Studiu de Caz

CAZUL NR. 1

Pacientul D.N. în vârstã de 74 ani ,cu domiciliul în Giurgiu este internat în data de 19 februarie 2013 în secţa Cardiologie a Spitalului Judeţean Giurgiu

La internare bolnavul prezenta cefalee,vertij,dureri precordiale, dispnee,dureri în hipocondrul drept.

CULEGEREA DE DATE

Nume:D.

Prenume: N.

Sex: masculin

Naţionalitate: român

Domiciliul: Giurgiu

Data naşterii: 15 ianuarie 1939

Vârsta: 74 ani

Pregatire scolarã: Liceul

Data internarii: 19 februarie 2013

Data intrãrii în legaturã cu pacientul: 19 februarie 2013

Diagnostic clinic: HTA std.II,cardiopatie ischemicã

Date obiective:- Facies crispat

- Tegumente si mucoase palide

- Temperatura 36.90C

- TA: 200/120 mmHg;usoarã tahicardie

- Puls: 90 p/min

- Respiraţie: 29r/min

Date subiective:

Bolnavul acuzã dureri precordiale, cefalee, vertij, dispnee, palpitaţii,dureri în hipocondrul drept.

Antecedente personale:

-boli ale copilariei:rujeolã;

-antecedente patologice:C.I.D.

Antecedente heredo-colaterale:

-Mama –ulcer duodenal-decedatã

-Tata -decedat

Condiţii de mediu : locuinţa salubrã

Gusturi personale:

-consumã alcool 50g/zi

-bea cafea ocazional

-îi plac mâncarurile condimentate,grase

Istoricul bolii:

Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 7 ani,cu puşee repetate de hipertensiune arteriala.A mai fost internat în martie 2012 pentru cardiopatie ischemicã si a urmat tratament cu hipazin si digoxin,cu întreruperi.Are un nou puşeu hipertensiv în septembrie 2012 pentru care a urmat tratament ambulatoriu.În urmã cu douã sãptãmâni se prezintã la spital pentru HTA,cefalee fronto-occipitalã, vertij. Medicul îi recomandã internarea în spital pentru investigaţii si tratament.

Examen obiectiv la internare:

Tegumente si mucoase: palide,uşoarã hiperestezie la atingere

Ţesut adipos:normal repartizat pe membre, abdomen, pliu abdominal 2cm

Ganglioni limfatici: nedureroşi, nepalpabili

Aparat respirator: torace normal conformat;uşoarã dispnee

Aparat cardio-vascular: TA 200/120mmHg, puls perceptibil,usoarã tahicardie,şoc apexian coborât în jos şi în stânga,hipertrofia ventriculului stâng

Aparat digestiv: abdomen suplu la palpare,tranzit intestinal prezent, punctul cistic sensibil,splinã nepalpabilã

Aparat uro-genital: loje renale libere,nedureroase,micţiuni frecvente

Aparat locomotor: masele musculare normal repartizate cu tonicitate si troficitate normalã,deformãri ale coloanei vertebrale datorate unei spondiloze

S.N.- R.O.T. prezente

ANALIZA sI INTERPRETAREA DATELOR

Nevoi afectate:

1) Nevoia de a avea o bunã circulaţie

2) Nevoia de a respira

3) Nevoia de a se alimenta si hidrata

4) Nevoia de a elimina

5) Nevoia de a evita pericole

6) Nevoia de a se mişca si a avea o bunã posturã

7) Nevoia de a dormi

8) Nevoia de a fi curat îngrijit,de a pastra tegumentele si mucoasele integre

9) Nevoia de a comunica

Probleme:

1) Circulaţie inadecvatã

2) Dispnee

3) Dificultate de a respecta dieta

4) Eliminare inadecvatã calitativ si cantitativ

5) Anxietate

6) Posturã inadecvatã

7) Insomnie

8) Carenţe de igienã

9) Comunicare ineficace la nivel senzorial şi motor

Surse de dificultate :

1) Supraîncarcarea patului vascular

2) Dureri precordiale

3) Cunoştinţe insuficiente despre boalã,prognostic

4) Insuficienţã circulatorie

5) Dureri,cefalee

6) Dispnee,durere

7) Crize de anginã pectoralã,anxietate

8) Tulburãri de echilibru,de gândire

9) Tulburãri circulatorii cerebrale

Manifestari de dependenta:

1) Valori crescute ale TA.

2) Obosealã la efort

3) Consum de alimente interzise;mese neechilibrate

4) Edeme,oligurie,tegumente strãvezii,lucioase

5) Nelinişte,facies crispat,insomnie

6) Dificultate de schimbare a poziţiei

7) Somn întrerupt,agitat,superficial

8) Dezinteres faţa de mãsurile de igienã

9) Tulburãri de vedere,pareze,afazie,anxietate

Examene de laborator

Hemoleucogramã

-leucocite 8200/mm3

-hematii 4800000/mm3

-trombocite 289000/mm3

VSH – 13mm/1h

Glicemie _ 1,20g‰

Colesterol – 2,90g‰

Trigliceride – 17‰

Creatinina – 0,9mg%

Uree sanguinã – 0,25g/1000ml

TGO - 6,6 U.I.

TGP - 8,6 U.I.

Tymol – 4 MLG

Takata Ara - negativ

Examen sumar de urinã:

-pH-ul urinei - acid

-albuminã absentã

-sediment urinar :epitelii plate rare,leucocite rare

Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute în momentul în care apar dilatarea si semne de insuficientã cardiacã

EKG-hipertrofia ventriculului stâng

Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul încrucişarii cu arterele

Tratament

Nifedipin – 3 tb./zi

Nitropector – 3 tb./zi

Furantril – 2 tb./zi

-limitarea eforturilor fizice

-combaterea anxietaţii si evitarea situaţiilor conflictuale

-regim hiposodat,hipolipidic

CAZUL NR. 2

Pacienta M.V.în vârstã de 61 ani ,cu domiciliul în Giurgiu este internatã în data de 9 februarie 2013 în secţia Cardiologie a Spitalului Judeţean Giurgiu.

La internare bolnava prezenta cefalee,vertij,tulburãri de echilibru, palpitaţii, greţuri si vãrsãturi.

CULEGEREA DE DATE

Nume:M.

Prenume:V.

Sex: feminin

Nationaliţate: român

Domiciliul: Giurgiu

Data naşterii: 16 ianuarie 1952

Vârstã: 61 ani

Pregãtire scolarã: Liceul

Data internãrii: 9 februarie 2013

Data intrarii în legaturã cu pacienta: 10 februarie 2013

Diagnostic clinic: HTA std.I-II


- Tegumente si mucoase : palide

- Temperatura: 37 0C

- TA: 180/95 mmHg;usoarã tahicardie

- Puls: 98pulsaţii/min

- Respiraţie: 29respiratii/min

Date subiective:

Bolnava acuzã dureri precordiale, cefalee occipitala, vertij, dispnee, palpitaţii,astenie,insomnie,greţuri.


-boli ale copilãriei:rujeolã;

-menarha la 14 ani,cicluri regulate

-naşteri –2

-avorturi-0

-menopauza la 46 ani

-antecedente patologice:

-spondilozã cervicalã

-ulcer duodenal

-HTA


-Mama –hipertensivã

-Tatãl –hipertensiv


Gusturi personale:

-nu a abuzat de bãuturi alcoolice

-bea cafea ocazional,nu fumeazã

-îi plac mâncãrurile condimentate,grase

Istoricul bolii:

Bolnava este cunoscutã ca hipertensivã de aproximativ 3 ani,cu ascensiune maxima pâna la 190 mmHg.A urmat tratament ambulatoriu şi internare în spital în urmã cu un an de zile.În urmã cu douã saptamâni a prezentat o cefalee intensã occipitalã însotitã de ameţeli şi tulburãri de echilibru.A fost examinatã de medicul salvãrii care i-a prescris tratament antihipertensiv (diuretice).Prezinta o uşoara scãdere de tensiune,îşi reîncepe activitatea însã,TA se menţine crescutã,pacienta având perioade de vertij si cefalee.Este examinatã de medic şi i se recomandã internarea.


