sondaje punctii

Cap. 10SONDAJE

GENERALITĂğI:

DefiniĠie: sondajul reprezintă introducerea unei sonde sau cateter de cauciuc sau materialplastic, prin căile naturale, într-o cavitate naturală a organismului

Scop:a) explorator: recoltarera produselor cavităĠii sondate in vederea efectuării

examenelor de laboratorb) terapeutic

- evacuarea conĠinutului cavităĠii sondate- introducerea unor substanĠe medicamentoase- hidratare- alimentare- curăĠarea cavităĠii de substanĠe dăunătoare organismului introduse

accidental

Principii de respectat:- instrumentele folosite pentru sondaje úi spălături trebuie sa corespundă

unor criterii generale, astfel: i. suprafaĠa instumentelor să fie netedă, pentru a nu leza mucoasele ii. materialul din care sunt confecĠionate să fie rezistent pentru a nu se

rupe în cursul manoperei iii. vîrful sondelor să fie bont pentru a nu produce leziuni ale canalelor

sau conductelor prin care sunt introduse úi pentru a nu forma căifalse

iv. respectarea regulilor de asepsie v. in cazul spălăturilor, cantitatea de lichid trebuie sa fie întotdeauna

mai mică decât capacitatea organului spălat vi. este interzisă introducerea lichidului de spălat sub presiune vii. conĠinutul evacuat prin sondaje si spălături se inspecteaza úi se

notează in foaia de observaĠie

SONDAJUL GASTRIC

DefiniĠie: introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher) sau politen (sonda Einhorn)prin faringe úi esofag in stomac

Scop: -explorator: recoltarea conĠinutului gastric in vederea efectuării analizei funcĠieichimice si secretorii (chimismul gastric) úi pentru evaluarea funcĠiei evacuatorii gastrice

-terapeutic� evacuarea conĠinutului toxic din stomac� curăĠirea mucoasei gastrice de exudate si substanĠe străine depuse� introducerea unor substanĠe medicamentoase

Pregătiri, materiale:- de protecĠie a personalului sanitar: úorturi, mănuúi- sterile: sonda , 2 seringi de 20 ml, eprubete sau recipienti pentru recoltare- nesterile: tăviĠă renală, pahar cu apă sau ceai, recipiente de colectare- medicamentele de introdus

Pregătirea psihica a pacientului: explicarea pe scurt a scopului úi realizarea sondajului

Efectuarea sondajului:-pacient aúezat pe scaun cu spătar, cu spatele drept

- se aúează tăviĠa renală sub bărbia pacientului pentru colectarea salivei- lubrefierea sondei (cu apă, ceai)

- medicul stă în partea dreaptă a pacientului, fixează cu mâna stângă capulbolnavului

- prinderea sondei cu mâna dreaptă (cu mănuúi sterile, ca un “ creion”)- pacientul deschide gura, respiră adânc, se introduce sonda pe peretele

posterior al faringelui, cât mai aproape de rădăcina limbii, invitândbolnavul să înghită

- prin deglutiĠie sonda pătrunde în esofag úi este împinsă foarte atent sprestomac (la 40-50 cm de arcada dentară)

- verificarea poziĠiei sondei prin aspirarea- fixarea sondei- aspirarea conĠinutului úi prelevarea de probe- extragerea blândă a sondei, după pensarea acesteia

Accidente:- greaĠă úi vărsături: combătute prin anestezia cu spray de xilină a faringelui

posterior- pătrunderea în laringe: apare tuse, congestia feĠei, cianoza; se scoate sonda- înfundarea sondei: se introduce ser fiziologic sau aer cu ajutorul seringii- sindrom Mendelssohn: bronhopneumonie de aspiraĠie

Variante:a) sondaj nazo-gastric:

- se face cu sonde mai subĠiri- sonda poate fi lasată pe loc o perioadă mai lungă- nu se efectuează în caz de patologie ORL (polipi, deviaĠie de sept,

hipertrofia cornetelor)

b) formă particulară este introducerea sondei Blackmore în scop hemostatic (variceesofagiene rupte)

OBSERVAğII:- la pacienĠii inconútienĠi la care se face sondajul gastric se urmăreúte

respiraĠia, culoarea feĠei,- verificarea poziĠiei sondei se face prin introducerea capătului distal într-un

pahar cu apă (apariĠia bulelor arată pătrunderea în căile aeriene).

SONDAJUL DUODENAL

DefiniĠie: introducera sondei dincolo de pilor, realizând o comunicare între duoden úimediul exterior

Scop:- explorator:

1. – extragerea conĠinutului duodenal format din conĠinutulgastric, bilă (A,B,C), suc pancreatic úi secreĠie proprie

2. evidenĠierea unor boli parazitare ale duodenului sau căilorbiliare

3. terapeutica. drenarea căilor biliare si introducerea unor

medicamante care au acĠiune directă asupraficatului, a căilor biliare sau tubului digestivAcestea vor acĠiona fie local, fie se vor resorbi prinpereĠii intestinali, ajungind prin vena portă in ficatúi apoi eliminate prin căile biliare

b. alimentaĠie artificială: introducerea de lichidehidratante úi alimente lichide în tubul digestiv alpacienĠilor aflaĠi în imposibilitatea de a se alimenta

c. aspiraĠia continuă: în cazul ocluziilor sausubocluziilor, postoperator, pentru decomprimareatubului digestiv

Alte utilizări- se verifică totodată permeabilitatea căilor biliare- se pot localiza procese patologice hepatobiliare prin separarea bilei

veziculare de cea hepatică din conĠinutul duodenal- analiza sucului pancreatic urmareúte dozarea enzimelor din conĠinutul lui

Pregătiri: ca la sondajul gastricEfectuarea sondajului duodenal:

- primii paúi ca la sondajul gastric, pâna sonda ajunge in stomac, apoi:

-se aúeaza pacientul in decubit lateral drept cu trunchiul uúor ridicat úi capul mai jos,coapsele flectate pe bazin

- se împinge uúor sonda spre pilor pâna la marcajul de 60 cm- se continuă introducerea sondei cu răbdare úi atenĠie concomitent cu

acĠiunea de înghiĠire a ei de către pacient (1-2 cm la 3-5 minute)- când diviziunea 75 cm se află la arcada dentară, oliva sondei a ajuns în

duoden (după circa 60- 90 minute de la pătrunderea ei în stomac)-verificarea poziĠiei sondei: dacă nu se scurge bila, se verifică dacă sonda a ajuns înduoden sau dacă s-a încolacit în stomac

- se insuflă 60 ml aer prin sondă úi apoi se aspiră dupa 1 minut; dacă sondaeste în duoden, se recuperează mai puĠin de 20 ml

- verificarea radiologică a poziĠiei sondei

Captarea bilei:- după 60-90 de minute de la pătrunderea sondei în stomac, la capătul liber

al sondei apare bila A, coledociană, de culoare galben-aurie, care secolectează într-o eprubetă

- se introduc 40 ml de soluĠie de sulfat de magneziu 33% sterilă, latemperatura camerei, pentru a favoriza drenarea bilei veziculare

- închiderea sondei prin pensare- după 15-20 de minute se deschide sonda úi se colecteaza 30-40 ml de bilă

vâscoasă de culoare închisă-castanie- bila B, veziculară- după evacuarea bilei B se colectează bila clară care provine direct din

ficat-bila C, hepaticăExtragerea sondei se face după insuflarea unei cantităĠi mici de aer (sondatrebuie pensată)

Accidente:- sonda ramâne încolăcită în stomac- sindrom de aspiraĠie cu bronhopneumonie- greĠuri úi vărsături- imposibilitatea drenării bilei cauzată de un obsatcol funcĠional (spasmul sfincteruluiOddi) sau anatomic

Sondajul vezicii urinare

DEFINIğIE: manopera prin care se realizează evacuarea vezicii urinare.

SCOP:1) monitorizarea diurezei2) prevenirea complicaĠiilor la bolnavii cu incontinenĠă urinara3) evacuarea produselor patologice (cheaguri sangvine, corpi străini)

INDICAğII:

- retenĠii acute de urină (postoperator, post-traumatic)- retenĠii cronice incomplete de urină (adenom sau neoplasm prostatic)- după explorarea instrumentală a vezicii urinare úi a căilor urinare (cistoscopie,ureteroscopie)- după manevre terapeutice (litotriĠie extracorporeală)- în pregatirea preoperatorie: intervenĠii chirurgicale în micul bazin, perineu, intervenĠiichirurgicale de durată- la bolnavii comatoúi- la pacienĠii la care este importantă monitorizarea balanĠei hidro-electrolitice.

Măsurarea diurezei obĠinute prin sondaj vezical se face la intervale diferite detimp:- din oră in oră: la cazurile cu oligurie- la 12 ore: cu măsurarea osmolaritaĠii, glicozuriei, corpi cetonici úi sânge- la 24 de ore: pentru determinarea clearance-ului creatininei, măsurarea electroliĠilor, afosfaĠilor úi a substanĠelor toxice (in intoxicaĠii), a amilazelor urinare (pancreatita), etc.

MODALITAğI DE REALIZARE:A) sondajul vezical transuretralB) puncĠie suprapubiana

MATERIAL NECESAR PENTRU SONDAJUL TRANSURETRAL1. Sonde de diferite forme úi dimensiuni; diametrul este exprimat in unitaĠi “french” sau“gauge” ( 1 mm = 3 Gauge =3 French)2. Pungi colectoare: sunt gradate pentru măsurarea diurezei; au sistem de evacuare3. Seringa cu 5-30 ml ser fiziologic (pentru umplerea balonaúului)4. Comprese sterile, mănuúi, pense Pean sterile, soluĠii antiseptice (betadina, cloramina)5. Lubrefiant (ulei de parafină steril, gel cu xilină steril, etc).

Tipuri de sonde:

a) FOLEY: simple ( 2 canale) sau cu canal suplimentar pentru lavaj vezical prezintă:- un canal pentru evacuarea urinii: se conectează la punga colectoare- un canal pentru umflarea balonaúului pentru prevenirea ieúirii sondei (cu

volume diferite de la 5 la 30 ml)

- +/- canal suplimentar pentru lavaj vezical

ProprietăĠi:- cele mai folosite- din material mai moale (latex)- folosite pentru sondajul de lungă durată (cele siliconate)

:

b) NELATON: nu au balonaú de fixare- sunt mai rigide- folosite pentru sondajul de scurtă durată sau in cazurile in care nu se reuúeúte

cateterizarea cu sonde Foley (ex: adenom de prostata)

:

c) SONDE CU MANDREN- au in componenĠă un mandren metalic- pot crea căi false-folosite mai rar

d) SONDE PENTRU SONDAJ SUPRAPUBIAN

TEHNICA SONDAJULUI TRANSURETRAL

- alegerea sondei de calibru potrivit cu dimensiunile uretrei- dezinfecĠia glandului sau a vulvei- pregătirea úi lubrefierea sondei în condiĠii de sterilitate- introducerea transuretrală a sondei- umflarea balonaúului- retragerea parĠială a sondei, úi fixarea balonaúului la nivelul colului vezical-conectarea la pungă

INCIDENTE SI ACCIDENTE:

1) infecĠii urinare joase (cistite) úi ascendente (nefrite, pielonefrite): se produc mai alesprin nerespectarea regulilor de asepsie; apar după sondajele prelungite; reprezintă oproblemă de tratament ( germeni multirezistenĠi)2) leziuni mecanice ( hemoragii, căi false, leziuni sfincteriene)3) hemoragia “ex vacuo” prin evacuarea bruscă a unui “glob” vezical

1

Cap. 11HEMORAGIA

I. DefiniĠie:

Hemoragia este definită prin extravazarea sângelui din sistemul vascular prin

efracĠia unuia sau mai multor vase de tip arteriar, venos sau capilar.

II. Clasificare:

A. În funcĠie de locul hemoragiei:

x Hemoragie externă

x Hemoragie internă

x Hemoragie internă exteriorizată

x Hemoragie interstiĠială

Hemoragia externă: se produce înafara corpului, astfel este posibilă o vizualizare

directă a acesteia. Ex.- plagă prin tăiere.

Hemoragia internă: se produce într-o cavitate preformată a organismului.

Ex. - sângerare în peritoneu- hemoperitoneu,

- sângerare în cavitatea toracică- hemotorace,

- sângerare în pericard- hemopericard

- sângerare în cavitatea articulară- hemartroză, etc.

Hemoragia internă exteriorizată: se produce iniĠial într-un organ cavitar, urmând

a fi exteriorizată într-un al-II-lea timp, pe căile naturale de comunicare ale organului

afectat.

Ex. 1. – Hemoragia digestivă, când sângerarea are loc la nivelul

tubului digestiv. Se împarte în:

a. Hemoragia digestivă superioară- când sângerarea are loc până la

nivelul unghiului Treitz (unghiul duodeno-jejunal, vezi Papilian). Cea mai frecventă

cauză este reprezentată de ulcerul gastric úi de cel duodenal. ModalităĠile de exteriorizare

sunt reprezentate de:

- Hematemeza- reprezintă exteriorizarea prin vărsătură a hemoragiei

produse în tubul digestiv proximal unghiului Treitz. Sângele vărsat poate fi roúu, roúu-

brun cu cheaguri sau în “zaĠ de cafea”, modificările respective depinzând de timpul cât

sângele a staĠionat în stomac úi de prezenĠa acidului clorhidric. Pentru producerea

2

hematemezei este necesar ca pacientul să piardă peste 1000 ml sânge, ceea ce conferă

acestei manifestări un indice de gravitate crescut faĠă de melenă.

- Melena- exteriorizarea prin scaun a sângelui, sub forma clasică de

scaune negre-lucioase “ca păcura”, moi, aderente, urât mirositoare, ca urmare a

procesului de digerare. Pentru apariĠia unui scaun melenic sunt de ajuns 50-60 ml sânge.

b. Hemoragia digestivă inferioară- se produce când sângerarea are loc

sub nivelul unghiului Treitz. Manifestarea clinică principală este reprezentată de:

- Rectoragia- reprezintă pierderea de sânge pe cale rectală, sânge care

este proaspăt, însoĠit sau nu de scaun.

2. – Hemoragia din tractul genital

3. - Hemoragia din căile respiratorii superioare sau inferioare

4. - Hemoragia din tractul urinar.

Hemoragia interstiĠială: efracĠia vasculară se produce în interiorul unui organ plin

(muúchi) ori parenchimatos (ficat, splină, creier, etc.),sângerarea însăúi creându-úi o

cavitate úi definind astfel hematomul. Deúi uneori autolimitată de parenchimul în care s-a

produs, în alte cazuri hematomul poate creúte spectaculos, devenind astfel compresiv pe

elementele anatomice din jur, ori se sparge, provocând o hemoragie secundară externă

sau internă (ex. hematomul splenic).

B. În funcĠie de vasul lezat:

x Hemoragie arterială- cu sânge roúu-aprins, ritmică, pulsatilă.

x Hemoragie venoasă- cu sânge închis la culoare úi în jet continuu.

x Hemoragie capilară- sângerare laminară.

x Hemoragii mixte.

C. În funcĠie de gravitatea hemoragiei:

x Hemoragie mică- cu pierderea a aproximativ 400-500 ml sânge (0,5-1%

din greutatea corporeală)

x Hemoragie medie- cu pierderea a 500-1500 ml sâge (1,5-2,5% din

greutatea corporeală

x Hemoragie mare- 1500-2500 ml sânge, 30% din volemie

x Hemoragie gravă- cu pierderea a peste 30% din volemie.

3

D. În funcĠie de momentul apariĠiei:

x Hemoragii primitive- când apar imediat după traumatism

x Hemoragii secundare- când apar după un anumit timp, prin ulcerarea

peretelui vascular (proces infecĠios), sau prin sângerarea “în doi timpi”

prin ruperea secundară a unui hematom.

HEMOSTAZA

Indiferent de tipul hemoragiei, principalul gest terapeutic este reprezentat de

hemostază. UrgenĠa gestului terapeutic este nuanĠată de amploarea pierderii de sânge,

vizibilă ori diagnosticată prin semne indirecte, clinice sau paraclinice. BineînĠeles că

oprirea hemoragiilor de amploare medie sau mare trebuie urmate de corectarea rapidă a

dezechilibrelor provocate de ea, în speĠă hipovolemia úi anemia.

I. DefiniĠie:

Hemostaza este definită ca totalitatea metodelor chirurgicale sau non-chirurgicale

care concură la oprirea hemoragiei.

II. Clasificare:

1. Spontană

2. Provizorie

3. Definitivă

1. Hemostaza spontană- elementul central al acesteia fiind constituit de coagulare.

Este cazul hemoragiilor mici sau medii, cele care oferă condiĠii optime declanúării úi

desăvârúirii lanĠului fiziologic al coagulării. Este vorba de hemoragii modeste în organe

parenchimatoase, de hematoamele produse de lezarea unor vase mai puĠin importante din

punct de vedere al calibrului, sau de hemoargii capilare.

2. Hemostaza provizorie - reprezintă suma de gesturi sau procedee menite a opri pe

moment o sângerare până în momentul realizării hemostazei definitive. Ea poate fi

realizată prin mai multe mijloace:

4

a. Compresia manuală a focarului hemoragic

Fig. 11-1 Hemostază provizorie carotidiană úi subclavie

Fig. 11-2 Hemostază provizorie a. femurală

b. Compresia manuală directă a trunchiului principal arterial sau venos în amonte de

sângerare.

Fig. 11-3 Hemostază provizorie brahială, radială úi ulnară

c. Compresia manuală indirectă a trunchiului principal arterial- de exemplu

compresia aortei abdominale prin intermediul peretelui abdominal

5

Fig. 11-4. Hemostază provizorie pe aortă

d. Montarea unui garou în amonte de sângerare, al nivelul membrelor inferioare sau

superioare.

e. Meúarea unei plăgi profunde, inclusiv viscerale (uneori acest gest poate avea rolul

unei hemostaze definitive.

f. Aplicarea unor pense hemostatice la nivelul vasului lezat.

ATENğIE: Toate aceste gesturi trebuie urmate de hemostază definitivă!

3. Hemostaza definitivă – se realizează prin următoarele manevre chirurgicale:

a. Ligatura vasului lezat- este cea mai comună úi în acelaúi timp cea mai folosită

metodă de hemostază definitivă. Această metodă se adresează vaselor mici, medii úi chiar

celor de calibru mare, cu condiĠia să nu împieteze asupra vascularizaĠiei în aval de

leziune. În cazul în care acest lucru nu este posibil, este necesară refacerea prin sutură sau

protezarea vasului lezat, metode în absenĠa cărora membrul respectiv îúi pierde

viabilitatea,necrozându-se. Ligatura asului se realizează după o prealabilă aplicare a unor

pense de hemostază.

Fig. 11-5 Ligatura vasculară

6

b. Ligatura trunchiului principal- se efectuează în momentul în care hemoragia nu

poate fi stăpânită prin identificarea úi ligatura vasului lezat. Această metodă se efectuează

numai pe vasele a căror ligatură nu periclitează vascularizaĠia în aval.

c. Sutura în bloc- este folosită metoda suturării cu fire în “X” a pediculului, încazul

în care suntem ferm convinúi că nu există elemente anatomice importante c ear putea fi

lezate.

d. Sutura vasului- Reprezintă cea mai bună metodă de hemostază definitivă pentru

arterele mijlocii sau mari. Este o metodă obligatorie pentru arterele a căror ligatură ar

întrerupe complet vascularizaĠia unui segment sau a unei zone. În cazul pierderiimari de

substanĠă se recurge la aplicarea unei grefe autologe (fragment de venă safenă) ori

heterologe (porteze de Dacron), adaptate ca lungime, formă úi diametru vasului de

suturat.

Fig. 11-6 Sutura vasculară cu úi fără grefon

e. Cauterizarea- Este folosită în hemoragiile de mică importanĠă, în special capilare.

Ea poate fi efectuată prin termo- sau electrocauterizare. Mai nou, utilizarea dispozitivelor

“Ligasure” permit cauterizarea unor vase de calibru mic úi/sau mediu.

f. Meúajul- poate fi folosită atât în scop provizoriu cât úi definitiv, cu oprirea

sângerării úi extragerea meúei, după 48 ore de consolidare a hemostazei. MenĠinerea unei

meúe peste acest interval de timp creúte mult rata infecĠiilor, fiind astfel prohibită.

7

TRANSFUZIA

I. DefiniĠie:

Transfuzia reprezintă o metodă terapeutică care constă în introducerea de sânge

sau de derivate de sânge în sistemul circulator al bolnavului.

II. Istoric:

În luna iunie 1667, Jean Baptiste Denis úi un chirurg, Emmerez, au transfuzat

sânge provenind de la o oaie la un băiat de 15 ani, starea acestuia îmbunătăĠindu-se

ulterior. Datorită unor decese apărute în urma acestor transfuzii heterologe, s-a interzis

această practică pentru o lungă perioadă de timp.

În anul 1900, Landsteiner úi colaboratorii lui au introdus conceptul de grupă

sangvină úi au identificat grupele majore A,B úi O. În anul 1939 a fost descporit úi

factorul RH de către Wiener.

Doar la începutul secolului XX s-a descoperit mecanismul imunologic care stă la

baza accidentelor transfuzionale, apărute în urma unei reacĠii antigen-anticorp.

III. Probele de compatibilitate sangvină:

Ca úi o introducere la acest subcapitol, trebuie reĠinut că antigenii (aglutinogene)

sunt situaĠi la nivelul eritrocitelor, iar anticorpii (aglutinine) se află în plasmă. Fiecare

persoană are un anumit sistem de aglutinogene, fapt care practic împarte oamenii în cele

patru grupe sangvine. După cum am văzut, există patru grupe sangvine:

- grupa O (I), care nu are aglutinogene la nivelul eritrocitelor.

- grupa A (II), care are aglutinogen A,

- grupa B (III), care are aglutinogen B úi

- grupa AB (IV), care are ambele aglutinogene, A úi B.

RepartiĠia aglutininelor din plasmă se face după regula “repartiĠiei reciproc

inverse” Landsteiner, adică în ser nu poate coexista aglutinina de acelaúi fel cu

aglutinogenul de la nivelul eritrocitelor.

Descoperirea factorului RH în1939 a demonstrate că aproximativ 84% din

populaĠie este RH +, restul de 16% neposedând factorul RH (deasemenea situat la nivelul

eritrocitelor). În mod normal nu există aglutinină anti RH, dar aceasta se poate forma

odată cu transfuzia de sânge RH+ la o persoană RH-, sau dacă o mamă este RH-, iar fătul

8

RH+ se produce o izoimunizare cu reacĠii antigen-anticorp ce duc la apariĠia icterului

nou-născutului sau eritroblastoză.

Cea mai utilizată probă de compatibilitate sangvină este cea care utilizează ser

hemotest cunoscut (la care cunoaútem aglutininele) úi ser de cercetat. Pe o placă cu trei

godeuri se plasează serurile hemotest cunoscute: primul conĠinând cele două aglutinine Į

úi ȕ, al doilea conĠinând doar aglutinina ȕ, iar în al-II-lea godeu serul cu aglutinina Į.

Peste ele se aplică o picătură din sângele de cercetat. Dacă sângele conĠine aglutinogenul

de acelaúi tip cu aglutinina conĠinută în serul hemotest cuoscut, va apărea o reacĠie de

hemoliză. Sângele care nu hemolizează conĠine aglutinogenul opus aglutininei din ser,

astfel se determină grupa sangvină. ExcepĠie face grupa O ,care nu conĠine aglutinogene,

úi la care nu apare hemoliza; úi grupa AB ,care conĠine amândouă aglutinogenele, astfel

hemoliza apărând în toate cele trei godeuri.

Fig.11-7 Schema determinării grupelor sangvine cu seruri hemotest cunoscute

úi sânge de cercetat.

IV. Sânge úi preparate din sânge:

1. Sânge integral- are indicaĠii din ce în ce mai restrânse datorate pe de o parte

riscului crescut de transmitere a unor boli infecĠioase (hepatită virală B sau C, infecĠie

HIV), iar pe de altă parte, datorită faptului că depistându-se corect defectul hematologic,

acesta va putea fi suplinit exact cu derivatul sangvin preparat

2. Masă eritrocitară- se obĠine prin centrigugarea sângelui integral, extracĠia

plasmei úi înlocuirea cu substanĠă de resuspendare úi nutritivă pentru eritrocite, care

prelungeúte timpul de stocare.

9

3. Masă leucocitară- se obĠine cu ajutorul unui aparat programat de centrifugare

úi absorbĠia stratului dintre plasmă úi eritriocite.

4. Concentrat trombocitar- este indicat în transfuziile masive úi stări de

trombocitopenie severă. Dezavantaje: viaĠă scurtă, posibilitatea de transmitere unor viruúi

(hepatitic, citomegalic, HIV).

5. Plasmă proaspătă congelată- are indicaĠii în controlul imediat al hemoragiilor

prin deficit de vitamina K, precum úi în deficitulde factori ai coagulării. Este însă vector

de patologie virală.

6. Albumina- se prepară din plasmă sau din sângele conĠinut în placenta umană.

Riscul viral este practic nul, prepararea acesteia necesitând temperaturi de peste 60oC,

mai multe ore.

V. Accidentele úi incidentele transfuziei sangvine:

1. Accidentele hemolitice acute- apar prin incompatibilitate de RH mai frecvent

decât datorită incompatibilităĠii de grup sangvin. Se produc prin distrugerea eritrocitelor

donatorului de către anticorpii primitorului.

2. Purpura posttransfuzională- caracterizată prin trombocitemie severă, apărută

prin dezvoltarea anticorpilor antiplachetari.

3. Frisonul- datorate prezenĠei allo-anticorpilor antileucocitari.

4. Hepatita virală- reprezintă cea mai frecventă complicaĠie posttransfuzională,

sub formă de hepatită virală B sau C.

5. InfecĠia cu virus citomegalic- poate duce la apariĠia unor hepatite grave,

pneumonii interstiĠiale.

6. InfecĠia cu virusul HIV

7. Sifilisul- temperatura de 4oC omoară spirocheta. Susceptibilitatea se mai

păstrează doar la concentatul trombocitar, care se păstrează la temperatura camerei.

8. Malaria- de luat în considerare în Ġările endemice, sau la donatorii care au

vizitat sau au trăit în aceste zone.

9. Hipotermia- datorată sângelui neîncălzit.

10

10. ComplicaĠii pulmonare- apărute datorită prezenĠei agregatelor leucocitare sau

trombocitare din sângele conservat.

11. Imunodepresia posttransfuzională- cauza nu este pe deplin elucidată. S-a

observat o toleranĠă a grefelor mai mare după transfuzii. Deasemenea, transfuziile masive

favorizează proliferarea tumorală úi infecĠioasă.

