26. Atitudinea M.F în faţa unor simptome comune ( astenia, ameţeala, adenopatia, dispneea, durerea toracică, palpitaţiile, durerile abdominale, tremurăturile, hemoragiile genitale).

ADENOPATIA:Dg clinic: ganglion moale, dureros la palpare = inflamatie acuta; ganglion dur, indolor si eventual aderent in profunzime = frecvent malign, adenopatie localizata (infectii locale sau boli maligne), generalizata (infectii virale, HIV sau in limfom malign); cautarea focarului infectios (dentar,amigdale, sinusuri paranazale, abcese)- daca se constata un ganglion marit se examineaza toti ganglioni intotdeauna se exclude splenomegalia(palpare, ecografie)Dg. dif: Infectii: mononucleoza si HIV; Colagenoze: artrita reumatoida; Medicamente: Fenitoina, hidralazina; limfoame maligne, leucemie, histiocitoza maligna, metastaze, hipertiroidism, sarcoidoza, amiloidoza, tezaurismoze;AMETEALA: senzatie de instabilitate, nesigur in mers, de clatinare, incetos vedere, scaderea fortei musculare, de cadere iminenta etc.CAUZE1.periferic -tulb labirintice=vertij meneiere, otospongioza, traumatisme labirintice, otita medie, labirintita, fistula labirintica, sechele labirintice, intoxicatii, tumori, rau de transport; -tulb retrolabirintice =nevrite vestibulare, arahnoidite, tumori pontocerebeloase, neurinom de acustic, intoxicatii;2.centrale = infectii ale sistemului nervos, meningite, encefalita, abcesul cerebral, ateroscleroza cerebrala, insuficienta vertebro-bazilara, scleroza in placi, afectiuni cardiovasculare, HTA ,hTA, tulburari de ritm, tumori cerebrale, traumatisme cerebrale, spondiloza cervicala, intoxicatii cu alcool / streptomicina / barbiturice / antihistaminice)DG DIF AMETEALA /VERTIJ: senzatie de instabilitate, nesiguranta, dezechilibru, clatinare/caracter rotator, greturi, varsaturi.SEMNE SI SIMPTOME ASOCIATE: 1. greturi, varsaturi, paloare (sdr meniere, migrene) 2.tulburari de auz, acufene (otoscleroza, neurinom de acustic) 3.cefalee, acufene, fosfene (HTA, ATS cerebrala, migrene) 4.dureri cervicale, tulburari de vedere, amauroza, diplopie, parestezii (insuf vertebro-bazilara, sdr Barre-Lieou, spondiloza cervicala, ATS cerebrala) 5.disfagie, dizartrie, pareza faciala (sdr Wallenberg, tromboza arterei cerebeloase inferioare) 6.febra cu dureri auriculare (otita acuta) 7.febra cu cefalee si redoarea ceafei (meningita virala/bacteriana,encefalita) 8. febra cu fenomene respiratorii (gripa, adenoviroze, viroze respiratorii) 9. miros de alcool(intoxicatie acuta cu alcool); 10. varsaturi fara greturi in tumori cerebrale.ANAMNEZA: 1.caracter (girator, senzati de dezechilibru, de instabilitate, de cadere, de dezorient) 2.mod de aparitie (brusc, treptata, evolutie remitenta) 3.conditii de aparitie (schimbarea brusca a pozitiei, miscarea capului, dupa solicitari neuropsihice, stress psihic, cons de alcool, excese alimentare, medicamente, menstruatie abundenta, menopauza) 4.existenta altor boli (HTA, hTA, tulburari de ritm, DZ,hipoglicemie, Insuficienta renala, insuficienta hepatica, tumori cerebrale, ATS cerebrala, insuficienta vertebro-bazilara, meningite, encefalite, boli infectioase) 5.simptome asociative (cefalee, greturi, varsaturi, tulburari de auz/senzoriale, palpitatii, dureri precordiale/cervicale, manifestari neurologice, febra, eruptii)OBIECTIVE EX CLINIC:1.starea generala (lucid, anxios, obnubilat) 2.orientarea in spatiu/timp, intoxicatii cu alcool sau substante chimice 3.culoare tegumentelor (palide, vultuoase) 4.ex craniului (urme de traumatisme) 5.ex. ochii(nistagmus, tulburari de vedere, examen FO) 6.ex otic(dureri auriculare, scurgeri, otoscopie) 7.coloana cervicala (mobilitate, cracmente) 8.puls, frecventa, tulburari de ritm, consultatia cordului, sufluri, palpare/ascultatie carotide 9.ex pulmonar(pneumonii, embolii pulmonare) 10.ex neurologic(nistagmus, reflexe pupilare, ex nervi cranieni, mersul, proba Romberg, index-nas, tremor extremitatilor)

1

TRATAMENT: repaus la pat in caz de criza severa, emetiral, torecan, vasodilatatoare(cinarizina), anticolinergice (atropin, scobutil), tranchilizante(diazepam) ,antihistaminice; hta-antihipertensive; insuficienta vertebro-bazilara = antiinflamatoare, vasodilatatoare;DG DIFERENTIAL VERTIJ PERIFERIC/CENTRAL: debut brutal/mai putin brutal; vert girator/senzatie de nesiguranta, instabilitate; tulburari vegetative zgomotoase, greturi, varsaturi/absente sau moderate; hipoacuzie, acufene/fara; nistagmus unidirectional orizontal/mai putin marcat, variabil, disritmic, nesigur; Romberg cadere de partea lezata/tendinta de largire a bazei de sustinere; deviatia mersului in stea/deviatia mersului nesistematizat.TIPURI DE VERTIJ PERIFERIC :1.vertij Meniere(distensia labirintului membranos, vertij orizonto-rotator in crize paroxistice, greturi, varsaturi, tulburari unilaterale de auz, acufene, nistagmus spontan, orizontal, Romberg +)2.sdr. Barre-Lieou (iritatia simpaticului cervical, vertij menieriform, favorizat de miscarile bruste ale capului, tulburari de vedere, scotoame, lacrimare, distensie, tulburari vasomotorii ale fetei)3.Kinetoze (determinate de transport, vertij rotator, senzatia de instabilitate, greturi, varsaturi, oscilatii tensionale, puls modificat)4.neurinom de acustic (vertij rotator, acut, hipoacuzie unilaterala, cefalee occipitala, mers cerebelos, disfonie, disfagie)5.traumatisme labirintice (scufundari, vertij labirintic, cefalee, tulburari de auz/vedere/psihice, evolutie favorabila in cateva zile)TIPURI DE VERTIJ CENTRAL;1.insuf vertebro-bazilara (spondiloza cervicala, ATS cerebrala, senzatia de vertij/instabilitate, cefalee occipitala, tulb vedere, incetosarea vedrii, diplopia, amauroza, disfagie, dizartie, parestezia buco-faringiana,nistagmus spontan,drop-attack)2.scleroza in placi (vertij atipice, senzatie de instab, tulburari de mers, nistagmus spontan, hipoacuzie, acufene, evolutie in pusee)3.sdr. Wallenberg (tromboza arterei cerebeloase inferioare, vertij intens, greturi, varsaturi, disfagie, disfonie, pareza faciala, sdr Claude-Bernard-Horner)

ASTENIA:Simptome: mai greu de explicat de pacient. Astenia sau moleseala, slabiciunea ,oboseala, letargia sunt explicabile in totalitate prin factori obisnuiti cum sunt: suprasolicitarea, lipsa de antrenament fizic, calitatea si cantitatea somnului inadecvate, obezitatea, subnutritia, stresul si probabil emotionale.Trebuie facuta o anamneza amanuntita. Afectiuni care produc in mod obisnuit astenie include tulb endocrine (hipertiroidism,hipotiroidism), afectiunile cardiace (insuficienta cardiaca, hipotensiunea arteriala de etiologie neurologica), infectiile (endocardita, hepatita), afectiunile respiratorii (BPOC, apnea nocturna), anemia, artrozele si afectiunile asociate acestora, cancerul, alcoolismul, efectele secundare ale medicamentelor (betablocante si sedativele), ca si tulb psihologice (insomnia, depresia) sau afectiunile psihosomatice (<50%). Afectiunile psihiatrice care includ astenia: depresia, distimia, tulburarile somatoforme, atacurile de panica si abuzul de alcool.

DISPNEEA: atat semn cat si simptom, senzatie de sufocare, sete de aer respiratie dificila, efort respirator, respiratia devine proces constient, determina stare neplacuta, anxietate si teama de moarte.CAUZE1.cresterea ventilatiei pulmonare [a. hipoxie (efort fizic, altitudine, atmosfer poluanta) b. cresterea metabolica bazal (stare febrila, tireotoxicoza) c. acid metabolica (coma diabetica, uremica, intoxicatii)]2.tulburarea ventilatiei pulmonare [a. oblitararea cailor aeriene superioare (edem glotic, corpi straini, tumori aeriene, gusa, adenopatie, anevrism Ao) b. obstructia cailor respiratorii inferioare (astm bronsic, bronsita cronica, bronsiolita) c. invadarea cu lichid (edem pulmonar acut, hemoptizie) d. reducerea suprafetei respiratorii (pneumonii, bronhopneumonii, emfizem pulmonar, tumori pulmonare, silicoza, tuberculoza pulmonara) e. compresia plamanului (pleurezie,hidrotorax,tumori

2

ale peretelui toracic) f. limitarea amplitudini respiratorii (nevralgii intercostale, fracturi costale, spondilita, cifoscolioza)]3.tulburari circulatie pulmonare [cresterea presiunii pulmonare: stenoza mitrala, valvuopatii aortice,insuficienta cardiaca stanga,HTA, miocardopatatii, infarct miocardic]4.tulburarea transport [reducerea cantitatii de hemoglobina: anemia feripriva, anemia posthemoragica]5.tulburarea reglarii nervoase[a.leziuni ale centrilor respiratori (AVC, tumori cerbale) b.substante chimice (acidoze, intoxicatii)] c.infectii cerebrale (meningite, encefalite, poliomelite, botuluism)6.tulburari psihice [influentele psihice asupra centrilor respiratori: nevroze, starii de anxietate, depresii, sdr. de hiperventilatie]CLASIFICAREA CLINICA:1. obstructiva (a. CRS: corpi straini, gusa, hipertrofia timus, anevrism Ao, edem/spasm glotic, tumori ale CRS = de tip inspirator, insotit de tiraj si cornaj; b. CRI: spasm, exudat, edem in bronsiole din bronsiloite si astm bronsic = dispnee de tip expirator, wheezing)2. restrictiva(pneumonii,bronhopneumonii, pneumotorax, silicoza)3. sdr. de detresa resp acuta (dispnee,cianoza,hipoxemie – in pneumonie, septicemie, soc septic, atelectazie pulmonara, insuficienta respiratorie acuta)PARTICULARITATII CLINICE:1.mod de debut [a. Brusc (corpi straini, embolie pulmonara, pneumotorax, astm bronsic, traumatisme) b. Progresiv (pleurezie, pneumonie, emfizem pulmonar, fibroza pulmonara, insuficienta cardiaca)]2.conditii de aparitie – factori declansatori: efort fizic, stress, infectii respiratorii,traumatisme, alergeni, substante toxice, iritante.3.modificari ale frecventei respiratorii 1.polipnee (stress, efort fizic, febra, boli pulmonare, pleurale, boli cardiace, anemii, hipertiroidie, alcaloza, hipoxie) 2.bradipnee(obstructia cailor respiratorii, edem glotic, astm bronsic, bronsita cronica ,BPOC) 3.modificari de ritm respirator [a.cheyne-stokes (insuficienta circulatorie cerebrala, insuficienta cardiaca, tulburari metabolice, AVC) b.Kussmaul (coma diabetica, uremica, hepatica, intoxicatii cu acide) c.Biot(traumatisme cranio-cerebrale, encefalite, tulburari metabolice, intoxicatii) d.de tip invers (bronhopneumonia la copii) e.apnee in somn (apnee centrala, obstructiva) 4.pozitia bolnavului [a.ortopnee-insuficienta cardiaca stanga;b.inspir fortat-astmul bronsic] 5.simptome asociate - in functie de boala - tiraj, cornaj, wheezing, tuse, expectoratie seroasa, rozata, perlata, spumoasa, raluri, MV modificat, matitate pulmonara, cardiomegalie, tulburari de ritm cardiac, edeme, febra, stare de soc, pierderea cunostintei)CONDITII DE APARITIE A DISPNEEI:1.la indivizi sanatosi(efort fizic, stress, expunere la noxe, corpi straini, traumatisme, hipoxie, somn)2.la bolnavii cronici (a.respiratorie: infectii, alergeni, noxe, stressuri psihice; b.cardiovasculare: efort fizic, pozitii agravante, tromboembolism; c.metabolice: ciroza hepatica decompensata, insuficienta renala decompensata, DZ decomp; d.neuropsih: nevroze, suspin, oftat, respiratie incompleta, hiperventilatie, alcaloza, tetanie)3.la bolnavi acuti (a.respiatorie: agrav bolii acute, sdr de detresa respiratorie; b.cardiovascular: infarct miocardic, miocardita; c.infectioasa: sepsis, septicemie, soc septic, plaman de soc; d.nervoasa: AVC, come toxice, metabolice)CRITERII DE GRAVITATE: I=la urcarea a 2-3 etaje sau alergare pe teren plat :II=mers pe teren plat cu persoane de aceiasi varsta; III=mers pe teren plat in ritm propriu; IV=spalat si imbracat; V=repaus;SEMNE SI SIMPTOME ASOCIATE: tiraj, cornaj (obstructii ale cailor aeriene superioare); wheezing(astm bronsic); cianoza (sdr. de detresa respiratorie); febra(infectii respiratorie); junghi(pneumonie, embolie pulmonara); tuse (pneumopatii acute); expectoratie(bronsite cronice); edeme(insuficienta cardiaca); paralizii(AVC); pierderea cunostintei (coma cetoacidozica); durere intercostala, sufluri cardiace, matitate pulmonara (pleurezii);DG DIF:

3

debut brusc (astm bronsic, astm cardiac, edem pulmonar acut, embolia pulmonara, pneumotorax), debut progresiv (pneumonie), dispee inspiratorie (astm cardiac, edem pulmonar acut, embolie pulmonara, pneumotorax, pneumonie), dispnee expiratorie(astm bronsic), bradipnee(astm bronsic), tahipnee(astm cardiac, edem pulmonar acut, embolie pulmonara, pneumotorax, pneumonie), ortopnee(astm bronsic, astm card, edem pulmonar acut), tuse (astm bronsic, astm cardiac, EPA, pneumotorax, pneumonie), expectoratie mucoasa (astm bronsic, pneumonie), expectoratie ruginie (pneumonie), expectoratie spumoasa (EPA); wheezing (astm bronsic); ronflante si sibilante (astm bronsic, astm card), crepitante (EPA, pneumonie), subcrep(astm cardiac, pneumonie), MV diminuat (astm bronsic, embolie pulmonara, pneumonie), respir asimetric (pneumotorax), condensare pulmonara (embolia pulmonara, pneumonie), hipersonoritate (pneumotorax), MV disparut (embolie pulmonara, pneumotorax, pneumonie), junghi (embolie pulmonara, pneumotorax, pneumonie), febra si frison (pneumonie), tahicardie (embolie pulmonara, pneumotorax, pneumonie), zgomote de galop si sufluri (astm cardiac, EPA), cianoza (astm bronsic, astm cardiac, EPA, embolie pulmonara, pneumotorax, pneumonie), edeme(astm cardiac, EPA)DUREREA TORACICA:EtiopatogenieA.Durere de origine toracica 1.Parietale (mialgia, nevralgia, zona Zoster, Sd Tietze, Mielom multiplu, osteosarcom) 2.Traheobronsice (traheite, bronsite) 3.Pleurale (pleurita, pleurezie, pneumotorax) 4.Pulmonare (pneumonia, bronhopneumonia, abces pulmonar, embolia pulmonara, cc pulmonar) 5.Diafragmatice (pleurezia diafragmatica, hernia diafragmatica) 6.Esofagiene: esofagita de reflux, cardiospasm, esofagita flegmonoasa, cc esofagian) 7.Mediastinale (emfizem mediastinal, mediastinita, anevrism disecant aorta, cc mediastinal) 8.Cardiace: angina pectorala, angina instabila, infarct miocardic, prolaps valva mitrala)B.Durere de origine extratoracica 1.Abdominale: ulcer gastro-duodenal, colica biliara, hernie diafragmatica, pancreatita acuta; 2.Articulare: periartrita scapulo-humerala, spondiloza cervico-dorsala, spondilita; 3.Psihice: Sdr. Da Costa]Particularitatile dur toracice:localizare: precordial (miocardite, pericardite), retrosternal (angina pectorala, infarct miocardic, esofag de reflux, cardiospasm, mediastinite), in centura (nevralgie intercostala, zona Zoster), la baze (pleurezie, pneumotorax, hernie diafragmatica, la varfuri (spondiloza cervicala, periartrita scapulohumerala, cancer )caracter: constrictiv (gheara): angina pectorala, infarct miocardic, violent(trombembolism pulmonar, pneumotorax, anevrism disecant de Ao, infarct miocardioc), arzator (Zona Zoster), surd (mediastinite), intepator (nevroze cardiace)iradiere: in bratul stg: (angina pectorala, infarctul miocardic), in umar (colica biliara, periatrita scapulo-humerala, infarctul miocardic), abdominal(anevrism disecant de Ao, infarctul miocardic)context: dupa efort(angina pectorala), dupa alimente (esofagita, gastrita, hernia diafragmatica), infectii respiratorii (pneumopatie ac), expunere la frig (nevropatii, miozite, radiculite)debut: brusc(infarct miocardic, embolia pulmonara), progresiv(cancer pulmonar, pneumonie)Gravitate durerii:Cu potential grav: infarctul miocardic, angina instabila, embolia pulmonara, disectia de aorta, pericardita, pleuraziaCu potential mai putin grav: nevraligia intercostala, sdr.Tieze, durerea esofagiana, sdr. De coloana vertebrala, sdr. Da CostaDURERI ABDOMINALE:Etiopatogenie: visceral, parietala, vasculara, centrala sau reflexa.FACTORI DECLANSATORI: 1.distensia brusca a capsulei unor organe parenchimatoase (hepatalgia, prostatita acuta) 2.distensia sau spasm organelor cavitare(dilatarea brusca de stomac, liteaza renala, litiaza biliara) 3.actiunea unor stimuli chimici (gastrita hiperacida, cancerul gastric, ulcerul duodenal, pancreatita acuta) 4.tractiunea mecanica a mezouri sau ligamente (torsiunea de organe pediculate, volvulus, hernia strangulata) 5.ischemia organelor abdominale (infectii mezenterice, infectii

4

splenice) 6.procese inflamatorii(abcesul subfrenic, apendicita acuta, salpingita, peritonita) 7.toxinele endogene sau exogene (uremia, cetoacidoza, toxinfectiile alimentare, intoxicatiile cu Pb).CLASIFICARE DURERII DE ORIGINE ABDOMINALA:1.difuza (peritonita, ocluzie intestinala, angor abdominal, infarctul mezenteric, disectia acuta de Ao, necroza ac a pancrcreasului, ruptura organelor abdoninale, enterocolita ac, colon iritabil, b Crohn, spasmofilia, limfadenita mezenterica, periarterita nodoasa, purpura Henoch-Schonlein)2.epigastrica(sdr dispeptic, gastrita ac, ulcer gastroduodenal, pancreatita acuta, hernie diafragmatica, ocluzia de colon transvers, anevrism Ao, angor abdominal)3.hipocondru dr (colecistita ac, ,apendic inalta, abces hepatic, subfrenic, colica hepatica, colica renala dr.)4.hipocondru stg.(ulcer gastric perforat, infarct splenic, ocluzie de colon stang, abces subfrenic, ruptura de splina, colica renala stg)5.periombilic (apendicita ac, hernie epigastrica, adenopatie mezenterica)6.fosa iliaca dr (apendicita ac, pielita ac, hernia strangulata, sarcina extrauterina, chist ovarian, salpingita, pelviperitonita, ileita terminala)7.fosa iliaca stg (pielita acuta, hernia inghinala, sarcian extrauterina, chist ovar, rectocolita ulcero hemoragica, pelviperitonita)8.hipgastru (prostatita, retentia acuta de urina, litiaza vezicala, sarcina extrautreina, avort, pelviperitonita, abces de fund de sac Douglas).PALPITATIILE:perceptia unor senzatii dezagreabile ale batailor inimii, descrise ca batai neregulate, falfairi, batai mai puternice, pulsatii.ETIOPATOGENIE: 1.omul sanatos (efort fizic, stress, emotii puternice) 2.boli cardiovasculare (tulburari de ritm cardiac, cardiopatie ischemica, insuficienta aortica, insuficienta mitrala, insuficienta cardiaca, defectul de sept atrial, miocardite virale, prolaps de valva mitrala) 3.b endocrine (tireotoxicoza, spasmofilie, feocromocitom, menopauza) 4.boli de sange-anemie 5.boli psihice (stress, nevroza astenenica, hipocondria) 6.boli digestive (aerofagie, boala de reflux gastroesofagian, hernia hiatala) 7.medicamente(adrenalina, atropina, efedrina, tiroxina, miofilina) 8.toxice (alcool, ceai, cacao, tutun, cafea)PARTICULARITATI :1.conditii de aparitie (a.dupa efort-sanatos, simpaticotonie, tahicardie sinusala; b.dupa alcool, tutun, cafea - intoxicatii, predispozitie la simpaticotonie; c.dupa o viorza - miocardita)2.mod de aparitie (a.brusc-tahicardie paroxistica, fibrilatie atriala; b.lent - flutter atrial)3.frecv (a.rapida–tahicardie sinusala, tahicardie paroxistica, flutter atrial, tahicardie ventriculara; b.lenta-bradicardie sinusala, BAV, intoxicatie digitala)4.ritm (a.regulat - tahicardie paroxistica; b.neregulata - fibrilatia, extrasistole ventriculare)5.durata (a.minute - tahicardie paroxistica, FiA; b.ore-FiA; c.zile-FiA)6.dispar (a.brusca - tahicardia paroxistica; spontan - tahicardia paroxistica)SIMPTOMATOLOGIE ASOCIATA: 1.dureri precordiala (FiA, FltA, TPA, TPV, extrasistolia, nevroza astenica) 2.dispneea (FiA,TPV, prolaps valva mitrala, boala nodului sinusal, stenoza mitrala) 3.ameteli (FiA, flutter atrial,TPA, boala nodului sinusal, BAV) 4.varsaturi (TPA,TPV) 5.anxietate (TPA, FiA, flutter atrial) 6.lipotimie(TPA, TPV, FiA, flutteratrial, boala nodului sinusal, BAV).TREMURATURILE: miscari anormale involuntare: ritmice = tremor (de repaus, postural si intentional) si neregulate.Tremor de repaus: maxim in repaus si mai putin accentuat in miscare (debut insidios - Parkinson; debut acut - toxine sau medicamente - fenotiazinele).Tremor postural: maxim cand membrele sunt pozitionate activ impotriva gravitatiei si e micsorat prin repaus si nu se accentueaza marcat in timpul miscarii catre o tinta (acut - factori toxici sau metabolice - ex hipertiroidism - sau stress sau insidios -tremor benign sau familial esential).Tremor intentional e mai pregnant in timpul miscarii catre o tinta si nu e prezent in timpul mentinerii posturii sau in repaus; e semn de boala cerebeloasa.Dg dif cu asterixis = inhibitie intermitenta a contractiei musculare. Miscarile involuntare anormale care sunt neregulate sunt caracterizate

5

suplimentar prin viteza lor si locul aparitiei si posibilitatea de a fi suprimate voluntar. Cele mai lente: atetoza si distonia. Rapide: ticuri nervoase, pot fi controlate voluntar. Rapide si nu pot fi controlate voluntar: coreea, hemibalismul si mioclonia.

27. Afecţiunile respiratorii la adult si copil ( infecţiile acute ale căilor aeriene superioare la copil, traheobronşita, bronhopatia cronică obstructivă, pneumoniile, astmul bronsic, cancerul bronhopulmonar, tuberculoza pulmonară)

INFECTII CAI RESPIRATORII SUPERIOARE LA COPIL :Rinofaringita acuta : etiologie virala, localizat la nivelul mucoasei nasofaringiene, poate avea loc suprainfectia bacteriana cu H. influenzae, stafilococ; debut brusc cu febra ridicata, iritabilitate, agitatie, stranut, rinoree, secretie nazala ce determina obstructie, eventual diaree, la copii mari se adauga cefalee, mialgii, anorexie, complicatii : otita medie, sinuzita la copilul mare, adenita, laringita, traheobronsita; tratament : nespecific, umidifierea aerului, hidratarea, dezobstrctia cailor nazale, combaterea febrei cu paracetamol (20 mg/kgc/zi).Faringitele acute : etiologie virala sau streptococul beta-hemolitic grup A, faringita virala : debut progresiv, cu febra precoce, anorexie, durei faringiene, rinoree, conjunctivita, tuse, raguseala, faringe inflamat cu ulceratii superficiale, exudat alb-galbui pe amigdale si peretele posterior, ggl. cervicali moderatii mariti ; faringita streptococica : cefalee, dureri abdominale, varsaturi, febra ridicata, faringe hiperemic, tumefactia amigdalelor si exudat amigdalian, limfadenita cervicala dureroasa ; complicatii : otita medie supurata, abces periamigdalian, sinuzita, « la distanta » glomerulonefrita, RAA; tratament : simptomatic, hidratarea, combaterea febrei si a durerilor paracetamol 20mg/kg, ibuprofen 10-40mg/kg, penicilina 50.000 UI/kg, cefaclor 30mg/kg, amoxicilina 50mg/kg, claritomicina 15mg/kg, azitromicina 10mg/kg, tratamentul nu necesita confirmare bacteriologica.Adenoidita acuta : hipertrofia amigdalei faringiene, respiratie de tip oral, sforait, voce nazonanta, tuse nocturna, hipoacuzie, facies adenoidian, otita medie recurenta, in acutizari cu semne de insuficienta respiratorie (hipoxie, hpiercapnie, acidoza), tratamentul infectiei acute : antibiotic Cefacloc, amoxicilina, augmentin, hidratare, dezobstructie nazala, combaterea febrei, cronic : adenoidectomie.Sinuzita acuta bacteriana: colectie purulenta-etiologie : pneumococ, H. influenzae, stafilococ ; tuse nocturna, cefaleee, obstructia cailor aeriene, durere la persiune locala, celulita periorbitala, dg. rinoscopie anterioara si posterioara, ex. radiologic- opacitatea sinusurilor, endoscopia sinusala, culturi din secretii nazale ; tratament aspiratia secretiilor purulente, tratament decongestionant, drenajul sinusal prin punctie, aspiratir prin endoscopie endosinusala, medicatie antihistaminica, tratamentul antibiotic in caz de secretii purulente, febra persitenta, celulita orbitala : cefaclor 30mg/kg, augmentin 50 mg/kg, in etmoidite la n.n. oxacilina 100mg/kg i.v.Otita medie: complicatie frecventa a rinitei si rinofaringitei-etiologie virala sau bacteriana ; otalgie, febra, diminuarea auzului, la sugar- tipat, refuzul alimentatiei, varsaturi, scaune diareeice ; ex. ORL timpan hiperemic , cu pierderea luciului, bombare, diminuarea motilitatii, otoree purulenta, perforarea> complicatii : otita medie purulenta cronica, otoree purulenta recurenta, colesteatom; otomastoidita la nivelul celulelor masotidiene, osteite necrozante, la sugar crestere nesatisfacatoare, tegumente palide, inapetenta, varsaturi, diaree recurenta, tumefactie retroauriculara cu caracter inflamator, poate duce la paralizia nervului facial, procese supurative intracraniene- meningita purulenta, tromboflebita sinusului lateral, abces cerebral, bronhopneumonie, ITU, septicemie. Tratament-drenarea casei timpanuli-timpanocenteza, timpanostomie, antibioterapie Cefaclor, amoxicilina,augmentin, analgezice, antipireticce, caldura locala, fenobarbital 5mg/kg.

TRAHEOBRONSITA: reactie inflamatorie a mucoasei bronsic la actiunea unor factori infectiosii, fizicochimicii sau alergici.

