7/30/2019 Studiu de Caz Gastro

1/8

Studiu de caz

Date privind identificarea pacientului

Date fixe

Nume si prenume: Gurgu Nicolae

Varsta: 73 ani

Sex: masculinReligie: ortodoxa

Nationalitate: romanaStare civila: casatorit

Ocupatie: pensionar

Date variabile

Domiciuliu: Breaza, strada Salcamilor Nr.28

Conditii de viata si munca: bune

Gusturi personale:Mod de petrecere a timpului liber: plimbarile

Starea de sanatate anterioara: buna2.a. Date antropometrice:

Greutate: 70 kgInaltimea: 1,80

Grup sanguin: BIII,Rh+2.b. Limite senzoriala:

Alergii: nu prezinta alergii

Proteze: nu prezintaAcuitate vizuala si auditiva:buna

Somn: insomnii moderateMobilitate: buna

Alimentatie: buna2.c. Antecedente heredo-colaterale: ------

2.d. Antecedente personale fiziologice si patologice: -----------

Informatii legate de boala

3.a. Motivele internarii: -meteorism abdominal accentuat

- dispnee de decubit din cauza meteorismului- edeme la nivelul 1/3 a gambelor

3.b. Istoricul bolii:Pacientul in varsta de 73 de ani se prezinta in sectia noastra avand meteorism

abdominal accentuat,greata,varsaturi dar in urma analizelor s.a constatat ca are si D.Z. de tip 2,sisuspect de BCID.3.c. Diagnosticul la intrare: Meteorism abdominal accentuat,greata, varsaturi, BCID.edeme periferice

3.d. Data internarii:3.e. Examenul pe aparate

Tegumente i mucoase normale

Stare de contien este cooperant i contientStare de nutriie normoponderal

Aparat respirator: respiratii normale

Aparat cardiovascular:

-TA=150/80 mm/HG-AV=

7/30/2019 Studiu de Caz Gastro

2/8

-ritm cardiac regulat

Sistem urinar:-miciuni fiziologice

-1400 ml/24h

Sistem nervos:-rspunsul la stimuli este prezent

-orientarea temporo-spaial normal

Aparat digestiv:-abdomen mobil suplu nedureros la palpare,cu micri respiratorii

-tranzit prezent

Aparat respirator-torace mai globulos

-semne pulmonare mai accentuate.

7/30/2019 Studiu de Caz Gastro

3/8

II. Analiza si interpretarea datelor

7/30/2019 Studiu de Caz Gastro

4/8

III. Planificarea Ingrijrilor

Obiective:

Pe termen lung (O.T.L.)

Pe termen scurt (O.T.S.)

Pe termen mediu (O.T.M.)

NEVOIA

FUNDAMENTALAPROBLEMA

ETIOLOGIA (SURSA

DE DIFICULTATE)

MANIFESTARI D

DEPENDENTA (SE

SIMPTOM)

Nevoia de a se hidrata

alimenta

Dificultate n a bea i a mnca din

cauza regi-mului impus de boal

Dureri abdominale

Nevoia de a se odihni Imposibilitatea de a se odihni din

cauza durerii specifice i anxietii

7/30/2019 Studiu de Caz Gastro

5/8

7/30/2019 Studiu de Caz Gastro

6/8

V. Examen de laborator

Nr.

crt

Examen de

laboratorMod de recoltare Valoare normala Valoare obtinuta

1 Glucoza S-a recoltat sange prin punctie venoasa in

vacutainer

74-106 mg/dl 131 mg/dl2 Uree 15-40 mg/dl 54 mg/dl3 Creatinina 0,5-1,2 mg/dl 1,3 mg/dl4 GOT 0-40 mg/dl 28 mg/dl5 BIL-D 0,00-0,20 mg/dl 0,59 mg/dl6 BIL-T 0,20-1,00 mg/dl 0,10 mg/dl7 Amilaza 0-80 U/l 60 U/l

7/30/2019 Studiu de Caz Gastro

7/8

VI. Tratament

Nr.

crt

Denumirea

medicamentuluiForma de prezentare Actiune

Mod de

administrareDoza zilnica

1 Glucoza 5% Flacon 500 intravenos 1 zi2 Digoxin tonicardiac3 Omeran Capsule 40mg gastrica Cale orala 2 c/zi4 Espurisan Fiole 50 ml Cale orala 3x3 /zi

5

7/30/2019 Studiu de Caz Gastro

8/8

VII. ExternareaData externarii:

Starea la externare:Bilantul autonomiei:

P =

T =T.A. =

R =

Recomandari la externare: