Prezena i dependena reciproc dintre tulburrile psihice i cele somatice n evoluia maladiilor pulmonare, cardio-vascular

Studiu asupra tulburrilor nevrotiforme i afective la bolnavii cu hipertensiune arterial

Prezena i dependena reciproc dintre tulburrile psihice i cele somatice n evoluia maladiilor pulmonare, cardio-vasculare, gastrointestinale, renale, etc. este indiscutabil. n practica medical general 2/3 din pacienii, ce se adreseaz sistematic la medic au tulburri psihice - depresie, anxietate, somatizare. Cu formele minore ale dereglrilor psihice, incidena cror cu mult o depete pe cea a dereglrilor psihice majore, se ntlnete n primul rnd medicul de familie. Aceti pacieni, de fapt, nu se afl sub supravegherea medicilor psihiatri din staionarele specializate.

Psihozele grave din cadrul maladiilor somatice sunt destul de bine descrise de ctre psihiatri. Dereglrile psihice de caracter nevrotiform i afectiv, care se ntlnesc mult mai frecvent la aceti bolnavi (iniial examinai de ctre medicii de familie, interniti, medici specialiti), sunt studiate insuficient. Se explic acest fapt prin aceea, c adesea ei sunt tratai fr s fie acordat atenia cuvenit diagnosticului complex i coreciei tulburrilor psihice. Ca rezultat, o mulime de pacieni cu dereglri psihosomatice se gsesc pe o fie neutr fr ajutor medical adecvat precum din partea psihiatrului aa i al internistului.

Este foarte actual problema studierii acestor modificri la pacienii cu afeciuni cardio vasculare, n special n hipertensiunea arterial esenial (HTA), datorit incidenei nalte a acestei n populaie i a riscurilor pe care le comport. Cele mai frecvente complicaii ale HTA sunt afeciunile cerebrovasculare i cardiopatia ischemic.

n HTA se ntlnesc diferite tulburri afective (aa ca depresia) i nevrotiforme (sindroamele anxios, obsesiv, astenic) n diferite asocieri. Manifestrile clinice ale acestor sindroame i influena reciproc a hipertensiunii arteriale i tulburrii psihice sunt descrise de autori, dar n majoritatea cazurilor se descriu doar unele sindroame sau pe scurt, fr a utiliza testarea psihologic.

Determinarea interrelaiei dintre tulburrile somatice i cele psihice (nevrotiforme i afective) la pacienii cu hipertensiune arterial esenial, i aprecierea indicaiilor pentru tratament asociat antihipertensiv i psihotrop.SARCINILE DE BAZ1. Evidenierea factorilor de risc, ce stau la baza tulburrilor nevrotiforme i afective la pacienii cu HTA.

2. Evaluarea profilului personalitii n sensul depistrii vulnerabilitii pacientului hipertensiv pentru formarea tulburrilor nevrotiforme i afective.

Rezultatele expuse n studiul au fost obinute la examinarea a 518 pacieni (206 brbai i 312 femei) cu hipertensiune arterial esenial, asociat cu stri nevrotiforme i afective, aflai la tratament staionar n Spitalul Judeean Satu Mare (diagrama 1).

femei barbatiAu fost analizate detailat acuzele pacienilor, clinica i dinamica hipertensiunii arteriale i a tulburrilor nevrotiforme i afective. A fost studiat anamneza vieii pacienilor, care a permis de a evidenia factorii de risc i predispozani ereditatea, tulburrile de personalitate, factorii nocivi care au acionat pe parcursul vieii (alcoolismul cronic, intoxicaiile, infeciile sistemului nervos central, traumele cranio cerebrale, psihogeniile), circumstanele familiale

i cele sociale. A fost examinate datele obiective, investigaiile i tratamentul efectuat pn la spitalizare i eficacitatea lui.Caracteristica clinic i tulburrile de personalitate la pacienii investigain rezultatul studiului a fost stabilit c durata hipertensiunii arteriale eseniale din momentul depistrii pn la includerea n studiu era de la 1 pn la 20 de ani.La momentul investigaiei primare la toi pacienii se constata un nivel majorat al cifrelor tensiunii arteriale. Hipertensiune arterial (conform clasificrii OMS) gradul I s-a constatat la 77 (14,8%), gradul II - la 285 (55,1%) i gradul III la 156 (30,1%) pacieni (Diagrama 2).

Sufereau de insuficien cardiac cronic (conform clasificrii NYHA, 1964) clasa funcional I 176 (33,8%), clasa funcional II 293 (56,7%) i clasa funcional III - 49 (9,5%) pacieni (Diagrama 3)

Diagrama 3. Caracteristica lotului de studiu dup clasa funcional a insuficienei cardiacen ultimul timp are loc o cretere a incidenei maladiilor cardiovasculare, n special a HTA. Din acest punct de vedere, una din problemele actuale este studierea minuioas a factorilor de risc care influeneaz n mod direct sau indirect apariia i declanarea acestor maladii, n special a HTA. n investigaiile clinice sau studiat factorii de risc ct cei externi, att i cei biologici.Dintre factorii nocivi externi pe prim plan este alcoolismul. Datele literaturii arat, c alcoolul este cauza hipertensiunii arteriale destul de frecvent, ajungnd de la 11% pn la 20%.Investigaiile efectuate de noi ne-au permis s depistm un procent de abuz de alcool la bolnavii cu HTA (12,1% brbai i 2,4% femei).Un alt factor de risc este fumatul, care, la fel ca i alcoolul, este prezent destul de frecvent. Datele literaturii indic c n toate rile sunt atestate de la pn la de brbai fumtori. n ultimul timp se observ o cretere a fumtorilor n rndul femeilor.Sufereau de tabagism 105 (50,1%) brbai i 70 (22,4%) femei. E de menionat, c multe dintre femei negau c au fumat vreo dat.Un factor de risc destul de important n apariia HTA este obezitatea. Datele literaturii afirm c obezitatea este un factor de risc independent pentru apariia maladiilor cardio vasculare. Dintre pacienii notri obezitatea s-a constatat la 40,7% la femei i 30,2% la brbai. Mai frecvent a avut loc obezitatea de gradul II.

