Terapie-Intensiva

7/29/2019 Terapie-Intensiva

1/58

35

Tera

pie

intensiva

Fiziologia cardiovascularHemodinamica cardiac

Parametri Presiune (mmHg) Saturaie n O2

(%)

Vena cav inerioar (VCI) 0-10 75-80

Vena cav superioar (VCS) 0-10 65-75

Atriu drept (AD) 0-10 70-80

Ventricolul drept (VD) 15-30/0-10 70-80

Artera pulmonar (AP) 15-30/4-15 70-80

Pesiunea blocat n capilarul pulmonar(PCWP) 4-15

Atriu stng (AS) 4-15 94-100

Ventricolul stng (VS) 100-140/4-15 94-100

Aorta 100-140/60-90 94-100

Formule cardiopulmonare

Parametri Formul Valoare normal

TAM TAD + (TAS-TAD) /3 10-20 mHg

MAP DBP + (SBP-DBP) /3 75-110 mmHg

SVR (MAP-CVP) x 79,9/CO 900-1500 dyne/sec/cm5

PVR (TAM-PCWP) x 79,9/CO 50-150 dyne/sec/cm5

CaO2

(Hb x 1,34) SaO2

+ (PaO2x 0,0031) 16-22 mL O

2/dL snge

CvO2

(Hgb x 1,34) SvO2

+ (PaO2

x 0,0031) 12-77 mL O2/dL snge

C(a-v)O2

(Hgb x 1,34)(SaO2-SvO

2) 3,5-5,5 mL O

2/dL snge

SV CO x 1000/HR 60-100mL

CO SV x HR=VO2/C(a-v)O

2x 10 4-8 L/min

CI CO/supraaa corporal total 2,5-4,0 L/min/m2

DO2

CaO2

x CO x 10 700-1400 mL/min

PAO2 FIO2 x (PB-PH2O)-(PaCO2/0,8)

Gradientul A-a [(713)FIO2-PaCO

2(1.25)]-PaO

22-22 mmHg (RA)

Qs/Qt (CcO2-CaO

2)/(CcO

2-CvO

2) 0,05 sau mai puin

Clearance decreatinin

(creatinina urinar/creatina seric)x 70

Brbat=125;emeie=105

PaO2

102-(vrsta/3)

SvO2 (amestecat) SaO2-VO2/(CO x Hb)(13,4) 68-77%VO

2Hb x 1,34 x CO x 10 x (SaO

2-SvO

2)

Ecuaia Fick (VO2) CO x C(a-v)O

2225-275 mL/min

Indexul de mascorporal (BMI)

Wt(kg)/ht(m)2 Obezitate>28; obezitatemorbid>35

VD/VT (PaCO

2-P

ECO

2)/PaCO

2Normal : 33%


2/58


3/58

37

Tera

pie

intensiva

localizarea inFarctului miocardic

Localizarea IM Und Q sau modicri ST Subdenivelare ST inoglind

Anterior V2-V4 (discret lrgire aundei R)

D II, D III, aVF

Antero-septal V1-V3

Antero- lateral D I, aVL, V4-V6

Lateral D I, aVL, V5-V6 V1, V3

Inerior D II, D III, aVF D I, aVL

Posterior Unde R/T nalte in V1-V3 V1-V3

Subendocardic (und

Q >0,04 sec i 25% dinunda R)

Denivelare ST in derivaiile

anterioare sau in deivaiileinerioare

criterii ecg pentru HipertroFia miocardica

Criterii pentru HVS Criterii pentru HVD Hipertroe atrial

RV5 sau RV6 > 26 mm,SV1 sau SV2 +RV5 sau RV6> 35 mm, R D I + S D III

>25 mm,RaVL > 13 mm, RaVF>20mm

R>S in V1 sau V3 qR in V1sau V3 RAD,QRS larg

Hipertroa AD: unda Pbiazic cu componentainiial nalt

Hipertroa AS: unda Pbiazic cu S persistent

n V4-V6 , componentaterminal larg

bloc de ramur (Qrs > 0,12 sec)

BRS BRD

Fr unde Q septale in V4-V6, D I, aVL;

RR sau tipar M al QRS n D I, aVL, V4-V6;2 ST, modicri de und T n D I,aVL,V4-V6

RR sau tipar M al QRS n V1-V3;

Unde S adnci /rotunde n D I, aVL,V4-V6;2 ST, modicri de und T n V1-V3

blocuri atrio-ventriculare1. BAV grad I: interval PR > 0,20 sec2. BAV grad II Tip Mobitz I (Wenckebach): alungirea progresiva a intervalului PR

pn la dispariia unui complex QRS Tip Mobitz II (inra Hissian): intervale PR constante pn la pierde-

rea unui complex QRS3. BAV grad III: nu exist conducere atrio-ventricular (discordana din-

tre unda P i complexul QRS).

anomalii ecg1. Anomalii ale intervalului QT: Prelungirea intervalului QT: hipocalcemie, hipopotasemie, hipo-

magnezemie, IMA, miocardit acuta, procainamid, chinidina,antidepresive triciclice. Scurtarea intervalului QT: hipercalcemie, digitalice.

2. Devierea axelor: Devierea la stnga: HVS, bloc ascicular anterior stng, IM al pere-

telui inerior. Devierea la dreapta: HVD, bloc ascicular posterior stng, dextro-

cardie, inarct pulmonar, BRD, IM lateral.3. Disuncii cardiace


4/58

38

Tera

pie

intensiva

Pericardita: ST supradenivelat diuz cu concavitatea n sus i/sausubdenivelarea diuza a PR i/sau inversarea diuza a undelor T.

