STUDIU DE CAZ AL PACIENTULUI C. V CU DIAGNOSTICUL FiA paroxistica cu AV rapida Surse de culegere a datelor: pacient ,documente medicaleMetode de culegere a datelor: interviu,studierea documentelor medicale

I. DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI

1. DATE RELATIV STABILE

Nume: C

Prenume: V

Vrsta: 70 de ani

Sex: Feminin

Religia: Ortodox

Naionalitatea : Romn

Stare civil : casatorita

Ocupaie: pensionara

2. DATE VARIABILE

Domiciliu: urban

Condiii de via i de munc: condiii salubre ,locuiete intr-un apartament cu 3 camere impreuna cu sotul ei. A fost profesoara la o scoala generala.

Gusturi personale: nu consuma alcool, nu fumeaza, consuma o cafea pe zi.

Mod de petrecere a timpului liber : cu familia , nepotii, urmareste emisiuni culinare la tv.

II. DATE PRIVIND STAREA DE SNTATE ANTERIOAR

2.A DATE ANTROPOMETRICE

Greutate: 93 kg

nlime: 1,65

Grup sanguin; B lll ; Rh: Rh +

2.B LIMITE SENZORIALE

Alergii: nu prezinta

Proteze: nu prezinta

Acuitate vizuala i auditiv: buna in limite normale

Somn : perturbat

Mobilitate: normala

Alimentaie: bogat n fibre, proteine , fainoase

Eliminri : 1100ml/24 h

2.C ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALEFara semnificaie clinic

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGIGE

Numar avorturi: 0 Numar nasteri: 3 Menarha: 14 ani ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE (ce afectiuni a avut in trecut) Neaga hepatita, lues, TBC

INFORMAII LEGATE DE BOAL

Motivele internrii: Pacienta se interneaza pe data de 13.01.2014 cu urmatoarele simptome: Dispnee de repaus Palpitatii cu ritm rapid Dureri toracice

Istoricul bolii: Pacienta in varsta de 70 de ani, cunoscuta cu antecedente cardiace se interneaza cu palpitatii si dureri precordiale Diagnosticul la internare: FiA paroxistica cu AV rapida, BCID- Anjor de repaus cls lll

Examenul clinic pe aparate: Examen clinic general: -Tegumente: normal colorate -Mucoase: umede, roz - Sistem ganglionar: nepalpabil -Sistem muscular: normokinetic , normoton - Sistem osteo articular: integru - Aparat respirator: torace normal conformatAparat cardiovascular : loja precordiala normal conformata TA : 160/90 , AV: 95 -Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare , nedureros -Aparat urogenital: mictiuni fiziologice prezente -Ficat, cai biliare , splina : normale -Sistem nervos, endocrin, organe de simt: OTS / ROT

ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR

1. ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nevoia fundamentalManifestri de independenManifestri de dependenaSurse de dificultateProbleme de dependenNot

1.Nevoia de a respira si a avea o bun circulaieTipul respiratiei: abdominalaT.A=160/90 mmHgP=95 p/minR=14 r/minZgomote respiratoriiModificari de fregventa ale pulsului: TahicardieBradipneeIntoleranta la efort DurereSituatii de criza

DispneeCirculatie inadecvata

4

2.Nevoia de a bea i a mncaCavitate bucala: Dentitie buna, mucoasa bucala roz si umeda Masticatie: usoara si cu gura inchisaReflex de deglutitie prezent digestie lentaSemne de dezechilibruDeprinderi alimentare polifagieLipsa de cunoastere a nevoilor in hidratarea si alimentarea organismuluiOboseala Dezechilibre endocrine

Alimentatie si hidratare inadecvata prin surplusDificultate in a urma dieta

3

3.Nevoia de a fi curat , ngrijit de a proteja tegumentele si mucoaseleParul curat lucios, lungime adecvata; unghii: conferinta normala, curate; nasul fara secretii mucoasa umeda , piele curata elastica, pigment normal; deprinderi igienice: baie fregventa, spalarea parului fregvent