O importan destul de mare n apariia HTA o au factorii psihosociali, strile stresante (decesul unei persoane apropiate, relaiile interfamiliale nesatisfctoare, divorul, detenia, conflictele la serviciu etc.)

ntr-o oarecare msur o importan n aceast direcie o are i nivelul de studii. n dependen de rangul de studii va fi atrnarea fa de maladie, regim i tratament. Investigaiile noastre au evideniat c au avut studii superioare 41,8% pacieni, studii medii 36,4% i studii primare 21,8%.

n literatur se indic, c n declanarea HTA o importan au i ali factori ca abuzul de sare de buctrie, alimentaia incorect, sedentarismul etc.

Dintre factorii biologici o importan o au ereditatea i deviaiile personalitii. Pentru a evidenia importana ereditii s-au efectuat o serie de investigaii asupra rudelor, n special celor de gradul I prinii, fraii, surorile. Ereditatea a fost agravat la 25,7% femei i 45,3% brbai.Deviaiile personalitii n HTA au un caracter polimorf i instabil n dependen de evoluia maladiei de baz. Ele se ntlnesc destul de frecvent i influeneaz declanarea maladiei, particularitile tabloului clinic, evoluia, prognosticul bolii. Deviaii ale personalitii pot fi prezente i n premorbid, manifestndu-se mai intens n perioada de pubertate cnd sunt prezente diferite perturbri hormonale i, totodat, formarea caracterului. n acelai timp, ele pot aprea pentru prima dat la una din etapele maladiei de baz, n special n stadiul II i III. Cercetrile efectuate de noi ne-au permis s depistm urmtoarele deviaii ale personalitii: de tip anankast, dependent, impulsiv, histerionic, timopatic (hipertimic i hipotimic). Ei pot aciona n mod direct sau indirect. n mod direct - cnd are loc acutizarea maladiei de baz sub form de criz hipertensiv. n mod indirect ei influeneaz mai ales cnd sunt prezeni i n premorbid, formnd mpreun cu ali factori un fundal favorabil pentru declanarea maladiei de baz.

Mai frecvent s-au depistat anomaliile de tip anankast (165 pacieni 95 femei i 73 brbai). Caracteriznd aceast grup, putem fi de acord cu Pierre Janet, care a menionat c pentru aceti bolnavi este caracteristic pierderea simului realitii. n convorbire cu bolnavii ei singuri afirm c sunt sugestibili, insuflabili, impresionabili. Majoritatea din ei se plng c sunt nehotri, n-au ncredere n sine. Permanent simt o stare de alarmare, de anxietate, sunt n ateptare a ceva ru. Nencrederea n sine i face tot timpul s se ndoiasc de aciunile sale, s le analizeze permanent. Nu se pot hotr de a primi vreo decizie. Pacienii singuri se caracterizeaz ca nite persoane fricoase, timide, fr caracter. La ei uneori apar idei obsesive care, n unele cazuri, se transform n nite fobii, mai ales cnd au loc crize hipertensive se tem de moarte, de AVC, au cardiofobie. n convorbire cu bolnavii la ei are loc o stare de alarmare, de anxietate. Toate aceste simptome favorizeaz apariia unor fobii cardiofobia, tanatofobia etc. Cnd starea se amelioreaz puin, ei devin mai comunicabili, mai contactibili, ns, se pstreaz un fon subdepresiv sau subdepresiv anxios.Destul de frecvent se ntlnesc i pacieni cu caracter de tip dependent (85 cazuri, dintre care 58 femei i 27 brbai). Aceti pacieni au o simptomatic aproape comun cu cei de tip anankast. La ei are loc o tendin spre fatigabilitate, adinamie, capacitatea de munc este sczut, repede obosesc. Sunt foarte sensibili i, cum se caracterizeaz ei pe sine slabi la caracter, lipsii de voin, nehotri, sfioi, lipsii de iniiativ. Bolnavii nu pot opune rezisten la stresuri, i n aceste cazuri i pierd cumptul. La fel ca i la psihastenici, este sczut nivelul de ncredere n sine, nu sunt lipsii de dubii. n cazuri de stres mare se pierd. Cu greu suport excitanii fizici sau psihici. Este sczut capacitatea de adaptare. La fel ca i psihastenicii, ei sunt uor sugestibili, insuflabili. Fiind contieni de particularitile caracterului su, ei devin intraveri, necomunicabili, cu dispoziia mereu sczut. Cu greu i concentreaz atenia, n special cnd au de fcut un lucru fizic sau psihic mai greu. Frecvent cer ajutor de la cei din jur. Deseori sufer de insomnie. Fiind foarte impresionabili, ei dau o mare atenie sntii sale. Ei retriesc mult c sunt bolnavi i dau reacii anxioase destul de pronunate n timpul crizelor. La unii apar idei obsedante sub form de fobii.Deviaii de tip impulsiv au avut loc n 68 cazuri, din care 26 femei i 42 brbai. Frecvena acestui tip de caracter la brbai se explic prin faptul c la ei mai frecvent au loc traume cranio-cerebrale i mai frecvent fac abuz de alcool.Pentru acest contingent de bolnavi este caracteristic o irtabilitate crescut. La unii din pacieni nc din copilrie s-a observat o labilitate emoional asociat de nervozitate crescut. Odat cu apariia HTA att labilitatea emoional, ct i iritabilitatea au devenit mai persistente, mai pronunate. Des la ei aveau loc reacii afective, chiar i la unii factori stresani nensemnai. Aceste reacii afective erau asociate de o agitaie psihomotorie. n comportamentul lor predomin brutalitatea, sunt scandalagii, ncpinai, egoiti, cer o supunere de la cei din jur. Dispoziia onduleaz. La ei mai mult predomin o stare subdepresiv sau depresiv. La unii dispoziia se manifest sub forma unei disforii. Ultimele destul de frecvent se observ n stadiul II al HTA, cnd are loc un fundal organic.Particularitile personalitii de tip histerionic au avut loc la 32 pacieni (21 femei i 11 brbai) spre deosebire de tipul exploziv deviaiile de tip histeric au loc mai frecvent la femei. La 12 dintre femei nc din copilrie se observau elemente isterice n comportament cu manierism, tendine de teatralizare, de a fi lider, dorina s fie n centrul ateniei. La bolnavi aceste elemente de comportament i reacii isterice nu erau att de pronunate n prima stadie a HTA. Mai evidente i mai persistente ele au devenit n stadiul II al HTA, n special n timpul crizelor. Paralel cu cele expuse mai sus, la aceti pacieni are loc o labilitate emoional, destul de repede trec de la rs la plns.Timopaii sunt pacienii la care anomaliile de caracter se manifest printr-o dispoziie ondulatorie ridicat sau sczut. n legtur cu aceasta, se deosebesc dou variante de timopai hipertimici i hipotimici. Investigaiile efectuate ne-au permis s depistm 42 de timopai, din care hipertimici 28 (12 femei i 16 brbai) i hipotimici - 14 (8 femei i 6 brbai). La hipertimici predomin dispoziia ridicat, ei sunt optimiti. n pofida faptului c sufer de o maladie att de sever ca HTA, ei nu-i pierd curajul, sper c totul se va termina cu bine. ns, n convorbire cu ei, cu toate c sunt optimiti, se simte o retrire, se intereseaz de prognosticul maladiei, uneori devenind subdepresivi. La hipotimici permanent este prezent o dispoziie sczut. n timpul convorbirii ei nu vd nimic bun n viitor. Sunt pesimiti cnd vorbesc despre boal n-am nici o speran c o s m lecuiesc. Mimica este posomort, de nimic nu sunt mulumii. n secie sunt necomunicabili, retrai, cu greu contacteaz cu bolnavii. Sunt cam pasivi, nu opun nici o rezisten bolii. Chiar cnd are loc ameliorarea maladiei, ei sunt nesatisfcui, rmn subdepresivi, necomunicabili.La pacieni cu HTA gr. III are loc o metamorfoz a simptomaticii n toate variantele de deviaii a personalitii, enumerate mai sus. Se observ o reducere a simptomaticii de baz a fiecrui tip de caracter i tabloul clinic mbrac un colorit organic. Bolnavii devin egoiti egocentriti, inhibai motoric, au gndire rigid, apare o vscozitate a procesului asociativ, dereglri intelectual mnezice cu o scdere a memoriei.

