INFECŢII PRODUSE DE MICOBACTERII

TUBERCULOZE CUTANATE

Ag. etiologic

• Mycobacterium tuberculosis = bacilul Koch (bK)– condiţionat aerob– bastonaşe subţiri, drepte sau încurbate– alcoolo-acido-rezistenţi– coloraţia Ziehl–Nielsen – roşu pe fond albastru– cultivă pe mediul Lowenstein–Jensen şi Petragniani– rezistenţă = 6–8 luni la întuneric şi uscăciune– omorât - ultraviolete, lumină solară şi prin fierbere

A!

• A! - organul cutanat are o rezistenţă naturală mult mai bună faţă de infecţia bacilară, ceea ce face ca primoinfecţia bacilară să fie excepţională la nivelul cutanat

• A! - în tbc cutanat nu sunt alte leziuni tuberculoase evolutive

• A! - bolile cutanate pot constitui porţi de intrare pentru bK

Criterii de diagnostic

Criterii absolute

• prezenţa bK la nivelul leziunii – microscopie

• cultivarea pe medii selective• reproducerea experimentală

a tbc la cobai

Criterii relative

• reacţia focală la tuberculină – congestia şi inflamarea focarului tbc

• ex. histopatologic – structură histologică tuberculoasă sau tuberculinică

• coexistenţa leziunilor cutanate cu leziuni de tuberculoză viscerală

• antecedente de tip bacilar - familial sau personal

Localizare

• faţă – lupus tuberculos, şancrul tbc, tuberculidele: rozaceiforme, miliare, papulo-necrotice

• gură, organele genitale, anus – ulcerul tbc

• gât – goma tbc

• membre superioare – tbc fongoasă şi verucoasă

• trunchi – lichen scrofulosorum

• membrele inferioare – tuberculide ulceroaase, eritemul indurat Bazin

Leziuni elementare

• Goma - roşie-violacee, evoluând în 4 stadii• Tuberculi – papule cu evoluţie în 4 stadii• Nodozităţi – hemisferice, plane, violacee• Vegetaţii – pe un fond violaceu• Papule – roşii – violacee, acoperite de mici

escare• Asimptomatice• Durere – şancrul tbc, ulcerul tbc

Tuberculoze cutanate tipiceîn care s-a demonstrat cu certitudine natura tuberculoasă

prezenţa criteriilor absolute de diagnostic

• Tbc cutanate primare• Şancrul tuberculos• Tbc cutanate de reinfecţie sau suprainfecţie• Lupusul vulgar tuberculos• Goma tbc• Ulcerul tbc• Tbc miliară cutanată• Tbc verucoasă• TBc vegetantă şi fongoasă

Tuberculoze cutanate atipiceexpresia unei sensibilizări a organismului faţă de produşii de metabolism a bK

din focare profundesunt întâlnite doar criteriile relative

pielea devine hiperergică la produşii de metabolism ai bK din focarul visceral

• Tuberculide • lichenoide – Lichen scrofulosorum • papulo-necrotice• miliare ale feţei• rozaceiforme• ulceroase Pautrier• Eritemul indurat Bazin

Tuberculoze cutanate tipice

Tbc cutanate primare

Şancrul tuberculos

• copii• complex primar

tuberculos la nivelul pielii• la locul unor soluţii de

continuitate• pustulă → eroziune →

ulceraţie • mică• margini zdrenţuite• dureroasă• bază infiltrată• adenopatie inflamatorie

Tuberculoze cutanate tipice

Tbc cutanate de reinfecţie sau suprainfecţie

Lupusul vulgar tuberculos sin Lupus vulgar / Lupus Willan

• forma cea mai frecventă de tbc cutanat• termenul de lupus – introdus datorită caracterului

distructiv al leziunilor netratate• de 2 ori mai frecvent la sexul feminin • localizare mai frecvent pe faţă• evoluţie cronică• debut în 80% a cazurilor înainte de 12 ani• Tuberculul lupic = lupomul• în dermul profund• rotund ovalar• culoarea jeleului de mere la vitropresiune• plan / proeminent / ulcerat• acoperit de un epiderm subţire, neted, cu scuame

fine • evoluţie – persistă şi se înmulţesc• - confluează în placarde cu extensie la

periferie• - central sunt înglobaţi într-o masă de scleroză• A! – pe cicatrici foarte vechi de lupus tuberculos se

pot dezvolta epitelioame spinocelulare

Goma tbc sin Scrofuloderma / Abces tuberculos

• metastatic / Tbc coligvativă• frecvent la tineri şi copii• inoculare pe cale limfatică• secundar unor procese ganglionare

sau osteoarticulare• Goma = Nodozităţi dermo-hipodermice

cu evoluţie în 4 stadii• Localizate - în regiuni bogate în vase

limfatice şi ganglionare: laterocervical, cervico-submandibular

– cruditate - de dimensiunea unei alune sau nuci, culoarea tegumentului, dură, mobilă, nedureroasă

– ramolire - sensibilă, aderentă la piele, culoare roşie – violacee, pot conflua, se ramoleşte

– ulceraţie – margini zdrenţuite, adâncă, anfractuoasă, fund murdar, prelungiri fistuloase ce comunică cu alte ulcere

