Pacienta M.V.n vrsta de 52 ani ,cu domiciliul n Pitesti este internata n data de 9 februarie 2004n sectia Cardiologie a Spitalului Militar Pitesti.

La internare bolnava prezenta cefalee,vertij,tulburari de echilibru, palpitatii, greturi si varsaturi.

CULEGEREA DE DATENume:M.

Prenume:V.

Sex: feminin

Nationalitate: romn

Domiciliul: Pitesti, Judetul Arges

Data nasterii: 16 ianuarie 1952

Vrsta: 52 ani

Pregatire scolara: Liceul

Data internarii: 9 februarie 2004

Data intrarii n legatura cu pacienta: 10 februarie 2004

Diagnostic clinic: HTA std.I-II

Date obiective:

-Facies crispat

-Tegumente si mucoase sunt palide

-Temperatura 370C

-TA: 180/95 mmHg;usoara tahicardie

-Puls:85pulsatii/min,perceptibil

-Respiratie: 29respiratii/min

Date subiective:

Bolnava acuza dureri precordiale, cefalee occipitala, vertij, dispnee, palpitatii,astenie,insomnie,greturi.

Antecedente personale:

-boli ale copilariei:rujeola;

-menarha la 14 ani,cicluri regulate

-nasteri 2

-avorturi-0

-menopauza la 46 ani

-antecedente patologice:

-spondiloza cervicala

-ulcerduodenal

-HTA

Antecedente heredo-colaterale:

-Mama hipertensiva

-Tatal hipertensiv

Conditii de mediu : locuinta salubra

Gusturi personale:

-nu a buzat de bauturi alcoolice

-bea cafea ocazional,nu fumeaza

-i plac mncarurile condimentate,grase

Istoricul bolii:Bolnava este cunoscuta ca hipertensiva de aproximativ 3 ani,cu ascensiune maxima pna la 190 mmHg.A urmat tratament ambulatoriu si internare n spital n urma cu un an de zile.n urma cu doua saptamni a prezentat o cefalee intensa occipitala nsotita de ameteli si tulburari de echilibru.Afost examinata de medicul salvarii care i-a prescris tratament antihipertensiv (diuretice).Prezinta o usoara scadere de tensiune,si rencepe activitatea nsa,TA se mentine crescuta,pacienta avnd perioade de vertij si cefalee.Este examinata de medic si i se recomanda internarea.

Examen obiectiv la internare:

Tegumente si mucoase :palide,usoara hiperestezie la atingere

esut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm

Ganglioni limfatici:nedurerosi,nepalpabili

Aparat respirator:torace normal conformat;usoara dispnee

Aparat cardio-vascular:TA 180/95mmHg,puls perceptibil,usoara tahicar-die, soc apexian cobort n jos si n stnga,hipertrofia ventriculului stng

Aparat digestiv:lipsuri dentare,abdomen suplu la palpare,tranzit intes-tinal prezent

Aparat uro-genital:loje renale libere,nedureroase,mictiuni frecvente

Aparat locomotor:masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate normala,deformari ale coloanei vertebrale datorate unei spondiloze

S.N.-R.O.T. prezente,cefalee,anxietate

ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi afectate:1)Nevoia de a respira

2)Nevoia de a evita pericolele

3)Nevoia de a avea o buna circulatie

4)Nevoia de a se alimenta si hidrata5)Nevoia de a elimina

6)Nevoia de a dormi si a se odihni

7)Nevoia de a comunica

8)Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

9)Nevoia de a fi curat ngrijit,de a pastra tegumente si mucoase integre

Probleme:1) Dispnee

2) Durere

3) Circulatie inadecvata

4) Alimentatie inadecvata prin deficit

5) Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ

6) Disconfort

7) Comunicare ineficace la nivel senzorial si motor

8) Postura inadecvata

9) Carente de igiena

Surse de dificultate:1)Dureri precordiale2)Insuficienta cardiaca3)Cresterea rezistentei periferice4)Cresterea valorilor TA5)Insuficienta circulatorie6)Durere,anxietate7)Tulburari circulatorii cerebrale

8)Dispnee9)Anxietate,tulburari de echilibruManifestari de dependenta:1) Tahipnee,oboseala la efort

2) Insomnie,facies crispat

3) Valori crescute ale TA

4) Greturi si varsaturi

5) Oligurie,edeme,urini concentrare

6) Iritabilitate,incomoditate

7) Tulburari de vedere,anxietate,pareze,afazie

8) Dificultate de schimbare a pozitiei

9) Dezinteres fata de masurile de igiena

Examene de laboratorHemoleucograma

-leucocite 8000/mm3-hematii 4200000/mm3-trombocite 210000/mm3

Hg 12,6g%

VSH 10mm/1h

Glicemie _ 1,04g

Colesterol 2,70g

Trigliceride 17

Creatinina 0,85mg%

Uree sanguina 0,40g

TGO 12,5 U.I.

TGP- 17 U.I.

Tymol 2 MLG

Takata Ara- negativ

Examen sumar de urina:

-pH-ul urinei - acid

-albumina absenta

-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare

Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute si semne de insuficienta cardiaca

EKG-hipertrofia ventriculului stng,cresterea amplitudinii complexului QRS

Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul ncrucisarii cu arterele

TratamentMonopril( tb = 10mg) 2tb/zi

Tertensif (5mg)1tb/zi

Nefrix1tb/zi

-limitarea eforturilor fizice

-combaterea anxietatii,regim hiposodat,hipolipidic