BOLILE APARATULUI RESPIRATORIU ŞI SARCINA

BOLILE APARATULUI RESPIRATORIU ŞI SARCINA

În perioada sarcinii în organelor respiratorii au loc modificări fiziologice: tumefiere, vascularizare intensă, edem al mucoasei căilor respiratorii superioare şi al bronhiilor. Diafragmul, deplasat în sus de uterul gravid, limitează mobilitatea plămânilor şi condiţionează o solicitare suplimentară a sistemului cardiovascular. Acest fapt contribuie la diminuarea funcţiei de drenaj şi proceselor de ventilare în bronhii, suprafaţei respiratorii a plămânilor, făcând căile respiratorii mai susceptibile la factorii patologici. Ca rezultat al modificărilor fiziologice menţionate, sarcina, în unele cazuri, agravează afecţiunile organelor respiratorii şi face evoluţia lor mai gravă decât la femeile negravide.

Bronşitele

Bronşita acută este afecţiune infíamatoare caracterizată prin afectarea difuză a mucoasei bronhiilor şi prin evoluţie acută. Factorii predispozanţi, iar uneori cauzali, ai afecţiunilor respiratorii sunt suprarăcirea, inspirarea substanţelor iritante, fumatul.La gestante predomină bronşitele primare, ce apar ca urmare a afecţiunilor virotice, infecţioase ale bronşiilor în cazul răcirii corpului. Bronşitele secundare se constată mai rar, acestea fiind complicaţii ale tuberculozei şi a altor boli infecţioase. Bronşita poate fi de asemenea, de geneză alergică, în acest caz maladia fiind însoţită de componentul astmatic. La gravide bronşita acută poate apărea în orice perioadă a sarcinii, dar mai frecvent primăvara şi toamna. Bronşita în evoluţie trece două faze: neuroreflectorie şi infecţioasă. în faza neuroreflectorie predomină hiperemia, edemul mucoasei bronhiilor, intensificarea secreţiei mucusului, perturbarea funcţiilor motorii şi de epurare a bronhiilor. în faza infecţioasă are loc acumularea exsudatului mucopurulent şi purulent, hemoragii în mucoasă, răspândirea procesului inflamator pe segmentele mai profunde ale bronhiilor şi pe ţesutul conjunctiv adiacent. Gradul de manifestare al fazelor descrise diferă de la un caz la altul.Clinica bronşitei acute la gravide nu diferă de manifestările afecţiunii respective în afara sarcinii.Diagnosticul se bazează pe datele clinice şi de laborator. Complicaţii ale bronşitei cronice la gestante pot fi pneumonia, destrucţia pulmonară. Acestea sunt condiţionate de gravitatea afecţiunii şi de factorul infecţios. Evoluţia sarcinii nu este afectată, în principiu, de bronşita acută, dar este posibilă suferinţa fetală intrauterină.Tratamentul. Componentele principale ale tratamentului includ: lichide fierbinţi în cantităţi sporite. Ingerarea frecventă a băuturilor calde (ceai cu miere şi lămâie, lapte cu bicarbonat dejiotasiu şi apă minerală „Borjomi", ceai cu floare de tei) reduc senzaţia de excitaţie în gât şi în regiunea retrosternală, uşurează eliminarea sputei. în tuse se prescriu mijloace expectorante şi mucolitice, mucosolvan, bromgexin, mucaltin, inhalaţii alcalino-saline. în cazul deficienţii eliminării sputei, în dispnee, sindrom

obstructiv se administrează eufilină, salbutamol, papaverina, no-şpa etc., precum şi remedii antihistaminice. în faza infecţioasă a bronşitei acute de etiologie bacteriana se aplică tratamentul cu antibiotice. Benzilpenicilina în pneumoniile pneumococică şi streptococică: doza nictemerală constituie 1000 000-2000 000 un. i/m sau i/v se administrează la fiecare 6 ore; în pneumonia stafilococică doza nictemerală 8000 000-10 000 000 un. se administrează i/v şi i/m în zilele următoare în doze egale la fiecare 4-6 ore. Ampicilina (oxaciclina): doza nictemerală de 2-4 g pe zi se administrează i/v, i/m şi intern în doze egale la flecare 4-6 ore. Pot fi indicate preparatele: cefalosporine, macrolide, aminoglicozide. Antibioticele seriei tetraciclinice, streptomicina, levomicetina sunt contraindicate în decursul întregii perioade de gestaţie. Se efecuează profilaxia candidozei (nistatină etc.). Concomitent are loc profilaxia eventualelor complicaţii de sarcină, naştere şi post-partum.