6

ETIO:1.virusuri(adenovirusuri, rinovirusuri, enterovirusuri, coxsakie, echo, v. gripale si paragripale) 2.bacterii(pneumococ, streptococ, stafilococ, H influenzae) 3.chimici(vapori de amoniac, acetona, HCl, formol) 4.fizici(aer rece, fum, praf, pulberi, ceata)MANIF CLINIC: debut brusc sau dupa infectii respiratorii superioare, febra, frison, durerii musculare, cefalee, jena faringiana, retrosternala, tuse uscata urmata de mucopurulenta, expectoratie mucopurulenta, raluri ronflante si sibilante, evolutie favorabila in 7-10zile.PCL: HLG-leucopenie, limfocitoza=vir; leucocitoza=bact;FORME CLIN PARTIC:1.bronsiolita: produsa de VSR, adenovusurii, paragripale, H. influenzae, chlamidia sau b. pertussis; frecvent la sugar; debut brusc sau dupa o traheobronsita acuta, febra inalta, dispnee inspiratorie, tahipnee, wheezing, cianoza, raluri subcrepitane si crepitane, tahicardie, tendinta la colaps; aprecierea gravitatii(frecventa respiratorie/schimburi de gaze/deshidratare)usoara(<40-60/N/absenta) moderata(40-70/diminuate/minima) severa(>70/f diminuata/import);TRAT=repaus fizic, alimentatie usoara, combaterea febra, calmarea tusei, expectorante, ampicilina 20-40mg/kgc iv, claritromicina 15mg/kgc/zi; cefuroxim 60mg/kgc/zi, cefotaxim(50mg/kgc/zi)BPOC: reuneste 2 boli: bronsita cronica si emfizemul pulmonar obstructiv.Bronsita cronica: hipersecretie de mucus, inflamatie cronica si obstructie progresiva a cailor respiratoriiForme clinice de bronsita cronica:1.simpla(tuse, expectoratie, toaleta matinala, fara dispnee, raluri bronsice, ronflanter, sibilante, subcrepitate, VEMS-normal)2.obstructiva(tuse, expectoratie, dispnee progresiva, wheezing, raluri sibilante in expir, crepitatii in inspir, hipersonoritate pulm, VEMS scaz, hiperinflatie, cresc VR si CPT)3.astmatiforma (tuse, expectoratie, dispnee progresiva, crize de dispnee inspiratorii, raluri ronflante si sibilante, hiperinflatie pulmonara, VEMS scazut).EMFIZEMUL PULMONAR: dilatatatia cailor aeriene determinate de distrugerea peretilor alveolari de catre enzimele proteolitice, rezulta rducerea elasticitatii pulmonare si scaderea suprafetei de schimb.EVALUAREA DISPNEE IN EMFIZEMUL PULMONAR. GRD1.la urc 2-3 etaje, sau alerg pe teren plat, grd 2 mers pe teren plat cu persoane de aceiasi varsta grd 3. mers pe teren plat in ritm propriu grd 4. spalat si imbracat grd 5.repaus.PARTICULAR CELOR 2 TIPURI DE BPOC:1.tip A, pinkpuffer(predomina emfizemul - dispnee progresiva, torace in butoi, hipersonoritate, cord normal, fara cianoza, Rx hipertransparenta, hipoxemie moderata, hipercapnie moderata, Ht 40-50%)2.tip B blue bloatter (predomina bronsita - episoade bronsitice, torace normal, raluri bronsice, cord marit, cu cianoza, desen bronhovascular acentuat, hipoxemie severa, hipercapnie moderata, Ht 50-60%)STADIUL BPOC:I.dispnee gr1,capacitate de efort pastrata, VEMS >60%, gazometrie normala, calitatea vietii putin influentata ;II.dispnee gr2-3, capac de ef redusa, VEMS 40-60%, hipoxemie, calitatea vietii afectata;III:dispnee gr4-5, incapacitatea de efort, VEMS<40%, hipoxemie severe, calitatea vietii profund afectata.OBIECTIVELE TRATAMENTULUI BPOC: 1.reducerea iritabilitatii bronsice 2.combaterea factorilor de risc 3.dezobstructia bronsica 4.tratamentul infectiilor bronsice 5.reducerea cantitatii de mucus 6.favorizarea eliminarii secretiilor 7.ameliorarea schimburilor respiratorii 8.ameliorarea functiei respiratorii 9.prevenirea si tratamnetul acutizarilor 10.prevenirea si tratamnetul acutizarilor 11.imbunatatirea calitatii vietiiTRATAMENT IN FUNCTIE DE SEVERITATEA BOLII: 1.forma usoara(beta2 adren inhalatorii, anticolinergice inhalatorii, aminofilina, mucolitice la nevoie) 2.forma moderata(beta2 adren inhalatori, anticolinergice inhalatorii, aminofilina, mucolitice, corticoizii inhalatori sau po) 3.forma

7

severe(beta2 adren inhalatorii, anticolinergice inhalatorii, aminofilina iv, mucolitice, corticoizi iv, antibiotice, oxigen)

PNEUMONII: inflamatie a parenchimului pulmonar care intereseaza alveolele pulmonare, brohiole si tesutul interstitial care realizeaza un tablou radiologic de condensare pulmonara.ETIO:1.primitive (a.bacteriene: str.pneumoniae, str.pyogenes, str.aureus, bac Friedlander, H influenzae, Legion pneumophila, Morax catharhalis; b.alte microorg: Myco pneum, ricketsii;c. virus: gripal, adeno, VSR, rujeolic, varicela; d.inhalat substante toxice: gaze, pulbere, lipoizi)2.secundare (prin tulburari circulatorii: hipostatice, dupa edem pulmonar; tulburari bronsice: astm bronsic, bronsiectazii)CLASIF:1.comunitare: imunitate normale, flora obisnuita;2.nosocomiale: imunitate relativ normala, flora de spital; la imunocompromisi: imunitate compromisa, flora speciala;ETIOL IN ORD FRECV AG PATOG: pneumococ, Hemofilus influenzae, Legionella pneumonie, bacil gram negativ. virus gripal, adenovirusuri, stafilococ aureus, altii.MANIF CLIN IN PN COMUNIT: debut brutal, febra, facies vultuos, herpes labial, limba saburala, frison solemn, junghi toracic, polipnee 40-50/min, cianoza, tuse, expectoratie ruginie, delimitarea amplitudinii respiratorii, matitate, exacerbarea vibratiilor vocale, dimin MV, suflu tubar, raluri crepitante, tahicardie, tendinta de scad a TA.MANIF CLIN A PN VIRALE: debut lent, febra, frison, cefalee, durere retroorbitala, curbatura, cataral orofaringian, tuse uscata, suparatoare, tahipnee, semne pulmonare sarace, diminuat MV, raluri bronsice diseminare, absenta semne de condensare pulmonara.DG DIF PN VIR/PN PNEUMOC: debut brusc/progres, febra ridicata/moderat, frison solemn/frisonete, junghi toracic prez/abs, tuse rara/suparat, expectoratie ruginie/redusa, stare generala alterata/moderat, sdr de condensare prez/absent, HLG leucocitoza/leucopenie, afectiuni CRS abs/prez.ETIOL PN NOSOC IN ORD AG PATOG: pseudomaonas aerug, staf aur, klebs, e coli, h influ, proteus mirabilis, enterobacter, streptococus pneum.PARTIC PN IN F DE ETIOL:1.stafil(auriu,mai nosocomial, la indivizi debiliti, la batrani, copii,stare toxica, tendinta la colaps, aspiratie de bronhopulmonara, abcese multiple, raluri pleurale, stare septica, leucocite pronuntate) 2.Friedlander (mai rara, tarati, alcoolici, diabetici, st gen alterata, st de prostratie, dispnee pronuntata, tendinta la colaps, sputa brun inchisa, tendinta de a forma abcese, opacitate nodulara diseminata) 3.Legionella(debut pseudogripal, pneumonie extinsa, tendinta la bilateralizare, reactie pleurala, afectiuni hepatice si renale, tendinta la insuficienta respiratorie si renala) 4.chlamidia (debut pseudogripal, semne fizice sarace, manifestarii nervoase, forma tifoida, leucopenie, opacitate hilara difuze) 5.H influ(dupa infectii virale, dispnee accentuata, tuse, junghi, stare generala alterata, semne fizice sarace, rx umbre mici diseminarii pe ambii plamanii)PARTIC IN F DE VARSTA SI TEREN: 1.copil(reactivitate crescuta, posibilitatea aparitiei tulburarile toxicoinfectiei, tulburari cardiorespiratorii, tulburari hidroelectrolitice, tendinta de stop cardiorespirator) 2.la batrani(poate evolua cu simptomatologia stearsa, febra redusa sau afebril, stare de adinamie, tendinta la colaps) 3.la tarati (debut mai lent, stare toxico-septic,frisoane repetate, tendinta la bilateralizare, raluri crepitante si subcrepitante diseminate, nu se poate depista zone de matitate, rx opacitate nodulara bilaterala)APRECIEREA GRAVITATII PN LA COPIL(moderata/severa/f severa): 1.tahipnee moderata/accentuata/foarte accentuata; 2.tiraj absent/moderat/accentuata; 3.alimentare orala posibila/posibila/imposibila; 4.cianoza absenta/absenta/prezenta; 5.geamat absent/prezent/prezent; 6.deshidratare absenta/absenta/prezenta; 7.stare de constienta prezenta/prezenta/absenta; 8.tendinta la stop cardio-respirator absenta/absenta/prezenta.TRAT ANTIBIOTICB ORIENTATIV PN:1.pneumoc (penicilina, ampicilina, amoxicilina, augmentin, cefotaxim, eritromicina)2.stafilococ (meticilina, cefalotina, cefazolina)

8

3.H infl(doxicilina, biseptol, cefuroxim, cefaclor, claritromicina)4.legion(eritromicina, ciprofloxacina)5.anerobi(gentamicina, metronidazol)6.virala(simpromatic, acyclovir, imunoglobuline)ANTIB REC IN TRAT AMBUL AL FORME MEDII: penic 50.000u/kg la 6h; amoxi 20mg/kg oral la 8h; augm 10-15mg/kg oral la 8h; eritromicina 10mg/kg po 6h; cefuroxim 8mg/kg po 6h; claritro 7.5mg/kg oral la 12h; biseptol 5mg/kg oral 12h.

ASTM BRONSIC:ETIOPATIOPATOGENIE:Boala inflamatorie cronica, asociata cu hiperreactivitate bronsica pe fondul carora apar crize de dispnee paroxistica expiratorie, uneori foarte severe si poate avea o evolutie progresiva favorizeaza aparitia emfizemului pulmonar, a hipertensiunii pulmonare si a CPC.MECANISME ETIOPATOGENICE:1.alergice: teren atopic, sensibilizare primara, activarea LyT helper, LyB, sinteza IgE,atasarea IgE de mastocite si Eo, contacte ulterioare cu alergenul, degranularea mastocitara, eliberarea de substante chimice active, cresterea permeabilitatii vasculare, chemotactism, citotoxic, bronhoconstrictie, edem bronsic, secretii bronsice, dispnee expir.2.neuronale: sistemul colinergic, bronhoconstrictie, vehiculat de vag, mediat de acetilcolina, receptori muscarinici M1 M2 productie bronhocontrictie, secretie de mucus, reflexe colinergic bronhoconstrictor, stimularea de histamine, bradikine, praf fum factori mecanici.3.hipereactivitate bronsica: favorizeaza de denudarea epiteliului si expunerea terminat nervoase la actiunea factorilor patogeni, praful, fumul, efecte fizice, aer rece, bradikinina, pot produce bronhoconstrictie prin excitarea terminatiilor nervoase din submucoasa, teste de provocare cu histamina si methacolina.EFECTUL SUBSTANTELOR ELIBERATE DE MASTOCITE SI EOZINOFILE :1.bronhoconstrictie: histamina, adenozina, GD2,PGF2,TXA2,PAF,LTC4,LTD4,LTE4,CysLT1,CysLT22.edem: histamina, kinine, PAF,LTC4,LTD4,LTE43.secretie bronsica: histamina, PAF ,LTD4.CLASIFICARE CRIZE ASTM BRONSIC: 1.usoara (dispnee usoara, poate vorbi fraze, este capabil sa se aplece, nu foloseste muschi respiratori auxiliari, wheezing moderat, puls sub 100/min, puls paradoxal sub 10, EF>80%) 2.moderata (dispn moderata, poate vorbi propoziti, prefera pozitia sezand, foloseste muschi respiratori accesori, raluri in expir, AV 100-120/min, puls paradox intre 10-25, PEF 50-80%) 3.severa (dispnee severa, poate vorbi cuvinte, incapabil sa se aplece, foloseste muschi expiratori auxiliari, raluri atat inexpir cat si in inspir, puls peste 120, puls paradox peste 25 PEF sub 50%.FORME CLINICO-EVOLUTIVE:1.intermitent usor (crize scurte<2/saptamana, nocturne <2/luna, asimpt intre crize, PEF>80%, variabilitate PEF <20%)2.persitent usor (crize>2/sapt ;<1/zi, crize noct>2/luna, poate afecta activtatea si somnul, PEF>80%, variabilitate PEF >30%)3.persistent moderat (crize zilnice, nocturne >1/sapt, afecteaza activitatea si somnul, necesita utilizarea zilnica a betastimulante, PEF 60-80% ,variab PEF>30%)4.persistent sever (crize frecvente, bronhospasm permanent, crize nocturne frecvente, activitate fizica limititata, PEF<60%, variabilitate PEF>30%)FORME CLINICE PARTICULARE:1.atopic (varste tinere, antecedente familale de boala alergica, declansat de contactul cu alergenul sensibilizant, teste cutananate pozitive si IgE cresc)2.neatopic (intrinsic, debuteaza la adult, fara AHC sau APP de boala alergica, declansat de infectii recurente, cu tuse si expectoratie mucopurulenta, teste cutanate si IgE normale)3.de efort (copii si tineri, la cateva minute dupa incetarea efortului fizic, pot fi prevenit cu betaagonist sau cu antileucotriene adm inaintea efortului)

9

4.indus de aspirina (inhiba COX, la 1-2 ore de la ingestie)5.profesional – factori alergici sau iritanti;MANIFESTARI CLINICE: debut brusc, dupa expunerea la factori declansatori, semne prodromale, iritabilitate, rinoree, starnut, sete de aer, senzatie de sufocare, ortopnee, stare de neliniste, palid sau cianotic, coaste orizontalizate, dispneea expiratorie, wheezing, bradipnee, hipersonoritate, MV diminuat, raluri ronflante si sibilante, tuse, expectoratie perlata;INVESTIGATII PARACLINICE1.explorari functionale respiratorii: [a.din timpul crizei(scaderea VEMS cu >15%, indice Tiffneau <70%, PEF scade cu >20%, VR si CPT cresc, gaze sanguine scadere PaO2, cresterea PaCO2 si crest Ph) b.intre crize(pot fi normale, se fac probe de provocare) c.variabilitatea obstructiei (se stabileste prin masurarea PEF de cateva x/zi, dimineata, seara inainte si dupa admninistrarea bronhodilatatoarelor, normal=10%)2.alte invest paraclinice(Rx-hiperinflatie, hipertransparenta, pneumotorax; ex sputa-prezenta eozinofilelor, spirale Curschmann, cristale Charcot-Leyden, si in cazul infectiei-leucocitoza; HLG-Eo-filie; teste serol-IgE spcific; test cutanate-sensibilitate la diferiti alergeni)}DG POZITIV1.dg astm (semne clinice: wheezing, bradipnee, tiraj, cornaj, tuse, expectoratie perlata, torace hiperinflat, hipersonoritate pulmonara, raluri sibilante; paracl: scad VEMS, PEF, Rx, biochimie,imunologie) 2.dg de severitate (frecvente crize, diurne, nocturne, simptomatologia intercritica, val PEF)DIAGNOSTIC DIFERENTIAT: astm cardiac (dispnee inspiratorie, asociata cu simptomatologie de boala cardiaca: cardiomegalia, zg de galop, tahicardia), BPOC (dispnee inspiratorie cronica, tuse, expectoratie mucopurulenta), obstructie cronica, tromboembolism pulmonar, vasculite, sdr carcinoid. COMPLIC: emfizem pulmonar, hipertensiune pulmonara, pneumotorax, infectie respiratorie, complicatii postratament: osteoporoza, sdr cushingoid, diabet steroid.OBIECTIVE TRATAMENT:1.combterea & prevenirea crizelor 2.pastrarea functiei respiratorii in limite normale 3.pastrarea capacacitati de efort 4.evitarea efectelor secundare ale medicamentelor 5.prevenirea obstructiei ireversibile 6.prevenirea complicatiilor 7.imbunatatirea caliatii vietiiTRATAMENTUL CRIZEI:1.beta2 agonisti 1-2 puf(salbutamol,terbutalina,fenoterol) 2.corticoizi IV(HSHC 50-100mg,prednison 250mg, metilpredn 250mg) 3.metilxant-(miofilin 240mg lent iv,1-2tb a 100mg po) 4.anticolinergice(ipratropium 1-2 puf)TRATAMENT DE FOND: 1.antiinflamatorii [a.corticost inhalatorii 1-2x2/zi(beclometazon, budesonid, fluticason, triamcinolol) b.corticosteroizi sistemici(predn 5-10mg/zi, metilpredn 20-80mg la 2 sapt) c.cromoglicat disodic 1-2 pufx2/zi d.nedocromil 1-2pufx2/zi e.antileucotriene(montelukast-singulair 10mg/zi,zafirlukast-accolate 20mg/zi] 2.bronhodilatatoare [a.beta2agonisti 1-2puf/zi(salbutamol, salmeterol, fenoterol) b.metilxantine(aminofilina 2-3tb/zi, teofilina 2tb/zi) c.anticolinergice(ipratropiu-atrovent 1-2 pufx2/zi)TRATAMENTUL CRONIC IN FORMELE DE SEVERE A BOLIIA.intermitent usor (criza: bet2ag la nevoie, beta2ag sau cromoglicat inainte de efort sau contact cu alergen; cronic:nu este necesar tratament de intretinereB.persitent usor (crize: beta2ag inhalator la nevoie nu mai mult >2-3x/zi; cronic: corticosteroid inhalator 200-500mcg/zi sau cromoglicat sau nedocromil sau teofilna retard sau antileucotriene)C:persistent moderat (crize: b2agonist la nevoie nu mai mult de>3-4x/zi; cronic: corticosteroizi inhalatori 500-1000mcg/zi, la nevoie b2agonist inhalatori sau per os sau teofilina retard)D:persitent sever (crize: apreciem in functie de gradul in care forma fizica si psihica influenteaza activitatea cureta a individului; cronic: corticoseroizi inhalator 1-2g/zi, b2ag inhalator sau po, la nevoie corticosteroizi po)CANCER BRONHOPULMONARCARACTERIZAT: tuse, dispnee, hemoptizie, anorexie, scadere ponderalaCLASIFICARE HISTOLGICA:CARCINOM CU CELULE SCUAMOASE,ADENOCARCINOM,

10

CARCINOM CU CELULE MICI,CARCINOM CU CELULE MARI.SDR PARANEOPLAZICE :1 .endocr in: sdr.cushing, ginecomastie, hipercalcemie;2. osos: degete hipocratice;3. neuromuscular: miastenie, dermatomiozita,4. neuropatie periferice;5. cardio-vascular: tromboflebita, endocardita nebacteriana;6. hematologie: anemie, coagulare intravasculara diseminata, eosinofilie, trombocitoza;7. cutanate: acanthosis nigricans.5%=sdr.de vena cava superioara, sdr.claude bernard horner, sdr.pancoast tobias, paralizia de nerv frenic, laringeu.PARACLINICRx sau ct+mase tum care cresc progresiv, infiltrate, atelectazii, cavitati, interesare pleurala;citologie: (sputa, lich.pleural)-confirma dg.;complic: sdr de vena cava superioara, paralizie de nerv frenic, laringeu.TRATAMENTchirg.de electie cu exceptia: metastazelor extratoracale, tumora la nivelul traheei, paralizia n.laring, frenic, sdr. De vena cava superioara, alter functiilor pulmonare, carcinom cu celule mici=chimioterapia asociata, radioterapia in scop simtomatic; std.II-III chirg urmata de chimioterapie(3drog)dupa rezectii complete.

TBC: boala infecto contagioasa produsa de Mycobacterium tuberculosis (b. Koch) mai rar de Mycobact. bovis.EP: 1.b infecto-contagioasa 2.produsa de bK 3.sursa de inf este omul bolnav care elimina bacilli 4.calea de transmitere predominant aeriana 5.inhalarea bK determina infectia primara 6.in majoritatea cazurilor infectia primara are evolutie oculta 7.infectia primara determina virajul tuberculinic 8.uneori infectia primara poate determina complicatii 9.complexul simplu format din sancru de inoculare si adenopatia satelita 10.complicatii benigne, compresia bronsica, fistula gangliobronsica 11.complicatii grave, pneumonia, bronhopneumonia miliara 12.uneori diseminarea la alte organe rinichi, SN, sistem osteoarticular 13.infectii primare are de obicei tendinta la vindecare 14.incapsulare fibroasa si calcificare15.leziunea primara se pot steriliza sau pot contine bacili in stare latenta 16.imunitatea este relativa si nu confera protectie totala, putand fii influentata de factori interni si externi 17.scaderea capacitatea de aparare a organelor poate duce la reactivarea leziunii primare 18.astfel dupa o lunga perioada poate aprae tbc secundar 19 scaderea capacacitatii de aparare poate fi produsa de infectii virotice, hepatita virale, hiv 20.sau de b maligne, neoplazii, limfoame, dializa 21.sau de conditii economico-sociale precare, malnutritie, varsta avans 23.tbc secundar poate fi produs de o suprainf 24.debutul tbc secundar poate fi lent progresiv sau acut sub forma unei pneumeumonii, bronhopneumonii sau hematemeze.FORME CLINICE DE TBC PRIMARA: 1.primoinfectia oculta(>90% din infectiile tbc primare, evolueaza fara nici o manifestare clinica, fara semne Rx, singurul semn este conversia reactiei la tuberculina) 2.primoinfectia simpla (semne clinice minore, semne de impregnare bacilara, astenie, anorexie, transpiratii nocturne, rx evidentiaza complexul primar, afectul primar pulmonar, forma rotunda, de cativa mm si adenopatie satelita, hialra sau traheobronsic) 3.primoinf cu complic benigne (apare mai ales la sugar si copil mic, adenopatia poate poroduce compresie bronsica, wheezing, atelectazie, focare pneumonice, fistule ggl-bronsice, bule de emfizem) 4.primoinfectia cu complicatii grave (forme cazeoase-extensive, manifestarii clinice prin pneumonie, bronhopneumonie miliara, stare generala alterata, manifestari pulmonare si extrapulmonare) 5.primoinfectia tardiva(la tineri si adulti care nu au facut infectia primara, majoritatea formelor sunt oculte, unele se complicatii cu pleurezie serofibrinoasa, risc de trecere de la forma primara la tbc secundar)MANIF CLINICE: debut lent progresiv, subfebrilitate, astenie, inapetenta, scadere in greutate, tuse seaca, uneori debut acut, hemoptizie, pleurezie)

11

FORME RADIOL: 1.infiltrativa (infiltrat nodular, sediu subclavular, opac difuze cu caracter infiltrativ, opacitati nodulare izolate, sau confluente, conglomerate neomogene cu aspect polimorf) 2.cazeos-circumscrisa (cazeificarea inflitratelor, tuberculom unic rotund, cu contur net 2-3cm, evolutie lenta spre caverna) 3.cavitara (cavitate tuberculoasa, ramolirea si evacuarea bronsica a zonelor cazeificate, umbre inelare localizate mai ales la lobii superiori) 4.miliara(numeroase opacitati micronodulare 2-3mm, difuze, raspandite pe ambele campuri pulmonare)DG DIF 1.adenopatia(limfogranulomatoza benigna, sarcoidoza, cancerul pulmonar, adenopatie infectioase) 2.infiltrate pulmonare(viroze pulmonare, infiltrat eosinofil, congestie pulmonara) 3.tuberculom(cancer pulmonar, chisturi pulmonare) 4.cevarene(chist pulmonar, abcces pulmonar, cancer excavat, emfizem bulos)MEDIC: 1.izoniazida, rifampic, pirazinamida, etambutol, streptomicina)

28. Afecţiunile cardiovasculare la adult şi copil ( cardiopatiile congenitale, valvulopatiile, hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică, tulburările de ritm cardiac, endocarditele, insuficienta cardiacă, tromboflebitele).

VALVULOPATII:STENOZA MITRALA:impiedicarea circulatiei sange de la plaman si AS catre VS; calcificarea inelului sau marginilor libere a valvelor mitrale urmare a malformatiilor congenitale sau boala de tesut conjunctival; dg dif cu mixom atrial stang sau cord triatriatum;Fiziopat=cresterea presiunii la nivelul AS, vene pulmonare, presiune capilare pulmonare, staza pulmonara; dilatatia atriului stang si fibrilatie poate duce la apar de trombi;Dg=staza pulmonara (dispnee, tuse, ocazional hemoptizie), zgomot 1 intarit, clic diastolic de deschidere si uruitura diastolica, ecocord+Doppler;Trat=evitarea exercitiilor fizice, infectii; diuretice, terapie anticoagulanta (heparina, warfarina), tratament FiA (digoxina, blocant de Ca, betablocant, cardioversie), profilaxia endocarditei infectioase, tratament chirurgical (simptome severe, aria mitrala <1cm2/m2)STENOZA AORTICA: calcificare si degenerare valvei normale, calcificarea si fibrozarea unei valve Ao, boala valvei reumatismale;Fiziopataologie=gradient presional cresc intre VS si Ao determina cresterea presiunii la nivelul VS>hipertrofie concentrica>scade complianta VS>crest presiunea telediastolica VS si necesitatea de O2 miocardicardic; scade presiunea de perfuzie miocardica>ischemie subendoteliala;Dg=unul sau mai multe simptome clasice din triada angina/sincopa/insuficienta cardiaca; puls carotidian cu panta ascend lenta,suflu mezotelesistolic cu caracter tipic rugos ce diminua cu scaderea debitului cardiac si cresterea gradului de obstructie; eco Doppler, cateterism;Trat=profilax endocardita infectiilor, evitarea efortului fizic, tratamentul aritmii, digoxina la pacientii cu IC in prezenta dilatatiei VS si a unei functii sistolice alterate, in SA severa cu obstructia fixa la ejectie nu are beneficiu marcat, diuretice pentru staza, nitratii si alte vasodilatatoare cu maxima prudeta, daca nitroglicerina determina hipotensiune se administreaza dobutamina sau vasopresina, chirugical-SA severa.INSUF MITRALA: degenerativa mixomatoasa a valvulelor mitrale, reumatismal, calcificarea inel valva mitrala, endocardita infectioasa, boala tesut conjunctiv (Marfan, Enhler-Danlos), efect secondar la pacientii cu cardiomiopatie si dilatare VS;Fiziopat=creste volumul VS ca rezultat a regurgitatiei unei fractiuni a sangelui din VS in AS>scad fractia de ejectie >IC dr.,IC stg.; dg=puls carotidiene si suflu holosistolic apical, eco+Doppler;Trat=profilaxia endocarditei infectioase, terapie anticoagulanta, vasodialtatie(nitroprusiat, enalapril, hidralazina), digoxina in prezenta disfunctiei sistolice a VS, diuretice, nitrati(reduce presarcina si a dimensiunii ventriculului); chirurgical-pacientii cu simptome moderate si sevre rezistenti la terapie.

