Stafilocociile cutanateStafilococii invadează de obicei orificiile pilosebacee situate în jurul firelor de păr care constitue adevărate rezerve în care aceşti germeni se aglomerează aşteptând o cauză favorizantă, un traumatism cât de mic pentru a da naştere la procese inflamatorii diferite, după gradul virulenţei lor şi după modul de apărare a organismului.Ex.- Foliculita supurată superficială care se numeşte şi pustulă stafilococică sau implitigo bokhardt.- Furunculul- Piodermită vegetantă se prezintă sub 2 forme: una localizată şi alta generalizantă. Forma localizată

apare mai ales pe dosul mâinii sub forma unui placard rotund sau oval, reliefat, acoperit de cruste, prin crăpăturile cărora poate apărea puroi; în formă generalizantă leziunile apar pe corp, faţă, torace, abdomen şi membre.

Stafilococul poate pătrunde şi în glandele sudoripale axiale, iau naştere hidrosademitele care încep sub forma unor ulceraţii roşiatice, mai mici sau mai mari (cât o nucă) foarte dureroase, care după un timp supurează, făcând să se scurgă un puroi puţin abundent.La sugari stafilococul poate produce abcese multiple sub formă de mici noduli inflamatori care conţin puroiBotriomicomul este o tumoare mică, roşiatică, rotundă, pediculată, apare mai des pe părţile descoperite, cap, faţă, mâiniLinfangite, abcese, flegmoane.

Piodermitele sunt infectii ale pielii cu bacterii piogene.Cel mai frecvent sunt implicati stafilococii si streptococii patogeni, dar pot interveni foarte rar si bacilii coli, piocianic, difteromorfi,etc.

Precizam ca pe suprafata tegumentului exista permanent o populatie microbiana comensala, formata din stafilococus epidermidis, micrococi,corynebacterium, brevibacterium si propionibacterium, care formeaza o biocenoza cu rol important in apararea antiinfectioasa locala.Pe de alta parte se descrie si o populare microbiana temporara cu bacterii patogene la persoane sanatoase, instalata de regula dupa o piodermita prealabila vindecata.Astfel la circa 60% din oameni sunt temporar prezenti stafilococi patogeni in cavitatea nazala, pe scalp, in zonele inghinala si perianala iar la circa 20% constant prezenti in fosele nazale.

In cele ce urmeaza vom prezenta piodermitele produse de stafilococii aurei hemolitici ( stafilodermii ) si streptococii β-hemolitici de grup A ( streptodermii ) deoarece acestia sunt agentii etiologici cel mai frecvent intalniti in practica.

Stafilococul aureu hemolitic este un coc Gram-pozitiv, aerob, necapsulat, patogenitatea sa fiind data de o serie de factori : coagulaza, hemolizina, leucocidina, enterotoxine, etc. Deoarece stafilococii sunt extrem de heterogeni din punct de vedere al antigenelor de suprafata, clasificarea lor cea mai utilizata este dupa tipul fagic, in piodermite fiind implicate mai frecvent 6 tipuri fagice, dintre care cele mai virulente sunt tipurile 80/81, D77 si 71.

Streptococii β-hemolitici sunt coci Gram-pozitivi, aerobi, necapsulati, a caror patogenitate este data de factori precum : proteina M si complexe mucopolizaharidice de perete, lipoproteine de membrana cu actiune antifagocitara, streptolizinele O si S, streptokinaza, hialuronidaza, etc.In plus fata de stafilococi prezinta un tropism particular pentru caile limfatice dermice.

Desi vor fi prezentate separat ca si stafilodermii si streptodermii, diferentierea este doar relativa.In multe cazuri ( impetigouri, intertrigouri, ectime, cheilite, perionixis ) aspectul clinic al bolii este acelasi si numai examenul bacteriologic poate evidentia care din cele doua bacterii este agentul etiologic.

Stafilodermii Stafilodermiile vor fi clasificate dupa structurile anatomice tegumentare afectate, in ordinea descrescanda a frecventei.

