mandibulară nu a dat rezultate, s-au efectuat extracŃiile celor doi premolari. Terapia a urmat paşii clasici de distalizare caninilor, a grupului incisiv superior cu ingresiune şi torque, astfel încât, după doi ani şi jumătate, s-a putut trece la finalizarea cazului. S-a obŃinut, din punct de vedere clinic, o ameliorare deosebită a aspectului facial, cu obŃinerea unei proporŃii echilibrate între etajele feŃei, cu un surâs larg, relaxat al pacientului, care arată atât dinŃii superiori cât şi pe cei inferiori, până în zona medie (fig. 10).

Fig. 10 Fotografiile de fa Ńă, profil şi zâmbetul pacientului la finalul tratamentului ortodontic

65

La nivelul arcadelor dentare s-a obŃinut o ocluzie de Clasa a II-a terapeutică, cu o supraacoperire minimă frontală, cu relaŃii de Clasa I în zona frontală şi medie. De asemenea, ocluzia Tweed este foarte bine vizibilă, prin dezangrenare din zona laterală (fig. 11, 12, 13).

Fig. 11 Aspectul ocluziei pacientului la finalul tr atamentului ortodontic

Fig. 12 Ortopantomograma de final

66

Fig. 13 Aspectul modelelor de final (sus) şi harta contactelor ocluzale Pe interpretarea tridimensională digitală a modificărilor contactelor ocluzale induse de tratamentul ortodontic se remarcă repoziŃionarea perimetrică spre anterior a zonei de sprijin a arcadei mandibulare şi astfel, corectarea rapoartelor total lingualizate.

67

Din punct de vedere teleradiografic, dimensiunea verticală se măreşte cu încă un grad, decalajul dintre baze se normalizează, unghiul interincisiv se micşorează semnificativ (fig. 14).

Fig. 14 Teleradiografia de final şi interpretarea acesteia Suprapunerea contururilor cefalometrice de etapă demonstrează doar mărirea etajului inferior, datorită saltului articular şi apariŃia unei inocluzii sagitale determinate de corectarea poziŃiei incisivilor superiori (fig. 15). Modificările la nivelul mandibulei şi maxilarului sunt nesemnificative (fig.16).

Fig. 15 Suprapunerea general ă de etapă

68

Fig. 16 Suprapunerile par Ńiale de etap ă: maxilar (stânga) şi mandibul ă (dreapta)

Pe suprapunerile finale se evidenŃiază în mod clar dezvoltarea etajului inferior în jos şi înainte, cu modificarea ghidajului anterior şi a profilului pacientului (fig. 17). Suprapunerea mandibulară demonstrează că totuşi în final, în a doua parte a tratamentului, pe schema clasică de mecanică de Clasa a II-a, mandibula a răspuns alungindu-se (fig. 18). Pe suprapunerea maxilară se poate evidenŃia, între începutul şi sfârşitul tratamentului, o dezvoltare în plan vertical a zonelor laterale (fig. 19).

Fig. 17 Suprapunerea general ă la finalul tratamentului

69

Fig. 18 Suprapunerea pe mandibul ă la finalul tratamentului

Fig. 19. Suprapunerea pe maxilar la finalul tratamentului

Agravarea modificărilor verticale din Clasa a II-a, diviziunea

2, cu modificări în plan transversal şi dacă acestea sunt la nivelul întregii ocluzii, creează probleme terapeutice deosebite, pentru care trebuie găsite soluŃii individualizate. Utilizarea disjunctorului la arcada inferioară, care a produs modificări osoase de tip osteodistracŃie, cu corectarea relaŃiilor transversale, a creat condiŃii pentru reluarea unor proceduri obişnuite. Decalajul mare dintre cele două procese alveolare, poate că în această a doua etapă, după nivelare şi aliniere, s-ar fi putut rezolva şi cu o terapie chirurgicală de avansare mandibulară, care ar fi trebuit urmată de o intervenŃie la nivelul mentonului, sau o terapie de avansare numai a blocului canin-premolar 1, cu apariŃia unui spaŃiu între premolari. IntervenŃii pe care pacientul trebuia să le accepte, cu riscurile şi neajunsurile lor. Încercarea de echilibrare a celor două arcade, prin mijloace ortodontice trebuie limitată în timp, astfel că în lipsa unui răspuns, extracŃia dentară rămâne soluŃia de elecŃie.

70

REZULTATE ŞI DISCUłII LA CAZUISTICA CLINIC Ă Cazuistica clinică prezentată de noi demonstrează etiopatogenia complexă a malocluziei de Clasa II/2, factorul genetic având un rol determinant. Datele noastre confirmă cercetările devenite clasice, efectuate de Korkhaus, Lundstrım, Ritter, Schulze, Peck & Peck, mărimea, forma şi bioritmul erupŃiei dentare îmbracă un puternic caracter ereditar”. La cazurile noastre am identificat: forma angulată a incisivilor, absenŃa cingulumului, poziŃia specifică a grupului incisivo-canin, gradul excesiv de dezvoltare în plan vertical a acestui sector dento-alveolar, cu transmitere directă de la mamă sau tată la fiică-fiu, fapt subliniat încă de Begg „în etiologia malocluziei de Clasa a II-a, ereditatea este mai importantă decât factorii de mediu”. ObservaŃiile noastre confirmă faptul că tiparul de creştere al bazei craniului, tipul de rotaŃie facială, relaŃiile intermaxilare, poziŃia maxilarelor faŃă de baza craniului, ca şi tipul de activitate neuro-musculară, recunosc un puternic determinism genetic. Unele aspecte ale evoluŃiei aparatului dento-maxilar, cum sunt fenomenele proterogenetice, diversifică tabloul clinic, agravându-l şi îngreunează alegerea strategiei de tratament. Ageneziile de incisivi laterali, premolari doi, ne-au ridicat probleme cu privire la soluŃionarea relaŃiei dento-alveolare şi ocluzale în zona frontală şi laterală, impunând soluŃii diametrale de închidere sau deschidere a spaŃiului şi obligativitatea abordării interdisciplinare a cazului. Factorii patologici locali, cum sunt caria dentară şi complicaŃiile ei, traumatismele şi boala parodontală, agravează dezechilibrul primordial, influenŃând selectarea metodei şi a mijlocului de tratament. Diagnosticul malocluziei de Clasa II/2 rămâne o piatră de încercare pentru clinicieni, atât pentru cei tineri, în formare, cât chiar şi pentru cei cu experienŃă. Este imperios necesar a se investiga întreg ansamblul aparatului cranio-facial, pentru identificarea nivelului la care este stabilit dezechilibrul şi conexiunile sale cu ansamblul. În tratatele clasice, malocluzia Clasa II/2 este descrisă cel mai adesea printr-un tablou care poate fi rezumat astfel: o excesivă dezvoltare sagitală şi verticală a maxilarului superior, un deficit transversal al acestuia, o retrognaŃie mandibulară de cele mai multe ori severă, subdimensionarea etajului inferior al feŃei, iar din punct de vedere ocluzal, este descrisă relaŃia distalizată şi cu grad mare de supraacoperire.