Transfuzia autologă:

Constă din recoltarea unei unităĠi de sânge pe săptămână, cu 4-5 săptămâni înainte

de operaĠie. În timpul intervenĠiei chirurgicale se restituie sângele recoltat anterior sub

formă de sânge integral sau masă eritrocitară plus plasmă proaspătă congelată.

Cap. 12PUNCğIILE

NoĠiuni generalePrin puncĠie se înĠelege un gest medical cu semnificaĠie multiplă:1. Manoperă de pătrundere – cu ajutorul unui ac sau trocar – într-o cavitate a

organismului în vederea extragerii unei cantităĠi de lichid din acea cavitate (prezent înmod normal sau care reprezintă un element patologic) în scop explorator, evacuatorsau terapeutic.

2. Manoperă de pătrundere – cu ajutorul unui ac – într-un Ġesut sau organ parenchimatos– în vederea introducerii unor substanĠe în scop diagnostic sau terapeutic, ori învederea recoltării prin aspiraĠie a unui mic fragment tisular necesar pentru examenhistopatologic (puncĠie-biopsie).

3. Manoperă de pătrundere – cu ajutorul unui ac – în sistemul vascular (venos sauarterial) pentru recoltarea de sânge sau pentru injectarea unor medicamente.

Clasificarea puncĠiilora) după localizarea colecĠiei lichidiene care va fi puncĠionată:

- superficială – în cazul seroamelor, hematoamelor, abceselor sau chistelor situatesuperficial

- profundă

b) după modul de evacuare a lichidului- simplă – evacuarea lichidului se face spontan- prin aspiraĠie – utilizează pentru evacuare o sursă de aspiraĠie

c) după scopul urmărit prin puncĠie- exploratorie (diagnostică) – urmăreúte cunoaúterea naturii úi compoziĠiei

lichidului evacuat prin examen macroscopic, completat cu examinare biochimică,citologică, bacteriologică

- evacuatorie – urmăreúte golirea cavităĠii respective de întreaga cantitate de lichid- terapeutică – urmăreúte introducerea în cavitate a unor medicamente sau

decomprimarea unor organe

Principiile generale care trebuie respectate atunci când se doreúte efectuarea unei puncĠiisunt următoarele:

1. obligativitatea cunoaúterii perfecte a anatomiei regiunii unde se va efectuapuncĠia, precum úi a tehnicii de efectuare.

2. pregătirea pacientului pentru puncĠie (pregătire psihologică, sedative) în vedereadiminuării anxietăĠii acestuia.

3. asepsia materialelor úi instrumentelor folosite la efectuarea puncĠiei, precum úirespectarea regulilor de asepsie úi antisepsie pe tot parcursul manoperei.

4. toaleta prealabilă cu antiseptice a regiunii corporale unde se va practica puncĠia.5. anestezia locului de puncĠie în vederea liniútirii pacientului úi pentru a împiedica

declanúarea unor reflexe vegetative inhibitorii generatoare de incidente sauaccidente (lipotimii, sincope etc.).

6. evacuarea lentă a lichidului (sau în mai multe etape) pentru a preîntâmpinahemoragiile “ex vacuo” (prin decompresiune bruscă).

7. evitarea apariĠiei unor complicaĠii: lezarea unor structuri anatomice, fistulizarea,diseminarea unei infecĠii, úocul anafilactic etc.

Materialele necesare pentru efectuarea unei puncĠii sunt reprezentate de:1. substanĠe antiseptice pentru tegumente – alcool sanitar, betadină, tinctură de iod etc.2. substanĠe anestezice pentru anestezia locală (sub formă de soluĠii) – xilină, novocaină

etc.3. ace de puncĠie sau trocare (formate dintr-o canulă metalică úi un mandren)4. instrumente de aspiraĠie – seringi, aspiratoare5. recipiente pentru recoltarea lichidului evacuat – plăci Petri, medii de cultură, eprubete

etc.6. pansamente

În cadrul acestui capitol vor fi prezentate cele mai frecvent întâlnite tipuri de puncĠii înpractica medicală úi anume puncĠia venoasă, puncĠia pleurală, puncĠia peritoneală,puncĠia fundului de sac Douglas, puncĠia vezicii urinare úi cistostomia, puncĠia rahidiană,puncĠia pericardică, precum úi câteva tipuri particulare de puncĠie: puncĠia cu ac finpentru examen citologic, puncĠia ecoghidată úi cea ghidată computertomografic.

PuncĠia venoasăReprezintă gestul medical de pătrundere – cu un ac sau cateter – în lumenul unei vene (deregulă periferică, superficială) în vederea recoltării de sânge pentru examinări delaborator. Administrarea medicamentelor, respectiv a soluĠiilor perfuzabile pe caleintravenoasă constituie obiectul injecĠiei, respectiv perfuziei intravenoase.IndicaĠiile puncĠiei venoase sunt următoarele:

- recoltarea unor eúantioane de sânge- injectarea medicamentelor pe calea de administrare intravenoasă- asigurarea accesului la venă pentru perfuzii de scurtă durată (reechilibrare hidro-

electrolitică úi acido-bazică, administrarea preparatelor de lipide injectabile, aaminoacizilor úi a soluĠiilor glucozate izotone)

ContraindicaĠiile manoperei sunt reprezentate de- epuizarea capitalului venos periferic, consecutivă flebitelor superficiale repetate- prezenĠa de arsuri, eczeme sau infecĠii tegumentare la locul ales pentru puncĠie- traumatismele (fracturi) care interesează membrul unde se doreúte efectuarea

puncĠiei- paralizia membrului unde se doreúte efectuarea puncĠiei.

Materialele necesare sunt reprezentate de antiseptice, garou, seringi, ace.Locul de puncĠie este reprezentat în principiu de orice venă superficială (periferică) deorice calibru, cu condiĠia ca acul să fie strict în lumenul venei. În mod obiúnuit, puncĠiavenoasă se realizează la nivelul venelor superficiale de la plica cotului. Pot fi avute învedere pentru puncĠia venoasă úi vene profunde mari (subclaviculară, femurală), însituaĠia când venele superficiale nu sunt vizibile sau sunt colabate (pacient aflat în úoc).Tehnica puncĠionării unei vene superficiale de la nivelul plicii cotuluiPacientul va adopta o poziĠie care să asigure membrului superior o poziĠie declivă.

1. vom aplica un garou strâns cu moderaĠie deasupra locului ales pentru puncĠie pentru aproduce stază venoasă prin comprimarea exclusiv a reĠelei venoase superficiale, ceeace va face ca vena să devină voluminoasă úi perceptibilă. Pentru activarea circulaĠieivenoase de întoarcere, vom solicita pacientului să execute miúcări succesive dedeschidere úi închidere a pumnului.

2. vom toaleta regiunea cu antiseptice3. cu ajutorul policelui sau indexului mâinii stângi vom imobiliza vena care urmează a fi

puncĠionată, sub locul ales pentru puncĠie4. vom pătrunde cu acul montat la seringă (orientat cu secĠiunea bizoului în sus) prin

tegument în unghi ascuĠit faĠă de planul tegumentar; vom înainta puĠin aproapeparalel cu tegumentul pe deasupra venei, după care vom pătrunde cu acul în lumenulvenei, moment în care apare senzaĠia de pătrundere “în gol”

5. vom introduce acul puĠin mai adânc în venă (vom “încărca” vena pe ac), pentru cabizoul acului să fie complet în lumen

6. la aspiraĠia exercitată cu ajutorul pistonului seringii, sângele pătrunde în aceasta7. după recoltarea sângelui, vom înlătura garoul úi vom extrage acul8. vom aplica un tampon steril imbibat în antiseptice pe locul puncĠiei, solicitând

pacientului să comprime cu ajutorul acestuia vena puncĠionată timp de 3-5 minute,pentru a evita formarea unui hematom. Nu recomandăm flectarea antebraĠului pe braĠ,deoarece favorizează staza venoasă.

Fig.12.1 Tehnica puncĠiei unei vene superficiale de la plica cotului

Incidentele, accidentele úi complicaĠiile puncĠiei venoase sunt repezentate de:- imposibilitatea de puncĠionare a unei vene superficiale – situaĠie întâlnită la obezi,

persoane cu vene subĠiri ori sclerozate ca urmare a multor injecĠii intravenoasefăcute anterior, precum úi la persoane aflate în úoc (colaps); impune puncĠionareaunei vene profunde sau descoperire de venă

- neexteriorizarea de sânge la aspiraĠie – în situaĠia în care bizoul acului nu apătruns complet în lumen, ori dacă vârful acului a trecut prin ambii pereĠi ai veneiúi a ajuns înapoia acesteia; puncĠia va trebui repetată în alt loc

- puncĠionarea inadvertentă a unei artere învecinate – se recunoúte după aspectularterial al sângelui exteriorizat

- lezarea nervului median în foseta antecubitală- hematomul la locul puncĠiei – prin nerespectarea indicaĠiei de comprimare a venei

puncĠionate

- reacĠia inflamatorie la locul puncĠiei – consecutivă nerespectării măsurilor deasepsie úi antisepsie

- tromboflebita superficială

MenĠionăm ca variante ale puncĠiei venoase úi puncĠia venei subclaviculare, respectiv avenei femurale.

PuncĠia venei subclaviculare se va face în úanĠul delto-pectoral, unde se palpeazăprima articulaĠie condro-costală, cu pacientul aflat în decubit dorsal, cu capul rotit sprepartea opusă. DirecĠia de pătrundere a acului va fi oblică antero-posterioară, spre medialúi superior, urmând úanĠul subclavicular, sub un unghi de 45º faĠă de planul frontal,exercitând în permanenĠă o aspiraĠie uúoară asupra pistonului seringii. ComplicaĠia ceamai de temut o reprezintă înĠeparea domului pleural.

Fig.12.2 Tehnica puncĠiei venei subclaviculare drepte

PuncĠionarea venei femurale se va face în regiunea femurală (sub nivelulligamentului inghinal), la circa 1 cm medial de artera femurală, reperată prin palpare, cupacientul aflat în decubit dorsal. DirecĠia de pătrundere a acului va fi oblică în sus sub ununghi de 60-70 de grade exercitând în permanenĠă o aspiraĠie uúoară asupra pistonuluiseringii, până ce sângele venos pătrunde în seringă. După puncĠie se va exercita opresiune moderată asupra regiunii timp de 1-2 minute pentru a evita formarea unuihematom.

Fig.12.3 Tehnica puncĠiei venei femurale drepte

PuncĠia pleurală (toracocenteza)Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac sau trocar în cavitatea pleurală.IndicaĠiile puncĠiei pleurale sunt următoarele:

a) diagnostică (puncĠie exploratorie) – pentru verificarea existenĠei colecĠieipleurale, recoltarea lichidului pleural úi precizarea naturii acestuia prinexaminări complexe (macroscopic, fizico-chimic, citologic úi bacteriologic)

b) terapeutică – evacuarea colecĠiilor lichidiene sau aerice (puncĠie evacuatorie):colecĠii intrapleurale voluminoase (hemotorace posttraumatic, hidrotorace,chilotorace, pneumotorace sufocant etc.) care perturbă dinamica respiratorie, aunor colecĠii pleurale refractare la tratamentul medical, a unor pleureziipurulente, precum úi pentru introducerea unor medicamente în cavitateapleurală

ContraindicaĠiile metodei sunt următoarele:a) pacient cu stare generală foarte alteratăb) infecĠii ale peretelui toracicc) suspiciune de chist hidatic pulmonar (risc de úoc anafilactic)d) pleurezii închistate paramediastinale sau paravertebrale

Înainte de efectuarea puncĠiei, se recomandă o anamneză minuĠioasă pentru a constatadacă pacientul urmează tratament anticoagulant sau are tulburări de coagulare, dublată deun examen clinic atent pentru depistarea unei afecĠiuni care contraindică puncĠia, precumúi de o radioscopie sau radiografie toracică pentru a vedea dacă nu cumva este vorba de ocolecĠie închistată.Materialele necesare sunt simple: antiseptice, seringi de 10-20 ml, ace sau trocare,anestezic local, eprubete sterile, recipient colector gradat, robinet bidirecĠional (pentrupuncĠia evacuatorie), pansament steril, mănuúi sterile.Locul de puncĠie este determinat de prezenĠa semnelor clinice úi radiologice alerevărsatului pleural. În cazul colecĠiilor libere din cavitatea pleurală, acesta estereprezentat de spaĠiul VI sau VII intercostal pe linia axilară posterioară. Pentru colecĠiileînchistate, puncĠia se execută în centrul matităĠii. Dacă puncĠia se practică pentrupneumotorace sufocant, este indicat ca locul de puncĠie să fie situat în spaĠiul IIintercostal pe linia medioclaviculară.PoziĠia pacientului este de regulă úezândă (pe un scaun sau la marginea patului), cu braĠulde partea afectată ridicat, cu toracele flectat anterior úi coatele sprijinite pe genunchi învederea unei deschideri cât mai mari a spaĠiilor intercostale. Această poziĠie poate fimenĠinută de un ajutor plasat în faĠa bolnavului. În cazul colecĠiilor închistate sau alpacienĠilor cu stare generală alterată, manopera poate fi efectuată úi cu pacientul aflat în

decubit lateral. După pregătirea psihologică prealabilă a pacientului úi administrareapremedicaĠiei destinate prevenirii sincopei vagale, se procedează la puncĠia propriu-zisă.

Fig. 12.4 Locuri de puncĠie în cazul puncĠiei pleurale

Tehnica puncĠiei pleurale:1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice, precum úi a indexului stâng al medicului;

acesta va repera coasta subiacentă spaĠiului intercostal ales pentru puncĠie2. anestezia locală la nivelul locului de puncĠie (infiltrarea plan cu plan, inclusiv pleura

parietală)3. pătrunderea se va face cu acul montat la seringă perpendicular pe planul pielii, razant

cu marginea superioară a coastei subiacente (pentru a evita lezarea pachetuluivasculo-nervos intercostal); introducerea acului se va face până ce medicul percepesenzaĠia de pătrundere “în gol”

Fig. 12.5 Tehnica puncĠiei pleurale.

4. aspirarea de lichid cu pistonul seringii în cantitate suficientă pentru efectuareaexaminărilor necesare

5. retragerea bruscă a acului la finalul puncĠiei6. masarea locului de puncĠie cu un tampon cu antiseptice (pentru a suprima traiectul de

puncĠie prin deplasarea laterală a planurilor)7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncĠieÎn cazul unei puncĠii evacuatorii, acul va fi conectat la un tub de cauciuc sau de materialplastic, ori la un robinet bidirecĠional, care să permită evacuarea lichidului fără extragereaacului úi să dirijeze lichidul în recipientul colector.PrecauĠii:

- evacuarea lichidului se va face lent- nu se va depăúi cantitatea de 1000 ml de lichid evacuat la o puncĠie; în caz contrar

se poate produce edemul pulmonar “ex vacuo”, prin scăderea bruscă a presiuniiintratoracice

- oprirea evacuării lichidului dacă pacientul prezintă tuseIncidentele úi accidentele puncĠiei pleurale sunt reprezentate de:

- puncĠia “albă” (nu se extrage lichid): cauzele pot fi absenĠa colecĠiei (eroare dediagnostic), oprirea acului într-un Ġesut dens (pahipleurită), extragere de aer(pneumotorace), depăúirea colecĠiei úi pătrunderea cu acul în plămân (caz în carese extrage o cantitate redusă de spumă sanguinolentă), lungimea insuficientă aacului

- oprirea bruscă a jetului de lichid prin obliterarea acului de către pleura visceralăsau de false membrane – impune deplasarea vârfului acului sau introducerea unuimandren pentru dezobstrucĠia acestuia

- ruperea acului- înĠeparea coastei- durere brutală úi/sau hemoragie în caz de lezare a pachetului vasculo-nervos

intercostal- tuse prin iritarea pleurei- hemoptizie prin pătrunderea acului în plămân

ComplicaĠiile puncĠiei pleurale sunt următoarele:- pneumotoracele – prin lezarea plămânului sau prin intrarea de aer prin acul de

puncĠie în cavitatea pleurală; se rezoarbe spontan sau poate necesita aspiraĠiepleurală continuă

- sincopa vagală cu stop cardiorespirator – datorată reflexelor vagale inhibitoriideclanúate de emoĠie sau durere, lipsei anesteziei ori a anesteziei incorectefectuate; impune iniĠierea măsurilor de resuscitare cardio-respiratorie

- edemul pulmonar ex vacuo – datorat unei evacuări prea rapide sau în cantitateprea mare a lichidului pleural; impune oprirea imediată a evacuării lichidului úiinstituirea tratamentului medicamentos adecvat (oxigenoterapie, tonicardiace,diuretice)

- contaminarea lichidului pleural cu transformarea într-un empiem pleural –datorită nerespectării asepsiei; impune drenaj chirurgical úi antibioticoterapie

- lezarea ficatului sau splinei – extrem de rar prin puncĠie transdiafragmatică- hematoame úi seroame parietale – când lichidul este în tensiune úi extravazează la

nivel parietal- supuraĠia parietală

Monitorizarea posttoracocenteză va consta în:

- repaus la pat- radiografie toracică de control- monitorizarea funcĠiilor vitale, mai ales dacă puncĠia a fost dificilă, s-a modificat

starea clinică a pacientului sau puncĠia a fost efectuată la un pacient cu risc desângerare

- recoltarea unei hemograme úi a unui hematocrit

PuncĠia peritoneală (paracenteza)Reprezintă gestul medical de pătrundere în cavitatea peritoneală cu ajutorul unui ac sautrocar. Dacă este urmat de plasarea unui cateter intraperitoneal, care permite efectuareafie a lavajului, fie a dializei peritoneale, vorbim de lavaj peritoneal.IndicaĠiile paracentezei sunt următoarele:

- diagnostică (puncĠie exploratorie) – pentru confirmarea prezenĠei sau precizareanaturii unui revărsat peritoneal diagnosticat clinic, precum úi în cazul unuitraumatism abdominal cu suspiciune de hemoperitoneu prin leziune de viscerparenchimatos,

- terapeutică (puncĠie evacuatorie) – pentru colecĠii libere voluminoase care productulburări respiratorii úi hemodinamice, ca urmare a compresiunii pe diafragm,vena cavă inferioară; pentru drenajul colecĠiilor septice intraabdominale; pentrudializă peritoneală

ContraindicaĠiile metodei (absolute sau relative) sunt următoarele:- bolnavii febrili, cu stare generală foarte alterată- hemoragii digestive recente- abdomenul acut chirurgical- distensia abdominală (meteorismul)- sarcina- antecedentele de chirurgie abdominală (mai ales în abdomenul inferior)- imposibilitatea evacuării cu o sondă Foley a vezicii urinare destinse- infecĠiile la locul de puncĠie- diatezele hemoragice

Înainte de efectuarea paracentezei, pacientul va fi evaluat prin examen general úi local; încaz de politraumatism este importantă starea de conútienĠă; cunoaúterea antecedentelorpermite stabilirea contraindicaĠiilor sau precauĠiilor; statusul respirator úi hemodinamicvor fi monitorizate, mai ales în situaĠia unei evacuări importante de lichid, generatoare dehipovolemie prin deplasare intercompartimentală a lichidelor organismului. Testele dehemostază sunt obligatorii. Se recomandă efectuarea unei ecografii abdominale pentrulocalizarea lichidului úi evaluarea cantităĠii, precum úi evacuarea vezicii urinare úi acolonului.Materialele necesare: antiseptice, anestezic local, seringi, ace de puncĠie, trocar cumandren, eprubete sterile, recipient colector, tampoane úi pansamente sterile.Locul de puncĠie: de elecĠie este situat la unirea treimii externe cu cea mijlocie a linieicare uneúte ombilicul cu spina iliacă antero-superioară stângă (linia Monroe-Richter).PuncĠia la acest nivel evită lezarea vaselor, a colonului sigmoid sau a anselor intestinale,care fiind mobile “fug din calea acului”. Mai rar, puncĠia peritoneală se poate efectua pelinia mediană la 2-3 cm infraombilical sau la o treime din distanĠa ombilico-simfizară (depreferat în dializa peritoneală), ori supraombilical la 2-3 cm pe linia mediană în caz de

suspiciune de fractură de bazin sau dacă vezica urinară destinsă nu poate fi evacuată. Înalegerea locului de puncĠie vor fi evitaĠi muúchii drepĠi abdominali (risc de hemoragieprin lezarea vaselor epigastrice), cicatricile abdominale (risc de perforare a organelorcavitare aderente la peretele abdominal), precum úi cadranele superioare aleabdomenului.

Fig. 12.6 Locuri de puncĠie posibile pentru puncĠia peritoneală.

PoziĠia pacientului: în decubit dorsal, uúor înclinat spre partea stângă, cu capul úitrunchiul uúor ridicate (favorizând astfel acumularea declivă a lichidului).Tehnica puncĠiei peritoneale:1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice, eventual izolarea sediului puncĠiei cu

câmpuri sterile úi verificarea matităĠii prin percuĠie2. anestezia locală la nivelul locului de puncĠie (infiltrarea plan cu plan, inclusiv

peritoneul parietal)3. se fixează locul de puncĠie prin etalarea tegumentului între indexul úi policele mâinii

stângi4. pătrunderea se va face cu acul montat la seringă perpendicular pe planul pielii;

introducerea acului se va face până ce medicul percepe senzaĠia de pătrundere “îngol” (pierderea rezistenĠei)

Fig. 12.7 Tehnica puncĠiei peritoneale

5. aspirarea de lichid cu pistonul seringii în cantitate suficientă pentru efectuareaexaminărilor necesare


puncĠie prin deplasarea laterală a planurilor) cu scopul de a preveni fistula ascitică8. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncĠie9. înfăúurarea abdomenului cu un cearúafÎn cazul unei puncĠii evacuatorii se foloseúte un trocar; acesta se utilizează Ġinut ferm înmâna dreaptă úi fixat între police úi index úi se introduce atât cât permite opritorul;scoaterea mandrenului lasă să se scurgă lichidul ascitic aflat sub presiune pozitivă încavitatea peritoneală. Trocarul va fi conectat la un tub de cauciuc sau de material plastic,care să permită evacuarea lichidului úi să dirijeze lichidul în recipientul colector.PrecauĠii:

- evacuarea lichidului se va face lent- nu se va depăúi cantitatea de 5 l de lichid evacuat la prima puncĠie; în caz contrar

se poate produce decomprimarea bruscă a organelor intraabdominale, cuvasodilataĠie în teritoriul splanhnic úi pericol de colaps sau de hemoragie digestivă

Incidentele úi accidentele puncĠiei peritoneale sunt reprezentate de:- puncĠia “albă” (nu se extrage lichid): cauzele pot fi diagnosticul incorect, poziĠia

greúită a acului, care a rămas cu vârful în peretele abdominal, alegerea eronată alocului de puncĠie (în afara matităĠii)

- oprirea bruscă a jetului de lichid prin obliterarea acului de către o ansă intestinală,ciucure epiploic sau de false membrane – impune modificarea poziĠiei acului saureintroducerea mandrenului pentru dezobstrucĠia trocarului

ComplicaĠiile puncĠiei peritoneale sunt următoarele:- hemoragia intraperitoneală sau hemoragia digestivă – prin decompresiune bruscă;

se evită prin evacuare lentă a colecĠiei peritoneale- sincopa vagală – datorat reflexelor vagale inhibitorii declanúate de înĠeparea

peritoneului parietal sau durere, lipsei sedării, lipsei anesteziei ori a anestezieiincorect efectuate; impune iniĠierea măsurilor de resuscitare cardio-respiratorie

- lezarea vaselor parietale (epigastrice) cu risc de hematom parietal- peritonita prin leziunea viscerelor cavitare (anse intestinale, colon, vezica urinară)

– rară, dar gravă- lezarea splinei – extrem de rară, în caz de splenomegalie gigantă- fistula ascitică – cu risc de contaminare a lichidului rămas intraabdominal; se

previne prin suprimarea traiectului de puncĠie prin deplasarea laterală a planuriloranatomice

- supuraĠia parietalăMonitorizarea postparacenteză va consta în:

- repaus la pat timp de câteva ore, în decubit dorsal uúor răsturnat spre dreapta- reluarea examenului obiectiv al abdomenului pentru depistarea unor semne

“mascate” anterior de prezenĠa ascitei- monitorizare hemodinamică úi respiratorie

PuncĠia vezicii urinareReprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în cavitatea vezicii urinare.

IndicaĠiile sunt exclusiv în scop evacuator, în situaĠia în care sondajul vezical s-a soldatcu un eúec, ori este contraindicat:

- imposibilitatea efectuării sondajului uretrovezical (stenoze, traumatisme sauinfecĠii uretrale)

- asigurarea drenajului urinar în uretroplastii, intervenĠii chirurgicale pentruhipospadias

- retenĠie acută de urină (adenom de prostată, neoplasm prostatic, litiază uretralăobstructivă)

- bolnavii cu paraplegie úi teraplegie prin leziuni medulare – cistostomiepercutanată permanentă

De asemenea, refuzul pacientului pentru sondajul vezical reprezintă o altă indicaĠie depuncĠie a vezicii urinare.ContraindicaĠiile sunt reprezentate de :

- diateza hemoragică- intervenĠii chirurgicale în antecedente la nivelul pelvisului (risc de puncĠionare a

unei anse intestinale fixate la perete)- infecĠii, arsuri, leziuni traumatice la nivelul regiunii suprapubiene- obezitate excesivă- tumorile vezicale- toate stările fiziologice sau patologice care micúorează sau deplasează segmentul

extraperitoneal al vezicii urinare (ascita, sarcina, tumori pelvine, ocluziaintestinală, peritonita)

Materiale necesare: antiseptice, ace, seringi, sonde subĠiri din plastic, recipientecolectoare, tampoane úi pansamente sterileLocul de puncĠie: este situat în regiunea hipogastrică pe linia mediană, imediat deasuprasimfizei pubiene (la 1-2 cm), în plină zonă de matitate.PoziĠia pacientului: în decubit dorsal

Fig. 12.8 Locul de puncĠie în cazul puncĠiei vezicii urinare

Tehnica puncĠiei vezicii urinare:1. toaleta locului de puncĠie cu antiseptice2. anestezie locală plan cu plan3. pătrunderea cu acul montat la seringă se va face perpendicular pe planul tegumentar

pe circa 4-5 cm în profunzime, sub aspiraĠie continuă cu pistonul seringii4. aspirarea de urină în seringă în momentul pătrunderii în vezica urinară5. evacuarea urinii se poate face cu seringa sau după adaptarea unui tub la pavilionul

acului, cu colectarea urinii într-un recipient colector6. extragerea bruscă a acului după evacuarea vezicii urinare7. masarea locului de puncĠie cu un tampon îmbibat în antiseptice8. aplicarea unui pansament sterilÎn situaĠia în care se prevede că puncĠia va trebui ulterior repetată, se recomandărealizarea unei cistostomii a minor cu ajutorul unui trocar prin care se va introduce învezica urinară un cateter subĠire din plastic cu mai multe orificii laterale; acesta varămâne în vezică (pentru drenaj continuu) după extragerea trocarului úi va fi fixat laperete cu un fir. Colectarea urinii se va face în pungi sterile din plastic.

