STUDIU DE CAZ

SECTIA NEUROLOGIE

Judetul Hunedoara; Localitatea Hunedoara

Unitatea Sanitara: Spitalul Dr. Al. Simionescu Hunedoara

Sectia: Neurologie

Nr. Fisa: 8299 FOAIE DE OBSERVATIENume: O Prenume: CCNP: 16667965995655 Sex: MNationalitate: Roman

Domiciliu: Hunedoara, Judetul Hunedoara

Data nasterii: 15.02.47 Varsta: 62

Pregastirea scolara: LiceuData internarii: 27.10.2009 Ora 12:50

Diagnostic:-AVC ischemic recidivat

-Sindrom cerebelos

-Hemipareza stanga

-Pneumonie interstitiala

-HTA esentiala stadiul III

Diagnostice secundare: -hemiplegie stanga spastica cu tulburari trofice

-HTA CIC dureroasa, sindrom pseudobulbar, reactie depresiva

Nu este purtator de germeni.

Date subiective: pacient in varsta de 62 de ani, hipertensiv, cu AVC in antecedente se interneaza pentru cefalee, vertiji, insomnie, dispnee, deficit motor accentuat la membrele stangi.

Antecedente personale:

-boli ale copilariei: Rujeola

-hipertensiv

-epilepsie vasculara

-AVC ischemic

Conditii de mediu: locuinta salubra

Gusturi personale: nu bea alcool, bea cafea ocazional, fumeaza 1 pachet de tigari/ 2 zile

Examen obiectiv neurologic:-prezbiopia, sant nazo-labial stang coborat, Romberg mu se poate testa, mers posibil cu sprijin bilateral, membru superior stang plegic, membru inferior paretic, hipertonie de tip piramidal, coordonarea miscarilor nu se poate nu se poate testa in stanga, parestezii pe hemicorpul stang, usor edem al membrului inferior stang, ras si plans spasmodic, tulburari de comportament cu agresivitate.

-aparat respirator: torace normal conformat, usoara dispnee

-aparat digestiv: lipsuri dentare, abdomen suplu la palpare

-aparat uro-genital:loje renale libere,nedureroase, mictiuni frecvente.

ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR:Nevoi afectate:

1. Nevoia de a avea o buna circularie

2. Nevoia de a respira

3. Nevoia de a se alimenta si hidrata

4. Nevoia de a elimina

5. Nevoia de a evita pericolele

6. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

7. Nevoia de a dormi

8. Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a pastra tegumentele si mucoasele integre

9. Nevoia de a comunica

Probleme: 1. Circulatie inadecvata

2. Dispnee

3. Dificultate de a respecta dieta

4. Eliminare inadecvata calitativ si cantitativ

5. Anxietate

6. Postura inadecvata

7. Insomnie

8. Carente de igiena

9. Comunicare ineficienta la nivel senzorial si motorSurse de dificultate:1. Supraincarcarea patului vascular

2. Dureri precordiale

3. Cunostiinte insuficiente despre boala, prognostic

4. Insuficienta circulatorie

5. Dureri, cefalee

6. Dispnee, durere

7. Anxietate

8. Tulburari de echilibru, de gandire

9. Tulburari circulatorii cerebraleManifestari de dependenta:

1. Valori crescute ale T.A.

2. Oboseala la efort

3. Mese neechilibrate

4. Edeme, oligurie

5. Neliniste, insonie

6. Dificultate de schimbare a pozitiei

7. Somn agitat, superficial

8. Dezinteres fata de masurile de igiena

9. Tulburari de vedere

Analize medicale:Hematii: 4 800 000/

Leucocite: 6 800/

Hemoglobina: 14.1

Trombocite: 146 000/

Glicemie: 77

Uree: 30

Colesterol: 198

Monocite: 9,7

Albumina negativ

Glucoza negativTGP: 47

TGO: 41

Examen psihologic:

-examenul functiilor intelectuale releva o capacitate diminuata a acestora MMSE=6.0 (deteriorare cognitiva severa)

Tratament conform RP.:-Stugeron 1-1-1

-Piracetam 800 MG 1-1-0

-THROMBO-ASS 100 Mg 0-1-0

-ISODINIT RETRD 1-0-1

-NITROGLICERINA 1 tb la nevoie-Aspenter 75 1 tb/zi

-Bilobil 40 3*1/zi

-regim alimentar hiposodat_1478027544.unknown

_1478010017.unknown