1

IOD Academia Română

ICA Institutul de Virusologie „Ştefan S. Nicolau” Bucureşti

TEZĂ DE DOCTORAT

Infecţiile cu transmitere parenterală la

consumatorii de droguri injectabile din România

– REZUMAT –

Coordonator ştiinţific,

Prof. Dr. Simona Ruţă

Doctorand,

Dr. Irina – Cristiana Ianache

2018

2

CUPRINS

1. Introducere şi obiective ...............................................................................................3

2. Material și Metode .......................................................................................................5

2.1 Date generale. .......................................................................................................... ..5

2.2 Metode de lucru .........................................................................................................5

2.3 Analiza statistică ...................................................................................................... . 8

3. Rezultate ....................................................................................................................... 9

3.1 Prevalența utilizatorilor de droguri injectabile seropozitivi HIV pe perioada

studiului ..........................................................................................................................9

3.2 Caracteristici socio-demografice și factori de risc pentru răspândirea

virusurilor cu transmitere pe cale parenterală ............................................................... 10

3.3 Statusul imunologic și virusologic in momentul diagnosticului infecției HIV la pacienții

utilizatori de droguri injectabile .................................................................................... 10

3.4 Subtipuri HIV circulante la utilizatorii de droguri injectabile .................................... 11

3.5 Prevalența tuberculozei la utilizatorii de froguri injectabile seropozitivi HIV și factorii

de risc asociați transmiterii virusului pe cale parenterală la acești pacienți ....................11

3.6 Statusul imunologic și virusologic la diagnosticul infecției HIV la

pacienții diagnosticați cu TB, şi co-infecția cu virusurile hepatitice B, C si D.................... 13

3.7 Caracteristici clinice la pacienții co-infectați HIV şi tuberculoză ............................... 13

3.8 Infecții oportuniste, neoplazii definitorii SIDA și infecții bacteriene severe

la pacienții utilizatori de droguri injectabile Late Presenteri.......................................... 14

3.9 Infecții oportuniste cerebrale la pacienții utilizatori de droguri injectabile .............. 14

3.10 Rata mortalității la utilizatorii de droguri injectabile seropozitivi HIV .................... 15

4. Concluzii ....................................................................................................................... 20

Bibliografie ....................................................................................................................... 23

3

1. Introducere și obiective

Consumul de droguri intravenoase în România a cunoscut în ultimii ani o evoluție

alarmantă prin frecvența crescătoare și problemele multiple pe care le implică, inclusiv unele de

sănătate publică (1). Se consideră că datele disponibile cu privire la prevalenţa consumului ilicit

de droguri în ţara noastră sunt subestimate, in contextul in care raportările existente sunt

puţine la număr, deseori neactualizate şi conţin informaţii numai despre pacienţii ce accesează

serviciile de “harm-reduction” sau serviciile medicale (2, 3).

Începând cu anul 2010, în România s-a înregistrat o creștere alarmantă a numărului de

utilizatori de droguri injectabile (IDU), marea majoritate fiind concentrați în București și în

zonele învecinate (1). Un factor determinant în răspândirea acestui fenomen a fost apariția pe

piața drogurilor ilegale a noilor substanțe psihostimulante (NPS), cunoscute și sub numele de

“etnobotanice” (1, 3, 4). Aceste droguri – derivate din catinone pot mima efectele altor droguri,

cum ar fi cocaina sau 3,4-Methylenedioxymethamphetamine - MDMA (Ecstasy), avand efecte

stimulante amfetamin-like. Deoarece au un timp de înjumătățire scurt, etnobotanicele necesită

administrări multiple (6 – 10 ori/zi), fapt ce a dus la creşterea ratei de utilizare a echipamentului

nesteril de injectare şi a favorizat răspândirea infecțiilor virale cu transmitere parenterală.

Astfel, mulți consumatori de heroină care au încercat să renunțe la adicția lor, prin înlocuirea

opioidelor cu etnobotanicele, au sfârșit prin a fi dependenți de ambele droguri (1, 5-7).

Etnobotanicele au fost considerate ca fiind droguri legale în România până în anul 2013, cu

comercializare larg răspândită, atât prin intermediul așa ziselor “magazine de vise”, cât și prin

mediul online (1, 3, 5).

În paralel cu creșterea numărului IDU, în țara noastră s-a observat şi o creștere

alarmantă a prevalenței infecțiilor HIV și cu virus hepatitic C (VHC) (3, 4), precum si a infectiilor

bacteriene asociate. Pe fondul imunodepresiei secundare infecției HIV, pacienții seropozitivi pot

dezvolta numeroase complicații bacteriene severe, tuberculoza (TB) fiind principala cauză de

deces (4).

România este cunoscută ca fiind o țară endemică pentru tuberculoză, prevalența acestei

afecţiuni menținându-se constant la valori mai mari comparativ cu media europeană (8, 9).

România se numără printre țările est-europene ce raportează valori crescute ale prevalenței

tuberculozei rezistente la tratament, înregistrandu-se o aderența scăzută și o mortalitate

ridicată, mai ales la pacienții ce provin din grupe vulnerabile (10-12). Emergența tulpinilor TB

multi drog rezistente (MDR) și/sau cu rezistență extinsă (XDR) raportate în ultimii ani în ţara

noastră, poate avea consecințe dramatice atât asupra pacientilor cu comportamente la risc, cât

şi în populaţia generală, dacă nu vor fi implementate măsuri urgente și eficiente pentru un

diagnostic rapid şi un tratament adecvat (10, 11, 13). În contextul infecției HIV, managementul

4

TB la IDU este complex, cu numeroase provocări, avand deseori un prognostic nefavorabil (13-

16).

Datele din literatură sugerează că, pe fondul modificării modului de injectare, epidemia

HIV la IDU din țările vestice s-a asociat cu apariția unor genotipuri de HIV noi, diferite de cele

prevalente local. Analiza filogenetică a permis identificarea unor clustere noi la IDU din Grecia,

cu origine diferită de cele circulante în regiune. Au fost descrise chiar forme recombinante, ce

pot avea impact clinic asupra evoluției și prognosticului pacienților (17-20).

Datele publicate cu privire la situația și particularitățile pacienților IDU cu infecţie HIV

din România sunt relativ puține și nu pot reflecta situația la nivel național deoarece sunt

realizate pe cohorte mici de pacienți. Marea majoritate a informaţiilor existente referitoare la

IDU din ţara noastra sunt obţinute prin intermediul serviciilor de “harm-reduction” - disponibile

în principal în Bucureşti şi în zonele învecinate, de cele mai multe ori sunt neactualizate şi nu

oferă date despre IDU care nu accesează aceste servicii.

În acest context, am realizat un studiu ce își propune să analizeze o cohortă importantă

de pacienți utilizatori de droguri injectabile seropozitivi HIV, aflați în evidența unuia dintre cele

mai mari spitale de boli infecțioase din România, Centru Regional pentru infecţia HIV.

O mare parte a utilizatorilor de droguri injectabile co-infectați HIV-TB din sud-estul țării

sunt monitorizaţi în acest spital şi primesc tratament de specialitate (anti-TB și antiretroviral)

si/sau pentru complicațiile infecțioase asociate.

Obiectivul principal al acestui studiu a fost de a caracteriza din punct de vedere

epidemiologic, socio-demografic, clinic şi virusologic acest lot de pacienți. În acest sens studiul

si-a propus:

Stabilirea prevalenței infecției HIV și a coinfecțiilor cu virusuri hepatitice B şi C

Identificarea genotipurilor HIV și analiza filogenetică a tulpinilor virale

Identificarea IDU cu prezentare tardivă, în stadii avansate de imunosupresie, și

monitorizarea impactului pe care statusul imun îl are asupra evoluției clinice

Determinarea prevalenței TB la IDU, determinarea factorilor favorizanți și a ratei

de mortalitate în funcție de forma clinică și de profilul de rezistență al tulpinilor TB

Identificarea infecţiilor oportuniste predominante la pacienţii IDU, respectiv a

infecţiilor bacteriene severe şi analiza evoluţiei clinice a acestor pacienţi

5

2. Material și Metode

2.1 Date generale

Am realizat un studiu retrospectiv pe un lot de utilizatori de droguri injectabile

seropozitivi HIV, aflați în evidența Spitalului Clinic de Boli Infecțioase și Topicale “Dr. Victor

Babeș” din București în perioada Ianuarie 2009 – Decembrie 2014.