Bronşita cronică reprezintă afectarea inflamatoare difuză a mucoasei şi a straturilor profunde ale pereţilor bronhiilor. în categoria pacientelor cu bronşită cronică sunt incluse persoanele la care tuşea cu spută se constată câte 2-3 luni timp de mai mulţi ani. Bronşita cronică este condiţionată de excitarea îndelungată a mucoasei de către agenţii nocivi: praf, fumat, fum etc. în combinaţie cu infecţia secundară, diminuarea reactivităţii organismului, imunităţii generale şi locale şi de predispunerea ereditară.Bronşita cronică este clasificată în: simplă, neagravată, purulentă, obstructiva, obstructiv-purulentă. Clinica bronşitei cronice la gravide este similară cu aceeaşi la negravide.Bronşita cronică simplă nu este contraindicaţie pentru sarcină şi naştere. Cu toate acestea, contraindicaţie pentru sarcină poate fl bronşita cronică agravată de pneumoscleroză, emfizem pulmonar, bronşiectazii, insuficienţă pulmonară. Pacientele necesită investigaţii complexe, în special în ceea ce priveşte depistarea afecţiunilor inflamatorii ale sinusului paranazal, dinţilor, deoarece acestea pot favoriza dezvoltarea bronşitei cronice.Tratamentul medicamentos şi metodele nemedicamentoase de tratament sunt aceleaşi ca în bronşita acută. Dar, seria de tratament cu antibiotice se măreşte până la 2-3 săptămâni. Naşterea la femeile cu bronşite evoluează fără complicaţii.

PneumoniaPneumonia acută este o inflamaţie pulmonară acută, exsudativă, mai frecvent infecţioasă, cu o afectare preponderentă a alveolelor, ţesutului interstiţial sau sistemului vascular, ce apare independent sau ca complicaţie a altor afecţiuni. Factori etiologici pot fi bacteriile (pneumococul, streptococul, stafilococul etc.), viruşii, micoplasmele şi rickettsiile. Calea principală de pătrundere în plămâni a infecţiei este cea bronhogenă, un rol mai mic îl au căile hematogenă şi limfogenă.

Clinico-morfologic deosebim pneumonie crupoasă (lobară), focară (lobulară, bronhopneumonie) şi pneumonie interstiţială. La gravide adesea pneumonia evoluează mai grav din cauza micşorării suprafeţei respiratorii a plămânilor, poziţionării ridicate a diafragmului, limitării excursiei pulmonare, suprasolicitării sistemului cardiovascular. Tabloul clinic al pneumoniei acute nu diferă de manifestarea afecţiunii la femeile neînsărcinate.În cazul apariţiei pneumoniei înainte de naştere, urmează a amâna, după posibilităţi, declanşarea travaliului, utilizând în acest scop P-mimetice şi alte remedii, deoarece naşterea este periculoasă din cauza influenţei factorilor toxico-infecţioşi asupra sistemului nervos şi cardiac.Tratamentul. Baza tratamentului o reprezintă antibioticoterapia. Ea permite nu numai tratamentul pneumoniei, dar şi prevenirea infectării intrauterine a fătului. Pentru alegerea antibioticului este necesar să cunoaştem sensibilitatea la antibiotice a florei eliminate din spută, luând în considerare vârsta sarcinii şi acţiunea preparatului asupra farului. Tratamentul antibacterian trebuie să fie cât mai precoce şi în doze suficient de mari. în cazul formei uşoare a pneumoniei sunt indicate peniciline semisintetice, în formele grave - cefalosporine, ofloxacine. în vederea profilaxiei şi tratamentului candidozei se administrează nistatină, levorină etc. De asemenea, sunt indicate mucoliticele. în tendinţa spre hipotensiune arterială se administrează sulfocamfocaina şi cordiamina intramuscular. Este indicată oxigenoterapia.Pneumonia nu este o contraindicaţie pentru păstrarea sarcinii, deoarece, de regulă, afecţiunea este vindecabilă. Totodată, administrarea neregulată şi neoportună a antibioticelor contribuie la apariţia formelor virulente de microbi, rezistente la antibiotice, disbacterioză, diminuarea forţelor de protecţie ale organismului, ca rezultat - majorarea frecvenţei cazurilor de evoluţie a pneumoniei acute în pneumonie cronică. Pneumonia persistentă peste 6 săptămâni este examinată ca o pneumonie cronică.

