Stabilizarea termica a nou-nascutului pretransport si in timpul transportului neonatal

Introducere Initierea precoce a masurilor de echilibrare pre-transport diminua semnificativ mortalitatea si morbiditatea nou-nascutilor transferati iar mentinerea echilibrului termic este parte integranta a stabilizarii nou-nascutului pre-transport si in timpul transportului. Nou-nascutul cu patologie poate fi instabil termic cu risc de hipotermie/hipertermie. Hipotermica creste consumul de oxigen si glocogen prin metabolizarea grasimii brune ceea ce determina acidoza lactica si hipoxie. Hipertermia amplifica rata metabolica su consumul de oxigen si glucoza. In acest fel hipo- si hipertermia pot conduce la dezechilibre metabolice si hidro-electrolitice care pot agrava statusul cardio-respirator si hemodinamica neonatala. Acest protocol a fost elaborat pe baza recomandarilor din Ghidul Clinic Echilibrarea nou-nascutului pentru transport si transportul neonatal, ghid aprobat de catre Ministerul Sanatatii Publice prin Ordinul nr.1232 din 02.08.2011. Scop Scopul acestui protocol este de a standardiza modul de stabilizare termica a nou-nascutului in vederea si in timpul transportului in sectia/clinica Neonatologie a Clinicii/Spitalului. Protocolul se adreseaza tuturor categoriilor de personal medical care iau parte la ingrijirea nou-nascutului: medicii neonatologi, obstetricieni si pediatri, moase, asistente medicale de neonatologie, pediatrie si obstetrica. De asemenea, protocolul se adreseaza personalului medical in formare: elevi la scoli si colegii sanitare, studenti la facultatile de medicina si nursing, medici rezidenti.Structura: Definitii Conduita Anexe Definitii Echilibrul termic reprezinta starea de egalitate dintre productia si pierderea de caldura Hipotermia este scaderea temperaturii centrale corporale sub 36,4C Hipotermia usoara este definita de o temperatura centrala cuprinsa intre 36.4-36C Hipotermia moderata este definita de o temperatura centrala cuprinsa intre 35.9-32C Hipotermia severa este scaderea temperaturii centrale corporale sub 32C Hipotermia este cresterea temperaturii centrale corporale peste 37.5C Servocontrolul este un sistem de feed-back electronic ce functioneaza ca un termostat pentru a mentine constanta temperatura la nivelul tegumentului, regland caldura furnizata de un incubator sau o masa radianta. Temperatura centrala normala la nou-nascut este cuprinsa intre 36.5-37.5C Mediul termic neutru este mediul in care se mentine temperatura normala a corpului cu un consum minim de oxigen. Conduita In cazul nou-nascutului pentru care se solicita transport medical solicitant al transferului neonatal trebuie sa: - asigure conditii de confort termic - monitorizeze temperatura corporala

A.Monitorizarea temperaturii la nou-nascut Medicul solicitant trebuie sa indice monitorizarea temperaturii corporale indiferent de modul de mentinere a acesteia la nou-nascutul care urmeaza a fi transferat Pentru masurarea temperaturii la nou-nascut medicul si asistenta trebuie sa utilizeze: - termometrul electronic sau termometrul tip termistor sau tip thermocouple pentru masurarea temperaturii cutanate abdominale. La nou-nascutul bolnav sau cu risc de hipo-/hipertermie se recomanda ca medicul si asistenta sa monitorizeze temperatura prin masurarea rectala a temperaturii. Pentru masurarea temperaturii nou-nascutului cu ajutorul termometrului electronic se recomanda ca medicul si asistenta sa utilizeze procedura descrisa in anexa 1. Se recomanda ca pentru monitorizarea temperaturii cutanate abdominale la nou-nascut medicul si asistenta sa utilizeze senzorul termic cutanat plasat la nivelul abdomenului nou-nascutului (anexa 2) Se recomanda ca medicul si asistenta sa aticipeze categoriile de nou-nascuti supusi riscului hipotermiei (anexa 3)

B.Asigurarea echilibrului termic pretransport al nou-nascutului Se recomanda ca medicul solicitant sa asigure echilibru termic al nou-nascutului prin plasarea acestuia pe o masa radianta (incubator deschis) cu servocontrolul astfel incat sa fie mentinuta o temperatura cutanata de 36.5-37C Pentru unitatile in care ingrijirea nou-nascutului pe radiant termic cu servocontrol nu este posibila se recomanda ca medicul solicitant sa plaseze nou-nascutul sub o sursa radianta Medicul solicitant poate plasa nou-nascutul care urmeaza a fi transferat intr-un incubator cu servocontrol Medicul solicitant poate indica plasarea nou-nascutului care va fi transferat intr-un incubator fara servocontrol, setand temperatura aerului in fuctie de greutatea la nastere, varsta de gestatie si varsta postnatala (anexa 4)