La momentul diagnosticului infecției HIV, toți pacienții utilizatori de droguri injectabile au

fost evaluați pentru stabilirea statusului imunologic și virusologic HIV, precum si a prezenţei

infecțiilor cu virusuri hepatitice (VHC, VHB, VHD), tuberculozei, bolilor cu transmitere pe cale

sexuală (BTS), infecțiilor oportuniste și a infecțiilor bacteriene severe.

Conform definițiilor adoptate la nivel internațional, pacienții care la momentul

diagnosticului infecției HIV au avut un nivel al limfocitelor CD4 <350/mm3 au fost considerați

“Late presenteri” (LP), iar cei care au avut CD4 < 200/mm3 au fost diagnosticați cu boala HIV

avansata (AHD) (21).

Toți pacienții co-infectați cu HIV/TB din studiul nostru au fost diagnosticați concomitent

cu HIV şi TB sau ambele infecţii au fost diagnosticate în acelaşi an, dar la distanţă una de

cealaltă. Pacienții co-infectați HIV/TB au fost urmăriți din punct de vedere al evoluției clinice de

la data diagnosticului tuberculozei până la data de 31 decembrie 2015. Pacienții pentru care s-a

realizat analiza filogenetică erau nou-diagnosticați cu infecţie HIV, naivi la tratamentul

antiretroviral si fuseseră spitalizați pentru diverse infecții bacteriene severe.

2.2 Metode de lucru

2.2.1 Date generale despre pacienți

Caracteristicile socio-demografice, epidemiologice (tipul de drog administrat, calea de

administrare, vârsta la debutul administrării intravenoase a drogurilor, durata de timp de

consum injectabil de droguri), informaţii despre alți factori de risc favorizanți pentru

transmiterea infecției HIV și a hepatitelor virale, precum și despre diagnosticul și evoluția clinică

a acestora, au fost colectate din baza de date a spitalului și din fișele medicale ale pacienților.

2.2.2 Screening-ul infecțiilor virale cu transmitere parenterală

Toți pacienții depistați seropozitivi HIV au fost testaţi serologic pentru infecţia cu

virusurile hepatitice B, C, D.

Diagnosticul de infecție HIV a fost stabilit iniţial pe baza testelor serologice de screening,

pentru fiecare test reactiv recoltându-se o a doua probă ce a fost lucrată printr-o metodă

serologică diferită. Cele două teste de screening utilizate au fost: tehnica imunoenzimatică

ELISA – Enzyme Linked Immunosorbent Assay, respectiv metoda imunochimică –

6

Chemiluminiscență. Confirmarea ulterioară s-a realizat prin determinarea viremiei HIV, iar în

unele cazuri și prin test Western-Blot.

Screening-ul hepatitelor virale (C și B) - s-a realizat folosind truse imuno-enzimatice de

tip ELISA pentru identificarea anticorpilor (Ac) anti VHC, respectiv a antigenului (Ag) HBs. La

pacienții cu Ag HBs pozitiv s-a realizat și screening-ul pentru virusul hepatitic delta (VHD), prin

testarea anticorpilor anti-VHD.

2.2.3 Determinarea imunității celulare și a viremiei HIV

Pentru determinarea statusului imunologic și virusologic al pacienților seropozitivi HIV s-a

realizat determinarea numărului de limfocite CD4/mm3, respectiv a viremiei HIV (log10

copii/mL).

Testele de imunitate celulară au fost efectuate prin imunofenotipare limfocitară în

sângele periferic, utilizând un amestec de anticorpi monoclonali care diferențiază (stabilește

procentul fiecărei subpopulații limfocitare din totalul limfocitelor) următoarele subpopulații

limfocitare: limfocite T (CD3+), limfocite T CD4 (CD3+ CD4+) și limfocite TCD8+ (CD3+CD8+).

Ocazional, s-a efectuat un profil extins, la care s-a adăugat identificarea celulelor NK (CD3-

CD16/Cd56+) și a limfocitelor B (CD3-CD19+), în cadrul testului TBNK în sângele periferic.

Testele de determinare a încărcăturii virale (număr copii ARN HIV/ml) au fost efectuate

cu două sisteme de real-time PCR automatizat: COBAS AmpliPrep/COBAS TaqMan, Roche și

m2000, Abbott. Testele efectuate prin ambele metode, în asocierea analizor-reactivi, sunt

acreditate internțional pentru diagnosticul in vitro (marca IVD), îndeplinind cerințele de calitate

care vizează parametri de sensibilitate, specificitate, precizie, linearitatea cuantificării,

includerea subtipurilor și corelarea între metode:

1. pragul de sensibilitate analitică de minim 40 copii/mL

2. specificitate de 100% și lipsă de reactivitate încrucișată cu principalele microorganisme

(virusuri, bacterii, fungi) din patologia umană

3. un interval de linearitate a cuantificării de la minim 1,60 până la 7,00 log copii/mL (40-

10,000,000 copii/mL)

4. acoperirea întregului spectru de subtipuri virale HIV-1 identificate în lume la ora actuală

(subtipurile A-H ale grupului M și grupul O), inclusiv subtipul F circulant în România și variantele

recombinante în circulație globală

5. o bună corelare între cele două metode, cu diferențe <0,50 log copii/mL la testarea

acelorași probe de plasmă din propria colecție a spitalului nostru prin fiecare din cele două

metode, și cu un coeficient de corelație R=0,9497 (R2=0,902) măsurat de Roche între metoda

proprie și metoda Abbott

7

2.2.4 Analiza filogenetică

Pentru analiza filogenetică au fost disponibile 37 de probe de la pacienți nou-diagnosticați

cu infecție HIV, ce au avut atât viremie HIV detectabilă cu valoare cel putin 1000 copii/mL, cât și

probe stocate pentru secvențiere. A fost realizată secvențierea genei pol cu ajutorul sistemului

de Genotipare ViroSeq HIV-1 (Laboratoare Abbott, Des Plaines, Il, USA), care permite și testarea

rezistenței la antiretrovirale. Subtipurile HIV-1 au fost identificate cu ajutorul bazei de date

REGA HIV-1 (http://www.bioafrica.net/rega-genotype/html/subtypinghiv.html), iar mutațiile de

rezistență au fost clasificate cu ajutorul listelor Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) din

2009 (http://cpr.stanford.edu/cpr.cgi). Pentru analiza filogenetică au fost generați arbori

pentru fiecare subtip, utilizând metoda Tamura-Nei 93 (TN93), folosind PHYML implementat în

Geneious® (Biomatters, Auckland, SUA), după filtrarea secvențelor pentru hipermutații

APOBEC.

2.2.5 Diagnosticul infecţiei cu Mycobacterium tuberculosis

Diagnosticul de tuberculoză a fost stabilit pe baza caracteristicilor clinice, imagistice

(aspect radiologic sugestiv), a examenelor bacteriologice (frotiu Ziehl Neelsen/culturi din

probele recoltate: spută, lichid cefalo-rahidian (LCR), aspirat traheal/bronșic, ganglioni, lichid

pleural/de ascită), prin tehnici moleculare (Polymerase Chain Reaction – PCR, GeneXpert) și/sau

prin examenul histopatologic al probelor recoltate.

Diagnosticul a fost considerat definitiv, în cazul în care probele bacteriologice, moleculare

sau histopatologice au fost pozitive și prezumptiv pe baza examenului clinic și radiologic

sugestiv pentru tuberculoză, respectiv a răspunsului favorabil la tratamentul empiric.

Toate culturile pozitive pentru M. tuberculosis au fost testate pentru susceptibilitatea la

tratamentul antituberculos de linia I, iar in cazul tulpinilor rezistente s-a efectuat și

antibiograma lărgită, testându-se sensibilitatea la aminoglicozide, floroquinolone, thioamide și

cicloserină. Diagnosticul de tuberculoza si rezistența tulpinilor la rifampicină s-au realizat în

unele cazuri cu ajutorul tehnicilor moleculare (GeneXpert).