Pneumonia cronică reprezintă un proces inflamator cronic localizat în plămâni, ce apare ca urmare a pneumoniei acute netratate. Cauzele de bază ce contribuie la trecerea pneumoniei acute în cronică sunt diminuarea reactivităţii imunologice a organismului, terapia neadecvată a pneumoniei acute, modificarea caracterului microflorei.Evoluţia pneumoniei cronice are 3 perioade. Prima se caracterizează prin acutizări rare ale pneumoniei în regiuni localizate ale ţesutului pulmonar. Perioadele de remisie sunt îndelungate cu o stare satisfăcătoare a pacienţilor. în perioada a doua se observă acutizări frecvente cu pneumoscleroză difuză, bronşiectazie şi emfizem pulmonar. în perioada remisiilor scurte se menţine tuşea cu eliminarea sputei, dereglarea stării generale. Perioada a treia se caracterizează prin inflamaţie stabilă exprimată a plămânilor.

În perioada I a pneumoniei cronice sarcina este admisibilă. în perioada a II, cu condiţia tratamentului îndelungat în staţionar, sarcina poate fi păstrată. în perioada a III, în prezenţa insuficienţei pulmonare şi cardiopulmonare avansate, cu instalarea cordului pulmonal, sarcina este contraindicată. însă întreruperea ei trebuie efectuată doar după o pregătire a gravidei în condiţii de staţionar cu o ameliorare a stării.Tratamentul pneumoniei cronice în administrarea antibioticelor, luând în consideraţie sensibilitatea microflorei sputei, în doze suficient de mari, nu mai puţin de 10 zile, măsuri de îmbunătăţire a drenajului bronşic, jugularea bronhospasmului, ameliorarea insuficienţei respiratorii, mărirea reactivităţii macroorganismului, prevenirea complicaţiilor tromboembolice. în cazul hipoxiei cronice sau sindromului retardării fetale se indică terapia respectivă.Gravida cu pneumonie cronică este spitalizată profilactic la 12 săptămâni, la 28-30 şi 36-37 de săptămâni de sarcină. în perioada internării se efectuează examinarea sistemelor cardiovascular, respirator şi fetoplacentar, stării fătului, sistemului de coagulare a sângelui, se indică tratament antirecidivant, corecţia dereglărilor stării fătului, se soluţionează problema ducerii sarcinii la termen (trimestrele I şi II), la 36-37 de săptămâni - pregătirea de naştere şi determinarea planului de asistenţă în naştere.Naşterea la femeile cu pneumonie cronică în perioada I sau III nu are particularităţi, femeia naşte pe cale naturală. în naştere este indicat obligatoriu tratament: inhalări cu oxigen, în perioada II administrarea 10 mg de soluţie 2,4% de eufilină. La femeile cu pneumonie cronică în perioada a II contracţiile expulsive sunt evitate prin aplicaţie de forceps obstetrical.

Astmul bronşic

Astmul bronşic reprezintă o afecţiune cronică recidivantă de etiologie infecţioasă sau neinfecţioasă (atopică). Mecanismul patogenic obligatoriu al afecţiunii respective este sensibilizarea, iar semnul clinic principal - accesele de sufocare în urma bronhospasmului, hipersecreţiei şi edemului mucoasei bronşice.Apariţia astmului la gravide se explica prin modificările produse în organismul feminin, în special modificarea sintezei prostaglandinelor ce provoacă bronhospasmul. Astmul apărut în perioada de gestaţie, poate să dispară după naştere, dar poate să persiste ca afecţiune cronică.Aproximativ la o 1/3 din bolnavele cu astm bronşic, în timpul sarcinii, se observă o ameliorare în evoluţia bolii, la 1/3 - agravare, la 1/3 - evoluţie fără schimbări (V. Guerin et al., 1987). Se evidenţiază o importanţă a prognosticului în evoluţia bolii - evoluţia formei uşoare se îmbunătăţeşte sau nu se schimbă, pe când bolnavele cu forme grave sunt predispuse la o agravare, care se poate observa şi în termene mici, fiind

