Sinteza terapeutic a pacientului cardio-vascular cu patologie asociat Dr. Rodica TnsescuMedic primar MF

DATE INTRODUCTIVESinteza terapeutic este una din funciile specifice ale MF. MF acord ngrijiri pe perioade lungi, de ani sau decenii, ceea ce face ca bolile cronice s fie o problem eseniala pentru practicianul de MF. Starea de sntate a populaiei este sever grevat de frecvena i complicaiile bolilor cardio-vasculare.

Una din principalele ci de influenare a indicatorilor din sntate este monitorizarea corect a bolilor cronice i, in special, a celor cardio-vasculare. Pacientul cu patologie asociat este cu att mai mult o problem important i, din pcate, frecvent n practica noastr de zi cu zi.

Transplantul este o minune a medicinii contemporane, dar el nu influeneaz statisticile. E mai ieftin si mai benefic s ajungem ct mai rar la soluii extreme, i asta depinde n bun parte de felul n care MF evalueaz si trateaz bolnavii cronici cu patologie complex.

Principii terapeutice in bolile C-V Tratament nonfarmacologic Tratament medicamentosTratament chirurgical Tratamentul bolilor agravante Tratamentul bolilor cauzale (HTA secundar - renal, endocrin, neurologic)

Principii terapeutice in bolile C-VCorectarea condiiilor favorizantecontraceptive orale,utilizarea excesiv a decongestionatelor nazale,anorexigene, antitusive,cocain, antiinflamatoarele nesteroidiene,antidepresive

Principalele clase de medicamente utilizate in bolile cardio-vasculare1.BetablocanteNeselective: propranolol, sotalolSelective: metoprolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, nebivolol, carvedilol, labetolol2.Diureticetiazidice, tiazid-like (indapamid, clortalidon)de ansantialdosteronice spironolactona3.Inhibitorii enzimei de conversie - captopril, enalapril, lisinopril, fosinopril, quinapril, trandolapril, ramipril, perindopril4.Blocanii receptorilor de angiotensina (ARB) - telmisartan, losartan, valsartan, irbesartan5.Blocantele canalelor de calciu diltiazem, verapamil, nifedipina cu activitate lent, dihidropiridine de generaie2,3 (felodipina, amlodipina)6.Alfa-Blocantele

Posibile combinaii ale diferitelor clase de ageni antihipertensivi

Nitrati - NTG, ISDN, ISMNMetabolice trimetazidinaAlfa-betablocante - carvedilolAntiadrenergice centrale - clonidina,metildopaAntiagregante - aspirina, dipiridamol, clopidogrel.Statine - atorvastatin, simvastatinFibrai fenofibratDigitaliceAlte clase de medicamente utilizate in bolile c-v

Bolnavi cardiovasculari cu afeciuni interdependentePacient CV + DZ - Risc major!!! De elecie: IEC, sartani, blocante Ca, indapamidaDe evitat: unele diuretice, betablocante doze mari Pacient CV + Dislipidemie - Sindrom Metabolic - ATENIE: tratamentul cu statin indicat pentru toi pacienii cardiovasculari sau cerebrovasculari pentru prevenie secundar. Pentru dislipidemii - fibrai, statine

HTA+BCIDe elecie - betablocante, IEC, ARB, blocante Ca, diuretice, antiagregante.n angina Prinzmetal - de elecie blocante Ca.

HTA+IM De elecie - beta blocante, IEC, ARB, blocante Ca, statineDe evitat - vasodilatatoare directe - hidralazin, minoxidil

Bolnavi cardiovasculari cu afeciuni interdependenteBCV+AVC NU se scade brusc TA - risc de agravare a ischemiei. TA int sub 135 -140 / 85 -90.Tratamentul HTA cel mai important pentru prevenia AVC: De elecie - IEC, diuretice, blocante Ca, ARB, statine.De evitat - inhibitori alfa adrenergici (prazosin, rezerpina)

HTA+ICDe elecie: IEC, carvedilol (sau betablocante), diuretice, antialdosteronice +/- digoxina, ARB.

