CAZUL NR.1

GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR

Domnul Radulescu Ion in varsta de 43 de ani,sofer la o intreprindere,este domiciliat in Comuna Bragadiru,Judetul Teleorman.S-a internat la data de 25 martie 2014,ora 14:30 cu diagnosticul suspect IMA.Diagnostic la 12 ore:Infarct miocardic acutMotivele internarii:-durere retrosternala;

-greata; -varsaturi; -dispnee;

Anamneza:a)Antecedente hedero-colaterale:frate cu A.V.C.;b)Antecedente personale:apendicectomie in 1998;c)Conditii de viata:bune;d)Comportare fata de mediu:buna;

Istoricul boliiBolnavul se interneaza de urgenta pentru stare generala alterata,bradipnee (12

respiratii/minut),dispnee,hipotensiune arteriala,tahicardie,greata,varsaturi,meteorism abdominal,durere retrosternala cu intensitate mare.

Examenul clinic generalTegumente si mucoase:normal colorate;Tesut conjunctiv subcutanat:bine reprezentat;Ganglioni superficiali:nepalpabili;Sistem osteoarticular:fara modificari;Aparat respirator:bradipnee(12 respiratii/minut),dispnee.Aparat cardio-vascular:T.A.=100/80 mmHg

AV=98/minAparat digestive:meteorism abdominal,greturi,varsaturiFicat si splina:in limite normale;Aparat urogenital:Giordano-negativ,rinichi nepalpabili;S.N.C:R.O.T. prezente.

Identificarea problemelor: Dispnee Durere interna retrosternala Anxietate Teama Cosntipatie Meteorism abdominal Imobilitate la pat Insomnie Hipertermie Devalorizare

Surse de dificultate: Necroza miocardului Imobilizarea totala la pat Obezitate Varsaturi si greturi Anxietate Frica de moarte Insuficienta cunoastere a alimentatiei adecvate,a utilizarii medicamentelor si

masurilor de igiena.Bolnavul necesita interventii la urmatoarele nevoi:

1. Nevoia de a evita pericolele;2. Nevoia de a respire si de a avea o buna circulatie3. Nevoia de a manca si de a se hidrata4. Nevoia de a elimina5. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura6. Nevoia de a mentine constanta temperature corpului in limite normale7. Nevoia de a mentine curate tegumentele si mucoasele8. Nevoia de a se imbraca si dezbraca9. Nevoia de a dormi si a se odihni10. Nevoia de a comunica11. Nevoia de a se recrea12. Nevoia de a fi ocupat in vederea realizarii13. Nevoia de a invata.

Radulescu Ion(43 ani)Data internarii:25 martie 2014(Diagnostic IMA)Data externarii:16 aprilie 2014(Ameliorat)NEVOIE PERTURBATA

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE DE ETAPA

1.Nevoia de a evita pericolele25.03-16.04

DurereAnxietate

Calmarea durerii si anxietatii. Supravegherea permanenta a starii generale pentru a evita unele complicatii ce pot aparea

Ajuta bolnavul sa previna pericolele prin administrarea de medicamente: mialgin, algocalmin, nitroglicerina la indicatia medicului

Pacientul poate evita pericolele

2.Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie 25.03-26.03.2014

DispneeHipotensiuneArteriala

Imobilizarea bolnavului la pat;Restabilirea respiratiei, pulsului si tensiunii arteriale; Recoltarea de sange si urina pentru analizele de urgenta

Repaus absolut la pat, inregistrarea functiilor vitale, efectuare de EKG,recoltari de analize pentru TGO-TGP,VSH, fibrinogen, leucocite; Administrare de oxigen pe sonda nazala

Durere ameliorate, R= 12/min, TA=100/80 mmHgAV=98 b/minAnalizele arata transaminazele, VSH-ul si fibrinogenul crescute, leucocitoza cu neutrofilie.