Stafilodermii foliculare Foliculitele acute superficiale Bockhart constau in aparitia unei reactii inflamatorii stafilococice localizata strict superficial la suprafata tegumentului, in jurul cate unui orificiu folicular.Clinic boala se manifesta printr-o pustula centrata de un fir de par cu un halou eritematos in jur.Eruptia cutanata poate fi reprezentata de o singura asemenea pustula, cateva sau cateva zeci ori sute, dar nu afecteaza starea generala si se vindeca fara cicatrici.Topografic, se localizeaza preferential pe scalp la copii, zona barbii si mustatii postpubertar la barbati, partile paroase ale membrelor si fesele la adulti de ambele sexe, eventual in jurul unor plagi infectate.Diagnosticul diferential se face cu pustulele din foliculitele tricofitice ( sicozisul tricofitic ), din acneea vulgara, acneea rozacee, acneea de ulei, acneea clorica si acneea cortizonica.

Foliculite acute profunde sunt doua : orgeletul si vestibulita narinara.Firele de par din vestibulul narinar si ale pleoapelor sunt in mod fiziologic cele mai groase fire de par ale oricarui om si ca atare poseda cel mai larg orificiu folicular.Acest lucru permite ca infectia stafilococica initial perifoliculara sa se extinda rapid in tot sacul folicular, devenind profunda.In ambele cazuri manifestarea clinica consta in aparitia unui nodul inflamator de mici dimensiuni ( cativa mm ) intens eritematos si foarte dureros ( de fapt, semnele celsiene clasice : rubor, calor, tumor et dolor ), de regula unic, pe una din pleoape sau in vestibulul narinar si care se ulcereaza prin expulsia continutului purulent in urmatoarele cateva zile, vindecandu-se prin cicatrice.Nu afecteaza starea generala.

Sicozisul stafilococic este o foliculita profunda cronica.In acest caz infectia stafilococi- ca prinde de la inceput un numar mare de foliculi pilari ( zeci sau sute ) grupati pe o unica arie cutanata ( de regula zona barbii sau mustatii la barbati adulti) sau zona scalpului la copii, situatie in care poarta numele de Kerion Celsi si prezinta un aspect clinic pseudo - tumoral. Patogenetic, sicozisul incepe tot ca o foliculita acuta superficiala dar, fiind vorba de suse stafilococice mai intens patogene, infectia nu se vindeca spontan, ci se extinde in decurs de cateva saptamani de la orificiul folicular in profunzime la aproximativ jumatatea sacului folicular, unde realizeaza o a doua colectie purulenta ( de unde expresia de "abces in buton de camasa" folosita in cazul sicozisului stafilococic

Clinic se observa o formatiune pseudo - tumorala ( expresie a edemului inflamator masiv ) de ordinul centimetrilor, eritematosa si dureroasa, acoperita de cruste purulente care aglutineaza firele de par, cu evolutie cronica de luni sau ani de zile si tendinta la extensie lenta.Adenopatia loco-regionala reactiva apare de regula si uneori apar si subfebrilitati. In unele cazuri infectia stafilococica se extinde la tot sacul folicular, inclusiv bulbul folicular care este distrus, situatie in care vindecarea are loc cu alopecie definitiva a ariei afectate.Aceasta forma particulara de sicozis a fost numita sicozis lupoid.Diagnosticul diferential se face cu sicozisul tricofitic ( examinarile micologice si bacteriologice sunt esentiale, aspectul clinic in cele doua forme de sicozis fiind identic ), cu granulomul piogen si cu tumori benigne sau maligne cutanate infectate bacterian.In sicozisul stafilococic se impune asocierea tratamentului antibioterapic general cu cel local si epilarea mecanica cu pensa a tuturor firelor de par afectate.

Stafilodermii perifoliculare #Furunculul #Furunculul si variantele sale clinice sunt stafilodermii perifoliculare deoarece infectia stafilococica, realizata de suse microbiene mai intens patogene, reuseste sa depaseasca bariera reprezentata de sacul folicular si disemineaza in dermul din jur, eventual pana in tesutul adipos subcutanat, producand necroza si o importanta colectie purulenta.Clinic se constata aparitia unui nodul inflamator cu toate semnele celsiene prezente, cu o pustuleta in varf.In cateva zile nodulul devine fluctuent iar varful sau se necrozeaza, devenind un "dop" galbui numit burbion.In urmatoarele cateva zile burbionul se elimina spontan, urmat de eliminarea continutului necrotico - purulent si constituirea unei ulceratii, durerea si celelalte semne inflamatorii cedeaza si se vindeca de regula printr-o cicatrice vicioasa, care deforomeaza planul tegumentar. Furunculul apare mai frecvent ca eruptie unica, la adulti tineri, barbati, pe teritorii bogate in foliculi pilo - sebacei si supuse frictiunii ( brate, coapse, fese, ano - genital ). Odata dezvoltat un furuncul, va recidiva de regula, persoana in cauza ramanand purtatoare temporara de stafilococi patogeni.

Starea de furunculoza este definita prin prezenta unor furunculi multipli si cronic recidivanti pe un teren imunodeprimat ( diabet zaharat, alcoolism, neoplazii, SIDA, imu- nodeficiente innascute, etc ).

Furunculul antracoid ( carbunculul ) este o varianta clinica in care se dezvolta concomitent un grup de furunculi, de regula la barbati in regiunea cefei, confluati intr-o unica masa pseudo - tumorala de mari dimensiuni cu semne celsiene marcate, inclusiv stare febrila si adenopatie loco - regionala satelita.Deoarece burbioanele si eliminarea continutului furuncullilor au loc aproape concomitent, apare aspectul de "scurgere in stropitoare" descris in mod clasic.Vindecarea naturala se face prin cicatrici cheloidiene.

Ca si complicatii ale furunculului antracoid pot sa apara periostita si osteomielita vertebrelor coloanei cervicale sau septicemii cu punct de plecare cutanat.

Prezenta unui furuncul sau carbuncul impune, pe langa antibioterapia generala si locala, interventie chirurgicala obligatorie, momentul propice fiind constituirea fluctuentei si / sau burbionului, cu incizie larga si drenaj prin mese a colectiei purulente.In acest fel se reduce rata recidivelor si se asigura vindecarea printr-o cicatrice normala.

Stafilococia maligna a fetei ( furunculul malign al fetei ) consta in dezvoltarea unui furuncul banal si unic, localizat insa pe buza superioara.Tesutul celular subcutanat fiind deosebit de lax la nivelul buzei, edemul inflamator din jurul furunculului este masiv si il mascheaza, ceea ce face ca din punct de vedere clinic sa se observe doar un edem al buzei si eventual o pustuleta la suprafata.Furunculul se poate palpa ca un nodul fluctuent in grosimea edemului buzei. Denumirea de .malign. provine de la posibila complicatie redutabila a acestui furuncul : deoarece sangele venos de la nivelul buzei superioare se dreneaza direct spre sinusurile venoase de la baza encefalului, apare posibilitatea ca in urma unei traumatizari a furunculului infectia stafilococica sa disemineze la acest nivel, producand tromboza septica de sinus cavernos, complicatie care conduce la deces in 90% din cazuri.Instalarea unei tromboze septice de sinus cavernos este anuntata de urmatoarele semne clinice : cefalee extrema, febra inalta ( 400 - 420 ), chemozis conjunctival, diplopie, coma.Din aceste motive stafilococia maligna a fetei este o boala cu internare obligatorie iar tratamentul este strict conservativ, prin antibioterapie generala si local comprese antiinflamatorii cu solutii dezinfectante, interventia chirurgicala sau autotraumatizarea furunculului avand o contraindicatie absoluta.

Diagnosticul diferential in toate formele de furunculi se face cu chiste cutanate suprainfectate, hidrosadenita si antrax cutanat, gomele sifilitice sau tuberculoase.