71

După am văzut, cazurile investigate de noi, ca şi concluziile din eşantionul populaŃional studiat, oferă o diversitate mare de forme clinice, de la dezvoltarea normală sagitală a maxilarului, mandibulei, până la biretrognatismul, biprognatismul, cu diferite grade de compensare la nivelul procesului dento-alveolar. Deşi aparent tabloul facial şi ocluzal ar fi suficient pentru diagnosticul de malocluzie de Clasa II/2, este fundamental necesar să stabilim indicele de dificultate al cazului clinic şi încadrarea lui în funcŃie de acesta. În acest scop, investigarea pacientului trebuie să fie cât mai completă, astfel încât să ne poată oferi o imagine tridimensională asupra bazelor osoase maxilare, bazei craniului, procesului dento-alveolar şi ocluziei. Analiza tridimensională a aparatului dento-maxilar este esenŃială pentru un diagnostic corect şi complet al cazului, urmat de alegerea unei conduite terapeutice adecvate. Sub acest aspect, am putut constata că din punct de vedere al tiparului vertical, pacienŃii noştri au prezentat forme care au variat de la normodivergenŃă, hiperdivergenŃă până la hipodivergenŃă, care de altfel predomină. În privinŃa relaŃiilor ocluzale, ele nu sunt în toate cazurile distalizate. Acestea au variat în lotul prezentat de noi de la Clasa I dentară, Clasa a II-a, până la semne de Clasa a III-a dentară (angrenajul invers frontal care a blocat agravarea Clasei a II-a), ceea ce a impus evaluarea teleradiografică; aceasta a fost coroborată cu examenul clinic, analiza modelelor de ghips, ortopantomogramă, ceea ce ne-a permis a stabili tipul de anomalie scheletal şi/sau dentar, alături de care am specificat tiparul de activitate neuro-musculară, statusul parodontal şi statusul A.T.M. În problematica tratamentului, principiul a fost acela de a individualiza cât mai mult strategia de tratament şi mijlocul de intervenŃie. În funcŃie de etapa de dezvoltare, am utilizat sisteme individuale sau combinate de aparatură mobilizabilă, mobilă (activatoarele) şi, la necesitate, de terapia ortodontică fixă. De un real folos ne-a fost activatorul Teuscher, care combinat cu forŃele extraorale, a controlat tridimensional procesele de creştere. AcŃiunea sa a fost în primul rând etiopatogenică, apoi, prin poziŃia terapeutică a mandibulei, a creat un nou echilibru neuro-muscular între musculatura intra şi extraorală. S-a produs o stimulare a dezvoltării mandibulei şi un efect uşor inhibitor asupra dezvoltării maxilarului. Prin elementele secundare cu care este prevăzut activatorul Teuscher, s-a acŃionat cu efect de torque asupra grupului incisiv.

72

Asocierea activatorului cu forŃele extraorale a permis un control riguros asupra direcŃiei de creştere a maxilarului superior şi a procesului dento-alveolar. Echilibrul obŃinut la nivel scheletal, dento-alveolar şi ocluzo-articular, precum şi în matricile funcŃionale musculare, este suficient pentru asigurarea desfăşurării proceselor de creştere şi dezvoltare a maxilarelor şi proceselor dento-alveolare. Terapia ortopedică oferă avantaje multiple în perioada de creştere prin intervenŃia sa, atât la nivel de bază scheletală, confirmat de rezultatele noastre obiective prin reducerea decalajului interbazal relativ şi absolut, cât şi la nivel dentar, prin normalizarea raporturilor ocluzale. În combinaŃie cu terapia ortodontică fixă, terapia funcŃională poate să preceadă, să însoŃească sau să urmeze terapia ortodontică fixă. Inconvenientele utilizării unei astfel de terapii constau în neprezentarea la timp a pacientului pentru diagnostic şi tratament, absenŃa politicilor sanitare de dispensarizare, colaborarea defectuoasă a pacienŃilor. După terminarea creşterii, la toate cazurile cuprinse în studiul nostru, am utilizat mijloace ortodontice fixe,in cele mai multe cazuri, metoda Edgewise Standard Tweed Merrifield. Reuşita tratamentului a fost în funcŃie de capacitatea noastră de a individualiza cât mai mult metoda şi mijlocul de tratament, corelate cu tipul facial, existenŃa sau nu în arcul dentar a unei crize de spaŃiu, gradul de acoperire frontală, starea parodonŃiului, statusul A.T.M., etc. A fost necesară o apreciere corectă, bazată pe date obiective, în ce măsură un caz clinic necesită sau nu extracŃie dentară. După cum am putut constata din descrierea cazurilor, în malocluzia de Clasa II/2 nu este de dorit să aplicăm astfel de proceduri, cu atât mai mult cu cât este vorba de zona intermediară a arcadei dento-alveolare. CondiŃia cazului a impus însă terapia extracŃională împotriva raŃionamentelor noastre teoretice. Ca o concluzie, înghesuirea dento-alveolară în malocluziile Clasa II/2, în anumite limite, este un factor pozitiv în evoluŃia tratamentului către atingerea parametrilor dento-alveolari şi ocluzo-articulari în relaŃie directă cu activitatea neuro-musculară. Pentru practicieni, considerăm că este necesar să subliniem faptul că pentru obŃinerea succesului terapeutic trebuie să respectăm cu stricteŃe toate canoanele filozofiei tehnicii Edgewise Standard Tweed Merrifield. Chiar şi în cazurile cu un grad mic de dificultate, trebuie respectate şi controlate toate etapele terapeutice, în condiŃiile stăpânirii depline a tehnicii.

73

Ancorajul constituie unul din obiectivele fundamentale; în acest sens trebuie analizate toate sistemele posibil a fi utilizate în scopul de a obŃine deplasări dentare, fără compromiterea acestuia. ForŃele extraorale se dovedesc a fi elemente eficiente şi chiar indispensabile în distalizarea arcadei dentare maxilare, precum şi în intruzia grupului frontal. Mini-implantele (ortoimplantele) au devenit o alternativă valabilă şi eficientă la persoane care nu mai pot sau nu acceptă purtarea dispozitivelor extraorale. Mini-implantele au mărit substanŃial rata de succes în tratamentele ortodontice, în general şi în Clasa II/2, în special. Cunoaşterea particularităŃilor legate de morfologia simfizei mentoniere este o condiŃie primordială în prezivionarea şi efectuarea în cadrul tratamentului a intruziei grupului incisiv inferior, evitând eşecul terapeutic. O altă problematică asupra căreia dorim să insistăm, bazaŃi pe rezultatele noastre, este aceea legată de importanŃa înŃelegerii efectului pe care îl are magnitudinea forŃei cu care lucrăm în raport de capacitatea de adaptabilitate a Ńesuturilor asupra cărora acŃionăm. Tratamentele ortodontice fixe la adulŃi impun utilizarea forŃelor uşoare, blânde, pentru obŃinerea unor rezultate valide. De asemenea, considerăm că este oportun să înŃelegem valoarea abordării cazului clinic în manieră interdisciplinară, de la elaborarea diagnosticului la recomandarea mijlocului de contenŃie. Este o metodă care ne scurtează, în general, durata de tratament şi ne pune la adăpost de malpraxis. Într-o populaŃie cu un indice crescut al cariei dentare, afectată de complicaŃiile acestei boli, respectiv stările de edentaŃie, malrelaŃii cranio-mandibulare, toate acestea îngreunează mult decizia de tratament şi conducerea acestuia. Nu sunt rare cazurile în care schemele de tratament clasice şi desigur, de succes, nu mai sunt valabile. În aceste situaŃii, consultul şi strategiile de tratament în echipe de specialişti, rămân singurele valabile. În astfel de cazuri se judecă şi se acceptă compromisul terapeutic în soluŃionarea de caz, în care fiecare din specialişti îşi aduce argumentele proprii specialităŃii, astfel încât pacientul să se regăsească într-o condiŃie cât mai favorabilă din optimul previzionat. Adeseori este necesară evaluarea resurselor proprii ale organismului şi utilizarea acestora ca soluŃii terapeutice. În acest sens, adeseori molarul trei a fost folosit pentru rezolvarea frecventelor edentaŃii generate de pierderea prematură a molarului prim permanent.