12

I MiTR ACUTA=disfunctia sau ruptura muschilor papilari determinate de ischemia miocardica sau IMA, endocardita inf, b mixomatoasa severa cu rupt de cordaje sau traumatisme;Fiziopat=difera de cea cronica prin absenta cresterii compliantei atriale stangi si a VS>cresterea acuta a presiunii pulmonare ventriculare si EPA, determina frecvent soc cardiogen;Trat=scaderea postsarcinii de urgenta cu nitroprusiat de Na, monitor hemodinamica, diuretice monoterapie sau cu nitrati pt scad stazei pulm, pompa balon de contrapulsatie, chirurgical de urgenta la cei care nu pot fi control prin tratament medicamentos;PROLAPS DE VALVA MITRALA: prolaps uneia sau a ambelor parti ale valvei in atriu pe parcursul mezosistolei; ereditar, b tesut conjunctiv, afectiunea congenitale cardiace, deformarea musculoscheletala, plastie valva mitrala sau ischemie; se asociaza cu tahiaritmii supraventriculare (sdr.WPW si sdr de QT lung); simptomatologie=fatigabilitate, anxietate, palpitatii, cefalee, dureri precordiale, presincopa si sincopa, cei mai multi asimpt, click mezosistolic urmat de suflu telesistolic;Trat=profilaxia endocarditei infectii, in caz de palpitatii sau lipotimie –monitorizare Holter si ecocord, daca tahicardie ventriculara sustinuta sau nesustinuta (implant defibrilator), ESA si EVS-betablocanti, terapie anticoagulanta;INSUFICIENTA AORTICA: cauze=RAA, endocardita, boala tesut conjunctiv, aorta bicuspida congenitala, dilatatie Ao datorita HTA, disectie ascendenta de AO, sifilis, necroza chistica mediala, sdr Marfan, spondilita anchilozanta; IA cr. are evol insidioasa; IA acuta se manif ca IC severa sau soc cardiogen;Fiziopat=regurgitarea aortica diastolica din Ao in VS>cresterea presiunii si volumului telediastolic >dilatatie si hipertrofie VS mentine stabilitatea hemodinamica sistemica scad presiunile telediastolice in VS; Dg=puls amplu, puternic, suflu ao protodiast,ecocord+Doppler sau caterism cardiac;Trat=medical pt IA cronica stabila sau IA acuta severa inaintea tratamentului chirurgical; tratamentul factorilor etiologici-endocardita, sifilis, boala tesutuli conjunctiv, profilaxia endocarditei infectioase, scaderea activitatii fizice, restrictie de sare, adm digoxin, vasodilatatie(nifedipin), nitroprusiat de Na sau agenti inotropi + chirurgical.HTA: cresterea valori TA>140/90mmHg, boala cu evolutie extensive afectand treptat o serie de organe vitale (inima, creier, rinichi) putand determina apraritia unor complicatii (IC, AnAo, IR, encefalopatia HTA, EPA, hemoragie cerebrala, IM, disectieAo, eclampsia.FACTORI DE RISC SI MECANISME DE ACTIUNE:1.genetici (modificari ale membranelor celulare, tulburari ale transportului de Na, retentie crescuta de Na, cresterea sensibilitatii receptorilor celulelor la substantelor vasopresoare)2.varsta (reducerea elasticitatii vasculare, compliantei, functii renale, sensibilitatea baroreceptorilor)3.aport crescut de sare (cresterea Na intracelular, Ca intracelular, tonus celulelor musculare, sensibilitatea receptorilor celulari)4.fumat (cresterea secretiei de catecolamine, constrictia vasculara, cresterea frecventei cardiace, TA, lipidelor plasmatice, scaderea HDL)5.consum crescut de alcool (cresterea secretiei de catecolamine, debit cordului, frecventei cardiace, activitatea simpatica)6.sedentarismul (neconsumul substantelor energetice, favorizarea obezitatii, favorizarea diabetului, scaderea HDL, favorizarea ATS)7.stress psihic (cresterea hormonilor catabolici, frecventa cordului, debit cardiac, TA, scad HDL, crest LDL)8.obezitatea (rezistentei la insulina, hiperinsulinismul, hipertrofia celulelor parietale, creste rezistenta vasculara periferica, volum plasmatic, debit cardiac, TA)CLASIFICAREA ETIOLOGICA A HTA1.esentiala-factori de risc factori genetici, varsta, sex, fumat, consum de alcool, aport crescut sare, sedentarism, stress, ATS, DZ, diateza urica2.secundara [a.renoparenchimatoasa (GNA, GNC, nefropatia diabetica, rinichi polichistic, hidronefroza, IRC, rinichi mic unilateral, pielonefrita cronica) b.renovasculara (stenoza artera renala, embolie vase renale, tromboze vase renale) c.endocrina (feocromocitom, hiperaldosteronism

13

primar, sdr Cushing, hipertiroidie, acromegalie) d.cardiovasculara (coarctatie Ao, insuficienta Ao, fistula arteriovenoasa, sdr hiperkinetic) d.neurologica (tum intracerebrala, encefalita, poliomielita, sdr GuillainBare) e.medicamente (contraceptive, glucocorticoizi, mineralocorticoizi, ciclosporine, eritropoietina)CLAS IN FUNCTIE DE VALORILE TENSIUNII:1.N <130/<85mmHg control la 2 ani2.de granita130-139/85-89 control la 1 an3.std I usoara 140-159/90-99 confirmata prin urmarire timp de 2 luni4.std II moderata 160-179/100-109 evaluare completa prin urmarire timp de 1 luna5.std II severa >180/>110 evaluare completa prin urmarire timp de 1 saptamanaEVAL PROGNO A RISCULUI C-V LA BOLNAVII CU HTA IN FCT DE VAL TENS SI FACT DE RISC:1.scazut: Hta usoara fara fact de risc2.mediu: HTA moderata singura sau cu prez 1-2 fact de risc sau HTA usoara cu 1-2 fact de risc3.inalt: HTA sevra fara alti factori sau HTA usoara sau moderata cu 3 sau >3 fact de risc4.foarte inalt: Hta severa cu 3 sau >3 fact de risc sau boli associateFACTORI DE RISC CARDIOVASCULARI: nivelul TA, barbatii >55ani, fem >65ani, fumat, colesterol>250mg, DZ ,antecedente de boli CV premature, scaderea HDL, cresterea LDL, microalbuminuria in DZ, toleranta scazuta la glucoza, obezitatea, sedentarismul, grup socioeconomic sau etnic cu risc cresc.ATINGERE ORGANELOR TINTA: HVS, proteinurie sau creatinina 1.2-2mg/dl, placi ats la nivel carotidian, iliace, femur, Ao, ingustarea arterelor retinienePATOLOGIA ASOCIATA: accidente vasculare ischemice, hemoragii cerebrale, angina pectorala, revacularizatie coronariana, ICC, nefropatie diabetica, IRC>2, anevrism disecant, arteiopatie simptomatica, hemoragie si exsudate retiniene, edem papilar.MANIF CLIN HTA:1.o perioda de timp asimptomatica 2.initial apar semne nespecifice 3.cefalee occipitala dimineata la trezire cu caracter pulsatil 4.astenenie fizica 5.insomnie 6.ameteli 7.eritem fata 8.tulburai de vedere, fosfene, scotoame 9.vajaituri in urechi 10.parestezi 11.palpitatii 12.dispnee usoara 13.jena precordiala 14.in std inaintat apar complicatiile cardiace renale si nervoase 15.dispnee se accentueaza 16.apar dureri anginoase 17.tulburari de ritm cardiac 18.poliurie cu nicturie 19.alterarea starii de constiinta 20.deficit motor 21.AIT 22.AVC majorINVESTGATII PARACLINICE IN HTA: 1.Initiale (ex de urina: densitate, albumine, glucoza, sediment; Addis, urocultura, Ht, Hb, creatinina, uree, acid uric, colesterol, trigliceride, HDL-colesterol, Ionograma, K, Na, fund de ochi, Rx toracic, ECG, echocord) 2.speciale(urografia cu substanta de contrast, angiografie renala, dozarea catecolamine plasmatice, dozarea metanefrine si acidului vanilmandelic in urina, determinarea activitatii reninei palsmatice, dozarea corticoizilor in urina, ex Doppler al arterei renale)COMPLICATII HTA: 1.cardiovasculare (IVS, boala coronariana, aritmie, anevrismAo, disectiieAo, tromboze) 2.cerebrale (tulburari de circulatie cerebrala, ischemie, tromboze, hemoragii) 3.renale (nefroangiscleroza, IRC)OBIECT TRAT: 1.constientientizarea si motivarea bolnavului 2.reducerea valorilor TA 3.incetinirea evolutiei bolii 4.combaterea factorilor de risc 5.modificarea stilului de viata 6.cultura factorilor sanogeni 7.preventia complicatiilor 8.reducerea morbitatii asociate 9.prelungirea vietii 10.inbunatatirea calitatii vietiiOBIECTIVELE TRATAMENTULUI NEMEDICAMENTOS:1.Combaterea obezitatii 2.Reducerea consumului de sare 5-6 mg/zi 3.abandonarea fumatului 4.reducerea consumului de colesterol si grasimi saturate 5.reducerea consumului de alcool sub 30ml etanol/zi 6.asigurarea unui regim optim de K, Ca si Mg 7.efectuarea unor exerc fizice usoareMEDIC UTIL :I.INHIBITOARE ALE SISTEMULUI SIMPATIC1.centrale(metildopa 250-1000mg/zi, clonidINA 0.1-0.2x2/zi,guanfacina, reserpina=stimuleaza receptorii alfa2, inhiba eliberarea de noradrenalia, scad tonus simpatic, scad debitul cardiac, scad rezistenta vasculara>EA: hTA,depr,usc muc,tulb sex)

14

2.periferice(reserpina0.25-0.50mg/zi,guanetidina 5-30mgx1-2/zi,guanadrel=inh elib de norad la niv neur perif, scad RVP>EA:somn,asten,depr,tulb sex,red debit regional)3.alfablocante(prazosina 2-20mgx2/zi, terazosina, doxazosina=blocanti receptori alfa2, relaxarea musculaturii arterelor, vasodilatatie>EA:hTAO,cef,amet,fatig)4.betablocanti neselectivi(propranolol 20-80mgx2/zi, oxprenolol, timolol,sotalol=scad secretia de renina, inhiba activitatea simpatica, inhiba eliberarea de noradrenalina, scad debitul cardiac >EA=bronhosp,bradic,tulb metab gluc,fen Raynaud)5.betablocante selectctive (acebutol, atenolol, metoprolol 50-200mg/zi, betaxolol. EA:asemanatoare fara bronhospasm)6.betablocante vasodilatatoare(labetalol,carvedilol: act asupra rec alfa1 si a rec beta neselct>EA:asem plus hTAO)II.INHIBITOARE SR-A-A1.IEC(captopril 25-50 mgx2/zi,enalapril 5-40mgx2/zi, ramipril, benazapril, cilazapril=inh conv Ag1 in Ag2, reduc secretia de aldosteron, reduc sinteza de endotelina, blocante degradeari bradikinina, stimularea sintezei de prostaglandine>EA: hTAO, hiperK, tulburari digestive ,eruptii cutanate))2.inhibitori receptorilor angiotensinei (losartan 20-100mg/zi, valsartan, eprosartan, telmisartan=blocante receptorilor pt Ag2, scad moderat TA>EA;mai reduse nu produc tuse)III.BLOC DE Ca:1.dihidropiridine(nifedipina 10-20mgx3/zi, nicardipina, felodipina, amlodipina=blocante ale canalelor de Ca, deprima contractia, reduce vasodilatatia, scad debitul>EA:cef,ameteli, cong faciala, edeme, tahicardie, hTAO)2.nondihidropiridine (diltiazem 60-120mgx3/zi, verapamil 180-240mgx2/zi=vasodilatatoare moderate, scad mai accentuat a debitul cardiac>EA:amet, edeme, poliurie, constipatie, bradichinine)IV:VASODILATATOARE DIRECTE (HIDRALAZDA 50-100mgx2/zi, MINOXIdil=ACT DIR ASUPRA FIBREI VASC, RED Ca intracelular, deschid canale de K>EA:cef,tahic,cong naz,er cut)V.DIURETICE:1.Tiazidice (hidroclorotiazida 25-50mg/zi, indapamid=cresc eliminarea de Na, determina hipovolemie, reduce rezistenta periferica, stimuleaza secretia de prostaglandine>EA: hipoK, hiperuricemie, scad toleranta la glucoza, crest LDLcol)2.de ansa (furosemid 20-40mgx2/zi, bumetanid=efecte mai puternice, spoliere electrolitice mai redusa>EA: hipoK mai redusa, nu influenteaza metabolismul glucidic)3.economisitoare de K (spironlactona 25mgx3/zi,triamteren, amilorid= inh efectele aldosteronului, reduc secretia de K>EA:hiperlipemie,ginecomastie)TRAT HTA ASOC: DZ(pref:blocanti Ca, alfa blocanti, IEC evita:betablocanti, diuretic) insuficienta cardiaca (IEC, Betablocantii, diur/bloc de Ca, hidralaz) CIC(betablocanti, blocanti ca, IEC/guanet, hidralaz), insuficienta renala(blocCa, alfa, beta/ diuretice care economisesc K), astm bronsic (blocanteCa,IEC/beta,diuretice in doze mari) depresie psihica (IEC,bloCa/reserp) insuficienta circulatorie cerebrala (nicerg, IEC, bloCa / guanet)CARDIOPATIA ISCHEMICA: rezultatul unui dezechilibru intre nevoile si aport de O2 datorita unor tulburari de circulatie coronarianaETIOPATOGENIE:factori coronarieni (ATS coronariana 95%, anomalii ale arterelor coronare, emboli coronariene ,vasculite coronariene-b. Takayasu, periarterita nodoasa, tromboze coronariene-policitemie, tulburari ale coronarelor mici-DZ)factori extracoronarieni (cresterea nevoilor energetice ale miocardului-hipertiroidie, tulburari de ritm, stari febrile, HTA; scaderea fluxului coronarian-stenoza mitrala, insuficienta aortica, hipertensiune pulmonara; tulburari metabolice-amiloidoz, hemocistinuria)INFLUENTA HIPOXIEI: modificari metabolice-anaerob, acumulare de acid lactic, piruvic, scade ATP, crest Na, Ca si scade K intracelular) modificari ale functiei contractile alterarea functiei diastolice- (scaderea compliantei la umplere, cresterea resistentei la umplere, cresterea presiunii telediastolice), alterarea functiei sistolice(disfunctii sistolice segmentare, disfunctii sistolice

15

generale, scurtarea duratei contractiei, scaderea fluxului), modificari EKG (modif ale ST-T, tulb de ritm), aparitia durerii datorita acumularii de substante acide, bradikinina, histamina, serotonina)ETIOPATOGENIA ATEROSCLEROZEI: factori vascularii-disfunctia endoteliala, cresterea permeabilitatii endoteliale, chemotactismul monocitelor circulante, incarcarea lipidica a macrofagelor, aparitia celulelor spumoase, scaderea sintezei de prostaciclina, scaderea receptorilor pentru LDL, migrarea si proliferarea celulelor muscular netede, reducerea elastinei, cresterea colagenului, factori umorali-cresterea colesterolului total, al LDL si VLDL, cresterea trigliceride, scaderea HDL, factori sanguine-cresterea aderentei si agregarii plachetare, eliberarea de tromboxani, factori mitogeni, prostaglandine, scaderea fibrinolizei.FACTORI DE RISC 1.individuali, nemodificabili (genetici, AHC, varsta, sex) 2.individuali modificabili (alimentatie hiperlipidemie si hipercalorica, fumat, alcool, sedentarism, stress) 3.caracteristici patologice modificabile (cresterea colesterolului total, LDL, scaderea HDL, DZ sau scad tolerantei la glucoza, obezitatea sau sdr X, HTA, factori trombogeni)CLASIFICARE IN FUNCTIE DE DURERE 1.ischemica dureroasa (angina pectorala stabila si instabila, IMA) 2.ischemia nedureroasa (moartea subita coronariana, tulburari de ritm de origine ischemica, insuficienta cardiaca de origine ischemica, descoperirea ECG intamplatoare)CLASIFICAREA DUPA SOC. INT. DE CARDIOLOGIE 1.oprirea cardiaca primara 2.angina pectorala (de efort, de novo, agravata, stabila, spontana) 3.infarct miocardic (acut, definit, posibil/vechi) 4. Insuficienta cardiaca de natura ischemica 5.aritmie cardiaca de natura ischemicaMODIFICARI ECG 1. intre crize (aspect normal 30%, supradenivelari ST-lez subendocardica, unda T neg-leziune subepicardica, unda T inalta-leziune subendocardica, reducerea amplitudinii sau inversarea undei T, alungirea QT) 2. in criza (aspect normal in 30%, subdenivelarea ST, unda T negativa sau aplatizata, blocuri intraventriculare)DG. PRECOCE 1.depist factorilor de risc (vezi sus) 2.efect unor investigatii paraclinice (colesterol, trigliceride, LDL, HDL, apolipoproteine A si B, ECG si de efort, eco)TRATAMENT MEDICAMENTOS 1. Nitrati (nitroglicerina retard 2.6mgx3/zi, isomono/isodin/penteritril nitrat 20mgx2,) 2.Betablocanti (propranolol 10-20mgx3-4, metoprolol 50mg x2, atenolol, betaxolol, carvedilol) 3.blocantiCa(nifedipina 10-20x3,felod, verap 40-80x4, diltiazem 30-60x4) 4.metabolice (trimtezidina-preductal 20mgx3) 5.antiagreganti (aspirina 100mg/zi, plavix 75mg, ticlopidina 250 mg) 5.antihiperlipidemic (statine, fibrati, ac nicotinic, rezine)

TULB DE RITM:CLASIF PATOG:1.tulburarile formarii impulsului sinusal (tahicardia sinusala, bradicardia sinusala, aritmiile)2.formarea ectopica a impuls supraventricular (ESA sinusale jonctionale, FiA, TPS, flutter, scapari jonctionale, disocierea AV)3.formarea ectopica a impulsului ventricular (ESV, TV, torsiunea varfurilor, FiV, scapari ventriculare, ritm idioventricular)4.blocuri (BSA, BAV, intraventriculare, complete, de ramura, incompl, bifascular)5.sdr.particulare(sdr sinusului bolnav, sdr de preexcitatie ventriculara);CLASIF CLIN:1.modificari de frecventa(a.tahicardie-sinusala, flutter atrial, TPSV, TPV; b.bradic-sinusala, BAV)2.modificari de ritm(aritmia respiratorie, extrasistolie, FiA, flutter cu blocaj variabil, blocuri inconstante)MANIF CLIN SI ECG (frecventa/ritm/unda P/interval P-R/complex QRS):1.TPSV-100-250/regulat/prezenta,uneori fuzioneaza cu unda T/nu se poate masura/norm sau modif; TPV-100-250/regulat/neasociate compl QRS/nu poate fi masurate/deformate; 3.ESA-normala/neregulate/modificari in complexele premature/normal/normal sau modificate; 4.ESV-normala/neregulat/nu preced complexele premature/nu/deformate; 5.Flutter atrial-230-300/regulat/inlocuita cu unda F/nu/deformate; 6.FiA-undaP=100-500, QRS 50-150/neregulat/inlocuita cu unda J/nu/normale;TRATAMENTCLASIF MEDIC ARITMICE:

16

1.clasa Ia-deprima faza 0, incetinesc conducerea, prelungesc polarizarea=chinidina, procainamida, disopirmaida, ajmalina;2.clasa Ib-deprima faza 0, incetinesc cond=lidocaina,mexiletine,fenitoina;3.clasa Ic-deprima faza 0, incet conducerea=flecainida,morizicina,propafenona;4.cls II-efect simpaticolitic, blocheaza activitatea catecolaminelor=propranolol, atenolol,metoprolol etc;5.cls III-prelungesc repolarizarea prin blocarea canalelor de K=amiodarona, bretilium, sotalol;6.clasa IV-blocheaza canalele de Ca - verapamil, diltiazem;INDIC PRINC MEDIC ANTIAR:1.chinidina-conver FiA si Flutter, prevene recidive,200-200mg,3-4x/zi po;2.disopiramida-ESA,ESV,FiA,TPSV-100-300mgx3/zi po;3.lidocaina-aritm ventric in IM-1mg/kg bolus iv;4.mexiletina-idem aritmie ventriculara rezistenta la lidocaina-100-200mg iv sau 400mg po;5.flecainida-aritmia supraventriculara fara tulb organice 100-200mgx2/zip o6.propafenona-aritmie supraventriculara, sdr WPW-450mg/zi p o;7.propranololul-aritmie supraventriculara, previne aritmia si moartea subita-10-200mg/zip o;8.atenolol-idem propranolol, 50-200mg/zi po;9.amiodarona-converteste si previne FiA,convert TV-400mg po 7 zile apoi 100-200mg/zi;300mgiv;10.bretilium-aritmii ventriculare care nu raspund la alte antiaritmice-5mg/kg bolus;11.verapamil-aritmii supraventriculare-80-120mg de 6x/zipo,max 480mg;12.diltiazem-idem-30-80mg x4/zip o,7.5-15mg ivENDOCARDITE:ETIOLOGIE(in ord frecventei): St. aureus, str.Viridans, Enteroc, staf Coagulazo-negat, Str bovis, Other strept, bact gram-negative, Fungi.FACTORI DE RISC: injectii intravenoase, proteze valvulare, proceduri diagnostice intravasculare, malformatii cardiace, istoric de endocardita, HIV, sarcina, fistule arteriovenoase pt hemodializa, Central venous and pulmonary artery catheters, Peritoneovenous shunts for the control of intractable ascites, Ventriculoatrial shunts for the management of hydrocephalus.SIMPTOMATOLOGIA SI SEMNE:Febra, fatigabilitate, splenomegalie, artrita, mialgie, sufluri nou aparute, leziuni petesiale, eruptie cutanata maculo-papuloasa, dureri lombare, icter, descuamarea tegumentelor, nodulii Osler;COMPLICATII: insuficienta cardiaca, fenomene embolice(cerebrale, pulmonare, alte artere), manifestari neurologice(alterarea starii de constienta, convulsii, semne de iritatie meningiana), hematuria macroscopica, complicatii septice(pericardita, abces mediastinal)CRITERII DE DIAGNOSTIC:1. Hemoculturii pozitive (>2) pentru germeni patogeni recunoscuti ca agenti etiologici si vizualizarea ecografica a vegetatiei la un bolnav cu sau fara o boala structurala2. Hemoculturi pozitive (>2) pentru germeni patogeni recunoscutii ca agenti etiologici, fara vizualizarea ecocardiografica a vegetatiei, dar asociate cu febra, oboseala, dureri articulare sau artrita, manipulare stomatologica recenta si date de laborator sugestive (sufluri noi sau recent modificate, hepatosplenomegalie, fenomene embolice)3. Una sau mai multe hemoculturi pozitive care insotesc febra la un bolnav cu boala congenitala de cord sau alta afectiiune cardiaca structurala, fara aparent alta sursa de infectie.4. Febra, boala congenitala de cord sau alta boala structurala, vizualizarea ecocardiografica a vegetatiei, fenomene embolice sau ambele, dar fara hemoculturi pozitive.LABORATOR: hemoculturi pozitive, VSH/PCR crescute, anemia normocroma normocitara, leucocitoza cu deviere la stanga a formulei leucocitatre, trombocitopenie. Complexe imune circulante si crioglobuline, scaderea complementului, sindrom nefritic, factor reumatoid prezent, rezultate fals pozitive la VDRL.TRATAMETUL EI: 1.streptococ viridans=penicilina(+aminoglicozid) sau ampicilina sau cetriaxona daca penicilina nu este dispon. 2.s pneumoniae=penicilina sau ceftriaxona. 3.enterococ=ampicilina

17

sau penicilina, vancomicina+aminoglicozid; 4.s aureus=oxacilina(+aminoglicozid) 5.s. epidermitis=vancomicina+gentamicina; 6.HACEK=ceftriaxona;PROFILAXIA: risc foarte mare( valve prostetice, antecedent de endocardita bacteriana, boli congenitale cianogene, sunt sistemico pulmonar)

INSUFICIENTA CARDIACA: incapacitate inimii de a prelua sau de a trimite in arborele circulator a cantitatii de sange care sa acopere nevoile metabolice ale organismului.CAUZE:1.suprasolicitarea fizica a miocardului (cresterea rezistentei periferice, HTA, stenoza Ao, stenoza pulmonara, cresterea volumului de intoarcere, insuficienta mitrala, DSA)2.scade contractia miocardica (miocardopatia ischemica, inflamatia miocardului, intoxcatia cronica, alcolism, tulburari metabolice)3.tulburari umplerii (scade complianta cardiaca, pericardita constrictiva, obstructia intracardiaca, scurtarea diastolei)CLASIF NYHA I.dispnee la efortuir foarte mari, urcarea a 8 trepte cu o greutate de 10kg sau mers plat cu 25kg; II.dispnee la efort obisnuit, mers plat, gradinarit III.dispnee la eforturi mici, imbrcatul, mers lent IV: dispnee de repaus, la pat;MANIFESTARI CLINICE ICS: dispnee de efort, de repaus, ortopnee, paroxistica nocturna, astm cardiac, Edem pulmonar acut, tuse iritativa, astenie, paloare, cianoza, creste matitate cardiaca, zgomot protodiastolic, suflu sistolic de insuficienta mitrala functionala, matitati si raluri subcrepcrepitante la baze, tahicardie, puls slab, TA scazuta.MANIFESTARILE ICD: cianoza, subicter, jugulare turgescente, hepatalgie de efort, reflux hepatojugular, balonare abdominala, oligurie, nicturie, hepatomegale, revarsat pleural, zg protodiastolic, suflu de insuficienta tricuspidiana functionala, edeme declive.PARACLINIC: Rx toracic (marirea cordului, semne de staza pulmonara, dilatatii vene hilare, edem interstitial reticular, revarsate pleurale), ecocord (evaluarea dimensiunilor cordului, cavitatilor, pereti miocardici, aprecierea kineticii, stabilirea fractiei de ejectie), ECG (hipertrofia ventriculara, cardiopatia ischemica, tulburari de ritm), biochimie(transaminazele si bilirubina crescute in staza hepatica, retentie azotata in scaderea perfuziei renale, modificari ionice, scaderi K in tratamentul cu diuretic)DG DIFERENTIAL ICS: astm bronsic, BPOC, pneumopatii ac, scleorze pulomonare, emfizemDG. DIFERENTIAL ICD: sdr nefrotic, glomerulomnefrita, ciroza hepatica, pleurezia, pericarditaTRAT MEDIC1.IEC/scad sint AG2, vasodilatatoare, reduc postsarcina, reduce staza pulmonara, reduce presarcina, cresc debitul cardiac, reduc deterioriorarea miocardului/ind: toate formele de IC/ CI: sarcina, hTA, hipoNa, hiperKa, IR/captopril 6.25-50mgx3, enalapril 2,5-20mgx2, lisinopril, ramipril2.betablocante/reduc hiperactivitatea adrenergica, reduc consumul de oxigen, reduc tulburarile de ritm, scad frecventa, amelioreaza toleranta la efort/indicatii: IC cls I,II,II,cardiomiopatia dilatativa/ CI: IC severa, bronhospasm, bradicardie, tulb de conducere/metopr 25-75mg/zi,carved 12.5-25x2,bisopr)3.diur/inhiba resorbtia tubulara a Na, reduc volemia, reduc presarcina, reduc staza pulm/ind: toate IC simptomatice/CI: tulb hidroelectrolitice, hTAO, trombembolii/hctz 25-50/zi,furosemid 20-40, spiro 25/zi4.tonicardiace/cresc tonusul fibrei miocardice, cresc debitul cardiac, scad presiunea diastolica, deprima conducerea cardiaca, reducerea frecventei inima, cresc diureza/ind: IC cu dispnee de repaus/CI:bradicardie, BAV, cardiomiopatia obstructiva, insuf cu baraj mecanic, tulb de rimt ventr/digoxin 0.25, lanatosid 0.5;STRATEG TRAT1.asimptomtomatica (evitarea efortului excesiv,red cons sare,trat b de baza,trat fact agrav,IEC,betabl)2.simptomatic (limitare factorilor fizici la 4-6h/zi, regim alimentar hiposod,IEC,betabl,diur,digox la nev)

18

3.simptomatic cu dispnee de repaus (repaus in pozitie sezanda, regim alimentar hiposodat, sare fara Na, IEC, betablocanti, diuretice, spironolactona, digoxin)4.simptom cu dispn de rep veche(rep la pat,reg alim hipos<1g/zi, red ap de lich,diur,IEC,spiron,digox)TROMBOFLEBITA: (triada Virchow = staza venoasa, leziune perete venos, hipercoagulabilitate)TROMBOZA PROFUNDA: senzatie de picior greu, durere coapsa sau gamba care se accentueaza la mers si ortostatism, edem alb moale sticlos, tegumente intinse lucioase, retea venoasa superficiala, cordon venos dureros, semul Mozes, stare alterata, febraa, antecedente de ICC, chirgicale recente, imobilizare prelungita, tumori maligne, obezitate, varice, tratament cu estrogeni.PARACL: echo DUPLEX si Doppler, pletismografia prin impedanta, flebografia ascdenta cu substanta de contrast;DIAG. DIF :celulita, ocluzie arteriala acuta, edem gambier bilateral, chist baker rupt;complicatii: trombembolism pulmonar, IVCr;TRAT 1. masuri locale picior ridicate la 15-20 grade, mobilizare in mai putin de 7-14 zile; AINS

2. trat medical-anticoagulare-heparina -anticoagare de electie pt perioada scurta, apoi warfarina, recuperarea se face in interv de 3-6 sapt.

TROMBOZA SUPERFICIALA:Induratie coronului venos, eritem, sensibilitate traiect venos superficial, frecvent la nivelul safenei mari, frecvent dupa un traumatism recent;frisoanele, febra inalta =flebita septica;DIAG DIF:celulita, eritem nodos, paniculita, fibrozita, tromboflebita profunda;TRATAMENT REPAUS LA PAT,PROCES EXTINS = ligaturare si sectionarea venei safene la nivelul safeno-femural, anticoagulare = daca afectarea este rapid progresiva, comprese, AINS, germenele frecvent – stafilococul = antibiotice

29. Afecţiunile digestive la adult si copil ( gastritele acute şi cronice, ulcerul gastro – duodenal, esofagita de reflux, cancerul gastric, hepatitele acute şi cronice, cirozele, colecistitele acute si cronice, litiaza biliară)

GASTRITE: procese inflamatorii ale mucoasei gastrice, eritematoase, hemoragice subepiteliale si erozive.ETIOLOGIA:1.infectioase(H pylori, virusuri, fungi) 2.autoimune(atrofica) 3.antiinflamatoare (gastropatia cr reactiva) 4.reflux biliar (gastropatia cronica reactiva caracteristica) 5.alcool (gastropatie cr reactiva) 6.HTP(gastropatie portala) 7.boli inflamatorii(b Crohn, gastrita limfocitara)CLASIFICARE: 1.clinicoevolutiv (acute, cronice, specifice ) 2.etiologia (infectioasa, autoimuna, medicamentoasa, specifica) 3.topografia (antrala, fundica, multifocala, totala) 4.endoscopica (eritematos-exudativa, macilo-eorziva, papulo-eroziva, atrofica, hipertrofica, hemoragica)CLASIF SIMPLIF:1. erozivo-hemoragice (medicamentose, alcoolice, produse de stress, portala)2. nonerozivo-nespecifice (cu H pylori, atrofica)3. specifice (din b Crohn, limfocitara , eozinofilica, hipertrofica)MANIFESTARI CLINICE: dispepsie nesistematizata, jena epigastrica, balonare postprandiala, tulburari de apetit.TRAT:1.cu H pylori(omez+amoxi+metro sau omez+claritro+tinidazol sau omez+amoxi+claritro) 2.atrofica(autoimuna:prep cu HCl ,pesina si B12 inject; antrala:alim care stimul secr HCl dar care sa nu irite,saruri de Bi si Al, metoclopramid) 3.la AINS-oprirea tratamentului, antisecretorii 4.de reflux biliar-prokinetice. Gastrita cronica cu H. Pylorievolueaza spre gastrita cronica atrofica, care evolueaza spre câncer gastric.