Dup cum am expus mai sus, n afar de factorii biologici o mare importan n apariia i declanarea HTA o au o serie de factori exogeni nocivi. Dintre acetea mai frecveni sunt alcoolul, fumatul i obezitatea.

Dintre factorii de risc n HTA o importan mare o are alcoolul. Riscul dezvoltrii HTA este destul de important n cazul abuzului de alcool la circa 11% brbai i 1% femei. Din cei care fac abuz de alcool, 65% fumeaz, iar din cei ce nu fac abuz 28%. Investigaiile ntreprinse de noi n aceast direcie ne-au permis s evideniem c au fcut abuz de alcool 12,1% brbai i 2,4% femei.

Un alt factor de risc pentru maladiile cardiovasculare i, n special, pentru HTA este fumatul. Dup datele din literatur, s-a dovedit c fumatul ar fi responsabil de 50% dintre decesele evitabile, jumtate din acestea fiind de cauz cardiovascular datorit, n special, efectelor sale vasospastice, proaterogenetice i procoagulante.

Cercetrile efectuate de noi au evideniat c mai mult de 50% dintre brbai au fumat regulat o perioad ndelungat de timp. Alii 20% au fumat periodic. S-a constatat c aproape 23% femei au fumat destul de pasionat. E de menionat c multe femei negau c au fumat cndva.Obezitatea este un factor de risc independent pentru apariia afeciunilor cardiovasculare.n afar de cele expuse mai sus, o influen n declanarea HTA o au i ali factori, ca excesul alimentar al srii de buctrie, alimentaia incorect, hipodinamia. O importan destul de mare o au i factorii psiho sociali, strile stresante, n special stresul psihoemoional. n aceast categorie poate fi inclus moartea unei rude apropiate, relaiile interfamiliale, divorul, detenia, conflictele la serviciu etc. Dintre factorii stresani, remarcai la pacienii investigai de noi, mai frecvente erau relaiile interfamiliale nesatisfctoare, divorurile.O importan oarecare n acest sens l are i nivelul de studii, deoarece, n dependen de aceasta este i atitudinea fa de maladie. De exemplu, bolnavii cu studii superioare destul de critic apreciaz gravitatea HTA, un procent mai mare respect regimul de tratament. Alta este, ntr-o oarecare msur, atenia fa de maladie n general de ctre pacienii cu studii medii sau primare. Investigaiile noastre au evideniat c au avut studii superioare 41,8% pacieni, studii medii 36,4% i studii primare 21,8%.

n aa mod, la apariia HTA influeneaz o mulime de factori endogeni i exogeni. Aceti factori, de asemenea, joac un rol n formarea tabloului clinic, evoluia i prognosticul maladiei. De aceea, este important prevenirea la timp a aciunii lor asupra organismului, aplicnd un tratament adecvat. Depistarea tardiv a HTA, tratamentul neadecvat provoac apariia complicaiilor att cardiovasculare ct i nevrotiforme.

n rezultatul studiului s-a demonstrat c mai frecvent la pacieni cu HTA se depisteaz urmtoarele tulburri nevrotiforme sindromul anxios, depresiv, astenic, obsesiv.

Sindromul anxios este unul din cele mai frecvente i mai specifice n cadrul HTA. El a fost constatat la 192 pacieni (139 femei i 53 brbai). nainte de a face o ncheiere clinico evolutiv a anxietii, ne vom referi la unele noiuni teoretice i, n primul rnd, la clasificarea acestui sindrom. n primul rnd, se necesit o difereniere dintre anxietatea normal i cea patologic. Anxietatea normal se poate explica prin reaciile subiectului n confruntarea sa cu situaii neprevzute, traumatizante, ocante cu multiple aspecte i grade de ameninare. Anxietatea patologic este de caracter psihologic i se caracterizeaz prin excesul, durata i intensitatea sa. La brbai i la femei riscul hipertensiunii arteriale (estimat prin regresii multivariate logistice) crete odat cu creterea scorurilor anxietii.

