Ministerul Sntii al Republicii MoldovaUniversitate de stat de Medicin i FarmacieNicolae TestemianuDepartamentul PEDIATRIE ef Departament: dr. hab. t. med., profesor universitar Nineli RevencoConductorul grupei: dr. t. med., confereniar universitar Adela Stamati

Foaia de observaie clinica pacientului Postoronca Eugenia PetruDiagnosticul clinic: Diagnosticul principal: Malformaia congenital de cord. Stenoza aortic valvular (GP 42 mmHg) moderat; Diagnostice secundare: IC CF I-II NYHA; Boli concomitetente: Prolaps de valva mitral, 4 mm. Cordaj fals n VS. Pancreatita reactiv;Data examinrii: 9/10/11/12.IX.2014Data prezentrii fiei: 26.IX.2014Curator : Malcova Tatiana, facultatea Medicina General, anul VChiinu, 2014I. Datele de paaportNumele de familie, prenumele: Postoronca Eugenia Petru Data naterii: 04 martie 1999Virsta: 15 ani Sex FProfesiunea i specialitate: elevDomiciliul: raion Sngerei, sat. DumbrviaTrimis de: medic specialist de profil, SR SngereiBolnav asigurat: DAAsigurator: CNAMDiagnostic de trimitere: Malformaie congenital de cord (MCC).Stenoza aortic valvular. IC CF II NYHA;Diagnosticul de internare: MCC. Stenoza Ao valvular moderat;Diagnostic clinic la externare:Diagnosticul principal: MCC. Stenoza aortic valvular moderat (GP 42mmHg) cu insuficiena valvei Ao de gr. II;Diagnosticul secundar (complicaii): IC CF I-II NYHA;Boli concomitente: Prolaps de valva mitral 4 mm. Cordaj fals n VS. Pancreatita reactiv;Data internrii: 08 septembrie 2014Ora: 1030/1040Staioneaz: Instituia Medico-Sanitar Public Institutul de Cercetri tiinifice n Domeniul Ocrotirii Sntii Mamei i Copilului (IMSPIM i C), or. ChiinuData externarii 16 septembrie 2014Zile pat spitalizare: opt zile;II. Acuzele la internareLa internare pacientul acuz dureri retrosternale moderate fr iradiere cu caracter de nghimptur ce apar la efort fizic minim, la emoii i uneori n repaos; palpitaii, dispnee, fatigabilitate, scderea capacitii de munc, cefalee;III. Istoricul actualei boliDin spusele pacientei se consider bolnav din 2006 cnd p/t prima dat au aprut simptomele specifice: dureri retrosternale dup efort fizic, palpitaii i dispnee. La examenul medical i s-a diagnosticat MCC- Stenoza aortic valvular moderat. Se afl la evidena la medic-cardiolog, cu un an n urma a fost consultat de cardiochirurg, concluzia dup consultaie: prognostic favorabil, intervenia chirurgical nu necesit. P/t perioada 24 septembrie 2013- 01 octombrie 2014 i s-a stabilit de CEMV grad de diazabilitate accentuat, orele de educaie fizic nu frecventeaz din clasa a doua. n ultimul timp bolnava observ o alterare mai semnificativ a strii generale: accesele anginoase au devenit mai frecvente, apar i la un efort minim sau n repaus, durerile mai severe, nu cedeaz la administrare de tinctura de valeriana. Periodic este internat n secie de cardiologie la IMSPCM i C cu scop de reevaluare i tratament;IV. Istoricul vieii bolnavului: Date biografice succinte: Evoluia sarcinii: Copil din sarcina a doua, naterea a doua. Sarcina a decurs fr patologie, alimentaia mamei- corespunztoare. Naterea natural la termen de 38-39 sptmni. Perioada neonatal i de sugar: Masa la natere- 3400 kg, talia la natere- 50,0cmPerimetrul cranian- 34,0cmScor Apgar: 8/9Copilul a fost alimentat natural primele patru luni, ulterior alimentaia a fost diversificat. Vrsta copilului la nceputul frecventrii grdiniei- 3 ani, a colii- 7 ani;Aprecierea dezvoltrii fizice i neuro- psihice conform vrstei;Alimentaia copilului:Pn la termen de ase luni a fost alimentat n exclusivitate la sn, nceputul diversificrii alimentaiei- dup ase luni cu introducerea piureului de legume, de fructe;Vaccinoprofilaxia conform Calendarului vaccinrilor obligatorii