In funcţie de profilul de rezistenţă al tulpinilor izolate, acestea au fost clasificate ca fiind

tulpini cu rezistență la un singur medicament (INH – izoniazidă sau RMP – rifampicină), tulpini

multi-drog rezistente (MDR – rezistenţă și la INH și la RMP), şi tulpini XDR (profil de rezistenţă

extinsă – rezistenţă la INH, RMP, aminoglicozide și fluoroquinolone).

2.2.6 Diagnosticul infecțiilor oportuniste cerebrale

Diagnosticul etiologic al infecțiilor oportuniste cerebrale s-a realizat la pacienții pentru

care au fost disponibile biopsii cerebrale sau examene bacteriologice pozitive din lichid cefalo-

rahidian, la restul pacienților stabilindu-se un diagnostic prezumptiv, bazat pe datele clinico-

epidemiologice și examenele neuroimagistice.

8

Analiza LCR s-a efectuat prin teste bacteriologice (numărătoarea elementelor celulare,

examene microscopice cu colorații specifice (frotiu Gram, Giemsa, tuș de China pentru

Cryptococcus neoformans, frotiu Ziehl-Neelsen pentru Mycobacterium tuberculosis), culturi

pentru bacterii, fungi și micobacterii, determinarea antigenului cryptococic (CRAG) examene

biochimice (determinarea proteinorahiei şi glicorahiei), teste moleculare (PCR pentru virus JC,

EBV, CMV, Toxoplasma gondi și Mycobacterium tuberculosis) şi teste serologice pentru

identificarea anticorpilor de tip Ig G si Ig M anti CMV, EBV sau Toxoplasma gondii, atât în LCR

cât și în plasmă.

2.3 Analiza statistică

În cadrul acestui studiu, pacienții au fost urmăriți de la data diagnosticului infecției HIV

până la data de 31 decembrie 2015. Proporția celor diagnosticați ca LP, respectiv a celor

diagnosticați cu TB concomitent cu infecția HIV, sau în acelaşi an, a fost calculată pe ani

calendaristici.

Caracteristicile socio-demografice, epidemiologice și clinice ale pacienților, respectiv rata

mortalității, au fost comparate în funcție de subtipul HIV infectant, calea de transmitere a

virusului HIV, de prezența co-infecției TB și de gradul de imunosupresie (statusul de LP/AHD).

Variabilele categorice au fost comparate utilizând Chi-squared Test sau Fischer’s Exact Test, iar

variabilele numerice (mediana vârstelor, valorile CD4, a viremiei HIV) au fost calculate cu

ajutorul testului Wilcoxon rank sum test sau One-Way ANOVA test.

În cazul pacienților diagnosticați cu TB, mortalitatea precoce a fost considerată ca fiind

procentul celor care au decedat în primele 3 luni de la momentul diagnosticului TB, iar

mortalitatea pe termen lung ca fiind rata mortalității/1000 persoană-ani după 3 luni de la data

diagnosticului TB, ambele rate fiind determinate în funcție de forma clinică TB și de profilul de

rezistență al tulpinilor izolate. Durata de supraviețuire pentru IDU co-infectați TB și comparația

cu cei fără tuberculoză au fost realizate utilizând curbele Kaplan Meier. Aceeași metodă de

analiză a fost utilizată pentru a compara și durata de supraviețuire la IDU co-infectați HIV/TB în

funcție de forma clinică de TB, respectiv în funcție de profilul de rezistență al tulpinilor izolate.

În cazul pacienților cu infecții cerebrale oportuniste, durata de supraviețuire în relaţie cu calea

de transmitere a infecției HIV a fost comparată tot cu ajutorul curbelor Kaplan Meier.

Analiza statistică a fost realizată utilizând SPSS versiunile 20.0 și 21.0, respectiv STATA

versiunea SE 14.0. Valorile p mai mici de 0.05 au fost considerate a fi sugestive pentru diferențe

cu semnificație statistică.

9

3. Rezultate

3.1 Prevalența utilizatorilor de droguri injectabile seropozitivi HIV in perioada

2009- 2014

Cohorta de studiu a fost alcătuită din 598 de utilizatori de droguri injectabile

diagnosticați cu infecție HIV în Spitalul de Boli Infecţioase şi Tropicale “Victor Babeș” din

București, în perioada ianuarie 2009 – decembrie 2014. Numărul cazurilor noi de infecţie HIV ce

proveneau din rândul pacienţilor IDU, a crescut progresiv de-a lungul perioadei de studiu,

atingând valoarea cea mai înaltă în anul 2013 (Figura 1). Prevalența infecţiei HIV la acești

pacienți a crescut de la 6,7% în 2009 la 50,8% în 2014 (p<0,0001). În ultimii trei ani ai studiului,

pacienții consumatori de doguri injectabile au reprezentat în fiecare an aproximativ jumătate

din totalul cazurilor nou diagnosticate cu infecție HIV (Figura 1).

În ceea ce privește co-infecția cu virusurile hepatitice, marea majoritate a pacientilor

din lotul de studiu 98,3% (588/598) au fost infectati cu virusul C, iar 12,7% (76/598) au avut Ag

HBs pozitiv.

Figura 1. Numărul utilizatorilor de droguri injectabile din totalul cazurilor noi HIV diagnosticate în

Spitalul “Victor Babeș” București, în perioada ianuarie 2009 – decembrie 2014

119 118

250

312

351

279

8 18

99

156 175

142

0

50

100

150

200

250

300

350

400

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Numar total cazuri noi HIV Numar total cazuri noi HIV - IDU

Nu

măr

IDU

ani calendaristici

10

3.2 Caracteristici socio-demografice și factori de risc pentru răspândirea

virusurilor cu transmitere pe cale parenterală

Majoritatea pacienților din lotul de studiu au fost de sex masculin 84,2%, din mediul

urban 90,8%, cu vârsta medie de 29 de ani (IQR 25, 33), fără ocupatie 62,4% și cu nivel scăzut

de educație 73,9% (Tabel 1).

Vârsta medie la debutul consumului de droguri injectabile a fost de 19 ani (IQR 16, 24),

iar durata medie de timp de utilizare a drogurilor intravenoase de 9 ani (IQR 4, 13). Peste

jumatate dintre IDU 55,3%, au declarat că au utilizat atât heroină cât și droguri etnobotanice pe

cale intravenoasă, în timp ce 17,3% au utilizat doar heroină, iar 14,7% doar substanțe

etnobotanice. Un procent mai mic de IDU, 7,8%, au relatat că în asociere cu heroina și

etnobotanicele au mai utilizat si alte droguri psiho-stimulante, iar 4,1% şi-au administrat

droguri pe cai diferite de cea parenterală (Tabel 1).

Factorii de risc cei mai frecvent asociaţi cu infecțiile virale transmise pe cale parenterală

au fost: prezența tatuajelor 75,2%, consumul de tutun 59,3% si contacte sexuale neprotejate cu

parteneri sexuali multipli 40,3% (Tabel 1).

3.3 Statusul imunologic și virusologic la diagnosticul infecției HIV la pacienții

utilizatori de droguri injectabile

În lotul de studiu, valoarea mediană a numărului de limfocite CD4 a fost de 371/mm3

(IQR 110, 630), iar valoarea mediană a încărcăturii virale HIV de 5,1 log10 copii/mL (IQR 4,6, 5,8).

Din totalul de 495 IDU nou diagnosticati cu infecţie HIV, la care a fost disponibilă

valoarea imunității celulare la momentul diagnosticului infecţiei HIV, aproape jumătate, 48,0%

(238/495) au fost LP, iar o treime 33,7% (167/495) se aflau deja în stadiul de AHD.

Prevalența IDU-LP a crescut semnificativ de la 37,5% în 2009 la 52,6% în 2014 (p<0,001),

iar a celor cu AHD de la 12,5% în 2009 și 39,8% în 2014 (p=0,027). Aproape toți pacienții IDU –

LP au fost co-infectati cu VHC 98,4% (234/238), în timp ce 9,2% (22/238) dintre aceștia au avut

și Ag HBs pozitiv, fiind diagnosticati cu tripla infectie HIV/VHC/VHB. Pacienții utilizatori de

droguri intravenoase diagnosticați ca LP au avut mediana numărului de limfocite CD4 la

diagnosticul infecției HIV de 104/mm3 (IQR 24, 220), înregistrându-se o scădere semnificativă,

de la 160/mm3 în 2009, la 56/mm3 în 2014 (p<0,001).