27.03-28.03.2014

Dispnee usoaraHipotensiune arterialaNesemnificativa

Urmarirea permanenta a bolnavului.Ameliorarea starii alterate a acestuia

Inregistrarea zilnica in foaia de temperatura a functiilor vitale si vegetative efectuare de EKG,tratament la indicatia medicului

R=14/min,TA=105/80 mmHgAV= 98b/minT=39grade CDiureza=900 ml/zi

29.03-16.04.2014

Supravegherea permanenta a starii generale; repetarea analizelor de laborator

Administrarea de medicamente la indicatia medicului, recoltarea de sange pentru analizele de laborator,

TA normala, analizele arata valori normale, disparitia totala a durerii

inregistrarea functiilor vitale

3)Nevoia de a manca si a se hidrata 25.03-29.03.2014

Dificultatea de a manca si a se hidrata

Combaterea varsaturilor alimentare parenterale ale bolnavului

P.E.V cu glucoza 5%+ Terecan, recoltarea de sange pentru ionograma, Urmarirea cantitatii si aspectului varsaturii

Pacientul nu mai varsa; senzatia de greata prezenta

30.03-05.04.2014

Dificultate de a manca si a se hidrata

Asigurarea nevoilor energetice de baza prevenind deshidratarea

Administrarea de lichide cu lingurita, Alimentatie fractionate 4-6/zi respectand regimul hipocaloric, hidrozaharat

Pacientul s-a adaptat regimului si ritmului de administrare impus.Nu mai prezinta greata.

06.04-16.04.2014

Respecta regimul alimentar pentru refacerea inimii si prevenirea complicatiilor

Renuntarea la alcool,cafea, tutun. Introducerea in alimentatie de branzeturi degresate, carne fiarta slaba,fainoase in mese fractionate.

Pacientul a inteles necesitatea respectarii regimului alimentar impus

4)Nevoia de a elimina 25.03-30.03.2014

ConstipatieEliminare insuficienta de urina

Combaterea constipatiei. Sa restabileasca o diureza normala

Administrarea de supozitoare cu glicerina si efectuarea de clisma evacuatoare; deservire la pat cu plosca si urinar. notarea zilnica a diurezei

Constipatia se mentine. Dupa clisma tranzitul se normalizeaza. Diureza creste progresiv.

31.03-16.04.2014

Urmarirea eliminarilor

Urmarirea si notarea zilnica a

D=1200- 1500 ml/zi

diurezei su scaunului; precum si aspectul acestora

S=un scaun pe zi

5)Nevoia de a se misca si de a avea o buna postura

Alterarea ritmului cardiac si circulator

Se asigura o strica mobilizare. Prevenirea escarelor si complicatiilor tromboemboliti-ce

Frictionarea cu alcool in zonele declive.La indicatia medicului administrare de heparina apoi trombostop. Recoltarea de sange pentru coagolograma

Pacientul este mobilizat in mod gradat, Nu prezinta escare

29.03-16.04.2014

Se mobilizeaza treptat bolnavul;Se explica rolul exercitiilor in evolutia bolii si prevenirea unor recidive. Evitarea sedentarismului

Asezarea bolnavului la marginea patului, apoi efectuarea catorva pasi prin salon,insotit. Recomandare a plimbarilor pe jos. Evitarea eforturilor fizice mari

Pacientul se poate deplasa singur,a inteles efectul secundar al sedentarismului, rolul pozitiv al gismasticii medicale

6)Nevoia de a mentine constanta temperature corpului in limite normale 26.03-01.04.2014

Hipertermie Sa prezinte o temperatura in limite normale. Urmarirea permanenta a graficului temperaturii. Administrarea de lichide

Termometrizarea si notarea valorii in foaia de temperatura. Asigurarea unei diete hidrozaharate corespunzatoare pentru a inlocui pierderile produse de transpiratie

Temperatura oscileaza intre 37,8-39 grade C.Febra este consecinta lezarii miocardului

02.04-16.04.2014

Afebrilitate Se mentine temperature corpului in limite normale.