n RM Antecentele personale fiziologice: Se dezvoltat conform vrstei. Semnele de maturizare sexual se ncadreaz n intervalele biologic normale ( prima menstruaia la 10-11 ani [nu- i aduce aminte datle mai sigure], ciclu regulat cu dureri moderate, pierderi de snge abundente neag); Deprinderile nocive: fumator pasiv, consum de cafea, ceai tare, substane tonizante de tip Coca- Cola, Red Bull n limite accesibile. Nu se drogheaz. Consum de alcool neag. Consumul de sare, zahr, grsimi i piper n exces nesemnificativ, dieta echilibrat nu respect; Antecentele personale patologice: Amigdalectomie la vrsta de 13 ani, dignosticul preoperator- amigdalita cronic, amigdalele hipertrofice. Intervenia chirurgical, perioada post- operatorie au decurs fr complicaii, vindecare complet aproximativ n dou sptmni. n contact cu bolnavi infecioi nu a fost; Anamneza alergologic: Intolerana la medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare, alergizarea inepturilor de insecte,accese de dispnee n prezena animalelor sau n perioadele de nflorire a diverselor plante, polen neag; Anamneza de asigurare social: asigurat, asigurator- CNAM; Antecedente eredocolaterale: aceeai patologie la rude nu este cunoscut;V. Starea prezent a bolnavului1. Inspecia general Starea general a bolnavului: de gravitate medie; Contiena: clar Poziia bolnavului: activ; Facies: obinuit Tipul constuional: normostenic, corespunde exteriorului cu vrsta, dezvoltarea fizic satisfctoare Masa corporal: 62,0 kg Talia: 163,0 cm Tegumentele i mucoasele vizibile: Pielea de culoare roz, umiditatea obinuit, elasticitatea obinuit; modificri patologice absente Fanere: tipul de pilozitate- feminin; starea prului-cu luciu pstrat, cderea neconfirmat; unghiile- cu luciu pstrat, puls capilar nu se determin; esutul adipos: Repartizare neuniform, dezvoltat n surplus pe abdomen, grosimea plicii cutanate n regiunea inghinal 3,5 cm; Edeme: la momentul examinrii nu se depisteaz; Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-mastoidieni, supra/subclaviculari, axilari, cubitali nu se palpeaz; Capul: proporional, locurile dureroase la palpare nu se depisteaz, percuia deasupra orbitelor, sinusurilor maxialre, proceselor mastoide nu provoaca durere; Gtul: proporional, simetric, glanda tiroid nu se palpeaz, turgescena venelor jugulare absente; Muchii: lipsa atrofiilor locale, induraii i durerii n timpul palprii a membrului inferior drept este prezent, tonusul muscular- 5 puncte; esutul osos: absena deformaiilor, durerilor la palpare i percuie; Articulaiile: De forma obinuit, configuraia neschimbat, edem/ hiperemia esuturilor adiacente nu se constat. Dureri la micrile pasive i active, n timpul palprii nu sunt prezente, limitarea mobilitii nu se constat.2. Aparatul respirator Acuze: plngeri din partea sistemului respirator neag; Inspecie: Secreii nazale nu se determin, puncte dureroase n regiunea feei lipsesc; aripile nazale nu particip n actul respurator; vocea nu este rguit. Cutia toracic este cilindric, fosele supra- i infraclaviculare nivelate. Ambele hemitorace particip simetric n actul respirator. Tipul respiraiei este abdominal cu amplitudine ritmic.Frecvena respiraiei 17/min; Palpaia: Reinerea unui hemitorace la respiraie nu se constat, cutia toracic elastic, locuri dureroase nu se evideniaz, vibraiile vocale se transmit simetric; Percutia comparativa i topografic: Percutor pe toata aria pulmonar se atest sunet clar pulmonar;Nivelul apexului pulmonar anterior (drept, stng) 2,5 centimetri mai superior de mijlocul claviculei. Nivelul apexului pulmonar posterior - la nivelul procesului spinos al vertebrei cervicale VII;Banda Kroening 5,0 cm;Limitele inferioare ale plmnilor:DreptStng