Deși nu s-au observat diferențe statistic semnificative în ceea ce privește mediana

vârstei la debutul consumului de droguri injectabile (p=0,97), IDU–LP au utilizat droguri

intravenoase pe o perioadă mai lungă comparativ cu cei cu status imunologic bun: 10 ani (IQR

5, 14) vs. 8 ani (IQR 4, 13) (p=0,04). În ceea ce privește tipul de drog consumat, pacienții din

studiul nostru au consumat preponderent heroină în combinație cu drogurile etnobotanice,

neobservandu-se nici o legatura cu statusul imunologic al acestora. Totuși, utilizarea

concomitentă a altor droguri, de tipul cocainei, LSD sau weed, a fost mai frecventă în cazul

11

pacienților cu status imunologic bun, comparativ cu IDU – LP (24/257, 9,3% vs. 10/238, 4,2%,

p=0,03), respectiv cu pacienții diagnosticați cu AHD 9,3% (24/257), vs. 2,9% (5/168) p=0,01).

3.4 Subtipuri de HIV circulante la utilizatorii de droguri injectabile

Am realizat o analiză retrospectivă pe 61 de pacienți IDU nou diagnosticați cu infecție

HIV în Spitalul “Victor Babeș” București în perioada 2010 – 2013, toți naivi la tratamentul

antiretroviral. Dintre aceștia, 37 de pacienți au avut o valoare a încărcăturii virale HIV mai mare

de 1000 copii/mL (3,0 log10copii/mL) și probe disponibile pentru analiza filogenetică.

Mediana numarului de limfocite CD4 la diagnosticul infecției HIV a fost de 586/mm3 (29

– 1988), sugerând infecție relativ recentă, în timp ce 16,4% (10/61) IDU au fost diagnosticați ca

LP, iar 13,1% (8/61) cu AHD. Mediana încărcăturii virale la diagnosticul infecţiei HIV a fost 4,9

log10copii/mL (2,4 – 6,7). Analiza filogenetică a celor 37 de probe a evidențiat predominanța

genotipului F1 67,5% (25/37), urmat de subtipurile G 21,6% (8/37) B 5,4% (2/37,) iar formele

recombinante B/G, respectiv B/F au fost identificate fiecare în câte un caz 2,7% (1/37)

În ceea ce privește caracteristicile socio-demografice și modul de injectare a drogurilor,

nu s-au înregistrat diferențe cu semnificație statistică între pacienții infectați cu subtipul F1 și

cei la care s-au identificat alte genotipuri. Pacienţii au avut aceleaşi caracteristici demografice

indiferent de genotipul decelat, fiind tineri, de sex masculin, cu o durată medie de injectare a

drogurilor de aproximativ 6 ani, şi care utilizau în principal heroină și droguri etnobotanice.

Evaluarea statusului imunologic la diagnosticul infecției HIV a evidențiat însă o

imunodepresie mai severă pentru IDU infectați cu subtipuri non-F1: numar de limfocite CD4

226 /mm3 (IQR 25 – 530) vs. 697/mm3 (IQR 39 – 1988), p=0,001, şi, în consecinţă un procent

mai mare al celor diagnosticaţi cu AHD pentru acest subgrup: 41,6% vs. 8,0% (p=0,02).

Încărcătura virală HIV a fost de asemenea mai mare pentru pacienții diagnosticați cu subtipuri

non-F1 (5,5 log10copii/mL vs. 4,8 log10copii/mL, p=0,07), dar fără o semnificație statistică.

3.5 Prevalența tuberculozei la IDU cu infecţie HIV și factorii de risc asociați

transmiterii virusului pe cale parenterală la acești pacienți

Din totalul de IDU, 28,5% (170/598) au fost diagnosticați și cu tuberculoză. Majoritatea

pacienților 90,0% (153/170) au fost diagnosticați concomitent cu co-infectie HIV / TB, restul de

10,0% (17/170) fiind diagnosticați cu TB în același an, dar după un număr mediu de aproximativ

140 zile (IQR 100, 284).

Prevalența tuberculozei la pacienții IDU seropozitivi HIV din studiul nostru a crescut

progresiv de la un an la altul, de la 12,5% în 2009, la 32,1% în 2014 (p=0,055) (Figura 2).

12

Figura 2. Numărul IDU cu infecţie HIV co-infectaţi cu TB internaţi în Spitalul “Victor Babeș” din

București, în perioada ianuarie 2009 – decembrie 2014 şi prevalenţa co-infectiei HIV-TB/an

Pacienții diagnosticați cu tuberculoză au avut caracteristici socio-demografice similare

cu cei fără TB, fiind în general tineri, cu mediana vârstei la diagnosticul infecției HIV de 30 de ani

(IQR 25, 34), predominant de sex masculin (84,7%) şi provenind din mediul urban (90,0%).

Prevalența IDU fără ocupație, respectiv a celor cu nivel scăzut de educație, a fost mai mare

pentru cei diagnosticați cu tuberculoză, comparativ cu cei fără TB: 81,1% vs. 54,9% (p<0,0001) şi

respectiv 88,2% vs. 68,2% (p<0,0001) (Tabel 1).

Tabel 1. Caracteristici socio-demografice, factori de risc și factori legați de modul de injectare la IDU

seropozitivi HIV: comparaţie în funcţie de statusul co-infecţiei HIV/TB

Total

n=598

IDU cu TB

n=170

IDU fără TB

n=428

Valoarea

p

Caracteristici socio-demografice

Sex masculin n (%) 504 (84,2) 144 (84,7) 360 (84,1) 0,90

Mediul urban n (%) 543 (90,8) 153 (90,0) 390 (91,1) 0,64

Mediana vârstei la diagnostic HIV (ani, IQR)

29 (25 - 33) 30 (25 - 34) 29 (25 - 33) 0,07

Fără ocupație n (%) 373 (62,4) 138 (81,1) 235 (54,9) <0,0001

7 16

80

112 117 96

1 2

19

44 58

46

12.5% 11.1%

19.2%

28.2%

33.1% 32.1%

0

5

10

15

20

25

30

35

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Numar total IDU seropozitivi HIV fara TB Numarul total IDU seropozitivi HIV cu TB

Prevalenta TB/anN

um

ăr I

DU

ani calendaristci

Preven

ţa infecţiei H

IV/TB

13

Nivel de educație scăzut n (%) 442 (73,9) 150 (88,2) 292 (68,2) <0,0001

Mediana vârstei la debutul consumului de droguri (ani, IQR)

19 (16 - 24)

20 (16 - 26)

19 (16 - 23)

0,02

Mediana duratei de timp de consum de droguri (ani, IQR)

9 (4, 13)

8,5 (4, 12)

9 (4, 13)

0,23

Tipul de droguri n (%)

Heroină 107 (17,8) 20 (11,7) 87 (20,3) <0,0001 Droguri etnobotanice 88 (14,7) 40 (23,5) 48 (11,2) Heroină & droguri etnobotanice 331 (55,3) 95 (55,8) 236 (55,1) Heroină, droguri etnobotanice și alte droguri psihostimulante injectabile

47 (7,8) 3 (1,76) 44 (10,2)

Heroină, etnobotanice și droguri neinjectabile

25 (4,1) 12 (7,1) 13 (3,0)

Factori de risc n (%)

Consum tutun 355 (59,3) 104 (61,1) 251 (58,6) 0,58

Consum alcool 85 (14,2) 26 (15,2) 59 (13,7) 0,69

Istoric detenție 121 (20,2) 30 (17,6) 91 (21,2) 0,36

Tatuaje 450 (75,2) 123 (72,3) 327 (76,4) 0,35

Piercing 38 (6,3) 5 (2,9) 33 (7,7) 0,03

Istoric transfuzii de sânge/intervenții chirurgicale

137 (22,9)

43 (25,2)

94 (21,9)

0,38

Parteneri sexuali multipli*și contacte sexuale neprotejate

241 (40,3)

38 (22,3)

203 (47,4)

<0,0001

Utilizare ace/seringi la comun 59 (9,8) 12 (7,0) 47 (10,9) 0,17

* cel puțin 5 parteneri

3.6. Statusul imunologic și virusologic la diagnosticul infecției HIV la pacienții

diagnosticați cu TB

Pacienții co-infectați HIV/TB au avut imunodepresie mai severă comparativ cu IDU fără

TB: numar de limfocite CD4 75/mm3 vs. 450/mm3 (p<0,0001). În plus, procentul pacienților LP și

al celor diagnosticați cu AHD a fost mai mare în rândul pacienților co-infectați HIV/TB

comparativ cu cei fără tuberculoză (p<0,0001).