Termometrizarea si notarea zilnica in foaia de temperature. Aerisirea zilnica a salonului

Bolnavul este afebril pe toata aceasta perioada

7)Nevoia de a mentine tegumentele si mucoasele integer 25.03-28.03.2014

Dificultatea de a-si asigura igiena

Asigurarea zilnica a unei igiena corporale corespunzatoare precum si a lenjeriei de corp si de pat

Zilnic s-au luat masuri pentru asigurarea unei igiene coresp. Rufaria de corp si pat sa fie mentinuta in perfecta stare de curatenie

Stare generala ameliorate

29.03-16.04.2014

Supravegherea zilnica a gradului de curatenie corporala si integritatea mucoaselor si a tegumentelor. Educatie sanitara

Schimbarea lenjeriei de corp si pat la nevoie. Explicarea normelor de igiena si importanta acestora

Bolnavul isi poate mentine singur igiena corporala

8)Nevoia de a se imbraca si dezbraca 25.03-28.03.2014

Incapacitatea de a se imbraca si dezbraca

Asigurarea zilnica a nor haine coresp. Si pastrarea gradului de curatenie a acestora

Se supravegheaza modul cum este imbracat bolnavul pentru a mentine o temperatura a corpului normala

Bolnavul este imbracat corespunzator.

29.03-16.04.2014

Se ajuta bolnavul sa se imbrace si dezbrace

Ajutarea bolnavului la imbracat si dezbracat

Bolnavul se poate imbraca si dezbraca singur

9)Nevoia de a dormi si a se odihni 25.03-16.04.2014

Dificultatea de a dormi si a se odihni

Asigurarea unui somn normal prin calmarea durerii si anxietatii. Asigurarea unui mediu ambient linistit

Inlaturarea starii de anxietate comunicand permanent cu pacientul. Administrarea de diazepam si hidroxifin la indicatia medicului

Somn agitat, insomnie, bolnavul se poate odihni numai sub efectul somniferelor

10)Nevoia de a comunica 25.03-16.04.2014

ConfuzieTeama

Calmarea anxietatii si durerii.Punerea bolnavului in contact cu bolnavii reabilitati

Administrarea medicatiei prescrise de medic. Comunicarea permanenta cu bolnavul si punerea in contact a acestuia cu alti bolnavi a caror evolutie a fost favorabila

Dupa ameliorarea starii generale bolnavul comunica cu cei din jur

11)Nevoia de a se recrea 25.03-28.03.2014

Dificultatea de a avea activitati recreative

Sa-si exprime interesul in indeplinirea activitatilor recreative

Ameliorarea cat mai repede a starii generale a bolnavului pentru a putea desfasura activitati recreative

Starea generala ameliorate

29.03-16.04.2014

Stabilirea unei activitati recreative in functie de posibilitatile bolnavului

Urmarirea permanenta a starii generale si activitatile acestuia pentru a evita solicitarile fizice si psihice mari

Bolnavul citeste, asculta aparatul de radio

12)Nevoia de a fi ocupat in vederea realizarii 25.03-16.04.2014

Dificultatea de a-si asuma rolul social

Reabilitarea cat mai curand posibil a starii generale a bolnavului

Bolnavul isi asuma rolul social

13)Nevoia de a invata 25.03-16.04.2014

Insuficienta cunoastere a regulilor ce trebuiesc respectate

Educatie sanitara

Educatia sanitara privind normele generale de igiena,modul de viata in legatura cu boala. Prevenirea imbolnavirilor de orice fel

Bolnavul este receptiv, cooperant la tot ceea ce I se explica, respectand normele impuse

Evaluarea finala a cazuluiBolnavul se externeaza dupa 22 de zile cu stare generala ameliorata.Isi poate

satisface singur toate nevoile fundamentale,insa,pentru a preveni o eventuala recidiva, bolnavul este informat asupra modului de viata,sa evite sedentarismul,stresul,sa respecte regimul alimentar indicat de medic,precum si tratamentul medicamentos pe care trebuie s ail respecte dupa externare.

Bolnavul va avea concediu medical timp de 3 luni,in care vine la controlul medical periodic.

CAZUL NR.2

GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR

Doamna Baros Elena in varsta de 51 ani,muncitoare la o fabrica de paine, este domiciliata in localitatea Alexandria,Judetul Teleorman.S-a internat la data de 1 mai 2014,ora 23:10,cu diagnosticul infarct miocardic acut.

Motivele internarii:-dureri in epigastru-dispnee-hipertermie-anxietate

Anamneza:a)Antecedente heredocolaterale:parinti hipertensivi;b)Antecedente personale:fara importanta;c)Conditii de viata:bune;d)Comportare fata de mediu:buna.