Transplant cardiac ortotopic: recvent nodul sino atrial original alpacientului rmne cu atriul original, deci se pot observa douaunde P.

IHSS: hipertroe ventricular, artera descendenta, unde Q septa-le. Miocardit: blocuri de conducere. P mitral: unde P bide sunt asociate cu HAS, dup cum se observa

in stenoza mitral.4. Disuncii pulmonare COPD: voltaj scazut, RAD, discreta alungire a undelor P. Cord pulmonar cronic: unde P pulmonare (unde P nalte asociate

cu dilatarea atriului drept) i HVD. Embolism pulmonar acut: HVD cu congestie, BRD, unde S proe-

minente n D I, unde Q n D III i unde T inversate n D III; pot existamodicri ST nespecice i aritmii atriale.

5. Injurii cerebrale: aritmii i anormalitai ale undelor T, undelor U,segmentului ST i interval QT sunt comune dupa injuriile cerebraledar nu sunt neaparat asociate cu leziunile cardiace, aceste aritmiireprezinta alterarea unciei autonome.

6. Medicamente

Toxicitate digitalica: aritmii ventriculare, anomalii de conducere. Chinidina/Procainamida: alungirea QT, aplatizarea undelor T, lr-

girea QRS.7. Hipotermia: bradicardie, ritm joncional, punct J crescut (unde J; de

asemenea asa-numitele unde Osborne), alungirea QT.

detectarea pe ecg a iscHemiei miocardice peroperatorii1. Sensibilitatea ECG pe o singura derivaie: V5 - 75%, V4 - 61%, V6 -

37%, V3 - 33%, D II - 24% i toate celelalte sub 14%.

2. Sensibilitatea pe derivaii combinate: D II i V5 crete sensibilitateala 85%, V4 i V5 cresc sensibilitatea la 90%, combinnd D II V4 i V5crete sensibilitatea la 96% i la 100% cnd 5 derivaii sunt utilizate(V2-V5 i D II).

pacemakere1. Evoluia pacemakerului preoperator Se stabilete indicaia de pacemaker

Se determina tipul de generator, data plasrii i recvena prezen-t Se denete uncia pacemakerului n anamneza pacientului se insist pe: vertij, sincop, revenirea

oricror simptome existente anterior plasarii primului pacema-ker, care ar putea refecta disunctia pacemakerului

Laborator: electroolii serici (hipopotasemia crete electronega-tivitatea potenialului de membran, crescnd pragul pacemake-rului de a capta)

Rx toracic: cutnd un electrod dislocat sau racturat, i tipul depacemaker si modelul daca este disponibil.

2. Managementului intraoperator Padela de mpamntare a electrocauterului ar trebui s e plasat

ct mai departe cu putin de generatorul de puls. Monitorizarea recvenei cardiace n timpul olosirii elecrocauteru-

lui se ace cu: stetoscop, pulsoximetru sau linie arteriala invaziva. Un magnet plasat deasupra generatorului de puls va converti un

pacemaker VVI ntr-unul VOO asincron.


5/58

39

Tera

pie

intensiva

3. Indicaii pentru pacemaker temporar: boal de nod sinusalsimptomatic, sindrom de sinus carotidian simptomatic cu rspunscardio inhibito, BAV tip II Mobitz II, IMA cu BRD sau BRS, pacient co-matos n urma unei traume cu bloc biascicular, triascicular i supra-dozare simptomatica de blocante.

nomenclatura pentru descrierea Funciei pacemakerului

Prima liter:camera unde eplasat

A doua liter:camera decolectare ainormatiei

A treia liter:rspunsulgenerat

A patra liter:unciile pro-gramului

A cincea liter:uncie antita-hicardic

V - ventricol V - ventricol T - trigger P - program B - descarc

A -atriu A - atriu I - inhiba M - multipro-

gram

N - competiie

cu recvenacordului

D - douacamere

D - douacamere

D - douacamere

C - comunicare S - scanare

O - nici una(asincron)

O - nici una(asincron)

O - nici una(uncie x)

R - uncierevers

1. pacemakerul se activeaz doar la o recven sczut2. doar recven i/sau impuls3. telemetrie, interogare (P sau M implicit)4. d impulsuri la o recven normal pn sesizeaz tahicardia

(reducerea tahicardiei)5. scaneaz rspunsul (aa ca extrasistoele)6. control extern (activat de un magnet, radiorecven sau alte mijloace)


6/58


7/58


8/58


9/58


10/58

44

Tera

pie

intensiva

accidENTE vascularE cErEBralE aBordarE gENErala

1. recunoasterea bolii: cealee, varsaturi, tulburari neurologice, tul-burari de constienta suspiciune de AVC apel de urgenta 112; daca seconrma de medicul de urgenta

2. transport medicalizat la upu se alege spitalul cu posibilitatide diagnostic rapid:

specialist neurolog, ideal si neurochirurg acces la CT cerebral in urgenta sub o ora de dorit acces la RMN in mai putin de 3 ore

sau spitalul cu unitate neurovasculara stroke unit

3. stabilirea tipului de avc: AVC ishemic teritoriul, intinderea, artere aectate AVC hemoragic

- hemoragie subarahnoidiana- hematom intracerebral primar- hemoragie intraventriculara de origine venoasa

Stabilirea tipului de AVC presupune:A. Examinari de specialitate: neurologic, EKG, ECHO cardiac (trombi in-

tracavitari?) se eectueaza in UPU (echipa ormata din urgentist,neurolog, cardiolog si la nevoie ATI-st)

B. CT cerebral in decurs de o ora: Accident hemoragic cu hemoragie subarahnoidiana: anevrism,

malormatie arterio-venoasa? Accident hemoragic ara hemoragie subarahnoidiana Nu se evidentiaza hemoragie AVC ischemic?