Fig. 12.9 Tehnica cistostomiei a minor

Fig.12.10 Tehnica cistostomiei a minor -continuare.

Fig. 12.11 Tehnica cistostomiei a minor-continuare

PrecauĠii:- evacuarea urinii se va face lent pentru a evita hemoragia “ex vacuo”- antibioprofilaxie cu spectru urinar

Incidentele úi accidentele puncĠiei vezicii urinare sunt reprezentate de:- puncĠia “albă” (nu se extrage lichid): cauzele pot fi poziĠia greúită a acului, în caz

de perete abdominal gros, hipertrofia detrusorului- puncĠionarea fundului de sac peritoneal prevezical – se evită prin respectarea

locului de puncĠieComplicaĠiile puncĠiei vezicii urinare sunt următoarele:

- hematuria- hemoragia ex vacuo- lezarea vaselor parietale cu apariĠia unui hematom- peritonita prin leziune de ansă intestinală aderentă – rară, dar gravă se evită prin

respectarea locului de puncĠie- contaminarea spaĠiului Retzius –în caz de urini infectate- fistula urinară la locul de puncĠie al detrusorului

Monitorizarea post puncĠie a vezicii urinare va consta în:- repaus la pat- monitorizarea diurezei, a aspectului locului de puncĠie- monitorizarea permeabilităĠii tubului de cistostomie úi antibioprofilaxie

PuncĠia rahidianăReprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în spaĠiul subarahnoidian până lavizualizarea lichidului cefalorahidian (LCR).IndicaĠiile puncĠiei rahidiene sunt următoarele:

a) diagnostică – pentru diagnosticul meningitelor bacteriene, virale, fungice,tuberculoase, luetice, al hemoragiei subarahnoidiene, al afecĠiunilor malignesau demielinizante ale SNC (tumori, scleroză multiplă), precum úi însindromul Guillain-Barre sau după traumatismele craniocerebrale; se bazeazăpe recoltarea LCR în vederea examenului macroscopic, microscopic (fizico-chimic, citologic, bacteriologic)

b) terapeutică – pentru administrarea medicaĠiei specifice în unele afecĠiunineurologice (antibiotice, citostatice)

c) pentru realizarea accesului la spaĠiul subarahnoidian în vederea injectării deaer (pneumoencefalogramă), substanĠe de contrast sau izotopi radioactivi(proceduri imagistice)

d) efectuarea anesteziei subarahnoidieneContraindicaĠiile metodei sunt următoarele:

a) infecĠii ale tegumentului sau ale spaĠiului peridural în vecinătatea locului depuncĠie

b) tratamentul cu anticoagulante sau existenĠa unei coagulopatiic) hipertensiunea intracraniană prin formaĠiuni expansive intracraniene

(hematom subdural, abces cerebral, tumori de fosă posterioară) cu edempapilar la examenul fundului de ochi sau semne neurologice de focar

d) come de etiologie neprecizată

e) convulsii tonico-clonicef) refuzul bolnavului

Înainte de efectuarea puncĠiei lombare, este obligator un examen neurologic, precum úiexaminarea fundului de ochi pentru a exclude un sindrom de hipertensiune intracraniană.Se va explica pacientului în ce constă manopera úi i se administrează premedicaĠie(sedativ).Materialele necesare sunt: antiseptice, seringi de 2-5 ml, ace lungi úi subĠiri (între 20-25G) cu bizou scurt úi mandren, anestezic local, eprubete sterile, pansament steril, mănuúisterile.Locul de puncĠie recomandat este la nivelul spaĠiilor interspinoase L2-L3, L3-L4 sau L4-L5. Pentru aceasta se va alege ca reper anatomic linia orizontală care uneúte cele douăcreste iliace (linia Tuffier), care corepunde apofizei interspinoase L4.

Fig. 12.12 Locul de puncĠie rahidiană, amplasat între vertebrele L3-L4.

PoziĠia pacientului este de regulă úezândă pe un plan dur, cu capul flectat la maximum pepiept úi coatele sprijinite pe genunchi în vederea unei deschideri cât mai mari a spaĠiilorinterspinoase. Această poziĠie poate fi menĠinută de un ajutor plasat în faĠa bolnavului.Manopera poate fi efectuată úi cu pacientul aflat în decubit lateral pe un plan rigid, cucapul flectat pe piept úi genunchii úi coapsele flectate către torace, cu planul spateluiperpendicular pe planul patului úi cu o pernă sub cap. PoziĠia corectă a pacientuluireprezintă o condiĠie absolută a reuúitei puncĠiei. După pregătirea psihologică prealabilă apacientului úi administrarea premedicaĠiei destinate prevenirii sincopei vagale, seprocedează la puncĠia propriu-zisă.Tehnica puncĠiei rahidiene:1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice în 3 rânduri, precum úi a policelui stâng al

medicului; acesta va repera spaĠiul interspinos ales pentru puncĠie2. anestezia locală la nivelul locului de puncĠie (infiltrarea plan cu plan)

3. pătrunderea se va face cu acul cu mandren perpendicular pe linia mediană, înmijlocul spaĠiului interspinos; introducerea acului se va face progresiv prinligamentul interspinos, ligamentele galbene úi dura mater, însoĠită de retragereaperiodică a mandrenului pentru a verifica poziĠia acului; penetrarea ligamentuluigalben úi a durei mater conferă medicului senzaĠia de diminuare a rezistenĠei laavansarea acului

Fig. 12.13 PoziĠii ale pacientului pentru puncĠia lombară

4. scoaterea mandrenului, observând scurgerea primelor picături de LCR pe ac;recoltarea de LCR se va face în eprubete sterile


puncĠie prin deplasarea laterală a planurilor)7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncĠie8. repaus la pat pe plan orizontal, fără pernă, minimum 8 orePrecauĠii:

- temporizarea procedurii la pacienĠii cu edem papilar sau semne neurologice dehipertensiune intracraniană, până la excluderea procesului expansiv intracranian

Incidentele úi accidentele puncĠiei rahidiene sunt reprezentate de:- puncĠia “albă” (nu se extrage LCR): cauzele pot fi poziĠia necorespunzătoare a

pacientului, obstruarea acului cu un fragment tisular, ostacol osos (necesităretragerea acului úi repuncĠionare), lungimea insuficientă a acului, direcĠia lateralăa acestuia, hipotensiunea marcată a LCR;

- scurgere foarte lentă a LCR prin pătrunderea insuficientă a acului în spaĠiulsubarahnoidian – impune împingerea uúoară a acului

- apariĠia lichidului sanguinolent pe ac – prin lezarea unui vas din plexul peridural;dacă nu se limpezeúte după câteva picături, se va retrage acul úi se va puncĠionaalt spaĠiu interspinos

- durere brutală într-un membru inferior - în caz de înĠepare a unei rădăcininervoase

ComplicaĠiile puncĠiei rahidiene sunt următoarele:- sincopa vagală– la pacienĠii anxioúi, datorată reflexelor vagale inhibitorii

declanúate de emoĠie sau durere, lipsei sedării ori a anesteziei incorect efectuate;impune decubitul dorsal, măsuri de reechilibrare volemică

- cefaleea – poate fi prevenită prin folosirea de ace foarte subĠiri úi respectareadecubitului dorsal după puncĠie

- contaminarea LCR cu apariĠia meningitei sau empiemului subdural sau peridural– foarte rară, datorită nerespectării asepsiei;

- hematomul compresiv subarahnoidian – apare în cazul efectuării puncĠieirahidiene la pacienĠii cu tulburări de coagulare sau aflaĠi sub tratamentanticoagulant (prin înĠeparea unui vas) úi poate duce la paraplegie

- sindromul de angajare – complicaĠie foarte gravă, letală, apare în urma efectuăriipuncĠiei la un pacient cu hipertensiune intracraniană

- supuraĠia la locul de puncĠieMonitorizarea postpuncĠie rahidiană va consta în:

- repaus la pat- monitorizarea funcĠiilor vitale

PuncĠia pericardică (pericardiocenteza)Reprezintă gestul medical de pătrundere cu un ac în cavitatea pericardică.IndicaĠiile puncĠiei pericardice sunt următoarele:a) exploratorie – pentru precizarea naturii unui revărsat lichidian pericardic

(diagnosticul etiologic al pericarditelor exsudative) sau obĠinerea de informaĠiiprivind mecanismul creúterii presiunii venoase centrale

b) terapeutic – evacuarea lichidului pericardic în următoarele situaĠii:- tamponada cardiacă la pacienĠii cu traumatisme toracice- alte cauze de colecĠie pericardică: uremia, infecĠiile virale, bacteriene, fungice sau

TBC, disecĠie de aortă, ruptura miocardică consecutivă unui infarct miocardic cuhemopericard, afecĠiunile neoplazice, complicaĠii ale cateterismului cardiac sauale inserării de pacemaker, mixedemul, postiradiere, după resuscitarea cardio-respiratorie incorect efectuată sau cauze idiopatice

- instilarea de medicamente (corticosteroizi, citostatice) în sacul pericardic

Ca urmare a acumulării de lichid pericardic se produce creúterea marcată a presiuniiintrapericardice cu consecinĠe hemodinamice nefavorabile (reducerea relaxării úi umpleriidiastolice a cordului) cu hiperpresiune în circulaĠia venoasă de întoarcere la inimă (clinicvalidată prin turgescenĠa venelor jugulare), hipotensiune arterială úi estompareazgomotelor cardiace cu puls paradoxal. Pericardiocenteza este un act medical cu potenĠialletal úi în principiu va fi efectuată numai dacă există posibilităĠi imediate de terapieintensivă, facilităĠi de cateterizare cardiacă úi chirurgie cardiovasculară.ContraindicaĠiile sunt practic absente (dat fiind riscul vital asociat cu tamponadacardiacă), diateza hemoragică fiind o contraindicaĠie relativă.Materialele necesare sunt: antiseptice, seringi de 20 ml, ace lungi cu bizou scurt,anestezic local, eprubete sterile, pansament úi câmpuri sterile, mănuúi sterile, conductorde metal pentru conectarea acului de puncĠie la electrocardiograf, echipament deresuscitare cardiorespiratorie (aparat de ventilaĠie artificială, sursă de oxigen, trusă deintubaĠie orotraheală, defibrilator, seringi cu atropină, xilină, adrenalină).Locul de puncĠie recomandat este punctul Marfan (situat în unghiul format de apendicelexifoid úi rebordul costal stâng – la 0,5 cm în stânga apendicelui xifoid úi la 0,5-1 cminferior de rebordul costal stâng); ca alternative, menĠionăm abordul prin unghiulxifocostal drept, abordul subxifoidian, abordul prin spaĠiul V intercostal stâng la 1-2 cmmedial de marginea stângă a ariei matităĠii cardiace (procedeul Curschmann) sau abordulprin spaĠiul VII sau VIII intercostal stâng pe linia scapulară (abord posterior prinprocedeul Volkmann).

Fig. 12.14 Locul de puncĠie în cazul pericardiocentezei

PoziĠia pacientului este de regulă decubitul dorsal pe un plan dur (cu toracele uúor elevatla 30 de grade faĠă de planul orizontal). Sunt obligatorii accesul la venă, monitorizareaECG úi administrarea de oxigen pe mască pe parcursul manoperelor. După pregătirea

psihologică prealabilă a pacientului úi administrarea premedicaĠiei destinate preveniriisincopei vagale, se procedează la puncĠia propriu-zisă.

Tehnica puncĠiei pericardice:1. toaleta planului tegumentar cu antiseptice úi izolarea cu câmpuri sterile a locului depuncĠie2. anestezia locală la nivelul locului de puncĠie (infiltrarea plan cu plan) pe circa 4-5 cm

în profunzime, cu acul orientat spre fosa supraclaviculară stângă3. pătrunderea se va face cu acul montat la seringă orientat în sus úi medial, aproape în

contact cu peretele toracic (sub un unghi de 20-30 grade faĠă de planul frontal înabordul Marfan), menĠinând o aspiraĠie continuă asupra pistonului seringii; lamomentul pătrunderii în cavitatea pericardică se extrage lichid sau se percepimpulsuri sincrone cu contracĠiile cordului. În acest moment, avansarea acului trebuieoprită úi se plasează un opritor pe tegument. Prin ac poate fi introdus la nevoie uncateter în scopul drenajului pericardic.

4. monitorizarea ECG continuă permite sesizarea modificărilor determinate de înĠepareapericardului, a miocardului ventricular sau atrial (denivelare ST, PR, aritmii, tulburăride conducere atrioventriculare)


puncĠie prin deplasarea laterală a planurilor)7. aplicarea unui pansament steril pe locul de puncĠiePrecauĠii:

- evacuarea lichidului pericardic se va face lent, sub monitorizare clinică úi ECGIncidentele úi accidentele puncĠiei pericardice sunt reprezentate de:

- lezarea vaselor mamare interne cu apariĠia de hematoame- lezarea unor viscere învecinate (ficat, stomac) cu apariĠia semnelor de iritaĠie

peritoneală- pneumotorace – prin înĠeparea pleurei stângi; în cazul pericardiocentezei cu

traversarea accidentală a pleurei există riscul de contaminare pleurală dacă avemde a face cu o colecĠie septică pericardică

- injectarea accidentală de aer în cavităĠile inimii cu intenĠie de injectare în saculpericardic

ComplicaĠiile puncĠiei pericardice sunt următoarele:- sincopa vagală – cu hipotensiune úi bradicardie; impune aúezarea pacientului în

poziĠie Trendelenburg, măsuri de reechilibrare volemică- tulburări de ritm cardiac – inclusiv fibrilaĠia ventriculară, asistolia – prin

puncĠionarea epicardului; necesită retragerea acului- hemopericard – prin leziunea unei artere coronare sau puncĠionarea unei cavităĠi a

inimii- leziune coronariană cu infarct miocardic consecutiv- contaminarea bacteriană a pericardului – necesită evacuarea colecĠiei purulente úi

tratament antibiotic- supuraĠia la locul de puncĠie

Monitorizarea postpuncĠie pericardică va consta în:- repaus la pat

- monitorizarea funcĠiilor vitale úi ECG

PuncĠia fundului de sac Douglas (culdocenteza)Reprezintă un gest medical prin care se pătrunde cu un ac pe cale transvaginală (lafemeie), respectiv transrectală (la bărbat) la nivelul fundului de sac Douglas.IndicaĠia este reprezentată de evacuarea unor colecĠii peritoneale – septice sau asepticepelvine – în cantitate mică, acumulate decliv la nivelul fundului de sac Douglas.Materialele necesare constau în ace, valve vaginale, irigator úi canulă pentru spălăturăvaginală, pensă de col uterin (pentru puncĠia Douglasului efectuată la femeie), respectivace, anuscop (pentru manopera efectuată la bărbat).Locul de puncĠie: fundul de sac vaginal posterior la femeie, respectiv peretele anterior alrectului la bărbat.PoziĠia pacientului: pe masa ginecologică în poziĠie ginecologică. Se recomandă camanopere pregătitoare spălătura vaginală cu soluĠie de permanganat, evacuarea veziciiurinare úi a rectului (clismă), precum úi confirmarea prezenĠei colecĠiei prin tuúeu vaginal,respectiv rectal.Tehnica puncĠiei fundului de sac Douglas la femeie:1. se plasează cele două valve vaginale úi se realizează toaleta vaginală cu antiseptice2. se prinde marginea posterioară a colului uterin cu o pensă úi se tracĠionează în sus3. se pătrunde cu acul montat la seringă în fundul de sac vaginal posterior pe circa 1,5-2

cm profunzime, sub aspiraĠie continuă4. aspirarea lichidului în seringă úi examinare macroscopică cu recoltare în eprubete

sterile pentru examen microscopic (fizico-chimic, citologic úi bacteriologic)5. evacuarea completă a lichidului6. extragerea bruscă a acului la finalul manoperei7. tamponarea locului de puncĠie cu o compresă îmbibată în antiseptice

Fig. 12.15 Tehnica puncĠiei fundului de sac Douglas la femeie

Tehnica puncĠiei fundului de sac Douglas la bărbat:1. se introduce anuscopul în rect úi se realizează toaleta mucoasei rectale cu antiseptice2. se pătrunde cu acul montat la seringă uúor oblic úi în sus la nivelul zonei de maximă

fluctuenĠă de pe peretele anterior al rectului, sub aspiraĠie continuă, pe circa 1-2 cm3. aspirarea lichidului în seringă úi examinare macroscopică cu recoltare în eprubete

sterile pentru examen microscopic (fizico-chimic, citologic úi bacteriologic)4. evacuare completă a lichidului5. extragerea bruscă a acului la finalul manoperei6. tamponarea locului de puncĠie cu o compresă îmbibată în antiseptice

1

Dr. S.T. Barbu

Cap. 13. Biopsia chirurgicală

DefiniĠie, noĠiuni generale

Biopsia este manopera medicală prin care se realizează prelevarea de celule sauprobe (bucăĠi mici) de Ġesuturi. Probele prelevate sunt examinate microscopic de către unanatomopatolog, cu scopul de a stabili diagnosticul precis, sau de a stadializa o afecĠiune.

Cuvântul biopsie vine de la cuvintele greceúti bios = viaĠă úi opsis = imagine, ceea ces-ar putea traduce prin „examinarea Ġesuturilor vii”, sau „imaginea vieĠii”.

În afară de examinarea microscopică a Ġesuturilor (celulelor) prelevate, acestea pot fisupuse úi unor analize chimice sau imuno-histochimice.

Biopsiile se practică dintr-o leziune (cel mai frecvent formaĠiune tumorală) atuncicând în urma examinărilor de laborator úi a explorărilor imagistice nu avem un diagnosticde certitudine. Examenul anatomopatologic poate determina dacă tumora este benignă saumalignă úi despre ce tip de cancer este vorba (este singura modalitate de a pune cucertitudine un diagnostic de cancer). Biopsiile se practică úi din Ġesuturi macroscopicnormale (exemplu: biopsia de piele pentru a pune diagnosticul de vasculită, biopsiamusculară pentru a pune un diagnostic de miozită etc).

Biopsii pot fi prelevate din orice organ sau Ġesut al organismului uman. Pentruaceasta se folosesc o varietate de tehnici, de la procedee simple care nu necesită nici măcaranestezie locală (exemplu: puncĠia aspirativă cu ac fin din tiroidă, sân etc), până laintervenĠii chirurgicale majore (exemplu: splenectomia de stadializare în boala Hodgkin).

IndicaĠiile biopsiei

Biopsia este o manoperă invazivă úi se practică numai atunci când examinările delaborator úi imagistice (explorări neinvazive) au fost epuizate.

Biopsiile sunt indicate pentru:1. Stabilirea diagnosticului de certitudine (anatomopatologic) al unei afecĠiuni (benigne

sau maligne);2. Stabilirea naturii benigne sau maligne a unei leziuni (formaĠiune tumorală,

exulceraĠie etc). În cazul în care se confirmă prezenĠa unui cancer, biopsia mai aduceúi alte precizări utile:

a. stabilirea tipului de cancer (adenocarcinom, sarcom) úi ab. „grading”-ului = gradul de diferenĠiere tumorală (cu cât un cancer este mai

puĠin diferenĠiat, cu atât este mai agresiv);3. Stadializarea evolutivă unei afecĠiuni:

a. Maligne: exemplu – biopsia dintr-un ganglion superficial, dacă arată prezenĠametastazei, confirmă un stadiu de evoluĠie al cancerului corespunzătorstadializării;

b. Benigne: exemplu: hepatita cronică;4. Recoltarea de celule úi Ġesuturi pentru cultură.

IndicaĠia de biopsie odată stabilită, aceasta se discută cu bolnavul, căruia i se explicădetaliat în ce constă procedura, în ce scop se efectuează, care sunt riscurile, accidenteleposibile úi cum poate să modifice rezultatul biopsiei tratamentul. Bolnavul va semna odeclaraĠie prin care (complet informat) îúi dă acceptul pentru efectuarea manoperei.

2

Tehnici de biopsie

În cele ce urmează ne vom referi la biopsia formaĠiunilor tumorale (solide sau, mairar, chistice). Aceasta este situaĠia cea mai frecvent întâlnită în practica medicală.

În funcĠie de localizarea profundă sau superficială a tumorii, de tipul de organ dincare face parte (parenchimatos sau cavitar) úi de cantitatea de Ġesut necesară pentruexamenul histopatologic, există mai multe tipuri de biopsii.

1. PuncĠia biopsie percutanată (prin piele), cuprinde:a. PuncĠia biopsie aspirativă cu ac fin (urmată de examen citologic)b. PuncĠia biopsie cu ac tăietor (cu miez tăietor = „core needle biopsy”)

2. Biopsia laparoscopică (foloseúte tehnica chirurgicală laparoscopică mini-invazivăpentru biopsierea unor formaĠiuni tumorale mici, neevidenĠiabile imagistic)

3. Biopsia chirurgicală (deschisă), cuprinde:a. Biopsia incizionalăb. Biopsia excizională

4. Biopsia endoscopică (pentru formaĠiunile tumorale dezvoltate în interiorul organelorcavitare accesibile endoscopiei)

1. PuncĠia biopsie percutanată

PuncĠia biopsie percutanată sau percutană este o aúa numită „biopsie închisă”(tegumentul rămâne intact) úi se efectuează trans-tegumentar (traversând pielea) cu ajutorulacelor de puncĠie-biopsie.

1a. PuncĠia biopsie aspirativă cu ac fin

DefiniĠie: Manopera medicală în care se recoltează prin aspiraĠie un placard decelule dintr-o formaĠiune tumorală (solidă sau chistică) prin utilizarea unor ace fine(diametrul 0,5-0,8 mm).

IndicaĠie: stabilirea naturii benigne sau maligne a formaĠiunii tumorale.În cazul tumorilor solide, Celulele sunt întinse pe lamă úi:

o lăsate să se usuce la aer, sauo fixate prin stropire cu un spray cu lichid fixator;o lama astfel obĠinută va fi colorată úi examinată de un citolog experimentat.

În cazul chistelor, se extrage lichid care este centrifugat, iar sedimentul bogat încelule se întinde pe lamă, se fixează, colorează úi examinează la microscop.

MenĠionăm că examenul citologic poate pune diagnosticul de benignitate saumalignitate, dar nu poate pune diagnosticul de organ, neavând un Ġesut de examinat, ci doarcelule. ùansele de eroare fiind destul de mari (recoltarea de material insuficient, înĠepareaunui vas cu suprapunerea a numeroase celule sanguine, recoltarea de material din jurultumorii etc), un examen citologic negativ pentru celule maligne nu exclude cancerul, fiindnecesară o puncĠie biopsie cu ac tăietor, sau o biopsie chirurgicală pentru un diagnosticdefinitiv.

PuncĠia biopsie aspirativă cu ac fin este cel mai uúor de suportat de bolnav úi cel mairapid de efectuat. Metoda confirmă formaĠiunile chistice (prin extragerea de lichid), iarpacienĠii îĠi pot relua activitatea normală imediat după efectuarea procedurii.

Pregătire: efectuarea unei coagulograme úi dacă este cazul, oprirea oricăreimedicaĠii anticoagulante (Aspirină, Aspenter, Trombostop etc) cu cel puĠin 48 ore înainte deefectuarea puncĠiei.

3

Anestezie: locală, sau chiar fără anestezie (având în vedere diametrul mic al aculuide puncĠie, durerea nu este mai mare decât în cazul unei injecĠii obiúnuite – spre exempluinjecĠia pentru introducerea anestezicului). În plus, în cazul tumorilor superficiale,palpabile, edemul produs de soluĠia anestezică injectată poate modifica planurile anatomiceúi o tumoreta mică poate să nu mai fie palpată corect, ducând la recoltarea de material dinvecinătatea tumorii.

Tehnică:Toate manoperele se realizează în condiĠii de sterilitate, cu respectarea strictă a

normelor de asepsie úi antisepsie, aúa cum se procedează în cazul oricărei injecĠii.

a. puncĠia biopsie aspirativă directă, sub controlul palpării tumoriiSe realizează în cazul formaĠiunilor tumorale superficiale, palpabile, situate la

nivelul Ġesutului celular subcutanat, a tiroidei, sânului, muúchiului (Fig. 13.1)- se degresează úi dezinfectează cu soluĠie de Betadină tegumetele supraiacente

formaĠiunii tumorale ce urmează a fi biopsiată;- cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuúi chirurgicale sterile;- se izolează zona de pucnĠie cu câmpuri sterile;- cu mâna stângă se imobilizează formaĠiunea tumorală, pentru a nu fugi din calea

acului de puncĠie;- cu mâna dreaptă se introduce acul de puncĠie (ataúat unei seringi) prin tegument,

Ġesut celular subcutanat etc, până în formaĠiunea tumorală;- se creează un vid în sirigă prin aspiraĠie úi se efectuează mai multe miúcări de du-

te vino cu vârful acului în interiorul tumorii, pentru a fi siguri că obĠinem unplacard de celule suficient pentru a fi examinat de către citolog;

- acul se extrage úi un ajutor sau bolnavul va apăsa cu un tampon cu alcool sauBetadină timp de câteva minute locul de puncĠie (pentru prevenirea sângerării sauformării unui hematom). Se poate aplica un pansament steril pentru câteva ore;

- prin împingerea pistonului seringii de mai multe ori, placardul de celule recoltateeste împins din ac pe o lamă de examinare microscopică, udne sunt întinse subformă de frotiu.

Figura 13.1. PuncĠia biopsie aspirativă directă,sub controlul palpării tumorii

b. puncĠia biopsie aspirativă ghidată imagisticSe realizează în cazul formaĠiunilor tumorale profunde, neaccesibile palpării, sau în

cazul tumorilor superficiale mici, depistate imagistic, dar care nu se pot palpa. Ghidajulacului de puncĠie se realizează sub controlul ecografului sau a computer tomografului.Ghidajul ecografic este preferat datorită accesibilităĠii crescute, a costului redus, a lipseiiradierii úi a posibilităĠii urmăririi acului pe tot timpul manoperei.

