7/26/2019 Static.anaf.Ro Static 10 Anaf Formulare A5 OMFP 407 2013

1/1

CERERE

deeliberareaadeverineiprincareseatest restituirea/nerestituireataxeipe

poluarepentruautovehicule/taxeispecialepentruautoturismeiautovehicule/taxei

pentruemisiilepoluanteprovenitedelaautovehicule/timbruluidemediupentru

autovehiculesauavaloriirezidualeatimbrului

Nr........./data.........

Ctre............................

(organulfiscalcompetent)

Subsemnatul/Subscrisa, ...................................................................................., cu

domiciliul/sediul n localitatea ............................................................., str.

.............................................. nr. ...., bl. ...., sc. ......, ap. ....., judeul/sectorul

.................................................., avnd C.N.P./C.U.I. ..............................................., n

temeiulprevederilorart.4alin.(1)dinNormelemetodologicedeaplicareaOrdonaneide

urgen aGuvernuluinr.9/2013privind timbruldemediupentruautovehicule,aprobateprinHotrreaGuvernuluinr.88/2013,solicit/solicitmatestareafaptuluic nusarestituit

taxapepoluarepentruautovehicule/taxaspecial pentruautoturisme iautovehicule/tax

pentru emisiile poluante provenite de la autovehicule/timbrul de mediu pentru

autovehicule sau valoarea rezidual a timbrului pentru autoturismul/autovehicululmarca

................................................, tipul/varianta ....................................., fabricat n anul

......., avnd numrul de nmatriculare ........................................, numrul de

identificare ................................................, seria crii de identitate

...............................................................

Contribuabilul/Reprezentantullegalalcontribuabilului,..........................................................................

(numeleiprenumele)

Semntura

..............

L.S.

..............

Data.........