Stafilodermii ale glandelor sudoripare #Hidrosadenita #Prin hidrosadenita se intelege infectia stafilococica a unei glande sudoripare apocrine.Clinic, aspectul si evolutia formei acute sunt identice cu cele ale unui furuncul. Boala apare numai dupa pubertate, adica din momentul intrarii in activitate a acestui tip de glanda sudoripara.Topografic se localizeaza pe ariile cutanate ce prezinta glande apocrine, respectiv axilele ( 90% ) si zona perigenitala.Sexul feminin este afectat predominant.In lipsa tratamentului chirurgical si antibioterapic general si local, boala se cronicizeaza de regula, conducand la deformari monstruoase ale axilei afectate.In timp, afectiunea poate deveni bilaterala.

Abcesele multiple ale sugarilor #Afectiunea este rara si apare la nou - nascuti, pana la un an de viata, in general malnutriti sau cu igiena precara.Se caracterizeazea prin multiple nodozitati eritemato - violacei localizate pe fata, scalp, gat, torace si fese, care evolueaza spre ulceratii si cicatrici atrofice, fara afectarea starii generale, decat in cazul evolutiei spre o septicemie stafilococica cu punct de plecare cutanat.Spre deosebire de furuncul si hidrosadenita, nodozitatile inflamatorii nu dezvolta burbioane.Tratamentul implica asocierea antibioterapiei generale si locale cu rezolvarea chirurgicala a colectiilor purulente.

Stafilodermii periungheale #Perionixis #Este o infectie a repliului

ungheal intalnita mai des la femei, datorita manichiurii si menajului.Clinic, aspectul este identic in perionixisul de cauza stafilococica, streptococica si cel candidozic. In toate aceste cazuri repliul ungheal devine edematiat, eritematos, desprins de pe lama ungheala, dureros la palpare si uneori apare o picatura purulenta la presiune intre repliu si unghie.Initial leziune unica si acuta, netratat, perionixisul afecteaza mai multe degete si se cronicizeaza.Mainile sunt implicate mult mai frecvent, dar poate apare si la picioare.Pentru tratamentul etiologic sunt necesare examinari bacteriologice si micologice. Tratamentul local de electie consta in aplicarea unui dezinfectant general, cum este produsul Betadine unguent, iodul continut avand efect atat antibacterian cat si anticandidozic.

In cazurile cronice se constata aparitia unor deformari ungheale variate prin afectarea radacinii unghiilor in procesul infectios (onixisul propriu - zis).

Diagnosticul diferential se face cu onicomicoze si onicodistrofiile din psoriazis si eczemele localizate la degete.

Stafilodermii ale pielii glabre Prin pielea glabra se intelege pielea relativ lipsita de fire de par, fiind prezent cel mult parul de tip vellus.Termenii generici pentru orice infectii ale pielii glabre, indiferent de etiologia lor, sunt impetigo pentru zonele extensorii si respectiv intertrigo pentru zonele flexorii, corespunzand marilor pliuri cutanate (retroauricular, axilar, submamar, inghinal, interfesier).

Impetigourile si intertrigourile stafilococice au un aspect clinic dificil de distins de cele de alta etiologie.Practic, in toate aceste situatii se constata aparitia brusca a unei eruptii buloase cu continut purulent pe un fond eritematos difuz delimitat, urmata de spargerea spontana a bulelor cu formare de zone erozive si de cruste purulente, iar in cazul unui intertrigo, de regula, si de aparitia unei fisuri dureroase pe fondul pliului afectat.

Granulomul piogen ( botriomicomul ) este o forma particulara de infectie stafilocica care se manifesta clinic ca o tumora de cauza inflamatorie, formata din tesut de granulatie.Pentru formarea unui granulom piogen este necesara nidarea stafilococilor direct in derm, printr-o solutie de continuitate reprezentata de un traumatism minor (intepatura, frictiune). De acea, desi poate apare oriunde pe tegument sau mucoase, granulomul piogen se dezvolta de electie pe degetele mainilor, buze si varful limbii.Tumoreta se constituie rapid, in decurs de 2 - 4 saptamani, dupa care persista cronic, indefinit.Are forma hemisferica, este eritematoasa, usor sangeranda la lovire, uneori acoperita de mici cruste purulente.Pune problema diagnosticului diferential cu keratoacantomul, carcinoamele bazo- si spinocelulare si melanomul malign acrom.Tratamentul este exclusiv chirurgical, prin excizia tumorii si caute- rizarea bazei sale.