In literatur exist descrierea sindromului anxios n cadrul diferitor maladii somatice, fr a evidenia, multitudinea de variante posibile cu particularitile respective. Anxietatea, ns, nu este o trstur iniial negativ. Un nivel anumit al anxietii este o particularitate natural i indispensabil obligatorie a unei persoane active. Exist un anumit nivel al anxietii utile.Devierile importante de la nivelul anxietii moderate necesit atenie deosebit. Anxietatea major presupune predispoziia persoanei la o stare anxioas n cazul evalurii competenei sale. n acest caz trebuie de micorat importana subiectiv a situaiei i de pus accentul pe contientizarea activitii i formarea sentimentului de ncredere n succes. Anxietatea sczut, din contra, necesit o atenie major ctre motivele activitii i majorarea sentimentului de responsabilitate. Uneori, ns, sunt obinute rezultate false ca tendin a unor persoane de a arta mai bine. Datorit polimorfismului simptomatic sindromul anxios servete ca un nucleu care favorizeaz o asociere cu alte sindroame nevrotiforme i afective - depresiv, astenic, obsesiv, hipocondriac, isteric. Paralel au loc i o serie de manifestri somato vegetative. Aceast mbinare duce la formarea diferitor variante ale sindromului anxios.

Mai frecvent se ntlnete sindromul anxios-depresiv 125 Pacieni (89 femei i 36 brbai). Bolnavii simt o fric permanent, sunt alarmai c cu ei se va ntmpla ceva ru. Aceasta i face s fie suspicioi referitor la toate ce se petrece n jurul lor, li se deregleaz somnul, are loc o influen reciproc ntre depresie i anxietate. Cu ct depresia este mai pronunat, cu att mai evident se asociaz anxietatea, ducnd la o agitaie psihomotorie, ajungnd uneori pn la starea de raptus, cnd bolnavii i frmnt minile, smulg prul din cap. n perioada de criz n aceste cazuri poate avea loc ngustarea cmpului contiinei, dezorientare, un comportament neadecvat, amnezie dup ieirea din aceast stare. Cnd crete anxietatea, paralel crete i depresia. La pacieni apar idei de autoacuzare i autoumilire, uneori tendine de suicid.Sindromul anxios-depresiv se caracterizeaz printr-o evoluie ondulatorie n dependen de maladia de baz. Cnd valorile tensionale sunt controlate, pacienii sunt mai linitii, mai comunicabili. n convorbire, ns, ei afirm c persist un disconfort cu nelinite referitor la evoluia maladiei. La unii bolnavi se observ tendina spre recidivare maladiei. n stadiile mai avansate ale HTA (II i III) simptomatica anxios-depresiv diminueaz, apare o simptomatic de caracter organic cu dereglri vazo-vegetative. Bolnavii mai frecvent acuz cefalee, dispersare a ateniei, se constat egoism, egocentrism, vscozitatea gndirii, scderea memoriei.

Unele particulariti s-au observat la pacienii cu sindrom anxios-hipocondriac. El a avut loc la 18 pacieni (10 femei li 8 brbai), mai frecvent constatat la cei cu caracter de tip astenic i psihastenic. Datele anamnestice indic c aceste deviaii de caracter s-au observat la pacieni i pn la apariia HTA. Ei erau sugestibili, suspicioi, nehotri, nencrezui n sine, permanent se ngrijorau de sntatea sa. Concomitent cu apariia HTA aceste trsturi au devenit mai intense, concentrnd atenia bolnavului asupra maladiei. Ideile ipocondriace erau mai evidente n HTA gr.I i II. n evoluia acestui sindrom deosebim cteva etape. La nceput apare o stare depresiv- anxioas ca o reacie la declanarea HTA cu acuze de caracter somatogen, care treptat se fixeaz, devenind mai persistente. Ulterior ele se transform n idei ipocondriace asociate anxietii. La fel ca i n sindromul anxios-depresiv, se observ influena reciproc ntre anxietate i ipocondrie, ideile ipocondriace devenind tot mai stabile i mai polimorfe. Ele se manifest prin senzaii neplcute n diferite pri ale corpului. Cu timpul aceste senzaii se transform n cenestopatii, fiind suportate destul de greu de ctre pacieni. La rndul lor, ideile ipocondriace fiind pronunate, influeneaz simptomatica anxioas. La pacieni are loc gndirea stereotip. Ei tind permanent s discute despre boala sa, tratament. Dup discuiile cu cei din jur fac concluzii pesimiste referitor la maladia sa. Consider c sufer de o maladie fatal. Tot timpul simt fric, stare de alarmare, studiaz literatura despre maladia sa. Spre deosebire de ideile ipocondriace din domeniul somatogeniilor, la bolnavii cu HTA aceste idei sunt asociate cu iritabilitatea crescut, labilitatea emoional pronunat cu tendine spre stri afective sau disforice. Ulterior, att anxietatea, ct i ideile ipocondriacedevin mai severe, mai persistente. Tot mai evident este stereotipia procesului asociativ. Pacienii devin mai nencrezui, afirm c nu vd nimic bun n viitor, c sunt nite oameni pierdui, tratamentul aplicat nu le ajut suficient.

