EXAMENUL SUMAR DE URINĂ

Examenul sumar de urină reprezintă un examen de rutină, simplu ca execuţie şi necostistitor. Se efectuează recoltând prima urină de dimineaţă, emisă spontan, mai concentrată şi mai acidă.

Materiale:Recipient de sticlă curat, fără urme de detergent, uscat, cu capacitate de minim

5 ml.Etichetarea corectă a mostrei recoltate, incluzând datele personale ale

pacientului şi examinarea solicitată.

Recoltarea examenului sumar de urină:Recoltarea corectă a examenului de urină presupune o serie de măsuri simple,

a căror nerespectare poate falsifica rezultatele obţinute.La femei, recoltarea urinii se va face înafara perioadei menstruale (falsă

hematurie) şi după toaleta riguroasă a regiunii perineale (falsă proteinurie, leucociturie sau contaminare bacteriană).

La bărbaţi, recoltarea se va face după toaleta riguroasă a glandului, în ortostatism.

Eşantionul recoltat va fi prelevat din porţiunea mijlocie a jetului urinar, evitând contaminarea cu secreţiile genitale.

La pacienţii comatoşi sau necooperanţi recoltarea se face prin sondaj vezical.Transportul probei la laborator pentru interpretare se va face în mai puţin de 2

ore de la recoltare. In extremis, este permisă conservarea urinii maxim 24 ore la frigider (- 4 °C).

Interpretare:

Interpretarea examenului sumar de urină vizează următoarele aspecte: determinarea calitativă a proteinuriei, glicozuriei şi examenul microscopic al sedimentului urinar.

1) Proteinuria

Proteinuria fiziologică (25-100 mg/24 ore) nu poate fi detectată prin metodele uzuale calitative. Prezenţa proteinuriei în examenul sumar de urină reflectă întotdeauna o situaţie patologică (în condiţiile unei recoltări corecte).

Determinarea calitativă a proteinuriei se bazează pe denaturarea şi modificarea solubilităţii proteinelor la căldură şi în mediu acid. Astfel, identificarea calitativă a proteinuriei se poate realiza prin una din următoarele reacţii fizico-chimice:

Metoda coagulării la cald (încălzirea eşantionului la flacără, la + 60 ° C determină precipitarea proteinelor şi fosfaţilor, adăugarea câtorva picături de acid acetic 6% redizolvând fosfaţii şi nealterând precipitatul proteic);

Metoda precipitării în mediu acid (adăugarea câtorva picături de acid sulfosalicilic 20% la 5 ml urină, cu agitarea probei şi evaluarea turbidităţii acesteia după 5 min. comparativ cu un martor normal).

Testul Albustix (utilizarea unei benzi de hârtie de filtru impregnate cu un indicator de pH, albastru de bromfenol, a cărui culoare virează în verde în prezenţa albuminelor urinare. Intensitatea virajului de culoare este interpretată semicantitativ cu ajutorul unei grile de culoare, corespunzând unor valori ale proteinuriei cuprinse între 5-30 mg/dl).

Prezenţa proteinuriei la examenul sumar de urină impune verificarea şi cuantificarea corectă a acesteia prin determinarea cantitativă în urina din 24 de ore.

2) Glicozuria:

Determinarea calitativă a prezenţei patologice a glucidelor urinare se bazează pe proprietatea chimică a acestora de a reduce sărurile unor metale (Cu, Bi) la cald sau enzimatic.

Urina normală conţine aproximativ 0,5 - 1,1 g/l substanţe reducătoare, din care 1/3 este reprezentată de glucoză. Alte glucide cu eliminare urinară sunt: lactoza, fructoza, galactoza şi pentozele. Substanţe reducătoare eliminate în urină sunt şi diferiţi compuşi chimici nonglucidici: acidul uric, creatinina, acidul homogentizinic, acidul ascorbic şi salicilic, precum şi unele medicamente (penicilină, gentamicină, dextran). Pseudoglicozurii pot apare în cursul unor proteinurii importante.

Cele mai fidele metode de determinare calitativă a glicozuriei sunt metoda cu ortotoluidină şi metoda cu hexochinază.

Metoda cu ortotoluidină este o metodă colorimetrică, bazată pe reacţia de culoare a acestei amine aromatice după conjugarea hexozelor urinare.

Alte metode calitative de evidenţiere a glicozuriei sunt reacţia Fehling, reacţia Benedict şi testele rapide (Glucotest Boehringer, Test-Tape, Clinistix).

Prezenţa glicozuriei la examenul sumar de urină impune verificarea şi cuantificarea corectă a acesteia prin determinarea cantitativă în urina din 24 de ore.

3) Sedimentul urinar:

Examenul microscopic al sedimentului urinar contribuie la diagnosticul pozitiv şi etiologic al nefropatiilor, reprezintă o modalitate simplă de urmărire periodică a evoluţiei acestora şi de apreciere a răspunsului terapeutic, fiind considerat de mulţi nefrologi ca o “biopsie renală exfoliativă”.

Studiul microscopic al sedimentului urinar presupune corecta recoltare a eşantionului de urină şi prepararea corespunzătoare a sedimentului.