Încărcătura virală HIV la diagnostic a fost mai mare la IDU co-infectati HIV/TB comparativ

cu cei fără tuberculoză: 5,6 log10 (IQR 5,2, 6,2) vs. 4,9 log10 (IQR 4,5, 5,5) (p=0,0002).

3.7 Caracteristici clinice la pacienții co-infectați HIV/TB

Diagnosticul de certitudine al tuberculozei a fost stabilit pe baza a 105 culturi pozitive

pentru M. tuberculosis și a 15 probe PCR-MTB pozitive. Mai mult de jumatate dintre IDU 54,6%

(96/170) au avut numai culturi pozitive, obținute din probe recoltate din spută (90), lichid

cefalo-rahidian LCR (3), biopsie ganglionară (2) sau aspirat bronșic (1). În 3,5% (6/170) din

14

cazuri, diagnosticul a fost confirmat numai prin probe PCR-MTB pozitive, recoltate din aspirat

bronșic sau spută (4), respectiv LCR (2). 5,2% (9/170) IDU au avut culturi și teste PCR pozitive

din probe recoltate de la nivelul ganglionilor limfatici (4), LCR (3), lichid de ascită (1) şi lichid

pleural (1).

În cazul celorlalți 38,2% (65/170) pacienți, diagnosticul de tuberculoză a fost prezumptiv,

stabilit pe baza criteriilor epidemiologice, clinice, radiologice, respectiv a evoluției clinice

favorabile după inițierea tratamentului anti-TB empiric.

Forma clinică pulmonară de tuberculoză a fost cel mai frecvent diagnosticată 60,6%

(103/170). Aproximativ un sfert din IDU 28,8% (49/170) au prezentat forme diseminate, în timp

ce 10,5% (18/170) au dezvoltat forme clinice extrapulmonare.

Pentru toate cele 105 culturi pozitive s-au efectuat teste de susceptibilitate la medicaţia

antituberculoasă. Au fost decelate 9,5% (10/105) tulpini cu rezistență la un singur medicament

(INH sau RMP), 6,6% (7/105) tulpini MDR şi 10,4% (11/105) tulpini XDR.

Numărul tulpinilor cu rezistență la tratament a crescut progresiv de la un an la altul,

atingând un maxim în anul 2014, numărul de tulpini XDR înregistrand de asemenea o crestere

ingrijoratoare, de la 1 în 2013 la 10 în 2014.

3.8. Infecții oportuniste, neoplazii definitorii SIDA și infecții bacteriene severe la

pacienții IDU - LP

Pe fondul imunodepresiei severe, pacienții IDU-LP au dezvoltat o serie de infecții

oportuniste, infecţia cu M. tuberculosis fiind cea mai frecventa 54,2% (129/238). Alte infecții

oportuniste diagnosticate în proporție mai mică au fost toxoplasmoza cerebrală în 6 cazuri,

esofagita micotică (5), meningita cu Cryptococcus neoformans (3), pneumonia cu Pneumocystis

jirovecii (2), boala CMV (2) şi diareea cu Cryptosporidium parvum (2).

Dintre afecțiunile maligne definitorii SIDA, 3 pacienți IDU-LP au dezvoltat sarcom Kaposi

și 2 limfom malign de tip non - Hodgkin.

Pacienții IDU-LP au fost diagnosticati mai frecvent cu infecții pulmonare severe 22,6%,

(54/238), sepsis 8,4% (20/238) şi endocardite bacteriene 7,5% (18/238), în timp ce pacienții

diagnosticați cu status imunologic bun au asociat mai des infecții ale pielii și țesuturilor moi

11,6% (30/257). Agentul etiologic identificat a fi responsabil pentru cele mai multe din aceste

infecții a fost Staphylococcus aureus, indiferent de statusul imunologic al acestora: 65,7%

(25/38) la pacienţii IDU – LP vs. 75,0% (24/32) la pacienții IDU-nonLP (p=0,40).

3.9. Infecții oportuniste cerebrale (IO – SNC) la pacienții IDU

Am realizat o analiză comparativă a incidenței infecțiilor oportuniste cerebrale la

pacienții nou diagnosticați cu infecție HIV în perioada studiului, în funcţie de calea de

transmitere a infecției HIV, cu scopul de a identifica impactul pe care îl are consumul injectabil

de droguri asupra evoluţiei clinice a pacienţilor diagnosticaţi cu diferite infecţii oportuniste

15

cerebrale: toxoplasmoza cerebrală, meningita cu Cryptococcus neoformans, leucoencefalopatia

multifocală progresivă (PML), limfomul primar cerebral, meningita TBC și encefalita CMV.

În perioada de studiu fost diagnosticate 163 de infecții oportuniste cerebrale la pacienții

cu infecţie HIV din spitalul nostru. Cea mai frecventă cale de transmitere a infecției HIV a fost

calea heterosexuală 52,1% (85/163), 37,4% (61/163) pacienţi au fost infectaţi pe cale

parenterală în primii ani de viață, 7,9% (13/163) prin consum de droguri injectabile, 1,2 %

(2/163) prin contacte sexuale cu parteneri de același sex (MSM) si 1,2 % (2/163) pe cale

verticală. Pacienții IDU din studiul nostru au fost frecvent diagnosticaţi concomitent cu infecția

HIV și infecția oportunistă, la o vârsta mediană de 31 de ani (IQR 28, 37).

Distribuția infecțiilor oportuniste cerebrale a fost variabilă în funcție de calea de

transmitere a infecției HIV. Spre deosebire de pacienţii infectaţi prin alte căi de transmitere, IDU

au fost diagnosticati mai frecvent cu toxoplasmoză cerebrală (46,1%, p=0,050) şi meningită TB

(30,7%, p=0,102), dar fără diferenţe cu semnificaţie statistică.

Comparativ cu celelalte căi de transitere a infecţiei HIV, consumul injectabil de droguri s-

a asociat cu încărcătură virală mare (5,60 log10copii/mL, p=0,003) la diagnosticul infecţiei

oportuniste cerebrale.

3.10 Rata mortalității la utilizatorii de droguri injectabile cu infecţie HIV

3.10.1 Rata mortalității în funcție de de statusul de LP și de co-infecția HIV/TB

Rata generală a mortalității pe perioada studiului a fost 12,0% (72/598), variind în

funcție de statusul imunologic sau de co-infecția cu tuberculoză.

Pacienții IDU – LP au prezentat mortalitate mai mare comparativ cu IDU cu status

imunologic bun la momentul diagnosticului infecției HIV: 22,6% (54/238) vs. 2,7% (7/257),

p<0,0001. Conform estimării Kaplan Meier, durata de supraviețuire a fost semnificativ mai mică

pentru pacieții diagnosticați cu AHD, comparativ cu restul LP (Figura 3).

16

Figura 3. Estimarea Kaplan Meier privind durata de supraviețuire la IDU diagnosticați cu AHD și

IDU-LP cu CD4>200/mm3 în Spitalul “Victor Babeș” București în perioada ianuarie 2009 – decembrie

2014

Rata mortalității a fost semnificativ mai mare pentru IDU cu co-infectie HIV/TB

comparativ cu cei fără TB: 23,5% (40/170), vs. 7,4% (32/428), p<0,0001. Durata de

supraviețuire a variat semnificativ în funcție de statusul co-infecției HIV/TB (p<0,0001) (Figura

4). Procentul celor care erau încă în viață după primul an de la diagnostic a fost de 93,5% (95%

CI 90,7%, 95,4%) pentru pacienții monoinfectați HIV, respectiv 80,6% (CI 73,8%, 85,8%) pentru

cei co-infectați HIV/TB.