Paralel au loc i dereglri vegetative senzaii de frig i cldur, xerostomie, transpiraii, cardialgii, etc.n stadiul III att deviaiile de caracter, ct i sindromul anxios hipocondriac devin mai severe, mai persistente, mbrac un colorit organic cu o vscozitate a gndirii i scdere a memoriei.Una din variantele sindromului anxios este cel anxios-obsesiv, care s-a ntlnit la 19 pacieni (15 femei i 4 brbai). La majoritatea lor s-au depistat deviaii de personalitate de tip psihastenic. La unii nc pn la apariia HTA, chiar din copilrie, au avut loc idei obsedante. Ei aveau fric de ntuneric, se temeau de singurtate. La alt lot de pacieni ideile obsesive au aprut pe fundalul HTA. Ele se refereau mai frecvent la starea sntii i apreau involuntar ca un aflux de idei, amintind noiunea de mentism. Caracteristic pentru sindromul anxios-obsesiv este c aceste idei concentrau n jurul lor toat psihica bolnavului. La fel ca i n sindromul anxios-ipocondriac la bolnavi s-a format un stereotip al procesului asociativ. Pacienii erau permanent obsedai de boala sa, de rezultatele tratamentului. Aceste idei se manifestau pe un fundal anxios-depresiv asociat cu stri de fric, de ateptare a ceva negativ. Ulterior, ideile obsesive devin mai voluminoase i se refer nu numai la sntatea bolnavului, ci i la cei apropiai. Pacienii devin suspicioi, nencrezui n sine, apare autoanaliza permanent. Toate acestea sunt asociate unei stri emoionale destul de tensionate. Cele expuse duc la apariia unui ir de simptome vegetative. Predominarea ideilor obsesive i extenueaz pe pacieni, ducnd la fatigabilitate, adinamie, dispersarea ateniei, creterea iritabilitii, cefalee, cardialgii, senzaii neplcute n diferite pri ale corpului sub form de cenestopatii. Pacienii devin tot mai sensibili, crete anxietatea, apar stri de fric referitor la sntatea sa, permanent se adreseaz la medic cu acuze stereotipe. Ulterior, boala se agraveaz i ideile obsesive capt un caracter ipocondriac sau duc la formarea fobiilor de caracter episodic.Sindromul anxios-fobic se ntlnete mai rar i n evoluia sa se caracterizeaz prin unele particulariti specifice pentru el. n primul rnd deviaiile de caracter de tip psihastenic i astenic au avut loc la majoritatea pacienilor nc din copilrie. Aceti pacieni erau fricoi, se temeau de ntuneric, de singurtate. Ei erau impresionabili, sugestibili, suspicioi. Paralel se observ i o nervozitate mrit, labilitate emoional. Odat cu apariia HTA au aprut cefalea, vertijul, senzaiile neplcute n diferite pri ale corpului care, ulterior, se transform n cenestopatii. Deviaiile de personalitate menionate devin mai pronunate. Odat cu progresarea maladiei de baz anxietatea devine mai sever. n general, anxietatea la aceti pacieni este mai pronunat i mai persistent comparativ cu bolnavii cu sindrom anxios-obsesiv.Apariia HTA a influenat i agravarea strilor anxios-fobice. La bolnavi apar i alte stri de fric. Ei se temeau s ias singuri n ora, nu se urcau singuri n transport. Ulterior, anxietatea i strile fobice devin mai voluminoase i mai persistente. Prezena deviaiilor de personalitate are o influen destul de mare asupra evoluiei strilor anxios-fobice, care devin destul de persistente. La pacienii examinai de noi ele au fost prezente o perioad destul de lung (pn la 20 de ani) cu tendine spre recidivare. Strile anxios-fobice se observ i n HTA gr. II i III, cnd pe prim plan apare organicitatea cu vscozitatea gndirii, un egoism, egocentrism, scderea memoriei.

La unii pacieni a avut loc varianta anxio-isteric. Ea se ntlnete destul de rar i apare la bolnavii care nc n premorbid au prezentat deviaii ale personalitii de tip isteric. Spre deosebire de nevroza isteric la ei simptomatica isteric nu este att de pronunat. n tabloul clinic se observ manierisme, unele reacii isterice, egoism, egocentrism, labilitate emoional. n primul stadiu acest sindrom amintete numai o nevroz isteric. Aici ar fi vorba, mai mult, de o stare isteriform, deoarece evoluia sindromului anxios-isteric este dependent de evoluia maladiei de baz. De aceea, evoluia acestei variante este ondulatorie i episodic. Paralel cu evoluia HTA, se formeaz i tabloul clinic al simptomaticii isteriforme. Pe lng microsimptomatica isteric apar i o serie de simptome somato-vegetative, care se manifest sub form de tahicardie paroxistic, dispnee, palpitaii cardiace, labilitatea pulsului, tremurturi, balonarea abdomenului, constipaie, diaree, grea, vom. Totodat apar i unele simptome de caracter isteriform tulburri de conversie, bul isteric. Pe fundalul anxietii apar senzaii neplcute sub form de cenestopatii care, treptat, devin mai persistente, manifestndu-se sub form de idei ipocondriace. O agravare a sindromului anxios-isteric a avut loc n perioada de involuie, cnd anxietatea i simptomatica isteric devin mai accentuate. La bolnavi crete labilitatea emoional, autosugestia, comportamentul devine mai demonstrativ, se consolideaz frica pentru sntatea sa, ce duce la formare strilor obsesiv-fobice.Sindromul astenic se observ n toate etapele de evoluie a HTA- de la debutul maladiei pn la formarea organicitii evidente sub form de encefalopatie. Pentru descrierea simptomaticii acestui sindrom din punct de vedere clinico-evolutiv, noi l-am divizat n trei stadii I compensat, II subcompensat, III decompensat. Sindromul astenic a fost constatat la 96 pacieni (57 femei i 39 brbai). n primul stadiu (sindromul astenic compensat) predomina simptomatica nevrotiform identic n mare parte cu cea a unei nevroze adevrate. Aceasta a avut loc la 70 pacieni (41 femei i 29 brbai). Din punct de vedere evolutiv astenia n HTA, ntr-o oarecare msur este identic cu clinica altor astenii din domeniul nevrozelor, psihozelor somatogene, vasculare, organice i, n special, a asteniei traumatice. Aceasta impune necesitatea de a face o difereniere ntre asteniile din cadrul acestor maladii, menionate mai sus. Cercetrile efectuate n aceast direcie evideniaz c strile astenice la pacienii cu HTA au o evoluie ondulant i sunt n mare dependen de maladia de baz, de evoluia ei (lent, progresiv, malign). Aceste stri sunt mai pronunate n primele ore ale dimineii.Spre deosebire de astenia n HTA, nevrozele adevrate sunt tulburri funcionale ale sistemului nervos central, care apar datorit diferitelor psihogenii acute sau cronice. Astenia somatogen apare pe fundalul afeciunilor organelor interne. n aceste cazuri criterii de difereniere sunt prezena semnelor maladiei somatice. Autorii, care descriu aceste astenii, vrnd s atrag atenia c ele sunt de natur somatogen i nu psihogen, le numesc stri astenice, nevrotiforme, neurasteniforme, somato-vegetative. n multe cazuri diferena dintre geneza strii nevrotiforme este dificil, cnd paralel cu HTA, n special la etapa incipient, este prezent i o maladie somatic. Datorit acestei mbinri, este greu de determinat importana unui sau altui factor n declanarea sindromului nevrotiform.Astenia la pacienii cu HTA, formndu-se pe un fundal organic, se caracterizeaz printr-un polimorfism de semne mai bogat. Se observ un conglomerat de simptome nevrotiforme, afective, vegetative. Acest polimorfism simptomatic ne-a permis s divizm astenia n dou variante hiperstenic i hipostenic.Varianta hiperstenic 44 pacieni (26 femei i 18 brbai) se ntlnete mai frecvent la persoanele de tip exploziv, isteric, instabil. Caracteristic pentru ea, spre deosebire de nevroz, este prezena iritabilitii i excitaiei mai accentuate, labilitii emoionale cu tendine spre reacii afective, dispoziiei deprimate, asociate uneori cu depresie anxioas. Destul de frecvente sunt i dereglrile vegetative (cefalee, senzaie de greutate, insomnie, uneori elemente cenestopatice). Att simptomatica clinic, ct i cea vegetativ pot favoriza la pacienii cu varianta hiperstenic apariia unor senzaii de disconfort cu nelinite sufleteasc, agitaie psihomotorie, asociat de panic, iritabilitate crescut, iar n unele cazuri o ngustare a cmpului contiinei sub forma unei stri crepusculare de scurt durat. Mai rar, n special n varianta hiperstenic, se includ reacii isteriforme cu un comportament manierat. Spre deosebire de nevroza isteric n tabloul clinic are loc iritabilitate crescut, labilitate emoional pronunat.