Istoricul boliiBolnava se interneaza de urgenta pentru stare generala alterata,hipotensiune

arteriala,dureri in epigastru,dispnee,anxietate,hipertermie.

Examenul clinic generalTegumente si mucoase:normal colorate;Tesut conjunctiv subcutanat:bine reprezentat;Ganglioni superficiali:nepalpabili;Sistem osteoarticular:fara modificari;Aparat respirator:R=10/min,dispnee;Aparat cardio-vascular:TA=95/70 mmHg;

AV=90/min;Aparatul digestiv:abdomen suplu,participa la miscari respiratorii,nedureros;Ficat si splina:in limite normale;Aparat urogenital:Geordano negative,Rinichi nepalpabiliS.N.C:R.O.T. prezente.

Identificarea problemelor: Stare generala alterata Hipotensiune arteriala Dispnee Dureri in epigastru Oligurie Constipatie Anxietate Hipertermie

FricaSurse de dificultate:

Necroza in focar a miocardului Imobilizare la pat Constipatie Hipertermie Anxietate Obezitate

Bolnavul necesita interventii la urmatoarele nevoi:1. Nevoia de a evita pericolele;2. Nevoia de a respire si de a avea o buna circulatie;3. Nevoia de a manca si a se hidrata;4. Nevoia de a elimina;5. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura;6. Nevoia de a mentine constanta temperatura corpului in limite normale;7. Nevoia de a mentine curate tegumentele si mucoasele;8. Nevoia de a se imbraca si dezbraca;9. Nevoia de a dormi si a se odihni;10. Nevoia de a comunica;11. Nevoia de a se recrea;12. Nevoia de a fi ocupat in vederea realizarii;13. Nevoia de a invata;14. Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori.

Baros Elena(51 ani)Data internarii:01.05.2014(Diagnostic IMA)Data externarii:28.05.2014(ameliorat)

NEVOIA PERTURBATA

DIAGNOSTIC NURSING

OBIECTIVE INTERVENTII EVALUARE DE ETAPA

1)Nevoia de a evita pericolele 01.05-28.05.2014

DurereAnxietate

Calmarea durerii si a anxietatii. Supravegherea starii generale a bolnavei

Administrarea de medicamente la indicatia medicului: mialgin, nitroglicerina pentru calmarea durerii, supravegherea atenta a bolnavei

Bolnava poate evita orice pericol

2)Nevoia de a respire si de a avea o buna circulatie 01.05-02.05.2014

DispneeHipotensiune arteriala

Sa se restabileasca ritmul cardiorespirator; sa se urmareasca permanent bolnava. Imobilizarea bolnavei la pat

Repaus absolute la pat; inregistrarea functiilor vitale, recoltari de sange pentru TGO,TGP, HL, VSH,fibrinogen acid uric,Hg, glicemie, colesterol, T. Quick, T. Howell,PEV cu glucoza 5% Mialgin,Xilina 1%, Dipiridanol Heparina.Administrare de oxigen pe sonda nazala, efectuare de EKG

Durerea persista R=10/min, TA=95/70 mmHgAV=90 b/minT=37 grade CAnalizele arata TGO,TGP, VSH fibrinogen si leucocite crescute.

03.05-04.05.2014

Dispnee usoaraHipotensiune arteriala

Ameliorarea cat mai repede posibila a starii generale a bolnavei

Masurarea functiilor vitale si inregistrarea lor.Pregatirea bolnavei pentru vizita medicala. Informarea

Bolnava nu mai necesita oxigenoterapie R=15/minTA= 90/75 mmHgAV=90b/min

medicului despre schimbarile survenite in starea generala

T=37,6 grade CDisparitia durerii

05.05-28.05.2014

Hipotermie arteriala

Urmarirea zilnica a functiilor vitaleRepetarea efectuarii investigatiilor paraclinice

Masurarea functiilor vitale, repetarea probelor de laborator, efectuare de EKG

Stare generala ameliorate. Rezultatele analizelor se mentin crescute

3)Nevoia de a manca si a se hidrata 01.05-05.05.2014

Dificultatea de a se alimenta si hidrata

Ameliorarea starii generale a bolnavei. Stabilirea eventualelor dezechilibre hidroelectrolitice instituirea alimentatiei pe cale intravenoasa