74

Evaluarea cazului trebuie făcută pe date obiective, corelată cu etapa de dezvoltare a pacientului; deplasările dentare în scopul închiderii unor spaŃii la maxilar s-au făcut pe seama dinŃilor distali (molar doi, molar trei), în funcŃie de starea de dezvoltare a sinusului maxilar. Câtă vreme acesta nu şi-a terminat evoluŃia, am putut efectua deplasarea dentară, rădăcinile molarilor doi nefiind cuprinse încă în sinus. Procesul de creştere fiind terminat, corectarea unei malocluzii Clasa II/2 s-a realizat, în multe din cazurile noastre prin componentele dento-alveolare, ocluzale şi printr-un răspuns tardiv mandibular, generat de fenomenul de deblocare, de eliberare a acesteia. Unul din obiectivele fundamentale pe care le-am avut de realizat a fost distalizarea arcadei dentare, astfel încât maxilarul să devină elementul de bază pentru ancorajul mandibular. Tot atât de important a fost să realizăm procesul de vestibularizare şi intruzie incisivă, care au dus la eliberarea mandibulei, nu înainte, însă, de a rezolva componenta transversală (angrenaje inverse, ocluzii inverse), cum demonstrează şi lucrările lui McNamarra199, 200. În cazurile tratate de noi, componenta transversală, aşa cum se poate vedea, foarte adesea am rezolvat-o prin disjuncŃie maxilară transversală. Pentru menŃinerea rezultatelor tratamentelor efectuate, corectarea ghidajului anterior şi obŃinerea ocluziei Tweed sunt fundamentale. ConstrucŃia ghidajului anterior, finalizată printr-un unghi Ii mai mic decât normal (lăsând libertatea unui grad de recidivă), creează relaxare musculară, fapt ce îmbunătăŃeşte mult funcŃia estetică. Acest lucru poate fi realizat de către ortodont în condiŃia în care stopurile ocluzale există şi sunt stabile şi acesta şi-a luat toate măsurile privind unghiul Ii raportat la gradul de recidivă. La cazurile la care tipologia dentară este caracterizată de absenŃa cingulumului, sau angulaŃia coronară este mare, decizia cu privire la crearea unei table ocluzale echilibrată şi stabilă revine, cel puŃin în sarcina următorilor specialişti: ortodontul, ocluzologul, proteticianul, parodontologul, pentru crearea stopurilor de poziŃii (de cingulum) sau a unor sisteme de protezare care să asigure echilibrul şi stabilitatea ocluziei. Finalitatea de tratament pentru prevenirea sau limitarea recidivei o reprezintă ocluzia construită după principiile lui Tweed. În medie, durata de tratament activ la cazurile noastre a fost de 18 luni. Scara de variabilitatea oscilează între 10 luni şi 32 luni. Recidiva este un element care preocupă pe fiecare practician, cu atât mai mult în cadrul malocluziei de Clasa II/2, în care componenta verticală domină tabloul clinic.

75

Factorii de recidivă pot fi sintetizaŃi astfel: - absenŃa răspunsului mandibular; - ghidaj anterior instabil şi deficitar; - realizarea incompletă a hipercorecŃiei (ocluzie Tweed,

unghi Ii, etc.); - înălŃările de ocluzie inadecvate cazului clinic; - factorul muscular.

Un grad de recidivă a fost luat în calcul în realizarea obiectivelor terapeutice. În cazurile tratate de noi, am utilizat ca mijloace de contenŃie sistemele tradiŃionale: placa de contenŃie, cu sau fără platou retroincizal, retainerul colat inferior şi activatorul. ObservaŃiile noastre în legătură cu mijloacele de contenŃie, vis-à-vis de retainerul fix constau în fiabilitatea utilizării şi independenŃa faŃă de cooperarea pacientului. Un factor care nu este de neglijat este absenŃa vizibilităŃii dispozitivului, care îl face mai uşor de acceptat de către pacient. Din păcate, dispozitivul nu am putut să-l folosim la arcada superioară, din considerente dinamică ocluzală. V. CONSIDERAłII GENERALE ASUPRA STUDIULUI Studiul de faŃă a avut ca obiectiv sintetizarea datelor de literatură cu privire la malocluzia de Clasa II/2, o privire analitică asupra problemelor care încă aşteaptă răspuns, mai ales în ceea ce priveşte elaborarea diagnosticului şi strategia de tratament. Considerăm că permanent rămâne deschisă necesitatea cunoaşterii dinamicii prevalenŃei anomaliilor dento-maxilare în general, şi a Clasei II/2 în special, generată de specificul pe care îl recunoaşte malocluzia pentru fiecare populaŃie în parte, cunoscut fiind faptul că factorul genetic ocupă un loc major în etiopatogenia malocluziei de Clasa II/2. Varietatea mare anomaliei este determinată atât de factorii de mediu, cât mai ales de combinaŃiile de gene rezultate din amestecurile populaŃionale. Diagnosticul este o provocare pentru clinician, chiar pentru cel cu o vastă experienŃă şi cu atât mai motivat pentru specialiştii în formare, la baza acestuia fiind necesară o pregătire medicală generală cât şi o analitică gândire în domeniul ortodonŃiei şi ortopediei dento-faciale. Strategia de tratament necesită cunoaştere, experienŃă şi discernământ în selectarea metodei şi mijlocului de tratament individualizate pentru fiecare caz clinic în parte.

76

Scopul fiecărui tratament este de a realiza triada echilibru funcŃional – stabilitatea rezultatului – estetica, la care se adaugă factorul timp – durata tratamentului. Studiul nostru oferă clinicianului şi cercetătorului informaŃii cu privire la durata de timp care necesară pentru rezolvarea cazurilor luate în tratament. Datele proprii au fost permanent comparate cu datele din literatură. Scopul nostru a fost de a elabora protocoale terapeutice care, în condiŃiile date, şi a unei experienŃe de aproape 10 ani în tratamentul anomaliei, să poată constitui o contribuŃie la asistenŃa medicală ortodontică.