O simptomatic specific are loc n varianta hipostenic 26 pacieni (15 femei i 11 brbai). Spre deosebire de hiperstenici la aceti pacieni mai frecvent se ntlnesc deviaii de caracter de tip psihastenic i astenic. n tabloul clinic predomin fatigabilitatea i adinamia, slbiciune fizic i psihic. Simptomatica vegetativ se manifest sub form de cefalee, cardialgii, transpiraie, spasme abdominale, ce duce la formarea n cadrul acestei variante a unor sindroame ce poart un caracter episodic cum sunt cel asteno-depresiv, asociat cu idei hipocondriace, n unele cazuri i de autoacuzare i autoumilire. Nu sunt excluse i unele fobii.Odat cu creterea organicitii, sindromul astenic devine din ce n ce mai polimorf i mai persistent. Simptomatica nevrotiform caracteristic pentru ambele variante hiperstenic i hipostenic treptat diminueaz i scade n intensitate. Putem spune c n tabloul clinic al acestui sindrom are loc o patomorfoz clinic cu apariia a noi simptome i sindroame. Are loc trecerea la etapa a doua, cnd se formeaz aa numitul sindrom cerebrastenic, observat al 42 pacieni (24 femei i 24 brbai). Se observ o mbinare de simptome clinice, neurologice, vegetative. La bolnavi crete iritabilitatea i labilitatea emoional cu reacii afective. Paralel crete fatigabilitatea i adinamia cu o astenie fizic i intelectual. Dispoziia este deprimat, ns, are aparena unei apatii cu indiferen fa de mediul ambiant apar o serie de simptome de caracter somato vegetativ. La pacieni apare o senzaie de prezena unei maladii cu acuze sub form de cardialgii, xerostomie, senzaii de discomfort, uneori parestezii, cenestopatii, dereglri ale somnului. Paralel apar i idei obsesive, n unele cazuri au loc sincope. Tririle halucinatorii apar foarte rar. Ele s-au observat la trei bolnavi la doi s-au manifestat prin halucinaii auditive i la o pacient vizuale. Uneori apar i dereglri intelectual mnezice cu scderea memoriei.

Treptat sindromul astenic trece n stadiul III 24 pacieni (14 femei i 10 brbai). La aceast etap organicitatea devine tot mai evident, iar simptomatica astenic este destul de diminuat. La bolnavi procesul asociativ devine tot mai rigid, se evideniaz vscozitatea gndirii, apare un egoism i egocentrism. Paralel, destul de pronunate sunt i tulburrile intelectual-mnezice, n special amnezie anterograd. Este sczut memoria mecanic i pstrat mult timp cea logic i profesional. ntr-o oarecare msur aceasta se datoreaz i dereglrilor de atenie la baza cror st astenia, ce nu le permite pacienilor s se concentreze, s acumuleze date noi.Sindromul obsesiv la bolnavii cu HTA n evoluia sa are o serie de particulariti. El se manifest n unele cazuri ca un sindrom preponderent cu idei obsesive, la alii n asociere cu alte simptome afective i nevrotiforme. Ins, spre deosebire de sindromul anxios i depresiv la aceti bolnavi se ntlnesc mai puine variante. Literatura de specialitate mentioneaza doar unele trasaturi comune ale acestui sindrom, ce, ca si in cazul altor sindroame este insuficient pentru caracteristica completa a clinicii. Cercetrile efectuate de noi au depistat n cadrul acestui sindrom mai multe cazuri de ereditate agravat. Datele anamnestice indic c aceste stri obsesive se ntlnesc mai frecvent la pacienii la care au avut loc deviaii ale personalitii de tip psihastenic i astenic. Bolnavii erau foarte sugestibili, senzitivi, suspicioi, nehotri n sine. La ei nc din tineree erau prezente idei obsesive. n aceste cazuri, cnd ereditatea era agravat, iar n premorbid au loc devieri ale personalitii, n special de caracter psihastenic, maladia decurge mai malign, HTA apare la o vrst mai tnr, ideile obsesive sunt mai persistente, au un diapazon simptomatologic mai voluminos.n alte cazuri ideile obsesive au loc nc la vrst tnr. Apariia HTA pe un asemenea fundal duce la o nrutire a acestui sindrom. Ideile obsesive devin mai pronunate, mai persistente, se mrete diapazonul simptomatologic. n tabloul clinic apar fenomene isteriforme, vegetative, vasculare, care dau acestor crize un color diencefalic.