P.E.V. cu Torecan (la indicatia medicului) pentru combaterea varsaturilor. Asigurarea aportului calori pe cale intravenoasa. Recoltarea de sange pentru ionograma, Urmarirea varsaturilor si a diurezei

Bolnava nu mai varsa; prezinta senzatie de greata; Diureza= 850 ml/24h

06.05-11.05.2014

Dificultatea de a se alimenta si hidrata

Se ajuta bolnava sa reia treptat functionabilitatea tubului digestive sis a asigure nevoile energetice de baza

Administrarea tratamentului prescris de medic.Servirea bolnavei la pat respectand regimul hipocaloric, hidrozaharat (ceai,compot, lapte,supe) in 6 mese/zi

Stare generala ameliorate

12.05-28.05.2014

Sa I se explice bolnavei necesitatea instituirii si respectarii dietei pentru refacerea

Cantarirea zilnica a bolnavei. Interzicerea consumului de alcool,cafea,

Bolnava nu mai necesita oxigenoterapieR=15/minTA=90/75 mmHg

inimii si prevenirea recidivei IMA

tutun,dulciuri concentrate,lipide de origine animala. Introducerea in alimentatie de branzeturi degresate, carne fiarta slaba, paine fara sare in 5 mese/zi

AV=90b/minT=37,5grade CDisparitia durerii

4)Nevoia de a elimina 01.05-06.05.2014

ConstipatieEliminare insuficienta de urina

Combaterea constipatiei si oliguriei pentru a asigura un tranzit intestinal si o diureza normala

Administrarea de supozitoare cu glicerina.La indicatia medicului efectuare de clisma evacuatoare. Servirea la pat cu plosca, toaleta organelor genitale

Dupa efectuarea clismei s-a restabilit tranzitul intestinal. Diureza creste progresiv

07.05-28.05.2014

Urmarirea diurezei si a scaunului. Prevenirea constipatiei

Urmarirea si notarea zilnica in foaia de temperature a diurezei si scaunului precum si aspectul acestora

Diureza=1300-1500ml/ziScaun=1 scaun/zi fara complicatii

5)Nevoia de a se misca si a avea o buna postura 01.05-04.05.2014

Alterarea ritmului cardic si respirator

Asigurarea unei stricte mobilizari pentru prevenirea oricarui effort. Prevenirea escarelor

Repaus total la pat. Prevenirea escarelor prin frictiuni blande cu alcool a zonelor declive, schimbare usoara a pozitiei in pat. Gimnastica medicala cu durata scurta, administrarea medicatiei tromboembolitice

Starea generala alterata; mentinerea imobilitatii la pat

05.05-10.05.2014

Alterarea ritmului cardiac si respirator

Mobilizarea treptata a bolnavei

Asezarea bolnavei pe marginea patului,fara sustinere, efectuarea a cativa pasi prin salon, executarea activa a catorva miscari de gimnastica medicala

Stare generala ameliorate

11.05-28.05.2014

Sa se faca bolnavei educatie sanitara

Interzicerea sedentarismului. Bolnava este invatata sa faca plimbari pe jos in fiecare zi sis a practice sporturi care sa influenteze pozitiv activitatea cardiovasculara

Bolnava se poate deplasa singura, participa la programul de gimnastica recuperatorie

6)Nevoia de a mentine constanta temperatura corpului in limite normale 01.05-08.05.2014

Hipotermie Scaderea febrei Termometrizarea si notarea zilnica in foaia de temperatura. Asigurarea unui regim de alimentare hidro-zaharat specific. Schimbarea lenjeriei de pat si de corp la nevoie

Temperatura a oscilat intre 37,2-39,4 grade C

09.05-28.05.2014

Afebrilitate Mentinerea unei temperature constante a corpului

Aerisirea salonului trebuie facuta astfel incat sanu modifice temperature optima a bolnavei

Bolnava este afebrila pe toata aceasta perioada

7)Nevoia de a mentine

Dificultatea de a-si asigura

Sa asigure igiena individuala

Luarea de masuri pentru asigurarea

Stare generala alterata

tegumentele si mucoasele integer 01.05-04.05.2014

igieina zilnica; prevenirea escarelor

igienei bolnavei, precum si a lenjeriei acesteia astfel incat sa nu solicite nici un efort