C. RMN cerebral precizeaza diagnosticul de ischemie cerebrala, intin-derea ischemiei, artera / arterele obstruate;aceste date corelate cu

starea clinica si biologica a pacientului si comorbiditatile existentepermit evaluarea oportunitatii trombolizei ca tratament de reper-meabilizare vasculara.

D. Probe biologice: evaluarea hemostazei (bolnavi anticoagulati !!!),glicemie, uree, creatinina ionograma serica, hemoleucogramaco-municare cu laboratorul, analize in timp real!

Precizarea diagnosticului si ormei de AVC trebuie acute in mai putin de3 ore, deoarace tratamentul de repermeabilizare trebuie acut in primele3-4, 5 ore.Tratamentul in cursul transportului si al investigatiilor este de optimizare/sustinere a parametrilor unctiilor vitale.SpO

2 95-100 % - Oxigen pe masca sau IOT cu ventilatie mecanica (GCS 60mmHg) si evitarea hi-

pocapniei;- mentinerea TAS > 90 mmHg cu TAM > 60 mmHg;- monitorizarea continua a semnelor vitale: FC, FR, TA, SpO

2, capno-

grae, temperatura;- evaluarea secundara pentru depistarea altor leziuni;

- evaluare neurologica seriata pentru determinarea severitatii TCC;- recoltarea de analize: HLG, electroliti, glicemie, coagulare, alcoole-mie, toxicologie urinara;

- neuroimagistica (CT) la toti pacientii cu GCS < 14 (pot detectate:racturi, hematoame intracraniene, edem cerebral);

- tratamentul hipertensiunii intracraniene trebuie inceput in UPU lapacienii cu GCS < 8 si semne clinice de herniere posibila:

- pupile xe si dilatate uni sau bilateral;- postura de decorticare sau de decerebrare;


16/58

50

Tera

pie

intensiva

- bradicardie;- hipertensiune arteriala;- si/sau depresie respiratorie.

Tratamentul HIC in UPU consta in:- pozitia ridicata a capului (15-30 de grade);

- hiperventilatie de scurta durata;- terapie osmotica (manitol 20% 0,25-1 g/kgc);- mentinere PPC > 60 mmHg;- indrumarea spre sala de operatie a pacientilor la care examenul CT

evidentiaza procese inlocuitoare de spatiu care necesita evacuarechirurgicala.


17/58

51

Tera

pie

intensiva

ProTocol dE TraTaMENT al PaciENTilorcu Tcc PE Ti

- pacientii cu TCC sever trebuie ingrijiti in centre de neurotrauma con-orm protocoalelor;

- mentinerea stabilitatii hemodinamice cu TAS > 90 mmHg prin:- corectarea hipovolemiei cu solutii izotone;- corectarea anemiei cu sange si produse derivate de sange;- utilizarea noradrenalinei ca vasopresor de electie;

- evitarea hipoxemiei (PaO2>90mmHg) si a hipocapniei prin hiper-

ventilatie (PaCO2>30 mmHg);

- monitorizarea electrolitilor si mentinerea acestora in limite norma-le;

- evaluare neurologica seriata si evaluare imagistica CT in caz de dete-riorare clinica;- evacuare chirurgicala a hematomului intracerebral, subdural sau ex-

tradural in unctie de volum, eectul de masa si statusul neurological pacientului;

- plasare de cateter intraventricular cu monitorizarea presiunii intra-craniene la pacientii cu TCC sever cu GCS 40 ani;- postura anormala (decorticare,decerebrare);- TAS < 90 mmHg;

- tratamentul hipertensiunii intracraniene (vezi protocol de tratamental HIC);

- mentinerea normotermiei prin administrare de antipiretice si ma-suri de termoliza zica externa;

- mentinerea normoglicemiei cu evitarea administrarii solutiilor glu-cozate;

- suport nutritional cu evitarea supraalimentarii si de preerat caleaenterala ca si modalitate de administrare;- sedare cu sau ara curarizare pentru a acilita ventilatia si a cupa ras-

punsul simpatic (benzodiazepine+/-opioid,propool);- mentinerea presiunii de peruzie cerebrala prin controlul presiunii

intracraniene si a TAM (PPC > 60 mmHg);- administrarea de medicatie anticonvulsivanta (enitoin sau acid

valproic) pentru a trata/preveni convulsiile cu sau ara maniestareclinica pe durata a 7 zile;

- utilizarea corticoterapiei nu este recomandata decat in tratamen-tul edemului cerebral secundar unui proces expansiv intracranian(tumora,abces)

- metilprednisolon2mg/kg;- utilizarea metodelor mecanice de preventie a trombozei venoase

prounde. Momentul introducerii medicatiei anticoagulante estestabilit in unctie de pacient apreciind riscul de expansiune a hemo-ragiei cerebrale (maxim in primele 24-48 ore) versus riscul de apari-

tie a trombemboliei;- preventia ulcerului de stres si a pneumoniei de ventilator;- tratamentul specic al leziunilor asociate.