În situaŃiile de malocluzie de Clasa a II-a hiperdivergent, dacă incongruenŃa nu este marcată, se poate efectua tratamentul fără extracŃie, iar armonizarea celor două arcade, cu neutralizarea relaŃiilor de ocluzie, contribuie decisiv la instalarea unei armonii faciale deosebite. De remarcat că şi în aceste cazuri ne putem aştepta la un răspuns mandibular care să contribuie la îmbunătăŃirea efectului fizionomic şi terapeutic. Extinderea ariei ortodontice la pacienŃi cu dificultate mare a cazului, evitând tratamentul chirurgical ortodontic, poate aduce efecte favorabile, dar numai pe anumite aspecte. Superclasa a II-a poate rezolva din punct de vedere funcŃional relaŃiile de ocluzie, fără a fi necesară o modificare de poziŃie în plan sagital a celor două baze, mai ales atunci când răspunsul mandibular nu are nici o şansă să se producă. Tratamentul Clasei a II-a, diviziunea 2 cu anodonŃie de incisivi laterali prezintă două dificultăŃi majore, legate una de cealaltă, astfel mezializând dinŃii pentru a închide spaŃiile frontale se măreşte supraacoperirea, iar corectarea ghidajului anterior prin vestibularizarea dinŃilor superiori măreşte spaŃiile frontale. Poate că păstrarea molarilor de lapte în anodonŃii, chiar şi cu o justificare corectă, nu este totdeauna cea mai fericită opŃiune, având în vedere realizarea unui angrenaj neutral la nivelul zonelor laterale. În aceste situaŃii remodelarea coronară a acestor dinŃi, cu toate riscurile, poate să fie soluŃia corectă. Varianta Clasei a II-a diviziunea 2 în capac de cutie, reprezintă întotdeauna o provocare pentru practician. Tratamentul se desfăşoară cu atât mai anevoios, cu cât hipodivergenŃa este mai mare şi gradul de incongruenŃă mai mic. Corectarea unghiului incisiv nu este totdeauna posibilă până la valori care să garanteze o stabilitate foarte mare in timp, din care cauza dispensarizarea si contenŃia pe mai mulŃi ani este obligatorie.

77

Ingresiunea zonei frontale superioare nu poate fi făcută decât după corectarea (vestibularizarea) poziŃiei dinŃilor frontali. Terapia ortodontică, chiar în condiŃii mai puŃin favorabile (parodontopatie, tulburări articulare) şi cu grad foarte mare de dificultate poate să dea rezultate satisfăcătoare chiar la vârste mai înaintate din punct de vedere ortodontic. Chiar dacă rezultatul final nu presupune modificări ample în poziŃia scheletului facial, ajustarea ghidajului anterior aduce după sine o activitate musculară semnificativ modificată. Pentru ameliorarea aspectului fizionomic, adulŃi care în adolescenŃă nu au agreat sub nici o formă terapie ortodontică, sunt dispuşi la sacrificii biologice importante. Ancorajul prin miniimplante poate să constituie o soluŃie deosebită, mai ales la pacienŃii care în mod obiectiv nu pot utiliza dispozitivele extraorale. Amendarea ghidajului anterior a determinat o uşoară avansare mandibulară, determinată probabil de relaxarea fundelor musculare. Având în vedere şansele mari de recidivă pe care le au anomaliile cu transmitere genetică, şi dintre acestea cele în plan vertical în mod deosebit, realizarea hipercorecŃiei, atât în plan vertical, cât şi în plan sagital, în zona anterioară, este obligatorie. Aparatura ortodontică fixă, prin acŃiunea ei nu exclude utilizarea eventual şi a unei aparaturi funcŃionale, pentru o anumită etapă, sau concomitent cu aceasta. În condiŃiile unui pacient cooperant, avantajul terapeutic poate să fie considerabil. ObŃinerea unei ocluzii Tweed constituie în timp un element de stabilitate a ocluziei atât în zona frontală, cât şi cea laterală de mare importanŃă. Prejudiciul estetic determinat de malocluzie în zona frontală, poate fi cauza unor frustrări importante, care, cel puŃin pentru tineri, pot constitui un handicap în dezvoltarea lor intelectuală şi psihică. Deblocarea ghidajului anterior are ca urmare, pe lângă răspunsul mandibular, o armonizare atât a arcadelor, cât şi a musculaturii periorale. Utilizarea disjunctorului la arcada inferioară, care a produs modificări osoase de tip osteodistracŃie, cu corectarea relaŃiilor transversale, a creat condiŃii pentru reluarea unor proceduri obişnuite. Modificarea ortodontică a ghidajului anterior şi ingresiunea zonei frontale superioare pot să constituie chiar la adultul tânăr singura soluŃie realistă de corectare a tulburărilor funcŃionale şi de remediere a deficitului fizionomic. Închiderea unghiului interincisiv reprezintă elementul de contenŃie principal şi de stabilitate al rezultatului. În timp, (4-5 ani) un

78

anumit grad de recidivă se produce, iar contactul vertical al zonei anterioare este cel care o limitează. În contenŃie şi post contenŃie, proteticianul trebuie să ia în consideraŃie, în realizarea unei construcŃii în zona frontală, stopurile ocluzale oferite de ceilalŃi dinŃi, altfel încât elementul protetic să nu constituie element de corecŃie, ci să se integreze în ansamblul funcŃional. Formele hipodivergente de anomalie, mai ales atunci când determinarea genetică este din partea ambilor părinŃi, sunt deosebit de severe şi presupun o terapie susŃinută şi o contenŃie îndelungată. Chiar şi în aceste condiŃii, recidiva rămâne o ameninŃare clară, care trebuie luată în consideraŃie, pe o durată lungă de timp, chiar şi atunci când se realizează un contact interincisiv în hipercorecŃie. Dificultatea mare a cazului, chiar dacă este determinată de componentele scheletice, nu justifică întotdeauna, cel puŃin pentru pacienŃii tineri, chiar dacă nu se scontează pe un răspuns mandibular, apelarea la tehnici chirurgicale. ObŃinerea unor relaŃii funcŃionale, atât laterale cât şi frontale la nivelul ocluziei, prin compensare dento-alveolară, poate duce la însănătoşirea atât a parodonŃiului de susŃinere, cât şi a articulaŃiei temporo-mandibulare, lucrul care justifică tratamentul aplicat. Din datele rezultate din analiza pacienŃilor studiaŃi, cât şi din cele de literatură, clinic, cel puŃin în rotaŃiile de tip anterior, este greu de a pune în evidenŃă tulburările în activitatea musculaturii linguale şi suprahioidiene, concluziile fiind trase în mod indirect în funcŃie de efectele pe care acestea le-au produs la nivelul arcadelor alveolo-dentare.

VI. CONCLUZII FINALE. DIRECłII PRACTICE DE APLICARE A STUDIULUI

VI.1 CONCLUZII FINALE

� Pe baza rezultatelor obŃinute din investigaŃia epidemiologică, am constatat o prevalenŃă a malocluziei Clasa II/2 de 9%.

� PrevalenŃa malocluziei Clasa II/2 stabileşte diferenŃieri în funcŃie de sex şi clasă de vârstă (mai frecventă la băieŃi – 6%, în raport cu fete – 3%).

� Cercetarea noastră evidenŃiază necesitatea studiilor populaŃionale extinse pe grupuri mai mari de indivizi şi urmărirea pe termen lung, pe baza explorărilor complementare (modele de studiu, teleradiografii) a unor eşantioane mici de subiecŃi, pentru obŃinerea unor date riguros cuantificate.