– cicatrizare – bride, neregulate, stelate, vicioase, retractile

Ulcerul tbcsin Tuberculoza periorificială

• localizare: marginea cutaneo-mucoasă a gurii, cavitatea bucală, perianal şi perigenital

• la bolnavii cu reactivitate redusă / anergici, cu un focar de tbc viscerală gravă

• nodul → ulceraţie – rotund ovalară, policiclică, roşu-violacee, neregulată, decolată, fund anfractuos, se-creţie abundentă, bază moale neinfiltrată

• granulaţiile lui Trellat – pe marginea ulcerului, de dimensiunea unei gămălii de ac, alb-gălbui

• adenopatie regională• durere, sialoree, disfagie

Tbc miliară cutanată

• foarte rară• formă generalizată de tbc

cutanată• la copii cu tbc pulmonară

şi ganglionară• imunoreactivitatea

celulară este profund alterată

• leziuni cutanate de aspect polimorf – papulo-necrotice, tuberculi anatomici, gome

Tbc verucoasă

• tbc cutanată hiperplazică• origine exogenă – bK bovin• frecvent pe extremităţi – dosul

mâinilor şi degetelor• nodul hiperkeratozic – dur,

halou roşu-violaceu• placard hiperkeratozic – în

centru - atrofic, la mijloc - verucozităţi cenuşii, la periferie - chenar violaceu

• limfangită + adenopatie regională

Tbc vegetantă şi fongoasă

• nodul dermo-hipodermic / placard roşu-violaceu

• ulcer cu fond vegetant, moale

Tuberculoze cutanate atipice

Tuberculide lichenoide – sin. Lichen scrofulosorum

• la copii şi adolescenţi atinşi de o tbc inactivă

• după o boală infecţioasă acută sau după BCG

• există cazuri în care focarul tbc nu poate fi evidenţiat

• localizare – părţile laterale ale toracelui şi abdomenului, membre, faţă

• papule miliare multiple – culoare roşu-pal, roşu-brun, culoarea normală a tegumentului

• aspect de piele de găină

Tuberculide papulo-necrotice

• evoluează în pusee, la adolescenţi şi adulţi

• coexistă cu focare de tbc viscerală• papule / noduli mici – dermici,

centru necrotic, acoperite de cruste brune aderente

• tip acnitis – pe faţă unde se confundă cu o acnee vulgară, în care eritemul este roşu viu, fără aspect de jeleu de mere la vitropresiune

• tip foliclis – pe membre, dure, roşu-violacee, cu centru veziculo-pustulos, crustă aderentă → ulceraţie → cica-trice albă-sidefie, deprimată

Dupa 5 luni de tuberculostatice

Tuberculide miliare ale feţei

• numai la faţă• papulo-noduli –

reliefaţi, roşii sau gălbui, duri, izolaţi / confluenţi

• vitropresiune – aspect caracteristic lupomului

• se dispun simetric în jurul nasului şi gurii

Tuberculidele rozaceiforme

• se dispun pe faţă• fond congestiv +

telangiectazii• noduli - mici, roşii

aspectul jeleului de mere (la vitropresiune)

Tuberculide ulceroase Pautrier

• la fete tinere, vechi bacilare

• ulceraţii superficiale, simetrice, pe gambe, contur neregulat

• cicatrici hiperpigmentate

Eritemul indurat Bazin

• mai frecvent la fete tinere• factori favorizanţi: frigul,

ortostatismul prelungit, tulburări circulatorii

• localizare – gambe în 1/3-a inferioară, faţa postero-externă

• nodozităţi profunde – roşii-violacee, tari, rău delimitate, de dimensiunea unui sâmbure de piersică

• evoluţie cronică• se resorb – depresiune uşor

atrofică

Ex. paraclinice

• Ex. histopatologic– Foliculul lui Koster – în formele tipice– alcătuit din 3 regiuni central – cazeificare, în mijloc – celule gigante şi

epiteloide, la periferie – limfocite– Tuberculidele – frecvente celule epiteloide şi limfocite

• Reacţia la tuberculină– pozitivă – reacţie roşie-violacee, edematoasă – intens pozitivă – edeme în plăci şi placarde, şi uneori bule

• Ex. bacteriologie – bK este greu de pus în evidenţă pe frotiu– în tbc tipice– culturi pe medii selective – inoculări la cobai– Rx pulmonare, Rx ososase

Tratament

• Local– Cauterizări – în ulcerul tbc şi lupusul tbc: sol apoasă de acid lactic 10-20%, sol

apoasă de acid tricloracetic – Chiuretare şi electrocauterizare – tbc verucoasă– Curăţirea marginilor ulceraţiilor – gome tbc– Raze UV – în majoritatea formelor

• General – Rifampicina (Sinerdol) = 5-10 mg /kg corp / zi– Izoniazida (Hidrazida) = 5 mg / kg corp / zi– Streptomicina = 2 g / zi– Etambutolul = 15-25 mg / kg corp / zi– Scheme terapeutice

• 2 luni = Izoniazidă + Rifampicină + Etambutolul• apoi 6 luni = Rifampicină + Isoniazidă

• Regim igeno-dietetic • bogat în carne, lapte, peşte, vegetale crudităţi• de evitat - alcool, conserve, vânat, făinoase, dulciuri