Tegumente si mucoase :palide,usoarã hiperestezie la atingere

Ţesut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm

Ganglioni limfatici:nedurerosi,nepalpabili

Aparat respirator:torace normal conformat;uşoara dispnee

Aparat cardio-vascular:TA 180/95mmHg,puls perceptibil,uşoara tahicardie, şoc apexian coborât în jos şi în stânga,hipertrofia ventriculului stâng

Aparat digestiv:lipsuri dentare,abdomen suplu la palpare,tranzit intestinal prezent

Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase, micţiuni frecvente

Aparat locomotor:masele musculare normal repartizate cu tonicitate şi troficitate normala,deformãri ale coloanei vertebrale datorate unei spondiloze

S.N.-R.O.T. prezente,cefalee,anxietate


Nevoi afectate:


2) Nevoia de a evita pericolele


4) Nevoia de a se alimenta si hidrata


6) Nevoia de a dormi şi a se odihni


8) Nevoia de a se mişca şi a avea o bunã posturã

9) Nevoia de a fi curat îngrijit,de a pastra tegumente si mucoase integre

Probleme:

1) Dispnee

2) Durere

3) Alimentaţie inadecvatã prin deficit

4) Eliminare inadecvatã calitativ si cantitativ

5) Disconfort

6) Comunicare ineficace la nivel senzorial si motor

7) Posturã inadecvatã

8) Carenţe de igienã


1) Dureri precordiale

2) Insuficientã cardiaca

3) Creşterea rezistentei periferice

4) Creşterea valorilor TA

5) Insuficienţa circulatorie

6) Durere,anxietate


8) Dispnee

9) Anxietate,tulburãri de echilibru


1) Tahipnee,obosealã la efort

2) Insomnie,facies crispat

3) Valori crescute ale TA

4) Greţuri si vãrsãturi

5) Oligurie,edeme,urini concentrare

6) Iritabilitate,incomoditate

7) Tulburãri de vedere,anxietate,pareze,afazie

8) Dificultate de schimbare a pozitiei

9) Dezinteres faţã de mãsurile de igiena


Hemoleucograma

-leucocite 8000/mm3



Hg –12,6g%

VSH – 10mm/1h

Glicemie _ 1,04g‰




Uree sanguinã – 0,40g‰

TGO – 12,5 U.I.

TGP - 17 U.I.

Tymol – 2 MLG


Examen sumar de urinã:


-albumina absenta


Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute şi semne de insuficienţã cardiaca

EKG-hipertrofia ventriculului stâng,creşterea amplitudinii complexului QRS

Examenul fundului de ochi: comprimarea venelor la locul încrucişãrii cu arterele

Tratament

Monopril( tb = 10mg) 2tb/zi

Tertensif (5mg) 1tb/zi

Nefrix 1tb/zi


-combaterea anxietatii,regim hiposodat,hipolipidic

CAZUL NR.3

Pacientul M.G.în vârsta de 73 ani ,cu domiciliul în Giurgiu este internat în data de 16 ianuarie 2013 în secţia Cardiologie a Spitalului Judeţean Giurgiu

La internare bolnavul prezenta cefalee, greţuri, vãrsãturi, durere precordiala,vertij,tulburãri de vedere, dispnee la efort ,epistaxis.

CULEGEREA DE DATE

Nume:M.

Prenume:G.

Sex: masculin

Naţionalitate: român

Domiciliul: Giurgiu

Data naşterii: 3 februarie 1940

Vârsta: 73 ani

Pregatire şcolarã: 10 clase

Data internãrii: 16 ianuarie 2013

Data intrãrii în legãtura cu pacientul: 17 ianuarie 2013

Diagnostic clinic: HTA std.II în puşeu


- Tegumente si mucoase palide

- Temperatura 37 0C

- TA: 190/95 mmHg;uşoara tahicardie

- Puls: 87/min

- Respiraţie: 30r/min

Date subiective:

Bolnavul acuzã dureri precordiale, cefalee occipitalã, greţuri, vãrsãturi,dispnee,tulburãri de echilibru,palpitaţii.