-

-

-

1

4.Nevoia de a se misca i a avea o bun posturT.A se modifica in raport cu intensitatea efortului depus, pulsul creste fregventa si amplitudinea lui in functie de intensitatea efortului---1

5.Nevoia de a se mbraca si dezbracaVesmintele sunt alese dupa gust si circumstante; adecvate climatului si statutului social; ordonat , curat tot timpul---1

6.Nevoia de a comunicaFunctionare adecvata a organiselor de simt , acuitate vizuala si auditiva, exprimare usoara a nevoilor , dorintelor si ideiilor

---

1

7.Nevoia de a eliminaUrina de culoare deschisa, clara, transparenta- densitate normala -diureze prezenta - -

Semne de deshidratare-sete -uscaciunea pielii si mucoaselor Retentie urinaraAlimentatie si hidratare inadecvataLipsa exercitiului fizicSpasme vezicale

Eliminare urinara inacdecvata cantitativ

Diaforeza

4

8.Nevoia de a dormi si a se odihniiSomnul : durata varstnicului 6-8 ore; citeste carti, reviste ,urmareste emisiuni de divertisment si culturale pentru a se recreaSomn perturbatObosealaNelinisteFacies crispatOchi incercanatiAnxietateStresMediu spitalicesc Durere

Insomnie

3

9.Nevoia de a-si mentine temperatura corpului in limite normaleTemperatura corporala valori normale ce difera in functie de varsta ; piele roz temperatura calduta, transpiratie minima temperatura mediului ambiant 18-25 0C---

1

10.Nevoia de a evita pericoleleSecuritate fizica: prevenirea accidentelor , infectiilor , bolilor Securitate psihologica: stare de liniste a individului, relaxare; securitate sociologica: mediu sanatos, salubritatea mediului, umiditatea aerului---

1

11.Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori de a practica religiaConvingeri personale ale individului fata de realitate : asitarea la ceremonii religioase, folosirea obiectelor religioaseAnsamblu de reguli de conduita si valori considerate valabile intr-o societate , participare la fapte de caritate de umanitate; posibilitatea de a actiona conform propriilor credinte sau dorinte, individul are libertatea deplina de actiune si sanatate mentala optima---

1

12.Nevoia de a fi preocupat n vederea realizarii Integritate fizica si psihicaManifestari de bucurie si fericireFolosirea timpului liberLuarea de deciziiImaginea de sine (sa ii placa imainea sa aspectul pe care il are sa fie sanatos)

---1

13.Nevoia de a se recreaStare de relaxare de incetare a unei tensisuni sau a unei stari de incordareDistractie, divertismentSenzatie sau emotie agreabila legata de astisfacerea nevoilor de relaxare

---1

14.Nevoia de a nvaa cum sa-ti pastrezi sanatatea-prezinta capacitatea de a acumula noi cunostinte Formarea unor atitudini si deprinderi corecte pentru obtinerea unei stari de bine 1

II. Problemele de dependenta actuale: Deficit de a se alimenta i hidrata;circulatie inadecvata, Eliminare urinara inacdecvata cantitativ si calitativ, insomnieII.Probleme de dependenta potentiale: Risc de complicatiiII. Stabilirea gradului de dependenta: 25 puncte, nivel 2 :pacienta cu dependena moderata

II.Diagnostic nursing: Circulatie inadecvata din cauza stresului, situatiilor de criza, manifestata prin bradicardie Deficit de a se alimenta si hidrata din cauza lipsei de cunoastere a nevoilor de hidratare si alimentare a organismului manifestata prin semne de dezechilibru Eliminare urinara inadecvata din cauza alimentatiei si hidratarii neadecvate manifestata prin durere lombara, pierdere in greutate si semne de deshidratare Insomnie din cauza mediului spitalicesc , care se manifesta prin facies crispat, ochi incercanati Cunostinte insuficiente din cauza educatiei insuficiente, care se manifesta prin lipsa de informatii