4

- Ecografistul alege în urma examinării calea pe care o va urma acul (cea maidirectă úi mai sigură) evitându-se vasele de sânge mari sau alte organe. Datoritădiametrului mic al acelor, pot fi traversate organe parenchimatoase (exemplu:ficatul) úi chiar cavitare (exmeplu: stomacul). Se notează pe tegument cu unmarker locul unde se va efectua puncĠia.

- se degresează úi dezinfectează cu soluĠie de Betadină tegumetele;- cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuúi chirurgicale sterile;- se izolează zona de puncĠie cu câmpuri sterile;- se introduce acul de puncĠie ataúat unei seringi prin tegument, Ġesut celular

subcutanat, muúchi, peritoneu etc, până în formaĠiunea tumorală;- pe tot timpul puncĠiei, ecografistul are traductorul ecografic aúezat în vecinătatea

locului unde a fost introdus acul úi ghidează pas cu pas traiectul acestuia (Fig.13.2). Injectarea de anestezic în timpul manoperei face ca traiectul acului să poatăfi reperat mai uúor de către ecografist;

- după pătrunderea în tumoră, se creează un vid în sirigă prin aspiraĠie úi seefectuează mai multe miúcări de du-te vino cu vârful acului în interiorul tumorii,pentru a fi siguri că obĠinem un placard suficient de celule (Fig 13.3);

- acul se extrage úi un ajutor sau bolnavul va apăsa cu un tampon cu alcool sauBetadină timp de câteva minute locul de puncĠie (pentru prevenirea sângerării sauformării unui hematom. Se poate aplica un pansament steril pentru câteva ore.

- prin împingerea pistonului seringii de mai multe ori, placardul de celule recoltateeste împins din ac pe o lamă de examinare microscopică, udne sunt întinse subformă de frotiu.

Figura 13.2. PuncĠie biopsie aspirativă ghidată ecografic.1 = traductorul ecografic; 2 = seringa de aspiraĠie ataúată acului de puncĠie.

Figura 13.3. Imagine ecografică a puncĠiei aspirative. A = tumora; B = acul de puncĠie.

5

ComplicaĠii: sângerările sunt nesemnificative, datorită diametrului mic al acului.Dacă nu se respectă măsurile de asepsie úi antisepsie, pot apare infecĠii.

1.b PuncĠia biopsie cu ac tăietor („core needle biopsy”)

DefiniĠie: Manopera medicală prin care se recoltează cu ajutorul unor ace specialecu miez tăietor úi diametrul între 1,5 úi 2,5 mm un fragment de Ġesut dintr-o formaĠiunetumorală.

Fragmentul de Ġesut astfel recoltat este fixat în formol úi apoi într-un bloc deparafină, este secĠionat cu microtomul, colorat úi poate fi examinat anatomopatologic.

IndicaĠie:- stabilirea naturii benigne sau maligne a unei formaĠiuni tumorale solide;- stadializarea unei afecĠiuni (de exemplu, metoda este mult folosită pentru biopsie

hepatică, cu scopul stadializării hepatitei cronice).PuncĠia biopsie cu ac tăietor se realizează percutan, direct sau ghidată imagistic. Ea

este mult utilizată în stabilirea diagnosticului de certitudine al: tumorilor superficiale(Ġesuturi moi, sân, muúchi, os etc), dar úi a tumorilor profunde, intra-abdominale (de ficat,pancreas etc). În această din urmă situaĠie, puncĠia se efectuează numai ghidată imagistic.

Metoda se poate aplica úi intraoperator (de exemplu din tumorile mari, friabile, saudin organe ca pancreasul, în care biopsia incizională chirurgicală poate duce la hemoragiisau fistule). Această aplicaĠie este o metodă de trecere de la biopsia mini-invazivă percutanăla biopsia deschisă, chirurgicală.

PuncĠia biopsie aspirativă cu ac tăietor este uúor de suportat de bolnav úi seefectuează rapid. Rezultatele examenului histopatologic sunt mai fiabile decât ale celuicitologic. În cazul biopsiilor intraoperatorii, este necesară înglobarea probei de Ġesutrecoltate într-un bloc de gheaĠă, secĠionarea cu microtomul, colorarea úi efectuarea unui„examen histopatologic extemporaneu” (pe loc) imediat după recoltare. Rezultatul poate ficomunicat în 15-30 minute chirurgului, care va decide tipul de operaĠie pe care îl va efectuaîn funcĠie de natura benignă sau malignă a tumorii.

Pregătire: efectuarea unei coagulograme úi dacă este cazul, oprirea oricăreimedicaĠii anticoagulante (Aspirină, Aspenter, Trombostop etc) cu cel puĠin 48 ore înainte deefectuarea puncĠiei, sau până la normalizarea coagulogramei.

Anestezia: locală este întotdeauna necesară, diametrul acului fiind mare. Seefectuează cu Xilină, Bupivacaină sau alt anestezic local. Înainte de efectuare, se întreabăîntotdeauna bolnavul dacă i s-a mai făcut anestezie cu soluĠia anestezică utilizată úi dacă afăcut sau nu alergie. Dacă anestezicul nu a mai fost utilizat la bolnav, se testează reacĠiabolnavului la injectarea intradermică a unei cantităĠi mici de medicament diluat, sau lapicurarea soluĠiei diluate în sacul conjunctival. Dacă nu apare roúeaĠă, mâncărime, edem(sau lăcrimare în sacul conjunctival), înseamnă că bolnavul tolerează bine anestezicul.


normelor de asepsie úi antisepsie, aúa cum se procedează în cazul oricărei manoperemedico-chirurgicale.

Acele de puncĠie tăietoare, cu scobiltură laterală („core needle biopsy”)Fig. 13.4,13.5Sunt ace de puncĠie cu diametrul mai mare, formate dintr-un ac propriu-zis (b în Fig 13.4 úi13.5) úi stiletul cu scobitură laterală (a în Fig 13.4 úi 13.5) care culisează în interiorul acului.

6

Figura 13.4. Ac de puncĠie biopsie cu scobitură laterală („core needle biopsy”)a = stiletul care culisează în interiorul acului; b = acul propriu-zis.

Figura 13.5. Schema acului de puncĠie biopsie cu scobitură laterală(mâner sub formă de mâner de pistol, care permiteefectuarea puncĠiei Ġinând acul cu o singură mână)

a = stiletul care culisează în interiorul acului; b = acul propriu-zis.

- dacă puncĠia se realizează sub ghidaj imagistic, ecografistul alege în urmaexaminării calea pe care o va urma acul (cea mai directă úi mai sigură) evitându-sevasele de sânge mari sau alte organe. Deúi diametrul acelor este mai mare (1,5-2,5mm) pot fi traversate organe parenchimatoase (exemplu: ficatul). Se notează petegument cu un marker locul unde se va efectua puncĠia.

- se degresează úi dezinfectează cu soluĠie de Betadină tegumetele deasupraformaĠiunii tumorale palpabile, sau în dreptul locului de puncĠie marcat deecografist;

- cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuúi chirurgicale sterile, iar zona depuncĠie se izolează cu câmpuri sterile;

- după efectuarea anesteziei locale pe tot traiectul viitoarei puncĠii, se practică lapiele cu bisturiul o incizie mică de 2-3mm, pnetru ca acul de puncĠie cu diametrulmare să nu întâmpine rezistenĠă la traversarea tegumentului;

- dacă puncĠia se realizează direct, fără ghidaj ecografic, cu mâna stângă seimobilizează formaĠiunea tumorală, pentru a nu fugi din calea acului de puncĠie;

- se introduce acul de puncĠie cu stiletul retras în interior (Fig 13.5.2 úi Fig 13.6.A)prin Ġesutul celular subcutanat, muúchi, peritoneu etc, până în dreptul formaĠiuniitumorale, cu, sau fără ghidaj ecografic;

- vârful acului trebuie să fie întotdeauna în dreptul diametrului maxim al tumorii,pentru a putea recolta o probă căt mai mare de Ġesut tumoral;

7

- se împinge stiletul înainte (iese din ac) pentru a traversa tumora (Fig 13.6.B úi Fig13.5.1 – aici prin apăsare pe butonul „c”). Apoi, cu un gest brusc, acul tăietorculisează peste stilet prin Ġesutul tumoral (Fig 13.6.C úi Fig 13.5 – aici prinapăsarea pe trăgaciul „d”) úi secĠionează un „cilindru” de Ġesut tumoral.

- după extragerea acului, stiletul este împins înafara acului, descoperind proba deĠesut extrasă (Fig 13.7). Dacă proba nu este suficientă, sau este fragmentată,manevra se poate repeta de mai multe ori;

Figura 13.6. Tehnica puncĠiei cu acul tăietor cu scobitură laterală.(explicaĠii în text)

- un ajutor va apăsa cu un tampon cu alcool sau Betadină timp de câteva minutelocul de puncĠie (pentru prevenirea sângerării sau formării unui hematom. Inciziafăcută la tegunemt nu necesită sutură. Se aplică un pansament steril;

- proba de Ġesut obĠinută este fixată în formol úi trimisă pentru examenhistopatologic. Dimensiunile probelor corect recoltate (aprox. 2cm lungime úi 1-1,5mm grosime - în funcĠie de diametrul acului) permit úi efectuarea unui examenextemporaneu.

8

Figura 13.7. Probă de Ġesut recoltată prin puncĠie biopsiecu ac tăietor cu scobitură laterală (“core needle biopsy”)

ComplicaĠii: sângerările sunt mici úi pot fi stăpânite prin compresiune în cazultumorilor superficiale, atunci când funcĠia de coagulare a bolnavului este normală. În cazultumorilor profunde, când puncĠia este ecoghidată, pot apare hemoragii semnificative (dacăse lezează un vas de sânge mai mare) sau chiar peritonită (dacă se lezează un organ cavitar).Ghidajul ecografic trebuie să se efectueze pe tot parcursul manoperei, pentru a evita acesteaccidente. Dacă nu se respectă măsurile de asepsie úi antisepsie, pot apare infecĠii.

2. Biopsia laparoscopică

Este o metodă care face trecerea de la biopsia percutană la biopsia chirurgicalădeschisă, folosind pentru realizarea biopsiei o metodă chirurgicală (laparoscopia) dar careeste mini-invazivă úi se realizează percutan.

Biopsia laparoscopică nu se realizează ca o metodă de sine stătătoare. Ea este omanoperă care face parte integrantă din „laparoscopia de stadializare”. Aceasta are ovaloare deosebită în stadializarea preoperatorie a cancerelor digestive (pancreatice,hepatobiliare, esofagiene, gastrice), ginecologice, ca úi a limfoamelor abdominale.

Examinările de laborator úi imagistice nu pot să pună întotdeauna diagnosticul precisal stadiului de evoluĠie al unui cancer. Cel mai adesea, metastazele mici multiple peritoneale(carcinomatoza peritoneală) nu sunt evidenĠiate imagistic. PrezenĠa lor, arată un stadiu IVde evoluĠie al cancerului, în care se indică un tratament bazat pe chimioterapie úiradioterapie.

Concluzia este că evidenĠierea laparoscopică a metastazelor peritoneale úiconfirmarea lor prin biopsie laparoscopică poate evita efectuarea unei laparotomii úi permitetrecerea mai rapidă la tratamentul chimioterapic.

Anestezia: este generală cu intubaĠie oro-traheală.Tehnica:

- se realizează pneumoperitoneul. Prin umplerea cavităĠii abdominale cu gaz, serealizează „camera de lucru”;

- printr-o incizie de 1 cm în dreptul ombilicului se introduce un trocar cu diametrulde 10 mm prin care se introduce camera video ce transmite imagini pe un monitor(Fig. 13.8);

- se inspectează cu atenĠie întreaga cavitate abdominală, urmărindu-se dacă existămetastaze hepatice, peritoneale (Fig 13.9), adenopatii evidente, invazia altor

9

organe de către tumora primară. Se pot introduce trocare suplimentare (în funcĠiede localizarea tumorii) pe care se pot introduce instrumente suplimentare, cu caresă se îndepărteze epiploonul, să se pătrundă în bursa omentală sau chiar să serealizeze ecografie laparoscopică (dacă există traductorul special).

Figura 13.8. Camera video introdusă în abdomen.A = camera de lucru intra-abdominală (penumoperitoneu); B = camera video; C=monitorul.

Figura 13.9. Metastaze peritoneale multiple (carcinomatoză peritoneală).

- metastazele peritoneale sau hepatice se biopsiază cu o pensă de biopsie de forma uneilinguri cu marginile tăioase (Fig 13.10 úi Fig 13.11). Se practică biopsii multiple, pentru a fisiguri de suficient Ġesut tumoral recoltat, care să poată fi examinat histopatologic.

Figura 13.10. Pensa de biopsie laparoscopică.

10

Figura 13.11. Biopsie laparoscopică peritoneală din noduli de carcinomatoză.

3. Biopsia chirurgicală

Biopsia chirurgicală a fost în mod tradiĠional úi rămâne încă „standardul de aur” cucare sunt comparate toate celelalte metode de biopsie. Aceasta datorită faptului că prinexpunerea chirurgicală a tumorii se poate recolta suficient material din care morfopatologulsă dea un diagnostic de certitudine: malign sau benign, tipul de cancer úi gradingul tumoral.

3.a. Biopsia incizională

DefiniĠie: Procedeul chirurgical prin care se recoltează o porĠiune a unei tumori sau aunei leziuni suspecte în scop diagnostic. ğesutul recoltat este examinat după fixare úicolorare de către un anatomopatolog.

IndicaĠie: stabilirea naturii benigne sau maligne a unei formaĠiuni tumorale:- de dimensiuni mari, situată superficial (Ġesuturi moi, muúchi, os, sân etc);- când o biopsie percutană nu a furnizat suficient material pentru un examen

histopatologic adecvat, care să pună un diagnostic de certitudine;- intraoperator, atunci când natura benignă sau malignă a tumorii influenĠează

decizia asupra tipului de tratament chirurgical (în această situaĠie este necesarexamenul histopatologic extemporaneu).

Pregătire: efectuarea unei coagulograme úi dacă este cazul, oprirea oricăreimedicaĠii anticoagulante (Aspirină, Aspenter, Trombostop etc) cu cel puĠin 48 ore înainte deefectuarea puncĠiei.

Anestezia: locală este întotdeauna necesară. Se efectuează cu Xilină, Bupivacainăsau alt anestezic local. Înainte de efectuare, se întreabă întotdeauna bolnavul dacă i s-a maifăcut anestezie cu soluĠia anestezică utilizată úi dacă a făcut sau nu alergie. Dacă anesteziculnu a mai fost utilizat la bolnav, se practică testarea. Anestezicul se injectează progresiv,plan cu plan de la început, sau pe măsură ce incizia progresează prin planurile anatomice.


normelor de asepsie úi antisepsie, aúa cum se procedează în cazul oricărei intervenĠiichirurgicale.

11

- se degresează úi dezinfectează cu soluĠie de Betadină tegumetele supraiacenteformaĠiunii tumorale ce urmează a fi biopsiată (pregătirea câmpului operator);

- cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuúi chirurgicale sterile úi halat sterilîn funcĠie de amploarea intervenĠiei;

- se izolează zona de pucnĠie cu câmpuri sterile;- incizia este axată pe formaĠiunea tumorală, orientată în aúa fel încât să poată fi

excizată prin incizia viitoarei operaĠii de extirpare a tumorii (Fig 13.12.);

Figura 13.12. Incizia pentru biopsia incizională.

- se evidenĠiază prin disecĠie suprafaĠa tumorii úi se izolează tumora de Ġesuturiledin jur cu câmpuri moi, pentru a evita cât mai mult contaminarea lor cu celuletumorale (Fig 13.13.);

- cu bisturiul, se excizează din tumoră un fragment în formă de con sau piramidă(Fig 13.13 úi Fig 13.14). Proba recoltată trebuie să fie suficient de mare pentru caexamenul histopatologic să fie adecvat;

Figura 13.13. Biopsia incizională. Tumora este izolată de Ġesuturile din jur.

- hemostaza trebuie să fie riguroasă, pentru că un hematom dezvoltat în urmabiopsiei va face greu de apreciat la rezecĠia largă ulterioară extinderea tumorii;

- sutura trebuie să fie etanúă úi estetică (Fig. 13.15.).

12

Figura 13.14. Proba de Ġesut recoltată prin biopsie incizională (formă de piramidă).

Figura 13.15. Plaga suturată după biopsie incizională.

Îngrijiri postoperatorii: plaga se va pansa steril. Nu este necesar să se aúteptescoaterea firelor, se va practica rezecĠia tumorală imediat ce este disponibil rezultatulhistopatologic.

ComplicaĠii:- hemoragia cu formarea unui hematom;- infecĠia (în cazul nerespectării asepsiei úi antisepsiei) poate întârzia efectuarea

operaĠiei definitive de rezecĠie a tumorii.

3.b. Biopsia excizională

DefiniĠie: Procedeul chirurgical prin care se extirpă în totalitate o formaĠiune tumralăîn scop diagnostic, metoda putând servi în acelaúi timp úi ca tratament. ğesutul recoltat esteexaminat după fixare úi colorare de către un anatomopatolog.

IndicaĠie: stabilirea naturii benigne sau maligne a unei formaĠiuni tumorale:- de dimensiuni mici (sub 3 cm), situată superficial (sân, tegument, Ġesuturi moi);- când o biopsie percutană nu a furnizat suficient material pentru un examen

histopatologic adecvat, care să pună un diagnostic de certitudine.Pregătire: efectuarea unei coagulograme úi dacă este cazul, oprirea oricărei

medicaĠii anticoagulante (Aspirină, Aspenter, Trombostop etc) cu cel puĠin 48 ore înainte deefectuarea puncĠiei.

Anestezia: locală este întotdeauna necesară. Se efectuează cu Xilină, Bupivacainăsau alt anestezic local. Înainte de efectuare, se întreabă întotdeauna bolnavul dacă i s-a maifăcut anestezie cu soluĠia anestezică utilizată úi dacă a făcut sau nu alergie. Dacă anesteziculnu a mai fost utilizat la bolnav, se practică testarea. Anestezicul se injectează progresiv,plan cu plan de la început, sau pe măsură ce incizia progresează prin planurile anatomice.

13


normelor de asepsie úi antisepsie, aúa cum se procedează în cazul oricărei intervenĠiichirurgicale.

- se degresează úi dezinfectează cu soluĠie de Betadină tegumetele supraiacenteformaĠiunii tumorale ce urmează a fi extirpată (pregătirea câmpului operator);

- cel care efectuează manopera va îmbrăca mănuúi chirurgicale sterile úi halat sterilîn funcĠie de amploarea intervenĠiei;

- se izolează zona de pucnĠie cu câmpuri sterile;- incizia este axată pe formaĠiunea tumorală, orientată în aúa fel încât viitoarea

cicatrice să fie estetică úi funcĠională;- se evidenĠiază prin disecĠie tumora, mai mult prin palpare decât vizual úi se extirpă

împreună cu un strat de Ġesuturi sănătoase din jur, pentru a evita diseminareacelulelor tumorale úi a avea margini de rezecĠie libere de celule tumorale (în cazulîn care rezultatul histopatologic va fi de tumoră malignă);

- hemostaza trebuie să fie riguroasă, pentru a preveni formarea de hematoame;- sutura trebuie să fie etanúă úi estetică, se va efectua pe planuri anatomice.

Dacă leziunea (formaĠiunea tumorală, exulceraĠie) este situată la nivelultegumentului (carcinom al pielii, melanom, papilom, etc), excizia trebuie săfie eliptică, cumargini de siguranĠă în Ġesut sănătos atât lateral, cât úi în profunzime. Aúa cum se vede înFig 13.16, vârfurile exciziei eliptice trebuei să fie alungite, astfel încât între laturilevârfurilor să fie un unghi de cel mult 30o, pentru a avea o cicatrice plată úi a preveni apariĠiala extremităĠile plăgii a aúa numitelor „urechi de căĠel”.

Figura 13.16. Tehnica exciziei eliptice a unei leziuni cutanate.

Îngrijiri postoperatorii: plaga se va pansa steril. Firele se scot după un interval detimp care variază în funcĠie de regiunea anatomică unde se găseúte situată plaga.

ComplicaĠii:- hemoragia cu formarea unui hematom;- infecĠia (în cazul nerespectării asepsiei úi antisepsiei);- recidivă locală în caz de excizie insuficient de largă a unei tumori maligne.

4. Biopsia endoscopică

DefiniĠie. Biopsia efectuată printr-un endoscop (un tub lung, subĠire úi flexibil dinfibră optică - Fig 13.17 - ce permite vizualizarea interiorului organelor cavitare dupăintroducerea sa prin orificii naturale).

14

Figura 13.17. Endoscop împachetat în cutia de transport.Se efectuează din leziunile (formaĠiunile tumorale, ulceraĠii) situate în interiorul

organelor cavitare care sunt accesibile endoscopiei (esofag, stomac, duoden, colon, trahee,bronúii, vezica urinară, cavitatea nazală etc).

IndicaĠie: stabilirea naturii benigne sau maligne a leziunii.Pregătire: efectuarea unei coagulograme úi dacă este cazul, oprirea oricărei

medicaĠii anticoagulante (Aspirină, Aspenter, Trombostop etc). Sedarea bolnavului pentruendoscopie este suficientă.

Tehnică:- endoscopul este introdus până în organul unde se găseúte formaĠiunea tumorală;- este vizualizată extinderea tumorii (exulceraĠiei);- se recoltează cu o pensă de biopsie în formă de „lingură” (ca úi pensa de biopsie

laparoscopică) ce poate fi introdusă printr-un canal interior al endoscopului,biopsii multiple din partea cea mai reprezentativă a leziunii (Fig13.18);

Figura 13.18. Biopsie endoscopică la nivelul colonului.

- probele de biopsie recoltate se fixează în soluĠie de formol úi sunt trimise pentruexamen hitopatologic.

ComplicaĠii. Sunt rare, dar pot apare:- hemoragii din tumoră (cantitate mică, dar persistente);- perforarea unui organ cavitar (stomac, colon etc) cu peritonită acută difuză, care

necesită intervenĠie chirurgicală de urgenĠă.Biopsia endoscopică se efectuează rapid, nu necesită pregătire specială úi este bine

suportată de bolnav.

1

Cap. 15PREGĂTIREA PREOPERATORIE A BOLNAVULUI CHIRURGICAL

Pregătirea pentru operaĠie a unui bolnav care urmează să sufere o intervenĠiechirurgicală se realizează diferenĠiat, în funcĠie de terenul bolnavului (boala de bază úitarele biologice asociate) úi de natura úi complexitatea operaĠiei avută în vedere.

Componentele pregătirii preoperatorii sunt pregătirea psihică, pregătirea biologicăúi pregătirea chirurgicală.

Pregătirea psihologică a bolnavului chirurgicalPregătirea psihologică are ca scop adaptarea bolnavului condiĠii de viaĠă din

spital, precum úi la neajunsurile perioadei postoperatorii. Nu trebuie să uităm că pacientulcare urmează să fie operat este tulburat de grija pentru gravitatea bolii sale úi de fricapentru intervenĠia chirurgicală.

CondiĠiile de cazare diferă de la spital la spital; salonul trebuie să fie curat, izolatde zgomote, încălzit în jur de 20—22°C úi cu posibilităĠi de aerisire perfectă (tehnicamodernă foloseúte aerul condiĠionat în ventilarea tuturor încăperilor din spital). Evidentaceste deziderate sunt departe de a fi atinse în multe spitale. Ca urmare, condiĠiile decazare sunt de natură să producă frecvent nemulĠumirea pacienĠilor internaĠi. În acestcontext câútigarea încrederii pacientului, menĠinerea legăturii cu familia devin úi maiimportante.

Câútigarea încrederii pacientului se obĠine prin adoptarea unei atitudini amabile úiprin explicarea diagnosticului úi a intervenĠiei chirurgicale vizate. Pacientul are dreptul săcunoască numele úi calificarea profesională a tuturor persoanelor implicate în îngrijireasa; ca urmare toate aceste persoane vor purta un ecuson cu numele úi calificareaprofesională; studenĠii au datoria să se prezinte úi să îúi precizeze calitatea de student.

Vizitarea bolnavilor de către membrii familiei, rude sau prieteni trebuie să fiepermisă în orice spital, dar trebuie organizată astfel incât ca să nu dăuneze desfăúurăriiprogramului medical sau menĠinerii igienei spitalului. Bolnavul are nevoie de menĠinerearelaĠiei cu “cei din afară”, dar vizitarea sa poate fi făcută numai după un anumit programúi cu respectarea cu sticteĠe a măsurilor de igienă (interzicerea vizitării pacientului decătre grupuri mari de vizitatori, purtarea de către aceútia a unui halat peste îmbrăcăminteaobiúnuită etc.).

Cel mai important aspect al pregătirii psihologice este câútigarea încrederiipacientului în eficacitatea operaĠiei úi în vindecarea sa. Pacientului trebuie să i se explicenatura bolii sale, în ce constă intervenĠia chirurgicală úi ce consecinĠe ulterioare areaceasta. În aceste explicaĠii vor trebui folosiĠi termeni adecvaĠi nivelului de înĠelegere alpacientului (având în vedere că cei mai mulĠi pacienĠi au cunoútinĠe medicale úi debiologie reduse), evitând însă vulgarizarea explicaĠiilor1. Chiar úi după explicaĠiiamănunĠite úi date cu răbdare, pacientul poate fi în continuare anxios; se va administra deaceea úi medicaĠie sedativă úi/sau anxiolitică.

O situaĠie dificilă este cea a pacienĠilor neoplazici. Legat de comunicarea exactăsau inexactă a diagnosticului există mai multe atitudini:-ascunderea adevărului 1 Vor fi evitate explicaĠii sumare úi neútiinĠifice (de tipul “durerea e pe bază de nervi”).

2

-sinceritatea totală-sinceritatea parĠială-sinceritatea optimistă.

Ascunderea adevărului poate fi avută în discuĠie în cazul bolnavilor extrem deanxioúi, la care chiar úi consilierea psihologică de specialitate ar da rezultate slabe. Cutoate acestea pacientul are dreptul la toate informaĠiile legate despre starea sa úi despretratamentul pe care îl urmează sau îl va urma. Ca urmare chiar úi în cazul acestor pacienĠieste recomandabilă mai degrabă atitudinea sincerităĠii optimiste.

Sinceritatea totală constă în comunicarea exactă úi completă a diagnosticului úistadiului bolii. Chiar úi acest caz se vor evita termenii “agresivi”, preferând cuvintele“mai blânde” (de exemplu se va folosi cuvântul tumoră în loc de cancer).

