MINISTERUL SANATATII A REPUBLICII MOLDOVAUNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

„NICOLAE TESTEMIȚANU”

Catedra Medicină Internă - Semiologie Șeful catedrei-prof.univ., dr.hab.șt.med. :

V. Istrati Conducatorul grupei-Conferentiar Universitar,dr. in medicina:

Cotineanu Raisa

Fisa de observație clinică a bolnavului

Bucsa Maria a.n: 1945

Studentul curator: Nicolaescu MarianaSubcuratori:Pantea Cristina

Casian MarinaGrupa 1310,Anul III

Facultatea Medicina Generala

Chisinau-2012

ANAMNEZA

1.Datele de pașaport Numele şi prenumele: Bucsa Maria Vârsta: 65 ani Profesiunea si specialitatea:agricultor Domiciliul: r-nul Hincesti,Dragusenii Noi

2.Acuzele bolnavului-principale: dispnee,sufocari,tusa umeda,insomnia,dureri in epigastrusi regiunea subcostala dreapta. -generale: cefalee,slabiciune,ameteli.

3.Istoricul actualei boliPrimele simptome au aparut aproximativ cu 6 ani-cefalee,ameteli in urma cresterii tensiunii arteriale pana la 175/125.

4.Anamneza vietii a)Date biografice succinte:Locul nasterii- r-nul Hincesti,Dragusenii NoiNumarul de copii in familie-a fost practic unicul copil in familie(a avut surori si frati insa au decedat la o varsta foarte fragila).Conditiile de viata : la nivel mediu,alimentatia insuficienta ,regimul alimentar nu a respectat.

b)Conditiile de munca:A inceput activitatea de munca la o virsta fragile(10-13 ani) cand ajuta parintii la prelucrarea terenelor agricole si a lucrat in aceast domeniu toata viata,nu a respectat regimul de munca si de odihna,a fost suprasolicitata fizic.

c ) Antecedente personale fiziologice: Casatoruta.A avut 3 sarcini,ciclul menstrual s-a inceput la varsta de 14 ani,iar menopauza-48/50 de ani.

d)Deprinderi nocive:

Consuma alcool in fiecare zi la consumul alimentelor(~100ml),alimente grase consuma ocazional,nu consuma alimente prea sarate.Alimentatia e suficienta calitativ si cantitativ.

e)Antecedente personale patologice:Pacienta nu a avut antecedente personale patologice .

f)Anamneza alergologica: Pacienta nu prezinta alergie la:medicamente, vaccinuri , seruri,polen, detergent,fructe , legume, praf.

g)Anamneza de asigurare sociala:Bolnava poseda polita de asigurare. In ulimele 12 luni pierderea capacitatii de munca nu a avut.

h)Antecedente eredocolaterale:Mama pacientei a decedat de cancer.Tatal pacientei-ascita.Fica are diabet zaharat.

Starea prezenta a bolnavului

1.Inspectia generala.

Starea generală a bolnavei este satisfăcătoare;semne de stare semigrava, grava, foarte grava nu s-au depistat. Constiinta este clară ,se orienteaza in timp, spatiu si propria persoana, semne de stupor, sopor, comă, obnubilare, delir sau halucinatii nu sunt prezente.Poziţia bolnavului - activă, pacientul se deplaseaza fara dificultate.Facies-obisnuita, semne de facies acromagalica,basedowian, mitral, cianotic, icteric, mixedematos nu s-au depistat la pacient.Tip constitutional - ormostenic(unghiul costal e drept).Tegumentele si mucoasele vizibile – umiditatea si elasticitatea scazuta,culoarea pielii este roza.Nu este prezenta hiperemia tegumentelor faciale.Eruptii cutanate , leziuni de grataj, ulceratii,fistule, cicatrice, stelute vasculare, xantoame nu se observa. Fanerele - parul lucios, elastic, fara caderi; puls capilar nu se determină;unghiile- fara stratificatii,fara striatii transversale si longitudinale,forma anatomica obisnuita.Ţesutul celulo-adipos e dezvoltat normal-3cm in regiunea inghinala.

Edeme sunt prezente.Pe gamba si glezne sunt bine evidentiate,in regiunea lombara si anteriara a toracelui mai putin.Ganglionii limfatici (mentonieri,submandibulari, auriculari, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi. Capul este proporţional dezvoltat , puncte dureroase prin apasare in regiunea anterioara a fetei(maxilare si frontale, sinusurile si apofizele mastoide) nu s-au determinat.Gitul la fel este proporţional dezvoltat.Lipsesc deformatiile si pulsatia patologica a arterelor carotide , precum si turgescenta venelor. Muşchii sînt moderat dezvoltaţi,tonusul - mediu,este prezenta atrofie usoara caracteristica varstei,senzaţii dureroase și induratiile lipsesc.Ţesutul osos – oasele sînt proporţional dezvoltate, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină.Schimbarea degetelor sub forma de betisoare de toba(degete hipocratice) nu a fost depistata.Sistemul articular-nu este prezenta schimbarea configuratia articulatiilor, precum si tumefiere a tesuturilor ambiante, durere, limitarea mobilitatii la miscarile active si pasive.