PLANIFICAREA NGRIJIRILOR

Obiective Interventii

1.Pacientul sa prezinte circulatie si respiratie in limite normale in decurs de 24 de ore-asiguram conditii de microclimat-asiguram repaos fizic si psihica-aerisim salonul-asiguram pozitie confortabila pentru favorizarea respiratiei-masuram functiile vitale si le notam in foaia de temperatura si de observatie-administram medicamentele prescrise si urmarim efectul acestora

2.pacientul sa poate fi alimentat ,hidratat din pucnt de vedere cantitativ si calitativ in decurs de 24 de ore-aerisim salonul-pacientul va fi hranit cu alimente bogate in vitamine si substante nutritive cu un continut ridicat de fier-va fi sustinut psihic si i se va explica necesitatea alimentarii

3.Pacientul sa prezinte eliminare urinara adecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ in decurs de 24 de ore-administram medicatia prescrisa-urmarim evolutia acestora-servim pacientul cu lichide

4.pacientul sa beneficieze de somn corespunzator cantitativ si calitativ in decurs de 24 de ore-identificam cauza insomniei -intocmim un program de odihna corespunzator organismului-indepartam orice sursa care il poate crea disconfort-invatam tehnici de relaxare si exercitii respiratorii pe care sa le practice pacientul inainte de culcare-administram medicamentele prescris si supraveghem efectul acestora asupra organismului

APLICAREA NGRIJIRILOR.EVALUAREA

Data/ Problema de dependentaObiectiveInterventii autonomeInterventii delegateEvaluare

13.07.2013Alterarea respiratiei si circulatieiPacientul sa prezinte circulatie si respiratie in limite normale in decurs de 24 de ore-aerisim salonul-asiguram conditii de microclimat-asiguram repaos fizic si psihic-asiguram pozitie confortabila pentru favorizarea respiratiei-masuram functiile vitale-notam in foaia de observatie-pregatim pacientul pentru examenele de specialitate-pregatim pacientul pentru recoltarea produselor de laboratorOra 7:45-pacientul prezinta dispneeT.A =100/50mmHgP=60 p/minT=36,5 Ora 8:00Recoltam sangeOra 8:45Administram medicamenteleOra 12:00Stare generala ameliorata T.A =114/60mmHgP=86 p/minT=36,0 R=25 r/min

14.07.2013Deficit de a se alimenta si hidrataPacientul sa fie alimentat si hidratat adecvat in decurs de 24 de ore- aerisim salonul-asiguram conditii de microclimat-asezam pacientul intr-o pozitie favorabila pentru a fi alimentat-i se explica necesitatea alimentarii-sfatuim pacientul cu privire la pastrarea unui regim alimentar bogat in vitamine si substante nutritive cu un continut de fier ridicat-masuram functiile vitale-notam valorile in F.O-supraveghem efectul medicamentelor

-Administram medicatia prescrisa conform orarului si doza (Venofer 1 f; No-Spa 2 f; acid folic 1 cp)

Ora 7:45T.A =120/60mmHgP=85 p/minT=36,5 R=25 r/minOra 12:00T.A =120/60mmHgP=85 p/minT=36,5 R=25 r/minOra 19:00Pacientul a fost alimentat de 3 ori si a consumat 1 l de ceai T.A =120/60mmHgP=85 p/minT=36,5 R=25 r/min

15.07.2013InsomniePacientul sa beneficieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ in decurs de 24 de ore- aerisim salonul-asiguram conditii de microclimat-indepartam orice sursa care poate disturba somnul pacientului-il invatam tehnici de relaxare-il sfatuim sa nu gandeasca negativ

-administram medicamentele prescrise conform orarului prescris(Diazepam 1Cp)Ora 7:45Pacient cu stare de anxietate, neliniste , obosealaT.A =120/60mmHgP=85 p/minT=36,5 R=25 r/minOra 12:00Stare generala ameliorata Ora 19:00Pacientul se odihneste corespunzator