Pro

po

rtia

pac

ien

tilo

r su

pra

viet

uit

ori

17

Figura 4. Curba Kaplan Meier de estimare a duratei de supraviețuire în funcție de statusul co-

infecției TB pentru IDU diagnosticați cu HIV în Spitalul “Victor Babeș” București în perioada ianuarie

2009 – decembrie 2014

3.10.2 Rata mortalității în funcție de forma clinică de tuberculoză și profilul de rezistență al

tulpinilor TB

Rata generală a mortalităţii, mortalitatea precoce şi mortalitatea tardivă au fost

semnificativ mai mari pentru cei ce au dezvoltat forme extrapulmonare de tuberculoză,

respectiv pentru cei la care s-au izolat tulpini cu rezistență XDR. În plus, aceşti pacienţi au

prezentat la diagnosticul TB un status imunologic precar: mediana CD4 25/mm3 pentru cei cu

forme clinice de tuberculoză extrapulmonară, respectiv 42/mm3 la pacienţii cu tulpini TB-XDR.

Durata de supraviețuire estimată cu ajutorul curbelor Kaplan – Meier, a fost diferită în

funcție de forma clinică de tuberculoză (p=0,0026, Figura 5A) şi de profilul de rezistență al

tulpinilor M. tuberculosis izolate (p=0,024, Figura 5B), fiind în concordanță cu ratele de

mortalitate calculate.

18

A) Curba Kaplan – Meier de estimare a supraviețuirii în funcție de forma clinică de TB

B) Curba Kaplan – Meier de estimare a supraviețuirii în funcție de profilul de rezistență al

tulpinilor TB izolate

Figura 5. Estimarea duratei de supraviețuire prin curbe Kaplan – Meier în funcție de forma

clinică de tuberculoză (A), respectiv de profilul de rezistență la tulpinilor izolate (B) la IDU co-

infectați HIV în Spitalul “Victor Babeș” București în perioada ianuarie 2009 – decembrie 2014

19

3.10.3 Rata mortalității și durata de supraviețuire la pacienţii cu infecţii oportuniste cerebrale

– comparație în funcție de calea de transmitere a infecției HIV

Rata mortalității, atât pentru toată durata studiului, cât și mortalitatea precoce, au fost

mai mari pentru pacienții consumatori de droguri injectabile și cei infectați pe cale

heterosexuală, comparativ cu cei infectați pe cale parenterală în copilărie, dar fără diferențe cu

semnificație statistică. Aproape jumătate din pacienții IDU ce au dezvoltat infecții oportuniste

cerebrale (6 din 13) au decedat pe durata studiului, aproximativ o treime din aceștia având o

durata de supravieţuire mai mică de 3 luni (4/13).

Durata de supraviețuire a fost mai scăzută la pacienții IDU și la cei cu cale de transmitere

heterosexuală a infecţiei HIV, comparativ cu cei infectați cu HIV din copilărie (p=0,044) (Figura

6).

Figura 6. Estimarea Kaplan – Meier privind durata de supraviețuire a pacienților diagnosticați cu

infecții oportuniste cerebrale - comparație în funcție de calea de transmitere a infecției HIV

Pro

po

rtia

pac

ien

tilo

r su

pra

viet

uit

ori

20

4. Concluzii

Incidența infecţiei HIV la utilizatorii de droguri injectabile din România a crescut

alarmant în perioada 2009 – 2013, cu uşoară tendinţă de scădere în anul 2014, fiind una din

principalele căi de transmitere a virusului HIV în țara noastră.

Studiul de față, derivat din experiența unuia dintre cele mai mari centre de îngrijire a

infecției HIV din România, semnalează o serie de particularități epidemiologice si clinico-

evolutive la utilizatorii de droguri injectabile, ce ar putea avea un impact important in

elaborarea politicilor de prevenție din ţara noastra :

1. Prevalența HIV la IDU a crescut de la 6,7% în 2009 la 50,8% în 2014. Utilizatorii de

droguri injectabile infectați HIV sunt frecvent tineri de sex masculin, ce provin din

mediul urban, au un status socio-economic precar și asociază numeroși factori de risc

pentru transmiterea infecțiilor virale pe cale parenterală. O mare parte dintre aceștia

au un istoric de detenție, consum concomitent de alcool și tutun, utilizează

echipamente nesterile de injectare, deseori la comun cu alți consumatori sau asociază

comportamente sexuale la risc.

2. Se înregistrează o creștere îngrijorătoare a numărului IDU nou diagnosticați cu infecție

HIV în stadiul de imunodepresie severă (LP, respectiv AHD), ce au un risc crescut de a

dezvolta infecții oportuniste, asociază complicații frecvente, și au deseori prognostic

sever.

3. Epidemia HIV la utilizatorii de droguri injectabile s-a asociat cu apariția subtipurilor

infectante noi, diferite de subtipul F1 prevalent local, favorizând gruparea tulpinilor

înrudite genetic în clustere de transmitere ce pot asocia anumite particularități legate

de progresia evoluției clinice. Aceste subtipuri noi au fost izolate și la IDU din alte țări

europene, respectiv Italia, Portugalia sau Spania, țări unde a migrat o mare parte din

populația țării noastre. Astfel, România se află în pragul unor modificări a profilului

genetic al epidemiei HIV, modificări ce pot avea un impact semnificativ atât social și

clinic cât și economic.

4. Pacienții utilizatori de droguri injectabile seropozitivi HIV au fost frecvent co-infectați cu

virusurile hepatitice B și C, și au dezvoltat precoce complicații, inclusiv datorită

toxicităților și interacțiunilor medicamentoase.

5. Rata mortalității la IDU infectaţi HIV a fost ridicată, fiind asociată cu prezența infecțiilor

oportuniste, respectiv a infecțiilor bacteriene severe, cel mai frecvent fiind vorba de

afecțiuni respiratorii, endocardite bacteriene, sepsis cu diferite puncte de plecare sau

infecții cutanate/de țesuturi moi.

21

6. Tuberculoza a fost infecția oportunistă cel mai des raportată la utilizatorii de droguri

injectabile din studiul de faţă, mai ales pe fondul imunodepresiei secundare infecției

HIV. Au fost frecvent diagnosticate forme diseminate/extrapulmonare, imunodepresia

fiind asociată și cu rezistența la tratament, inclusiv cu infecție cu tulpini TB-XDR.

7. Infecțiile oportuniste cerebrale (meningita TB, meningita cu Cryptococcus neoformans și

toxoplasmoza cerebrală) au reprezentat o provocare pentru managementul pacienților

IDU infectaţi HIV, în ciuda disponibilității tratamentului antiretroviral eficient.

8. Managementul pacienților utilizatori de droguri injectabile cu infecţie HIV este dificil și

deseori se lovește de anumite bariere ce favorizează apariția complicațiilor și asociază

de multe ori pierderea pacienților din evidență sau decesul acestora. Mulți din acești

pacienți sunt fără locuință, fără acte de identitate, fără card de sănătate și fără asigurări

medicale, fapt ce îngreunează foarte mult testarea lor, spitalizarea lor și investigațiile

necesare pentru diagnosticul infecțiilor asociate, respectiv monitorizarea evoluției și a

tratamentului. Problemele de aderență pe care le asociază deseori acești pacienți, atât

la tratamentul antiretroviral, cât și în ceea ce privește medicația infecțiilor oportuniste

sau tratamentul de subtituție cu metadonă, favorizează apariția mutațiilor de

rezistență, respectiv a eșecului clinic, imunologic și virusologic. În plus, crește riscul de

apariție a interacțiunilor și toxicităților medicamentoase cu supra sau subdozarea unor

medicamente și consecințe clinice nefavorabile.

9. O problemă majoră cu care se confruntă România în ceea ce privește managementul

IDU este lipsa abordării terapeutice multidisciplinare. Astfel acești pacienți urmează

tratamente multiple, fiind monitorizați în unități medicale separate, aflate la distanță

mare, de medici diferiți, între care de multe ori există comunicare deficitară.