ULCER GASTRIC SI DUODENAL: boala caracterizata prin leziuni circumscrise unice sau multiple ale continuitatii peretelui gastric si duodenal.FACTORI ETIOLOGICI:

19

1.genetici (de 2-3x mai frecventa la cei cu antecedente heredocolaterale, predomina la grupa sanguina O, 30% sunt purtatori Ag HLA specifice, masa mare de celule secretoare mostenita)2.H pylori(70-90%, enzime si citotixine, ureaza, fosfolipaza, proteaza, inflamatia mucoasei, leziuni celulare, stilmuleaza secretia acida si pepsina)3.stil de viata(fumat, alcool, cafea, conserve, afumaturi, condimente, prajeli, stress)4.medicamente (AINS-inhiba secretia prostaglandinelor, corticosteroizii scad secetia de mucus)5.boli asociate (pancreatita cronica, ciroza hepatica, b crohn, BPOC, sdr Cushing, hiperparatiroidism)FACT PATOGENICI (agresiune/protectie)1.hipersecretie de HCl /secretia de mucus 2.hipersecretia pesina/secretie bicarbonat 3.reflux biliar/rezistenta epitelului gastroduodenal 4.infectia HP/integritatea vascularizatiei epiteliale.PARTICULAR DURERE:1.evolutie(recurenta,cu perioade dureroase de 4-5 sapt,de 1-2x/an,intrerupte de perioade de acalmie)2.localizare (epigastru, 1/3 superioara sau inferioara a epigastrului)3.caracterul (foame dureroasa, arsura epigastrica, arsura retrosternala, roadere, durere colicativa)4.ritmicitatea (cu alimentatia, apre inainte de masa foame dureroasa calmata de alimentatie, reapare dupa masa mai precoce in UG si tardiv in UD)5.periodicitate (anuala de 2x, primavara si toamna UD si iarna/vara pt UG)DG DIF UG/UD1.dureri: treimea superioara epigastrului / treimea inferioara; iradiere spre hipocondru stg / dr; nu cedeaza la alimentatie / cedeaza; precoce postprandial / tardiv postprandial; nu nocturn/da ;2.varsaturi: contin alimente / continut acid3.se poate maligniza / produc stenozeDG DIF CU ALTE BOLI: abdominale-BRGE, sdr dispeptic, hernie diafragmatica, pancreatita ac, liteaza biliara, colecistita ac, cancer gastric, cancer pancreatic, b Crohn, extraabdominale-angina pectorala, IMA, pneumonie bazala, pleurezie diafragmatica, pericarditaMEDIC:1.antisecretorii a.blocantii receptorii H2 (cimetidina 200-400mg/zi, ranit 2x150mg/zi, famotidina 40mg seara) b.blocantii M3 (pirenzepina 100-150mg/zi in 2-3 prize) c.blocarea pompelor de protoni(omeprazol 20mg/zi, lanzoprazol 30mg, pantoprazol 40mg)2.anti H. Pylori (amoxicilina 2g/zi, claritromicina 1.5g/zi, metronidazol 750mg/zi, omeprazol 20mg/zi)3.antacide (carbonat de ca, hidroxid Al, de Mg)4.stimularea mecanismelor de aparare (formarea peliculei protectoare(De-Nol 2x240mg/zi, sucralfat 4x1g/zi, analogi ai prostaglandinelor-misoprostol)BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN: determinata de refluxul continutului gastric in esofag, intovarasite sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene, cu episoade de pirozis.ETIOPATOGENIE: 1.factori fiziopatologici(scade presiunea jonctiuni esogastrice, insuficienta mecanismelor de curatare a esofagului, scad secretiei de saliva, intazaierea golirii stomacului) 2.anatomici(unghi His larg, hernie hiatala, cresterea presiuni abdominale) 3.scad capacitatii de aparare (scaderea striurilor de mucus, tulburari de vascularizatie a mucoasei esfagiene)MANIFESTARII CLINICE : 1.digestive (pirozis, regurgitatii la anumite alimente, la clinostatism, dureri la deglutitie, disfagie, dureri retrosternale) 2.respiratii (senzatie de arsura in gat sau de corp strain, dispnee expiratorie, tuse nocturna, disfonie)FORME CLINICE PARTICULARE 1.cu dureri toracice (accentuate de efort fizic, frig, emotii) 2.din sclerodermie (afectiuni musculaturii neted cu scad presiunii jonctunii esogastrice) 3.din sarcina(crestere presiunii intraabdominale)DG DIF 1.cu alte b ale esof(tulb de motil esof,acalaz,disfag,divertic,tum) 2.cu b ale org invec(ang pect,hern hiat,sdr disp,UGD,LB)TRAT:1.igiena dietei (evitare grasimilor, alcool, cafea, ciocolata, citrice, evitarea culcatului dupa masa, evitarea alimentelor inainte de culcare, evitarea unor medicamente-anticolinergice, nitriti, miofila, cofeina, diazepamul, dopamina, blocantii de Ca)

20

2.medicamente (antacide-maalox, dicarbocalm; prokinetice - metoclopramid, domperidon, cisapridul; antisecretor-cimetidina, ranitidina,famotidina; bloc pompa protoni-omeprazol, lansoprazol, pantoprazol; medicamente de protectoare a mucoasei esofagiene-sucralfat)

HEPATITE ACUTE VIRALE:PARTICUL ETIOPATOGENICE1.transmitere fecal orala=A,E,F; 2.parenterala=B,C,D,G; 3.perinatala=B,C,D probbil FG; 4.sexuala =B,C,D,G 5.incub in zile: A=15-45; B=45-180; C:35-75; D=21-50; E=30-45; 6.profilaxie: VHA, VHB ;MANIF CLIN:1.perioada preicterica (incubatie variabila, debut variabil, stare generala alterata, febra, astenie, dureri musculare, articulare, coriza, greturi, varsaturi, dureri epigatrice, urticarie, constipatie, hepatomegalie, cefalee)2.periopada icterica (dupa 6-7zile, febra scade, starea generala amelorata, apare icterul, urina inchisa la culoare, scaun decolorat, ficat mare si sensibil, eventual splenomegalie)MANIF CLIN COMPARATIVE :1.debut pseudogripal: ABCE; 2.reumatoid: ABC; 3.urticarie: ABC; 4.dispetic: toate; 5.neurastenic: toate ; 6. icter : ABDE si 90%C 7 hepatosplenomegie : toate ; 8.debut scurt : ABCDE; 9.deb prelungit: BC; 10.evolutie grava: BCDE; 11.colestaza: BCD; 12.evolutie prelungita : BCD; 13.cronic:BC;PARACLINIC: teste de disproteinemie, citoliza, creste TGO, TGO, sideremie, pigmentii biliari; cresterea BD apoi BI, UBG in urina, leucopenie, limfocitoza, monocitoza, AcHVA,B,C,D,markeri HVB;DG DIF;1.in perioada preicterica (gripa, urticarie, colecistita acuta, toxinfectia alimentara, nevroza astenica, bruceloza) 2.perioada icterica (icter mecanic-litiaza biliara, cancer hepatic, cancer cap pancreas, icter hemolitic, medicamente, angicolita, icter infectioas-mononucleoza, leptospiroza)TRAT: internare in spital, repaus pat, regim igienodietetic de protectie; medic simptomatice, hepatoprotectoare(vit., ac aspartic); forme colestatice si sevre=corticoizi;

HEPATITA CRONICA: afectiune parenchimului hepatic prin proces inflamator cronic.ETIOLOGIE: virusuri hepatice BCD, toxice hepatice, factori autoimuni, alcoolPATOGENIA: mecanisme infectiaose, imunitare, toxiceCLASIFICAREA: 1.virusuri(B,C,D+B) 2.metabolism(hemocromatoza, b.Wilson, def de alfa1tripsina) 3.hep cr. toxice si medicamentoase 4.hepatita cronice idiopatice;MANIF CLIN A HEP CRON 1.antecedente hepatita virala 2.consum de alcool 3.expunere la toxice 4.consum medicamente toxice hepatice 5.existenta bolilor asociate 6.fatigabilitate 7.inapetenta, varsaturi 8.intoleranta alimentare 9.tulburari de nutritie 10.slabire in greutate 11.atrofie musculara 12.tendinta hemoragipare, gingivoragii, echimoze 13.steluta vasculare 14.eritem tenar si hipotenar 15.hepatosplenomeglie ;INVESTIGATII PARACLINICE:1.functia parenchimatoasa(colesterol total, albumine serice, lipoproteine plasmatice, factori coagoagularii, sinteza acid hipuric, test eliminare BSP) 2.citoliza hepatica(transaminaze, alte enzime, sideremie, cupremie) 3.inflamatie mezenchimala (teste de disproteinemie, determinarea Iegaturilor plasmatice, imunelectroforeza) 4.secretiile biliara(bilirubinemia directa si indirecta, fosfataza alcalina, urobilinogen, test eliminare BSP) 5.markeri infectii virala(AgHBs, Ac anti HBe, AND-VHB, ARN-VHC, Ac antiVHC, AgVHD, ARN-VHD, IgM anti HD) 6.det unor anticorpi(autoAc antimembrana hepatica, autoAc antiproteina specifica, autoAc anti sialoglucoprotein receptor, autoAc antinucleari, antifibra musculara neteda, antimicrosomali, antimitocondrial, anticitoplasma neutrofilica) 7.explorari matologice (Rx baritat esofag, colecistografia, colangiografia, scintigrafia, ecografia,CT,punctia hepatica,laparoscopia hepatica)DG DIF INTRE HEPATITA CRONICA STABILIZATA/ACTIVA: 1astenie:postprandiala/marcata 2.scaderea apetitului/scad greutate 3.hepatalgie moderata/marcata 4.ficat consistenta normala/ferma 5.splenomegalie:cu/fara 6.subicter pasager/icter progresiv deseori 7.transaminazele usor crescute/marcat 8.gamaglobuline N sau usor cresc/intens cresc 9.BSP ret usoara/crescuta 10.Bilirubina N/crescuta 11.albumina N/scaz 12.timp de protrombina-N/cresc

21

13.fosfataza alcalina-N/cresc 14.autoAc abs/prez 15.alterarea celulelor discret/piecemeal necrosis 16.arhitectura lobulara pastrata/alterata 17.fara boli sistem asociate/cu boli asociate 18.prognostic favorabil/nefavorabil.MANIFESTARI CLINICE: 1.sdr.neurasteniform(astenie fizica si psihica, anxietate, tulburari de somn si somnolenta postprandiala) 2.sdr dispeptic(scadere aptetitului, greturi, eructatii, distensia abdominala, flatulati, intoleranta alimentara) 3.sdr cutaneo-mucos(culoare teroasa tegumentara, pigmentarea cicatricilor, cheiloza, eritem buze si cavitatea bucala, eritem palmar si stelute vasculare) 4.sdr hemoragipar(gingivoragie, epistaxis, echimoze) 5.sdr endocrin(amenoree, hirsutism, atrofie testiculara, ginecomastie, tulburari sexuale, scadere tolerantei la glucoza, obezitate, osteoporoza) 6.sdr icteric 7.sdr hepatomegalic 8.sdr hepatalgic.TRAT:1.hepatitei cronice persistente(evitarea efortului fizic, alcoolului, toxice hepatice, regim alimentar, nu necesita tratament medicamentos, dar necesita supraveghere)2. hepatite cronice active (regim-diet-evitarea efortului, repaus iar medicamentos depinde de cauza: autoimuna = prednison 60mg/zi, azatioprina; cu virus B =interferon, acyclovir, lamivudina; vir C=interferon, ribavirina)

CIROZA HEPATICA: asocierea necrozei hepatice cu procesul de fibroza, de regenerare si de alterare a arhitecturii hepatice.ETIOPATOGENIE: alcool, virus hepatic B,C,D, hepatita autoimuna, staza biliara intrahepatica, staza biliara extrahepatica, staza venoasa, hemocromatoza, b. Wilson, by-pass intestinal, unele medicamente, metotrexat, izoniazida, alfametildopa, amiodarona.MANIFESTARI CLINICE PE STADII EVOLUTIVE:1.CH compensata (uneori asimptomatica, ori cu simptome specifice, astenie fizica, fatigabilitate, anorexie, greturi, varsaturi, crampe musculare, scadere in greutate, ficat mare, splenomegalie)2.CH decompnesata parenchimatos (denutritie, gingivoragie, epistaxis, echimoze, stelute vasculare, eritem palmar, ginecomastie, atrofie testiculara, icter, febra, ficat mic si dur)3.CH decompensata vascular (circulatie colaterala, varice esofagiene, varice anorectale, splenomegalie, gastrita portal-hipertensiva, ascita, edeme)DG DIFERENTIAT: 1.std compensate (hepatita cronica, hepatopatie alcolica, cancer hepatic,chist hidatic, insuficienta cardiaca dreapta, abces hepatic, sdr Budd-Chiari) 2.std decompensate (ascita=insuficienta cardiac dreapta, pericardita constrictiva, sdr. nefrotic,TBC peritoneal, cancer peritoneal, sdr Meigs; icterul=hepatita virala, cancer cap de pancreas, cancer hepatic, angicolita, litiaza biliara ; HDS=ulcer gastric, cancer gastric)COMPLICATII: HDS, encefalopatia portala, peritonita bacteriana, neoplasm hepatic, sdr hepato-renal, sdr hepato-pulmonar)FORME CLINICE: postvirala, postalcoolica, biliara primitiva, biliara secundara, cardiaca, sdr Budd_Chiarri, b Wilson, hemocromatoza, sdr hepato-renal, sdr hepato-pulmonarTRATAMENTUL: 1.ciroza compensate (regim igienodietetic, colchicina, corticoizi, interferon in cirozele postvirale 2.tratamentul cirozei decompensate (regim alimentar, repaus la pat, anemie-acid folic, ascita-reg alimentar hiposdat, spironolactona, furosemid, paracenteza, albumina) 3.tratamentul hemoragiei: reechilibrare hemodinamica, sclerozarea varicelor esofagiene, oprirea hemoragiei-balonas si scleroza, scad presiunii-somatostatin, octeotrid, preventia recurentelor hemoragiei: propranolol 40-120mg/zi, isosorbitmononitrat)

COLECISTITA ACUTA: inflam catarala, supurata sau gangrenoasa a colecistului caracterizata prin aparitia unor dureri violente in hipocondru drept, intovarasite de febra si fenomene de iritatie peritoneala.ETIOPATOGENIE: staza biliara determinata de atonia vezici biliare sau de blocarea canalului cistic de catre un calcul, malformatie sau tumora; factori de risc: litiaza biliara, obezitate, DZ; staza biliara>iritatie>infectie cu E.coli, Clostridium, stafilococi, salmonela>continut purulent.MANIFESTARI CLINICE: durere violenta in hipocondru drept, iradiere umar drept, exacerbarea la miscarile trunchiului, exacerbare la miscarii respiratorii, blocarea respiratiei, hiperestezie in

22

hipocondru drept, aparare musculara, impastare locala, Murphy pozitiva, greturi ,varsaturi, stare generala alterata, transpiratii profuze, febra si frisoane repetate, uneori stare toxico-septica, tahicardie si tendinta la colaps. Complicatii: hidrops vezicular, perforatie, fistula, ileus biliar.FORME CLININE PARTICULARE:1.forma catarala (colica biliara, febra, frison,hiperstezie cutanata, aparare musculara); 2.forma supurata (colica biliara, hiperpirexie, frisoane repetate, hiperestezie accent, apare musculara, hidrops vesicular, plastron biliar) 3.forma gangrenoasa (colica biliara, stare toxico-septica, tahicardie, puls filiform, tendinta la colaps, abdomen destins, hipotermie inselatoare)DG DIFERENTIAT: 1.colica biliara, UGD penetrant, UGD perforat, heptita ac, abces hepatic, angiocolita, chist hidatic infectat, PA, apendicita acuta, colica renala dr, colica pielonefritica, pneumonie dr, pleur diafragmatica, IMA;TRATAMENT: combaterea infectiei: ampicilina 4g/zi, gentamicina 160mg/zi, metronidazol 50mg/zi, cefotaxim 3-6g/zi; combat dureri=scobut, papaverina, analgezice; reechilibrare hidroelectrolitica. Tratamentul chirurgical ramane tratamentul de electieLITIAZA BILIARA:

CARACTERISTICI CLINICE: LB paraclinic, dar fără simptome (categoria 1), simptome tipice şi LB paraclinic (categoria 2), simptome atipice LB paraclinic (categoria 3) simptome biliare tipice, dar fără LB paraclinic(categoria 4)Simptome - la majoritatea pacienţilor, atacurile repetate, dureri generate de LB (colică biliară). Mai puţin frecvent, simptomele iniţiale sunt cele una din complicaţiile (cel mai frecvent colecistită acută, pancreatită acută biliară, cholangita acută, cu sau choledocholithiaza extrahepatică de colestază). Durerea este, de obicei, constantă, presiune de disconfort în jumătatea superioară sau în abdomen, care pot iradia în spate şi umărul drept, urmeaza ingerari a unei mese grase (una la două ore după) şi, de obicei, nu se produce în timpul repaus alimentar. In colecistita-durerea este adesea asociat cu febra, frisoane, transpiratii profuze, tahicarie, greaţă şi vărsături. Examenul fizic pot ajuta, de asemenea, distinge pacienţii cu colecistită acută-aparare musculara, blocarea respiratiei, hiperestezie in hipocondru drept, impastare locala, semnul lui Murphy. Laborator - testele de screening: teste biochimice hepatice (concentraţii plasmatice ale AST, ALT, bilirubina totală, fosfataza alcalină). Valorii lipazei şi amilazei serice, tablou complet sanguin (pentru a evalua leucocitoză cu neutrofilie şi anemie), Ex. urina. echo, RX abdominal-calculi radioopaci, cholecystography orala, CT, scintigafie.Atitudine: pietre dar nu apar simptome (categoria 1) - lăsat în pace, urmariţi; simptome biliare şi litiaza(categoria 2) - tratament profilactic la pacienţii care au sau au avut simptome biliare de tip sau complicaţii (cum ar fi cholangita, pancreatită, colecistită, choledocholithiaza, ileus şi Mirizzi sindrom).litiaza dar simptome atipice (categoria 3)-puţine şanse de a fi cauzate de litiaza. Un pragmatic proces de dizolvare, terapie orală cu acid ursodeoxycholic este rezonabil dacă alte boli grave, cum ar fi boli cardiace sau ulcer digestiv boala au fost excluse; simptome biliare dar fără a litiaza pe ecografie (categoria 4)=pietre de mici (microlithiasis) sau a nămolurilor care produc disfunctia sfincterului Oddi, cand sunt eliminate.Management colicii - dureri de control meperidine-IV, care este de preferat fata de morfină, deoarece acesta are mai puţin de un efect asupra motilităţii sphincter de Oddi; AINS pot produce analgezie eficientă: ketorolac (30 până la 60 mg, apoi 400 mg de ibuprofen, PO la nevoie; eliminare chirurgicala sau dizolvare medicală.

30. Afecţiunile renale la adult şi copil ( infectiile căilor urinare, glomerulonefritele acute şi cronice, sindromul nefrotic,litiaza renală,insuficienţa renală acută şi cronică).

INFECTII CAI URINARE: inglobeaza mai multe entitati: cistita, pielonefrita, TBC renal, pionefroza, uretrita, prostatita.ETIOPATOG: E coli, proteus, klebsiela, enterob, enterococ, stafilococ aur, pseud, piocianic, str fecalis, gonococ, chlamidia, trich vaginalis, mycopl hominis, candida albicans; cale de propag de obicei

23

ascendenta dar poate fii hematogena sau limfogena; patogeni capabili sa se dezvolte in urina, resistenta la fagocitoza si la activitatea bactericida a serului precum si capacitatea de adezive la tractul urinr; particularitatii locale= RVU, obstructie cai urinare, malformatii congestive, substante cu rol nutritiv in urina, migrena leucocite scazut.URETRITE:1.gonococica:la barbat, la cateva zile de la context sex infectant apar dureri uretrale, disurie, polkiurie, secretia purulenta abundenta, la femei semne clinice minime, usoara vulvo-vaginita; complicatii locale la barbat=locale: epididimita, prostatita si la distanta: artrite, tenosinovite, endocardite; la femei determina boala inflamatorie pelvina; dg=frotiu din secretia uretrala; tratament=cefalosporine doza unica: cefotaxim 2g sau ceftriaxona 1g im,sau ciprofloxacina 500mg sau ofloxacina 400mg po; data asociaza chlamidia se recomanda asocierea doxiciclinei 100mgx2/zi sau eritromicinei 500mg/x4/zi 7 zile;2.nespecifica:mycoplasma, chalmidia, strptococul, trichomona vaginalis; secretii uretrale purulente, cantitate mica si mai ales dimineata; dg=semne clinc si frotiu; Trat: chlamidia, mycoplasma=doxiciclina 100mgx2/zi sau eritromicina 500mgx4/zi, ofloxacina 400mg/zi 7 zile;CISTITA :Manif clinice: disuria, polkiuria, nicturie, tenesme vezicale, senzatii dureroase hipogastrice, urini tulburi, sau hemoragii, fara dureri lombare, fara manifestarii generale.TRATAMENT: 1.doza unica: fem tinere, negravide, fara febra sau dureri lombare, fara antecedente urologice sau ginecologice=biseptol 4tbpo,amoxicilina 2g po, nitrofurantoina 300mg po, ofloxacina 400mg po, genta 80mg im ;3.schema scurta 3 zile: femei tinere la care tratamentul incepe dupa 3 zile de la debut: biseptol 2x2tbpo, amoxi 2x1g po, nitrofurant 2x150mg po, oflox 2x200mg po, genta 2x40mgim; 4. schema lunga 7-10zile: cele cazuri,recidive= biseptol, amoxi ,nitrofurant ,cefuroxim 1g oral.PIELONEFRITA AC:Manif clinica: debut brusc, instalare in cateva ore, febra, frison, dureri lombare, caracter colicativ, uni sau bilaterale, stare generala alterata, cefalee, greturi, varsaturi, polakiuria, sensibilitate loje renale, Giordano +, antecedente ITU joasa, antecedente infectioase, digestive, antedente ginecologice.INVESTGATII PARACLINICE IN PNA: ex urina, proba Addis=creste nr leucocite, urocultura, HLG=leucocite cu deviere stanga a formulei leucocitare, Rx=cresterea volumului rinichiului, litiaza, malformatii renale; eco=dilatatii zona pielocaliceala.FORME CLIN PARTICULARE PNA:1.forme febrile (stare febrila, alterarea starii gen. la batrani si tarati cu semne urinare minime sau fara)2.necroza papilara (la diabetici si alcoolici, febra, frison, alterarea starii generale, lombalgia, hematuria, tendinta la IR, fragmente papilare in sedimentul urinar)3.PN la gravide (factori favoriz -compreisa uterului, risc maternal, HTA, septicemia, risc fetal, prematuritate, moarte fatetala)TRAT PNA: repaus la pat 7-8 zile, caldura, alimentatie usoara, multe lichide, antitermice, antispatice, analgezice, amoxicilina, ciprofloxacina, cefalosporina inject.

SDR NEFROTIC: edem, anasarca, oligurie, astenie, paloare, inapetenta, infectii urinare; ex.s.u.=proteinurie peste 3g/24h, lipidurie=peste 1g/24h, corpi grasi, cristale de colesterol.; ex sanguin=hipoproteinemi sub 6g/l, HIPOALBUNIMENIE SUB 3G%, HIPERLIPEMIE PESTE 1G/DL, HIPERCOLESTEROLEMIE PESTE 300MG/DL, ANEMIE FERIPRIVA (scade Hb, scade Fe)

LITIAZA RENALA: clasic simptome de colică renală şi hematurie; asimptomatice sau au simptome atipice vagi, cum ar fi dureri abdominale acute sau in flancuri, greaţă, disurie, polachiurie, dificultăţi de urinare, dureri penile, sau durere testiculară.Etiologie – 80% dintre pacienţii cu pietre=nefrolitiază forma de calciu, care de cele mai multe sunt compuse în principal din oxalate de calciu, sau, mai rar, fosfat de calciu, de alte tipuri includ de acid uric, fosfat de magneziu, fosfat de amoniu, şi cistina. Acelaşi pacient poate avea mai mult de un tip de piatra, concomitent (de exemplu, oxalate de calciu şi de acid uric).

24

Factori de risc - Riscul de nefrolitiază este afectată de anumite boli şi de obiceiurile de pacient. Pentru pietre de calciu, acestea includ hypercalciuria, hyperoxaluria, hyperuricosuria, hypocitraturia, dietă de mare aport de proteine animale, ridicat de sodiu sau scăzut de lichide; O istorie a nefrolitiază prealabilă; Pacienţii cu un istoric familial de pietre au un risc crescut de nefrolitiază; aportul scazut de lichide este asociat cu risc crescut de piatra; Un persistenta acida in urină promovează precipitaţii de acid uric;

Manifestări clinice poate eventual fi pacienţii diagnosticaţi cu asimptomatice nefrolitiază atunci când un studiu radiologic de imagini din abdomen este efectuat; Durerea este cel mai comun simptom şi variază de la o uşoară şi de abia se observa abdominale, apare dupa efort fizic, trpidatii, disconfort care este atât de intens că este nevoie de analgezice parenteral. Durerea de obicei, creste si descreste, şi se dezvoltă în valuri paroxistice sau care sunt legate de circulaţia din piatră în ureter şi asociate spasmului ureteral, iradiaza in fosa iliaca, hipogstru, scrot. Paroxismele de durere severă de obicei ultimele 20 de la 60 de minute; hematurie macro- sau microscopice, are loc în majoritatea pacienţilor; se asociaza cu semne generale, greaţă, vărsături, meteorism, transpiratii, paloare, agitatie psihomotorie si locale, disurie, polachiurie, hematurie.Paraclinic- ex. Radiologic-radioopaci, urografic-radiotransparenti, ecografic-tumori, dilatatii pielocaliceale, ex. Urina –hematurie, urocultura-infectie urinara, CTComplicaţiile - nefrolitiază persistentă poate duce la insuficienţă renală prin obstrucţie; Diagnostic diferential: colica biliara, apendiculara, pielonefritica, anexita acuta, sarcina extrauterină; anevrism disecant de aortică, necroza papilara, embolia renala, tuberculoza renala, cancerul renal, lomboscuiatica,lumbago acut, spondiloza lombara, pneumonii bazale, pleurezii diafragmatice, abcesul subfrenic.TRAT: repaus la pat, caldura locala, consum de lichide,analgezice, antispatice, AINS; litotritie sau tratament chirurgical.

IRA deteriorare rapid progresiva a functiei renale prin scadere critica a irigatiei sangvine sau prin lezare directa a celulelor tubulare. Se ajunge la pierdera acuta a functiei renale cu sau fara influeta capacitatii de filtrare.;-prerenala (soc cardiogen/hipovolemic/septicemie; arsuri; intoxicatie cu medicamente – aminoglicozide, chimioterapice; vasoconstrictie renala)-intrarenala (boli renale: glomerulonefrita, nefrite interestitiale, stenoza/tromboza/embolia de a renala)-post renala ( obstructie de cai urinare prin calculi/ tumori)STADII CLINICE 1. faza de agresiune: de la ore pina la zile - oligurie pana la diureza normala; 2. oligurie pana la anurie: 7 – 10 saptamani; hiperhidratare, hipekaliemie, acidoza metabolica, uremie, supradozare medicamente prin cumulare; 3.poliurie: zile-saptamani; regresiune manifestarii de uremie; deshidratare, hipotensiune, tahicardie, pierdere de K si Na; 4. refacere: durata de pana la 12 luni in medie 1-3 luniDIAGN: clinic: edeme/deshidaratare, culoare piele, frecatura pericardica, staza pulmonara, durere lombara la percutie, TA, glob vezical etc-; HG, creatinina, electroliti, LDH, mioglobina, bilirubina, glicemia, VSH, fibrinogen, proteina C, teste de coagulare; Sumar urina; proteinurie; EKG- semne de hiperkaliemie, tulb de ritm; Rx toracic – rev pericardic/pleural; Eco abdominal;TRATAMENT: ajustarea posologiei medicamentelor; inlaturarea factorilor cauzatori; tratamentul bolii de baza; tratamentul complicatiilor; ultima alegere – dializa; IRA oligurica are un prognostic mai prost.

IRC: rezultatul distrugerii progresive si ireversibile a nr de nefroni cu afectarea functiei secretorii de eliminare a substantelor toxice a functiei de eliminare a apei si electroliti si a functiei endocrine a rinchiului (renina, EPO).EP: adulti=glorerulopatatii(40%), pielonefrita cronica(19%), nefropatia vasculara(5), nefropatia medicamentoasa(3); Copii= nefropatia ereditara(21), glomerulopatia(21), hipoplazia renala(20), malformatii renale(20), nefropatii vasculare(9)STADIALIZARE :

25

1.insuficienta functionala renala=nefr. restanti >50%, creat 1.2mg%, densitate urinara<1022,GR 4mil;2.compensat prin poliurie: 50-33/1.2-2/<1018/3.5-4;3.compensat prin retentie azotata fixa: 33-25/2-4/<1016/3-3.5;4.stadiul decompensat 25-10/4-8/<1014/2.5-3;5.stadiul de uremia <10/>8/1010/2-2.5;MANIF CLIN:1.stadiul de debut: asimptomatic, semne clinice ale nefropatiei cauzale, clearence Cr <70ml/min, dens<1022, Ur/Cr-N dar cresc la ingestia de proteine sau in hipercatabolism proteic, GR-N;2.std compensat prin poliurie: poliur, nictur,opsur,ClCr 40-60,Ur 50-80,Cr 1.2-2,dens <1018,GR 3.5-4;3.std compensat prin retentie azotata fixa: poliurie, nicturie, semne anemie, paloare, ameteli, astenie, ClCr 40,Ur 80-100,Cr 2-4,dens <1016,Gr 3-3.5 ;4.std decompensat; poliurie, nicturie, ameteli, paloare, astentenie, ClCr 30, Ur >100, Cr 4-8, dens <1014, tulburari hidroelectrolitice, hipoCa, hiperP,acid metab, Gr 2.5-3;5.std uremic: tulb digestive, cardiovasculare, cutanate, nervoase, ostoartita, ClCr 20,Ur 200-300,Cr>8, densitate 1010, tulburari hidroelectrolitice, hipoNa, hipoCa, hiperK,hiperP,hiperMg,Gr 2-2.5MANIF CLIN:1.digestive(anorexie,greturi,varsaturi,sughit,gura uscata,limba incarcata,gingivita,fetor uremic, gastrita uremica,diaree);2.cardiovasculare(HTA, pericard uremica,frecent pericardita, tulburari de ritm, cardiomiopatii uremice)3.respirator (plaman uremic, dispnee, ortopnee, tuse, raluri umede, respiratie Kussmaul, pleurezie ur)4.neurologic(oboseala,apatie,somnolenta,confuzie,coma uremica,crampe,fascicu,mioclon,polinevr ur)5.cutanate(tegumente uscate, prurit ,hiperpigmentatie, dermatite)6.ostartrite(osteitafibroasa, osteomalacie, calcificari metastatice, asimptomatice sau dureri ostarticul.)7.hematologice(anemie, scad nr hematii sub 3 milioane, ameteli, astenie, paloare, dispnee)8.endocrinologice: scaderea libidoului, impotenta, tulburari menstruale, cresterea PTH, PRL, cortizon, scaderea testosteron, estrogni, hormoni tiroidieni)MODIF BIOL1.cresterea retentiei azotate (cresterea uree, creatininei, acid uric, amoniac)2.tulburari hidroelectrolitice (scad Na, Ca, creste K, P, Mg)3.tulburari ale echilibrului acido-bazic (scad rezerva alcalina, acidoza metabolica)4.modificarea endocrina (scad eritropoietina, testosteronul, FSH, insulina, creste pth si prl)5.hematologice (scad nr hemoglobine, scade coagularea)DG IRC 1.suspect(descoperirea ret azot, creatinina>1.2, ur>40, descoperirea sdr anemic sever, HTA severa, nefropatie cauzala) 2.diagnostic pozitiv(examen clinic, antecedente de nefropatie glomerulara, de nefropatie interstitiala, existenta unei bolii de sistemice, DZ, efectuarea ex. paraclinic) 3.dg etiologic(infectii rinofaringiene repetate, abuz de AINS, de analgezice, infectii urinare in antec, prezenta sdr. nefritic, hemturie, HTA, edeme, prezenta sdr. nefrotic, proturie masiva, edeme, hipoalbuminurie, semne de staza urinara, boala de sistem, DZ)OBIECT TRAT: 1.identificarea si combaterea cauzei 2.cercetarea factorilor agravanti 3.incetarea evolutiei 4.tratamentul simptomatic 5.tratametul complicatiilor 6.suplinirea functiei renale 7.transplant renalTRAT:1.igienodietetic: reducere efort fizic, repaus la pat 2.regim alimentar: reducere retentie azotata, combaterea fosfatemiei, acidozei, refacerea echilibrului hidroelectelectrolitic, asigurarea unei nutritii corespunzatoare 3.aport hidric=diureza + 500ml 4.aport substante minerale: reducerea aportului de sare, reducerea aport K, combaterea hipocalcemiei 5.medicamente: combaterea

26

tulburarilor echilibrului acido-bazic, echilibru hidroelectrolitic, a hipo/hipercalcemiei, hiperpth,anemiei, infectii urinare, HTA 6.suplinirea functiei renale: hemodializa, dializa peritoneala, transplant.