Sinceritatea parĠială constă în prezentarea diagnosticului, dar ascunzândpacientului gravitatea reală a acestuia (de exemplu o tumoră malignă prezentată ca otumoră “cu potenĠial de malignizare”). Este o atitudine cu care poate fi câsĠigatăîncrederea bolnavilor foarte anxioúi.

Sinceritatea optimistă constă în a explica pacientului diagnosticul úi stadiulafecĠiunii, dar insistând asupra elementelor favorabile de prognostic úi pe posibilităĠileterapeutice.

Este extrem de importantă câútigarea încrederii acestor bolnavi, mai ales atuncicând trebuie să le solicităm acordul pentru unele operaĠii mutilante (de exempluamputaĠia rectală sau mastectomia radicală) sau pentru tratamente cu reacĠii adverseimportante (de exemplu radioterapia sau chimioterapia); bolnavul trebuie să acceptesacrificiul funcĠional úi anatomic pe care îl implică tratamentul înĠelegând că neajunsurilesau infirmităĠile consecutive tratamentului sunt necesare pentru obĠinerea vindecării.

În Ġarile civilizate congresele medicale de specialitate au úi secĠiuni dedicatepacienĠilor; acestea permit cunoaúterea problemelor pe care le intâmpină pacienĠii cuaceleaúi grup de afecĠiuni, împărtăúirea experienĠei între pacienĠi úi instruirea pacienĠilorde către personalul medical specializat. Atunci când e posibil se poate recomandapacientului afilierea la o asociaĠie a bolnavilor cu boli similare (există de exempluasociaĠii a bolnavilor purtători de colostomie).

Anxietatea poate lua úi forma “fobiei bolilor maligne”: pacient cu afecĠiunebenignă solicită insistent explicaĠii cu privire la boala sa úi “garanĠii” că nu e vorba de oboală malignă. În aceste cazuri e nevoie de multă răbadare din partea personaluluimedical pentru a înlătura temerile pacientului úi adeseori e nevoie úi de administrareaunui anxiolitic.

În seara dinaintea intervenĠie chirurgicale se recomandă administrarea unuianxiolotic úi a unui hipnotic pentru a combate anxietatea úi a asigura un somn cât maiodihnitor.

Pregătirea biologică a bolnavului chirurgicalPregătirea biologică vizează tratamentul unor tare biologice care pot îngreuna

desfăúurarea intervenĠiei sau evoluĠia postoperatorie. Cunoaúterea detaliată a bolii, acomplicaĠiilor acesteia úi a bolilor asociate ne permite aprecierea riscului operator úianestezic al bolnavului úi adoptarea unei atitudini terapeutice corespunzătoare în funcĠiede terenul biologic al pacientului.

3

În cazul pacienĠilor cu stare biologică bună úi care urmează să aibă o operaĠie deamploare mică sau mijlocie bilanĠul preoperator va cuprinde:-câteva examinări de laborator (hemoleucograma, coagulograma, examenul sumar deurină, probele renale, glicemia)-electrocardiograma-radioscopia toracică-ecografia abdominalăAceste examinări au rolul de a descoperi o eventuală afecĠiune asociată asimptomatică.Dacă acestea nu relevă o altă boală, aceúti bolnavi nu au nevoie de o pregătire specială.

Bolnavii taraĠi, cu evoluĠie lungă a bolii (eventual cu complicaĠii), cu tulburări aleconstantelor biologice úi/sau cu tulburări metabolice, necesită o pregătire preoperatoriespecială care trebuie să Ġină seama de particularităĠile procesului patologic, de dereglărileproduse de acesta în organism úi de toate bolile asociate. Examinările complementarepreoperatorii vor fi adaptate fiecărui caz úi trebuie să contureze o imagine cât mai exactăa tuturor dereglărilor fiziopatologice pentru a se institui măsuri de corectare a acestora,pentru a se aprecia riscurile diferitelor modalităĠi terapeutice úi pentru a se stabilistrategia terapeutică2 cea mai potrivită. Pregătirea biologică are ca scop să aducă bolnavulîntr-o condiĠie biologică cât mai bună, care să-i permită să suporte actul operator.

Pregătirea bolnavilor anemici are ca scop corectarea acesteia. Este necesarăcunoúterea gravităĠii anemiei úi a cauzei acesteia. Din punctul de vedere al relaĠiei dintrecauza anemiei úi boala chirurgicală anemia poate fi:-anemie acută, consecutivă unei boli chirurgicale3

-anemie cronică, consecutivă hemoragiilor mici úi repetate din cadrul unei bolichirurgicale4 (hemoragii simptomatice)-anemie cronică independentă de boala chirurgicală5

În cazul unei anemii acute produsa prin hemoragie (ulcer gastro-duodenal, variceesofagiene rupte, traumatism) se va urmări refacerea rapidă a cantităĠii de sînge úi deeritrocite pierdute. În acest scop se va transfuza sînge integral (în cantitate apropiată cucea pierdută) sau masă eritrocitară, ser fiziologic úi PPC (plasmă proaspătă congelată).La aceúti pacienĠi se vor institui cât mai repede posibil măsuri de hemostază6; intervenĠiachirurgicală poate fi însă necesară chiar pentru hemostază.

Bolnavii cu anemie cronică produsă prin hemoragiile repetate ale bolii de bază(frecvent neoplazii) sunt nu numai anemici, ci úi hipoproteici. Atunci când intervenĠia arecarater de urgenĠă7 se va face o transfuzie cu masă eritrocitară, ser fiziologic úi PPC.Atunci când operaĠia este electivă (programată) corectarea anemiei se va face atât printransfuzii, cât úi prin administrarea preparatelor medicamentoase cu fier; această pregătire 2 în care intră úi tratamentul chirurgical3 De exemplu anemia acută consecutivă unui traumatism sau unei hemoragii care complică evoluĠia unuiulcer duodenal4 De exemplu anemia cronică din cancerul gastric sau colic (în care hemoragiile mici, dar persistenteanemiază în timp bolnavul)5 Anemiile de diferite cauze care apar la un bolnav care are úi o afecĠiune chirurgicală6 De exemplu injectarea endoscopică de agenĠi sclerozanĠi sau ligatura elastică endoscopică (în cazulhemoragiei din varice esofagiene), injectarea endoscopică de alcool absolut (în cazul hemoragiei dincapilarele Ġesutului conjunctiv periulceros), ligatura, aplicarea unui pansament compresiv sau a unui garou(în cazul unui traumatism).7 De exemplu pentru o complicaĠie (hemoragie masivă, ocluzie intestinală, perforaĠie tumorală cuperitonită)

4

nu trebuie să întârzie tratamentul chirurgical. Este însă o mare greúeală încercarea de acorecta o anemie căreia nu i s-a stabilit cauza8.

În cazul bolnavilor cu anemii cronice independente de afecĠiunea chirurgicală,anemia va fi corectată prin tratament medical specific cauzei care a produs-o; dacăpacienĠul necesită o intervenĠie chirurgicală de urgenĠă, atunci se impune transfuzia desânge.

Pregătirea bolnavilor deshidrataĠi se face prin administrarea parenterală asoluĠiilor volemice: ser fiziologic, soluĠie glucozată 5% sau 10%, soluĠii macromoleculare(acestea din urmă obligatoriu în asociere cu ser fiziologic úi numai după recoltarea uneiprobe biologice pentru determinarea grupului sanguin)9. Deshidratarea este rareorisingulară; de obicei aceúti bolnavi au variate tulburări ascociate: electrolitice, acido-bazice, anemie etc. Corectarea acestora se face pe baza ionogramei, parametrilor acido-bazici (Astrup), hemogramei úi constă în:-corectarea cauzei, atunci când este posibil-administrarea unor soluĠii electrolitice

Deshidratarea poate fi:-hipertonă (se produce prin aport insuficient de apă sau pierderi excesive de apă)

Terapia constă în perfuzii cu soluĠii de glucoză 5% sau soluĠie Ringer sau soluĠiede clorură de sodiu 0,45%.

-izotonă (se produce prin pierderi de lichide úi sodiu: pierderi digestive, hemoragie,arsură, peritonită, faza poliurică a insuficienĠei renale acute)

Terapia urmăreúte refacerea spaĠiilor lichidiene “contractate” (spaĠiul interstiĠial úicel plasmatic) úi se face cu soluĠie Ringer10 sau ser fiziologic. În funcĠie de cauzadeterminantă poate fi necesară transfuzia de sânge sau plasmă, perfuzia cudextran, albumină umană.

-hipotonă (se produce prin deficit de sodiu: nefropatii cu pierdere de sodiu, insuficienĠăcorticosuprarenaliană, administrarea de diuretice – furosemid, rehidratare numai cu apădupă pierderi izotone)

Terapia urmăreúte corectarea deficitului de sodiu úi combaterea edemului cerebralasociat. Necesarul de sodiu (în mEq) se calculează după formula:Necesar de sodiu = (145 – Na actual) x 0,6 x G11; în practică se administreazăjumătatea din doza calculată, după care se verifică ionograma.

8 O asemenea atitudine poate duce la întârzierea diagnosticului unei afecĠiuni grave (de exemplu a unuicancer). Întrucât cancerul nu este o boală frecventă la tineri, medicul este tentat să pună o anemie (cauzatăîn realitate de hemoragiile simptomatice date de un cancer colic sau gastric) pe seama unui deficit alimentarde fier úi să recomande un tratament cu preparate de fier; aceasta întârzie diagnosticul úi – prinprogresiunea bolii - poate duce le pierderea unui moment terapeutic mai favorabil.9 SoluĠiile macromoleculare (de exemplu dextranul) cresc presiunea coloid osmotică în spaĠiul intravascularúi ca urmare apa este reĠinută în acest spaĠiu; este necesară însă asigurarea în paralel úi a aportului de apă(ser fiziologic, soluĠie de glucoză) pentru a nu se produce deshidratarea spaĠiului interstiĠial. Întrucâtdextranul interferează cu reacĠia de determinare a grupului sanguin (produce pseudoaglutinare), estenecesară determinarea acestuia înainte de începerea administrării dextranului.10 SoluĠia Ringer este “adevăratul ser fiziologic”, având o compoziĠie mai apropiată de cea a plasmei:Na=145, Cl=105, Ca=6, K=4 (mEq/l)11 145 este valoarea ideală a sodemiei, Na actual = valoarea relă a sodemiei, G = greutatea corporală (kg);0,6 este proporĠia apei intravasculare úi interstiĠiale (60% din greutatea corporală).

5

Cele mai frecvente tulburări electrolitice sunt hiposodemia, hipopotasemia,hiperpotasemia.

Hiposodemia poate fi:-prin deficit de sodiu (apare odată cu deshidratarea prin pierdere renală, digestivă etc.)

Se perfuzează soluĠii bogate în sodiu (vezi mai sus deshidratarea hipotonă)-prin diluĠie (sodiul e “sechestrat” în spaĠiul lichidian interstiĠial – de exemplu în edeme)

Se corectează prin reducerea apei administrate.-prin maldistribuĠia ionilor de sodiu în spaĠiile lichidiene (ionii de sodiu trec în celulă -transmineralizare – se cundar ieúirii ionilor de potasiu – hipercatabolism).

Pentru corectare e necesară combaterea cauzei generatoare a stăriihipercatabolice.Hipopotasemia apare prin scăderea aportului de potasiu, creúterea eliminărilor

(poliurii de diferite cauze, pierderi digestive – vărsături, diaree, hiperaldosteronism) sauambele mecanisme. În sindromul Darrow (vărsăturile din stenoza pilorică) se pierde K+,H+, úi Cl-, apărând hipopotasemia cu alcaloză metabolică úi hipocloremie. Terapiahipopotasemiei se face prin adaos de KCl la tratamentul perfuzabil pornind de la valorileionogramei úi monitorizând electrocardiograma; de obicei este necesară corectareaprealabilă sau în paralel a sodemiei.

Hiperpotasemia apare în 3 situaĠii:-stări hipercatabolice (arsuri, febră, úoc septic)-scăderea eliminării renale de potasiu (insuficienĠă renală acută)-transfuzii masive cu sânge conservatTerapia hiperpotasemiei este mai dificilă decât a hipopotasemiei: sistarea aportului depotasiu, frenarea catabolismului, administrarea de soluĠii glucozate cu adaos de insulină,calciu úi bicarbonat12 (insulina favorizează intrarea ionilor de potasiu în spaĠiulintracelular), stimularea eliminării urinare de potasiu (manitol, furosemid).

Cele mai importante tulburări ale echilibrului acido-bazic sunt acidozametabolică, acidoza respiratorie, alcaloza metabolică, alcaloza respiratorie.

Acidoza metabolică se produce prin supraproducĠia de acizi (diabet zaharat, úoc),retenĠia de acizi (insuficienĠă renală acută), pieredrea de baze (ocluzie intestinală, fistulăintestinală) sau prin diluĠie (administrarea de ser fiziologic în exces aduce un supraaportde clor). În afara combaterii cauzei, se folosesc pentru compensare soluĠii alcaline:-bicarbonat de sodiu 8,4 g% (soluĠia molară)-soluĠia THAM (trihidroximetilaminometan)-soluĠia RingerDozele se calculează în funcĠie de valorile parametrilor acido-bazici.

Alcaloza metabolică este un sindrom biochimic mai rar, dar mai grav úi mai dificilde corectat decât acidoza metabolică. Se produce prin pierderi digestive (vărsăturiabundente), diureză abundentă acidă. În toate alcalozele metabolice există úi gravetulburări ale metabolismului potasiului úi sodiului. Tratamentul cuprinde combatereacauzei alcalozei úi úi administrarea de substanĠe acidifiante; acestea din urmă sunt:-clorura de amoniu 1% (izotonă)-clorura de potasiu 7,85% (soluĠia molară)-clorura de sodiu úi clorura de calciu-acetazolamida (creúte excreĠia de bicarbonat) 12 Adaosul de bicarbonat este necesar pentru alcalinizare (la pH acid K+ iese din celulă)

6

-arginină hidroclorică (Arginină-Sorbitol)-diuretice economisitoare de K+, în cazul excesului de mineralocorticoizi-soluĠie de acid clorhidrin 0,1 N

Acidoza respiratorie se produce în situaĠii diverse care afectează respiraĠia(obstrucĠii, restricĠii, intoxicaĠii cauze centrale) úi determină creúterea pCO2. Terapiaconstă în înlăturarea cauzei insuficienĠei respiratorii; la nevoie intubaĠie oro-traheală úiasistarea mecanică a ventilaĠiei.

Alcaloza respiratorie se produce prin hiperventilaĠie (care duce la eliminareaexcesivă a CO2).

Corectarea tulburărilor de coagulare este obligatorie la bolnavii care urmează săfie trataĠi chirurgical pentru a limita pierderea de sânge pe durata operaĠiei. În pregătireaacestor bolnavi trebuie să se Ġină seama de caracterul tulburării respective.

SituaĠia cea mai frecventă este cea a pacienĠilor care urmează tratamentanticoagulant cronic (trombostop, sintrom) sau antiagregant plachetar (acid acetil-salicilic, aspenter, clopidogrel etc.). La aceútia se întrerupe tratamentul cu anticoagulanteúi antiagregante orale úi se instituie tratament cu heparină (sau heparine fracĠionate);intervenĠia chirurgicală se poate practica după 2-3 zile de tratament cu heparină – ultimadoză de heparină se va administra cu 6 ore înainte de intervenĠia chirurgicală (în cazulheparinelor fracĠionate ultima doză se administrează cu 2 ore înaintea intervenĠieichirurgicale). Tratamentul anticoagulant se va relua în perioada postopratorie.

Pentru diagnosticarea preoperatorie a altor tulburări de coagulare sunt necesareinvestigaĠii de laborator specifice13. Ne putem afla în faĠa unor tulburări de coagulare datede modificări plachetare, de o hemofilie, de hipoprotrombinemie, de lipsa formăriifibrinogenului sau prin supradozarea unor medicamente cu acĠiune anticoagulantă sauantiagregantă. În asemenea situaĠii, se impune corectarea specifică a fiecărei cauzeenumerate mai sus prin următoarele mijloace :- transfuzie de masă trombocitară în caz de trombopenii- administrarea i.v. a factorului plasmatic deficitar14. Administrarea acestor factorispecifici este însă rareori posibilă (mai ales în cazul operaĠiilor de urgenĠă,neprogramate); ca urmare se va practica transfuzia de plasmă proaspătă congelată- sulfat de protamină în sângerările produse prin supradozaj de heparină

Având în vedere pierderea sanguină (inevitabilă) din timpul operaĠiei va trebuipregătită o rezervă de sânge izogrup-izoRh.

Pregătirea bolnavilor cu afecĠiuni pulmonare cuprinde:- cercetarea funcĠiei respiratorii (capacitatea vitală úi VEMS) úi stabilirea tipului deinsuficienĠă respiratorie (restrictivă, obstructivă sau mixtă)- corectarea tuturor constantelor homeostazice úi a echilibrului acido-bazic- tonifierea miocardului (prin digitalizare, aport glucidic úi vitaminic)- oprirea sau diminuarea acceselor de tuse prin administrarea de antitusive sauexpectorante- corectarea deficienĠelor respiratorii prin administrarea de bronhodilatatoare

13 Timpul de sângerare, timpul de coagulare, timpul Howel, consumul de protrombină, timpul de generareal tromboplastinei, numărarea trombocitelor, fibrinogenemia, factorii de coagulare, trombelastograma etc.14 protrombină, proconvertină, factor Stuart, convertină, globulină antihemofilică B, fracĠiunea I Cohn,factor VIII, fibrinogen

7

Pregătirea pacienĠilor cu afecĠiuni cardiace vizează compensarea acestora.Dacă operaĠia vizează o afecĠiune cardiacă (repararea defectelor septale,

valvulotomii, implantări de valve artificiale etc.) este necesară o explorare amănunĠită abolnavului úi o pregătire specială care se face în serviciile de chirurgie cardiovasculară. Înasemenea situaĠii, se are în vedere tonificarea miocardului, corectarea constantelorhomeostazice, asanarea focarelor de infecĠie úi asigurarea unei bune funcĠionalităĠi a apa-ratului respirator.

În cazul în care intervenĠia chirurgicală se execută pe un alt organ, la bolnavi cu ocardiopatie (cunoscută anterior sau descoperită în cursul internării), afecĠiunea cardiacăpoate fi compensată sau decompensată.

La bolnavii cu afecĠiuni cardiace compensate se va urmări menĠinerea tonicităĠiimiocardului úi a ritmului cardiac prin administrarea medicaĠiei specifice (cardiotonice,antiaritmice, coronarodilatatoare, hipotensoare) sub supravegherea cardiologului úi amedicului anesteziolog.

La bolnavii cu insuficienĠă cardiacă decompensată, pregătirea preoperatorie estede durată mai lungă úi urmăreúte aceleaúi obiective ca mai sus. Se va avea în vedere:-asigurarea unui regim de viaĠă corespunzător (repaus prelungit, liniúte fizică úi psihică)-regim alimentar echilibrat; în cazul hipertensiunii arteriale se va reduce aportul de sare-medicaĠie cardiotonică, coronarodilatatoare, antiaritmică, hipotensoare, diuretică-asigurarea unei bune funcĠionări a aparatului respiratorAlegerea momentului operator este condiĠionată de compensarea afecĠiunii cardiace. Deexemplu la un bolnav care a avut un infarct muiocardic úi se găseúte într-o fazăcompensată se recomandă efectuarea operaĠie la cca 3 luni după accidentul cardiac (dacănu necesită o intervenĠie de urgenĠă). Atunci când intervenĠia chirurgicală reprezintăsingura úansă de supravieĠuire a bolnavului (hemoragii masive, peritonite, ocluziiintestinale, embolii arteriale etc) se urmăreúte îmbunătăĠirea condiĠiilor hemodinamice(transfuzii, reechilibrarea tensiunii arteriale) úi tratamentul cardiotonic úi vasoactiv(dopamină, dobutamină, nitroglicerină, adrenalină).

Pregătirea bolnavilor digestivi presupune pe de o parte, reechilibrarea nutritivă úihidroelectrolitică úi pe de altă parte pregătirea tubului digestiv.

Reechilibrarea hidroelectrolitică úi nutritivă se adresează bolnavilor care auprezentat vărsături prelungite, tulburări de tranzit, sau se găsesc într-o stare de denutriĠieavansată. Majoritatea acestor bolnavi sunt hipoproteici úi se va proceda ca úi în cazulbolnavilor denutriĠi; în plus, se va Ġine seama de compensarea tulburărilor electrolitice úiacido-bazice

Pregătirea tubului digestiv comportă o serie de manevre preoperatorii în raport deregiunea pe care se operează úi de afecĠiunea respectivă. Regulile generale ale pregătiriitubului digestiv sunt:-regim alimentar sărac în reziduuri celulozice (carne, ouă, brânză, unt, lapte, smântână,iaurt, dulciuri ;-clisme evacuatorii úi administrare de purgative cu 24—48 ore înainte de operaĠie;aceasta ajută în perioada postoperatorie la reluarea mai uúoară a tranzitului digestiv úireduce balonarea abdominală

La bolnavii cu stenoză pilorică (benignă sau malignă) se practică golireaconĠinutului gastric prin spălaturi cu glucoză hipertonă timp de câteva zile înaintea

8

intervenĠiei chirurgicale. În acest fel se ating 2 obiective: evacuarea mecanică aconĠinutului gastric úi reducerea componentei funcĠionale a stenozei (edemul).

La bolnavii care urmează să aibă o operaĠie adresată colonului e necesară opregătire specifică care vizează:-reducerea conĠinutului colic (pregătirea “mecanică”) úi-reducerea septicităĠii conĠinutului colicAceastă pregătire este importantă pentru o evoluĠie postoperatorie simplă, fărăcomplicaĠii. OperaĠiile “pe colon nepregătit” pot impune efectuarea seriată (în mai multeintervenĠii chirurgicale) a tratamentului chirurgical15.Evacuarea conĠinutului colic se face prin:-clisme evacuatorii-administrarea unor laxative blânde: ulei de parafină, ulei de ricin-administrarea de laxative osmotice: macrogol (Fortrans, Forlax), polietilenglicol(Colyte), manitol, sulfat de magneziu (sare Epsom)

Alegerea modalităĠii de pregătire “mecanică” trebuie să Ġină seama departicularităĠile afecĠiunii colice úi de starea generală a pacientului. Laxativele osmoticecresc presiunea coloid-osmotică în lumenul digestiv úi atrag aici apa; în acest fel seasigură o pregătire rapidă úi eficientă a colonului. Trebuie să Ġinem seama de risculdeshidratării úi să asigurăm un aport suplimentar de apă (oral sau parenteral). Aceastăpregătire nu e indicată la pacienĠii cu stenoze colice (de exemplu în cancerele colonuluidescendent sau sigmoid) întrucât pot precipita (în contextul anatomic al stenozei) apariĠiaunei ocluzii intestinale; la aceúti pacienĠi este de preferat o pregătire mai blândă, culaxative uleioase. Acestea din urmă cresc volumul scaunului úi prin aceasta stimuleazăperistaltica úi evacuarea conĠinutului colic. Pregătirea cu laxative uleioase are o eficienĠăredusă úi necesită o perioadă mai lungă de timp (de la 4-5 la 7-8 zile)

Pentru reducerea florei bacteriene naturale a colonului se folosesc antibiotice cuabsorbĠie redusă (cu acĠiune locală) active împotriva germenilor Gram-pozitivi, Gram-negativi úi anaerobi. Astfel de antibiotice sunt rifaximina (Normix), neomicina sauasocierea metronidazol – eritromicină; cu rezultate mai slabe se pot folosi unelesulfamide neresorbabile (de ex. ftalisulfatiazol).

Pregătirea bolnavilor cu afecĠiuni hepatice este de mare importanĠă înainteaactului operator. Ficatul este un organ esenĠial în menĠinerea homeostaziei organismului.Alterarea funcĠiei sale produce diferite grade de insuficienĠă hepatică care impun luareaunor măsuri de protecĠie úi prevenire a deficitului hepatic ce poate să se manifestepostoperator. Pregătirea preoperatorie a bolnavului cu deficit al funcĠiei hepatice vaurmări :-creúterea rezervei necesare de glicogen a ficatului prin perfuzii glucoza tamponată cuinsulină (o unitate de insulină la 2 g glucoza)-stimularea activităĠii hepatocitelor cu “inductori enzimatici” (de ex. fenobarbital)-tratamentul hepatotrofic: aminoacizi esenĠiali, vitamine-completarea necesarului de proteine (albumină umană, transfuzii de sînge sau plasmă,perfuzia unor hidrolizate proteice sau a unor acizi aminaĠi esenĠiali)

15 de exemplu la un bolnav operat de urgenĠă pentru o ocluzie intestinală printr-un cancer sigmoidiancolonul “nepregătit” (plin cu materii fecale hiperseptice) se va face într-un prim timp operator o derivaĠieexternă (colostomie) úi abia într-un al doilea timp rezecĠia colică úi refacerea continuităĠii digestive.

9

-asigurarea unei raĠii calorice de 2 500—3 000 calorii/zi printr-un regim alimentar bogatîn hidraĠi de carbon úi proteine úi sărac în lipide, care să nu conĠină substanĠe toxicepentru celula hepatică; în cazul existenĠei ascitei trebuie redusă ingestia de sare

Pregătirea bolnavilor renali obligă la cunoaúterea capacităĠii funcĠionale renale. Înacest scop se va cerceta funcĠia renală prin probe funcĠionale renale (clearance la uree úicreatinină, urografie, nefrogramă izotopică etc.) úi prin dozarea constantelor biologice aleorganismului care sunt sub dependenĠa rinichiului (uree, acid uric, creatinină, ionogramă,rezerva alcalină). Ne putem afla în faĠa unui bolnav cu insuficienĠă renală acută sauinsuficienĠă renală cronică care va trebui să suporte o intervenĠie pe un alt organ sau lanivelul aparatului urinar.

În cazul bolnvilor cu insuficienĠă renală cronică pregătirea va consta în:-hidratare cu perfuzii de glucoză úi soluĠii electrolitice până la obĠinerea unei diureze de 1000—1 500 ml/zi-tratament diuretic-hemodializă, dacă este cazul-nefrostomie percutană (dacă insuficienĠa renală se datorează unei nefropatii obstructive)Dacă e necesară antibioticoterapia, se vor evita antibioticele nefrotoxice úi se va reducedoza acestora (în cazul antibioticelor cu eliminare urinară).

La bolnavii cu insuficienĠă renală acută pregătirea preoperatorie cuprinde:-reechilibrarea hidroeleotrolitică-“forĠarea diurezei” (prin administrarea de diuretice)-hemodializa

Pregătirea bolnavilor obezi trebuie să Ġină seama de tulburările metabolice,cardiovasculare úi respiratorii asociate. În plus aceúti pacienĠi au un risc mai mare de adezvolta unele complicaĠii postoperatorii (de exemplu tromboza venosă profundă amembrelor inferioare). Pregătirea pentru operaĠie este lungă úi se bazează pe respectareaunui regim alimentar hipocaloric úi exerciĠii fizice (inclusv “gimnastică” respiratorie).