C.Alte masuri recomandate pentru evitarea hipotermiei: Pentru mentinerea temperaturii corporale normale a nou-nascutului medicul si asistenta trebuie sa utilizeze una din urmatoarele metode dovedite a fi eficiente pentru evitarea pierderilor de caldura: - preincalzirea obiectelor inainte de contactul acestora cu nou-nascutul (mana, stetoscopul, salteaua, cantarul, caseta radiologica, etc.) - acoperirea capului cu caciulita - preincalzirea incubatoarelor - asezarea nou-nascutului la distanta de ferestre/pereti - folosirea stocurilor termice la ferestre - acoperirea incubatoarelor pentru a le izola de peretii/ferestrele reci - utilizarea incubatoarelor cu pereti dublii - utilizarea foliilor de plastic pentru acoperirea prematurului - utilizarea incubatoarelor preincalzite la transportul nou-nascutilor intre sali, sectii, spitale - uscarea tegumentelor prin stergere/tamponare cu scutece calde - indepartarea scutecelor ude si infasarea in scutece incalzite

Pentru mentinerea temperaturii corporale normale a nou-nascutului se recomanda ca medicul si asistenta sa utilizeze una din urmatoarele metode dovedite a fi eficiente pentru evitarea pierderilor de caldura: - preincalzirea solutiilor care vin in contact cu tegumentele nou-nascutului - asigurarea unei forme de izolare intr ecoprul nou-nascutului si o suprafata mai rece - umidifierea/incalzirea oxigenului administrat - utilizarea de caciulita, botosei, scutece calde, folie de plastic, paturi. Medicul si asistenta trebuie sa plaseze nou-nascutul prematur cu VG sub 1500g sub o sursa de caldura radianta imediat dupa nastere. Se recomanda ca medicul si asistenta sa asigure pentru prematurii cu greutate sub 1500g si VG sub 32 saptamani tehnici suplimentare de mentinere a temperaturii corporale ca, de exemplu, impachetarea in folie de plastic transparenta pana la nivelul gatului fara stergerea prealabila a tegumentelor si aplicarea unei caciulite pe cap si de botosei in picioare Medicul si asistenta trebuie sa recunoasca semnele de hipotermieD.Tratamentul Hipotermiei Se recomanda ca medicul si asistenta sa asigure reincalzirea lenta a nou-nascutului hipotermic in timp ce monitorizeaza cu atentie semnele vitale ale (frecventa cardiaca, tensiunea arteriala, frecventa respiratorie, efortul respirator), nivelul de constienta si statusul acido-bazic (anexa 6) Se recomanda ca medicul si asistenta sa monitorizeze cu atentie temperatura rectala si temperatura cutanata in timpul reincalzirii nou-nascutului hipotermic. Medicul si asistenta trebuie sa asigure reincalzirea nou-nascutului cu ajutorul radiantului termic cu servocontrol, urmarind pasii enumerati in anexa 7. Medicul si asistenta trebuie sa tina cont de indicatiile utilizarii radiantului termic la nou-nascutul hipotermic: - orice nou nascut cu GN peste 1500g - orice nou-nascut bolnav ce necesita acces direct si facil - nou-nascutul cu GN sub 1500g instabil hemodinamic Se recomanda ca pentru reincalzirea nou-nascutului hipotermic medicul si asistenta sa utilizeze dispozitive de incalzire cu servocontrol (anexa 8)

Se recomanda ca medicul si asistenta sa tina cont de indicatiile utilizarii incubatorului la nou-nascutul nou-nascutul hipotermic: - orice nou nascut cu GN peste 1500g - orice nou-nascut bolnav ce necesita acces direct si facil - nou-nascutul cu GN sub 1500g , stabil hemodinamic - orice nou-nascut cu VG intre 28-30 saptamani, in primele 14 zile de viata

Medicul si asistenta trebuie sa tina cont de semnele de deteriorare la reincalzirea nou-nascutului cu hipotermie severa:- tahicardia- aritmii cardiace- hipotensiune- hipoxemie- agravarea detresei respiratorii- acidoza