18/58


19/58


20/58


21/58


22/58


23/58


24/58

58

Tera

pie

intensiva

TroMBEMBolisMul vENos (TEv)Incidenta emboliei pulmonare (EP): 2.5 la 1000 de locuitoriMortalitate EP : 30% netratate ; 2,5-3% tratateReprezinta cea mai usor de diagnosticat si cea mai usor de prevenit cauza

de mortalitate intraspitaliceasca.Factori de risc:

- individuali:odecienta de Antitrombina III, proteina Codecit de actor V Leidenoanticorpi antiosolipidici- aditionali (legati de boala):oimobilizareoracturi bazin, membreotraumaomalignitateovarste inaintateoobezitateomanevre terapeutice (cateterizare, osteosinteze, lipoaspiratie)omedicatie (estrogeni)opostpartum.

Clase de risc:Posibilitatea de aparitie a trombembolismului in absenta tromboprola-xiei:

- risc mic sub 10%- risc mediu - 10-40%- risc crescut 40-80%

Tratament:

- prolactic (previne aparitia evenimentelor trombotice)- mecanic- armacologic

- curative (limiteaza evolutia evenimentului aparut si previne agrava-rea)

Mecanic:- se utilizeaza singur doar la categoria de risc mic

- asociat cu metode armacologice va creste ecienta- poate util cand exista complicatii hemoragice asociate sau risccrescut hemoragic

- cuprinde compresiune pneumatica intermitenta si mobilizare pre-coce

Farmacologic:- risc mic :odoze de risc mic ale heparinelor ractionate sauo2 x5000 UI s.c Heparina sodica- risc mediu:odoze de risc mediu ale heparinelor ractionate sauo3 X 5000 UI s.c Heparina sodica sauoFondaparinux 2.5 mg- risc crescut :odoze de risc crescut ale Heparinelor ractionate sauoFondaparinux (2.5 5 mg) sauo

antivitamine K (tinta INR = 2-3)


25/58


26/58

60

Tera

pie

intensiva

Diagnosticul trombozei venoase prounde (TVP)Simptomatologie clinica:

- edem al membrului- durere semnul Homans- poate asimptomatica (9-85%)

- netratata, in 50% din cazuri poate duce la EPParaclinic:- venograe- echograe Doppler- pletismograe de impedanta- CT- RMN

Diagnosticul EP

Simptomatologie clinica:- dispnee, tahipnee- tuse- hemoptizie- durere toracica- tahicardie- soc- semne de TVP asociate

Paraclinic:- radiograe toracica (atelectazii, pleurezie, semnul Hampton si sem-nul Westermark)

- ECG: tahicardie, modicari de ST si T, S1-S

2-S

3,S

1-Q

3-T

3in cazul EP ma-

siveLaborator:

- gaze sanguine PaO2

< 70 mm Hg, PaCO2normal /scazut

- cresterea troponinei T si I- cresterea D-Dimerilor

Paraclinic:- angiograa CT- scintigraa de peruzie- angiograa pulmonara- echocardiograa

TratamentHeparinele cu greutate moleculara mica:

- sunt la el de eciente sau superioare heparinelor neractionate intratamentul TVP si EP- incidenta eectelor secundare este similara- dozele diera de la o heparina la alta- heparinele neractionate au avantajul unei antagonizari mai rapide

in cazul dozelor terapeutice mari, in cazul hemoragiilor

Heparinele neractionate:- initial doze de incarcare 60 UI /kg maxim 5000 UI bolus

- apoi aproximativ 18 UI /kg h maxim 1800 UI /h- controlul APTT, valori tinta = 1.5-2 x VN , repetare la 6 ore

Antivitaminele K:- tratamentul se initiaza in timpul tratamentului heparinic- tinta INR = 2-3- durata tratamentului6 luni in cazul primului episod de TVP sau EP

1 an sau mai mult in cazul repetarii episodului


27/58

61

Tera

pie

intensiva

toata viata in cazul episoadelor multiple sau a riscului de hiper-tensiune pulmonara

Tratamentul tromboliticIndicatii:

- EP masiva acuta, cu hipertensiune si hipoxie- in cazul utilizarii heparinelor neractionate reversia se produce mairapid, asocierea cu trombolitice duce la complicatii hemoragice ma-sive

- se intrerupe heparinoterapia daca s-a administrat anterior- se administreaza t PA 100 mg timp de 2 ore- se reincepe administrarea heparinei atunci cand APTT ajunge sub

de 2 X VN

Heparina sodica in TVP Protocol de tratament1. Se verica valoarea APTT-ului inainte de inceperea tratamentului2. Tratamentul se incepe cu un bolus de 5000 UI iv Heparina sodica3. Se incepe administrarea iv a Heparinei sodice in doze de 16-20 UI

/kg c/h (400 UI /kg c/zi)4. Se verica APTT ul la 6 ore5. Se urmareste ca obiectiv APTT ul 1.5 2 x VN (50-75 sec), se ajus-

teaza dozele in unctie de acest obiectiv

6. Incepand cu a doua zi se verica APTT-ul si numarul de trombocitela 8 ore in cazul APTT in limite terapeutice7. In cazul ajustarii dozelor se repeta APTT la 6 ore dupa ecare ajusta-

re8. In cazul valorilor anormale ale APTT-ului se urmareste normograma

Hirsch si Cruickshank9. Tratamentul se continua pentru 5 zile

10. Din ziua 6 se introduce anticoagulant oral in doze de incarcare (ex :0.1 mg/kg c Acenocumarol)

11. Se continua pentru 3-4 zile concomitent tratamentul heparinic12. Se reduce doza de Heparina progresiv incepand cu a doua zi de ad-

ministrare si se intrerupe cand INR ajunge la 2, timp de doua zileconsecutive

13. Se constituie tratamentul timp de 6-12 luniSe considera ca anticoagulantul oral poate introdus chiar din prima zide tratament cu continuarea tratamentului heparinic pentru 3-5 zile con-comitent.