Linia parasternalCoasta VI_

Linia medioclavicularCoasta VII_

Linia axilar anterioarCoasta VIIICoasta VIII

Linia axilar posterioarCoasta IXCoasta IX

Linia scapularCoasta X-XICoasta X

Linia paravertebralLa nivelul proces. Spinos al vertebr. L ILa nivelul proces. Spinos al vertebr. L I

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilar medie:DreaptaStnga

3 cm de la unghiul scapulei3 cm de la ungiul scapulei

Auscultaia: Auscultativ, pe toat aria suprafeei pulmonare se determin murmur vezicular. Zgomote respiratorii supraadugate nu prezint. Bronhofonia n regiunile simetrice se propag uniform;3. Aparatul cardiovascular Acuzele: dureri retrosternale de intensitate moderat, apar la efort fizic, n situaii de stres, n repaos, fr iradiere, dispnee, palpitaii, fatigabilitate i scderea toleranei la efort; Inspecia:a. Starea vaselor sangvine ale gtului: pulsaii patologice absente;b. Inspecia regiunii precordiace: retracii sau bombri nu se determin, ocul apexian i pulsaie n epigastru nu sunt;c. Pulsaii n alte regiuni: nu se apreziaz; Palpaia:a. Caracteristica ocului apexian: ocul apexian deplasat spre stnga, este situat n spaiul intercostal stng V, cu o,5 cm lateral de linia medio- clavicular, nlimea, puterea, rezistena sunt crescute, suprafaa 2,0 cm;b. ocul cardiac: Nu se deteremin;c. Alte senzaii n regiunea precordiac i pe vasele sangvine mari: Freamt sistolic localizat n spaiul intercostal II din dreapta; Percuia:a. Matitatea relativ: DreaptaStngaSuperior

Cu 1,5 cm lateral de linia parasternal dreapt n spaiul intercostal VCu 0,5 cm lateral de linia medioclavicular stng n spaiul intercostal VSpaiul intercostal II, linia medioclavicular stng

b. Configuraia cordului:Spaiul intercostalDreaptaStnga

ILinia parasternal dreapt1,0 cm lateral de linia parasternal stng

II0,8 cm lateral de linia parasternal dreapt1,5 cm lateral de linia parasternal stng

III1,0 cm lateral de linia parasternal dreapt0,5 cm medial de linia medioclavicular stng

IV1,5 cm lateral de linia parasteran dreaptLinia medioclavicular

V1,5 cm lateral de linia parasternal dreapt0,5 lateral de linia medioclavicular stng

c. Limea pediculului vascular: 4 cm; Auscultaia:a. n focarul mitral se asculta ambele zgomote.Primul zgomot e mai accentuat,de o tonalitate mai joas i durata mai lunga decit zgomotul II. Se observa diminuarea zgomotului I n acest focar;b. n focarul aortal se asculta ambele zgomote,zgomotul II modificat, se aude mai slab, e mai scurt si de o tonalitate mai inalta;c. n focarul pulmonar se inregistreaza ambele zgomote,zgomotul II se aude mai bine ca primul,e mai scurt si cu tonalitatea mai inalta;d. n focarul tricuspidian primul zgomot e mai accentuat, mai jos i mai lung dect zgomotul II;e. n focarul aortei la auscultaie n poziiile orizontal i vertical se aude un susflu sistolic de ejecie rugos, aspru (gradul III-IV dup Levine), se propag peste limitele cordului spre fosa axilar i supraclavicular;f. La auscultaie dedublarea zgomotelor nu se depisteaza; g. Frotaia pericardic, pleuro-pericardic sau suflul cardiopulmonar nu s-au depistat auscultativ;h. Aspectul susflului n focarul aortic- crescendo- descrencendo (romboidal) Frecvena batilor cardiace 60 bti/mini. Examenarea vaselor sangvine:a. Starea arterelor e puin rigid, pulsaia ritmic, uniform. Vasele nu sunt dilatate. Pulsul e uniform n regiuni simetrice;b. Palparea pulsului pe arterele radiale- simetric pe ambele mini, ritmic- 60 batai/1; pulsul e plin, de rezistena moderat, forma nalt;c. Caracteristica pulsului pe alte artere: Pe arterele temporale, carotide femurale, poplitee, dorsale a piciorului pulsul e simetric; j. Auscultatia arterelor carotide: pe arterele carotide suflu nu se auscult; k. Tensiunea arterial:Mna stng- 100/70 mmHg; mna dreapt-90/70 mmHg;4. Aparatul digestiv: Acuze: Din partea aparatului digestiv pacientul nu acuz plngeri. Apetitul: Normal; Pierdera n pondere: neag; Setea: cantitatea de lichid but n 24 de ore aproximativ 1,2 l; Deglutiia: liber, nedureroas; Scaunul: frecvena 1 data /1zi,consistena obinuit; Gazele se elimina; Inspecia: Cavitatea bucal: Mucoasa cavitii bucale, a palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat. Faringele i amigdalele nu sunt hiperemiate. Limba umed, fr depuneri; Dinii: fr modificri patologice; Abdomenul: simetric, mobil, particip la actul de respiraie, de froma obinuit, mrirea n volum este absent; Palpaia:Palpaia superficial: abdomen suplu, indolor, semne de iritaie a peritoneului nu se urmresc;Palpaia profund: colonul sigmoidian, cecul, segmentul distal al ileonului, apendicele, colonul ascendent, transvers i descendent- cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor; Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului. n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat; Auscultaia: Garguisment intestinal. Frotaie peritoneal nu se auscult;Ficatul:Inspecie: nu se evideniaz pulsaie n hipocondrul drept, nu proemineazPercutia dup Kurlov: dimensiunile 12 cm (linia medioclavicular dreapt)*10 cm (linia median anterioar)*8 cm(rebordul costal stng);Palpaia: marginea rotunjit, consistena moale, durerea absent;Splina:Inspecie: proeminena n hipocondrul stng nu se evideniaz;Percuie: Perimetru longitudinal- 6,0 cm Perimetru transversal- 5,0 cmPalpare: splina nu se palpeaz;Vezica biliar, pancreasul: nu se palpeaz;5. Aparatul urogenital Acuze: pacienta acuz apariia periodic a durerilor de intensitate moderate n regiunea lombar cu iradierea de a lungul ureterelor, n regiunea inghinal. Durerile cedeaz treptat, fr tratament; Miciunea: liber, indolor, frecvena miciunilor n 24 h- 5/6 ori n dependena de volum lichidelor ngerate. Schimbri de culoare, de miros al urinei nu se confirm; Inspecie: Tumefiere, hiperemie a pielii n regiunea lombar nu se constat, edeme periorbitale nu- s; Palparea rinichilor n poziie orizontal a bolnavului: rinichii nu se palpeaz; Palpaia vezicii urinare: vezica urinar este situat la nivelul simfizei pubiane; Semnul de tapotament Giordano-Pasternaki: pozitiv bilateral;