Sindromul SSS (staphiloccocal scalded skin syndrome), numit si sindrom Lyell este o boala specifica copilului mic, de la nastere pana la circa 4 ani si reprezinta una din marile urgente dermatologice.Agentul patogen este o susa particulara de stafilococ aureu de tip fagic II, grup 71, producator al unei toxine epidermolitice responsabila de manifestarile clinice grave.Pornind de la un impetigo aparent banal se dezvolta rapid bule imense si flasce pe toata suprafata corporala, insotite de eritrodermizarea tegumentului si, prin decaparea spontana a bulelor, de o descuamatie in lambouri generalizata.Copilul devine febril si intra rapid in soc hipovolemic prin pierdere transcutanata de apa si electroliti.Necesita internare intr-o sectie de terapie intensiva, antibioterapie generala si reechilibrare hidroelectrolitica.

Celulita erizipelatoida stafilococica se manifesta ca un placard eritematos si edematos difuz delimitat, de regula pe gambe, insotit de stare subfebrila.Este o infectie a plexului limfatic dermic pentru a carei constituire este obligatorie prezenta unei porti de intrare (plagi sau ulcere cronice ale gambei, fisuri interdigitale de cauza micotica, diverse traumatisme,etc) Necesita antibioterapie generala si comprese antiinflamatorii local si pune problema diferentierii de un erizipel produs de streptococi patogeni.

Streptodermii #Streptodermiile vor fi prezentate dupa o clasificare pe criterii cronologice,

deoarece manifestarile clinice la copii difera de cele ale adultilor.

Streptodermii ale copilului #In toate aceste boli infectia streptococica se localizeaza superficial, la nivelul stratului cornos al epidermului.

Pemfigusul epidemic al nou-nascutului se manifesta clinic sub forma unei eruptii buloase cu continut sero - citrin inconjurata de un halou eritematos care apare localizata pe torace si membre, respectand palmele si plantele.Fiind usor contagioasa, pot fi intalnite mini-epidemii in sectiile de neo-natalogie ale spitalelor.Pune problema diagnosticului diferential cu pemfigusul sifilitic al nou-nascutului, manifestat tot ca o eruptie buloasa, dar strict localizata numai palmo-plantar.Fiind o manifestare a sifilisului congenital, serologia sangelui recoltat din cordonul ombilical este pozitiva.

Impetigoul contagios Tilbury - Fox este o streptodermie care afecteaza copii intre 2 si 10 ani, apare de regula sub forma unor mini - epidemii de colectivitate (crese, gradinite, scoli) si se manifesta initial peribucal sub forma unor pete eritematoase difuze acoperite de cruste melicerice ( galbene si translucide ) relativ specifice. Propriu-zis crustele sunt precedate de o eruptie buloasa pasagera care de regula nu se mai observa.Boala se extinde pe fata si spre gat si toracele superior.

Impetigoul vulgar streptococic are un aspect clinic analog cu cel stafilococic si evolueaza cu cruste uneori melicerice, alteori purulente.

Intertrigoul streptococic al copilului se localizeaza preferential retroauricular si se deosebeste de cel stafilococic doar prin prezenta de regula a unor cruste melicerice.

Streptococia scuamoasa a scalpului este o infectie streptococica a scalpului manifestata prin aparitia unor arii cu depozite scuamoase fie uscate, fie scuamo - crustoase ( exudative ) pe scalp.La copii ridica problema diagnosticuliui diferential cu micozele tondante, cu favusul in special, cu sicozisul stafilococic sau tricofitic si cu psoriazisul infantil al scalpului.

Pitiriazisul alb al fetei apare de regula intre 10 - 14 ani si se manifesta sub forma uneia sau a catorva pete albe, rotunde si acoperite cu scuame fine, furfuracee, pe fata.

In prezent nu mai este considerata o infectie streptococica directa a tegumentului, ci o eczematida streptococica, secundara unor focare cronice de infectie ale copilului, prezente in sfera ORL ( adenoidite, amigdalite,faringite, sinuzite sau otite cronice ), motiv pentru care se trateaza cu dermatocorticoizi si se rezolva focarul generator pentru a stopa recidivele.