79

� Lotul investigat de noi demonstrează că băieŃii sunt mai afectaŃi de prognatism maxilar cu supraacoperire incisivă pe un tipar facial hipodivergent, în timp ce fetele sunt mai afectate de retrognaŃie mandibulară, cu supraacoperire incisivă (50%) şi inocluzie sagitală, pe un tipar facial hiperdivergent.

� Strategiile de tratament trebuie să aibă în vedere introducerea terapiei ortodontice precoce, corelate cu sexul şi grupa de vârstă.

� Rezultatele obŃinute din studiul populaŃional, cât şi din observaŃiile clinice, demonstrează rolul predominant al factorului genetic în etiopatogenia malocluziei de Clasa II/2.

� Factorul evolutiv al aparatului dento-maxilar, factorii patologici locali, disfuncŃiile şi obiceiurile vicioase, intervin, de asemenea, alături de factorul genetic, în etiopatogenia malocluziei de Clasa II/2.

� Varietatea formelor clinice este în funcŃie de amploarea dezechilibrului direcŃional şi cantitativ produs în relaŃia maxilar-dinte-muşchi, reflectată în ocluzia dentară.

� Diagnosticul malocluziei Clasa II/2 se elaborează în vederea identificării sediului dezechilibrului şi a cuantificării acestuia, având la bază coroborarea examenului clinic cu explorările paraclinice (fotografii, model de ghips, radiografiile seriate retro-dento-alveolare, ortopantomografia, teleradiografia, electromiografia şi la necesitate – tomografia computerizată, tomografia A.T.M.).

� Individualizarea strategiei de tratament la cazul clinic reprezintă o siguranŃă a unui rezultat bun şi stabil.

� ExtracŃia dentară se practică în cazurile cu un grad mare de dificultate, corelat cu tiparul facial de dezvoltare, pe de o parte, iar pe de altă parte se are în vedere obŃinerea unui ghidaj anterior care să prevină recidiva.

� În perioada de creştere, terapia ortopedico-ortodontică este metoda ideală de tratament; în cazuri dificile aceasta poate fi completată, după terminarea creşterii prin mijloace ortodontice fixe.

� Metoda de tratament utilizată în cercetarea prezentă la cazurile la care creşterea s-a terminat a fost Edgewise Standard Tweed Merrifield, în majoritate; de asemenea, am folosit tehnica Straight Wire, precum şi tehnica autoligaturantă SPEED.

� Echilibrul obŃinut în tratament (care a satisfăcut exigenŃele estetice, funcŃionale şi de stabilitate), are la bază: răspunsul mandibular, componenta dento-alveolară şi ocluzală, în toleranŃa anvelopei funcŃionale.

80

� Durata tratamentului activ a fost în medie de 18 luni, cu o variabilitate cuprinsă între 10 şi 32 luni.

� Formele hipodivergente de anomalie, mai ales atunci când determinarea genetică este din partea ambilor părinŃi, sunt deosebit de severe şi presupun o terapie susŃinută şi o contenŃie îndelungată.

� Chiar şi în aceste condiŃii, recidiva rămâne o ameninŃare clară, care trebuie luată în consideraŃie, pe o durată lungă de timp, chiar şi atunci când se realizează un contact interincisiv în hipercorecŃie.

� Recidiva este un element care trebuie luat în calcul la fiecare pacient în funcŃie de prezenŃa factorilor care ameninŃă rezultatul, specifici cazului clinic.

� Stabilitatea rezultatelor este asigurată de răspunsul mandibular, soliditatea construcŃiei ghidajului anterior şi stabilitatea ocluziei Tweed.

� ContenŃia a fost realizată cu dispozitive mobilizabile, mobile şi fixe.

� Retainerul fix este recomandat pentru siguranŃa pe care o oferă prin fiabilitatea utilizării lui, neafectarea fizionomiei şi independenŃa faŃă de cooperarea pacientului.

� Protocolul diagnostic şi terapeutic efectuat în cadrul fiecărui caz clinic în parte poate servi drept ghid medicului practician.

VI.2 DIRECłII PRACTICE DE APLICARE A STUDIULUI

Studiul nostru cu privire la prevalenŃa malocluziei de Clasa II/2 a demonstrat validitatea fişei de diagnostic epidemiologic şi poate fi utilizată în cercetările ce vor urma, ca un instrument de lucru sigur. Rezultatele obŃinute de noi cu privire la indicele de prevalenŃă a Clasei II/2, a diferenŃierilor ce se stabilesc, corelate cu vârsta şi sexul, pot fi repere de comparaŃie pentru cercetările ulterioare. Datele noastre pot contribui, alături de cele din literatura de specialitate la luarea deciziilor în elaborarea programelor - politicilor în domeniul sănătăŃii oro-dentare. Diversitatea formelor clinice, pe care demersul nostru o prezintă, reprezintă un punct de la care paleta cercetărilor se poate extinde. Analiza cazului clinic, maniera de explorare în vederea constituirii dosarului ortodontic al cazului, considerăm că poate fi utilizată ca un reper în activitatea clinică şi extinsă în activitatea de cercetare ştiinŃifică. Fiecare caz clinic prezentat în studiu poate constitui un model ce poate fi aplicat şi extins ca un protocol diagnostic şi terapeutic.

81

CAPITOLUL VII. BIBLIOGRAFIE SELECTIV Ă

1. BALLARD, C.F: Morphology and treatment of Class II division 2 occlusions. Trans Eur Orthod Soc 44-54, 1956. 2. BAUME, L.J.: Céphalogénèse, centre et zones de croissance. Rev. Odontostomatol (Paris) 5 : 8-94, 1963. 3. BEQUAIN, D., et al: La dimension verticale en orthopédie dento-faciale. L’Orthod Fr. Rapport. 60, 1989. 4. BHALAJHI, S.I.: Orthodontics, The art and science. Arya (Medi) Publishing House, New Delhi, 2000. 5. BISHARA, S.E.: Textbook of Orthodontics. W.B. Saunders Company, 2001. 6. BJÖRK, A., SKIELLER, V. :Facial development and tooth eruption. An implant study at the age of puberty. Am J Orthod 62 :339-383, 1972. 7. BJÖRK, A., SKIELLER, V.: Normal and abnormal growth of the mandible : a synthesis of longitudinal cephalometrie implant studies over a period of 25 years. Eur J Orthod 5:1-46,1983. 8. BJÖRK, A.: Prediction of mandibular growth rotation. Am J Orthod 55:585-599, 1969. 9. BJØRK, A., SKILLER, V.: Croissance du maxillaire dans les trios dimensions, comme le révèle radigraphiquement la methode des implants. Rev Orthop Dentofaciale 18 : 281-304, 1984. 10. BJØRK, A., SKILLER, V.: Développement de la face et éruption dentaire. Rev Orthop Dento Faciale 11 : 357-401, 1977. 11. BOBOC, Gh.:Anomaliile dento-maxilare. Editura Medicală Bucureşti, 1971. 12. BRODIE, A.G.: Growth of the jaws and the eruption of the teeth. Angle Orthod 12: 109-123, 1942. 13. CANNONI, P., SALVADORI, A. : Traitement précoce des classes II, division 2. Rev Orthop Dento Faciale 33: 537-555,1999. 14. CHABRE, C. : De l’association force extra-orale et activateur dans le traitement des classes II. Rev Orthop Dento Faciale 8;5-55, 1974. 15. CHABRE, C. : Traitement d’une Classe II par association orthopédie-orthodontie (traitement orthopédico-orthodontique). Rev Orthop Dento Faciale 25 ;109-116, 1991. 16. CHARRON, C.: Morphologie cranio-faciale par l’analyse factorielle. Rev Orthoped Dento Faciale 6(4) : 449-472, 1972. 17. CHATEAU, M. : Orthopédie dento–faciale : Diagnostic et traitement. CDP Paris, 1993. 18. DARQUÉ J. La classe II, division 2. Rev.Orthop.Dento Faciale 8:5-57,1974.