31. Afecţiunile reumatice la adult şi copil (artrozele, lumbago,lombosciatica, reumatismul poliarticular acut, poliartrita reumatoidă, spondilitele, lupusul eritematos sistemic)

ARTROZE: boala atrozica, osteoartrita, osteoartroza, artrita hipetrofica = boala degenerativa a articulatiilor caracterizata prin degenerescenta cartilajului si apar focare de hipertrofie osoasa la nivelul margini articulare cu manifestare inflamatorii minime.BOALA ARTROZICAMANIFESTARII CLINICE: debut lent cu dureri articulare si marirea in volum a articulatiei care apar deobicei dupa un efort fizic si cedeaza la repaus, apar frecvent influentata de factori meteorologici, de frig si de umezeala, redoare articulara matinala si uneori dureri nocturne.CLASIFICAREA IDIOPATICA A BOLII ARTROZICE:1.primara sau idiopatica (mana=noduli Heberden, Bouchard; picior=artroza metatarsofalangiana, haluce, halus valgus/rigidus; genu=gonartroza; sold=coxartroza, coloana vertebrala=spondiloza cervicala, toracala, lombara; umar; temporo-mandibulara)2.secundara (traumatisme=contuzii, fracturi, hemartroze; infectii=germeni piogeni sau bacilul Koch; inflamatorii=artrita reumatoida sau spondilartroza; metabolice=guta, hemocromatoza; endocrine = acromegalia, obezitatea, hiperparatiroidism; trofice=osteo-necroze aseptice; altele=boala paget, osteocondrita)ARTR COLOANA VERT:discovertebrala=debut cu afectarea discurilor intervertebrale care pot sa hernieze fie lateral afectand formatiunile nervoase fie median afect maduva spinarii;interapofizara=alunecarea anterioara a corpilor vertebrali-spondiloestezis.1.spondiloza cervicala: dureri occipitale sau iradiate de-a lungul plexului brahial, ameteli, tulburari de vedere, scotoame, diplopie, nistagmus, poate determina sdr clinice: torticolis, migrena, nevralgii locale, periatrita scapulo-humerala, insuficienta vertebrobazilara)2.spondiloza toracala=la tineri consecintele epifizitei vertebrale, dureri dorsale si cifoza ; osteofite unite in punti>spondiloza hiperstenozanta=sindromul Forestier;3.spondiloza lombara: sdr radicular tip S1=durere pe fata posterioara coapsa si gamba si pe fata plantara a piciorului, abolirea reflexului achilean, pareza nervului sciatic popliteu extern; sdr radicular L5=durere fata laterala coapsa gamba fata dorsala a piciorului si dificultati de a merge pe calcai; sdr. radicular L4=durere fata anterointerna coapsa si abolirea reflexului rotulian;ARTROZA GENUNCHIULUI: dupa traumatismul sau leziunea meniscului sau femei obeze dupa menopauza; durerea localizata pe fata anterioara a genunchiului accentuata de miscari si urcatul scarilor; cresterea in volum a articulatiei si sensibilitatea la palpare a portiunii anterioare si anteromediane a genunchiului, cracmente;ATRTICULATIA SOLDULUI: 60ani, dureri in regiunea fesiera sau dureri in regiunea trohanteriana cu iradieri pe fata posterioara a coapsei ,accentueaza la mers si atenueaza la repaus, mers schiopatat.TRATAMENT: 1.analgezice 2.AINS 3.inhibitori Cox2 4.geluri, unguente (diclosal, apireven, saliform) 5.corticosteroizi (diprophos 2-4mg periarticular, triamcinolon) 6.stimulatori de sintezei de proteoglicani 7.inhibitori activi de proteinaze; fizioterapie.

POLIARTRITA REUMATOIDA: boala inflamatie cronica de cauza necunoscuta care intereseaza in mod deosebit sinoviala articulatiilor si se manifesta clinic prin inflamatia articulatiilor persistenta, evolutie, simetrica si centripete care prind mai ales articulatiile mici ale mainii.EP: apar Ac anti IgG, AAN, Ac antimitocondriali, anticolagulant, pe teren imunogenetic sustinut de agregarea familiala si prezenta HLA specifici, iar la declansare pot intervenii o serie de factori interni si externi; Ac-antiIgG(factor reumatoid) secretati de limfocite din sinoviala formata cu IgG complexe imune fagocitate de cel polinucleare, monocite si vor intretetine procesul inflamator; celule

27

implicate: limfocitele, macrofagele, PMN, celule sinoviale, celule endoteliale; substante implicate: prostaglandine, leucotriene, sist complement, monokine, limfok,TNF,PGF etc.MANIF CLIN: Debut insidios, astenie, iritabilitate, insomnie, scadere greutate, mialgii, poliartralgii fugacee, fenomene raynaud, redoare matinala, interesarea cu predominanta a articulatia mainii, artrita articulara interfalangiene proximimale, metacarpofalangiene, interesare simetrica, evolutie cetripeta, prinde articulatia cotului si genunchiului, noduli reumatoizi, evolutie trenanta in pusee, deformarea degetelor, aspect fusiform, atrofii musculare, evolutia spre fibroza, anchiloza si deformari articulare, mana reumatoida in forma de ghiara, atrofia piele, manifestarii viscerale, cardiomiopatie reumatoida, pericardita reumatoida, fibroza pulmonara, polineuropatatie, keratoconjunctivita, iridociclita.CRIT “ARA”(minim 4) 1.redoare matinala de minim 1h, de cel putin 6 saptamani 2.tumefierea cel putin 6 saptamani a minim 3 articulatii 3.tumefierea cel putin 6 saptamani a articulatiei radiocarpiene, metacarpofalangiene si interfalang proximale 4.afectarea simetrica a articulatiilor 5.prezenta nodulilor reumatoizi 6.modificari Rx tipice ale articulatiilor mana 7.prez FR;STADIALIZARE:1.algic=redoare matinala, dureri ale articulatiilor mainii, fenomen Raynaud, astenie, insomnie, scadere greutate, investigatii paraclinice normale sau modificari minime2.inflamator=tumefiere articulatiilor interfalangiene proximale si metacarpofalangiene prin interesarea simetrica, degete cu aspect fuziform, evolutie trenanta si centripeta, VSH crescut, anemie hipocroma, factor reumatoid si proteine faza acuta, Rx-osteoporoza epifizara, pensarea spatiului articulatiilor si microgeode;3.deformant=proces de fibroza, anchiloza si deformare, deviatie ulnara a mainii, degete in gat de lebada, cot si genunchi articulatii in forma de maciuca, atrofie piele si muschi, VSH cresc, factor reumatoid si proteine de faza acuta prezente, Rx eroziune ale extreme epifizare si deformari articulare4.anchiloza=mobilitatea articulara compromisa, fibroza si osificare articulara, mana in ghiara, tulburari viscerale, cardiace, pulmonare si renale, cresc : FR si proteinele de faza acuta, Rx deformari articulare, fibroza sau osificari articulare)OBIECT TRAT: combataterea dureri, inflamtiei, pastrarea functiei articulare, prevenirea deformarii, stabilizarea bolii, recuperarea bolnavului.MEDIC:1.analgice (paracetamol, algocalmin, apirina 1-1-5g/zi) 2.AINS(diclofenac 25-100mg/zi, nurofen cca 1g/zi, indometacin 75-150, vioxx 25) 3.corticoizi(prednison 5-7.5,pr-solon 5-20) 4.antimalarice(clorochina,hidroxiclorochina) 5.saruri de Au(tauredon) 6.ac aminosalicilic-sulfasalazina 7.derivatii tiolici(d penicilamina,piritinol) 7.imunosupresive(metotrexat,ciclosporina,azatioprina

LUPUSEP: antcorpi antinuclearii care reactioneaza asupra structurii proprii intretine o inflamatie in toate tesuturile si organele; complexe immune se depun, activitatea complementului ducand la formarea de substante ale bolii active, chemotactice si proinflatoare; poate parea vasculita a vaselor mici din diferite organe si tesuturi=manifestari clinice variate; o serie de medicamente (chinidina, procainamida, metildopa, reserpina, nitrofurantoin, clorpromazina si contraceptivele orale) pot determina manifestarile asemanatoare lupusului, cu debut acut, febra, mialgii, rash, serozita, manifestari renale.MANIF CLIN: 1.articulatii (dureri, redoare, artrite interfalangiene si metacarpofalangiene, pumni, coate, genu, tenosinovite) 2.cutanate(eritem facial fluture, eruptii maculo-papule eritematoase, leziuni discoide, alopecie, leziuni mucoase) 3.pulmonare(pneumonia lupica, pneumopatia interstitiale, pleurezia) 4.cardiace (endocardita, miocardita, pericardita lupica, vasculite coronariene) 5.digestive (durere abdominala, disfagie, pancreatita, hepatomegalie, ascita) 6.renale (nefrita lupica focala, mezangiala, membranoasa, interstitiala) 7.nervoase(cefalee, convulsii, psihoze, neuropatie periferica)

28

CRIT DE DG(prez min 4):1.rash malar (eritem fix pe pometii obrajilor cu tendinta de limitare la nivelul santului naziolabial) 2.rash discoid (pete eritematoase descuamative si atrofice consecutive) 3.fotosensibilitate (rash cutanat dupa expunere la soare) 4.ulceratii orale (orale si nasofaringiene durer) 5.artrita (cu sensibilitate si tumefiere la cel putin 2 articulatii) 6.serozita (pleurita sau pleurezia) 7.afectiunii renale (proteinurie >0.5g/24h, cilindrii hematii, granulose, tubulari) 8.afectiuni neurologice (convulsii sau psihoze) 9.afectiuni hematologice(anemie, leucopenie, limfopenie, trobocitopenie) 10.tulburari imunologice (prez celulelor LE, Ac anti AND, Ac antiAm ,test + lues) 11.AAN(crest titrului inafara de cele induse de asocierile medicamentoase)TRAT: evitarea expunerii la soare, efortului fizic prelungit, consum medicamentos, sarcina; AINS, antimalarice de sinteza(hidroclorochina), prednison( afect ren) asoc la nevoie cu ciclofosfamida sau azthioprina.

32. Afecţiunile metabolice la adult şi copil ( diabetul zaharat, obezitatea, dislipidemiile, hiperuricemiile şi guta)

DIABETUL ZAHARAT: tulburare a metabolismului glucidic determinata de carenta absoluta sau relativa de insulina care antreneaza dupa ea si alte tulburari metabolice.CLASIFICARE ETIOLOGICA:1.DZ 1(distrugerea celulelor beta, deficienta absoluta de insulina=mediat imunologic, idiopatic )2.DZ2 (deficienta relativa de insulina de la defect secretoriu pana la insulino-rezistenta) 3.alte tipuri (defecte generale a celulelor beta, Mody1, 2, 3; defecte genetice a insulinei=insulino-rezistenta tip A, sdr Donahue, diabet lipoatrofic; boli ale pancreasului exocrin=pacreatita, traumatisme/pacrectomie, neoplazii, fibroza chistica, hemocromatoza, pancreatopatia fibrocalcara; endocrpatii=acromegalii, sdrCushing, glucagom, feocromocitom, hipertiroidie, somatostatinom, tumora Conn; Indus de medicamente=hormoni tiroidieni, glucocorticoizii, beta agonisti, tizide, interferon; infectii=rubeola congenitala, CMV; forme rare diabet mediate imun=Ac anti receptori insulina; sdr genetice cu DZ=down, klinef, turner, coreea Huntington) 4.DZ gestational.DEOSEBIRII ETIPOPATOGENIC INTRE DZ1/DZ2: varsta de debut=<20/>40; antecedente ereditare=10%/30%; ereditatea:30-50% la monozig/90% la monozig; substratul genetic=HLA/polygenic; mecanism autoimune=prez/abs; obez=abs/>80% prezenta; insulinemia=hipo/hiper;sensibilitate celulelor beta=N/scazuta; tendinta la cetonemie=marcata/abs; tratament oral=ineficient/eficient; tratament cu insulina=obligatoriu/optional;EFECTELE DEFICITULUI DE INSULINA: hiperglicemie, foame celulara, diureza osmotica, deshidratare extracelulara, pierderea elecroliti, pierderea de baze tampon, acidoza, hiperproductie de cetoacizi, glicozilarea proteinelor, tulburari permeabilitatii capilarelor, glicozilarea lipidelor, activarea caii dipol, crestera radicalilor liberi, stress oxidative, dislipdemia, cresterea agregarii plachetare, cresterea sintezei factactorilor I,VII,VIII,X, scaderea factorilor antitrombotici si fibrinolitici.PERSOANE CU RISC: obezii cu greutate >120%, femei care au nasc macrosomi>4000g, gravide, hipertensivi, HDLcol<35mg/dl sau TG>250, persoane cu glicemia a jeun anormala, persoane cu scaderea tolerantei la glucoza, pers >45ani odata la 3 ani.DG STADIAL:1.preDZ (glicemia ajeun<126, TTGO-N, factori de risc-dz la ambii parintii, greutate la nastere>4000, mame cu feti morti, gliozurie in sarcina, hiperglicemie dupa infectii si bolii grave, HLA DR3/4)2.DZ latent (glicemia ajeun >126, TTGO –N)3.DZ chimic(glicemia ajeun >126, TTGO –anormal, scaderea tolerantei la glucoza)4.DZ manifest(glicemia ajeun >126, glicemia postprandiala>200, glicozurie prezenta)COMPLICATII 1.acute(coma acidocetozica, hiperosmolara, lactacidemica, infectii cutanate, urinare, bucodentale) 2.cronice(glomeruloscleroza, retin/arterio/neuro/dermato/cardiopatia diabetica, gangrena, picior diabetic)Microangiopatia (nefropatia, retinopatia, neuropatia), macroangiopatia (coronariana, cerebrala, arteriopatia, gangrena)

29

STADIAL NEFROPATIEI DIABETICE:1.rinichii de volum crescut, hiperfunctiune renala, CrCl>150ml.min, albuminurie N,TA-N;2.ingrosarea membranei bazale, expansiune mezangiala, albuminurie N, ClCr N, TA-N;3.nefropatia diabetica incipienta, obstructia glomerulara incipienta, microalburie progresiva, HTA de grananita progresiva)4.nefropatie patenta, scleroza glomerulara severa, albuminuria >200mg/min, edeme, HTA, FG scade progresiv, retentie azotata fixa)4.rinichi mic slerozat, scad nr nefronilor, scad filtrarea elemetar<10ml.min, HTA, evolutie fatala in cateva luni)EVOLUTIE RETINOPATIEI DIABETICA: 1.simpla(dilatatii venoase, microanevrisme, microhemoragii punctiforme, exudate dure, depozite proteice) 2.preproliferativa(exudate moi, vatuite, obliterarea si dilatarea capilara, hemoragii retiniene intinse, hemoragii in vitro) 3.proliferativa (vase de neoformatie, fragile cu tendinta la rupere, hemoragii in diverse stadii, cicatrici posthemoragice, dezlipire de retina, pierderea vederii)NEUROPATIA DIABETICA: somatica periferica (polinevrite/mononevrite, radiculopatii), somatica centrala (mono/hemi/tetraparze, paral nervi cranieni) vegetative (vasculara=hTA, tulburari de ritm; digestive=gastropareza, enteropatia diabetica; urogenitala=vezica neurogena, tulburari sexuale; ostarticulare=picior diabetic; cutanate=mal perforant plantar)MANIFESTARII CUTANATE: 1.caracteristice(rubeoza pometi, necrobioza lipidica, mal perforant plantar) 2.asocate(prurit, eczeme, xanteme, psoriazis, piodermita, erizipel, abcese,flegmoane, furuncul) 3.secundare terapiei(liodistrofia insulinica, alergia insulinica, alergia la ADO)STABILIREA RATIEI ALIMENTARE LA UN DIABETIC:a.stabilirea tolerantei la glucide: in spital, administrarea regimului standardizat, determina glicozuriei, absenta glicozuriei-toleranta buna, glicozuria 140g/24 –toleranta nula;b.stabilirea necesarului caloric: se cantar bolnavul, se stabileste efortul fizic depus, se inmulteste numarul de kg cu 35kcal/kgc/zi;c.stabilirea continutului ratie alimentare: se calculeaza cantitatea minima de glucide prin impartirea la 10 a necesarului caloric, glucide 50%, lipide 30%, proteine restuld.intocmirea ratiei: alimentare cu cantitatea corespunzatoare de glucide, lipide, proteine(liste)e.repart pranzuri:in functie de activitatea zilnica si de tratamentul cu insulina, 5 mese pe zi-20-10-30-10-20%)MEDICAMENTE:1.insulina (actiune hipoglicemianta prin cresterea captarii glucidelor de catre celulele adipoase si musculare, scade glicogeneza si neoglucogeneza, creste lipogeneza si scade lipoliza=rapide, intermed., lente, mixte)2.sulfamide hipoglicemiante (stimularea secretiei de insulina, scad rezistentei periferice, scad productia hepatica de glucoza, creste stocarea glucozei, scad neoglucogenezei=gener1-tolbutamid, clorpropamid, carbutamid, generatia 2-gliclazid, glipizid, gliquinon)3.biguanide (cresterea utilizarii periferice, inhiba neoglucogenezei, scad absorbtia intestestinala a glucozei, scad productia hepatica de glucoza=metformin, buformin)4.inhibitori de alfaglucozidaza(inhiba AG, scad absorbtia intestinala a glucidelor)TRATAMENTUL COMPLICATIILOR;1.retinopatia (dobesilat de calciu, trofice vasculare, antiagregante plachetare, antoxidantii, fotocoagulare laser)2.neuropatia (analgezice, antiinflamatoare, B1, B6, B12, ac tioctic, ac alfalipoic)3.nefrop (regim hipoprot, IEC, hemodializa)4.picior diabetic (vasodilatie, repaus relativ, tratament inflamatie si necrozei)5.arteriopatie obliteranta (vasodilatatoare, pentoxifilin, antiagregante plachetare)

OBEZITATEA: boala nutritional-metabolica caracterizata prin acumularea grasimilor care determina o crestere ponderala >20% fata de greutatea ideala.EP:bilant energeic pozitiv-dezechilibru dintre aport si consum de energie: cresterea ingestiei-rezultat al tulburarilor neurohormonale de reglare a aportului alimentar(hormoni

30

stimululatori=noradrenalina, opioide endogene, factori de eliberare a hormonilor de crestere, h melanostimul, neuorpetid Y, orexine; hormoni inhibitori=serotonina, dopamina, colecistochinina, factori de eliberare a corticotropinei, neurotensina, pancreatina, glucagonul, leptina)CAUZE:1.obezitatea primara (factori genetici, endocrini, metabolici, nervosi, alimentari, psihocomportamentali, socioculturali, consum de alcool, sedentarism)2.secundara (tulburari endocrine, sdr Cushing, insuficienta tiroidiana, insuficienta gonadala, ovar polichistic, obezitate de menopauza, hipotalamica, sdr adiposo-genital)COMPLIC:1.cardiovasculare (HTA, CIC, insuficienta cardiaca, varice membre inferioare, ulcere varicoase, tromboflebita) 2.respiratii (tulburari ventilatorii, alterarea schimburilor de gaze, hipoventilatie alveolara, sdr apnee in somn) 3.ostarticulare (coxartroza, gonartroza, spondiloza lombara, tendinita, talalgii) 4.piele (vergeturi, eczeme, intertrigo) 5.metabolice(DZ, dilipidemie, hiperuricemie) 6.digestive(litiaza biliara, steatoza hepatica, RGE)OBEZITATEA LA COPIL: sdr Prader-Willi (obezitate, retard mintal, hipogonadism) sdr Laurence-Moon-Bield-bardet (obezitate, retard mintal hipogonadism, retinita pigm) sdr Alstrom (obez,surdit,cecit,hipogonadism).Determinarea de alimentatie artificiale necorespunzatoare. HTA mai frecventa la copii obezi, bronhospasm, laringita etc.OBIECT TRAT: scaderea greutate corpororala, mentinerea greutatii scazute, combaterea factorilor de risc, revenirea complicatiilor, imbunatatirea comportamentului alimentar, imbunatatirea calitatii vietii.STRATEGIE1.IMC25-29 (scad moderata in greutate, dieta hipocalorica, reducere grasimilor<30%, modificarea comportamentului alimentar, activitate fizica sustinuta, mentinerea noii greutatii, trat. bolilor asoc)2.IMC30-39(iscadere lenta in greutate, dieta hipocalorica, modificarea comportamentului alimentar, activitate fizica regulata, trament medicamentos, mentinerea noii greutatii)3.IMC>40(scadere semnificativa in greutate, dieta hipocalorica severa, modif., comportamentului alimentar, activitate fizica regulata, tratament medicamentos, la nevoie tratament)PRINCIPII DIETA HIPOCALORICE:1.stabilirea alimentelor a caror aport trebuie controlat 2.evitarea alimentelor cu densitate calorica mare 3.evitarea consumului alcoolului 4.asigurarea unei diete echilibrate nutritiv 5.fractionarea meselor de 5-6x/zi.DISLIPIDEMII:Hipercolesterolemii usoare-col 200-250 mg/dl, TG-SUB200; moderate-250-300,TG-sub200;severe-PESTE 300,TG sub 200Hipertrigliceridemii-moderate-col sub 200,TG200-400;severe-col sub 200,TG peste400;Dislipidemii mixte- moderate- col200-300, TG-200-400; severe-col peste 300, TG peste400TRATAMENT statine- simvastatina, lovastatina, fluvastatina, atorvastatina; fibrati- fenofibrat, ciprofibrat, bezafibrat; acid nicotinic; rezine-colestiramina (rasini chelatoare).HIPERURICEMII, GUTA:CAUZEprimara-cresterea productiei de purine-idiopatica, defecte enzimatice; scad clearance-ului renal al ac.uric; secundara-creste catabolismul si turnover purinic-afectiuni mieloproliferative, limfoproliferative, carcinoame, sarcoame, anemie hemolitica, psoriazis, medicamente citotoxice; scad clearence renal al ac. uric in afectiuni renale intrinseci, diabet insipid, sdr bartter, acidoza lactica, inanitie, cetoacidoza diabetica.guta: debut acut, nocturn, monoarticular, localizare la nivelul artoculatiei metatarsofalangiene, prurit, descuamari postinflamatorii, cu perioade asimptomatice intre crize, de etiolgie heterogena, cu caracter fam. tegument supraiacent cald, rosu, destins, febra frecventa, tofii apar la niveul: ureche externa, maini, picioare, olecran, bursa rotuliana;PARACLINIC:ac.uric peste 7.5mg/dl,in acutizari-VSH cresc,GA cresc;din tof se evid-cristale tipice de urat de sodiu=conf diagn.

31

DD:celulita, pseudoguta, rar poliartrita reum cr, sarcoidoza, mielom multiplu, hiperparatiroidism, guta saturnina din intox cr cu plumbTRATAINS-indometacin;colchicina-in primele ore de la apar simpt-0.5mg oral din ora in ora pana la max 8mg.corticosteroizii-in guta poliarticulara, iv metilprednisolon40mg/zi cu scadere treptata a dozei sau oral 40-60mg/zi; analgezice-opiacee; repausul la pat; in periaoda intercritica-dieta- Nu carne, organe, fructe de mare drojdii, bere, fasole, mazare spanac; evitarea tiazidicelor, aspirinei, ac nicotinic; med uricozurica-probenecid, sulfinpirazona, allopurinol initial100mg/zi,1sapt,apoi doza creste la200-300mg/zi.

33. Afecţiunile hematologice la adult si copil (sindromul anemic, clasificarea anemiilor, anemia feriprivă, leucemia limfoblastică, leucemia mieloidă, coagulopatiile)

ANEMII: scad Hb sub valoarea normal corespondenta varstei,13.5 - 20.5g/dl la copil 6luni - 6ani, 11- 14.5g/dl – 7-14 ani, 13-17g/dl-barbati,12-15.5g/dl femei.CAUZE:1.pierderi excesive (hemorag acuta si cronica)2.distrugeri excesive (anemie hemolitica, hemoglobinopatii, boli de sistem)3.productii deficitara (deficit de Fe, aport insuficient, tulburari de absorbtie, ulcer, menometroragii, diverticuli, parazitoze intestinale, sechestrare Fe, deficit B12, lipsa factor intrinsec, gastrita atrofica, deficit de acid folic, afectiuni ale maduvei hematopoietice, limfom, mielom multiplu,tulburari endocrine, hipotiroidie, infectii cronice, IRC)CLASIFICARE CLINICA: usoara=Hb 11-8/Ht 39-30; medie=8-6/30-22; severa= 6-2/22-10;CLASIFICAREA DUPA CONTINUTUL DE Hb:1.hipocroma (HEM<28pg,prin deficit de Fe, sechestrarea de Fe, infectii cronice, cancer)2.normocroma (28-32, posthemoragica acuta, hemolitica)3.hipercroma (>32, deficit B12, acid folic, in intoxicatii, alcoolism);CLASIFICAREA MORFOLOGICA: macrocitara (diam 7μ/VEM >95μ3/CHEM 34%/HEM >32pg) microcitara (<7/<80/<32/<26) normocitara(7/82-92/32-34/32)MANIFESTARI CLINICE 1. piele si mucmucoase (paloare, glosita, cheilita, tulburari trofice fanere) 2.aparat digestiv (disfagie, anorexie, greturi, varsaturi, tulburari tranzit, diaree, constipatii) 3.sistem nervos (ameteli, fatigabilitate, cefalee, astenie, tendinta la lipotimie) 4.aparat cardiovascular (palpitatii, dureri precordiale, sufluri cardiace,tahicardie, puls capilar)INVESTIGATII PARACLINICE: semne clinice>investigatii paraclinice (Hb, Ht, Nr granulocite)>confirm sdr anemic>frotiu sange perif>VEM:1.microcitoza=feripriva, sideroblastoza, talasemia>sideremia, transferina,feritina, punctia medulara;2.normocitara=posthemoragica, hemolitica, IRC,anemia aplastica;3.macroc=Biermer, malabsorbtie, postgastrectomie, hipotiroidie>test Schilling, endoscopie, pasaj baritat, punctia medulara)CAUZE ANEMIA FERIPRIVA 1.carente, pierderi sau tulburari de absorbtie Fe (carente alimentare, menometroragii, ulcergastroduodenal, cancer gastric, tulburari de absorbtie, rectocolita ulcerohemoragica, parazitoza intestinala) 2.sechestrare macrofagica fier (infectii cronice, TBC, supuratii cronice, pielonefrita cronica, endocardita lenta, boli maligne)MANIFESTARI CLINICE ALE ANEMIEI FERIPRIVE: sdr anemic (tegumente mucoase conjunctive palide, astenie, cefalee, ametelii, palpitatii, tahicardie, polipnee) sdr carential de Fe (fatigabilitate, tulburari fanere, unghi friabile plate, par friabil, uscat, stomatita angulara, glosita, atrofica papilelor linguale, limba rosie neteda lucioasa, gastrita atrofica); boala cauzala (tulburari genittal=menometroragii, digestive, parazitoze intestinale, inf cronice, boli maligne, boli degenerative)TRATAMENT MEDICAMENTOS: glutamat feros 100mg=22mg Fe, fumarat feros, sulfat, gluconat, aparitia crizei reticulocitare dupa 10-14 zile, cresterea Hgb dupa doua saptamanai si disparitia anemiei dupa 2 luni.

32

LEUCEMIA ACUTA LIMFOCITARA (LAL)fatigabilitate, febra, sangerari la nivelul pielii, mucoaselor, metroragii, epistaxis, hipertrofie gingivala, cefalee, confuzie, dispnee, citopenie, pancitopenie, mai mult de 30% blasti in maduva osoasa, in sange periferic peste 90% din cazuri bastonasul Auer patognomonic in diagnostic

LEUCEMIA MIELOIDA ACUTASUBDIVIZATA: BLASTI NEDIFERENTIATI, MIELOBLASTI BINE DIFERENTIATI, PROMIELOCITARA ACUTA, MONOBLASTICA ACUTA, ERITROLEUCEMIA, MEGACARIOBLASTIDD: LAM de LMC, sdr mielodisolazice; LAL de LLC,limfoame, leucemie cu cel paroase.TRAT: LMA-chimioterapie cu daunorubicina si citarabina intensiv; LAL-chimioterapie combinata-daunorubicina,vincristina, prednison, asparaginaza.