În aceste condiții considerăm că pentru a crește controlul asupra transmiterii și

tratamentului infecției HIV, respectiv a hepatitelor virale în populația IDU din România, sunt

necesare o serie de măsuri:

creșterea accesibilității serviciilor medicale pentru pacienții ce provin din grupe

vulnerabile, prin înlăturarea barierelor de birocrație

promovarea programelor de “harm-reduction” și de testare voluntară

înființarea de noi centre în care aceste servicii sunt oferite cu un program mai

flexibil

înființarea camerelor de consum de droguri, inexistente în țara noastră până în

prezent

promovarea programelor educaționale și a activităților de prevenție a transmiterii

acestor infecții virale prin administrarea injectabilă a drogurilor, în mod special în

penitenciare

22

educarea IDU să adopte un comportament protectiv față de riscul infecțiilor:

utilizarea seringilor de unică folosinţă, a prezervativelor, testare voluntară etc.

educarea personalului medical în legătură cu particularitățile sociale si clinice, a

interacţiunilor medicamentoase între medicaţia antivirală, terapia de substituţie şi

terapia anti TB, managementul supradozelor și al complicațiilor asociate, precum și

în legătură cu problemele de stigmatizare pe care le întâmpină deseori acești

pacienți

educarea și pregătirea unui personal specializat care să activeze în cadrul centrelor

de tratament de substituție, în cadrul camerelor de consum de droguri – personal

care să aibă cunoștințe medicale adecvate și lucrători sociali care să ajute acești

pacienți să se reintegreze în societate

promovarea programelor prin care pacienții IDU să se poată reintegra în societate,

să își continue studiile, să își găsească locuințe și un loc de muncă prin care să aibă

posibilitatea să se întrețină

implementarea principiului administrării tratamentului ca prevenție, tratamentul

tuturor pacienţilor cu infecţie HIV, respectiv a pacienţilor co-infectaţi VHC/TB

pentru a opri sursele de transmitere a acestor afecţiuni

23

Bibliografie 1. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction and Europol (EMCDDA);

Agentia Nationala anti-Drog (ANA); Raportul national privind situatia drogurilor 2016; Romania

– noi tendinte si evolutii 2016 [cited 2017 July]. Available from:

http://www.ana.gov.ro/rapoarte%20nationale/RN_2016.pdf.

2. Oprea C, Ceausu E, Ruta S. Ongoing outbreak of multiple blood-borne infections in

injecting drug users in Romania. Public health. 2013;127(11):1048-50.

3. Popa I, Erscoiu S, Ianache I, Burcos O, Radoi R, Oprea C. HIV infection among

ethnobotanicals iv drug users followed in "Dr. Victor Babes" Clinical Hospital for Infections and

Tropical Diseases. Romanian Journal of Infectious Diseases. 2017;XX(4).

4. Ianache I, Calistru P, Tardei G, Ruta S, Oprea C. Late presentation in HIV-infected

injecting drug users - a huge challenge for the Romanian health-care system. Romanian Journal

of Legal Medicine. 2016;24(2):122-7.

5. Karila L, Megarbane B, Cottencin O, Lejoyeux M. Synthetic cathinones: a new public

health problem. Current neuropharmacology. 2015;13(1):12-20.

6. Karila L, Megarbane B, Chevillard L, Benturquia N, Laplanche JL, Lejoyeux M. [Novel

psychoactive substances: a review]. Presse medicale. 2015;44(4 Pt 1):383-91.

7. Nils von H. Potential Drug Interactions Between cART and New Psychoactive Substances.

Journal of Antivirals & Antiretrovirals. 2016;- 8(- 1948-5964):- 1-5.

8. European Centre for Diseases Prevention and Control (ECDC); World Health

Organization (WHO); Surveillance report: HIV/AIDS surveillance in Europe 2015; 2017 [cited

2017 July]. Available from:

https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/HIV-AIDS-

surveillance-Europe-2015.pdf.

9. European Centre for Diseases Prevention and Control (ECDC); World Health

Organization (WHO); Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2017 Stockholm::

European Centre for Disease Prevention and Control; 2017 [updated 2017; cited 2017].

Available from:

https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/ecdc-

tuberculosis-surveillance-monitoring-Europe-2017.pdf.

10. European Centre for Diseases Prevention and Control (ECDC); Surveillance report:

Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe; 2017 2017 [cited 2017 July]. Available

from: https://ecdc.europa.eu/sites/portal/files/documents/ecdc-tuberculosis-surveillance-

monitoring-Europe-2017-WEB.pdf.

11. Ministerul Sanatatii Romania, Programul National de Control al Tuberculozei,

Organizatia Mondiala a Sanatatii; Strategia Nationala de Control al Tuberculozei in Romania

24

2015-2020 2015 [cited 2017 July]. Available from: http://raa.ro/wp-

content/uploads/2015/02/Strategia-Nationala-de-Control-al-TB-2015-2020.pdf.

12. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction and Europol (EMCDDA);

European Centre for Diseases Prevention and Control (ECDC); Meeting report: Roundtable on

the HIV situation among people who inject drugs in Romania, 19 November 2013, Bucharest.

2013.

13. Balabanova Y, Ignatyeva O, Fiebig L, Riekstina V, Danilovits M, Jaama K, et al. Survival of

patients with multidrug-resistant TB in Eastern Europe: what makes a difference? Thorax.

2016;71(9):854-61.

14. Podlekareva DN, Efsen AM, Schultze A, Post FA, Skrahina AM, Panteleev A, et al.

Tuberculosis-related mortality in people living with HIV in Europe and Latin America: an

international cohort study. The lancet HIV. 2016;3(3):e120-31.

15. Meijerink H, Wisaksana R, Lestari M, Meilana I, Chaidir L, van der Ven AJ, et al. Active

and latent tuberculosis among HIV-positive injecting drug users in Indonesia. Journal of the

International AIDS Society. 2015;18:19317.

16. Bouscaillou J, Evanno J, Proute M, Inwoley A, Kabran M, N'Guessan T, et al. Prevalence

and risk factors associated with HIV and tuberculosis in people who use drugs in Abidjan, Ivory

Coast. The International journal on drug policy. 2016; 30:116-23.

17. Niculescu I, Paraschiv S, Paraskevis D, Abagiu A, Batan I, Banica L, et al. Recent HIV-1

Outbreak Among Intravenous Drug Users in Romania: Evidence for Cocirculation of CRF14_BG

and Subtype F1 Strains. AIDS research and human retroviruses. 2015;31(5):488-95.

18. Paraskevis D, Paraschiv S, Sypsa V, Nikolopoulos G, Tsiara C, Magiorkinis G, et al.

Enhanced HIV-1 surveillance using molecular epidemiology to study and monitor HIV-1

outbreaks among intravenous drug users (IDUs) in Athens and Bucharest. Infect Genet Evol.

2015; 35:109-21.

19. Li L, Wei D, Hsu WL, Li T, Gui T, Wood C, et al. CRF07_BC Strain Dominates the HIV-1

Epidemic in Injection Drug Users in Liangshan Prefecture of Sichuan, China. AIDS research and

human retroviruses. 2015;31(5):479-87.

20. Nikolopoulos GK, Kostaki EG, Paraskevis D. Overview of HIV molecular epidemiology

among people who inject drugs in Europe and Asia. Infect Genet Evol. 2016;46:256-68.

21. Antinori A, Coenen T, Costagiola D, Dedes N, Ellefson M, Gatell J, et al. Late presentation

of HIV infection: a consensus definition. HIV medicine. 2011;12(1):61-4.

25

Articole publicate

1. Articol acceptat pentru publicare in HIV Medicine Journal: C Oprea , I Ianache, PI

Calistru, M Nica, S Ruta, C Smith, M Lipman; Increasing incidence of HIV-associated

tuberculosis in Romanian injecting drug users; Factor de impact: 3.257

2. Irina Ianache, Cristiana Oprea; Challenges and particularities in the management of

severe bacterial infections in HIV-infected injecting drug users; Romanian Journal of

Infectious Diseases; Vol. XX, Nr. 4, 2017

3. Ionut Popa, Simona Erscoiu, Irina Ianache, Olivia Burcos, Roxana Radoi, Cristiana

Oprea; HIV infection among ethnobotanicals iv drug users followed in "Dr. Victor

Babes" Clinical Hospital for Infections and Tropical Diseases; Romanian Journal of

Infectious Diseases; Vol. XX, Nr. 4, 2017

4. C. Oprea, I. Ianache, P. Ionescu, E. Ceausu, P. Calistru; Malignancies in HIV-infected

patients – incidence and predictors of survival in a Romanian health care facility;

Romanian Journal of Legal Medicine; Vol 25 Issue 2, June 2017; Rom J Leg

Med25(2)227-234(2017); Factor de impact 0.15

5. Temereanca A, Oprea C, Wertheim JO, Ianache I, Ceausu E, Cernescu C, Mehta SR,

Ruta S; HIV transmission clusters among injecting drug users in Romania.; Romanian