2.Aparatul respirator Acuzele Pacienul acuza tuse umeda la effort fizic,expectoratie la inceput de culoare galbuie,in present mai deschisa-alba,fara miros; dispnee la efort fizic moderat si ematii;accese de sufocare la effort fizic moderat si emotii.

Inspecţia: Nasul:lipsa secretiilor nazale,cit si a punctelor dureroase. Vocea: neschimbata. Cutia toracică:toracele este nedeformat, ambele hemitorace din partea

participa la respiratie, “scapulae alatae “ nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină.

Tipul respiraţiei:toracic,mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratori este 20/min.

Palpare Palparea simetricitatii:hemitoracele sunt simetrice. Determinarea elesticitatii:elasticitatea putin diminuata. Evidentierea punctelor dureroase:puncte dureroase nu s-au determinat. Trasmiterea vibratiei vocale:se transmit uniform pe toata cutia toracica.

PercutieLa pecutia comparativa s-a determinat sunet pulmonar.Percuţia topografică:1. Limitele pulmonare apexiene

Dreapta Stînga

a) anterioare 3 cm superior de claviculă 3 cm superior de claviculăb) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 72. Aria cîmpului Krőnig 6 cm 6 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice

Dreapta Stînga

a) parasternală Spaţiul intercostal 5 -b) medioclaviculară Marginea superioară a

coastei 6-

c) axilară anterioară Marginea superioară a coastei 7

Marginea inferioară a costei 7

d) axilară medie Marginea superioară a coastei 8

Marginea inferioară a costei 8

e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei 9

Marginea inferioară a costei 9

f) scapulară Marginea superioară a coastei 10

Marginea inferioară a costei 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11Mobilitatea maximala a lim.inf.pulmonare pe linia axilară medie

3 cm 4 cm

AuscultaţiaPe toată aria pulmonară se determină sunet pulmonar.La nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui se auscultă respiraţie tubară.Zgomote respiratorii supraadaugate:crepitatii si raluri umede nu sunt prezente,frotaţie pleurală nu se auscultă in ambii plamini.Bronhofonia- nu este modificata.

3. Aparatul cardio-vascular

Acuzele Bolnava prezinta accese de dispnee,in special dupa efort fizicsi emotii;edeme generale permanente,mai evidentiate in regiunea gambei si gleznei;scaderea capacitatii de munca;insomnie,cefalee,ameteli,slabiciune.

InspecţiaLa inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa si dilatarea venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu s-a depistat bombare precordiala si retragerea sistolica a socului apexian.Şocul apexian se determină pe linia medioclaviculara in spatiul intercostal V cu 2 cm lateral. Prezenta citorva varice pe membrele inferioare.Pulsatii atipice nu sunt prezente.Edemul generalizat.

Palparea corduluiSocul apexian s-a palpat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 2 cm mai lateral de linia medioclaviculară. Puterea moderata, moderat inalt, moderat rezistent, suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm² .Şocul cardiac nu se determinăin epigastru. Alte senzatii in regiunea precordială și pe vasele sangvine mari: freamăt catar sistolic pe apex şi diastolic in regiunea vaselor sangvine la palpaţie nu s-au depistat.

Percuţia Matitatea relativa a cordului este deplasata spre stinga:

limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului;

limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară;

limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 2. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 6 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este dilatata in toate directiile.

Auscultaţia În focarul mitral zgomotul 1 se auscultă mai bine, zgomotele cardiace sînt

ritmice, moderat sonore. În focarul aortal zgomotul 2 se auscultă mai bine,zgomotele cardiace sînt

ritmice,moderat sonore. În focarul pulmonar zgomotul 2 se auscultă mai bine, zgomotele cardiace

sînt ritmice, moderat sonore. În focarul tricuspidian zgomotul 1 se auscultă mai bine, zgomotele cardiace

sînt ritmice, moderat sonore. În punctul Botkin-Erb zgomotul 2 se auscultă mai bine,zgomotele cardiace

sînt ritmice, moderat sonore. Modificări de ritm, sonoritate, dedublări, accentuări sau diminuări a zgomotelor cardiace, sufluri, frotatie pericardica, frotatie pleuro-pericardica, suflu cardiopulmonar nu s-a depistat.

TA este 155/115 mm Hg.