82

19. DARQUÉ, J., BERTRAND-BRANGIER, N. : Divergence des bases squelletiques et données électromyographiques. Orthod Fr 49:769-772, 1978. 20. DARQUÉ, J., PARGUEL, P., REBOUL, M. : La dimension verticale en orthopédie dento-faciale. Enc Med Chir (Stomatol), 23460, C10, Paris, 1978. 21. DAWSON, P.E.: Evaluation, Diagnosis and Treatment of Occlusal Problems. Mosby, 1974. 22. DELAIRE, J. : Cours post-universitaire sur la croissance faciale. Nantes, 1975. 23. DERMAUT, L., VAN DEN BULKE, M.: Evaluation of intrusive mechanics of the type <<segmented arch>> on a macered human skull using the laser reflection technique and holographic interferometry. Am J Orthod 89: 251-263, 1986. 24. DOROBĂł, V. şi colab.: Epidemiologia anomaliilor dento-maxilare la vârsta de 7 ani. Rev. Ortod. şi ODF 1(2): 2-7,2000. 25. ENGEL, G., CORNFORTH, G., DAMERELL, J.M., GORDON J., LEVY P., MC ALPINE J., OTTO, R., WALTERS, R., CHACONAS, S.: Treatment of deep-bite cases. Am J Orthod 77:1-3, 1980. 26. ENLOW, D.H. : Facial growth (3rd ed.). W.B. Philadelphie : Saunders Co :562,1990. 27. ENLOW, D.H., DALE, J.: Croissance et developpment de la face. J Edge 10 : 05-60, 1984. 28. ENLOW, D.H., KURODA, T., LEWIS, A.B.: Morphological and morphogenetic basis for craniofacial form and pattern. Angle Orthod 41: 161-188, 1971. 29. ENLOW, D.H., MOYRS, R., HUNTER, W.S., MAC NAMARA, J.A.: Procedure for the analysis of intrinsec facial forces on growth. Am J Orthod 56: 6, 1969. 30. FIRU, P., ZARNEA, L.: Stomatologie infantilă, Editura Medicală Bucureşti, 1973. 31. FIRU, P., COJOCARU, C., IłCOIU, R.: Prevenirea dizarmoniilor dento-alveolo-maxilare la copii. Editura Medicală Bucureşti, 1991. 32. FIRU, P., RUSU, M. şi colab: Raport OMS. FrecvenŃa îmbolnăvirilor stomatologice la copii,1988. 33. FRINDEL, F. : Pour un meilleur positionnement du sourire (1re partie). Rev Orthop Dento Faciale 35 :473-497, 2001. 34. GEBECK, T.R., MERRIFIELD, L.L.: Orthodontic diagnosis and treatment analysis- concepts and values. Part I. Am J Orthod Dentofac Orthop 107(4): 434-443,1995. 35. GEBECK, T.R., MERRIFIELD, L.L.: Orthodontic diagnosis and treatment analysis- concepts and values. Part II. Am J Orthod Dentofac Orthop 107(5):541-547,1995.

83

36. HAAS, A.J.: A biological approach to diagnosis, mechanics and treatment of vertical dysplasia. Angle Orthod 50:279-300, 1980. 37. HELM, S.: Malocclusion in Danish Children with adolescent dentition. An epidemiologic study. Am J Orthod, 54:352-66, 1968. 38. ISAACSON, G.R., ISAACSON, R.J., SPEIDEL, M.T., WORMS, F.W.: Extreme variations in vertical facial growth and associated variations in skeletal and dental relations. Angle Orthod 41: 219-229, 1971. 39. JACOBS, M.J.: The development of the human motor trigeminal complex and accesory facial nucleus and their topographic relations with the facial and abducens nuclei. J Comp Neurol 138(2): 161-194,1970. 40. KAWAMURA, Y., FUNAKOSHI, M., TAKATA, M. : Effects of brain extracts on activity of the trigeminal motor and hypoglossal nuclei. Am J Physiol 201: 341-346, 1961. 41. LANGLADE, M : Diagnostic orthodontique. Maloine éd Paris, 1981. 42. LANGLADE, M: Optimisation of orthodontic elastics. Gac International, 2000. 43. LATHAM, R.A., BURSTON, W.R.: The post-natal pattern of growth at the sutures of the human skull. Dent Pract 17: 61-67, 1966. 44. LAUTROU, A. : Le mode d'action des activateurs dans le traitement des malocclusions de Classe II proposition d'une classification des activateurs. Rev Orthop Dento Faciale 28: 85-113,1994. 45. LAUTROU, A. : Effets directionnels d’une force extra-orale appliquée sur un activateur en hyperpropulsion. Thèse Doct. État. Odontol. Paris V, 1993. 46. LEWIS, P: Correction of deep anterior overbite. A report of 3 cases. Am J Orthod Dentofac Orthop 91: 342-345, 1987. 47. LITTLE, R.M. : Stabilite et recidive de la forme de l’arcade et de l’alignement dentaire. J Edge 34: 53-67,1996. 48. LUDWIG, M.K.: An analysis of anterior over bite relationship changes during and following orthodontic treatment. Angle Orthod 36: 204-210, 1966. 49. MacNAMARA, J.A. : Etude expérimentale de la croissance mandibulaire. Rev Orthop Dento Faciale 3 : 371-392, 1976. 50. MAGILL, J.M.: Changes in the anterior overbite relationship following orthodontic treatment in extraction cases. Am J Orthod 46: 755-788, 1960. 51. MÖLLER, E.: The chewing apparatus. An electromyographic study of the action of the muscles of the mastication and its correlation to facial morphology. Acta Physiol Scand 69, Sup. :280,1966.