-boli ale copilãriei:rujeolã,varicelã

-antecedente patologice:

-hepatitã

-apendicectomie

-hiperglicemie


-Mama – decedatã

-Tata – I.M.


Gusturi personale:

-nu a abuzat de bãuturi alcoolice

-bea cafea ocazional,nu fumeazã

-îi plac mâncarurile condimentate,grase

Istoricul bolii:

Bolnavul este cunoscut ca hipertensiv de aproximativ 6 ani,prezentând puşee repetate de HTA a urmat tratament ambulatoriu.În urmã cu douã sãptãmâni a prezentat o cefalee intensã occipitalã însoţita de ameţeli şi tulburãri de echilibru,dispnee,vãrsãturi.Este revazut de medic care îi recomandã internarea.


Tegumente si mucoase :palide,usoara hiperestezie la atingere

Ţesut adipos:normal repartizat pe membre,abdomen,pliu abdominal 2cm

Ganglioni limfatici:nedureroşi,nepalpabili

Aparat respirator:fose nazale libere,torace normal conformat,la palpare si percuţie nimic deosebit de semnalat,uşoara tuse fara expectoraţie

Aparat cardio-vascular:TA 190/95mmHg,artere periferice dure si sinuase, tahicardie,şoc apexian coborât în jos şi în stânga,hipertrofia ventriculului stâng,întãrirea zgomotului 2 la aorta

Aparat digestiv:limba umedã,abdomen suplu la palpare,apetit diminuat, tranzit intestinal prezent,ficat si splinã în limite normale

Aparat uro-genital:loje renale libere,nedureroase,micţiuni frecvente, nicturie

Aparat locomotor:masele musculare normal repartizate cu tonicitate şi troficitate normalã

S.N.-R.O.T. prezente,cefalee,anxietate


Nevoi afectate:


2) Nevoia de a se mişca şi a avea o bunã posturã

3) Nevoia de a dormi şi a se odihni



6) Nevoia de a se alimenta şi hidrata

7) Nevoia de a evita pericolele


9) Nevoia de a se recrea

Probleme:

1) Epistaxis

2) Edeme ale membrelor

3) Insomnie

4) Circulaţie inadecvatã

5) Dispnee

6) Dificultate de a urma dieta

7) Vulnerabilitatea faţa de pericole

8) Comunicare ineficienta la nivel senzorial şi motor

9) Dificultatea de a îndeplini acţiuni recreative


1) Creşterea presiunii în vase

2) Circulaţie inadecvata

3) Durere,dispnee

4) Cunosţinte insuficiente despre alimentaţia echilibrata

5) Dureri precordiale,anxietate

6) Obişnuinţe alimentare diferite,lipsa de cunoaştere

7) Tulburãri de vedere,tulburãri de echilibru


9) Cefalee,vertij


1) Hemoragie nazalã

2) Amortirea extremitatilor,palpitatii,edeme ale tesuturilor

3) Nelinişte,oboseala,somn superficial

4) Cresterea valorilor TA

5) Tahipnee,oboseala la efort,facies crispat

6) Mese neechilibrate,consum de alimente interzise

7) Predispoziţie la accidente,stare de nesiguranţa

8) Tulburari de vedere,pareze,afazie

9) Dependent de repausul la pat


Hemoleucograma

-leucocite 7900/mm3



Hg –12,6g%

VSH – 15mm/1h

Glicemie _ 1,20g‰




Uree sanguina – 0,35g‰

TGO – 8 U.I.

TGP - 9,6 U.I.

Tymol – 2 MLG


Examen sumar de urina:


-albumina absenta


Examenul radiologic:cord de dimensiuni crescute

EKG-hipertrofia ventriculului stâng,cresterea amplitudinii complexului QRS

Examenul fundului de ochi: retinopatie angiotensiva

Tratament

Plendil (10mg) - 1tb/zi

Tertensif (5mg) - 1tb/zi

Diazepam 1tb/zi (seara)


-combaterea anxietaţii si evitarea situaţiilor conflictuale

-regim hiposodat,hipolipidic

Studiu de Caz

Documents

Transcript of Studiu de Caz