LEUCEMIA MIELOIDA CRONICA: crestere foarte mare de leucocite, hiperproductie de celule mieloide; in std precoce (faza cr) nu se comporta ca o boala maligna; debut varsta medie 42ani, fatigabilitate, transpiratii nocturne, subfebrilitate, splenomegalie, stern sensibil la palpare.PARACLINIC leucocitoza-150000, seria mielocitara deviata la stg, blasti sub 5%, bazofilie, eozinofilie, trombocite=N/crescut, maduva osoasa hipercelulara, FA scazuta, B12 crescut, ac uric crescut, cromozomul philadelphia prezent in segmentul periferic/maduva os; pe masura ce boala progreseaza - anemie progresiva, trombocite scad, iar procentul de balsti din sange si maduva cresc;DIAGNOSTIC de LMC in criza blastica=blastii reprezinta mai mult de 30% din celulele maduva os.DD: leucocitoza reactiva, policitemia vera, mielofibroza, tratament: alfa interferonul recombinat a inlocuit de hidroxiueea; tratament eficient este transplant de maduva osoasa alogena.

LLC=AFECTIUNE MALIGNA CLONALA A Lf Bimunodepresie, insuficienta medulara, infiltrarea cu lifmocite a unor organe; e boala varstnicilor, limfadenopatie, splenomegale, hepatomegale;4std: 0-numai limfocitoza, I-limfocitoza+limfadenop, II-organomegalie, III-anemie, IV-trombocitopenie in 5% apare sdr richter.DD: leucocite cu celule paroase, limfoamele in faza leucemica, infectii virale cu limfocitoza;TRAT: fludararbin; complicatii generale anemia hemolitica autoimuna, trombocitopenia imuna necesita prednison sau splenectomie; LLC agresiva-transp de maduva osoasa alogena.

34. Afectiunile endocrine la adult si copil (hipertiroida, hipotiroida, sindromul Cushing, spasmofilia şi tetania)

HIPERTIROIDISM:CARACTERISTICI CLINICE: TRANSPIRATII, SCAUNE DIAREICE, INTOLERANTA LA CALDURA, ANXIETATE, TAHICARDIE, TEGUMENTE CALDE, UMEDE, EXOFTALMIE, TREMOR, BOALA GRAVES.PARACLINIC: TSH SCAZUT, T4 crescut, boala graves=marire difuza a tiroidei, hiperfunctie, cauza autoimuna, frecvent la femei; se poate asocia cu anemie megaloblastica, miastenia gravis , DZ.=HLA-DR3,HLA-B8; adenoame toxice- unice-plumer, multiple-gusa toxica multinodulara, tiroidita subac; boal basedow; struma ovari; hipersecretie hipofizara de TSH=CAUZE=ADENOM HIPOFIZAR, HIPERPLAZIE HIPOFIZARA; SARCINA SI TUMORI TROFOBLASTICE HIPERTIROIDIA GEST.; SEMNE: nervoza, neliniste, intoleranta la cald, fatigabilitate , transpiratii excesive, crampe, scadere ponderala, palpare, dureri anginoase, tulburari menstruale, paralizii periodice hipokalemice;CLINIC=plafonarea privirii, clipire rara, tahicardie, infarct miocardic rar.oftalmopatia graves=chemosis, conjunctivita, protruzie globilor oculari, infiltrarea limfocitara, compresia nervilor optici, uscarea corneei);PARACLINIC:T3, T4cresc, calciu crescut, TSH scazut, fosfataza alcalina crescuta, anemie, granulocitopenie, Ac antireceptori TSH cresc, Ac antinucleari cresc, Ac anti AND dublu catenar cresc; DD: stari maniacale, tulburari psihice ac, stari hipercatabolice, feocromocitom, acromegalia, FiA, angina pectorala, osteoporoza, DZ, b.Addison. COMPLICATII=FiA, nefrocalcinoza, osteoporoza

33

TRATAMENT=b.graves=simptomatic=propranolol; tiamazol 30-60mg/zi propiltiouracil(de electie in sarcina, alptare, criza tiroidiana), substante de contrast iodate, iod radioactiv, chirurgie tiroidiana.

HIPOTIROIDISM:CARACTERISTICI: astenie, fatigabilitate, intoleranta la frig, constipatie, bradicardie, depresie, reflexe intarziate, anemie, hiponatremie, teg uscate, absorbtia de rasina a T4 scazuta, radioiodocaptare redusa, modificare de greutatii, TSH-secretat de hipofiza si stimularea captarea iodului, legarea iod de tirtozina, cuplarea monoiodtirozinei de diiodtirozina pt a forma T3 ,T4 si ELIB T3 SI T4.CAUZE: afectectiuni la nivelul tiroidei, o lipsa a TSH hipofizar.SEMNEsemne precoce: oboseala, letargie, artralgii, mialgii, intoleranta la frig, constipatie, cefalee, menoragii, tegumente uscate, unghii subtiri, friabile, subtierea firului de par, paloare tegumentara;semne tardive:vorbire rara, disparitia sudoratiei, edeme periferice, voce ragusita, crampe, dureri musculare, dispnee, crestere ponderala, scaderea acuitatii auditive, amenoree, macroglosie, carotenodermie, revarsate pleurale, peritoneale, pericardice, cardiomaegalia.PARACLINIC T4 scazut,TSH cresc, colesterol crescut, TGP cresc,TGO cresc, hipoglicemie, anemie, titrurile Ac cresc,DIAG DIF ;stari de astenie, tulburari menstruale neexplicate, mialgii, modificari ponderala, hiperlipemie, anemie, amiloidoza primara, psihoze primare, adenom de hipofiza;COMPLICATIIICC, SUSCEPTIBILITATE LA INFECTII, MEGACOLON, PSIHOZE ORGANICE, STERILITATE, largirea seii turcesti, risc de avort, tumori secretante de TSH, stare de obnubilare, coma mixedematoasa (hipoterm, hipoventil, hipoxie, hipotensiune, hiponatremie, hipercapnie);TRAT :levotiroxina-doza intretinere-100-200microg;tineri=doza initiale-50-100microg/zi cresc pana la normalizarea TSH;la varstnici=doze initial  mici 20-25microg.SDR. CUSHING:CARACT obezitate de tip central, pierderea masei musculare, piele subtire, echimoze, hirsutism, vergeturi, osteoporoza, hta, hiperglicemie, leucocitoza, limfopenie, hipopotasemie, glicozurie, cresterea cortizolului seric si urinar, absenta inhibitiei normale la dexametazona.TESTE DIAGN: screening-adm dexametazona 1mg la ora 23 si recoltarea serului la ora 8 dimineata = sub 5microg/dl se exclude diagnosticul ; colectarea urinei din 24ore pt determinarea cortizolului si creatininei urinare, diagnostic sustinut de cortizol liber urinar cresc anormal, cortizolemie peste 7.5microg/dl la miezul noptii e patognomonic.TRAT DE ELECTIE rezectia adenom hipofizar si hidrocortizonTETANIA:CAUZEcrampe musculare - sportivi;crampe nocturne membre inferioare (idiopatice, DZ, Parkinson, leziuni snc, hemodializa) mialgii date de cimetidina, colestiramina; alcaloza din varsaturi incoercibile;crampe din timpul mersului date insuficienta venoasa cronica, hipotiroidism, hipertiroidie;crampe nocturne

HIPOCALCEMIACAUZEscaderea aportului sau absorbtiei (malabsorbtie, scaderea vitamina D, bypass intestinul subtire);pierderi importane (alcoolism, IRC, tratament diuretic);endocriologic (hipoparatiroidie, septicemie);frecventa cea mai mare = in IRC, hipoparatiroidia primar, pancreatita;SIMPTOMATOLOGIE=crampe musculare, cresterea excitabiltatii celulei nervoase, larigospasm cu stridor, semn chvostek, semn trousseau (carpaian spasm);PARACLINIC: ecg = cresc QT, alungirea ST, cu aritmie ventriculara, calciu seric scazut, calciu ionic scazut, fosfataza seric crescuta;

34

TRATAMENT=gluconat de calciu 10% iv, carbonat de calciu per os, asociat cu vitamina D.

35. Afecţiunile neurologice la adult şi copil ( cefaleea, nevralgia de trigemen, ateroscleroza cerebrală, accidentele vasculare cerebrale, atacul ischemic tranzitor, meningitele, epilepsia, polinevritele, boala Parkinson)

CEFALEEACEFALEEA DE TENSIUNEDificultati de concentrare, cefalee zilnica descrisa ca o strangere sau comprimare a capului. Poate fi exagerata de stersul emotional, oboseala, zgomot, lumina intensa. Poate fi generalizata sau in zona occipitala su nucala. Nu e asociata cu simptome neurologice de focar. Apare la adolescent sau tanar adult, 1-2 crize pe saptamana, intensitate medie sau lejera, de urata 30 min.-7 zile, bilaterala, surda, ca un cerc constrictiv, fara greturi, varsaturi sau aura, incidenta 70-90%.TRATAMENTAnalgezice, antiinflamatoare, antidepresive (amitriptilina), sedative (diazepamul, medazepamul).CEFALEEA DE DEPRESIEMai intensa dimineata la trezire, uneori elemente centrale al unei cenestopatiiTRATAMENT: Antidepresive triciclice, Consultatii psihiatriceMIGRENACefalee pulsatila lateralizata, aparitie periodica, debut in adolescenta sau perioada de adult tanar. Poate fi si generalizata, constanta sau pulsatila, se poate asocia cu anorexie, greata, varsaturi, fotofobie, fonofobie. Apare gradat si dureaza cel putin cateva ore. Se pot asocia tulburari de vedere.FACTORI DECLANSATORIStres emotional, lipsa sau exces de somn, modificarea orarului de masa, unele alimente ca ciocolata, bauturi alcoolice, menstruatie, contraceptive orale.MANIFESTARI CLINICEStadiul precefalalgic-debut cu 1-2 zile inainte, fatigabilitate, iritabilitate, insomnie, somnolenta, anorexie, oligurie, eventual aura premergatore(25%)-tulburari vizuale, incetosarea vederii, fotofobie, scotom, rar halucinatii vizulae, tulburari senzoriale; parestezii, hipersensibilitate acustica sau olfactiva, ameteli.Stadiul algic-cefalee, cu debut insidios, dimineata, creste in intensitate, devine violenta, caracter pulsatil, localizare frontorbitala, hemicranie accentuata de zgomote, de lumina si efort fizic, poate asocia, simptome oculare-fotofobie, fosfene, deficit de camp vizula, halucinatii si amauroza tranzitorie, vegetative- greturi, varsaturi, lacrimare, rinoree, hipersudoratie, paloare, congestie, tulburari de ritm cardiac, vestibulare-ameteli, tulburari senzitive, parestezii, neurologice-pareze, hemipareza, afazie tranzitorieStadiul post cefalic- fatigabilitate, astenie, poliurieTRATAMENTEvitarea factorilor precipitanti, tratamentul crizei de migrena (antialgice, AINS, derivati de ergotamiona, antagonisti serotoninergici), tratamentul de fond (beta-blocante, antiserotoninergice, blocante de Ca, antihistaminice, antidepresive.CEFALEEA IN CIORCHINE (NEVRALGIA MIGRENOASA)Afecteaza frecvent persoanele de varsta medieCAUZENeclare, afectiune cefalgica de tip vascular, perturbare a mecanismului serotoninergicCLINIC Durere severa , unilaterala, periorbitala, apare zilnic timp de cateva saptamani si pot fi insotite de congestie nazala unilaterala, rinoree, lacrimare, congestie conjunctivala, sdr. Claude-Bernard-Horner. Episoadele apar de obicei in timpul noptii. Multi relateaza ca alcoolul declanseaza un atac.CEFALEEA POSTTRAUMATICACefaleea apare in decursul zillei sau in ziua consecutiva traumatismului

35

CLINIC durere permanenta, caracter pulsatil, acompaniat de greata, varsaturi. Pierderea echilibrului, tulburari de memorie, scaderea puterii de concentrare, iritabilitateTRATAMENT analgezice usoare, amitriptilinaCEFALEEA DE TUSE

NEVRALGIA DE TRIGEMEN: Incidenta maxima in decada a II a si a III de viata, afect mai mult femeile. Episoade scurte de durere faciala lancianta, cu aparitie brusca frecventa in zona comisurilor bucale, iradiaza instantaneu catre ochi sau narina ipsilateralaFACT DECL. Stimulare tactila, miscare, mimica, masticatie. In cazul unui pacient tanar trebuie suspicionata scleroza in placi. Se efectueaza CT pt excludere tumori. Tratament : carbamazepina ; 1200mg/zi, dar trebuie cu monitorizare hemoleucograma, si probe fct hepatice ; si baclofenACCIDENTE VASCULAR-CEREBRALE: deficit neurologic caracteristic cu debut BRUSC, antecedente: HTA, DZ, VALVULOPATII, ATEROSCLEROZA, semne neurologice prezente = interesarea unei regiuni cerebraleA.INFARCTUL CEREBRAL1.AIT- ischemie tranzitorie – dureaza maxim 24h, in general sub 1h , in teritoriu carotidian=deficit motor cu debut focal=slabirea fortei musculare si tulburari de motricitate, hipoestezia si paresteziiile, afazia; in teritoriu vertebrobazilar (vertij, ataxie, diplopie, dizartrie, incetosarea vederii, hipoestezie periorala, parestezii, scaderea fortei musculare bilateral sau alternativ2.INFARCT LACUNAR: leziuni cerbrale mici ( sub 5 mm ) frecvent intilnite la nivelul: ggl. bazali, punte, cerbel. Cauza : HTA prost controlata si DZ . Frecvent sindroame intalnite : deficit motor/senzitiv controlateral, ataxie ipsilaterala+pareza crurala+dizartrie. Prognostic de recuperare bun, cu rezolutie completa dupa 4-6 sapatamani;3.AVC COMPLET = ocluzia trombotica/embolica a unui vas mare cerebral - cauze: 1.embolia – origine cardiaca: RAA, aritmii, mixom atrial, endocardita infectioasa, DSA, IMA, valvulopatii( stenoza mitrala cu Fia ) 2.ateroscleroza 3. malformatii vasculare ( disectie ) 4. CID, sindroame de hipervascozitate - in functie de teritoriul interesat=> diferite semne neurologice.FACTORI DE RISC: HTA, DZ, obezitate, fumat etc ;Ocluzia arterei cerbrale anterioare: pareza membrului Inferior contralateral + pierdere sensibilitate, pareza usoara a membrului superior, abulie/confuzie franca, incontinenta urinara; Ocluzia arterei cerbrale medii si de ACI: hemiplegie controlaterala, pierderea sensibilitatii la nivelul hemicorpului, hemianopsie omonima, privire spre leziune, +/- afazie. Edemul cerebral coexistent duce la instalare comei; Ocluzia arterei cerebrale posterioare: sindrom talamic tulburari de sensibilitate la nivelul hemicorpului controlateral, hemipareza usoara, pasagera, alexie, miscari involuntare; Ocluzie de artera bazilara sau ambele vertebrale: coma, mioza punctiforma, tetraplegie flasca, pierderea sensibilitatii; Tratament: -tromboliza i.v apoi p.o: daca deficitul progreseaza si este instalat recent ( atentie la HEMATOM si HEMORAGIE INTRACRANIANA – nu se face; se exclude CT). Se face in primele 3 h de la instalarea AVC; - corticoizii, agenti hiperosmolari( glicerol sau manitol ) - pentru reducerea edemului cerbralpapaverina=vasodilatatoare, barbiturice – incetineste metabolismul neuronal;- anticoagulante doar daca exista sursa de embolie cardiaca si nu exista surse de hemoragie cerbrala;- blocante ale can de Ca- recuperare deficit motor prin fiziokinetoterapie si logopedia;- tratamentelor bolilor asociate;- eventual revascularizare daca e cazul;- profilaxia trombozelorB HEMORAGIA CEREBRALA :CAUZA: HTA, ANEVRISME, ANGIOAME, TULBURARI DE COAGULARE DIN BOLI HEPATICE, TULB. HEMATOLOGICE; SEMNE/SIMPTOME: varsaturi, cefalee, pierderea constientei, apoi se instaleaza semne de focar. Cel mai frecvent loc de producere a hemoragiei intarcerebrale hipertensive: ggl bazali, extinderea hemoragie in spatiul subarahnoidian duce la aparitia semnelor de iritatie meningiana.Hemoragie cerebeloasa – instalare brusca, caderea de parte leziunii, greata, varsaturi , cefalee, pierdere de echilibru, respiratie periodica, ataxie, fatal in 48 h;Hemoragia pontina: coma, tetrapareza, mioza; Hemoragie talamica: pareza privirii verticale, ochii spre nas, diminuarea atentiei, afectare a sensibilitatii unilatertale ;

36

Hemoragia subarahnoidiana: apare prin ruptura unui anevrism sacciform la nivelul poligonului Willlis; cefalee brusca, sindrom meningeal, varsaturi, greata, diplopie, hemipareza, tulburari cardiace;Hemoragie de putamen: hemipareza senzitivo-motorie;Dg: clinic, ex LCR , Rg toracica, CT ,uzuale, TQ, APTT, electroliti, glicemie;TRATAMENT : conservator si suportiv ;evacuarea hematomului pe cale chirurgicala;tratam edemului cerbral, fenitoina- prevenire convulsiilor, scaderea HTAMENINGITE:EP: arbovirusuri, enterovirusuri, adenovirusuri; meningococ, pneumoc, stafilococ, strept, E coli ,klebsiella, enterococ, proteus, pseudomonas,b.K;protozare-toxopl;metzoare;cisticerci;fungi-candida.MANIF CLIN MEN VIR: debut brusc, febra ridicata, cefalee, fotofobie, ameteli, hiperestezie cutanata, mialgii, varsaturi, semne de iritatie meningeana redoarea cefeei,semn Kernig, Brudzinski;PARACLINIC MEN VIR: ex. LCR=clar, cateva sute de elemente/mm3, la inceput PMN apoi predomina Ly, Mo, plasmocite, glucorahie si clorurorahie foarte putin modificata, teste serologice si de izolare virala.TRAT MEN VIR: simptomatic, regim igienodietetic, repaus la pat, alimentatie usoara, antitermice, antiinflamatoare, doze mici corticoizi.MANIF CLIN MEN BACT: 1.perioada de debut (debut brusc, febra ridicata, frison, varsaturi, fotofobie, bradicardie, semne de iritatie meningiana) 2.perioada de stare (dupa 1-2 zile, agravarea starii generale, febra creste, eventula tulburari psihice, uneori tahicardie si cresterea TA, cefalalee accentuata, hiprestezie cutanata, opistotonus, intens sdr meningean)PARACLINIC MEN BACT: LCR purulent, cresterea PMN.TRAT MB: tratament igienodietetic, repaus pat si regim alimentar, antipiretice, antiinflamatoare, combaterea convulsiilor, antibiotice: amoxicilina, ampicilina, ceftriaxona, cefotaxim(NN-pred Str,coli,listeria) sau ampicilina, amoxicilina plus gentamicina (sug si copil mic-meningoc, pneumoc, h influ) sau penicilina doze mari+genta sau vancomicina;DG DIF MEN BACT/VIR/TBC/HEMORAGIA MENINGEE:1.debut brutal/brusc/lent/brutal;2.febra ridicata/moderat/moderat/subfebrilitate;3.sdr meningiene foarte intens/discret/intens/intens;4.tulburari de constienta frecvent/rar/tardiv/rar5.antecedente: focare septice/vir resp, oreion/tbc/HTA, ATS

EPILEPSIA/CONVULSII: contractii musculare involuntare paroxistice cu caracter clonic, tonico-clonic care pot fi insotite de pierderea cunostintei.ETIOPATOGENIE: resultate descarcarii hipersincrone ale unor grupe de neuroni situatii in cortex sau subcortex.CAUZE: 1.leziunii cerebrale (traumatisme craniene, traumatisme obstetricale, tumori cerebrale, anomalii vasculare) 2.metabolice (tulburari hidroelectroitice, edeme cerebrale, hipoglicemie, tulburari PH, hipoxia, deshidratarea) 3.sevraj brusc (alcool, stupefiante, antidepresive, antiepileptice, neuroleptice) 4.toxice (intox.endogene, acidoza, cu organofosforice, CO, stricnina, hidrazida, efedrina) 5. Infectii cerebrale (encefalite, meningite, abcese cerebrale) 6. Malformatii cerebrale congenitaleCLASIFICARE ETIOLOGICA:1.acute ocazionale (infectii snc, hemoragii cerebrale, edem cerebral, b generale ce afecteaza SNC, tulburari metabolice, intoxicatii medicamentoase, crize HTA) 2.cronice recurente(epilep idiop,in abs unor lez cer decelabile,epilep symptom pe fondul unor lez decel)CLAS ETIO IN F DE VARSTA 1.NN(hipoxie neonatala, traumatisme perinatale, infectii SN, malformatii SN, erori inascute de metabolism, hipoglicemie) 2.sugar(infectii SN, b infectioase, malformatii SN, erori inasc de metabolism, sechele perinatale, hipoCa, tulburari metabolice, deshidratarea) 3.copil mic (infectii SN, intoxicatii, erori inascute de metabolism, sechele perinatale, epilepsie postraumatica, idiopatica) 4.copil mare(infectii SN, malformatii vasculare, epilepsie postraumatica, sechelara, idiopatica) 5.adult tanar(epilepsie postraumatica, tumorii, alcoolism , idiopatica, sechele,

37

malformatii vasculare) 6.adult matur(epilepsie postraumatica, tumorii, sechelare, alcoolism, vasculare) 7.varstnic (epilepsie vasculara, tumor primitive sau metastaze, asocierea cu dementa)PARTICULARITATII CRIZE CONVULSIVE1.context de apritie (traumatisme obstetricale, TCC, infectii cerebrale, sdr febril, ingestie medicamentoasa, intoxicatii, sevraj)2.caracter (tonice, clonice, t-c, mioclonice, hipotonice)3.localizare (generalizate, localizate la o jumatate a corpului, fata membre)4.durata (cateva sec, minute, unice, recurente)SEMNE SI SIMPTOME 1.febra(convulsii febrile, convulsii din infectii SN) 2.bombarea fontanelei (meningita, encefalita) 3.redoarea cefei(meningita) 4.relaxarea sfincterului (grand mal) 5.halucinatii (crize psihomotorii) 6.hemiplegie temporara(sdr gastaud, hemiconv-hemipleg) 7.pierderea cunostintei (crize grand mal, petit mal, tonice pure, clonice pure, hipotonice, psihomotorii) 8.fara pierderea cunostintei (akinetice, Jackson) 9.amnezia crizei(grand/petit mal,psihomotorii, hipotone)PARTICULARITATILE CONVULSIILOR FEBRILE:1.simple(apar la cresterea brusca a temperaturii, sunt mai frecvente decat crizele febrile complicate, apar intre 1-5 ani, sunt unice, dureaza 5-6min, bilaterale, tip tonico-clonic, foarte rar hipotonice, nu sunt urmate de deficit postcritic)2.complicate(apar la cresterii bruste ale temperaturii, rare, sub 1 an, unilaterale>15min, se pot repeta in aceasi zi, apar la copii cu dezvoltare anormala, pot fi urmate de deficit postcrtitic)MANIF CLIN1.crize tonico-clonice de GM (>80% din care apar peste 3 ani, debut brusc cu pierderea constientei, contractii tonice generalizate, ochi dati peste cap, cap in extensie, maxilare inclestate, membre superioare contractate in flexie, membre inferioare in extensie, dureaza 20-30sec, urmate de crize clonice, secuse micoclonice generalizate, tulburari respiratorii si circulatorii, bolnavii isi poate musca limba, reflex sfincteriene, coma postepileptica, amenzia crizei)2.tonice pure (pierderea brusca a cunostintei, contractii tonice a trunchiului si membrelor, rigiditate musculara, nu sunt urm de contractii clonice, apar mai ales la sugar)3.clonice pure (debut brusc cu contractii clonice, generalizate sau localizate la o jumatate a corpului, urmate de hemiplegie trecatoare)4.mioclonice (contractii musculare bruste si scurte limitate la o parte a corpului, de cateva secunde, fara pierderea cunostintei, apar dimineata la trezire, pot fii urmate de crize grand mal)6.hipotone (3-4ani, cadere brusca-pierderea tonusului postural, cateva sec, cu pierderea cunost)7.petit mal(sau absente epileptice, bruste si scurte, pierderea cunostintei, devine inexpresiv, priveste in gol, intrerupe brusc activitatea, dupa 5-10 secunde isi reia activitatea, cu amnezie atacului, crize repetate in aceiasi zi)8.jaksoniene.(localizate, contractii clonice la fata, membre, apar de o singura parte a corpului, nu isi pierde cunostinta)9.psihomotorii (determinate de un focar cortical in lob temp, comport anormal, stereotipii, automatisme, halucinatii, amnezia atac)DG POZITIV: manif clinice, APP, semne si simptome asociate, EEG, CT, RMN, glicemie, ex LCR, Rx craniu ;DG DIFERENTIAL: sincopa, lipotimia, migrena, vertij, pavor nocturn, isteria, crize HTA, eclampsia, ticuri, intoxicatii alcool, intoxicatii insectofungicide, deshidratare severa, come.TRATAM: diazepam: adultii:10-20mg iv lent sau 10mg rectal/cop 0.2-0.3mg/kgc iv lent sau 0.5mg/kg oral se poate repeta dupa 5min;Clonazepam : adultii:1-2mg iv lent se rep dupa 5min;copil:0.2-0.5mg iv lent se rep dupa 5min;lorazepam: adultii:4mg iv lent, copii 2mg iv lent;fenitoina ad 15-20mg/kg iv lent in bolus sun 50mg/min,cop 7-10mg/kg iv boluslent sun 50mg/minPREVEN CRIZE mg/kg/zi,ad/cop: carbamaz 10-20/20-25, ameteli, somnolenta, diplopie, anemie, leucopenie, acid valproic 15-20/20-25, tremur, alopecie, cresterea greutatii; fenitoina 3-5/4-7 ametelii, hTA, TR, greturi, varsaturi fenobarbital 2-3/3-4:iritabilitate, scad atentie, sdr stevens Johnson; clonazepam 0.05-0.1/0.05-o.1 somnolenta, iritabilitate, greturi, varsaturi, depresie.

38

PARKINSON: sdr extrapiramidal-tulburari de motilitateEP: scade dopamina in locus niger si locus ceruleus sau de un dezech dintre sistemul colinergic si sistemul dopaminergic in urma unor infectii-postencefalitic, procese degenerative-aterosclerotic, intoxicatii-CO, sulfura de carbon, medicamente.TULB DE MOTILITATE: 1.sdr piramidal (simptome deficit motor, afectiuni motilitate voluntara, tulburari tonus muscular, miscarii involuntare, modificari ROT, aparitia reflexelor patologice) 2.extrapiramidal (sdr hiperton-hiperkinetic, b Parkinson, sdr hipotono-hipokinetic, correa syndeham, b Wilson) 3.cerebelos (tulburari de echilibru, de coordonare a miscarilor, de coordonare miscarilor fine) 4.vestibular(vetrtij meniere, nevrita vestibulara, neurinom de acustic, insuficienta verebro-bazilara, ATS cerebrala, tumorii) 5.sdr de neuron motor periferic (radilculite, polinevrite, poliradiculonevrite, leziunile cornului anterior, scleroza laterala amiotrofica) 6.sdr musculare (miopatic, miozitic, miotonic, miastenic)CLASIF SI ETIOGENIA TREMURATURI: 1.tremor postural, 5-9Hz, cand membrele sunt positionate impotriva gravitatiei, tremor fiziologic, esential, sevrajul de alcool, tulburari metabolice, produs de medicamente, psihogen; 2.de repaus, 3-6hz, cand membrele sunt in repaus, b parkinson, paralizia supranucleara progresiva, Indus de medicamente, psihogen 3.intentional, 3-10hz, la diferite miscari voluntare, leziuni cerebeloase, psihogen;MANIF CLIN: debut lent progresiv(tremuraturi de repaus extremitatilor, unilateral dar se generalizeaza, diminua la miscari active, rigiditate plastica, cedeaza in roata dintata, bradikinezie, instabilitate posturala progresiva, facies imobil, tremor prioral, dificultatii de mers, mers cu pasi mici taraiti, absenta balansului natural, tendinta de cadere, usoara deteriorare intelectuala.FORME CLIN PARTIC: 1.postencefalitic 2.aterosclerotic 3.medicamentos 4.toxicTRAT: 1.precursori dopaminei-levodopa 2.inhibitori decarboxilaza-carbidopa 3.agonisti dopaminergici-bromocriptina 4.inhibitori MAO-B-selegilina 5.anticolinergici-trihexifenidil 6.antidepresive triciclice-amitriptilina, notriptilina, imipramina 7.altele-amantadina

36. Afectiunile psihice la adult si copil ( deficienţa mintală, tulburările de personalitate si psihopatiile, depresia, nevrozele, alcoolismul, sindroamele psihice de involuţie).