05.05-28.05.2014

Supravegherea zilnica a starii de curatenie a bolnavei.Sa se faca educatie sanitara

Supravegherea zilnica a igienei corporale a bolnavei. Explicarea normelor generale de igiena si importanta acestora pentru sanatate

Bolnava isi poate mentine singura igiena

8)Nevoia de a se imbraca si dezbraca 01.05-04.05.2014

Incapacitatea de a se imbraca si dezbraca

Asigurarea zilnica a unei imbracaminti corespunzatoare ajutand bolnava la imbracat si dezbracat

Imbracarea si dezbracarea bolnavei la nevoie pentru a nu solicita acesteia nici un efort

Stare generala alterata

05.05-28.05.2014

Asigurarea zilnica a unui imbracaminti corespunzatoare

Ajutarea bolnavei la imbracat si dezbracat la nevoie. Mentinerea in perfecta stare de curatenie a lenjeriei de corp si de pat

Bolnava se poate imbraca si dezbraca singura

9)Nevoia de a dormi si a se odihni 01.05-04.05.2014

Dificultatea de a se odihni

Inlaturarea in cat mai scurt timp posibil a starii de anxietate sis a asigure un somn normal, odihnitor

Administrarea de diazepam, hidroxizin la indicatia medicului. Asigurarea unui mediu optim, linistit pentru odihna bolnavei

Starea de anxietate prezenta. Bolnava este dependenta de somnifere

05.05-28.05.2014

Dificultatea de a se odihni

Inlaturarea starii de anxietatePsihoterapie

Administrarea medicatiei prescrise de

Stare generala ameliorata. Dependenda

medic de somnifere10)Nevoia de a comunica 01.05-28.05.2014

ConfuzieTeama

Ameliorarea starii generale a bolnavei; sa se comunice permanent cu bolnava

Comunicare permanenta cu bolnava si raspunderea cu promptitudine la intrebarile acesteia, inlaturand starea de anxietate. Inlesnirea comunicarii pe perioade scurte cu familia si cunoscutii

Bolnava isi expune dorinta de comunicare cu personalul medical, bolnavii si familia

11)Nevoia de a se recrea 01.05-05.05.2014

Dificultatea de a avea activitati recreative

Ameliorarea starii generale a bolnavei

Administrarea medicatiei analgezice

Stare generala alterata

06.05-28.05.2014

Supravegherea permanenta a bolnavei. Sa se ia masuri pentru a avea activitati recreative

Supravegherea permanenta a bolnavei pentru a nu depune eforturi fizice si psihice care sa dauneze starii actuale

Bolnava practica crosetatul, citeste lecture usoare. Asculta la aparatul radio

12)Nevoia de a fi ocupat sa se realizeze 01.05-28.05.2014

Dificultatea de a-si asuma rolul social

Ameliorarea starii generale. Reintegrarea cat mai rapida a bolnavei in mediul socio-profesional

Bolnava isi asuma rolul social

13)Nevoia de a invata 01.05-28.05.2014

Cunostinte insuficiente

Sa se faca educatie sanitara bolnavei

Comunicarea cu bolnava in legatura cu ceea ce trebuie sa stie despre boala si evolutia ei

Bolnava este dornica de a invata cat mai multe despre boala,factori de risc

14)Nevoia de a actiona conform propriilor credinte si valori 01.05-

Dificultatea de a participa la activitati religioase

Mijlocirea unor activitati conform dorintelor si credintelor bolnavei

Dupa ameliorarea starii bolnava citeste carti religioase.

28.05.2014Evaluarea finala a cazului

Bolnava se externeaza dupa 28 de zile cu stare generala ameliorata.Isi poate satisface singura toate nevoile fundamentale.Pe perioada spitalizarii nu a survenit complicatii in evolutia bolii.

Pentru evitarea unor eventuale recidive,bolnava este informata asupra modului de viata,regimului alimentar,despre masurile de igiena,precum si tratamentul medicamentos ce trebuie respectate ulterior.

Bolnava va reveni la control dupa externare.