84

52. MOSS, M., SALENTIJN, L: Difference between the functionnal matrices in anterior open bite and deep over bite. Am J Orthod 60: 264-280, 1971. 53. MOSS, M.L.: Functional analysis of human mandibular growth. J Prosthet Dent 10: 1149-1159, 1960. 54. MULIE, R.M., TEN HOEVE, A. : The limitation of tooth movement within the symphisis. J Clin Orthod 10: 882, 1976. 55. MULLIGAN, T.F.: Du bon usage de la mécanique. Rev Orthop Dento Faciale 16: 299-305, 1982, 16: 483-496, 1982, 17: 67-79, 1983, 17: 227-241, 1983, 17:369-383, 1983. 56. NICKEL, J.C., Mac LACHLAN, K.R., SMITH, D.M.: Eminence development of the postnatal human temporo-mandibular joint. J Dent Res 67: 896-902, 1988. 57. NICOL, W.A. : The lower lip and the upper incisor teeth in Angle’s class II division 2 maloclusion. Dent Pract Dent Rec 4: 1979-1982, 1963. 58. ORTIAL, J.P.: Vertical Dimension and therapeutic choices. Am J Orthod Dentofac Orthop 108(4): 432-441, 1995. 59. PARIELLE, B. : Séméiologie des classes II, division 2. Rev Orthop Dento Faciale 33: 517-532, 1999. 60. PETROVIC, A., STUTZMANN, J.: Contrôle de la croissance post natale du squelette facial. Données experimentales et modèles cybernétiques. Actual Odontostomatol (Paris) 128 : 811-841, 1979. 61. PHILIPPE, J. : La supraclusion et ses traitements. S.I.D. éd Paris, 1995. 62. POSSELT ,U.: Physiology of occlusion and rehabilitation. F.A. Davis Company, Philadelphia,1968. 63. PROFFIT, W.R. : The facial musculature in its relation to the dental occlusion in muscle adaptation in the craniofacial region. Carlson et Mac Namara ed. Monograph nr.8 craniofacial growth series. Univ. Michigan, Ann Arbor, 1978. 64. PROFFIT, W.R., FIELDS, H.W. JR, SARVER, D.M.: Contemporary Orthodontics. Mosby, 2007. 65. PULLINGER, A. G., SELIGMAN, D. A., GORNBEIN, J. A.: A multiple logistic regression analysis of the risk and relative odds of temporomandibular disorders as a function of common occlusal features. Journal of Dental Research 72: 968–979, 1993. 66. PULLINGER, A. G., SELIGMAN, D. A., SOLBERG, W. K.: Temporomandibular disorders: Part II: occlusal factors associated with temporomandibular joint tenderness and dysfunction. Journal of Prosthetic Dentistry 59: 363–367,1988. 67. RAKOSI, T., JONAS, I., GRABER, M.T.: Orthodontic Diagnosis (Color Atlas of Dental Medicine).Thieme Medical Publishers Inc., 1993.

85

68. RICHARDSON, A.R.: Skeletal factors in anterior open bite and deep over bite. Am J Orthod 56: 114-127, 1969. 69. RICKETTS, R.M. : Position céphalométrique des incisives des cas de classe II squelettiques adultes. Orthod Fr 65 : 317-329, 1994. 70. RICKETTS, R.M.: The discovery of law of archial growth of the mandible: In: Proceding of the fundation for orthodontic research CANOGA California, 1977. 71. ROLLING, S.: Orthodontic examination of 2301 Danish Children aged 9-11 years in a community dental service. Community Dent Oral Epidemiol 6: 145-50,1978. 72. SAIZAR, P.: Centric occlusion and centric relation: Balkwill’s and Gysi’s Arches. J Am Dent Assoc 67: 505-512, 1963. 73. SAIZAR, P.: Prostodoncia Total. Ed. Mundi Buenos Aires, 1972. 74. SALVADORI, A. : Le traitement precoce des classes II squelettiques. J Edge 24: 49-84, 1991. 75. SALVADORI, A., CANNONI, Ph. : Utilisation et construction de l’activateur d’Andersen. Rev Orthop Dento Faciale 25: 489-496, 1991. 76. SASSOUNI, V., NANDA, S.: Analysis of dentofacial vertical proportions. Am J Orthod 50: 801-823, 1964. 77. SCHUDY, F.F. : The control of vertical overbite in clinical orthodontics. Angle Orthod 38:19-39, 1968. 78. SCHUDY, F.F.: The association of anatomical entities as applied to clinical orthodontics. Angle Orthod 36: 190, 1966. 79. SCOTT, J.H. : Growth at facial sutures. Am J Orthod 42: 381-387, 1956. 80. SCOTT, J.H.: The analysis of facial growth. The antero-posterior and vertical dimensions. Am J Orthod 44: 507-512, 1958. 81. SICHER, H.: The temporomandibular joint. Charles C Thomas Publisher, Springfield, 1964. 82. SOLOW, B.: The pattern of craniofacial associations. Acta Odontol Scand 24, Sup 46, 1966. 83. STANCIU, D., DOROBĂł V., BRATU E., ŞERBĂNESCU, A. ŞI COLAB. - Proiect CEEX nr. 87/2006. 84. STANCIU, D., SCÂNTEI-DOROBĂł, V.: OrtodonŃie. Editura Medicală Bucureşti, 1991. 85. STANCIU, D.: Sindromul de inocluzie verticală. Editura Medicală, Bucureşti, 1987. 86. SWANN, G.C.: The diagnosis and interpretation of Class II, Division 2 maloclussion. Am J Orthod 40: 325-340, 1954. 87. SZENTAGOTHAI, J.: Functional representation in the motor trigeminal nucleus. J Comp Neurol 90: 111-120, 1949.

86

88. THILANDER, B., INGERVALL B.: The human spheno-occipital syncondrosis. Acta Odont Scand Suppl 31: 323-334, 1972. 89. THILANDER, B., MYRBERG, N.: The prevalence of malocclusion in Swedish school children. Scand J. Dent 81:12-21, 1973. 90. THOMPSON, J.R: Abnormal function of the temporo mandibular joint and related musculature. Angle Orthod 56: 143-163, 1986. 91. THUROW, R.C.: Atlas of orthodontic principles. Mosby, 1977. 92. TWEED, C.H.: Clinical Orthodontics I si II. Mosby, St Louis, 1966. 93. VEDRAL, D.F., MATZKE, H.A.: Topographical localization of the muscles of mastication in the motor nucleus of the trigeminal nerve in the cat. J Hirnforsch 9(6):565-569, 1967. 94. WILLIAMS, B.H.: Anterior vertical incremental facial growth: its effect in class II treatment. Angle Orthod 50: 179-188, 1980. 95. WRIGHT, S.M.: The postnatal development of the human temporo-mandibular joint. Am J Anat 141: 235-250, 1974.

VII. LISTA LUCRĂRILOR PUBLICATE 2001-2009 I. Limitele ingresiunii incisive legate de stabilitatea corecŃiei supraacoperirii frontale în Clasa a II-a, diviziunea 2 Dr. Dragoş Stanciu, Dr. Anca Nicolăescu, Dr. Radu Stanciu Revista de OrtodonŃie şi Ortopedie Dento-facială, vol. 2, nr. 2, 2001 II. Diagnosticul în Clasa a II-a, diviziunea 2 şi implicaŃiile de ordin terapeutic Dr. Dragoş Stanciu, Dr. Radu Stanciu, Dr. Cristina Bîcă, Dr. Mihaela Istrate, Dr. Ileana Simion

Publicată în Revista de OrtodonŃie şi Ortopedie Dento-facială, vol. 3, nr. 1, 2002 III. Modificările osoase în cadrul anomaliei de Clasa a II-a, diviziunea 2 după Angle Dr. Dragoş Stanciu, Dr. Radu Stanciu Publicată în Revista de OrtodonŃie şi Ortopedie Dento-facială, vol. 3, nr. 2, 2002 IV. ContenŃia şi recidiva în tratamentul anomaliilor de Clasa a II-a, diviziunea 2 după Angle Dr. Dragoş Stanciu, Dr. Radu Stanciu Publicată în Revista de OrtodonŃie şi Ortopedie Dento-facială, vol. 3, nr. 2, 2002 V. Sindromul de ocluzie deschisă în cadrul ortodonŃiei şi ortopediei dento-faciale