DEFICIENTA MINTALA (DEMENTE): diminuarea treptata a functiilor psihice datorita modificariilor organice ale creierului.SIMPOMATOLOGIE: 1.tulburari de memorie-recenta, fixare, evocare 2.tulburari de gandire-lentoare, saracire, greutate de gasire a cuvintelor, de luare a deciziilor 3.afective-labilitate,apatie,indiferentaCLASIFICAREA DEMENTELOR: 1.degenerative (Pick, Alzheimer) 2.vasculare (ateroscleroza cerebrala, dupa AVC) 3.secundare (postraumatism, toxice, postinfectioase, tumori cerebrale, hidrocefalie, hematatom subdural, b neurologice)MANIFESTARI CLINICE ALE DEMENTELOR:1.tulburari cognitive (de memorie, de comunicare, de intelegere, de vorbire, dificultati de a-si gasi cuvinte, necunoasterea unor lucruri comune, dezorientare temporo-spatiala)2.tulburari psihice (depresia, anxietate, suspiciunea, idei delirante, halucinatii, tendita de izolarea)3.tulburari de personalitate (modificare personalitatea, agitatie, apatie, rigiditate, incapatanat, iritabilitate, logoree, manifestarii explozive)4.tulburari de desfasurarea a activitatii curente (tulburari de conducere auto, de a manipula bani, de a face cumpar, de a pregati alimentele, neglijenta personala)INTREBARI (MMS): ce zi a saptamanii, data, luna, anotimp, anul, unde ne aflam, ce etaj, localitate, denumiti 3 obiecte comune, ce este asta (ceas,creion), impaturiti o hartie, cititi si executati ce scrie pe billet, va reamint obiectele recunosc anterior, copiati un desen.FORME CLINCE PARTICULARE:1.b Alzheimer: rol in apartie=factori genetici care intervin in sinteza amiloididului, scad nr de sinapse, nr de neuroni, apar placi senile, de amiloid, tulburarile neurotransmitatorilor; afectiuni

39

memoriei episodice, verbale si spatiale, a afectivitatii, functiilor cognitive cu o perturbare profunda a a activitatiilor curente.2.b Pick: tulburari de comportament, atentie, neglijenta, bolnav distrofic, euforic, preocupari sexuale, slab capacitate de memorie, reduc ideatiei pana la stare de indfierenta apato-abulica.3.b cu corpi Lewy: tulburari cognitive fluctuante, halucinatii vizuale,parkinsonism.4.dementa vasculare: afectiunea creierului prin infarcte repetate sau tulburari de circulatie, in HTA, DZ, semne neurologice de focar, incontinenta urinara, tulburari de mers.5.b Jakob-Creutzfeld: semne neurologice de ataxie si disartrie, care se accentuaza treptat si se asociaza cu tulburari psihice grave.TRAT:1.nefarmacologic: psihoterapie, muzicoterapie, terapie ocupationala, ambianta adecvata, terapie familiala pentru sustinerea partii sanatoase 2.medicatia :a.depresia psihica=inhibitori selectivi ai recaptari serotoninei ; b.tulburari psihotice=haloperidol, tiorazin; c.tulburari cognitive=donezepil, rivastigmina; d;alte=piracetam, sermion, tanakan, antioxidante, cerebrolizin)

TULBURARI DE PERSONALITATECARACT ESENTIALEIstoric indelungat, pana la varsta copilariei, comportament maladaptativ recurent, reducerea capacitatii de autoestimare si lipsa de incredere in sine, capacitate introspectiva minima, cu tendinta de a considera ca vina tuturor probabil o poarta ceilalti, diferente majore in relatiile interpersonale, depresie cu anxietate cand comportamentul maladaptativ duce la esecuriCLASIFICAREParanoid defensiv: hipersensibilitate, secretos, suspicios, hiperalert, raspuns emotional limitatSchizoid : timid, introvertit, retras, evita relatiile stranseCompulsive: perfectionist, egocentric, indecis, tipare rigide de gandire si necesita de a se controlaHistrionic: dependent, imatur, seducator, egocentric, vanitos, labil emotionalSchizotip : superstitios, izolat social, suspicios, capac scazuta de a realize relatii, interpersonaleNarcissist : exhibitionist, grandoman, preocupat de putere, lipsa de interes, nevoie excesiva de a I se acorda atentieEvitant : reactie de teama, hipersensibil la esec, cu putine aspiratii sociale, respect redus fata de sineDependent : pasiv, hipertolerant, incapabil pt decizii, lipsit de incredereAgresiv pasiv : incapatanat, delasator, suparacios, neajutorat, negativistAntisocial : egoist, dur, impulsiv, are probleme cu legeaTipul borderline : impulsiv, plin de furie, frica, ii lipseste autocontrolul, sinucigas, comportament agresiv, sentimente de inutilitate, probleme de identitate

DEPRESIA: stare de deprimare profunda resimtita de bolnav ca o durere morala si asociata cu o lentoare in gandire si in activitate.CLASIFICARE 1.tulburari reactive insotite de depresie psihica 2.tulburari depresive: episodul depresiv major, distimia, tulburarile depresive fara alte particularitati, depresia atipica, tulburari afective sezoniere, tulburarea disforica premenstruala, tulburarea depresiva postpartum 3.tulburarea bipolare: episodul maniacal, tulburarea ciclotimice 4.tulburarea secundara unor medicamente;MANIFESTARI CLINICE: debut lent, stare de disconfort psihic, lipsa de interes si placere, atitudine pesimista fata de viitor, senzatie de destertaciune, lipsa de sens a vietii, devalorizarea personala, sentimente de culpabil si dispret, tendinte masochiste, idei de suicid, tendinta de izolare, astenie marcata predominat matinala, miscari lenete si greoi, senzatii corporale neplacute, cresterea sensibilitatii dureroase, durere difuza sau localizare, aspect neingrijit, facies deprimat, voce diminuata, dificultati de concentrare a atentie, tulburari de memorie, gandire lenta, idei negativiste de subestimare, tulburari de somn tardiv, tendinta la izolare, dificultatii de comunicare, asocierea cu anxietatea, stare disforica, instabil ostila.CRITERII DE DIAGNOSTIC: lipsa de interes si placere, scaderea reactivitatii emotionale, idei de culpabil si devalorizare, atitudinea pesimista fata de viitor, lentoare in activitate, predominenta

40

matinala a simptomelor,scad aptetitului si a greutatii corporale, scaderea libidoului, idei sau acte de autoagresiune sau suicid.FORME CLINICE PARTICULARE: 1.distimia 2.depresia cu trasataturi atipice 3.cu manifestari paranoide 4.la varstnici 5.secundare 6.mascata 7.dupa IMA 8.postpartum 9.la copil si adolescent 10.medicamentoasa;

TRATAMENT: 1.psihoterapie 2.terapia sociala 3.medicamentos: antidepresive triciclice (amitriptilina, nortriptilina, imipramina, clomipramina, trimiparamina, doxepin); heterociclice (maprotilina, mianserin, venlafaxin); inhibitor al recaptarii serotoninei (fluvoxamin, paroxetin, sertralinNEVROZE: grup de boli caracterizate prin prezenta unor tulburari psihice, somn si comportamentale in absenta unor modificari morfologice si fiziologice, decelabile.EP: rezultatul unor conflicte interne determinate de dificultatea de rezolva probleme existente, care declanseaza o serie intreaga de suferinte care reprezinta o modalitate de aprare a eului; suferintele sunt dominate de o traire anxioasa care se poate asocia cu trairi fobice sau depresive care se pot transfera pe plan somatic.MANIF CLIN 1. Anxioasa (stare de disconfort general, de tensiune, de neliniste, de asteptare tensionata, de pericol difuz, se accentueaza la singuratate, neliniste psihomotorie, sentiment tragic al existentei, senzatie de esec, fatigabilitate, slabiciune, epuizare fizica si psihica, plictiseala, tulburari de somn, cefale, dureri musculare, ameteli, distonie neurovegetativa, tulburari cardiace, palpitatii, dureri precordiale, tulburari respiratorii, dureri abdominale, dispepsii, colon iritabil, tulburari urinare, menstruale, sex, angoasa, vertij)2.fobica (anxietate asupra obiecte, persoane, situatii, fobii constient absurde, tensiune permanenta, imposibilitatea inlaturarii fricii, timiditate, retragere in sine)3.obsesiva (stare de disconfort psihic determinat de impunerea unor idei, sentimente, conduite, obsesii constiente absurde, astenie fizica, abulie, criza de constiinta, indoieli, sentimente neimplinite, timiditate, inhibare sociala, rigiditate morala, meticulozitate, perfectionism, agitatie psihomotorie sterila, ticuri, sterotipuri, tendinta de izolare)4.depresiva (resemnare, la persoane introvertite, dezinteres, traire negative a evenimentelor, ganduri sucidare, lamentare, dependenta de alte persoane, tendinta de consum droguri si alcool, tendinta spre depresie majora)5.astenica (astenie fizica si psihica, resultatul unor suprasolicitarii, insatisfactii, oboseala penibila, dificultatii de mobilizare, descurajare, epuizare, cefalee, tulburari de somn, rau matinal)6.isterica (pareza, paralizie, fara semne de leziuni sistemului piramidal, contractii spastice, tremor, ticuri, amauroza, diplopie, surditate, alterare starii de constinta, sincope, catatonie, amnezie, palpitatii, convulsii tonico-clonice)7.tulburari de somatizare sau nevroze de organ (manifestari somatice capabile sa sugereze o boala organica fara modificari somatice sau psihice decelabile=dureri abdominale, toracice, precordiale, membere, vertebrale, palpitatii, greturi, varsaturi, diaree, meteorism abdominal, intoleranta alimentara, dispnee si respiratie incompleta, tulburari de vedere, ameteli, tulburari circluatorii, menstruale, sexuale)CRIT DE DG PT SDR DE SOMATIZ: caracterul functional al acuze somatice, absenta modificarilor bolilor, nr cresc de acuze somatice functionale, variabil acuze somatice, prezenta stresuri psihice, antecedente nevrotice, prezenta anxietatii si nevroze, dramatizarea suferintelor somatice, nr mare de consulturi medicale.ALCOOLISM: manie care survine la o personalitate anormala, dependenta si autodistructiva; tendinta irezistibila de a consuma alcool; consum continuu si excesiv de alcool, insotit de fenomene de dependenta fizica si psihica; dupa 5 ani de zile duce la apar tulburari psihice si somatice .TULBURARI PRODUSE: 1.aparatul digestiv (BRGE, gastrita, steatoza hepatita, hepatita cronica, ciroza hepatica, pancreatita acuta, pancreatita cronica, cancer bucal, cancer esofagian, cancer gastric, cancer pancretic) 2.ap C-V (cardiomiopatia alcoolica, tulburari de ritm, arteriopatia obliteranta) 3.sistem endocrine (hipogonadism, sdr pseudocushing) 4.sistem nervos (polinevrita al coolica, encefalopatia alcoolica, nevrita optica) 5. tulburari psihice (dependenta alcoolica, dipsomania, delirium tremens, tulburari psihiatrice, dementa)

41

TULBURARI PSIHICE: abuz de alcool, dependenta, intoxicatiile, sevrajul, amnezie, psihoze, de dispozitie, anxioase, sexuale, somn, dementa.PARTICULARITATILE: tendinta compulsiva de a consuma alcool, dificultatile de a-si controla comportamentul privind consumul de alcool, apar semne de toleranta la alcool, tendinta de a consuma cantitati din ce in ce mai mari, neglijeaza preocuparile familiale, profesionale si sociale, persista consumul de alcool in ciuda consecintelor negative, apar semne de sevraj la intrerupere.SEMNE DE SEVR: transpire, tahicardie, tremor al mainilor, greturi, varsaturi, agitatie psihomotorie, cefalee, insomnie, anxietate, halucinatii vizuale, tactile, auditive, delir, crize convulsive de grandmal.

SCHIZOFRENIA SI ALTE PSIHOZE:Caracteristicei esentiale: Izolare sociala, usor progresiva, insotita de deteriorarea autoingijirii Stergerea limitelor eu-lui, Pierderea asocierilor logice, gandire lenta, trecerea de la un subiect la altul Atitudine autista= preocupare excesiva pentru ideile personale – preocupari cu caracter sexual sau religios, halucinatii auditive, depreciative Iluzii, grandoare, sau de persecutie. Simptomele dureaza cel putin 6 luni. Alte semne: apaltizare afectiva, hipersensibilitate la stimulii de mediu, senzatia de perceptie senzoriala crescuta, comportament dizarmonic, gandire concreta fara abstractizare, simbolism inadecvat, afectarea puterii de concentrare, depersonalizare.Clasificare: schizofrenia, tulburari paranoide (iluzii de persecutie, afectare minima a activitatii zilnice), tulburari schizoafective (simptomatologie afectiva ce preceda sau se dezvolta in paralel cu manifestarile psihotice), schizofreniforme (durata mai mica de 6 luni), psihotice reactive de scurta durata (mai putin de 1 saptamana), psihoza varstei inaintate (>60 ani), atipice(dependenta de droguri, disfunctia de lob temporal, infectia HIV)Tratament : medicatia antipsihotica: antipsihotice tipice : haloperidol 2-5 mg, tioridazina 100-400 mg, clorpromazina 100-400mg ; atipice: olanzapina 5-10mg, quetiapina 150-450mg, risperidona 2-6mg, clozapina 300-450mg Sub antipsihotice scade : hiperactivitatea, halucinatiile, ostilitatea, agresivitatea, iluziile, irascibilitatea, insomniile.Sindromul neuroleptic malign : semne extrapiramidale, modificari ale presiunii arteriale, alterarea constientei, hiperpirexie, rigiditate musculara, congestie pulmonara, diaforeza. Evolueaza spre coma si deces.Cauza : tratament prost supravegheat, deshidratare, litiu plus antipsihotic, poate aparea si la doze mici de antipsihotic.Tratament : mentinerea echilibrului homeostatic, scaderea febrei, bromocriptina, dantrolen. Post SNM, tratamentul se va face cu clozapina sau terapie cu electrosocuri. Alte efecte adverse: akatisia : dorinta subiectiva de a fi in miscare, plus imposuibilitatea de a sta linistit. Risc de suicid, sentimente de spaima, furie, teroare.Distonia acuta: spasme musculare cu aspect bizar, care apar la nivelul capului, gatului si limbii  : se trateaza cu benztropina mesilat, medicatie antiparkinsonianaParkinsonism iatrogen : akinezia, rigiditate, disparitia reflexelor posturale, tremor : tratement : amantadina, antiparkinsoniene, Diskinezia tardiva : miscari involuntare stereotipe ale fetei, gurii, limbii, trunchiului si ale membrelor. Apare dupa luni/ani de tratament cu antipsihotice.Factori predispozanti : DZ, fumat, tratament indelungatTRATAMENTUL schizofreniei nonfarmacologic : Social: intrajutorare, invatamant si ajutor mutual, reabilitare profesionala Psihologic : psihoterapie de grup, suportiva, ca sa isi refaca potentialul de munca, sa devina un observator bun al propriilor sale simptome pentru a preveni recaderea Comportamental : tehnici comportamentale, intarire pozitiva, muzica; Prognostic : simptomele pozitive au prognostic bun, cele negative, rezervat.SDR.PSIHICE DE INVOLUTIE:Def: dementele sunt caracterizate de diminuarea treptata a functiilor psihice datorita modificarilor organice ale creierului. Spre deosebire de nevroze reprezinta o afectare a structurii creierului si au un grad foarte mic de reversibilitate. Clasificare etiologica: degenerative (Pick, Alzheimer), vasculare (ateroscleroza, post AVC), secundare (posttraumatice, toxice, postiinfectioase, tumori, hidrocefalie, hematom subdural, b. neurologice)

42

Clinica: tulburari cognitive (tulburari de memorie, comunicare, intelegere, vorbire, dezorientare temporospatiala); tulburari psihice (depresie, anxietate, suspiciuni, idei delirante, halucinatii, izolare) ; tulburari personalitate (modificarea personalitatii, agitatie, apatie, rigiditate, incapatanare, iritabilitate, logoree) ; tulburari de desfasurare a activitatii curente (dificultati de conducere a automobilului, de a manipula bani, da a face cumparaturi, mancare, neglijarea igienei corporale)CONFORM DSMIV : 1. T. de memorie=imposibilitatea de a invata lucruri noi si de a-si aminti lucruri invatate anterior; 2. cel putin una din urmatoarele:  tulburari de limbaj, imposibilitatea de a efectua unele activitati motorii in pofida integritatii sistemului motor, imposibilitatea de a recunoaste sau de a identifica diferite obiecte, tulburari ale functiei executive, planificare, organizare, abstractizare.Forme clinice particulare : Alzheimer: factorii genetici foarte importanti. Poate debuta inainte de 50 de ani. 2/3 din totalul dementelor; Pick : lobii frontali si temporali: tulb de comportament, tulburari ale atentiei, neglijenta: distrat, euforic, dezinhibat, reducerea ideatiei pana la starea de indiferenta apato-abulica. Lewy : in neuroni exista corpii Lewy : tulb cognitive fluctuante, halucinatii vizuale, parkinsonism. Evolueaza in pusee. Vasculara: afectarea structurii creierului prin infarcte repetate, tulb de circulatie cerebrala: bolnavii cu HTA, ATS, DZ. Semne neurologice de focar, tulb de mers, Jakob-Creutzfeld : semne neurologice de ataxie si dizartrie, asoc cu tulb psihice grave.Tratament : se urmareste oprire evolutiei bolii, combaterea tulburari comportamentale, a tulb depresive, a tulb psihotice, cognitive a factorilor de risc si ameliorarea calitatii vietii; nonfarmacologic: psihoterapie: coportamentala, prin arta, muzicoterapie, ocupationala; farmacologic: tratamentul depresiei: Inhibitori selectivi de recaptare de serotonina (sertralina 50 mg); tratamentul tulburarilor psihotice: haloperidol 0.5mg-2 mg pe zi, tioridazina 30mg/zi; tratamentul tulburarilor cognititve: (Aricept) donepezil 5-10 mg, rivastigmina 1.5-3mg ; alte medicamente : piracetam, sermion, tanakan, antioxidante, vit E, neurotrofice cum este cerebrolysin; educatia terapeutica a bolnavului si a familiei : MF va expune apartinatorilor situatia bolnavului, particularitatile bolii, cauzele, manifestarile clinice, evolutia, posibilitati terapeutice. Se va arata importanta controlului medical periodic. Importanta supravegherii bolnavului cu dementa, evaluarea rezultatelor terapeutic si adaptarea tratamentului.Colaborarea cu specialitatile de profil: neurologul si psihiatrul: MF trebuie sa supravegheze evolutia bolii si sa sustina familia in situatia dificila in care se afla.

37. Afectiuni dermatologice la adult şi copil (dermatitele alergice, ulcerul cronic de gambă, micozele, parazitozele cutanate si dermatitele infectioase).

DERMATITELE ALERGICECARACTERISTICI ESENTIALE:Eritem si edem, prurit, aparitia de vezicule si bule in regiunea de contactUlterior leziuni umede, cruste sau infectii secundzare. Adesea antecedente la agentul respectivTeste alerg de obicei +ULCERUL CRONIC DE GAMBACARACT ESENTIALEAntecedente de varice, tromboflebite.Ulceratii neregulate situate frecvente pe fata mediana a gambelor, deasupra maleoleiDG sustinut de prezenta edemului membrelor inferioare, varicozitati, hiperpigmentatie si zone eritemo-scuamoase (dermatita de staza), ca si a cicatricilor si ulceratiilor mai vechi.CAUZE-Insuficienta venoasa e cea mai frecventaSEMNE SI SIMPT Edem cronicdermatita (pruriginoasa), hiperpigmentare, solutie de continuitate tegumentara, scleroze tegumentare, gambiere, cruste fibrinaTRAT-Sistemic dicloxacilina p.o. 250 mg x 4/zi, ciprofloxacina 500 mgx 2/zi; Local curatare cu ser fiziologicPARAZITOZE CUTANATESCABIA

43

CARACT ESENTIALE: prurit generalizat, vezicule si pustule pruriginoase dispuse in santuri sau galerii, interdigital, pe eminente tenare , pliurile articulatiei pumnuluiMicroscop: vizibili parazitii, oula, puncte brune (fecale)Prezenta de papule sau noduli rosii pe glandul si corpul penian e patognomonica. La femei pe mameloane.TRAT: steroizi topici, benzoat de benzil, unguent cu sulf, dezinfestare LINDAN, permetrin crema 5%PEDICULOZACARACT ESENTIALE : prurit, escoriatii, lindini pe firele de par, frecvent deasupra urchilor, paduchi pe piele si haine. Uneori, in infestare cu paduchi pubieni, macule azurii pe fetele mediale ale coapselor sau pe abd. InfTRAT: pt paduchii pubieni LINDAn, pt pediculoza capului : PERMETRIN CREMA 1%DERMATITE INFECTIOASEERIZIPELULCARACTERISTICE ESENTIALE: placard bine delimitat, eritematos, edematiat, tempratura locala cresuta cu sau fara formatiuni de vezicule sau bule, fata e frecvent afectata, durere, frisoane, febra si semne toxicitgenerala. Este o forma superficiala de celulitaTRATAMENTAspirina pt durere si febra, repaus la pat, antibiotice in primele zile penicilina V 250 mg, dicloxacilina 250 mg, cefalosp gen ICELULITACoci Gram +, bacili gram +Infectie difuza a tesutului subcutanat, leziune calda si rosie. Acutizare repetate duc la afectarea vaselor limfedem solidTRATAMENTDicloxacilin, cefalexin 250-500 mg , 7-10 zileERIZIPELOIDULInfectie benigna la pescarai si macelari, placard rosu, violaceu, bine delimitat, indurat, centru clar, localizare frecventa pe un deget sau fata dorsala a mainii. Simpome articulare, se poate instala endocardita.TRATAMENTPenicilina V 250- 500 mg po x4/zi 7-10 zile, ciprofloxacina

38. Afectiuni ORL la adult si copil ( anginele, otitele, mastoiditele, rinitele, sinuzitele)

OTITE: afectectiuni inflamatorii ale urechii.CLASIF:1.otita externa difuza(stafilococ, proteus, streptococ, e coli; otoscop=inflamatia difuza si ingustarea canalului auditiv, prezenta secretiei purulente; durere conduct exacerbata la presiune sau mobilizarea pavilionului; trat=toaleta regiunii, instilatii solutie rivanol, cloramina, antinflamatoare, antibiotice, impetigo, furuncul, condrita si pericondrita, otita externa maligna2.medii-disfunctie tubara si nu se mai poate efectua drenajul fiziologic (seromucoasa, medie acuta perforata/neperforata, acuta necrozanta, otomastoidita)MANIF CLIN DISFUNCTIEI TUBARA: senzatie de ureche infundata, plenitudine auriculara, autofonie, hipoacuzie de transmisie, timp retractat, de culoare cenusiu albastru;MANIF CLIN OTITA SEROMUCOASA: hipoaciuzie, acufene, ameteli, otalgie, timpan usor ingrosat, reducerea transparentei, culoare gri-violacee, bombare, reducerea mobilitatii)MANIF CLIN OTITA MEDIA AC LA COPIL: dupa o infectie respiratorie acuta, persista sau reapare febra, agitatie, iritabilitate, semne de rinofaringita, tuse, varsaturi, diaree, conjunctivita, copii isi freaca urechi, capul de perna, acuza dureri auriculare, dur la presiune tragus, hipoacuzie de transmisie, timpan rosu, congestionat, opacifiat, bombat, mobil redusa.

44

TRAT: daca nu a mai facut tratament antibiotic se incepe cu amoxicilina si daca in 3 zile nu da rezultate se continua cu augmentin, cefuroxim, ceftriaxona; daca a facut tratament antibiotic se incepe cu augmentin sau cefuroxim si daca nu da rezultate se continua cu ceftriaxon, clindamicina eventual timpanocenteza.RINITE:

simptome: strănutul, rinoree (anterioară sau posterioară), congestie nazală, senzaţie de mâncărime nazală;Rinită alergică - riscul este crescut la indivizii cu eczeme sau astm, frecvent în copilărie şi din nou în 30 de ani sau 40. Pacienţii cu rinită alergică sezonieră au adesea asociate conjunctivită alergică, caracterizată de senzaţia de mâncărime, ochii rosu, iritat ochii. Comune care cauzează alergii rinita alergică sezonieră copaci, iarba, polen şi praf de alergeni, gândaci, proteine animale, şi fungi.Rinită nonalergica - cronică de prezenţa: congestie nazală, rinorea şi drenaj, lipsa simptomelor oculare. Triggers: fumul de tutun, motorină şi gaze de evacuare, modificări ale temperaturii, arome puternice, produse de curăţare, hârtie de ziar şi băuturi alcoolice. Rinită vasomotorie variabil este considerat un subtip al rinitei nonalergice şi este caracterizată de descărcare a secretiilor nazale, congestie intermitentă, precum şi o reacţie exagerată la iritante nespecifice, cum ar fi poluarea aerului sau schimbări de temperatură, în special a expunerii la frig, aer uscat. Rinita gustativa este o condiţie episodic cu proeminenta rinoreei, declanşat de apă fierbinte sau condimentele alimentelor, care pot fi cauzate de reflexe mediate vagal.Alte cauze: Rinită medicamentosa – prin decongestant spray-uri nazale. Sistemice de medicamente - contraceptivele orale, droguri de disfuncţie erectilă, unele antihipertensivelor, unele antidepresive, non-steroidal medicamente antiinflamatoare, benzodiazepine şi unele anomalii structurale - congenitale, formatiuni adenoidiene, corpuri străine, deviatie de sept şi perforare, polipoză nazală şi de tumori. Rinită atrofică - congestie nazală cr, bolii sistemice - granulomatoza Wegener, sarcoidoza, fibroza chistica, hipotiroidism, imunodeficiente.

SINUZITE: Infecţia sinusurilor paranazale, cele mai frecvente, etiologia virale, mic procent de complicat de sinuzită bacteriană acută, riscul de apariţie a complicaţiilor orbitale şi intracraniene şi eventual dezvoltare de boli cronice sinusurilor.

Etiologie-virale - Rhinovirus, parainfluenza şi de viruşii gripali. Bacteriană (comunitare dobândite, nozocomiale). Sistemice.Manifestări clinice-congestie nazală, secretii purulente, disconfort maxilar, hyposmia şi durere sau presiune facial, dureri de cap, febră, astenie, cefalee, tuse, dureri de ureche, ureche cu senzatie de plenitudine.Diagnostic - secreţie nazală, aspirat de cultura, teste radiologice. Terapie - virale rhinosinusitis - antihistaminice şi AINS (chlorpheniramine (12 mg) şi ibuprofen (400 mg))-comunitare dobândite sinuzită bacteriană - alegerea de antibiotice - Amoxicilină, trimetoprim-sulfametoxazol sau eritromicină: intranazal steroizi; nozocomiale sinuzită bacteriană - antimicrobiene acoperire trebuie să fie coordonată la S. aureus şi de bacterii Gram negativ

39. Afectiuni oftalmologice( ochiul roşu, glaucomul, cataracta, traumatismele ochiului).

OCHIUL ROSU DUREROS:SEMNE SI SIMPT OCULARE:1.senzatie de arsura (blefarita, conjunctivita, keratita, pterigion, episclerita) 2.fotofobie (conjunctivita, uveite, migrena, nevralgie de trigemen, nevrita optica) 3.prurit (conjunctivite, blefarite, ochi uscat, stari alergice, lentile de contact) 4.lacrimare (uveita anterioara, ectropion, ulcer corneian, corpi strain, obstructie canal nazolacrimar) 5.scadere vedere (cataracta, glaucom, degenerescenta maculara, retinopatie diabetica,nevrita optica, dezlipire de retina) 6.vedere dubla (paralizie nerv oculomotor, tumori cerebrale, tromboza de sinus venos, insuficienta vertr-bazilara)

45

7.edem palpebral (blefarita, conjuctivita, celulita, ectropion, erizipel, insuficienta renala, insuf.cardiaca, hipotiroidie) 8.ptoza palpebrala (sdr horner, paral nv III, miastenia gravis) 9.congestie (conjunctivita, blefarita, keratita, dacriocistite, pterigion, uveite anterioare, eroziunii corneene, sclerite, glaucom)10.hemoragia oculara(subconjunctivala, hypema, leziuni oculare)EP DURERILOR INSOTITE DE CONGESTIE:1.cauze oculare (tulb de refractie, de acomodare, ochi uscat, glaucom cronic cu unghi deschis, neuropatie optica, corioretinita posterioara) 2.cauze extraoculare (sinus, arterita temporala, nevralgia faciala, nevralgia de sfenopalatin, migrena).BOLI OCHI ROSU FARA DURERE: blefarite, conjunctivite, episclerite, dacriocistite, hemoragie subconjunctivala.OCHI ROSU SI DURERE: criza de glaucom, sclerita, irita acuta, iridociclita, keratitele virale, bacteriene, keratoconjunctivite.SEMNE SI SIMPT ASOC: greturi, varsaturi (criza de glaucom), cefalee(glaucom, sclerite), ameteli(tulb de acomodare si refractie), fotofobie (conjunctivita, keratita, episclerita, uveita anterioara), lacrimarea (conjunctivita, keratita, sclerita, uveita anterioara), prurit (blefarita, reactii alergice), edem palpebral (blefarita, conjunctivita, orjelet), secretii mucopurulente (conjunctivita, dacriocistite), eritem pericorneean (uveita anterioara), halouri colorate, midriaza(glauc), mioza(uveita anterioara), afectarea acuitatii vizuale (uveita anterioara, keratita, glaucom)MANIF CLIN ALE BOLILOR IN CARE APARE:1.blefarita eritematosa(inflamatia marginii libere pleoape, jena oculara, senzatia de arsura, prurit, lacrimare, hiperemie, edem al margini libere a pleoapelor, nu afecteaza acuitatea vizuala)2.conjuctivite(inflamatia mucoasei conjunctivala, jena oculara, senzatie de corp strain, hiperemie conjunctivala, fotofobie, hipresecretie apoasa/mucoasa/mucopurulenta, edem conjunctival, hiperplazie papilara si foliculara, eroziuni conjunctivale, hiperplazie papilara si foliculara, eorziuni conjunctivale, sufuziunii sanguine, nu afecteaza acuitatea)3.hemoragia subconjunctivala (acumulare subconjunctivala de sange din vase mici, chiar si in absenta traumatismului, o eventuala fragilitate capilara, se remite spontan, nu afecteaza acuitatea)4.orjelet (infectia glandelor pilosebacee de la nivelul marginii libere a pleoapelor, se manif ca un mic focar inflamatoriu rosu, indurate, dureros spontan si provocat, evolutie spre colectie si abcedare)5.dacriocistite (inflamatia sacului lacrimar, obstructie canalului lacrimar, jena oculara, tumefactia glandelor lacrimare, lacrimare, congestia unghiului intern, edem regional, nu afecteaza acuitatea)6.keratite (inflamatia corneei, durere oculara, congestie pericorneeana, lacrimare, fotofob, leziuni corneene, edem palpebral, scaderea acuitatii)7.episclerite (inflamatia stratul superficial al sclerei, aparitia leziunilor circumscrise, bine delimitate, jena oculara, lacrimare, fotofobie, aparitia nodul conjunctiv, limitat, de culoare rosu-violaceu, nu afecteaza acuitatea)8.sclerite (inflamatia stratului profund scleral, dureri oculare intense, cefalee,fotofobie, lacrimare, aparitia nodulului inflamator, congestiv, rosu-violaceu, nu afecteaza acuitatea)9.uveita anterioara (irita, iridociclita, ciclita, inflamatia tunica medie, durere intensa, accentuare la presiunea globi, fotofobie, lacrimare, congestie conjunctivala, eritem pericornean, mioza, noduli irieni, sinechii iriene, afectiuni acuitate vizuala)10.glaucom(cresterea presiunii intraoculara peste 22mmHg, durere oculara intensa, incetosarea vederii, halouri colorate, lacrimare, midriaza, edem cornean, greturi, varsaturi, afecteaza acuitatea)TRAT:1.conjuctivita bacteriana (antibiotice, eventual corticoizi) 2.conjunctivite alergice (solutii cortizon si antihistaminice) 3.keratita fotoelectrica(unguent vitamina A, unguent oftalmic cu dexpanthenol si un anestezic local) 4.dacriocistita (antibiotice local sau general la nevoie) 5.iridociclita (administrarea sol. midriatice, antibiotice, eventula cortizon si AINS po) 6.orgelet (unguent oftalmic cu antibiotice si cortcoizi) 7.criza glaucom(urgenta oftalm; betabloc topic-timolol; acetazolamida, diur osmotic-manitol; trat chirurgicala dupa calmarea crizei)GLAUCOMULGlaucomul cu unghi inchis:Caracteristici esentiale: instalare rapida, durere severa, apare in special la varstnici si la hipermetropi, ochi rosu, pupile dilatate, glob ocular dur la palpare.