E.Depistarea si managementul hipetermiei Medicul si asisteta trebuie sa tina cont de factorii de risc pentru aparitia hipertermiei (anexa 9) Medicul si asistenta trebuie sa tina cont de semnele de hipertermie la nou-nascut (anexa 10) Medicul trebuie sa diferentieze hipertermia aparuta la nou-nascut de febra septica (anexa 11) In cazurile de hipertermie aparute la nou-nascut medicul trebuie sa adopte urmatoarea atitudine terapeutica:- scaderea lenta a temperaturii, cu un grad Celsius la 15-30 minute- in situatia in care cauza este iatrogena (mediul ambiant) se va indeparta sursa de caldura (lampa de fototerapie, incubator supraincalzit, servocontrol defect)- se vor indeparta hainele in exces- se va hidrata suplimentar nou nascutul, per os sau parenteral dupa caz- se va exclude febra septica

Anexa 1. Masurarea temperaturii rectale cu ajutorul termometrului electronic la nou-nascut Pentru a functiona termometrul electronic necesita baterii se apasa butonul ON si se asteapta 1-2 secunde se unge capatul termometrului cu putina crema ( de preferat o crema solubila in apa) se aseaza nou-nascutul culcat pe spate si se indeparteaza scutecul se tin cu o mana picioarele ridicate si usor se introduce termometrul in rect cca. 2 cm la prematur si cca. 3 cm la nou-nascutul la termen se mentine termometrul electronic inraretal cca. 45 secunde, pana la perceperea semnalului sonor, apoi se scoate si se citesc indicatiile se curata termometrul foarte bine dupa fiecare folosire (alcool) nu se foloseste la nou-nascutul cu enferocolita ulceronecrotica sunt de preferat termometrele individuale sau macar folosirea unor huse protectiare de uncia folosintaAnexa 2. Monitorizarea cutanata abdominala a temperaturii la nou-nascutGeneralitatii.Ofera o monitorizare continua adecvata a temperaturii la nou-nascut cu posibilitatea inregistrarii tendintei acesteia sub un control automat al mediului inconjuratorTipuri.Tipul thermistor : thermistorul este un component rezistiv cu un coeficient inalt negati al rezistentei temperaturii astfel incat rezistenta scade pe masura ce temperatura creste; o data ce rezistenta se schimba, curentul electric care trece prin aparat se schimba proportional, nivelul de curent detectat prin monitorul electronic fiind convertit in unitati termiceTipul thermocouple : termocuplul este un fel de pat ce face jonctiunea dintre doua metale diferite, pat ce genereaza un voltaj foarte mic, proportional cu temperatura; voltajul generat masurat de catre monitor este convertit in unitati termiceCele doua tipuri nu se pot asocia in nici un fel: primul este un aparat de rezistenta pe cand al doilea este generator de voltajPrecautii.Se aplica pe tegument intact, nu se aplica pe materiale plastice fie chiar si transparenteNu se folosesc unghiile pentru a indeparta accesoriile de pe fata cutanataNu se foloseste forta in timpul insertieiNu se refolosesc accesoriileE nevoie de accesorii cu suprafete reflectorizante daca se folosesc concomitent cu surse de caldura sau lampi cu ultravioleteCand se folosesc mecanisme de autocontrol ale mediului, intermitent se monitorizeaza temperatura si in alte locatiiNu se foloseste temperatura centrala pentru a autoregla mediul pacientuluiTehnica.Se sterge piele cu un tempon de alcool pentru a asigura o buna adeziune la pieleSe acopera senzorul cu un tampon reflectorizant pentru a indeparta caldura provenita de la aparate de tip sursa de caldura radianta, lampi si fototerapie, lampi ce emit caldura infrarosie si orice alta sursa posibil generatoare de calduraLa la nou-nascutul cu decubit dorsal se aplica senzorul la nivelul hipocondrului dreptLa la nou-nascutul in decubit ventral se aplica senzorul pe unul din flancuriSe asigura contactul senzorului cu tegumentul (Nu si cu patul!)Se conecteaza senzorul la monitorSe repozitioneaza sau reaseaza senzorul daca temperatura inregistrata nu se coreleaza cu cea obtinuta cu termometrul electronic; atentie insa: temperatura cutanata este mai mica decat cea centralaAnexa 3.Categoriile de nou-nascuti cu risc de hipotermie Nou-nascutul prematur Nou-nascutul mic pentru VG Nou-nascutul cu restrictie de crestere intrauterina Nou-nascutii care necesita reanimare prelungita Nou-nascutii cu spesis Nou-nascutii cu defecte abdominale/defecte spinale deschise Nou-nascutii hipotoni datorita medicatiei materne/anesteziei materne

Anexa 4.Asigurarea confortului termic in functie de varsta de gestatie si greutatea la nastereVarsta si greutateaTemperatura