28/58

62

Tera

pie

intensiva

algoriTMi dE ProcEdura iN cazul iNTEr-vENTiilor cHirurgicalE la PaciENTii aFlaTi

iN TraTaMENT cu aNTicoagulaNTE oralE

In cazul interventiilor chirurgicale programate:

1. Se intrerupe anticoagulantul oral.2. Se administreaza heparine ractionate in doze pentru risc crescut

incepand cu ziua urmatoare intreruperii ACO.3. Se monitorizeaza INR zilnic.4. Cand INR ajunge la valoarea de 1,3 pacientul poate operat ara

riscuri semnicative de hemoragie.5. Se reintroduc in tratament ACO odata cu reluarea tranzitului intes-

tinal sau cand riscurile hemoragice sunt depasite, concomitent cuLMWH;

6. Se intrerup LMWH cand INR ajunge la valori 2 la doua recoltarizilnice consecutive.

In cazul descoperirii valorilor INR crescute:- INR 9, se opreste 1-2 zile administrarea de ACO;- INR > 9, se opreste ACO. Se administreaza 10mg vitamina K iv;- INR > 20, se opreste ACO. Se administreaza 10-20mg vitamina K iv si

se administreaza 10ml/kgc PPC;- La pacientii cu risc vital se poate administra: concentrat protrombi-nic si/sau actor VII activat.

Anticoagulantele orale sunt absorbite pe cale intestinala si eliminate pecale renala. Metabolizarea se ace la nivelul catului. Au eecte teratogenesi pot induce avortul spontan la gravide.

In cazul interventiilor chirurgicale de urgenta:1. Se intrerup ACO.

2. Se eectueaza INR.3. Se administreaza vitamina K

10,2 - 0,4 mg/kgc/zi, la 12 ore.

4. Se administreaza PPC in doze de 10-15ml/kgc/zi sau concentrat pro-trombinic;

5. Se monitorizeaza INR, vitamina K1

poate aduce valorile INR in limiteapropiate de normal in 24 de ore;

6. Se eectueaza interventia chirurgicala;7. Se continua cu LMWH minim 5-7 zile pentru ca vitamina K

1adminis-

trata duce pentru cateva zile la rezistenta la ACO.8. Se administreaza pentru 4-5zile ACO concomitent cu LMWH pana larealizarea INR-ului dinaintea interventiei timp de 2 zile consecutiv;

9. Se continua cu protocolul anterior interventiei.


29/58

63

Tera

pie

intensiva

coMa MixEdEMaToasaEste o maniestare a hipotiroidismului sever cu mortalitate de cca 60%.Factori declansatori: sedative, antidepresive, hipnotice, inectii, trauma,AVC.

Simptome : hipotermie, depresie respiratorie, hipotensiune, coma; semnede hipotiroidism sever macroglosie, bradicardie, refexe diminuate, con-vulsii (25% cazuri), piele uscata aspra, acies mixedematos cu edeme peri-orbitare, paloare, hipercarotinemie, alopecie in pete; miopatie, hipotonietract gastrointestinal, vezica urinara hipotona cu retentie de urina, posibillichid pleural, pericardic, peritoneal.

Laborator:- Hormoni tiroidieni cu valori scazute- PaCO2 crescut, PaO2 scazut, acidoza- ECG microvoltat, QT prelungit, unde T aplatizate- Anemie- Hipoglicemie- Hiponatremie dilutionala- CK crescut cu CK-MB normal- LDH crescut- Punctie lombara presiune LCR crescuta, proteine crescute

Tratament1. Suport ventilator si hemodinamic cu monitorizarea PVC2. Reincalzire pasiva; evitarea incalzirii active deoarece creste consu-

mul de O2( la temp 28o cu risc de FV se incalzeste bolnavul cu 0,5o

C/h, pana la 31o).3. Corectarea hiponatremiei prin restrictie apa/ser hiperton4. Corectarea hipoglicemiei5. Restrictionarea sedative, hipnotice, anestezice6. Prolaxia inectilor ceotaxim7. Steroizi iv HHC 100 mg/8h (in 5-10% cazuri coexista insucienta

adrenala)8. Administrare hormoni tiroidieni triiodotironina T3 5-20 g iv in bo-

lus lent de 2x/zi, 3 zile, urmata de tiroxina T4 25-50 g/zi POSau : LT4 200 300 g bolus iv, apoi pana la 500 in 24h; se continua cu 50 100 g iv/24h pana la stabilizare.In cazuri severe LT3 12,5 25 g iv/6h pana la stabilizare urmat de LT4.

Daca nu exista T3 se administreaza tiroxina 25 50 g PO sau SNG/zi.T3 este de preerat datorita T1/2 scurt; eectul sau dispare la 24-48h dupaintrerupere.T4 in doze mari poate precipita ischemia cardiaca.