asemănătoare cu gestoza precoce, ce dispare către sfârşitul jumătăţii a doua a sarcinii. în acest caz, prognosticul pentru mamă şi făt, de regulă, este favorabil.Progresarea astmului în timpul sarcinii, apare în special după suportarea unor afecţiuni respiratorii acute, îndeosebi la termene tardive de gestaţie.De obicei, perioada critică este la 26-36 de săptămâni urmată de îmbunătăţire în ultima lună de sarcină. Un criteriu prognostic pot fi datele anamnestice.

Ameliorarea sau agravarea astmului bronşic în sarcina precedentă, de regulă, se repetă în sarcinile ulterioare. Accesele astmului bronşic în naştere sunt fenomene rare, mai ales în cazul profilaxiei cu mijloace bronholitice sau cu preparate glucocorticoide.Astmul bronşic acţionează nefavorabil asupra fătului, provocând hipoxie, agravând evoluţia şi finalul gestaţiei. La gravidele cu astm bronşic disgravidiile sunt mai frecvente în raport cu gravidele sănătoase. Primele pot naşte prematur sau pot avea nou-născuţi cu greutatea corpului sub normă. Astmul, în cazuri excepţionale, poate fi cauză a morţii antenatale a fătului.Astmul bronşic nu este contraindicaţie pentru sarcină. Cu toate acestea, în stările astmatice recidivante şi în fenomenele de insuficienţă cardiovasculară sarcina poate finaliza cu naştere prematură. Gravidele cu astm bronşic pot naşte spontan, dat fiind că accesele de sufocare în naştere pot fi prevenite.Tratamentul. Principiul actual în tratamentul astmului (GINA, 1994) se bazează pe faptul că astmul este o boală inflamatorie cronică a căilor respiratorii şi corespunzător necesită o terapie îndelungată, cu preparate antiinflamatorii.Schema de tratament a astmului bronşic la gravide include:- aprecierea obiectivă şi monitorizarea funcţiei plămânilor şi dezvoltării intrauterine a fătului;- evidenţierea şi excluderea acţiunii factorilor trigger ce favorizează acutizarea bolii;- terapia de urgenţă cu jugularea acceselor de sufocare asmatică;- tratamentul în perioada acută;- tratamentul în perioada de remisie.Excluderea alergenilor este principiul de bază în tratamentul eficient al astmului bronşic atopic. Aceasta este important în astmul bronşic la gravide, deoarece poate contribui la scăderea sau la anularea completă a farmacoterapiei. Astfel, în paralel cu metodele tradiţionale de menţinere a regimului antipraf (înlăturarea covoarelor, animalelor domestice etc), în ultimul timp se atrage atenţie noilor posibilităţi: lenjerie de pat nealergică, preparate acaridice, alergeni denaturaţi.Ţinând cont de remediile medicamentoase, vârsta fertilă o considerăm 22-28 ani, deoarece probabilitatea administrării P-adrenoblocatorilor, contraindicate în astm, nu este înaltă. Cu toate acestea, anume la această vârstă mai des se întâlnesc cazuri de debut al astmului aspirinic, frecvenţa acestei forme fiind la femei de 2-2,5 ori mai mare

ca la bărbaţi. Prin urmare, importanţă deosebită are culegerea anamnezei, evidenţierea patologiilor concomitente (în special din partea nasului şi ale sinusurilor paranazale), toleranţa la aspirină şi alte preparate antiinflamatorii nesteroidiene, cât şi la remediile patentate ce le conţin (de exemplu, teofedrina). în caz de astm aspirinic se exclude categoric administrarea preparatelor analgezice nesteroide, care se folosesc mai frecvent în perioada de lăuzie şi după cezariană. Cât priveşte alţi factori declanşatori, măsurile profilactice la gravide nu se deosebesc de cele folosite în practica medicală obişnuită.În special, importanţă are excluderea din dietă a produselor cu proprietăţi alergice şi excitanţilor alergici nespecifici.