În pregătirea preoperatorie a bolnavilor diabetici ne putem afla în una dinurmătoarele situaĠii: diabet compensat sau diabet decompensat.

Bolnavii cu diabet zaharat compensat vor fi supuúi unui regim alimentar echilibratcalitativ úi cantitativ (150-180 g hidraĠi decarbon/zi), la care se va asocia insulina sausulfamide hipoglicemiante.

În cazul diabeticilor decompensaĠi, cu denutriĠie avansată sau ceto-acidoză,pregătirea lor va fi mai intensă úi de durată mai lungă. Se va administra insulină úi se vorcorecta dezechilibrele hidroelectrolitice. În cazul în care e necesară o intervenĠie deurgenĠă se va institui o perfuzie cu glucoză úi insulină, se va face o intervenĠie minimă(cât mai puĠin úocantă) úi se va reechilibra bolnavul postoperator.

În cazul bolnavilor cu neoplasme (mamar, uterin, rectal) tratamentul chirurgicalpoate fi precedat de diferite tratamente preoperatorii (neoadjuvante), cum suntradioterapia sau chimioterapia. Acestea sunt stabilite în colaborare cu medicul oncolog înfuncĠie de tipul úi stadiul tumorii. Fiind tratamente cu reacĠii adverse importante esteobligatoriu ca înainte de începerea lor să fie confirmată malignitatea (de aici decurgenecesitatea biopsiei úi a examenului histo-patologic prealabile).

10

Pregătirea chirurgicalăPregătirea chirurgicală a bolnavului constă în câteva măsuri menite să asigure

desfăúurarea actului chirurgical în condiĠii optime úi vizează igiena bolnavului, pregătireaaparatului sau organului pe care se intervine, precum úi efectuarea unor tratamentepreoperatorii.

Igiena bolnavului trebuie avută în vedere încă de la venirea în spital. în acest scop,bolnavul va trebui să facă o baie obligatorie, la internare, sau dacă urgenĠa cazului nupermite, va trebui spălat cel puĠin pe porĠiunea care va fi operată.

Înainte de operaĠie bolnavul va fi ras pe regiunea pe care se va interveni úi înzonele învecinate; raderea părului cu o seară înainte nu e recomandabilă deoarece se potproduce leziuni cutanate (care se pot infecta până a doua zi).

Clisma preoperatorie a intrat în tradiĠia pregătirii preoperatorii. Se obiúnuieúte caîn seara dinaintea operaĠiei bolnavul să fie clismat. În cazul operaĠiilor extraabdominalede mică amploare se poate renunĠa la clisma evacuatorie; ea este însă obligatorie în inter-venĠiile pe tubul digestiv.

Pregătirea aparatului sau organului pe care se intervine se face specific pentrufiecare în parte. Ea vizează mai ales organele cavitare úi mai puĠin pe celeparenchimatoase:-în cazul intervenĠiilor pe aparatul respirator bolnavul va fi aspirat de secreĠiile bronúiceúi se va urmări diminuarea lor medicamentoasă.

IntubaĠia bolnavului se va face cu o sondă specială (Carlins) prevăzută cu 2 braĠe(cîte unul pentru fiecare bronhie), care permite ventilarea selectivă a unui singurplămân.

-bolnavul cu o afecĠiune digestivă va fi pregătit în raport de segmentul pe care seintervine.

Astfel, în intervenĠiile pe esofag, pentru faptul că ele deschid toracele, se va aveaîn vedere o bună aseptizare preoperatorie a arborelui respirator úi asigurarea uneiventilaĠii eficiente. În cazul intervenĠiilor pe stomac, dacă acesta îúi goleúteconĠinutul este suficient ca bolnavul să nu mănînce în seara dinaintea operaĠiei úiîn dimineaĠa respectivă. Dacă golirea spontană a stomacului se face greu saudeloc, aúa cum se întîmplă în stenozele pilorice, se va face o spălătură gastrică cusoluĠie de bicarbonat de sodiu în seara dinaintea intervenĠiei, iar bolnavul nu vamai ingera nimic.În caz de perforaĠii digestive sau ocluzii intestinale se va proceda la aspiraĠiaconĠinutului gastric pe o sondă Einhorn înainte úi în timpul intervenĠiei.Pregătirea colonului úi rectului va urmări evacuarea conĠinutului lor úi aseptizareaacestor segmente. Golirea se va începe cu 4-5 zile înainte prin administrarea depurgative uúoare care să nu producă desidratare (ulei de parafină, ulei de ricin) úiprin clisme evacuatorii. Alternativa mai rapidă úi mai eficientă este administrareaunor laxative osmotice. În tot acest timp bolnavul va primi un regim alimentarsărac în reziduuri celulozice, dar care să-i asigure necesarul de proteine úi calorii(carne, ouă, lapte, brînză, unt etc). Aseptizarea regiunii se va face prinadministrarea de antibiotice sau sulfamide, cu acĠiune asupra florei intestinale aúacum s-a arătat mai sus.

-în intervenĠii ginecologice se va urmări aseptizarea cavităĠii vaginale prin lavaj cu soluĠiiantiseptice (betadină) sau prin utilizarea ovulelor cu betadină; tratamentul medicamentos

11

al colpitelor micotice sau trichomoniazice (atunci când ele există) este de asemeneanecesar.

Efectuarea unor tratamente preoperatorii are în vedere o serie de obiective care săprevină complicaĠiile postoperatorii úi să permită ca actul chirurgical să fie făcut încondiĠii cât mai bune.

Astfel, trebuie asanate focarele infecĠioase cu diferite localizări care ar puteadeveni sursa de răspândire a infecĠiei în tot organismul. Nu se va interveni pentru o altăafecĠiune la bolnavii care prezintă flegmoane, abcese, limfangite etc. până când acesteanu sunt complet vindecate. Pielea regiunii pe care se operează va trebui să nu prezintenici o urmă de infecĠie. Micile zone iritate, punctele de foliculită, acneele, eczema,intertrigo etc. din apropierea plăgii operatorii sunt surse de infecĠie postoperatorie;operaĠia va fi amânată pînă la completa vindecare a tegumentelor.

Ingrijirea postoperatorie a pacientului chirurgical

Perioada postoperatorie presupune, din partea medicului úi a întregului personal medical,o atenĠie deosebită pentru urmărirea pacientului operat úi tratarea, la timp úi corect, aeventualelor dezechilibre úi complicaĠii ce pot apărea.

IntervenĠia chirurgicală constituie o formă de agresiune, determinînd din parteaorganismului un răspuns de intensitate variabilă, mergând de la manifestări minore úipână la un sindrom reacĠional sistemic denumit boală postoperatorie sau sindrompostoperator.

ReacĠia organismului operat úi traducerea ei clinică sînt variabile în intensitate în funcĠiede complexitatea actului operator, calitatea anesteziei, terenul individual, vîrstă,afecĠiunea de bază pentru care s-a intervenit, calitatea reanimării pre-, per- úipostoperatorii.

Indiferent de intensitatea lor, reacĠiile postoperatorii reprezintă „reacĠia de adaptare" aorganismului la noile condiĠii úi au la bază excitarea sistemului nervos vegetativ úi aaxului hipofizo-supra-renalian. Din acest punct de vedere, perioada postoperatorieevoluează în două faze:

a) prima fază numită catabolizantă, durează 3-4 zile úi este dominată de sistemulnervos simpatic, de secreĠia de adrenalină úi de cortizonb) a doua fază numită anabolizantă, se caracterizează prin dominaĠie vagală, prinsecreĠie de mineralocorticoizi úi androgeni úi prin evoluĠie spre vindecare.

În evoluĠia postoperatorie a unui bolnav chirurgical, considerat echilibrat nutritivpreoperator, se disting 4 faze :

1. Faza postagresivâ imediată: la trezirea din anestezie bolnavul are o stareebrioasa, este palid, tahicardic, cu tendinĠă la vomă, respiraĠie superficială, normo-sau uúor hipertensiv, are dureri la nivelul regiunii operaĠiei. În zilele următoaresuferinĠa plăgii operatorii se atenuează, apare balonarea prin pareză intestinală,subfebrilitate, inapetenĠă, greĠuri, uneori vărsături, eventual sughiĠ úi retenĠie de urină.Se mobilizează greu, respiraĠia se menĠine superficială, evită efortul de tuse, esteindiferent la mediu.

2. Faza de tranzitie: începe din ziua 4-5 postoperator. Starea generala se amelioreazăbrusc, febra scade, balonarea abdomenului cedează, bolnavul emite gaze. Se reiaumicĠiunile normale úi diureza este satisfăcătoare. Au dispărut greĠurile úi vărsăturile,revine pofta de mîncare. RespiraĠia devine amplă, pulsul regulat, plin, tensiuneaarterială este normală. Se mobilizează úi interacĠionează cu mediul, cu aparĠinătorii,cu ceilalĠi bolnavi. Plaga operatorie nu mai este dureroasă.

3. Faza de anabolism: DenutriĠia, legata de pregătirea preoperatorie úi disconfortulpostoperator, reacĠia organica la intervenĠie au făcut ca bolnavul să piardă în greutateúi forĠă fizica. Bolnavul se simte astenic, lipsit de vigoare. A pierdut circa 3-4 kg îngreutate. Reluîndu-úi alimentaĠia orală, bolnavul câútigă în greutate pînă la 1 kgsăptămânal, ceea ce face ca în circa o lună să-úi revină ponderal.

4. Faza de revenire la normal a curbei ponderale si capacitaĠii de efort: Pacientuleste încă astenic, oboseúte úi transpiră la efort, are uneori ameĠeli. Alimentarea corectăface ca în circa două luni să-úi recapete mobilitatea úi forĠa de muncă.

Îngrijirile postoperatorii se adresează menĠinerii constantelor fiziologice în limitelenormale úi prevenirii sau tratării eventualelor complicaĠii care pot apărea. Perioadapostoperatorie evoluează de cele mai multe ori simplu, necesitând doar îngrijiripostoperatorii comune. Uneori însa, datorită tarelor existente, complexităĠii actuluioperator sau apariĠiei unor complicaĠii, pacientul necesită îngrijiri postoperatorii speciale.

Îngrijirile postoperatorii comuneÎn cadrul unei evoluĠii postoperatorii simple, fără complicaĠii, îngrijirea operatului nuridică probleme deosebite.

Perioada postoperatorie imediatăDupă terminarea intervenĠiei, bolnavul este transportat în salon sau în secĠia de terapieintensivă unde trezirea sa va fi supravegheata si se va asigura analgezia.

— Transportul se face pe targa, indiferent dacă bolnavul a suferit o operaĠie mică subanestezie locală úi ar putea merge pe jos sau o operaĠie mare sub narcoză. Acest lucruevită eventualele lipotimii sau complicaĠii hemodinamice. În timpul transportuluibolnavul va fi bine acoperit úi ferit de frig úi curent.

— Patul va fi curat úi încălzit pentru a evita schimbările bruúte de temperatură.Încălzirea se poate face cu termofoare sau perne electrice fără a le lăsa în contact cuoperatul dacă acesta este adormit, pentru a evita apariĠia arsurilor.

— Instalarea în pat se va face cu blîndeĠe, evitînd manevrele bruúte sau traumatizarearegiunii operate.

— PoziĠia bolnavilor în pat, în speciala celor adormiĠi trebuie să fie comodaúi odihnitoare si să permită cu uúurinĠămiúcările respiratorii. Uzual sefoloseúte poziĠia Fowler (Fig. 16-1)încă din seara zilei operaĠiei, fiindsocotită odihnitoare pentru bolnav.Este o poziĠie semiúezînda, în carespatele bolnavului se sprijină pe pernesau pe un spătar, iar corpul esteîmpiedicat să alunece de către un sulfixat de pat care trece pe subgenunchii flectaĠi (sau prin curbareasaltelei, la paturile moderne Fig. 16-2).

Are dezavantajul că favorizeazăcomplicatiile trombotice la membreleinferioare. După trezire bolnavul poatelua orice poziĠie convenabilă lui úi actuluichirurgical efectuat.

În alte situaĠii particulare se potadopta următoarele poziĠii:

- după intervenĠii pe coloanavertebrală se recomandă poziĠia îndecubit ventral – Fig. 16-3,

- la cei cu supuraĠii drenate serecomandă poziĠii laterale care să asiguredeclivitatea drenajului

- în caz de circulaĠie cerebrală deficitară sau de extensii ortopedice la membreleinferioare bolnavul se plasează în poziĠie Trendelenburg (culcat în decubit dorsal úi cumembrele inferioare la un nivel superior faĠă de extremitatea cefalică – Fig. 16-4). Fig. 16-3 Decubit ventral

Fig. 16-4 PoziĠia Trendelenburg

Fig. 16-1 PoziĠia Fowler

Fig. 16-2 Pat modern conformat pentrupoziĠia Fowler

— Trezirea bolnavului se poate face în mod liniútit, printr-o trecere lină de la somnulnormal sau poate fi însoĠită de fenomene de agitaĠie sau de apariĠia unor incidente úiaccidente anestezice. De aceea, pe toată durata trezirii, bolnavul va fi urmarit continuuatât cu ajutorul monitoarelor, cât si direct de catre personalul medical, prin apreciereacitorva elemente clinice: aspectul tegumentelor, respiratia, pulsul, tensiunea arterială, alecăror modificări pot semnala în timp util instalarea unor tulburari functionale saucomplicaĠii (Fig 16-5). Monitorizarea instru-mentală cuprine traseul ECG, pletismogramapulsului, saturatia O2, amplitudinearespiratiilor, PVC etc.In această perioadă, pot apărea unelecomplicaĠii deosebite, cu efecte grave asupraorganismului (hipotensiune arterială,recurarizare cu insuficienĠă respiratorie, stopulcardio-respirator, aspiraĠia lichidului devărsătură etc). Semnele clinice ale apariĠieiacestor complicaĠii sînt : paloarea feĠei,respiraĠie superficială, puls accelerat úi slab,sudori reci, hipotensiune arterială, cianoză.De aceea, cel care supraveghează bolnavul vatrebui să aibă calificarea precum úi toatemijloacele necesare combaterii acestora. De asemenea, în această fază de trezire,bolnavul poate prezenta greĠuri sau vărsături postanestezice, mai ales în primele ore de latrezire, care dispar complet după 12 ore odată cu eliminarea totală a anestezicului dinorganism. Pentru evitarea sau diminuarea lor se va utiliza sonda de aspiratie nazo-gastricaiar bolnavul nu va ingera lichide în acest timp.

— Durerea postoperatorie se accentuează pe măsura dispariĠiei anesteziei, creúteprogresiv către seara zilei în care a fost operat bolnavul, culminează în noaptea ceurmează operaĠiei pentru ca, în ziua următoare, să scadă în intensitate úi să disparăaproape complet după 36—48 de ore. Intensificarea ei poate fi cauza apariĠiei unorreflexe cu efect negativ asupra evoluĠiei bolnavului. De aceea, ea trebuie combătutăimediat cu ajutorul analgeticelor (paracetamol, algocalmin, ketoprofen, ketorolac, fortral,mialgin, pentazocin etc). Pentru asigurarea analgeziei în noaptea ce urmează intervenĠieichirurgicale se foloseúte uzual opioidul Mialgin (petidina, 1 fiola =100 mg). Ulterior,analgeticele care au la bază opiacee se vor utiliza numai în caz de dureri puternice úi numai mult de 24 de ore postoperator, deoarece produc pareză intestinală, mascheazăevoluĠia unor complicaĠii peritoneale úi pot da úi obiúnuinĠă. În cazul persistenĠei durerilormari, după acest interval de timp, va trebui să investigăm activ existenĠa unei complicatiica úi cauză a durerii (supuraĠia plăgii, abcese profunde, peritonite, colici intestinale, reno-ureterale etc)

In afara de durere, vărsaturi postanestezice úi starea de neliniúte bolnavul prezintă úisenzaĠia de sete datorită pierderii de lichide din timpul actului operator sau uneirehidratări incorecte Toate aceste elemente caracterizează prima zi postoperatorie.

Fig. 16-5 Personalul secĠiei de terapieintensivă monitorizând trezireapacientului

Elemente de apreciere a evoluĠiei postoperatoriiOdată cu trezirea bolnavului din narcoză úi cu dispariĠia efectelor anesteziei, posibilitateaapariĠiei complicaĠiilor de mai sus diminua foarte mult. Operatul va trebui insă urmărit încontinuare de către personalul medical.

Urmărirea complexă úi permanentă a pacienĠilor se face atît clinic cât úi cu ajutorul„monitoarelor". Monitoarele sîntaparate speciale care pot înregistrapermanent unele constante alepacientului operat (puls, tensiunearterială, presiune venoasă centrală,respiraĠie,temperatură, electro-cardiogramă, electroencefalogramă,presiunea oxigenului sanguin,presiunea bioxidului de carbon însînge etc.) úi care sînt capabile sădetecteze úi să anunĠe imediat oricevariatie anormala a acestorparametrii. Monitorizarea se menĠinepînă la completa reechilibrare abolnavului. (Fig. 16-6)

Dintre elementele clinice care permit o urmărire corectă a bolnavului operat amintim :

— Faciesul — revenirea la culoarea normală,preoperatorie indică o evoluĠie bună. Din contră,paloarea, cianoza (Fig. 16-7) roúeaĠa exagerată sauuscarea buzelor sunt elemente care arată persistenĠaunor tulburări circulatorii sau respiratorii sau a unordezechilibre hidroelectrolitice.

— Limba umedă úi normal colorată arată o starebună a pacientului. Limba uscată denotă o hidrataredeficitară. PacienĠii comatoúi, polipneici, cu respiraĠiepe gură, pot ajunge la o deshidratare accentuată acavitaĠii bucale si a limbii care apare ca si „arsa” (Fig.16-8). Antibioterapia prelungita poate favorizadezvoltarea micozelor bucale, care apar ca si depozitealbicioase pe limbă (Fig.16-9).

Fig. 16-6Ecranul unui monitor. puls 60/min, TA 120/70,TA medie 91, PVC 9, satO2 95% , ECG etc

Fig. 16-7Facies cianotic.Cianoza intensa a buzelor.

Fig. 16-8Limbă deshidratată, “arsă”.

Fig.16-9Limbă cu depozite micotice.

— Temperatura are o valoare clinică importantă în urmărireaevoluĠiei postoperatorii a bolnavului. În primele zile úi mai alescînd valorile ei nu depăúesc 38 oC ea poate fi etichetată caexpresie a unei bune reactivităĠi a organismului produsă înurma iritaĠiilor nervoase din plagă, a tulburărilor vasomotoriiúi a resorbĠiei de substanĠe toxice din regiunea operată. În modnormal ea nu afectează starea generală a bolnavului úi se remiteîn 2—3 zile de la intervenĠie. Dacă se prelungeúte peste acestinterval de timp sau dacă apare după 3—4 zile de la operaĠie

cauza ei trebuie căutată printre cele mai frecvente situaĠii:

InfecĠioase, datorate actuluichirurgical

InfecĠioase, independentede actul chirurgical

Non-infecĠioase

- infecĠia plăgii operatorii- abcese intraperitoneale- fistula anastomotică cu

peritonită- infecĠia materialelor

protetice- colecistita acută- reacĠie la transfuzie- feocromocitomul

- pneumonie- infecĠie urinara (favorizatăde menĠinerea prelungită asondei urinare)

- infecĠia cateterelorvenoase cu flebita

- hematom infectat- bacteriemie- enterocolita cuClostridium difficile

- faringita- sinuzita

- atelectazie pulmonară- reacĠie la medicamente

(anestezice úi altele)- sevrajul alcoolic- embolie pulmonara- cancer- infarct miocardic- tireotoxicoză- insuficienĠă

corticosuprarenală

În funcĠie de momentul debutului febrei, cauzele cele mai probabile se grupează astfel:Ziua 1 – cauze locale- atelectazia- celulita plagii operatorii- infecĠie urinară- infecĠia cateterelor /sondei urinare

Ziua 3 – cauze sistemice- tromboflebita- tromboza venoasă profundă a membrelorinferioare- infecĠia plăgii operatorii

- reacĠie la transfuzie- reacĠie la medicaĠie- tromboflebita- complicatie a operaĠiei

Ziua 2 – cauze respiratorii si de cateter- pneumonia- infecĠie urinară (sonda urinară)- celulita plagii operatorii

- colecistita acută- pancreatita acută- bacteriemie/fungemie/viremie sistemică

Ziua 7 úi după – cauze legate de operaĠiesau boli nediagnosticate- fistula anastomotică- infecĠia materialelor protetice- infecĠie profundă a plagii operatorii- abcese- tromboza venoasă profundă a membrelorinferioare/ tromboflebita- enterocolita cu Clostridium difficile- cancer

— Pulsul se apropie treptat de valorile sale normale chiar din prima seară aintervenĠiei. PersistenĠa tahicardiei în afara administrării drogurilor parasimpaticoliticeeste un semn de sîngerare sau de deficit volemic prin rehidratare incorectă.

— Tensiunea arterială este un alt element de apreciere a evoluĠiei generale a unuioperat. După terminarea intervenĠiei ea trebuie sa aibă valori apropiate de celepreoperatorii. Orice scădere a ei releva apariĠia unei complicaĠii de ordin cardiac,circulator sau reflex.

— Diureza. Prima micĠiune postoperatorie trebuie sasurvină în mod normal pînă în seara de după intervenĠie. Incazul în care operatul nu are micĠiune spontană se va sonda.Dacă nici după aceea nu se reiau micĠiunile se va continuasondajul la 6—8 ore interval sau se va pune o sondă vezicalăautostatică Foley (Fig. 16-10). Se va măsura cantitatea deurină pe 24 ore úi se va rehidrata bolnavul treptat, pînă ce seva ajunge la valori normale ale diurezei (1 500 ml/zi).Scăderea diurezei sub 500 ml/zi denotă fie o tulburare gravă afuncĠiei renale fie o hidratare insuficientă, pentru combatereacăreia, trebuie luate măsurile corespunzătoare: creútereaaportului per os sau a volumului fluidelor perfuzate.

— Starea abdomenului este important de urmărit atît în intervenĠiile pe abdomen, cât úiîn intervenĠii pe alte organe. În prima situaĠie, bolnavul va prezenta o uúoară tensiune aperetelui abdominal úi chiar o hiperestezie superficială moderată úi durere, mai ales în

Fig. 16-10Sonda urinara auto-statica cu balonas Foley

primele 2—3 zile postoperator. Prelungirea lor peste acest interval de timp, arată uneletulburări care se produc fie la nivelul plăgii parietale, fie la nivelul organuluiintraabdominal care a suferit intervenĠia. În ambele situaĠii, putem constata o uúoarăbalonare a abdomenului datorită parezei intestinale postoperatorii úi încetinirii tranzitului,ceea ce duce la acumularea de gaze în tractul intestinal. Gazele provin din fermentaĠia

microbiană, din înghiĠirea aerului úi din schimburigazoase între intestin úi vase ca urmare a stazei îninteriorul splanhnic. Combaterea balonăriiabdomenului se face prin mobilizare precocea bolnavului, prin aspiraĠie nazo-gastrică (Fig.16-11) úi aplicarea unui tub de gaze intrarectalprecum úi prin administrare de stimulante aleperistalticii intestinale (hidergin—50 mg/6 ore,miostin — 1 fiolă/12 ore, clisme mici repetate).Această balonare postoperatorie imediată trebuiediferenĠiată de balonarea care poate apărea

datorită unei peritonite sau unei ocluzii intestinale, cazuri în care cortegiulsimptomatic apare mai tîrziu este mult mai bogat úi mai sever, homeostazia organismuluifiind progresiv afectată.

— Starea generală a bolnavului este un alt element clinic important în urmărirea luipostoperatorie. Se va Ġine seama de toate acuzele operatului care vor fi analizate obiectivúi cu mult discernământ, pe baza cunoaúterii modului tipic de evoluĠie postoperatoriepentru fiecare tip de patologie si intervenĠie chirurgicală, precum úi a tarelor bolnavului.Este nevoie ca, în primele zile, bolnavul să fie sedat cu analgetice, tranchilizante úibarbiturice pentru a-i suprima durerea úi a-i asigura cel puĠin 8—10 ore de somn.Aceste elemente ne permit aprecierea evoluĠiei postoperatorii a bolnavului, sesizarea dinvreme a apariĠiei complicaĠiilor úi luarea măsurilor necesare pentru înlăturarea lor.

Tratamentul postoperator In cazul unei evoluĠii postoperatorii normale, tratamentul se rezumă la măsuri minorecare au drept scop refacerea cît mai rapidă a bolnavului: mobilizarea precoce, reluareaalimentaĠiei, restabilirea tranzitului intestinal úi profilaxia infecĠiilor postoperatorii.

— Mobilizarea bolnavului este o problemă importantă care nu trebuie minimalizată saulăsată la latitudinea pacientului. Se recomandă ca, în raport de natura operaĠiei, bolnavulsă fie mobilizat precoce postoperator, deoarece acest fapt are o influentă favorabilăasupra întregului organism: activează circulaĠia sangvină úi grăbeúte reluarea tranzituluifavorizând astfel schimburile nutritive, previne tromboza venoasa profundă a membrelorinferioare, previne atelectaziile pulmonare si pneumoniile, favorizează reluareamicĠiunilor la cei cu disurie sau retentie urinara etc. După operaĠiile mici úi mijlocii,mobilizarea începe în pat, chiar din ziua intervenĠiei, iar coborîrea din pat se face a douazi postoperator, în mod progresiv, pînă cînd bolnavul capătă încredere în forĠele sale.PacienĠii cu intervenĠii mari, complexe, cu capacitate de efort fizic mult redusă, vor

Fig. 16-11Sonda de aspiratie nazo-gastrica

beneficia iniĠial de mobilizare pasivă în pat, gimnastică respiratorie asistată úi ulterior,progresiv, de kinetoterapie activă. CondiĠia de bază este ca plaga să fie bine cusută.

— Reluarea alimentaĠiei va fi făcută, de asemenea, precoce, dar cu prudenĠă, în raportcu operaĠia efectuată. Bolnavului operat nu trebuie să i se aplice o dietă severă.

Administrarea de lichide per os, va fi începută imediat ce auîncetat vărsăturile, deoarece acest mod de rehidratare este cel maifiziologic. Numai în cazul intervenĠiilor pe esofag úi stomac,pentru a se proteja anastomozele, rehidratarea per os, se începedupă 5-7 zile, in acest răstimp iniĠiindu-se alimentaĠia enterala pesonda introdusa intraoperator transanastomotic până în jejun.