Prepararea corectă a sedimentului urinar include: agitarea şi omogenizarea probei, centrifugarea a 10 ml urină timp de 5 min la 2000 ture/min, decantarea supernatantului şi agitarea sedimentului. Din acesta se transferă o picătură pe lama de sticlă, acoperită cu o lamelă, pentru examenul microscopic.

Sedimentul urinar normal conţine o celularitate redusă, fără cilindri, cu săruri amorfe şi cristale puţine.

Celularitatea sedimentului urinar:Celulele epiteliale (din descuamarea uroteliului) pot aparţine epiteliului

pavimentos sau tubular, apărând izolate sau grupate. Încărcarea lipidică a celulelor epiteliale (corpi ovali grăsoşi) survine în sindromul nefrotic şi nefropatia diabetică.

Leucocitele sunt reprezentate de regulă de granulocite, foarte rar de limfocite sau monocite. Leucocitele apar izolate sau grupate, în mod normal nedepăşind 2-6 pe câmp microscopic. Leucocituria însoţită de proteinurie şi cilindrurie (în special cilindri leucocitari) reflectă o infecţie a parenchimului renal. Celulele Sternheimer-Malbin sunt leucocite a căror citoplasmă conţine granulaţii animate de mişcări browniene. Descrise iniţial ca element celular distinctiv al pielonefritelor acute şi cronice sunt apreciate în prezent drept leucocite caracteristice unui mediu urinar hipoton.

Hematiile sunt prezente în număr foarte mic (1-2 pe câmp microscopic) în sedimentul urinar normal. Ele pot proveni din parenchimul renal, din căile urinare superioare şi inferioare sau din căile genitale, în special la femei. Hematuria asociată cu proteinurie şi prezenţa cilindrilor (în special a celor hematici) pledează pentru originea glomerulară a hematuriei microscopice.

Aprecierea celularităţii sedimentului urinar se estimează semicantitativ, cu menţiunile: “foarte rare, rare, relativ frecvente sau frecvente” epitelii/leucocite sau hematii. Interpretarea corectă a semnificaţiei celularităţii sedimentului urinar astfel exprimate se va face în contextul tabloului clinic, al prezenţei proteinuriei şi altor elemente cu semnificaţie cert patologică în sedimentul urinar (cilindri).

Diagnosticul de hematurie microscopică şi investigarea corectă a leucocituriei impun efectuarea examenului cantitativ al sedimentului urinar (Metoda Addis sau Hamburger).

Cilindrii urinariCilindrii urinari reprezintă elemente patologice în sedimentul urinar. Formarea

lor se produce prin precipitarea proteinelor plasmatice şi/sau tubulare, la nivelul tubilor renali (nefronul distal şi tubii colectori), fiind favorizată de scăderea diurezei, creşterea osmolarităţii urinare, pH-ul acid urinar (4-7), prezenţa unor constituienţi proteici sau ionici anormali în urină. Ei reprezintă veritabile mulaje ale tubilor renali la nivelul cărora au luat naştere. Antrenaţi de fluxul urinar, străbătând tubii, cilindrii pot îngloba granule lipidice şi proteice, precum şi diferitele elemente celulare întâlnite.

După structură, cilindrii urinari pot fi descrişi ca cilindri celulari (leucocitari, epiteliali, hematici sau celulari degeneraţi – granuloşi, ciroşi) şi cilindri acelulari (hialini, amiloidici, granuloşi sau ciroşi).

Prezenţa cilindilor hematici atestă localizarea renală a hematuriei. Aceşti cilindri apar de regulă în nefropatiile glomerulare acute, subacute şi cronice, rejectul rinichiului transplantat şi mult mai rar în nefropatiile tubulo-interstiţiale.

Cilindrii leucocitari sunt caracteristici pielonefritelor acute şi cronice, semnând originea renală a leucocituriei. Rareori ei pot apare în nefropatia lupică sau în glomerulonefrite.

Cilindrii epiteliali trădează suferinţa tubulară acută sau cronică.Cilindrii granuloşi reprezintă cilindri epiteliali vechi, neeliminaţi, la nivelul

cărora celulele epitelial înglobate suferă procesul de autoliză. Degradarea mai avansată a elementelor epiteliale din aceşti cilindri la nivelul nefronului distal, în stadiile avansate ale insuficienţei renale cronice, conduce la apariţia cilindrilor ciroşi.

Cilindrii hialini însoţesc proteinuriile abundente. Cilindrii hialini din mielomul multiplu rezultă prin precipitarea proteinelor anormale Bence-Jones la nivelul tubilor contorţi proximali. Cilindrii amiloidici apar în amiloidozele primare sau secundar, fiind evidenţiabili numai prin metode histochimice speciale.

Sărurile amorfe şi cristalele urinare:În mod normal urina conţine săruri de calciu, uraţi şi fosfaţi, a căror stare de

cristalizare depinde de natura sărurilor, concentraţia lor, pH-ul urinii şi forma ionică a acesteia.

Urinile acide pot prezenta cristale de oxalat de calciu, acid uric şi uraţi amorfi.Urinile alcaline pot prezenta cristale de urat de amoniu, carbonat de calciu,

fosfat de calciu, fosfaţi amoniaco-magnezieni şi fosfaţi amorfi.