0-6 oreDe pornire CLimita C

2500 grame,>36 saptamani VG32.932.0-33.8

6-12 ore

2500 grame,>36 saptamani VG32.831.4-33.8

12-24 ore

2500 grame,>36 saptamani VG32.431.0-33.7

24-36 ore

2500g; >36s gestatie

0-12 ore35.0 +/- 0.5C34.0+/- 0.5C33.3+/- 0.5C32.8+/- 0.5C

12-24 ore34.5+/- 0.5C33.8+/- 0.5C32.8+/- 0.5C32.4+/- 0.5C

24-96 ore34.5+/- 0.5C33.5+/- 0.5C32.3+/- 0.5C32.0+/- 0.5C

Anexa 5. Semnele de hipotermieTegumente rosii, reci Intoleranta alimentaraEdeme periferice, scleredem Respiratii superficiale, detresa respiratorieBradicardieLetargie, hipotonie, plans slabAnexa 6. Tratamentul si monitorizarea nou-nascutului cu hipotermie in timpul reincalziriiReincalzirea lenta a nou-nascutului hipotermic cu monitorizarea atenta a semnelor vitale, a nivelului de constienta si a statusului acido-bazicMonitorizarea temperaturii rectale si a temperaturii cutanate in timpul reincalziriiMonitorizarea FC, TA, FR si a efortului respirator in timpul reincalziriiPlasarea nou-nascutului pe o masa radianta (incubator deschis) cu servocontrol astfel incat sa fie mentinuta o temperatura cutanata de 36.5-37CAdministrarea de oxigen cald si umidificatIn tratamentul hipotermiei severe se poate recomanda umplerea patului vascular cu ser fiziologic 0,9% la temperatura camerei, in cantitate de 10-20 ml/kgcAnexa 7. Reincalzirea nou-nascutului cu ajutorul radiantului termic cu servocontrolSe plaseaza nou-nascutul hipotermic in decubit dorsal sub un radiant termic, cu senzor de temperatura servo-localizat in regiunea hepatica si cu temperatura servocontrolului la 36.5CSe monitorizeaza semnele vitale ale nou-nascutuluiVasele sanguine cutanate sunt foarte sensibile la caldura, astfel incat un risc al acestei metode de reincalzire este faptul ca radiantul termic, drept raspuns la o temperatura cutanata joasa, va opera la nivel maxim de emisie a caldurii, determinand vasodilatatie brusca si scaderea rapida a TADaca starea nou-nascutului se deterioreaza in timpul reincalzirii poate fi necesara scaderea ritmului reincalziriiAnexa 8. Reincalzirea nou-nascutului hipotermic in incubatorSe fixeaza incubatorul pe modul de lucru cu temperatura aerului si se seteaza temperatura astfel incat sa fie cu 1-1.5C peste temperatura centrala rectalaUnii nou-nascuti pot avea nevoie de un gradient mai mare decat cel mai sus pentru a observa o crestere apreciabila a temperaturii centralePe masura ce temperatura centrala atinge valoarea fixata pentru temperatra aerului din incubator(set-point) si daca nou-nascutul nu arata nici un semn de deteriorare de la reincalzirea prea rapida, se creste temperatura aerului din nou cu 1-1.5C peste temperatura centrala a nou-nascutului

Pentru mentinerea unui mediu termic neutru temperatura initiala a incubatorului se seteaza astfel, cu conditia ca nou-nascutul sa fie dezbracat:-32C (intre 31-34C) nou-nascutul de 3000g-34C (intre 33-35C) nou-nascutul de 2000g-35C (intre 34-36C) nou-nascutul de 1000gReglarea umiditatii se face in functie de GN, ziua de viata, VG, patologie (anexa 9)Anexa 9. Factorii de risc pentru aparitia hipertermiei la nou-nascutImbracare excesivaAer caldDereglarea incubatorului, a radiantului termic, a patului incalzit, a lampii de fototerapieInfectie totala sau sistemicaDeshidratareAlterarea mecanismelor centrale ale termoreglarii asociate unor afectiuni asfixie neonatala severa sau malformatii (hidranencefalie, haloprosencefalie, encefalocel si trisomia 13)Hipermetabolism

Anexa 10. Semnele de hipertermie la nou-nascutTegumente rosii, fierbintiInstabilitate/letargie, hipotonieCresterea efortului respiratorTahicardieAlterarea suptuluiConvulsii, comaModificarii metabolice severeHemoragie pulmonaraBoala hemoragica generalizata

Anexa 11. Diagnostic diferential intre hipertermie si febra septicaHipertermieFebra septica

Temperatura rectalaCrescutaCrescuta

Maini si picioareCaldeReci

Diferenta dintre temperatura abdomenului si cea a mainilorSub 2CSub 3C

Culoarea tegumentelorRosiePalide, cu extremitati cianotice

Alte semneTranspiratie, turgor scazutLetargie, stare generala alterata