30/58

64

Tera

pie

intensiva

criza TirEoToxicaEste o complicatie amenintatoare de viata a tireotoxicozei.

Factori declansatori: inectii, stres, trauma, chirurgia tiroidei/non-tiroidia-

na, cetoacidoza diabetica, iod radioactiv, intreruperea atitiroidienelor desinteza, boli cardiace, nasterea.

Simptome: ebra 38,5oC, hiperventilatie, transpiratii, deshidratare, tahi-cardie, edeme, greturi, varsaturi, diaree, poliurie, alterarea statusului men-tal, agitatie, delir, coma; deces in 20% cazuri.

Clinic: semnele bolii Graves (gusa, otalmopatie)Varstnici miopatie, scadere accentuata a greutatii, apatie

Laborator:- testarea unctiei tiroidiene TSH, T4 liber (nu sunt dierente semni-

cative ata de tireotoxicoza necomplicata)- ionograma sanguina, urina- glicemie- hemoleucograma- teste hepatice

- hemocultura, urocultura- radiograe torace- ECG

Tratament suportiv:

1. Fluide iv cu monitorizarea PVC pentru evitarea insucientei cardia-ce, antipiretice (paracetamol, nu salicilati pentru ca elibereaza T4 deTBG), termoliza, sedare

2. Beta blocante propranolol (inhiba conversia T4-T3) 60-80 mg/4hPO sau 1 mg IV repetat la 10 minute, esmolol 15-30 mg bolus, apoi3-6 mg/min, metoprolol 100 - 400 mg/12h PO; la astmatici guane-tidina 30-40 mg PO/6h

3. In caz de brilatie atriala digoxin, amiodarona4. Antitiroidiene de sinteza propiltiouracil (PTU) inhiba conversia pe-

rierica a T4-T3 PO/sonda naso-gastrica: 1g incarcare, apoi 200-300mg/4h, carbimazol 20 mg/4h

5. Corticosteroizi HHC-300 mg IV bolus, apoi 100 mg/6h (inhiba T4-T3), dexametazona 2 mg/6h PO6. Inectii ceuroxim 750 mg IV/12h7. Prolaxia TVP enoxaparina 20 mg sc/zi8. Colestiramina 4g/6h PO (rezina schimbatoare de ioni care prinde

hormonii tiroidieni in intestin)9. Plasmaereza, dializa peritoneala

10. Dupa stabilizare (la cel putin 1h dupa administrarea PTU), pentru in-hibarea eliberarii tiroxinei din glanda tiroida, se incepe tratamentulcu iod solutie Lugol (5% Iod si 10% KI in apa) 1 ml/6h sau 10 pic/8hmaxim 2 saptamani; la alergie se administreaza Litiu 800 - 1200 mg/zi PO; se continua PTU pana la eutiroidie

Tratament denitiv cu iod radioactiv sau chirurgical.


31/58

65

Tera

pie

intensiva

TEHNici dE EPurarE ExTrarENala coNTiNua(crrT)

deFinitiiCRRT - orice terapie de puricare sanguina extracorporeala cu scopul de asuplini unctia renala alterata pe o perioada lunga de timp si condusa (saucu intentia de a condusa) peste 24 ore.Tipuri: hemoltrare continua arterio-venoasa (CAVH), hemoltrare conti-nua veno-venoasa (CVVH), ultraltrare continua usara (SCUF), hemodial-trare continua arterio-venoasa (CAVHDF), hemodialtrare continua veno-venoasa (CVVHDF)

principii Fizico cHimice:

Diuziunea - modalitatea de transport a solvitilor prin membranasemipermeabila datorita unui gradient de concentratie Convectia - procesul prin care solvitii sunt transportati prin membra-

na semipermeabila impreuna cu solventul prin mecanism de ltrare,ce apare ca si consecinta a unui gradient de presiune hidrostatica.

Ultraltrarea - procesul prin care apa plasmatica si solvitii ultraltra-bili trec din sange prin membrana semipermeabila ca urmare a unuigradient presional/osmotic.

Hemoltrare - ultraltrare a sangelui prin dializator cu o permeabili-tate crescuta pentru fuide.

Solutie de substitutie - solutie ce contine electroliti si un tampon,menita sa inlocuiasca apa plasmatica pierduta pin hemoltrare con-tinua veno-venoasa sau hemodialtrare continua veno-venoasa.

Predilutie - administrarea de solutie de substitutie in sangele paci-entului inaintea intrari in ltru

Postdilutie - administrarea solutiei de substitutie in sangele pacien-tului la iesirea din ltru.

Clearance molecule mici - fux dependent Clearance molecule mari - membrana dependent Circuit arterio-venos: fuxul de sange este generat de tensiunea arteriala Circuit veno-venos: fuxul de sange este generat de pompe cu role

ce creaza o presiune transmembranara

indicati renale: Insucienta renala acuta (AKI) IRC - agravata de aectiuni medico-chirugicale / complicatii majore

(EPA, edem cerebral, aritmii) Stadiu terminal/transplant

Opinia reanimatorilor europeni converge spre randomizarea pacientilorcritici spre RRT in unctie de criteriile RIFLE cu initierea imediata a substi-tutiei renale la atingerea parametrilor din criterii.