6. Sistemul nervosStarea psihic: integrarea cu mediul nconjurtor, dispoziia, atenia, memoria (de fixare, de evocare), emoiile sunt adecvate. Atitudinea fa de boal este real. Nu se remarca o incordare nervoasa. Somnul linitit, se trezete odihnit;Nervii cranieni: I. Nervul olfactiv Pacientul corect determin mirosurile, manifestri patologice de tip anosmie, hiper-/ hipoosmie, halucinaii olfactive nu prezint;II. Nervul optic Acuitatea vizual la ambii ochii pstrat. Cmpurile vizuale la O. D. i O. S. sunt normale, scotoame patologice nu prezint. Hemianopsiile bitemporale, binazale, omonime superioare i inferioare; tulburari ale cmpului vizual de tip cadran absente. Sensibilitatea cromatic pstrat;III. Nervii oculomotori ( III, IV, VI) Fantele palpebrale simetrice, globii ocular situai medial, strabism nu este prezent, pupilele de dimensiuni identice, motilitatea globilor oculari deplin, nistagmus absent, diplopie pacientul neag. Reflexele pupilare ( fotoreacia direct i asociat, reflexul de acomodare i convergen) pstrate, normale, simetrice;V. Nervul trigemena) Poriunea senzitiv: Tulburri subiective: pacientul nu acuz amoreli i furnicturi n regiunea feii. Sensibilitatea supeficial i profund nu este afectat. La palparea punctelor de ieire a celor 3 ramuri ale nervului trigemen ( n. oftalmic, n. maxilar, n. mandibular) pacientul durerea neag.Reflexele cornean i conjunctival sunt n norm;b) Poriunea motorie: Tonusul muchilor masticatori: normal muchii maseteri i temporali opun o rezisten egal att din dreapta ct i din stnga. Reflexul mandibular: fr modificri patologice;VII. Nervul facial Faa este simetric, fantele palpebrale egale, lagoftalmul lipsete- fantele palpebrale se deschid complet, pliurile nazolabiale simetrice i nu sunt terse, sensibilitatea gustativ pe dou treimi anterioare ale limbii pstrat. Reflexele supraorbital, nazopalpebral, conjunctival, cornean, cohleo- palpebral normale i pstrate din ambele pri; Semnul Bell, hiperlacrimaie, xeroftalmie- absente;VIII. Nervul acustic- vestibulara)Componenta cohlear: Tulburri subiective absente. Acuitatea auditiv normal.b)Componena vestibular: Vertij, nistagmus absente. Proba Romberg nu poate fi efectuat;IX, X. Nervii glosofaringian i vag Disfonia lipsete. Disfagia absent- pacientul liber nchide produsele solide i lichide. Vlul palatin situat pe linia median, la contracie este simetric i uniform. Uvula este situat pe linia median, la pronunarea literei a. nu diviaz lateral. Reflexele vlului palatin i faringian pstrate. Sensibilitatea gustativ p/ t treimea posterioar a limbii pstrat. Semen de semne de automatism oral -absente. Funcia salivar normal;XI. Nervul accesoriu La examenul reliefului i micrilor a muchilor SCM i trapezoid: umerii sunt situai la un nivel, deplsare a capului la o parte ( n dreapta sau n stnga) nu se depisteaz. Hipotrofia sau atrofia muchilor centurii scapulare nu s-a decelat. n muchii centurii scapulare nu se determin fibrilaii. Micrile capului i a minilor snt libere i simetrice;XII. Nervul hipoglos Limba este situat pe linia median pe diafragma cavitii bucale sau cnd este scoas din gur. Hipotrofia limbii cu sau fr fasciculaii absent. Micrile limbii sunt pstrate n toate direciile, simetrice;

Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacia la lumin fr devieri de la norm; Starea reflexelor cutanate i reflexelor osteotendinoase: satisfctoare;7. Sistemul endocrin:Dereglri de cretere i a masei corporale nu se determin. esutul celulo- adipos dezvoltat satisfctor. Glanda tiroid nu se palpeaz.8. Sistemul hematopoietic:Acuze din partea sistemului hematopoietic nu prezint (transpiraii abundente, inapentene, pierderea n greutate, pierderea gustului i a mirosului). Splina nu se palpeaz, GL nu se palpeaz, modificri ale esuturilor adiacente nu se depisteaz. Percutarea oaselor nedureroas. Frotaia peritoneal i frotaia n hipocondrul stng nu se ascult;

VI. Diagnosticul preliminar:Lund n consideraie:a. Acuzele pacientului la internare i la momentul curaiei: dureri retrosternale la efort i n repaos, palpitaii, dispnee, fatigabilitate, scderea capacitii de munc,b. Datele din istoricul actualei boli: Patologia a fost diagnosticat n 2006 cnd p/t prima dat au aprut simptomele i semnele caracteristice ( dureri retrosternale, dispnee, palpitaii). Copilul a fost supus examenului cardiologic, consultat de specialitii n domeniu din IMSPCM i C, unde i s- a efectuat examen ecocardiografic cu stabilirea diagnosticului de malformaie cardiac congenital, stenoza aortic valvular moderat;c. Datele examenului obiectiv:Sistemul cardiovascular: Palpare: ocul apexian n spaiul V intercostals din stng, cu 0,5 cm lateral de linia medioclavicular , puterea i rezistena accentuate, suprafaa de 2,0 cm2, freamt sistolic n spaiul II intercostal din dreaptAuscultaie: zgomotul II n punctul II modificat, se aude mai slab, e mai scurt i de o tonalitate mai inalta, n focarul aortei suflu sitolic de ejecie rugos, aspru (gradul III-IV dup Levine), se propag peste limitele cordului spre fosa axilar i supraclavicular,PRESUPUNEM DIAGNOSTICUL PRELIMINAR DE:MCC. Stenoza aortic valvular moderat. IC CF I-II dup NYHA;VII. Algoritmul de examinare:1. Analiza general a sngelui;2. Analiza general a urinei;3. Biochimia sngelui;4. Sistemul de hemostaz;5. ECG;6. USG abdominal;7. USG tarctului urinar;8. ECO-CG Doppler color;9. Consultaia stomatologului;10. Consultaia chirurgului;VIII. Rezultatele: 1. Analiza hematologic (09 septembrie 2014):RezultatulNorma

HbIndicele de culoare125,00,94120,0-140,0 g/l0,85- 1,05

Er4,24,0-5,0 * 1012 l

Leucocite4,84,0-9,0 * 109 l

Neutrofile:6648,0- 78,0%

Nesegmentate21-6%

Segmentate5047-72%

Eozinofile20,5-5,0%

Limfocite3819-37%

Monocite13-11%

VSH52,0-15,0 mm/h

Analiza repetat (15 septembrie 2014)RezultatulNorma

HbHt129,00,39120,0-140,0 g/l

Er4,14,0-5,0 * 1012 l

Leucocite8,74,0-9,0 * 109 l

Neutrofile:6648,0- 78,0%

Nesegmentate71-6%

Segmentate5347-72%

Eozinofile20,5-5,0%

Limfocite3419-37%

Monocite43-11%

Concluzie: schimbri patologice nu-s;2.Analiza biochimic a sngelui (09 septembrie 2014):Proteine totale73 64-83 mmol/l

Uree4,72,5-6,4 mmol/l

Creatinina93,0053,0-97,0 mcmol/l

Bilirubina total8,603,4-17,1 mcmol/l

ALAT5,0200 U/ml(N