Biotehnological Letters; Vol. 22, Nr. 1, January – February 2017; Factor de impact

0.404

6. I. Ianache, P. Calistru , G. Tardei, S. Ruta, C. Oprea; “Late presentation in HIV-infected

injecting drug users - a huge challenge for the Romanian health-care system”;

Romanian Journal of Legal Medicine; Vol 24 Issue 2 June 2016; Rom J Leg

Med24(2)122-127(2016); Factor de impact 0.15

7. Cristiana Oprea, Irina Ianache, Roxana Rădoi , Simona Erşcoiu, Olimpia Nicolaescu,

Manuela Nica , Graţiela Tardei , Camelia Ionescu, Simona Ruta, Petre Calistru,

Emanoil Ceauşu; “Triple infection (HIV, C hepatitis and tuberculosis) – a real epidemic

in intravenous drug users”; Romanian Journal of Infectious Diseases; VOL XVII, NR. 2,

2014

Abstracte publicate

1. Oprea Cristiana; Ianache Irina; Popa Ionut; Ene Luminita; Radoi Roxana; Tardei

Gratiela; Ungureanu Eugenia; Erscoiu Simona; Ceausu Emanoil; Calistru Petre;

“Incidence and survival in HIV-infected patients with central nervous system

26

opportunistic infections in the cART era: a 10-year Romanian single center

experience”; Journal of the International AIDS Society 2016, 19 (Suppl 7)

2. Irina Ianache, Roxana Radoi, Manuela Nica, Gratiela Tardei, Luminita Ene, Emanoil

Ceausu, Petre Calistru, Cristiana Oprea; “Opportunistic infections still a problem in

HIV-infected patients in cART era: a Romanian single center experience”; BMC

Infectious Diseases 2016, Volume 16 Suppl 3

3. Cristiana Oprea, Irina Ianache, Roxana Radoi, Simona Erscoiu, Gratiela Tardei,

Olimpia Nicolaescu, Maria Nica, Petre Calistru, Simona Ruta, Emanoil Ceausu;

“Alarming increase in tuberculosis and hepatitis C virus (HCV) among HIV infected

intravenous drug users” ; Journal of the International AIDS Society 2014 Nov 2;17(4

Suppl 3)

Prezentari orale si postere

1. Irina Ianache, Roxana Radoi, Gratiela Tardei, Petre Calistru, Cristiana Oprea;

Disparities in HIV treatment cascade in a Romanian HIV tertiary care facility; Poster

presentation PE 26/16; 16th European AIDS Conference, Milan, Italy; October, 25 –

27th, 2017

2. Irina Ianache, Simona Erscoiu, Manuela Nica, Gratiela Tardei, Emanoil Ceausu, Petre

Calistru, Cristiana Oprea, Prevalence and risk factors for drug-resistant tuberculosis in

HIV-infected patients - a Romanian single centre experience; Poster presentation

P1841; 27th European Congress of Clinical Microbiology and infectious Diseases

(ECCMID); Vienna, Austria, April, 22-25th, 2017

3. Oprea Cristiana; Ianache Irina; Popa Ionut; Ene Luminita; Radoi Roxana; Tardei

Gratiela; Ungureanu Eugenia; Erscoiu Simona; Ceausu Emanoil; Calistru Petre;

“Incidence and survival in HIV-infected patients with central nervous system

opportunistic infections in the cART era: a 10-year Romanian single center

experience”; Poster presentation P 150; HIV Drug Therapy, Glasgow 2016

4. Irina Ianache, Roxana Radoi, Manuela Nica, Gratiela Tardei, Luminita Ene, Emanoil

Ceausu, Petre Calistru, Cristiana Oprea; “Opportunistic infections still a problem in

HIV-infected patients in cART era: a Romanian single center experience”; Oral

presentation; The 8th National HIV/AIDS Congress; 5-7th May 2016, Sibiu Romania

5. C. Oprea, I. Ianache, C. Gingaras, R. Radoi, G. Tardei, P. Calistru, E. Ceausu; Are modes

of HIV acquisition in Romanian pregnant women correlated with HIV mother-to-child

transmission rates and pregnancy outcomes?”; Poster presentation BPD 2/5; 15th

European AIDS (EACS) Conference, Barcelona, Spain, October 21-24, 2015

6. C. Oprea, I. Ianache, C. Stevens, R. Radoi, S. Erscoiu, G. Tardei, P. Calistru, E. Ceausu;

“Incidence and survival in HIV infected patients with malignancies: a 7 year Romanian

27

single center experience”; Poster presentation PE 16/6; 15th European AIDS (EACS)

Conference, Barcelona, Spain, October 21-24, 2015

7. Cristiana Oprea, Irina Ianache, Roxana Radoi, Simona Erscoiu, Gratiela Tardei,

Olimpia Nicolaescu, Maria Nica, Petre Calistru, Simona Ruta, Emanoil Ceausu;

“Alarming increase in tuberculosis and hepatitis C virus (HCV) among HIV infected

intravenous drug users” ; Poster presentation P 093; HIV Drug Therapy, Glasgow 2014

8. S. Ruta, C. Oprea, A. Temereanca, A. Rosca, C. Sultana, I Ianache, E. Ceausu, S. Mehta;

“HIV transmission clusters among injecting drug users from Romania” ; Oral

presentation O167; 24th European Congress of Clinical Microbiology and infectious

Diseases (ECCMID 2014), May 10-13, 2014 Barcelona , Spain

9. Irina Ianache, Cristiana Oprea, Adelina Rosca , Claudia Dita, Camelia Grancea,

Camelia Sultana, Petre Calistru, Emanoil Ceausu, Simona Ruta; “Markers of hepatitis

B virus infection in people who inject drugs”; Poster presentation; XIth “Academician

Nicolae Cajal” Symposium Bucharest, Romania, March, 17-19, 2016

10. Ianache Irina, Oprea Cristiana; “Late presentation in HIV infected intravenous drug

users admitted in a Romanian regional center”; Oral poster presentation; 7th Italian

Conference on AIDS and Retroviruses, Riccione, Italy, May, 17-19, 2015

11. Irina Ianache, Cristiana Oprea, Emanoil Ceausu; “Tuberculosis in HIV-infected

children”; Oral presentation; “Respiratory Pathology in Current Medical Practice”,

Targu-Jiu, Romania, April, 23-24, 2015

12. Ianache Irina, Ceausu Emanoil, Ruta Simona, Erscoiu Simona, Radoi Roxana, Tardei

Gratiela, Oprea Cristiana; “Late presentation in HIV-infected intravenous drug users”;

Oral presentation; Xth “Academician Nicolae Cajal” Symposium, April, 3-5, 2015,

Bucharest, Romania

13. Ianache Irina, Oprea Cristiana, Ruta Simona, Radoi Roxana, Ceausu Emanoil;

“Epidemiological and clinico-immunological particularities in HIV infected injecting

drug users”; Oral presentation; the 7th Romanian National Conference of

Microbiology and Epidemiology November 2014; Bucharest, Romania

14. Cristiana Oprea, Irina Ianache, Roxana Radoi, Simona Erscoiu, Manuela Nica ,

Camelia Ionescu Gratiela Tardei, Simona Ruta , Em. Ceausu; “Alarming increase in HIV

infection, hepatitis and tuberculosis in injecting drug users”; Oral presentation; The

XIth “Academician Nicolae Cajal” Symposium, May 12-14, 2014, Bucharest, Romania

15. Cristiana Oprea; Simona Ruta; Roxana Radoi; Simona Erscoiu; Irina Ianache; S.

Smadu; Gratiela Tardei; Em Ceausu ; “High prevalence of viral and bacterial infections

in HIV infected intravenous drug users”; Oral presentation; Neuro AIDS Arrow

Symposion May 2013

16. Cristiana Oprea; Simona Ruta; D. Duiculescu; Simona Erscoiu; Roxana Radoi; Irina

Ianache; S. Smadu;I. Popa; Camelia Ionescu; Gratiela Tardei;P. Calistru; Em. Ceausu;

28

“Epidemiological, immunological and serological characteristics in HIV-infected

intravenous drug users”; Oral presentation The VIIIth “Academician Nicolae Cajal”

Symposium, March 27-29, 2013, Bucharest, Romania