Criteriile RIFLECategorie RFG si creatinina serica Debitul urinar

Risc RFG redusa cu >25 % < 0,5ml/kgc/h timp de 6hCreatinina de 1,5 x nivelul bazalInjurie RFG redusa cu >50 % < 0,5ml/kgc/h timp de 12h

Creatinina de 2 x nivelul bazalInsuFicienta RFG redusa cu >75 % < 0,3ml/kgc/h timp de 24h

sau anurie timp de 12hCreatinina de 3 x nivelul bazal

Pierderea (Lost) Pierdere completa, persistenta a unctiei renale timp de > 4saptamani

Stadiu terminal Boala renala terminala (> 3 luni)


32/58


33/58


34/58

68

Tera

pie

intensiva

Usor de monitorizat/ajustat dozele Reversie completa cu protamina Obiectiv: APTT 50-60s post-ltru Durata ltrului 24h Complicatii: hemoragie 30-50%/trombocitopenia indusa de hepari-

na Anticoagulare in HIT: citrat, argatroban, hirudinLMWH

Eliminare renala Acumuleaza in IRA Nu se antagonizeasa Incidente hemoragice: similare cu UFH Monitorizare: actorul Xa liber Nu exista avantaje superioare de olosire a ltrului comparativ cu

UFHCitrat

Trisodium citrate(TSC) 4% Cheleaza calciul in circuitul extracorporeal Nu colmateaza daca calciul ionizat seric este sub 0,25mmol/l Durata ltrului 48 h: calciu post ltru 0,25-0,35 mmol/l, calciu siste-

mic 1-1,2 mmol/lComplicatii:

Alcaloza Hipernatremie Hipocalcemie CaCl2 0,75% in vena centrala Parestezi Aritmi

Risc scazut Viteza pompei sub 125ml/h Ritmul inuziei de TSC sub 250ml/h Monitorizare Ca ionizat/ Ca total

Monitorizare: Ca ionizat seric din circuit 4-8h (N 0,2-0,35mmol/l) Ca ionizat seric sistemic 8h (N 0,95-1,2 mmol/l) Electroliti serici,uree,creatinina 8h Gaze sanguine 8h Ca seric total,PO4,Mg 8-24h ASAT,ALAT,BT o data /zi

Complicatii CRRT: Hematom gigant/retroperitoneal Hemoragie masiva deconectare accidentala Hemoragii sistemice la nivelul punctiei AV, HDS, hemoragii cere-

brale, petesii Hipotermie sol. cu bicarbonat nu se incalzesc ( bule de CO2) Tromboza Embolii aeriene- deconectare accidentala Hemoliza

Inectii SIRS se activeaza sistemul complement/actori de coagulare/neu-

trole/celule endoteliale/trombocite/limocite/sistemul brinolitic- depinde de supraata circuitului extracorporeal/durata contac-

tului cu supraata extravasculara/unctia organelor/leziuni ische-mie/reperuzie/gradul de transuzie/hipotermie/prol genetic

CRRT in sepsis: Hemoltrare cu fux crescut 50-100 ml/kgc/h

Indeparteaza mediatori infamatiei


35/58


36/58


37/58


38/58


39/58

73

Tera

pie

intensiva

Valori inerioare in curarizare/ superioare in agitatie, ebraCalorimetria indirecta (acolo unde exista aparatura necesara) = standar-dul de aur in masurarea nevoilor nutritionaleObservatii:Nutritia enterala - se tine cont de caloriile de origine proteica

Nutritia parenterala - NU se tine cont de caloriile de origine proteica

Glucide: 1 g glucoza = 4 kcalprin 500 ml G 5% (25 g glucoza) aducem 100 kcaladministrare: 3-5 g/kg/zi (minim 150-180 g/zi consumul cere-

bral, max500 g/zi steatoza hepatica)

Lipide:

1 g lipide = 9 kcal500 ml lipide 20 % aducem aproximativ 1000 kcaladministrare: 0,7-0,9 g/kg/zi pana la max 2,5 g/kg, dar tendinta

actuala este de limitare a aportului lipidic de la ratia calorica (pen-tru limitarea stocajului, la o productie energetica egala)

Nevoile azotate1 g N22 g uree 6,25 g proteine 30 g masa uscata

1 g proteine = 4 kcalNevoile adultului sanatos = 1g prot /kg/ziPacient septic/operat 1,2 1,8 g prot/kg/ziBilant azotat = aport pierderiDozaj N total urinar (lab)

Pierderi (g/l) = {uree urinara (mmol/l) x diureza (l/zi) x 0,028} + 2(pierderi extrarenala)

Raportul calorico-azotat = 120 160 kcal/g N2

Nevoile de oligo-elemente si vitamineOE: Zn, Fe, Cu, Cr, I, F, Mg, Se, Co, MoPolivitamine hidro-solubile: B1, B2, B5, B6, PP: 1X2/saptInternare prelungita trebuie suplimentati si olatiiAport glucozat sau alcolism B1 250 mg/zi sau B6 250 mg/zi (iv/po)

5. indicaiile iniierii suportului nutriional

-Un pacient sanatos, normoponderal care nu s-a mai alimentat de celpuin 5 zile sau de ingestie a mai putin de 500 kcal/zi;

-Pacieni a cror durat a bolii depete 7 zile ara alimentare; -Pacieni critici (sepsis, ari, pancreatit, o disuncie de organ, trau-

me severe) - cu cat gradul hipercatabolismului este mai pronuntat,cu atat mai devreme trebuie inceputa nutritia articiala;

-Pacieni malnutrii sau cu pierdere sever n greutate (>15% din gre-utatea uzual) - cu cat gradul hipercatabolismului este mai pronun-tat, cu atat mai devreme trebuie inceputa nutritia articiala.