Lichidele ce se vor administra, în prima zi, constau înapă plată sau ceai neîndulcit. După reluarea tranzituluipentru gaze, de regula în ziua a 2-a sau a 3-a, se poateservi ceai îndulcit, zeamă de compot zeamă de supă(strecurată) úi iaurt iar ulterior se diversifică meniul cubiscuiĠi, budinci, piureuri de legume úi cartofi, rasol,carne fiartă etc. Odată cu reluarea tranzitului intestinalpentru materii fecale se poate reveni la o alimentaĠiecomplexă, cu regimuri specifice pentru diferitele tipuri

de patologii úi intervenĠii chirurgicale. Cantitatea de alimente va creúte treptat, astfel ca lareluarea completă a alimentaĠiei să se ajungă úi la cantitatea suficientă de alimente care săasigure necesarul zilnic de calorii.

— Restabilirea tranzitului intestinal la un operat reprezintă o problemă esenĠiala achirurgiei. După trecerea perioadei de pareză intestinală postoperatorie, bolnavul începesă emită gaze, semn că s-a restabilit peristaltismul intestinal. Chiar úi anterior emisiei degaze, reluarea peristalticii intestinale poate fi constatată prin auscultaĠia abdomenului

(Fig. 16-12), percepându-se zgomotele hidroaerice provocate de peristaltism. In modnormal, după 48—72 de ore de laintervenĠie, bolnavul are primul scaun.Dacă acest lucru nu se întîmplă spontan,evacuarea colonului se poate realiza cuajutorul unor purgative uúoare sau aunei clisme evacuatorii.În anumite situaĠii însă, (operaĠii pecolon, rect sau anus), se recomandăîntîrzierea primului scaun timp de 5—6zile. Pentru aceasta regimul alimentar albolnavului va fi hidric sau cu puĠinereziduuri, fără alimente care producfermentaĠie intestinală. Reluareatranzitului se va face prin administrareade laxative uúoare (ulei de parafina). Laastfel de bolnavi nu se vor face clisme, pentru a nu pune în tensiune suturile colo-rectaleúi a nu produce alte leziuni la cei operaĠi pentru hemoroizi, fistule perineale sau fisurianale.

— Profilaxia infecĠiilor la un pacient operatva trebui să ocupe un loc important înterapeutica postoperatorie. Ea se refera atit laprevenirea infecĠiei unor aparate úi sisteme,cit úi la menĠinerea asepsiei plăgiioperatorii. În scopul prevenirii infecĠiilor, înprincipal a celor respiratorii, operatul va fiĠinut într-un salon unde nu sînt permise viziteale persoanelor străine pînă la completa luirestabilire funcĠională. De asemenea, se vaavea grijă de aspirarea secreĠiilor în perioadade trezire úi de asigurarea unei bune ventilaĠii

pulmonare prin miúcări ample de inspiraĠie úi expiraĠie care să evite atelectazia, destimularea circulaĠiei sanguine prin mobilizări precoce úi masaje uúoare ale membrelorinferioare. Administrarea profilactica a antibioticelor este obligatorie doar la pacientiitaraĠi si imunodeprimaĠi.

Fig. 16-12 AuscultaĠia abdomenului

— MenĠinerea asepsiei plăgii operatorii se va face prin protejarea ei cu unpansament steril, aplicat la sfîrúitul intervenĠiei. În absenĠa secreĠiilor, durerii, atumefacĠiei locale úi a temperaturii, pansamentul va fi controlat úi schimbat initial după 2zile úi apoi după 6—7 zile odată cu scoaterea firelor. Orice schimbare a lui făcută fără aavea o indicaĠie netă, reprezintă un pericol de contaminare a plăgii. În cazul în care plagasecretă sau este drenată, precum úi încazul în care bolnavul aretemperatură neexplicată de altecauze se va face o explorare a plăgii,iar pansamentul va fi schimbat maides. FrecvenĠa schimbării lui se vaface în raport de cantitatea secreĠiilorîn aúa fel ca pansamentul îmbibat sănu permită circulaĠia germenilor dela exterior spre plagă úi să nu steamult în contact cu pielea, pentru a nuo irita. Cînd se constată o supuraĠielocală (Fig. 16-13), chirurgul vatrebui să ia toate măsurilenecesare pentru drenajulcolecĠiei, curăĠirea plăgii úiasigurarea cicatrizării: se vorindepărta câteva din firele de sutura pentru a permite drenajul spontan al colecĠiilorpurulente, se va explora plaga in profunzime pentru a deschide colecĠiile situate maiprofund, eventual se vor introduce tuburi de dren, se va efectua toaleta plagii cuantiseptice de 1-2-3 ori pe zi, se va recolta puroi sau secreĠie din plaga pentru examenbacteriologic si se va conduce antibioterapia sistemică în funcĠie de antibiogramă.

Îngrijiri postoperatorii speciale la pacienĠii cu tare organiceasociateÎn cazul existenĠei anumitor tare, pe lîngă îngrijirile obiúnuite enumerate mai sus se vaurmări, în plus, reechilibrarea corectă a bolnavilor, corectarea deficienĠelor organice înraport cu tarele existente úi prevenirea complicaĠiilor posibile. De foarte multe ori, existătendinĠa de a face o echilibrare corectă a bolnavilor preoperator fără a-i controla úi urmăricu aceeaúi exigenĠă în perioada postoperatorie. La aceúti bolnavi taraĠi trebuie continuatetoate măsurile de reechilibrare pre-operatorie.

— La bolnavii cu afecĠiuni cardiopulmonare se va asigura o respiraĠie normalăúi eficientă printr-o poziĠie úemiúezîndă (Fowler), prin administrarea intermitentă deoxigen úi prin asigurarea permeabilităĠii căilor respiratorii. Se vor calma durerile care arputea să limiteze miúcările respiratorii úi se va asigura o mobilizare pasivă precoce înscopul activării circulaĠiei úi prevenirii trombozelor.

Fig. 16-13 Plagă operatorie infectată cusupuraĠie úi celulită adiacentă

— Bolnavii cu afecĠiuni hepatice vor fi supravegheaĠi mai atent, deoarece urmărirea lorpostoperatorie obligă la cercetarea periodică a constantelor alterate preoperator (timpi decoagulare, proteinemia, transaminayele, bilirubina, enzimele de colestază etc) úi lainstituirea unei terapeutici complexe (refacerea volumului sanguin pentru asigurareaunei bune oxigenări, antibioterapie cu spectru laxg care să acĠioneze asupra floreiintestinale, vitamino-terapie, hepatoprotectoare, úi refacerea rezervelor gluco-proteice aficatului prin perfuzii de aminoacizi úi de glucoza).

— Bolnavul cu afecĠiuni urologice sau bolnavul care a suferit o intervenĠie pe aparatulurinar va fi urmărit îndeaproape prin măsurarea zilnică a urinii, controlul periodic alconstantelor sanguine (uree, creatinină, acid uric) aprecierea curbei termice úi aspectuluiplăgii. Se va avea în vedere diminuarea catabolismului din perioada postoperatorie, prinadministrarea de steroizi úi prin administrarea parenterală de glucide si lipide. Deasemenea, se va asigura echilibrul hidroelectrolitic úi acidobazic, iar în cazul desfăúurăriiactului operator în mediu septic se vor administra antibiotice conform antibiogramei dinurocultură.

— La bolnavul diabetic care a suferit o intervenĠie chirurgicală, îngrijirea post-operatorie are o importanĠă deosebită deoarece, în această perioadă, pot apăreacomplicaĠii grave datorită fie tulburărilor metabolice (acidocetoză, hiperglicemie,hipoglicemie), fie terenului diabetic (infecĠii, complicaĠii pulmonare etc), fiedezechilibrelor instalate postoperator (deshidratare, hemoragie). Terapeuticapostoperatorie a diabeticului va urmări :

— menĠinerea nivelului arderilor de glucoza úi diminuarea gluco-neogenezeigeneratoare de corpi cetonici prin administrarea în continuare a insulinei saumedicaĠiei antidiabetice orale sub controlul glicemiei úi glicozuriei, deoarece înurma reacĠiei endocrino-vegetative post-agresive, glicoreglarea poate fideficitară.— conservarea rezervelor glicogenetice din ficat úi alte organe prin perfuzarea deglucoza cu insulina pînă la reluarea alimentaĠiei orale.— prevenirea deshidratării úi declorurării prin perfuzie cu soluĠii electrolitice úide aminoacizi. Datorită tendinĠei diabeticilor de a reĠine sarea esterecomandabil ca, în prima zi postoperator, să nu se administreze soluĠieclorurosodică (ser fiziologic) ;— profilaxia infecĠiilor prin administrarea de antibiotice cu spectru larg,întrucît orice infecĠie ameninĠă echilibrul metabolic al diabetului.

— Bolnavii vârstnici operaĠi vor fi urmăriĠi îndeaproape, deoarece labilitatea reactivităĠiilor produce frecvent scăderi tensionale, tulburări respiratorii cu hipoxie consecutivă úideshidratare. De aceea, este bine ca după intervenĠii chirurgicale făcute la bătrîni,aceútia să fie urmăriĠi în secĠia de terapie intensivă pînă la completa lor reechilibrare.Tratamentul va avea în vedere înlocuirea pierderilor hidroelectrolitice, mobilizareaprecoce úi cu prudenĠă, asigurarea nevoilor calorice úi prevenirea infecĠiilor.

ComplicaĠiile postoperatoriiPersonalul medical care asigură ingrijirea postoperatorie a bolnavilor trebuie sa fie avizatasupra posibilelor complicatii care pot surveni în această perioadă. Ele pot apărea imediatsau tardiv úi sunt condiĠionate de o serie de factori ca : anestezia, actul operator, reflex cudiferite puncte de plecare, tare organice ale bolnavului, starea postoperatorie.

Tabloul clinic úi tratamentul complicaĠiilor postoperatorii se studiază in parte pentrufiecare capitol de patologie chirurgicală. Consideram însa utila enumerarea celor maifrecvent întâlnite complicatii postoperatorii care trebuie avute în vedere permanent depersonalul medical care supraveghează evolutia postoperatorie a bolnavilor.— asfixia prin căderea mandibulei sau bazei limbii sau prin aspirarea vărsăturii— sincopa cardiorespiratorie— hemoragiile postoperatorii imediate sau tardive— pareze digestive: ileus paralitic intestinal, dilataĠia gastrică acută— complicaĠii pulmonare: pneumotorax, atelectazii, pneumonii sau bronhopneumonii,

revărsate pleurate etc. ;— complicaĠii cardiace: insuficienĠă cardiacă, edemul pulmonar acut, infarctul miocardicacut— tromboze vasculare, embolii arteriale, infarctul mezenteric— ocluzii intestinale mecanice prin valvulări de anse sau prin aderenĠe— perforaĠia sau sîngerarea unui ulcer gastric sau duodenal existent anterior intervenĠiei,

sau hemoragiile digestive de stress— colecistita acută postoperatorie ;— infecĠii ale plăgii sau la distanĠă (digestive, pulmonare, septicemii etc.) ;— evisceraĠii, eventraĠii— retenĠia acută de urină, oligurie, anurie reflexă sau datorită unei insuficienĠe renale

acute postoperatorii ;— come diferite: diabetică, hepatică etc— escare de decubit— fistule digestive sau purulente la nivelul plăgii operatorii— reacĠii alergice la diverse medicamente, antiseptice sau catgut— accidente vasculare cerebrale cu diferite paralizii

Cap.17INFECğII ACUTE CHIRURGICALE LOCALIZATE

STAFILOCOCIILE CUTANATE

Sunt produse de stafilococul aureu hemolitic, stafilococ patogen care elaboreazătoxine difuzabile (hemolizina, enterotoxina, leucocidina, toxina epidermolitică, etc.) úi oserie de enzime (coagulaza, fibrinolizina, hialuronidază, etc.) cu rol distructiv úinecrozant.

Stafilocociile glandelor pilosebacee cuprind: foliculitele superficiale úi profundeúi perifoliculitele (furuncule).

Foliculita

DefiniĠie: Foliculita este inflamaĠia foliculului pilos.

Etiopatogenie

Foliculitele acute superficiale (impetigo) afectează ostiumul folicular, adicăregiunea superficială a foliculului pilos (firul de păr) úi apar mai ales la nivelul feĠei dupăbărbierit, în regiunea pubiană, în pielea capului la copii sau în jurul unei plăgi infectate.Este o mică infecĠie superficială a pielii, în care e prinsă úi o glandă sebacee. Nu prezintăun miez (bourbillon) aúa că atunci când se elimină se evacuează o cantitate mică de puroiseros úi nu puroi legat.

Simptomatologie

În stadiul iniĠial, cu hiperemie locală, bolnavul relatează prezenĠa unui pruritmoderat.

În stadiul de flictenă purulentă, apare durerea. Durerea dispare la evacuareaconĠinutului purulent concomitent cu firul de păr, iar fenomenele inflamatorii localecedează.

EvoluĠie úi complicaĠii

După eliminarea conĠinutului acestei infecĠii, nu se vede în piele un crater.În anumite condiĠii, cum ar fi: lipsa de igienă cu creúterea mare a densităĠii

germenilor, microtraumatismele úi scăderea imunităĠii locale sau sistemice, foliculitelesuperficiale pot determina perifoliculite (furuncul), pot evolua profund acut (ulcior sauorgelet) sau pot evolua profund subacut determinând sicozisul cu localizare în părĠilepăroase (barbă, mustaĠă, ceafă, axilă, etc.) úi caracterizat de abcese dermice multiple înbuton de cămaúă, care prin vindecare dau cicatrici rotunde albicioase.

Tratament

Tratamentul foliculitelor este local úi constă în: igienă locală atentă, badijonare localăcu alcool 70 de grade sau tinctură de iod, dezinfecĠie cu apă oxigenată, rivanol úideschiderea pustulelor, eventual aplicarea de unguente cu antibiotice (tetraciclină úineomicină 2-3 %).

Furunculul

DefiniĠie: Furunculul este inflamaĠia folicululi pilos úi a glandelor sebacee anexe,produsă de stafilococ, caracterizat printr-o necroză locală rapidă numita bourbillon,urmată de detaúarea úi eliminarea acestuia.

Figura 17-1Furunculul

Etiopatogenie

Germenul incriminat este un stafilococ virulent, în general rezistent la antibiotice.InfecĠia apare de obicei la persoanele care lucrează în mult praf (Ġărani, mineri,constructori de drumuri, úoferi, sportivi, etc.), mai ales dacă acestea nu păstrează o bunăigienă a pielii. Apare mai mult vara când bolnavul transpiră úi atmosfera este maiîmbibată de praf. Poată să apară la personalul sanitar, mai ales la cel din secĠiile dechirurgie unde cantitatea de germeni adeseori cu virulenĠă crescută este mare. De pe pielestafilococul pătrunde prin scărpinare sau datorită unei mici escoriaĠii în teaca unui fir depăr úi de aici în bulbul părului úi în glanda sebacee aferentă unde găseúte condiĠii bune dedezvoltare. Furunculul apare îndeosebi la indivizii cu igienă defectoasă a tegumentelor(escoriaĠii, eczeme, acnee seboreică), precum úi la bolnavii cu reactivitatea scăzută aorganismului.

Dintre cauzele favorizante locale, în afara pielii murdare sau infectate, menĠionămiritaĠiile îndelungate care produc răni foarte mici ale unei regiuni din corp úi care apar, înafară de scărpinat, prin frecarea pe care o produce îmbrăcămintea, fapt care favorizeazăpătrunderea germenilor în piele; furunculele care apar pe ceafă sunt urmarea frecăriiexercitate în acest loc de un guler murdar. Furunculele ce iau naútere în regiuneaperianală, în partea internă a coapselor úi a gambelor, în pliurile fesiere sau în regiunea

interfesieră se produc ca urmare a frecărilor locale în timpul unui drum lung făcut pe jos,călare sau cu un vehicul. Bolnavul însuúi poate transporta prin scărpinat stafilocociidintr-un loc bolnav într-o zonă sănătoasă, unde aceútia produc un nou furuncul. Unbolnav poate avea în acelaúi moment sau succesiv 4-5 sau chiar mai multe furuncule.Această situaĠie se numeúte furunculoză. Este foarte contagioasă, mai ales în interiorulaceleiaúi familii.

Există úi cauze favorizante generale: surmenajul fizic úi intelectual, intoxicaĠiile(alcoolismul), boli grave, epuizante (diabetul zaharat, febra tifoidă, gripă,bronhopneumonie).

Prin puterea mare de penetraĠie a toxinelor stafilococice se produc leziuninecrotice în Ġesuturile vecine, realizându-se o expansiune a procesului septic cu distrucĠiitisulare întinse care cuprind aparatul pilosebaceu úi dermul adiacent. Această necrozăseptică formează un dop numit burbion.

Simptomatologie

Local se observă o mică tumefacĠie cu hiperemia tegumentelor supraiacente.După 2-3 zile apare o flictenă purulentă centrată de un fir de păr. Fenomeneleinflamatorii locale însoĠite de durere au tendinĠă de exacerbare până în ziua 5-6, cândflictena se deschide spontan úi lasă să se scurgă un lichid purulent. În ziua 8-9 de laînceputul fenomenelor inflamatorii, burbionii se elimină spontan sau prin extrageredelicată cu o pensă.

Semnele generale în cazul furunculului cu evoluĠie obiúnuită sunt de regulănesemnificative. Uneori când retenĠiile necrotice sunt mari cu un furuncul voluminos, potapărea semne de tip septic: febră, frisoane, cefalee.

Din punct de vedere topografic, furunculul se localizează mai frecvent la nivelulgâtului, feĠei, feselor, sânilor.


În mod obiúnuit, furunculul generează o serie de complicaĠii septice mai mult saumai puĠin grave. Astfel poate determina limfangită, adenoflegmon, erizipel, septicemie úisepticopiemie.

În cazul localizării furunculului la nivelul piramidei nazale úi buzei superioare,există riscul generării tromboflebitei septice, care se poate propaga la sinusurilecavernoase intracraniene, ceea ce reprezintă o complicaĠie foarte gravă.

Furunculoza gravă, neglijată, poate pricinui sau accelera prin septicemie moarteabolnavului.

Carbunculul (furunculul antracoid)

DefiniĠie: Carbunculul este o aglomerare de furunculi ce realizează un placardcutanat (aspect de fagure) úi invadează hipodermul subiacent dezvoltând un flegmonmasiv, întins, iar Ġesuturile din jur sunt dure, infiltrate.

Figura 17-2Furunculul antracoid

Etiopatogenie

Agentul etiologic preponderent este stafilococul aureu, care pe un teren biologicpredispus, cu imunitate scăzută (obezitate, diabet zaharat), igienă defectuoasă dezvoltă unproces masiv de necroză tisulară cu tendinĠă mare de difuziune. InfecĠia acută serealizează la nivelul foliculilor piloúi úi al glandelor sebacee anexe, apărând furunculimultiplii care confluează, realizând placardul caracteristic úi penetrează până la fasciasubiacentă. Aspectul local este acela al unui conglomerat de furuncule care dau naúterefurunculului antracoid (nume care vine de la culoarea violacee-negricioasă a pielii).Apare cu predilecĠie la nivelul regiunii cervicale posterioare (cefei) úi al spatelui.

Simptomatologie

Local, după o senzaĠie de disconfort local (hiperestezie, prurit intens), apare unplacard roúu-violaceu, consistent cu semnele inflamaĠiei acute, pe care după 2-3 zile aparfurunculi în faze evolutive diferite. Placardul inflamator este dur úi adesea cuprinde toatăceafa sau în localizările din regiunea dorsală o suprafaĠă cât o palmă de adult. Durerilespontane sunt intense, greu de suportat. Datorită potenĠialului de difuziune, infecĠiacuprinde rapid zone întinse. Pe placardul populat cu furunculi apar cratere datorităeliminării burbioanelor, alături de furunculi în formare. Din cratere care confluează sescurge puroi abundent. Leziunea are aspectul unui placard ca un perete plin cu magmăpurulentă.

Semnele generale mai severe decât în cazul furuncului sunt: febră de tip septic,frisoane, cefalee, insomnie, alterarea stării generale.


În funcĠie de starea de imunitate a organismului, carbunculul poate evolua sprevindecare spontană (necroză-ulceraĠie-cicatrizare) sau spre deces prin complicaĠii legatede difuziunea úi generalizarea infecĠiei. ComplicaĠiile carbunculului pot fi infecĠioaselocale (celulita, limfandenita acută) úi generale (septicemia cu sau fără localizărimetastatice).

Tratament

Tratamentul este general úi local. Tratamentul general constă în administrare deantibiotice cu acĠiune specifică pe stafilococul aureu: oxacilină (2-4 grame/zi),combaterea durerilor úi insomniei, vaccinare nespecifică cu polidin úi corectarea valorilorglicemiei (dacă este cazul). În perioada iniĠială a infecĠiei tratamentul carbuncululuiconstă în priúniĠe locale cu alcool, rivanol úi cloramină.

Când leziunea a ajuns în stadiul necrotico-purulent, tratamentul este înexclusivitate chirurgical, practicându-se excizia în bloc a întregului proces patologic lasuprafaĠă până în Ġesut sănătos úi în profunzime până la fascia subiacentă. Plagaoperatorie se explorează corect, se spală abundent cu apă oxigenată úi cloramină, dupăcare se meúează cu soluĠii antiseptice. Se supraveghează zilnic pentru a prevenidifuziunea infecĠiei. Defectul tegumentar realizat se poate vindeca prin epitalizarespontană, iar dacă excizia a fost mult mai largă se poate aplica o grefă de piele liberă,despicată pe o granulaĠie aseptizată.

Există situaĠii când furunculul antracoid nu poate fi rezolvat ambulator, ci impunespitalizarea într-o secĠie de chirurgie. Aici tratamentul va consta în incizie largă în formăde cruce, cu excizia Ġesuturilor necrotice, în anestezie generală.

Figura 17-3Incizia unui carbuncul

Hidrosadenita

DefiniĠie: Hidrosadenita este inflamaĠia acută a glandelor sudoripare apocrine.

Figura 17-4Hidrosadenita

Etiopatogenie:

Agentul etiologic este de obicei stafilococul aureu. Lipsa de igienă locală,microtraumatismele repetate úi scăderea rezistenĠei locale úi generale a organismuluireprezintă factorii favorizanĠi de grefare a infecĠiei la nivelul glandular. InfecĠia selocalizează pe glandele sudoripare apocrine, cele care pătrund mai adânc în derm, suntmai ramificate decât glandele sudoripare exocrine úi dau transpiraĠia vâscoasă cu miroscaracteristic. Glandele apocrine o dată cu secreĠia elimină úi o parte din celule.

Hidrosadenita se localizează mai frecvent în regiunea axilară, bilateral, în10-15 % din cazuri. Uneori se poate întâlni úi în alte locuri, ca de exemplu: regiuneaperineală, muntele lui Venus sau în cea a areolei mamare.

Simptomatologie

Hidrosadenita prezintă 2 forme clinice distincte: abcesul tuberozitar úihidrosadenita recidivantă.

Abcesul tuberozitar se prezintă ca o formaĠiune nodulară fermă, iniĠial sensibilă,apoi dureroasă. Progresiv formaĠiunea creúte în volum, devine intens dureroasă spontan,la palpare úi la mobilizare. Concomitent apare úi infiltrarea tegumentului învecinat.

Extensia infecĠiei la nivelul hipodermului duce la împăstarea zonei. Tegumenteleadiacente îúi pierd mobilitatea úi apare adenopatia regională.


Abcesul tuberozitar poate evolua spre resorbĠie lentă sau spre supuraĠie. Esteposibilă recidiva la acelaúi nivel, la distanĠă mică sau de partea opusă.

Hidrosadenita recidivantă localizată la nivelul glandelor sudoripare perinealepoate determina supuraĠii cronice, trenante úi rebele la tratament, reunite sub denumireade maladia Verneuil.

Tratament

Tratamentul hidrosadenitei este complex. Ca măsuri generale se recomandărepaos la pat, evitarea iritaĠiei locale. Tratamentul conservator se aplică în faza deinduraĠie, premergătoare necrozei úi constă în spălarea zonei cu apă úi sapun, îndepărtareapărului prin radere úi administrarea de antibiotice active pe stafilococi.

Tratamentul chirurgical se aplică în faza de colecĠie úi constă în inciziategumentului care acoperă abcesul úi extirparea glandei extirpate. Plaga rezultată areaspectul de trunchi de con cu baza în afară úi se meúează cu apă oxigenată sau cloramină.Vindecarea se face în 7-10 zile prin granulare úi epitalizare marginală.

Abcesul cald

DefiniĠie: Abcesul cald este o colecĠie purulentă acută localizată în diferiteĠesuturi sau spaĠii anatomice, bine delimitată. Se caracterizează prin existenĠa uneimembrane piogene neoformate (zonă vascularizată de Ġesut inflamator) úi a unui conĠinut

purulent (zonă de necroză, nevascularizată, compusă din detritusuri de Ġesut local,leucocite moarte, componente de sânge úi plasmă, bacterii).

Figura 17-5Abces calda – epiderm

b- dermc - plex dermicd – hipoderm

e – membrana piogenăf - puroi

Etiopatogenie

Această inoculare se poate produce fie datorită unei plăgi superficiale (o simplăzgârietură), fie unei plăgi mici făcute prin scărpinare. Este mai ales urmarea unoraccidente ca înĠeparea într-un cui, într-o sârmă, într-o aúchie de lemn etc. În general, evorba de plăgi mici, care se închid repede la suprafaĠă, infecĠia continuând să se dezvolteîn profunzime.

Nu rareori, abcesele sunt urmarea introducerii de microbi în timpul unei injecĠiifăcute cu materiale sau soluĠii nesterile.

Unele abcese pot să apară úi prin răspândirea unor germeni pe cale hematogenă saulimfatică (abcesul pulmonar, cerebral, hepatic, renal, subfrenic, splenic, intraosos etc.),ele fiind de obicei consecinĠa diseminării microbilor din abces, furuncul, flegmon etc.,existent undeva în organism.

Germenii cel mai frecvent întâlniĠi în abcese sunt stafilococul úi streptococul(germeni care se găsesc în mod obiúnuit pe tegumente sau obiecte). Pot să se întâlneascăînsă oricare dintre germeni: pneumococul, colibacilul, gonococul.

Simptomatologie

Semnele clinice locale sunt reprezentate de semnele clasice ale inflamaĠiei locale:tumefierea (tumor) úi roúeaĠa (rubor) tegumentului, respectiv sensibilitatea dureroasă(dolor) úi temperatura locală ridicată (calor).