Streptodermii ale adultului #Angulusul streptococic apare ca o fisura dureroasa, cu un discret halou eritematos, la nivelul orificiului bucal ( comisurile labiale ), unilateral sau bilateral.

Cheilita acuta streptococica semnifica infectia semimucoasei buzelor, care apar intens rosii ( carminate ), cu o descuamatie furfuracee persistenta si fisuri dureroase ale buzelor.

Perionixisul streptococic are acelasi tablou clinic ca si cel stafilococic.De altfel, toate cele trei afectiuni de mai sus pot fi si de cauza stafilococica sau candidozica, cu tablou clinic analog.Din acest motiv se indica tratamentul local cu un dezinfectant polivalent cum este Betadine unguent sau solutie.

Turniola se localizeaza specific la unul din degetele mainilor si apare ca o bula cu continut seros sau hemoragic care porneste din partea laterala a unei unghii si se extinde rapid inconjurand complet unghia.

Ectima streptococica se localizeaza electiv la nivelul gambelor.Apare ca o leziune unica, o crusta net purulenta ( precedata de o bula pasagera, rar observabila ) inconjurata de un halou eritematos larg.Diagnosticul se stabileste dupa indepartarea mecanica a crustei, pentru ectima fiind caracteristica prezenta unei ulceratii superficiale si perfect rotunde sub crusta.Etiologia poate fi si stafilococica, in care caz ulceratia prezinta un fond necrotic si purulent si, de regula, leziunile ulcerative sunt multiple.

Limfangita streptococica si Erizipelul sunt infectii streptococice ale plexului limfatic dermic.Streptococii patogeni au o afinitate particulara pentru reteaua limfatica, dar infectia acesteia se produce numai cu conditia preexistentei unei porti de intrare pe tegument, care sa permita accesul direct la caile limfatice ( porti de intrare reprezentate de fisuri, de regula interdigitale, la picioare, consecutive unei epidermofitii sau alte microtraumatisme ).

Limfangita streptococica se manifesta printr-un cordon eritematos, dur si dureros, dispus pe fata dorsala a piciorului si insotit de stare subfebrila.

Erizipelul se manifesta printr-un placard intens eritematos si lucios, bine delimitat si dureros, cu tendinta la extensie rapida de la o zi la alta.Boala este intotdeauna insotita de febra inalta ( 380 - 400 C ) cu debut prin frison solemn si adenopatie reactiva.Localizarea topografica caracteristica este la nivelul gambei sau la nivelul fetei ( perinazal sau auricular).Are o marcata tendinta la recidive ulterioare chiar si dupa un tratament corect administrat. Ca forme clinice complicate de erizipel amintim erizipelul bulos ( aparitia catorva bule cu lichid sero - citrin pe suprafata placardului tipic ) si erizipelul gangrenos ( constituirea unor zone de necroza galbuie in grosimea placardului tipic, care se vor elimina spontan producand ulceratii profunde cu vindecare lenta, prin cicatrici vicioase ).

Tratamentul piodermitelor

Tratamentul general este indicat in formele febrile de boala.In cazul stafilodermiilor este preferabila administrarea unei asociatii de doua antibiotice de spectru larg,de regula o cefalosporina si un aminoglicozid.In cazul streptodermiilor este suficienta peni- cilina per os sau, specific pentru limfangita si erizipel, intramuscular ori intravenos.

Tratamentul local include comprese umede antiinflamatorii cu solutii apoase antiseptice ( azotat de argint 1 : 1000, cloramina 1 : 1000, acid boric 3% ) si topice cu antibiotice de uz local.Topicele uzuale contin negamicina si bacitracina, kanamicina, gentamicina, eritromicina.Topicele de rezerva contin acid fusidic ( Fucidine ), respectiv mupirocina ( Bactroban ).Pentru toate se indica de regula doua aplicatii pe zi.La acestea se ada-uga interventiile chirurgicale in cazurile specificate in text.