16.07.2013Eliminare urinara neadecvata din punct de vedere calitativ si cantitativPacientul sa prezinte eliminare urinara din punct de vedere claitativ si cantitativ in decurs de 24 de ore-asiguram conditii de microclimat- masuram functii vitale, diureza-notam datele in foaia de temperatura -urmarim cantitatea de urina eliminata-supraveghem efectul medicamentelor-administram medicamentele prescrise conform orarului stabilitOra 7:45Pacientul prezinta eliminare inadecvataOra 12:00Incepem sa masuram diureza pacientuluiOra 19:00Pacientul prezinta diureza de 1000 ml

EXAMENE PARACLINICE

Examenul cerutMod de recoltareValori NormaleValoarea obtinuta

UreeDimineata pe nemancate prin punctie venoasa 15-3652

GlicemieSe recolteaza in vacuumtainer de culoare rosie prin punctie venoasa65-115mg/dL111mg/dl

VSH (60 min)Se recolteaza in vacuumtainer de culoare neagra ce contine citrat de Na 3,8% prin punctie venoasa3-12 mm13mm

Bilirubina totalaPrin punctie venoasa sange simplu 2 ml0,3-1,2 mg/dl0,2mg/dl

CK-MBRecoltare prin punctie venoasa 2-2412

Transaminaze(TGP)Se recolteaza prin punctie venoasa 5-10 ml de sange2-16 ui6,0 ui

CK-NACSe recolteaza prin punctie venoasa25-22062

HGB Se recolteaza prin punctie venoasa

11,5-16,5

14,5

GPTSe recolteaza a jeune prin punctie venoasa2-4174

GOTSe recolteaza prin punctie venoasa 2-3745

TABEL CU MEDICATIA ADMINISTRATA

Denumire MedicamentForme de administrareActiune terapeuticaDoza zilnicaDoza unica

DigoxinCale oralaEste un medicament indicat in insuficienta cardiaca acuta2 x Cp

FraxiparineSub-cutanatEste un anticoagulant care previne formarea trombilor2*1 1D+ 1S

Aspenter

Cale oralaEste un medicament cu actiune antitrombotica, antiagreganta plachetara2x1 1cp D+ 1cp S

Furosemid i.vAntidiuretic 1*1f1 f D

MetroprololCale oralaEste un medicament utilizat in profilaxia crizelor de angina de efort, infarct miocardic acut 2x 1

1cpr D + 1cpr S

PropranololCale oralaEste un blocant neselectiv al receptorilor beta adrenergici (beta1 si beta 2) 1 Cp1cpr D

Miofilini.vEste un medicament indicat in crizele de dispnee usoare si moderate2x1 f1f D + 1f S

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externarii : 17.01.2014 Starea la externare: vizibil ameliorata Recomandari la externare: - va respecta tratamentul medicamentos prescris; Pacientul revine la control la medicul specialist la 6 luni sau daca apar complicatii sa reduca efortul Bilantul autonomiei: 1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie: Respiratie de tip abdominala ,ampla linistita in timpul somnului. Circulatie adecvata varstei si afectiunii.2. Nevoia de a bea si a manca :Masticatie usoara conform varstei alimentatie adecvata3. Nevoia de a elimina:Elinimari fiziologice fara modificari, urina clara4. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura:Postura adecvata in ortostatism,5. Nevoia de a dormi si a se odihnii:Somn usor, profund, durata 7-9 ore conform varstei6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca:Vesminte alese de pacient, adecvate climatului, se imbraca si se dezbraca singur7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale:Pacientul este afebril8. Nevoia de a fi curat ingrijit si de a-si proteja tegumentele si mucoaselePrezinta deprinderi igienice , tegumente si mucoase curate si ingrijite9. Nevoia de a evita pericolele:Cunoaste masuri de prevenire a accidentelor, traumatismelor10. Nevoia de a comunica:Exprimare usoara, vorbire corecta, relatii armonioase cu echipa de ingrijire.11. Nevoia de a practica religiaCredincios participa la slujbe religioase12. Nevoia de a se relaizaPacientul accepta informatiile privind tratamentul,activitatea fizica13. Nevoia de a se recrea :Activitati recreative: citeste priveste la tv14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea:Receptiv la tot ce este nou