Pielea la nivelul abcesului devine cu timpul roúie, lividă úi apoi violacee. La începutabcesul prezintă o induraĠie mai mult sau mai puĠin accentuată. Cu timpul el devinefluctuent. Cercetarea fluctuenĠei necesită o atenĠie úi o experienĠă deosebite, mai alespentru abcesele plasate profund, deoarece Ġesuturile normale de deasupra, împiedicăobĠinerea unor relaĠii suficiente. Nu rareori, úi cei mai încercaĠi clinicieni sunt obligaĠi săfacă puncĠie pentru punerea în evidenĠă a unui abces profund. Este preferabil să se facă opuncĠie exploratoare, atunci când nu există certitudinea absolută că este un abces, decâtsă se facă o incizie inutilă sau să se afirme că nu este un abces úi intervenĠia operatorie deevacuare să întârzie. PuncĠia se face cu un ac gros (după anestezie locală). Pentru că

adeseori puroiul poate să fie foarte compact úi atunci există riscul să nu extragem nimic,să considerăm că nu ar fi vorba de un abces úi să întârziem astfel executarea unui actterapeutic în timp util.

Semnele clinice generale, care însoĠesc manifestările locale sunt: febră (38-39, 5 ºC),frisoane, stare generală alterată, insomnie, cefalee, anorexie, limba saburală, agitaĠie.

Este bine să se útie că, uneori, abcesele determinate de germeni mai puĠin virulenĠievoluează cu o temperatură mai puĠin ridicată úi chiar cu perioade în care temperatura nudepăúeúte 37 ºC.

Examenul de laborator arată o leucocitoză de cele mai multe ori crescută: 9000-15000leucocite/ mm3., în care predomină polimorfonuclearele. Uneori, numărul de leucocite nudepăúeúte cu mult limita normală. Viteza de sedimentare a hematiilor este, de obicei,puĠin crescută.

Aproape totdeauna se pune în evidenĠă adenopatia satelită.


După ce abcesul ,,a colectat’’ complet, pielea se subĠiază úi uneori abcesul sepoate evacua spontan. Este indicat ca evoluĠia abcesului úi evacuarea să nu fie lăsate lavoia întâmplării úi abcesul să se evacueze spontan, ci evacuarea să se facă la momentulpotrivit, prin intervenĠie chirurgicală. În cazul abceselor situate în peretele sau cavitateaperitoneală, golirea se poate face în peritoneu, dând naútere unei peritonite (complicaĠiefoarte gravă), sau în alt organ (de obicei, intestin), situaĠie rară dealtfel, în care conĠinutulpurulent se evacuează prin scaun, uneori chiar fără ca bolnavul sau medicul să-úi deaseama de aceasta. De regulă, abcesele nu se evacuează singure, spontan, ci se extind,dând naútere unui flegmon. Nu rareori germenii se împrăútie pe cale limfatică orisanguină, provocând formarea de abcese în diverse orgene, sau septicemii, în care cazevoluĠia poate duce foarte repede la deces.

Tratament

În stadiul de infiltrat, de constituire a abcesului, când fluctuenĠa nu este evidentăclinic, se recurge la tratament medical. Acesta constă în repaos la pat, antibiotice úicomprese umede alcoolizate aplicate local de 3-4 ori pe zi. Antibioterapia este indicatănumai la pacienĠii care prezintă concomitent o afecĠiune debilitantă sau când semnelegenerale sunt marcate.

Odată infecĠia constituită (evidenĠierea fluctuenĠei), singurul tratament logic estetratamentul chirurgical.

Tratamentul constă în evacuarea abcesului prin incizie largă. În cazul abceselor mari,se face drenajul cavităĠii cu tuburi de dren aúezate în părĠile declive.

Tratamentul local poate fi completat cu un tratament general cu antibiotice.Administrarea acestora, după eliminarea abcesului, nu este necesară decât dacă bolnavulprezintă semne de toxemie sau în cazul unor condiĠii biologice precare, dar aceastaextrem de rar úi numai când se acĠionează foarte precoce.

În tratamentul abcesului este utilă, uneori, folosirea vaccinului polimicrobian ca úi aanatoxinei stafilococicie.

Flegmonul (Celulita acută difuză)

DefiniĠie: Flegmonul este o inflamaĠie acută úi difuză a Ġesutului conjunctiv,caracterizat prin propagare, necroza Ġesutului afectat, fără tendinĠă la limitare. Este deci ocelulită progresivă ce interesează mai ales Ġesutul subcutanat sau interstiĠii conjunctive cumare toleranĠă cum ar fi spaĠiul retroperitoneal, submandibular, retromamar, etc.

Etiopatogenie

Flegmonul este, de obicei, urmarea unei infecĠii intrate în organism prin plăgi(zdrobiri de Ġesuturi). Mai rar, dar posibil, el este urmarea unor inoculări de germeni prinplăgi mici (înĠeparea chirurgului în timpul unei operaĠii septice, înĠeparea într-un cuiinfectat) sau prin injectarea de substanĠe nesterile.

Germenii cei mai obiúnuiĠi sunt streptococul úi, foarte adesea, germenii anaerobi. Decele mai multe ori este vorba de asocierea de microbi: pe primul plan se găsesc germeniianaerobi, dar nu lipsesc nici streptococul, stafilococul, colibacilul etc.

Figura 17-6Flegmon al mâinii

Simptomatologie

Localizările comune ale celulitei acute difuze (flegmonului difuz) sunt la nivelulmembrelor inferioare. Din punct de vedere topografic, celulitele acute difuze pot fi:superficiale, dezvoltate în Ġesutul celular subcutanat, profunde sau subaponevrotice úitotale, când interesează toate structurile unei regiuni (flegmon Chassaignac).

Flegmonul difuz evoluează în trei faze succesive:x Faza de invazie durează 24-48 ore úi se manifestă prin semne locale úi

generale.Semnele locale majore sunt reprezentate de: eritem local, căldură, limfangităúi adenopatie regională. Pielea este fierbinte, roúie edemaĠiată, adesea cusuprafaĠa infiltrată asemănător cojii de portocală, fără delimitarea distinctă azonei afectate. Manifestările generale: febră, frison, tahicardie, uneorihipotensiune úi delir sunt expresia gravităĠii stării septico-toxice úi pot precedasemnele cutanate cu câteva ore. Pe secĠiune Ġesuturile au un aspect de carnefiartă, neevidenĠiindu-se secreĠie purulentă, ci doar o serozitate murdară.

x Spre deosebire de formele reversibile, în următoarele 3-4 zile evoluĠiaspontană a flegmonului difuz este fie spre generalizarea infecĠiei(septicemie-deces), fie spre cea de-a doua fază, de necroză. În cursulacestei faze local se dezvoltă vezicule úi bule care se clivează, dermulsubacient având aspect de necroză cu ulceraĠii prin care se exteriorizeazăpuroiul din focarele multiple dezvoltate din masa de inflamaĠie acutădifuză.

Semnele generale sunt cele ale unei stări septico-toxice severe: febră de tipseptic, facies pământiu, înfundarea globilor oculari, oligurie, inapetenĠă,insomnie, diaree, vărsături.x Din ziua a 5-a-6-a apare cea de-a treia fază, fază de eliminare a Ġesuturilor

necrozate însoúită de o supuraĠie abundentă úi difuză cu puroi verzui úifetid. Această supuraĠie pătrunde între aponevroze úi muúchi de-a lungulvaselor, putând genera hemoragii grave prin tromboze úi necroză septică.Starea generală rămâne profund alterată, însă pe măsura eliminăriipuroiului úi Ġesuturilor necrozate, simptomatologia se ameliorează clinic.Această fază poate dura săptămâni sau chiar luni de zile.

Diagnosticul se bazează pe semnele clinice locale, precedat sau însoĠite desemnele clinice generale.

Examinările de laborator indică leucocitoza mult crescută.Microorganismul responsabil este adesea greu de izolat, chiar dacă se practică

aspiraĠia sau biopsia din zona infectată.Diagnosticul etiologic este dificil până în momentul când se formează secreĠia

purulentă sau există o plagă deschisă.Deúi flegmonul úi tromboza venoasă profundă se diferenĠiază clinic uúor, mulĠi

practicieni confundă aceste două entităĠi când edemul apare la membrele inferioare.DiferenĠele majore sunt reprezentate de:

x temperatura pielii: fierbinte în celulite, normală sau scăzută în trombozavenoasă profundă

x culoarea pielii: roúie în celulite, normală sau cianotică în trombozavenoasă profundă

x limfangita úi adenopatia regională: frecventă în celulită, nu apare întromboza venoasă profundă

x suprafaĠa pielii: aspect de coajă de portocală în celulită, piele netedă întromboza venoasă profundă


EvoluĠia celulitei acute difuze poate duce la numeroase complicaĠii locale úigenerale. Pe plan local úi loco-regional, expansiunea procesului septic la nivelulmuúchilor, tendoanelor, vaselor úi nervilor din vecinătate poate duce la apariĠianecrozelor musculare úi tendinoase, artritelor, trombozelor vasculare úi leziunilortrunchiurilor nervoase. Prin pătrunderea germenilor úi toxinelor în circulaĠia sanguină(septicemie), pot apărea complicaĠii pleuro-pulmonare, endocardice, osteo-articulare, careagravează mult prognosticul.

Tratament

Măsurile de prevenire ale celulitei acute difuze sunt foarte importante. Acesteaconstau în atitudinea chirurgicală corectă faĠă de orice plăgi anfractuase, împunse, plăgiinfectate, infecĠii chirurgicale acute, superficiale sau profunde.

Tratamentul local constă în executarea unei incizii largi evacuatoare de puroi(sfaceluri de Ġesuturi), drenaj, eventual contraincizii, după care urmează o lungă perioadăde pansamente. Ori de câte ori există sfaceluri, acestea voi fi extirpate cu foarfecele,avându-se grijă să se facă o bună analgezie bolnavului úi, la nevoie, chiar narcoză.

ğesuturile necrozate vor fi excizate larg până în Ġesut sănătos. Se recolteazăsecreĠii patologice pentru examen bacteriologic (frotiu, culturi, antibiogramă). Plagachirurgicală se va spăla abundent cu soluĠii antiseptice (apă oxigenată, cloramină) úi se vameúa timp de 24-48 ore. În cazul în care excizia chirurgicală a creat un defect de părĠimoi care nu poate fi suturat per secundam, el va fi grefat cu piele liberă despicată dupăaseptizarea úi granularea defectului.

Tratamentul general este foarte important. El se bazează mai ales pe antibiotice(administrate cât mai precoce pe baza antibiogramei). De obicei, după evacuareaconĠinutului flegmonului nu mai sunt necesare antibiotice decât la bolnavii foartedebilitaĠi sau în cazul în care infecĠia ar putea să se extindă prin interstiĠiilemusculoaponevrotice. În nici un caz nu se va întârzia evacuarea conĠinutului flegmonului,considerându-se că acesta nu se va dezvolta graĠie administrării antibioticelor, deoareceexistă riscul ca bolnavul să facă o septicemie din care nu mai poate fi salvat.

Trebuie îmbunătăĠită starea generală a bolnavului, care este de cele mai multeori un intoxicat grav. În consecinĠă, se vor administra perfuzii cu ser glucozat, serfiziologic, la nevoie plasmă úi sânge. Se indică vitamionterapie, mai ales cu vitamina C.

Tratamentul implică imobilizarea úi ridicarea la un unghi de 20-25 grade amembrului inferior afectat pentru a reduce edemul, precum úi pansamente umede úi reci,care diminuează disconfortul local.

Erizipelul

DefiniĠie: Erizipelul este o boală infectocontagioasă cu apariĠie sporadică, produsăde streptococul beta-hemolitic din grupul A, mai rar de stafilococ úi se caracterizeazăclinic printr-o dermită având ca leziune locală tipică ,,placardul erizipelatos’’.

Etiopatogenie

Erizipelul este rezultatul inoculării în piele a streptococului, fiind de cele maimulte ori urmarea suprainfectării unei plăgi mai mari, neglijate sau alterori urmarea unormici zgârieturi. Microbii provin de obicei de pe pielea bolnavului, care poartă pesuprafaĠa ei mulĠi streptococi, dar poate proveni úi de pe instrumentele úi compresele cucare se face un pansament, în cazul când nu s-au luat măsurile necesare de asepsie. Estecaracteristică tendinĠa frecventă la recidive. Cel care a făcut un erizipel poate face dinnou la foarte scurt interval după vindecare. Odată apărută, infecĠia se întinde repede

cuprinzând zone mari. Uneori poate să curpindă úi Ġesutul celular subcutanat ducând laapariĠia flegmonului.

Simptomatologie

După o perioadă de incubaĠie de 1-3 zile, maximum 7 zile, infecĠia se manifestăclinic în mod brusc prin febră 39-41 ºC, frisoane, stare generală alterată, cefalee intensă,inapetenĠă, curbatură, mialgii. La 6-12 ore de la debut, bolnavul acuză o senzaĠie detensiune locală úi adenopatie regională dureroasă, asociată cu travee de limfangită. Înacelaúi timp sau uneori după 1-2 zile, apar fenomenele locale: pielea din jurul plăgii sau aporĠii de intrare a infecĠiei devine roúie, caldă, tumefiată, dureroasă. Marginileerizipelului sunt proeminente, fapt care-l deosebeúte de oricare altă infecĠie: abces,flegmon. Această diferenĠă de nivel între pielea cu erizipel úi pielea sănătoasă se poatevedea bine úi se poate palpa dând întregii zone infectate un aspect de placard. Fărătratament, după acest debut, urmează o perioadă în care temperatura se menĠine ridicată,starea alterată se alterează din ce în ce mai mult, placardul erizipelatos are tendinĠă laextindere, starea toxică se accentuează úi bolnavul poate muri în stare toxico-septică.Dacă se administrează un tratament corect úi la timp, înroúirea tegumentară scade înintensitate úi starea generală se îmbunătăĠeúte.

Examenul bacteriologic pune în evidenĠă la nivelul leziunii prezenĠastreptococului beta-hemolitic din grupul A.


În mod normal erizipelul are o evoluĠie ciclică cu tendinĠă la vindecare spontană,nu conferă imunitate úi ca atare poate recidiva dacă focarul streptococic nu este asanat.

Odată cu sporirea eficienĠei tratamentului antibiotic, numărul úi gravitateacomplicaĠiilor erizipelului au scăzut. În cazurile grave úi neglijate, loco-regional potapare: necroze tegumentare, abcese sau flegmoane ale Ġesuturilor subiacente. În plangeneral pot apărea: endocardita, nefrita, reumatismul erizipelatos, septicemia.

Tratament

Tratamentul cel mai eficace este cel profilactic.Formele clinice obiúnuite la persoane tinere, sănătoase se pot trata la domiciliu;

cele severe sau la indivizi cu tare organice necesită spitalizare. Tratamentul parenteralconstă în administrarea de penicilină G în doză de 1,6-12 mil.UI/zi, în funcĠie degravitate, timp de 7 zile. La încheierea tratamentului se administrează Benzatinpenicilină(Moldamin) 1,2 mil. UI, care se repetă la 7 zile, timp de 3 săptămâni. La pacienĠii alergicila penicilină se utilizează eritromicina 20-30 mg/kgcorp/zi, timp de 7-10 zile.Tratamentul local în perioada de extindere a placardului constă în pansamente cu soluĠiiantiseptice (cloramină, rivanol) de mai multe ori pe zi. Ceea ce deosebeúte erizipelul decelelalte infecĠii este faptul că el nu necesită intervenĠii chirurgicale. Cu ajutorultratamentului indicat, mai ales dacă este aplicat la timp placardul erizipelatos se vindecă.

În formele clinice grave (erizipel flegmonos) se impune efectuarea tratamentuluichirurgical (incizie úi evacuarea colecĠiei purulente).

INFECğIILE ACUTE ALE DEGETELOR ùI MÂINII

PANARIğIILE

DefiniĠie: PanariĠiile sunt infecĠii acute dezvoltate la nivelul degetelor.

Etiopatogenie

Mâna este un organ extrem de activ úi din acest motiv extrem de complex. Pe oîntindere relativ mică, ea are un număr mare de oase (carpiene, metacarpiene, falange),precum úi muúchi, aponevroze, articulaĠii úi tendoane învelite în teci sinoviale. PanariĠiileapar cel mai frecvent la adulĠi, deci în perioada cea mai activă de viaĠă. Din acelaúi motivapar cel mai frecvent la mâna dreaptă, mâna cel mai mult solicitată. Sunt produse deagenĠi patogeni obiúnuiĠi: stafilococul, streptococul, bacilul Coli, etc. Ele iau naútere prinplăgi mici ale degetelor: mici înĠepături, tăieturi, răniri la manichiură, etc., care la primavedere nu par deloc periculoase úi cu urmări grave, fiind neglijate. Germenii patogeni,odată pătrunúi într-un segment al mâinii, produc o inflamaĠie a Ġesutului conjunctiv, ocelulită, care continuă cu o supuraĠie locală. ColecĠia poate difuza superficialdeterminând necroza tegumentară úi abcedarea spontană sau profund către falangedeterminânt osteita falangei, artrita úi osteoartrita interfalangiană úi uneori tenosinovitasupurată a tendoanelor flexoare.

Forme clinice

PANARIğIILE SUPERFICIALE (CUTANATE) - infecĠia interesează strict pielea(epidermul úi dermul); apare după mici înĠepături sau plăgi produse prin tăierea incorectăa unghiilor úi a pielii din jurul acestora. Are mai multe forme:

x PanariĠiul cutanat eritematos-o simplă înroúire a pielii, căldură úi durerelocală

x PanariĠiul cutanat flictenoid-caracterizat prin apariĠia unei flictene careconĠine lichid seropurulent

x PanariĠiul cutanat periunghial úi subunghial- infecĠia se extinde pe oparte sau pe toată circumferinĠa unghiei úi sub unghie; se manifestă prinfenomenele infecĠiei locale acute

x PanariĠiul cutanat antracoid- are aspectul unui mic furuncul antracoid;se dezvoltă numai pe faĠa dorsală a mâinii unde există păr

x PanariĠiul gangrenos- produs de germeni anaerobi; se constată flictenepline cu lichid sero-hemoragic, tegumentele sunt negre, sfacelate. Necesităincizii úi debridări largi, spălături cu apă oxigenată, administrare de serantigangrenos úi antibiotice, corectarea stării generale úi uneori amputaĠie.

PanariĠiu flictenular pulpar PanariĠiu pulpar în buton de cămaúăFigura 17-7

PanariĠii superficiale

PANARIğIILE SUBCUTANATE- infecĠia curpinde Ġesutul conjunctivo-grăsos de subderm. El se poate dezvolta la nivelul falangei dorsale, medii úi proximale.

x PanariĠiul pulpar (falanga distală)- pulpa digitală ia aspectul unui cap de băĠ detobă. Clinic se manifestă prin tumefacĠie úi durere intensă, pulsatilă. Există risculapariĠiei osteitei falangei distale pentru prevenirea căreia trebuie intervenitchirurgical, chiar dacă nu există o colecĠie evidentă. Se tratează prin inciziilongitudinale-uni sau bilaterale pentru conservarea integrităĠii tegumentuluipulpar, urmate de debridarea Ġesuturilor necrozate. Tratamentului chirurgical i seasociază antibioterapia pre- úi postoperatorie.

x PanariĠiul falangei medii- formează o colecĠie bine delimitată cu indurareazonei, dureri spontane úi la palpare. EvoluĠia este spre fistulizare sau sprepropagare în profunzime, determinând apariĠia unei artrite sau tenosenoviteseptice. Tratamentul este chirurgical úi constă într-o incizie longitudinală laterală,cu menajarea pediculului vasculonervos. Excizia trebuie să meargă până în Ġesutsănătos.

x PanariĠiul falangei bazale (proximale)- semnele de inflamaĠie úi colecĠie suntlocalizate la rădăcina degetului, cu tendinĠa de propagare în spaĠiile comisurale.Netratat se poate complica cu flegmonul palmar. Tratamentul constă în inciziilaterale prelungite spre comisurile palmare úi dorsale.

Figura 17-8Migrarea unui panariĠiu pulpar către falanga osoasă distală úi articulaĠia interfalangianădistală.

Figura 17-9Incizia panariĠiilor falangei proximale

PANARIğIILE PROFUNDE- localizarea infecĠiei se face la nivelul osului articulaĠieisau la nivelul tecilor sinoviale. Ele pot fi produse prin inoculare directă sau prinpropagare de la un panariĠiu subcutanat tratat incorect.

x PanariĠiul osos (osteita falangiană)- de regulă este secundar unui panariĠiusuperficial neglijat sau incorect tratat. În aceste situaĠii infecĠia progresează înprofunzime producându-se necroza osului. Localizarea cea mai frecventă apanariĠiului osos este la nivelul falangei distale. Tratamentul constă în curachirurgicală radicală cu excizia Ġesuturilor necrozate, chiuretarea focaruluiosteitic, acoperirea Ġesuturilor úi administrarea unui antibiotic conformantibiogramei.

x PanariĠiul osteo-articular-se datorează propagării infecĠiei la nivelul articulaĠieiînvecinate focarului primitiv. Limitarea miúcărilor din articulaĠia prinsă indicăinteresarea articulară. Radiologic apar semnele osteoartritei-útergerea imaginiiosoase úi modificarea spaĠiului articular. Tratamentul constă în deschidereacolecĠiei articulare (artrotomie), urmată de imobilizare în poziĠie de semiflexie cuatelă gipsată, antibioterapie conform antibiogramei.

Abordul chirurgical al unui panariĠiuosteoarticular PoziĠia funcĠională de imobilizare a mâinii

Figura 17-10

x PanariĠiul teno-sinovial-infecĠia se propagă secundar sau prin inoculare directăla nivelul tecilor sinoviale ale degetelor. Este cea mai gravă dintre localizări.Clinic apar 4 semne cardinale: poziĠia flectată a degetului, tumefierea globalăsimetrică a întregului deget, înmuierea evidentă a Ġesuturilor pulpei degetului,durere teribilă, insuportabilă la extinderea pasivă a degetului. Uneori poate apăreafebra úi starea generală alterată. Tratamentul este în primul rând chirurgicalasociat cu antibioterapia. În stadiul de colecĠie purulentă se indică incizia lateralăpe ambele feĠe ale falangelor (incizii palmare úi contraincizii dorsale) sau inciziatransversală pe pliul palmar distal sau incizia longitudinală axată pe tendoane.

x PanariĠiul articular (artrita)- este un proces septic localizat la nivelularticulaĠiilor degetelor. Clinic apare deformarea regiunii articulare respective,însoĠită de celelalte semne ale inflamaĠiei úi poziĠia vicioasă a degetului, în flexiedin articulaĠia afectată. Tratamentul conservator constă în imobilizarea articulaĠieiîn poziĠie funcĠională, antibioterapie generală úi tratament antiinflamator.Tratamentul chirurgical constă în deschiderea cavităĠii articulare cu exciziaporĠiunilor necrozate ale capsulei, spălarea cavităĠii articulare cu apă oxigenată úisoluĠii antiseptice, urmată de imobilizarea în poziĠie funcĠională. Anestezia poatefi locală sau generală. Este obligatoriu drenajul postural úi se poate asigura prininterpunerea între Ġesuturi al unor lame de cauciuc.

FLEGMOANELE MÂINII –sunt infecĠii grave localizate la nivelul spaĠiilor anatomiceale mâinii care pot interesa atât faĠa palmară, cât úi faĠa dorsală a mâinii. Flegmoanelecuprind diferite spaĠii celulare, ele putând fi împărĠite în superficiale (supraaponevrotice)úi profunde.

FLEGMOANELE SUPERFICIALE- se împart în:x Flegmonul eritematos-formă uúoară, mai evidentă în jurul locului de inoculare

cu semnele locale ale infecĠiei evidente. Tratamentul constă în antibiotice,pansament local úi imobilizarea mâinii în poziĠie funcĠională.

x Flegmonul flictenoid-apare pe faĠa palmară, sub formă de flictene iniĠial cuconĠinut serohematic, apoi purulent. Tratamentul constă în deschiderea flictenei úievacuarea colecĠiei úi antibioterapie.

x Flegmonul antracoid-se dezvoltă pe faĠa dorsală a mâinii având ca punct deplecare un furuncul sau un carbuncul. Semnele clinice úi tratamentul sunt identicecu cele ale carbunculului.

FLEGMOANELE PROFUNDE-corespund ca localizare celor 5 spaĠii celulare alemâinii.

x Flegmonul spaĠiului median superficial (pretendinos)-semnele inflamatoriilocale se extind la nivelul palmei urcând pe antebraĠ. Durerea pronunĠată esteasociată cu impotenĠă funcĠională úi edem. Tratamentul este chirurgical úi constăîn incizia palmară în zona de maximă fluctuenĠă, lavaj, meúaj, pansament.

x Flegmonul spaĠiului profund (retrotendinos)- urmează unei tenosenovite digitale,cu evoluĠie gravă, cuprinde úi faĠa dorsală a mâinii. Miúcările active suntdureroase. Tratamentul este chirurgical úi constă în incizia palmară cucontraincizie dorsală, drenaj, imobilizare în poziĠie fiziologică (semiflexie) úiantibioterapie.

Figura 17-11Flegmon mediopalmar

retrotendinos

x Flegmonul spaĠiului tenarian- loja tenariană este tumefiată până la plica deopoziĠie a policelui; poate difuza dorsal úi spre spaĠiul interosos. Tratamentulconstă în incizie paralelă úi laterală cu plica de opoziĠie a policelui, imobilizare înpoziĠie fiziologică, antibioterapie.

Figura 17-12Flegmon al lojei tenare

x Flegmonul spaĠiului hipotenarian-apare úi se dezvoltă rapid după inoculare,caracterizându-se prin tumefierea marginii cubitale a feĠei palmare. Tratamentulconstă în incizie, drenaj, antibioterapie úi imobilizare.

Figura 17-13Flegmonul lojei hipotenare

x Flegmonul comisural- se dezvoltă în una din cele 3 loji interdigitale.Comisura bombează, degetele care flanchează comisura respectivă seîndepărtează în formă de V. Tratamentul constă în incizii duble, palmare úidorsale în formă de Y, înapoia comisurii cutanate, drenaj, antibioterapie,imobilizare.

x Flegmonul dorsal- semnul major îl constituie edemul, cuprinzând faĠa dorsalăa mâinii. Bolnavul prezintă dureri la flexia degetelor. Tratamentul constă înincizia longitudinală, drenaj, pansament úi antibioterapie.

sondaje punctii

Documents

Transcript of sondaje punctii