Criza astmatică uşoară se jugulează prin administrarea de salbutamol, eufilină, berotec. Uneori este suficientă doar inhalarea derivatelor de izoprenalină, salbutomol, berotec. Poate fi folosit alupentul (0,5 mg parenteral sau 1 ml de soluţie de 2 sau 5% în aerosol), precum şi inhalarea cu salbutamol, berotec. In ineficienta tratamentului, se administrează şi 10 ml eufilină 2,4% intravenos, 2 ml papaverină 2%, 2 ml no-şpa.În accesul astmatic grav (în cazul ineficientei tratamentului descris) şi în iminenţa instalării stării astmatice se administrează 0,5 mg alupent cu 10 ml soluţie 0,9% de clorură de sodiu în perfuzie lentă sau 5-20 mg în 250 ml soluţie 5% de glucoza cu viteza de 10-15 picături/min., 5-10 mkg iprodol intravenos. Concomitent se administrează prednisolon, urbason (30-60 mg) sau hidrocortizon (100-250 ml) cu 250-500 ml soluţie 5% de glucoza în perfuzie sau în jet.În insuficienţa cardiacă schema de tratament se suplimentează cu strofantină sau corglicon. Totodată pacienta primeşte inhalator oxigen. în cazul în care accesele au fost provocate de infecţie, se indică antibiotice. Administrarea preparatelor antibacteriene, în caz de asociere a infecţiei bacteriene în sarcină, este limitată. Preparatele din grupa penicilinelor sunt contraindicate în forma atopică a astmului. în alte forme prioritate o are ampicilina sau amoxicilina, cât şi combinarea lor cu acidul clavulanic (augumentin, amoxiclav). Din cefalosporine prioritate o are cefaclorul. Absolut contraindicate sunt tetraciclinele, deoarece au acţiune nefavorabilă asupra formării ţesutului osos şi dinţilor fetali. în legătură cu riscul ototoxic nu se recomandă indicarea aminoglicozidelor. Sunt contraindicate ftorchinolonele. Nu au acţiune nocivă asupra fătului eritromicina, spiromicina (rovamicina). Macrolide sunt contraindicate în perioada de alăptare, deoarece ele nu numai că pătrund, dar şi se acumulează în laptele matern, concentraţia căreia în lapte o depăşeşte de 2-4 ori pe cea din sânge. Nu se indică în perioada de alăptare ftorchinolonele, sulfanilamidele şi levomicitina.Tratamentul astmului bronşic în perioada de acutizare la gravide este determinat de varianta clinico-patogenică. în varianta infecţios-alergică a astmului bronşic în primul rând, se tratează procesul acut sau acutizarea celui cronic al organelor respiratorii. Gravidelor cu formă atopică a astmului bronşic li se exclude contactul cu alergentul, se administrează remedii bronholitice, antihistaminice. în varianta autoimună sunt indicate

glucocorticoizii şi bronhospasmoliticele. în orice formă a astmului bronşic se prescriu preparate ce măresc rezistenţa nespecifică a organismului (vitamine, asanarea focarelor infecţioase, baroterapie,). în calitate de calmant pot fi indicate valeriana, eleniumul, seduxenul.Conduita obstetricală. La termene mici se indică spitalizarea în secţia de terapie, unde se iac îhvestigafrr şi se ia decizia privitor )a păstrarea sarcinii. Evidenţa de mai departe a gravidei se efectuează împreună cu terapeutul (pulmonologul). Se indică preparatele ce previn aparaţia acceselor de sufocare, mixturi pentru lichefierea sputei. Dacă starea se agravează, este necesară spitalizarea la orice vârstă a sarcinii. Spitalizarea obligatorie se efectuează cu 2-3 săptămâni înainte de naştere pentru investigaţii şi pregătirea pentru naştere. Din lipsa criteriilor obiective ale gravităţii bolii, ale prognoza sfârşitul naşterii pentru mamă şi făt este dificil.

Astmul bronşic ce apare în timpul sarcinii poate dispărea după naştere.Naşterea are loc, de obicei, pe căile naturale. în caz de travaliu ineficient Prostaglandinen sunt contraindicate pentru stimulare, deoarece pot provoca accesul astmatic.O deosebită atenţie trebuie acordată stării fătului, efectuând profilaxia hipoxiei intrauterine a lui. La operaţie cezariană se recurge în apariţia indicaţiilor obstétricale, acordând prioritate anesteziei peridurale.