Evoluia ideilor obsesive n HTA de o durat destul de mare (pn la 20 40 ani) are unele particulariti. La debutul bolii la unii din aceti pacieni are loc un sindrom obsesiv - anxios cu insomnie, stri de fric, nelinite, suspiciune.Ulterior, pe fundalul encefalopatiei hipertensive aceste simptoame devin mai pronunate, mai persistente. Apare o labilitate emoional destul de grav, idei ipocondriace, o multitudine de cenestopatii, o diminuare a funciilor mnezice. Sindromul anxios-fobic treptat capt un colorit organic cu predominarea ideilor ipocondriace i depresive (care duc uneori la o dezvoltare patologic ipocondriac).

n unele cazuri ideile obsesive se manifest pe un fundal asteno depresiv. n faza incipient predomin fatigabilitatea cu inhibiie motorie moderat, diminuarea activitii. Ulterior apare un fon depresiv cu ncetinirea proceselor intelectuale i motorii. La unii bolnavi paralel apar i idei ipocondriace, care uneori sunt destul de persistente. Totodat mai pronunate devin i ideile obsesive.

Ideile obsesive pot aprea datorit unor stri afective, n special cnd la pacienii hipertensivi predomin un sindrom depresiv sau depresiv anxios. La unii din aceti bolnavi ideile obsesive sunt asociate de alarmare, ncordare emoional, disconfort. Ideile obsesive devin mai accentuate, paralel crete i anxietatea, care duce la o agitaie motorie. Bolnavii devin tot mai iritabili, emoional labili.Un caracter destul de obsedant i persistent aceste stri capt preponderent n gradul II i III al HTA. Un rol important n apariia i persistena lor o au dereglrile vegetative, care se manifest sub form de spasme, cenestopatii cu senzaii neplcute n diferite pri ale corpului. Ulterior are loc organicitatea simptomaticii cu diminuarea strilor obsesive, care cu timpul se transform n idei hipocondriace. Pacienii i concentreaz toat atenia n jurul sntii sale. Cu timpul ideile hipocondriace capt un caracter dominant. Paralel se observ i o deviaie a personalitii cu gndire rigid, egocentrist.n cadrul diferenierii este necesar de a aminti i despre deosebirea dintre stare obsesiv i fobic. n tabloul clinic al fobiilor predomin mai mult ideile despre sntate i ele sunt clasate mai mult n sfera ideatorie, pe cnd obsesiile, pe lng idei obsesive despre sntate, se caracterizeaz i prin diferite activiti stereotipe, aa ca controlul repetat dac este sau nu nchis ua, robinetul, etc.Ideile obsesive se ntlnesc n special la pacienii cu deviaii de personalitate de tip psihastenic. Ideile anxios obsesive se refer mai mult la sntatea pacienilor i la diverse activiti stereotipe. Spre deosebire de fobii anxietatea la aceti bolnavi nu este att de pronunat. La fel nu sunt aa de pronunate i strile depresive. Fobiile devin mai mult trite dect gndite, pe cnd anxietatea este mai mult actual, dect potenial.

Att obsesiile ct i fobiile sunt nite idei parazite pe care bolnavul le recunoate ca ireale, dar cror nu li se poate opune sau nu le poate rezista, fiind obligat, mpotriva propriei convingeri, s le accepte ca atare.

Strile obsesive i fobice, n special n stadiile incipiente au o simptomatic identic cu o nevroz obsesiv-fobic. Nevrozele, ns, au un caracter funcional, sunt de o durat mai lung. Strile obsesiv-fobice n HTA depind n mare msur de evoluia maladiei de baz, au un caracter ondulator. Odat cu ameliorarea evoluiei HTA se amelioreaz sau dispar cu totul i strile obsesive fobice. Ins, n unele cazuri, cnd maladia de baz are o evoluie malign cu o organicitate destul de manifest, strile obsesive i fobice capt i ele un caracter destul de persistent.Dintre strile afective mai frecvent n HTA se constat depresia. Cercetrile efectuate ne-au permis s constatm c la pacienii cu HTA depresia este asociat cu un conglomerat de semne afective, nevrotiforme, vegetative. Ele favorizeaz formarea mai multor variante de depresie. Mai frecvent se ntlnete sindromul depresiv, depresiv-anxios, astenodepresiv, depresiv-ipocondriac, depresiv-fobic. La unele din etapele de evoluie apar stri depresiv-apatice, depresiv-disforice i depresiv-isteriforme, unele din ele fiind menionate in literatura.

Sindromul depresiv simplu, fr asocierea altor simptome, se manifest prin predominarea fenomenului de tristee cu deprimarea dispoziiei. La prima etap nu este att de pronunat, lipsesc tririle vitale. n HTA gr.II i III depresia devine mai pronunat, are loc inhibiia intelectual i motorie nu prea accentuat, se observ vscozitatea procesului asociativ. n unele cazuri n tabloul clinic s-au evideniat idei de autoacuzare i autoumilire, ns, de scurt durat. Mai caracteristic pentru HTA este sindromul depresiv-anxios. Iniial, pe fundalul sindromului asteno-depresiv periodic apar stri anxioase, care duc la disconfort, nervozitate, ncordare emoional, alarmare, posibil, cu idei de suicid. n HTA gr. II ct depresia, att i anxietatea devin mai pronunate. n timpul crizelor depresia este asociat cu tanatofobia, cu o stare de panic. n pofida faptului c starea somatic s-a ameliorat, frica persist, cptnd un caracter obsesiv, iar n unele cazuri duce la formarea unei fobii. Apariia lor este favorizat i de ctre simptomatica vegetativ, care evolueaz cu spasme intestinale, aritmii, cenestopatii. Paralel, la bolnavi este dispersat atenia, de aceea ei cu greu percep ce se petrece cu ei. La aceti pacieni pe tot parcursul maladiei n tabloul clinic predomin depresia. anxietatea nu este att de pronunat, are mai mult un caracter episodic, n special, n timpul crizelor hipertensive.

Ulterior, cu diminuarea strilor depresive i anxioase, pe prim plan apare o simptomatic organic cu o gndire lent, aparena stereotipiilor i scderea funciilor intelectual-mnezice. Paralel, mai accentuate devin dereglrile vegetative.