46

Dg. Diferential : conjunctivita acuta, uveita, afectiuni corneene.Tratament : Glaucomul primar cu unghi inchis, iridotomia periferica cu laser, precedata de scaderea tensiunii oculare cu acetazolamida administrate intravenous. Glaucomul secundar cu unghi inchis, acetazolamida i.v.Glaucoml cu unghi deschis:Clinica: Debut insidios, in special la varstnici. Pierderea progresiva a vederii periferice pe parcursul mai multor ani, ducand la vederea in tunel, halourile in jurul luminilor nu apar decat tardiv, cand presiunea intraoculara este mult crescuta.Etiologie: drenajul anormal al umorii apoase.Dg: asimptomatic de cele mai multe ori, tonometria, vizualizare oftalmoscopica a nervului optic si testarea campului vizual central sunt cele trei teste principale de diagnostic si evaluare a evolutiei glaucomului. Presiunea oculara >24 mm Hg indica aparitia glaucomului.Tratament : Timolol 0,25% sau 0,5% la fiecare 12 ore, cu posibilitate de reducere a dozei la numai o data pe zi dupa 3-6 luni. Latanoprostul 0.005 un analog de prostaglandine, administrat o data pe zi, pare a fi tot atat de eficient ca si timololul, dar s-au observat modificari definitive ale culorii ochilor. Trabeculotomia cu laser este utilizata ca si adjuvant al terapiei topice, pentru temporizarea tratamentului.Prognostic : fara tratament, orbire completa.TRAUMATISMELE OCULARECorpi straini conjunctivali si corneeni : diagnosticul se face anamnestic, printr-un istoric concordant, si prin examinarea ochiului dupa instilarea in prealabil a unui anestezic local (procaina 0.5%). Corpii straini se vizualizeaza mai bine daca se instileaza fluoresceina sterila. Nu este necesara pansarea ochiului, dar trebuie vizualizati dupa 24 ore, pentru a evalua dezvoltarea unei infectii secundare. Corpii straini metalici deobicei lasa o pata de rugina. Se indeparteaza cu un betisor cu vata sterila. Daca nu se reuseste, se trimite la oftalmologCorpii straini intraoculari, impun tratment de urgenta, efectuat de catre oftalmologEscoriatia corneeana : Pacientul acuza fotofobie intensa cu durere severa. Exista istoric de traumatism ocular. Pentru vizualizare se instileaza fluoresceina sterila, colorandu-se astfel escoriatia cu verde. Tratament: aplicarea unui unguent cu polimixina bacitracina si aplicarea unui bandaj fermContuzii. Contuziile pot produce echimoze, hemoragii subconjuctivale, edem sau ruptura de cornee, hemoragii in camera anterioara, ruptura radacinii irisului, etc. tratament : repaus la pat, pana la recuperare completa, NU SE FOLOSESC ANTIINLAMATOARE.Plagi anfracuoase: La nivelul pleoapelor, pacientul se trimite la oftalmolog, deoarece poate genera o incizura definitiva. La nivelul conjunctivei : se instileaza in ochi antibiotice. La nivelul corneei, trebuie trimisi la oftalmolog, se recomanda reducerea la maxim posibil a manipularilor la nivelul ochiului, intrucat se poate realiza extruziunea continutului intraocular. Se bandajeaza usor si se protejeaza cu un scut metalic, spijinit de partea superioara si inferioara in osul orbital. Daca este vorba de un corp strain metalic, se va efectua in vederea diagnosticului TC, nu RMN, deoarece exista riscul sa se miste corpul in campul magneticKeratita actinica (post expunere la razele uv). Exista istoric de expunere la uv (exp. la soare in timpul schiatului, expunerea la flama de sudura). Dupa 6-12 ore pacientul prezinta durere intensa si fotofobie. Tratment : acoperirea ambilor ochi si instilarea de 1-2 picaturi de ciclopentolat 1%. Toti pacientii isi revin in 24 oreConjunctivita si keratita chimica : istoric de arsura chimica. Se spala cu apa simpla, sau solutii saline, NU se neutralizeaza substante acide cu substante alcaline sau invers, deoarece in acest proces rezulta o mare cantitate de caldura. Se instileaza pilocarpina 2% si se incepe profilaxia antibiotica.

CATARACTAClinic : tulburari de vedere, instalate progresiv, in decurs de luni sau ani. Absenta durerii si eritemului, opaciefierea cristalinului(pot fi vizibile cu ochiul liber).Diagnosticul pozitiv se face chiar in stadii precoce , prin vizualizare prin pupila dilatata, cu ajutorul oftalmoscopului.

47

Tratament : chirurgical, se inlatura cataracta prin una din tehnicile care conserva delicata capsula posterioara a cristalinului. O alta tehnica este fragmentarea ultrasonica (facoemulsificare) a nucleului cristalinului. Introducerea intraoperatorie a unei lentile intraoculare elimina necesitatea purtarii ochelarilor.

40. Afectiuni ginecologice si obstetricale ( tulburările menstruale, menopauza, infertilitatea, cancerul de sân, cancerul uterin, sarcina normală, sarcina cu risc, complicatiile sarcinii si ale nasterii, sarcina extrauterină)

MENOPAUZA: incepe cu ultima menstruatie si este caracterizata de carenta permanenta si definitiva a secretiei hormonilor estrogeni.MANIFESTARI CLINICE: 1.vasomotorii (bufeuri, transpiratii, palpitatii) 2.atrofice (uscacaciune pielii, vergeturi, uscaciunea vaginala, dispareunie) 3.endocrine (hipogonadism, hirsutism, scaderea libidoului) 4.neuropsihice (oboseala, iritabilitate, fatigabilitate, cefalee, insomnia, ameteli) 5.metabolice (cresterea in greutate, sdr metabolic de menopauza)PATOLOGIA ASOCIATA: 1.modificari aparatului genital (atrofia vaginului, vulvara, dispareunia) 2.aparat urinara (atrofia uretra, cistite recurenta, incontinenta urinara) 3.metabolica (osteoporoza tipI, sdr metabolic de menopauza) 4.crestera riscului cardiovascular (cresterea incidentei HTA, cardiopatiei ischemice)OSTEOPOROZA: scaderea densitatii osoase, dureri, tasari vertebrale, fracturi; scadere in inaltime, cifoza, microfracturi, fracturii col femural; trat=prep Ca, calcitonina, bifosfonati-fosamax (inhiba resorbtia osoasa), raloxifen (agonisti/antagonisti ale receptorilor estrogenici), steroizi anabolizanti;SINDROMUL METABOLIC DE MENOPAUZA: cresc (colesterol total, trigliceride, LDL-col, acid uric, fibrinogen, rezistenta la insulina); scad(HDL-colesterol, secretia de insulina, toleranta la glucide)TRAT:1.combaterea obezitatii 2.dislipdemia 3.osteoporoza 4.fitosteroli 5.exercitii fizice 6.medicamente; bufeuri-clonidina, estrogeni (naturale=estrona, estriol; sint=etinilestradiol, cloritrianisen); progesterone (medroxiprogesteron,levonorgestrel) la femei cu menopauza premature sau cu tulburari severe.CI: HTA, tromboflebite, tulburari de coagulare, hipercolesterolemia, hepatita cronica, insuficienta renala, fibrom uterin, tumori estrogen-dependente, cancer mamar, cancer ovar.CANCER MAMAR:FACTORI DE RISCvarsta avansata, rasa alba, antecedente heredocolaterale (mama, sora, fiica), markeri genetici- mutatii ale genelor BRCA 1, 2, antecedente personale patologice (cancer endometrial, displazie mamara, cancer la sanul controlateral, antecedente personale fiziologice (menarha precoce sub 12 ani, menopauza tardiva peste 50 ani), paritatea- nulipara sau prima sarcina la varsta inaintata.SEMNEsemne precoce: tumora unica nedurereroasa la palpare, dura/ferma, margini imprecis delimitatesemne tardive: retractie tegumentara/mamelonara, limfadenopatie axilara, marire de volum a sanului, eritem, edem, durere, fixarea tumorii la piele/perete toracic.DEPISTAREmetode de screening, autoexaminarea, mamogria(calcific);paraclinic: VSH crescut, fosfataza alcalina crescuta, calciu crescut, markeri-ca15-3, cea, rx toracic-metastaze pulmonare, CT-metastaze hepatice si cerebrale, scintigrafie, biopsia, citologie;DIAGNOSTIC DIFERENTIAT: displazia mamara, fibroadenom, lipom, necroza;FORME CLINICE: boala paget, carcinomul inflamator, cancerul din sarcina, cancerul mamar bilatateral, cancer neinvaziv;TRATAMENTcurativ(I,II)-mastectomia urmata sau nu de radioterapie, tratament adjuvant chimioterapie si hormonal

48

paleativ(stdIV)-cancere avansate locoregional-radioterapia, chimioterapia si tratamentul hormonal

CANCER DE COL:SEMNE: metroragie, secretie vaginala, leziuni cervicale, tenesme vezicale, rectale, fistule.PARACLINIC: frotiu papanicolau care se confirma prin biopsie cervicala, chiuretaj endocervical, conizatie;COMPLICATII: metastaze ganglionare regionale, edem al membrelor inferioare, hidroureter, hidronefroza, fistule colporectale;TRATAMENT1. urgenta: hemostaza in hemoragiile datorate ulceratiilor masive si necrozei tumorale, tamponament vaginal;2. masuri specifice: carcinom in situ: histerectomia totala, eventual conizatia daca se mai doreste un copil, carcinom invaziv-histerectomie simpla-IA, histerectomie radicala IB,IIA, in stadiile mai avansate se impune radioterapia.

SARCINA EXTRAUTERINA: dezvotarea ou in afara cavitatii uterine. Localiz: 95% tubulara, 2% abdom, 1% cervicala, 1% ovarEP: tulburari de pasaj al oului prin trompa.factori de risc=avorturi repetate, salpingite, endometrioza, fibrom uterin, metode contraceptive.MANIF CLIN: dureri abdominale inferioare, caracter variabil, eventulal paroxistice, caracter colicativ, iradiere epigastrica, lombe, coapse, intovarasite de amenoree, semne functionale de sarcina, greturi, varsaturi matinale, turgescenta sanilor, tulburari neurovegetative, eventual sangerari vaginale dupa o perioada de amenoree, cantitate redusa, culoare bruna, col uterin normal, sau usor cartifelat, orificiu uter inchis, uter usor marit dar neconcordant cu varsta sarcinii, palparea unei formatiuni parauterine, care creste de la un examen la altul.DG DIF: avort, boala trofoblastica, chist luteinic, tumori ovariene, torsiunea de pedicul ovarian, salpingita, apnedicita acuta, inflamatii pelvine.COMPLICATII SARCINA EXTRAUTERINE:1.avort tubar (intensificarea durerii abdominale, accentuarea sangerarii genitale, eliminarea caducei uterine, semne de iritatie peritonita, tenesme vezicale, sensibilitatea fundului de sac Douglas)2.ruptura tubei (durerea abdominala, balonari abdominala, sensibilitatea la palpare abdominala, matitate mobila pe flancuri, paloare, ameteli, lipotimie, tipat Douglas, tahicardie, scaderea tensiunii arteriale, soc hemoragic)TRAT: metotrexat, actinomicina, chirurgical.

SARCINA CU RISC CRESCUT1. f. generali-varsta sub 25 ani, peste 35 ani, greutate sub 45 kg, inaltime sub 150cm, peste 5 sarcini2. f.psihosociali-sarcina nedorita, familie dezorganizata, zona izolata, situatie economica precara3. antec. ginecologice : uter cicatriceal, avorturi repetate, nascutii morti, nasteri premature, distocii4. bolii asociate-cardiopatii, HTA, nefropatii, bolii infectioase, bolii endocrine, bolii metabolice, lupus5. intoxiactii cronice-alcoolism, tabagism, stupefiante, saturnism, dependente medicamentoase6. compl. ale sarcinii-distocii, gemelaritate, infectii urinare, hemoragii genitale, placenta praevia,

incompetente imunitare, sarcina prelungita7. factorii intranatalii-hemoragii, apoplexia utero-placentara, ruptura prematura de membrane, travaliu

prelungit, hipoxie fetalaCOMPLICATIILE SARCINII:ECLAMPSIA:PREECLAMSIA=HTA+EDEME+PROTEINURIE;ECLAMSIA=HTA+EDEME+PROTEINURIE+CONVULSII;poate sa apara de la 20 de saptamani de gestatie pana la saptamana 6 postpartum;CLINIC: se raporteaza la cele 6 localizari-tinta: snc, rinichi, ficat, vase sange, sange, unitatea feto-placentara;Snc (hiperreflexie, cefalee, mioclonii, convulsii),

49

Rinichi (proteinurie 0.3-4g/24h-5g/24h, debit 20-30ml/h pana la sub 20-30ml/h);Hepatic (AST/ALT normal sau crescut, ruptura hepatica);Sange (Trombocite peste 100000 sau sub 100000 in eclamsia grava, Hb normala/crescuta),vase sange (Ta sub160/110 sau peste 160/100 in severa, retina-spasm arteriolar pana la hemorgii retiniene);unitatea fetoplacentara (intarzierea in crestere intrauterina absenta-preznta, suferinta fetala absenta sau prezinta forma severa);DIAGNOSTIC DIFERENTIAT ; HTA, afect renale cronice, convulsii primare, afectiuni bilare, pancreatita, sdr hemolitic uremic, purpura trombocitopenica)

41. Puericultura (îngrijirea noului nascut, prematuritatea, alimentaţia naturală şi artificială, dezvoltarea psihică si somatică a copilului, prevenirea rahitismului, vaccinările la copil).

PREVENIREA RAHITISMULUIProfilaxia prenatala – administrarea calciu si vitamina D femeii gravide in special in ultimele luni de sarcina si prevenirea nasterii premature.Profilax postnatala expunere la soare, alimentatie naturala, administrarea medicamentoasa vit DSCHEME1. Adm zilnica in doze orala, fractionate egale cu nevoia zilnica de vit D. Incepe la 7 zile, 400-800 UI/zi pana la 2 ani (1-2 pic) Aceasta este tehnica cea mai fiziologica2, Adm periodica de doze depozit(stoss) intramusc. Prima doza 200 000 UI in maternitate, restul la 6-8 sapt (in total 1.200.000 UI in primul an)Adaosul de Ca se impune numai la prematuri sau copii care primesc < 400 ml lapte/zi, in doza de 50 mg/kg/zi calciu elementalVACCINARILE LA COPIL24 ore - Antihepatita B (AHB)4-5 zile - Antituberculoasa (BCG)2 luni - Antipolio (VPOT) - Antidifterica - Antitetanica – antipertusis (DTP) - Antihepatita B (AHB)4 luni - Antipolio (VPOT)- Antidifterica - Antitetanica – antipertusis (DTP)6 luni - Antipolio (VPOT)- Antidifterica - Antitetanica – antipertusis (DTP)9-11 luni - Antirujeoloasa (AR)12 luni - Antidifterica - Antitetanica – antipertusis (DTP)- Antipolio (VPOT)30 - 35 luni - Antidifterica - Antitetanica – antipertusis – DTP7 ani - Antidifterica - Antitetanica – antipertusis – DTP9 ani - Antipolio (VPOT)13 ani - Antituberculoasa (BCG)14 ani - Antidifterica - Antitetanica (DT)

42. Boli infecţioase la adult si copil ( rubeola, rujeola, varicela, parotidita epidemică, scarlatina, mononucleoza, tusea convulsivă, hepatitele virale, toxiinfectiile alimentare, boala diareică acută, bolile infectioase cu transmitere sexuală).

RUBEOLA:EP: contagioase cale respiratorie, foarte contagioasa, imunitate durabila, virus cu actiune teratogena la gravide.

50

MANIF CLIN: 1.perioada de invazie (incubatie 16-18 zile, debut insidios, anorexie, faringita, disfagie, febra moderata, adenopatie retroauriculara, adenopatie suboccipitala, indolore, persistente) 2.perioada eruptiva (eruptie dupa 2-3 zile, pe fata, exantem maculos, se gener pe trunchi si membre, uneorii pruriginos, raman zone indemne, dureaza 2-3 zile, un apare enantem bucal)PCL: leucopenie, limfocitoza, plasmocitozaTRAT: izolare la domiciliu, repaus la pat, alimentatie usoara, antipiretice, antiinflamatorii. Profilaxia-vaccinare dupa 12 luni

RUJEOLA:EP: virus rujeolic, transmis direct pe cale respiratorie, bolnav contagios de la ultimele zile incubatie a bolii pana la sfarsitul eruptiei, lasa imunitate durabila.MANIF CLIN: 1.perioada de invazie (incubatie 8-11zile, febra ascendenta 39-40, stare generala alterata, inapetenta, curbatatura, adenopatie submaxilara, latero-cervicala, retroauriculara, catar oculonazal, respirator si digestiv, stranut, conjunctivita, fotofobie, tuse uscata, greturi, varsaturi, diaree, enantem bucal, hiperemie difuza, puncte congestive uneori hemoragie, puncte albe, semn Koplik) 2.perioada eruptive (accentuarea febra, stare generala alterata, exantem descendent, intai retroauricular, fata, frunte, apoi toracic, abdominale, membre, macropapule confluente, zone de piele sanatoasa, nepruriginoase, catifelatate, dureri 5-6 zile, dispar in ordine inversa, lasa pigmentatia posteruptiva, descuamatie)COMPLIC:1.respiratorii (laringite, bronsiolite, pneumonie, bronhopneumonie)2.nervoase (meningite, convulsii, encefalite)3.digestive (stomatite, gastroenterite, apendicite)4.ORL (otite, sinuzite)TRAT: igieno-dietetic: reg hidrozaharat –alim usoare, tratamentul simptomelor tuse, febra, izolarea bolnavului; preventie=vaccinare.VARICELA;EP: virus herpetic, transmitere aeriana, imunitate durabila.MANIFESTARII CLINICE:1.perioada de invazie (incubatie 10-20 zile, debut progresiv, subfebrilitate, rinofaringita, conjunctiv, indisponibilitate generala, inapetenta, cefalee)2.perioada eruptiva (dupa 1-2 zile, caracter centripet, interseaza toate tegumentele mai ales cap si trunchi, evolutie macula-papula-vezicula-crusta, vezicula au lichid clar apoi tulbure, cruste, apare in valuri, coexista eruptii de varste diferite, pruriginoase, dureaza 7-10zile).COMPLIC: de obicei benigna: 1.complicatii respiratori: pneumonie variceloasa 2.nervoase: meningita, encefalita, cheratita, orhita, glomerulonefrita.TRAT: izolare la domiciliu, repaus la pat, alimentatie usoara, antipiretice, antiinflamatorii, acyclovir.PAROTIDITA EPIDEMICA:ETIOLOGIE :infectie cu virusul urlian.MANIF CLINICE: Incubatie:2-3 sapt. Perioada prodromala: nespecifica - febra mica, anorexie, cefalee; Perioada de stare: 1.dupa o zi apar dureri si discreta tumefactie la palparea glandei parotide ipsilaterale. Glanda se mareste progresiv in urmatoarele 2-3 zile, cu stergerea santului retromandibular .Tumefactia apare de regula la o glanda si in cateva zile afecteaza si glanda contralaterala.1/4 din pacienti pot avea afectare unilaterala. Orificiul canalului Stenon este edematos si eritematos. Apare trismus , cu dificultati de vorbire si masticatie .Sucul de fructe citrice exacerbeaza durerea . In primele 3 zile temperatura atinge 40 gr Celsius. Dupa ce glanda parotida atinge maximum temperatura si durerea scad rapid-revenirea la marimea obisnuita in 7 zile. Afectarea altor gl salivare:10 % din bolnavi (submandib, subling), asociaza edem presternal prin obstructia limfaticelor din aceasta regiune sec. maririi gl salivare. 2. afectarea SNC: 51%- modif LCR fara manifestari clinice,10%-meningita manifesta de regula la 4 zile dupa parotidita , encefalita urliana 1 caz la 400-6000 de bolnavi, surditate unilaterala cu fct vestib normala , ataxie cerebeloas, paralizie facial, mielita transversa, poliradiculonevrita ascendenta (sd Guillain-Barre) si sd

51

poliomielita-like.,stenoza de apeduct Sylvius cu hidrocefalie interna dupa infectia SNC cu v. urlian. 3.Orhi-epididimita:20-30%din pacientii masculini postpubertal, bilaterala la 1 din 6 pac, rar inainte de pubertate; Uneori precede parotidita sau apare ca unica manif clinic; Debut brusc, cu febra(41gr Celsius), frisoane, cefalee, varsaturi si dureri testiculare; la ex. clinic tumefactie +edem+eritem al testicolului si scrotului; Prezenta in 85% din cazuri si precede orhita;Testicolul poate avea dimensiuni de 3-4 ori mai mare ca normalul;Febra scade in 5 zile,durerea in 2 saptamani;Luni-ani dupa episod se poate constata un grad de atrofie in 50% din cazuri;Chiar si la cei cu afectiuni bilaterale impotenta nu este o sechela iar sterilitatea este rara 4.Ooforita:5% din femei postpubertal;febra ,greturisi varsaturi ,dureri abdominale.Rar afect fertilitatii sau menopauza prematura 5.Afectare articulara: rara. Poliartrita migratorie frecv descrisa 6.Pancreatita-rar sevara; 7.Modif ECG-15%:miocardita; 8.Nefrita; 9. Alte manifestari: tiroidita, mastita, prostatita, hepatita si trombocitopenie.COMPLICATII: Avort spontan, in primul trim de sarcina; Malformatii congenitale:fibroelastoza endocardica; Diabet juvenil-rol neprecizat;TRATAMENT: Simptomatice: antialgice, antitermice aplicatii topice cu antiflogistice; Reechilibrare hidro-electrolitica in meningite si pancreatita; Orhita:repaus la pat , suspesot, antialgice, punga cu gheata.Nu exista dovezi ca utilizarea corticosteroizilor este eficienta.Interferon alfa-2-reduce simpt. si riscul de atrofie.PREVENIRE :Izolare; IG nu reduc simpt. Sau incidenta meningitei si a orhitei; Imunizarea activa: virus viu atenuat , 1 adm sc –protectie in 95% din cazuri; risc f mic de meningita aseptica .vaccinare>varsta de 12-15 luni: personal medical neprotejat, barbati adolescenti fara inf urliana in antecedente. Nu se adm la gravide, la cei cu imunodepresii severe , boli febrile.SCARLATINA:EP:sursa e omul bolnav cu scarlatina sau alta infectie streptococica cu tulpina secretorie de eritrotoxina; convalescentii, purtatorii sanatosi; cale de transmtere: aerogena sau indirecta; poarta de intrare: faringiana, cutanata sau conjunctivala(rar)CLINIC: Incubatie:3-5 zile; Debut: brusc, cu febra (39-40 gr.Celsius), frisoane, odinofagie, alterarea st generale, cefalee, greturi, varsaturi, dureri abdominale. Ex. clinic: angina, adenopatie submandibulara dureroasa; Per. de stare:dupa 1-3 zile:a. Exantem:apare intr-un singur puseu,care se extinde 12-24 ore, rareori este generalizat, prezinta zone de electie: gat, torace , abdomen(antero-lateral), fese, fata anterioara a bratelor si coapselor, fond eritematos difuz presarat cu papule mici(varf de ac), numeroase ,eritematoase, aspre, de tip congestiv, nepruriginoasa, respecta fata : masca lui Filatov (facies palmuit)+paloare periorificiala, respecta palmele si plantele, semnul Pastia-Grozovici: linii echimotice orizontale la nivelul plicilor de presiune; b.Enantemul: angina eritematoasa, eritemato-pultacee, ulcero-necrotica; ciclul lingual: ziua 1 limba alba slaninoasa(de portelan), apoi se dezepitelizeaza(cele 2 V-uri), ziua a5-a –limba zmeurie, reepitelizaree in zilele 6-8(limba lacuita); Per. de convalescenta: 2-3 saptamani.COMPLICATIIToxice: nefrita in focar/miocardita/suprarenalita/artrita/encefalita/soc septic/componenta hemoragica;Septice: locale sau sistemice(din sapt a 2a);Tardive: alergice: RAA,GN acuta difuza, purpura Henoch-Schonlein, eritem nodos.TRATAMENT Izolaree in spital 15 zile; Tratament igieno-dietetic; Patogenic: antitermice,simptomatice; Etiologic: Penicilina G 2-3 MU/zi la 6-8 ore interval, timpde 7 zile, apoi Benzatinpenicilina G:1,2 MU im. La cei sensibilizati la Penicilina se utilizeaza un macrolid timp de 10 zile; Supraveghere clinica si de laborator 3 saptamani.PROFILAXIE: Izolare+tratament corect; Ancheta epidemiologica; Supravegherea contactilor; Igiena individuala si a colectivitatiiMONONUCLEOZA :Etiologie: virus Epstein Barr, eliminare prin saliva, boala sarutului.Tablou clinic: Incubatie:3 -30 zile; Debut:insidios si rapid progresiv cu angina febrila; Starea generala se deterioreaza treptat ,dar nu foarte mult, alaturi de febra facandu-si aparitia si dureri

52

difuze (curbatura sau cefalee) ,astenie si inapetenta.Treptat apar si adenopatiile superficiale in special in loja submandibulara, mai putin caracteristic latero-cervical sau axilar; ggl.sunt mari, uneori foarte mari, vizibili, fara edem sau periadenita si nedurerosi.Ex. Faringe: angina eritematoasa , necaracteristica, cu depozit confluent in false membrane ce acopera tonsilele, putand fi extinse si pe lueta sau stalpii anteriori ai faringelui. In plus, splenomegalie(moale, nedureroasa, friabila), hepatomegalie moale nedureroasa, exantem macupo-papulos cu aspect rujeoliform sau urticarian, necaracteristic (apare rar, mai ales in cazurile tratate cu ampicilina-test diagnostic) cu durata de 7-10 zile. Enantem (pete hemoragice pe mucoasa palatala) in 25-30% din cazuri. Edeme palpebrale tranzitorii, necaracteristice. Evolutia este variabila in timp. Dupa 10-14 zile de la debut febra scade iar celelalte semne se atenueaza.Tratament Nu exista tratament etiologic. Bolnavii se izoleaza in conditii de repaus la pat si dieta de crutare. Tratament antiinflamator asociat cu Eritromicina sau Clotrimoxazol pe o durata de inca 3-5 zile dupa scaderea febrei. Nu exista profilaxie specifica.HEPATITE ACUTE VIRALE:PARTICUL ETIOPATOGENICE1.transmitere fecal orala=A,E,F; 2.parenterala=B,C,D,G; 3.perinatala=B,C,D probbil FG; 4.sexuala =B,C,D,G 5.incub in zile: A=15-45; B=45-180; C:35-75; D=21-50; E=30-45; 6.profilaxie: VHA, VHB ;MANIF CLIN:1.perioada preicterica (incubatie variabila, debut variabil, stare generala alterata, febra, astenie, dureri musculare, articulare, coriza, greturi, varsaturi, dureri epigatrice, urticarie, constipatie, hepatomegalie, cefalee)2.periopada icterica (dupa 6-7zile, febra scade, starea generala amelorata, apare icterul, urina inchisa la culoare, scaun decolorat, ficat mare si sensibil, eventual splenomegalie)MANIF CLIN COMPARATIVE :1.debut pseudogripal: ABCE; 2.reumatoid: ABC; 3.urticarie: ABC; 4.dispetic: toate; 5.neurastenic: toate ; 6. icter : ABDE si 90%C 7 hepatosplenomegie : toate ; 8.debut scurt : ABCDE; 9.deb prelungit: BC; 10.evolutie grava: BCDE; 11.colestaza: BCD; 12.evolutie prelungita : BCD; 13.cronic:BC;PARACLINIC: teste de disproteinemie, citoliza, creste TGO, TGO, sideremie, pigmentii biliari; cresterea BD apoi BI, UBG in urina, leucopenie, limfocitoza, monocitoza, AcHVA,B,C,D,markeri HVB;DG DIF;1.in perioada preicterica (gripa, urticarie, colecistita acuta, toxinfectia alimentara, nevroza astenica, bruceloza) 2.perioada icterica (icter mecanic-litiaza biliara, cancer hepatic, cancer cap pancreas, icter hemolitic, medicamente, angicolita, icter infectioas-mononucleoza, leptospiroza)TRAT: internare in spital, repaus pat, regim igienodietetic de protectie; medic simptomatice, hepatoprotectoare(vit., ac aspartic); forme colestatice si sevre=corticoizi;

53

54