87

Dr. Dragoş Stanciu, Editura Universitară „Carol Davila” Bucureşti, 2003, colaboratori: Dr. Anca Nicolăescu, Dr. Radu Stanciu VI. OrtodonŃie şi Ortopedie Dento-facială

Dr. Valentina DorobăŃ, Dr. Dragoş Stanciu, Editura Medicală, Bucureşti 2003, colaboratori: Dr. Cristian Romanec, Dr. Anca Nicolăescu, Dr. Radu Stanciu, Dr. Traian Gagea, redactor, Dr. Anca Nicolăescu

VII. Tratamentul precoce în anomalia de Clasa a III-a: caz clinic Dr. Dragoş Stanciu, Dr. Anca Nicolăescu, Dr. Radu Stanciu Revista Dentist.ro, nr. 1, Bucureşti, noiembrie 2005 VIII. Tratamentul anomaliilor de clasa a II-a, diviziunea 2: prezentare de caz Dr. Dragoş Stanciu, Dr. Anca Nicolăescu, Dr. Radu Stanciu Revista Dentist.ro, nr. 2 Bucureşti, decembrie 2005 IX. Disjunctorul maxilar cu acŃiune transversală: realizare în laborator Prof. Univ. Dr. Dragoş Stanciu, Asist. Univ. Dr. Anca Nicolăescu, Prep. Univ. Dr. Radu Stanciu Revista de Tehnică Dentară, Dental Target nr. 1, Bucureşti, 2006 X. Modelul set – up

Prof. Univ. Dr. Dragoş Stanciu, Asist. Univ. Dr. Anca Temelcea, Asist. Univ. Dr. Radu Stanciu, Dr. Ileana Simion

Revista de Tehnică Dentară, Dental Target nr. 2, Bucureşti, 2007

XI. Supraacoperirea incisivă în Clasa II/2– factor determinant al esteticii surâsului Asist. Univ. Dr. Radu Stanciu, Asist. Univ. Dr. Cristian Romanec, Asist. Univ. Dr. Anca Temelcea Cosmetic Dentistry nr. 2, septembrie 2008, Bucureşti, 2008 XII. Tratamentul ortodontic adjuvant în: implantologie, protetică, cosmetică dentară şi parodontologie Dr. Dragoş Epistatu, Dr. Adina Pancă, Dr. Radu Stanciu, Dr. Ada Cătălina Epistatu, Dr. Ionela Carmen Dumitru, Dr. Oana Grosu, Dr. Cristian Comes, Dr. Eugenia Roşca ISBN: 978-973-708-338-8, Editura Universitară „Carol

Davila”, Bucureşti, 2008 XIII. Curs de Bază de Tehnică Edgewise Prof. Dr. Andre Horn, Dr. Isabelle Thiers-Jegou, Dr. Tudor

łovaru, Prof. Dr. Dragoş Stanciu, Dr. Radu Stanciu Bucureşti, 2008

88

XIV. Manifestări clinice extraorale în malocluzia de Clasa a II-a, diviziunea 2

Asist. Univ. Dr. Radu Pătru Stanciu Asist. Univ. Dr. Anca Nicoleta Temelcea, Drd. Ileana Simion, Prof. Univ. Dr. Dragoş Stanciu

Revista Română de Medicină Dentară, nr. 6 / 2008, vol. XI XV. Determinarea precisă a poziŃiei de relaŃie centrică şi stabilirea individualizată a ghidajului anterior în cadrul reabilitării protetice la un pacient cu sechele după DLMP bilaterală Dr. Ingrid Pintilie, Dr. Paulina DuŃă, Dr. Emilian Hutu, Dr. Radu Stanciu, Dr. Popescu Dragoş Revista Română de Stomatologie nr. 2-3, vol. LIV, 2008 XVI. Geneza Clasei a II-a, diviziunea 2 Asist. Univ. Dr. Radu Pătru Stanciu, Asist. Univ. Dr. Anca

Nicoleta Temelcea, Drd. Ileana Simion, Prof. Univ. Dr. Dragoş Stanciu

Revista Română de Stomatologie nr. 4, vol. LV, 2008 XVII. Human health, consequence of life quality Şef Lucrări Dr. Burlibaşa Mihai, Dr. Dorina MocuŃa, Conf. Univ. Dr. Ileana Ionescu, Conf. Univ. Dr. Dana Bodnar, Asist. Univ. Dr. Radu Stanciu, Asist. Univ. Dr. Anca Temelcea Metalurgica International – special issue nr. 1, 2009, Editura ŞtiinŃifică FMR XVIII. Aspecte morfologice specifice malocluziei de Clasa a II-a, diviziunea 2 Asist. Univ. Dr. Radu Pătru Stanciu Asist. Univ. Dr. Anca Nicoleta Temelcea, Drd. Ileana Simion, Prof. Univ. Dr. Dragoş Stanciu Journal of Medicine and Life, Editura Universitară „Carol Davila”, vol.2, nr. 1 January - March 2009 XIX. Mijloace speciale de realizare a ingresiunii incisive Asist. Univ. Dr. Radu Pătru Stanciu Asist. Univ. Dr. Anca Nicoleta Temelcea, Drd. Ileana Simion, Prof. Univ. Dr. Dragoş Stanciu În curs de apariŃie în Revista Oral Health an Dental Management in the Black Sea Countries, quarterly published by Romanian Association of Oro-Dental Public Health XX. Aspecte privind rezolvarea ocluziei inverse laterale în malocluzia de Clasa a II-a Autori: Dr. Ileana Simion, drd, Asist. Univ. Dr. Radu Stanciu, Asist. Univ. Dr. Cristian Romanec, Asist. Univ. Dr. Anca Temelcea, Prof. Univ. Dr. Dragos Stanciu În curs de apariŃie în Revista Română de Bioetică

89

XXI. Epidemiologia tulburărilor sagitale la nivelul bazelor scheletice corelate cu tulburările verticale ale acestora într-un eşantion populaŃional din municipiul Bucureşti Autori: Asist. Univ. Dr. Radu Stanciu, Asist. Univ. Dr. Anca Temelcea, Dr. Ileana Simion, drd., Prof. Univ. Dr. Valentina DorobăŃ În curs de apariŃie în Revista Română de Bioetică XXII. Implant ortodontic – brevet de invenŃie înregistrat la OSIM cu nr. A/00604 din 2004 XXIII. Implant ortodontic cu coleretă de hidroxiapatită – brevet de invenŃie înregistrat la OSIM cu nr. A/00108 din 2009 XXIV. Dispozitiv didactic de simulare ortodontică de tip Tipodont – brevet de invenŃie în curs de evaluare la OSIM XXV. Tratamentul unei anomalii de Clasa a II-a Angle cu extracŃie de 14, 24, 35, 45. Prof. Dr. Andre Horn, Dr. Isabelle Thiers-Jegou, Dr. Tudor

łovaru, Dr. Radu Stanciu Bucureşti, 2009