Sindromul asteno-vegetativ n perioada iniial se manifest prin astenie asociat cu fatigabilitate, inhibiie motorie moderat, dispersarea ateniei, scderea activitii. La aceast etap simptomatica este identic unei nevroze hipostenice. Ulterior, apare un complex asteno-depresiv cu acuze de caracter somatoform, care, treptat, se transform n idei ipocondriace. n gr. II i III al HTA apare o organicitate, cnd putem vorbi despre o astenie organic sau astenie intelectual.Varianta depresiv-hipocondriac se manifest mai frecvent pe un fundal depresiv sau depresiv-anxios. n gr. III al HTA aceast variant a vut loc n urma unui AVC cu dereglri vaso-vegetative, cnd la bolnavi se observ o serie de cenestopatii, n special, cardio-vasculare. Pacienii sunt obsedai de ideea unei maladii incurabile. Ei sunt att de concentrai n jurul ideilor sale, nct cu mare greu i pot sustrage atenia. Aceste idei au un caracter instabil i depind n mare msur de starea psihic a bolnavului. Uneori ele sunt mai moderate, uneori ele devin destul de severe, provocnd o agitaie psihomotorie. Cu timpul, gndirea lor capt un caracter dominant, stereotip, ea devine mai rigid, vscoas, egocentrist, concentrnd n jurul su toate funciile psihice. Pacienii sunt ferm convini de existena unei maladii incurabile. Aceste idei devin prevalente, cptnd ulterior un caracter obsesiv sau delirant. Convingerea patologic despre prezena unei maladii incurabile capt o evoluie dramatic, ducnd pn la tendine de suicid. Aceti bolnavi frecventeaz n permanen diferite instituii medicale, ntrebuineaz diferite medicamente, efectueaz o mulime de investigaii. Apar diferite fobii. n HTA gr.III, cnd pe prim plan apare organicitatea vdit, semnele ipocondriace se atenueaz, dar nu dispar complet. Aceasta se observ, n special, la pacienii cu deviaii a personalitii de tip psihastenic sau astenic.Sindromul depresiv fobic, de obicei, se ntlnete la pacienii cu deviaii de caracter psihastenic sau astenic. Se manifest pe un fundal depresiv-anxios, care la pacienii cu HTA este destul de specific. Starea depresiv-anxioas duce la fric, alarmare, persist frica complicaiilor eventuale. Cu toate c tabloul clinic al fobiilor la pacienii cu HTA este identic cu cel din cadrul nevrozelor, ele se deosebesc ntre ele. La pacienii cu HTA fobiile sunt mai mobile, au o evoluie ondulatorie i sunt dependente de maladia de baz. Spre deosebire de fobiile din cadrul nevrozelor, la bolnavii cu HTA ele sunt mai puin polimorfe, au un caracter stereotip i se limiteaz, de obicei, la tanatofobie, cardiofobie. Odat cu ameliorarea somatic, treptat diminueaz i depresia, dispare anxietatea i complexul fobic.

Sindroamele descrise sunt cele mai frecvente i mai specifice n cadrul strilor afective la bolnavii cu HTA. studierea minuioas a materialului a permis s evideniem cteva variante, care nu sunt caracteristice pentru HTA i apar n cazuri solitare, la unele din etapele evoluiei maladiei de baz i poart un caracter episodic. Dintre ele putem meniona sindromul depresiv apatic, depresiv disforic i depresiv isteriform.Varianta depresiv-apatic apare, de obicei, n stadiile avansate ale HTA. pacienii sunt inhibai, rigizi, lipsii de iniiativ, indifereni, apatici. Tabloul clinic amintete mai mult starea depresiv apatic.

Strile disforice au avut loc mai frecvent la pacienii la care n premorbid sau evideniat deviaii a personalitii de tip exploziv. La ei permanent predomin iritabilitatea crescut. La alii aceste stri s-au format cnd n tabloul clinic se observa un sindrom cerebrastenic sau encefalopatie vascular. La pacieni era prezent dispoziia deprimat, asociat cu iritabilitate crescut, cu stare de nelinite, cu disconfort, cu crize de anxietate. Toate aceste simptome periodic duc la labilitate crescut cu tendine agresive. Aceste disforii organice sunt aproape identice cu disforia epileptic.

Strile isteriforme s-au constatat mai frecvent la persoanele cu o deviere a personalitii de tip histerionic. Spre deosebire de nevroza isteric aceste stri nu sunt att de polimorfe, au un caracter mai stereotip, reaciile isterice mbrac un colorit organic, cu iritabilitate crescut, asociate de o dispoziie deprimat cu anxietate. Toate variantele descrise n cadrul depresiei sunt asociate de dereglri organice neurovegetative.Vorbind de depresie n general, meninem s facem unele concluzii. n evoluia sa la pacienii cu HTA se evideniaz unele particulariti: strile depresive au loc mai frecvent la femei, la care, spre deosebire de brbai, depresia are o evoluie mai pronunat, cu anxietate mai vdit i prezena n tabloul clinic a ideilor hipocondriace, de autoacuzare i autoumilire. Cele mai frecvente asocierii cu strile depresive n HTA sunt sindroamele astenic, anxios, hipocondriac. Acest polimorfism se datoreaz nu numai gravitii evoluiei maladiei de baz, ci i prezenei multiplelor psihogenii i influenei factorilor socio familiali, traumelor cranio cerebrale suportate, deviaiilor de personalitate de tip anankast, dependent, hipotimic, mai rar impulsiv i histerionic. Momentele expuse explic, ntr-o oarecare msur i malignizarea evoluiei strilor afective i nevrotiforme, impunndu-i pe bolnavi s se adreseze n multe cazuri la medicul psihiatru.

Depresiile sunt de natur somati c i nu psihotic, au o evoluie episodic, dependent de gravitatea HTA, cu un colorit organic cu o iritabilitate mai crescut dect n alte maladii psihice. Aceste particulariti ale strilor afective n HTA ajut la diferenierea lor de tulburrile din psihozele afective (psihoza maniaco -depresiv), presenile (melancolia n perioada de involuie) i maladiile limitrofe (neuroze, stri psihopatiforme).

PAGE 1