-Suportul nutritional trebuie inceput de obicei la 12-24 de ore dupaun eveniment acut (trauma, interventie chirurgicala, etc), ind con-traindicat in: aza acuta a bolii; soc, indierent de cauza; lactatulseric>3mmol/l; hipoxie (pO

2


40/58

74

Tera

pie

intensiva

6. nutriia enteralaAvantaje:

- Este superioar celei parenterale la pacieni cu tract gastro-intesti-nal uncional;

- Reduce complicaiile inecioase;

- mbuntete vindecarea plgilor;- Scade permeabilitatea mucoasei gastro-intestinale;- Reduce costurile aerente per pacient;- La pacienii critici nutriia enteral ar trebui iniiat n primele 24h

pe o sond nazo-gastric sau nazo-jejunal;Contraindiciile nutriiei enterale

-Absolute:aza acuta, imediat posttraumatic sau postoperator,in soc indierent de cauza,lactat seric>3 mmol/l,acidoza severa (pH1500 ml/zi),MODS cu disunctie intestinala,hipertesiune intraabdominala > 15 mmHg dar < 25 mmHg

Eecte adverse: -pneumopatie de inhalatie, varsaturi -diaree, constipatie - iritatie aringiana si esoagiana -obstructia sondei -necroza de aripa nazala

Principii generale -se debuteaza cu stabilizarea hemodinamica in primele 24 h - in unctie de patologie si de indicatii, se previne ulcerul de stres si

translocatia bacteriana -se oloseste sonda nazo-gastrica/oro-gastrica (trauma etei) -produse: sunt preerate produsele cu bre, normo sau hipercalorice - trebuie adaptata la: copii < 12 ani, diabet, diaree -gastro-stoma sau jejuno-stoma este indicat la pacieni cu suport

nutriional pe termen lung (>30 zile)

-meninerea capului la >300 pentru a preveni aspiraia

- orma polimerica recomandata de prima intentie (alimente natu-rale, bine tolerate, cu osmolaritate scazuta

-caracteristici comune ale celor mai olosite produse:osmolaritate scazuta: 250-400 mosm/l bine tolerateraport calorico-azotat: 160 kcal/g N2ara glutenputine suplimente de ioni si oligo-elemente

-adaugarea brelor (15-30 g/zi) ajuta la reacerea tranzitului (lupta


41/58


42/58


43/58


44/58


45/58


46/58


47/58


48/58


49/58

83

Tera

pie

intensiva

WEsT NoMograM-Body surFacE arEa


50/58


51/58


52/58


53/58


54/58


55/58

89

Tera

pie

intensiva

D. Teste virusologie: HIV, AgHBs, Ag-anti HVC, CMV(citomegalovirus),VDRL, toxoplasma, herpes simplex, rubeola (importante pentru cri-teriile de includere, excludere).

E. Teste Cross match: pentru compatibilitatea donor - recipient

vii. meninerea donatorilor cu moarte cerebralaPentru uncionarea optima a organelor dupa transplant este vitala men-inerea lor in condiii optime pana in momentul prelevarii. Aceasta pre-supune asigurarea unui aport optim de oxigen si a unei peruzii tisulareadaptate metabolismului redus al donorului.

1. Meninerea ventilaiei:- ventilatie controlata in volum sau in presiune (IPPV/PC).- evitarea hiperventilatiei, avand in vedere producia sczut de

C02 cu meninerea gazelor sanguine in jurul valorilor: PCO2-35mmHg, PO

2-100 mmHg, cu cel mai mic PEEP si la cel mai mic FiO

2.

Pentru a menine normocapnia e necesara reducerea minut vo-lumului (MV) sau creterea spaiului mort in circuitul ventilator(absenta circulaiei cerebrale, a stimulilor simpatici si a tonusuluimuscular asociate hipotermiei determina o producie sczut deCO

2).

- VT

5- 8ml/kg. Pmax inspir 70%.

A. Hipotensiunea arteriala a. repletie volemica asel incat sa e atinse urmatoarele valori:

TAM>65mmHg, PVC = 12 (7-15) cmH20, diureza orara1ml/kg/h,

PCWP=12 (10-15)mmHg. Se utilizeaza seruri semimolare si coloziin raport 1/2; inlocuirea pierderilor sanguine cu masa eritrocitaraastel incat Ht = 30% si Hb = 10mg%

b. suport inotrop (daca s-a corectat volemia si se menine hipoten-siunea - TAM< 65 mmHg, PVC> 10 cmH20):

- noradrenalina in doze 0,05-0,5g/kg/min.- dopamina in doze sub 10g/kg/min. Administrarea prelungitadetermina depletia rezervelor endogene de noradrenalina siATP din organe cu aectarea unctionalitaii post transplant sieect down-regulation a receptorilor miocardici.

- dobutamina in doze 5-10g/kg/min. Se recomanda a se admi-nistra cand: IC< 2,5 l/min/m2, Sv0

2


56/58


57/58

91

Tera

pie

intensiva

in doze 0,5-2g la 8 -12h, Minirin caps. 60-120 mcg / 6-8 h oral/sublingual in unctie de diureza - in clinica noastra sau Minirin 4g/1 ml, 1 g IV/6 h, sau 4 g IM, SC) pentru a obine un debiturinar l-3ml/kg/h, densitate urinara >1005, osmolaritatea serica


58/58

Terapie-Intensiva

Documents

Transcript of Terapie-Intensiva