HTA+Tulburri de ritm Tahiaritmii - de elecie betablocante, verapamilBradiaritmii - de elecie vasodilatatoare periferice, IEC, blocante de calciu

HTA secundarRar, 5-10% din totalul adulilor cu HTATipuri:Renoparenchimatoas (glomerulonefrite, boala polichistic,hidronefroza)Renovasculare: stenoza arterei renale, compresiuni extrinseciTumori secretante de reninEndocrin: Feocromocitom, sindrom Cushing, aldosteronismul primar, Acromegalie, Hipertiroidie, hipotiroidie. HiperparatiroidismCardiovascular - Coarctaia de aort, insuficiena aortic,Boli neurologice - tumori cerebrale, porfirie, intoxicaia cu Pb, tetraplegieAbuz contraceptive orale

SE trateaz de cate ori este posibil CAUZA!Bolnavi cardiovasculari cu afeciuni interdependente

Bolnavi cardiovasculari cu afeciuni asociateBolnavi CV cu patologie renal asociatHTA duce spre nefroangioscleroz - agravare HTA - cerc viciosBoli renale - scade filtrarea glomerular- HTAAutoreglarea renal devine proces maladaptativ

De elecie - IEC, ARB, (eventual combinaii - blocada duala a SRA) blocante Ca, diuretice, betablocante, alfa-betablocanteDe evitat - diuretice: tiazidice, ans, diuretice ce rein KPacienti dializai - se prefera edine de dializa mai frecvente, mai lungi, mai lente - de elecie - blocante Ca, IEC

Bolnavul CV vrstnicDe obicei patologie veche, progresiva. Uneori HTA sistolic pur cu debut tardiv.Foarte rar HTA secundar - stenoza ateromatoas de arter renal.Tratamentul corect al HTA reduce riscul de stroke cu 30-40%, riscul demenei senile. Tratamentul trebuie administrat gradat, avnd in vedere particularitile vrstei.De elecie - diuretice, blocante Ca, IEC, ARBRezervat alfa blocante

Categorii speciale de pacieni cardio-vasculari

Boli CV la copii si adolesceniBoli congenitaleHTA secundara cel mai frecvent.HTA esenial rar, la copii cu istoric familial, obezi, cu probleme psihologice de adaptare.Tratamentul - Se caut nti eventuala cauza de HTA secundar. Tratament chirurgical frecvent (malformaii congenitale, feocromocitom, tumori, stenoze ale arterei renale)Tratamentul nonfarmacologic - adesea suficient. Reducerea greutii, exerciii fizice, modificarea alimentaieiTratament farmacologicde elecie - beta blocante, uneori IEC, ARB. A doua opiune - diuretice, blocante CaCategorii speciale de pacieni cardio-vasculari

Boli CV si sarcinaStenoza mitral grav se poate decompensa n sarcin. Risc EPA, hemoptizii. Diuretice, repaus, cardiotonice. Corect, se corecteaz stenoza.Coarctaia de aort - Risc crescut prin creterea debitului cardiac.HTA in sarcina : Poate fi preexistent sarcinii, preexistent cu HTA gestaional supraadugat, HTA gestaional. Este a 2 - a cauz de mortalitate maternal pentru c duce la preeclampsie, eclampsie. Se face screening pentru pacientele cu risc (nuliparitate, istoric familial de eclampsie, sarcina multipl, HTA, primipar n vrst, etc.) Pentru tratament lipsesc trialurile mari.De electie: vasodilatatoare directe (hidralazina), stim. adrenergici centrali (metal-dopa, clonidina), betablocante, blocante CaDe evitat/CI - diuretice, IEC, ARB, NTG, nitroprusiatCategorii speciale de pacieni cardio-vasculari

Bolnavi CV +disfuncii erectileDroguri incriminate: betablocante, diuretice tiazidiceBoli incriminate - HTA, DZ, dislipidemii, stari depresive, fumat, alcoolRiscuri CV legate de actul sexual :IM, prin fisurare plac aterom,creterea valorilor TA - risc AVCvertij, sincopPacieni cu risc:Angina instabil,HTA necontrolatIC cls 3-4 NYHAIM recentMai mult de 4 factori de risc majoriPacieni care pot primi medicaie pentru disfuncia erectilcu HTA stabil, AP stabil,Post-infarct, dup 6-8 sptmni pentru infarctul necomplicatATENTIE! Nitrai + sildenafil (Viagra) = CI !!Aritmii severe, IC cls 3-4 CI tratamentul pentru disfuncia erectil numai dup compensarea bolii cardiace.Bolnavi cardiovasculari cu afeciuni interdependente

Bolnavi CV + boli pulmonare obstructiveDroguri pentru maladia CV de evitat / contraindicate betablocante neselective CIbetablocante selective de evitatAlfa betablocanteAmiodaronaPropafenonaDroguri pentru maladia pulmonar de evitat Salbutamolul (Ventolin), Theophilina - produc tahicardieBolnavi cardiovasculari cu afeciuni interdependente

Bolnavi CV+boli psihiceDe elecie pentru boala CV - alfablocante, IEC, ARB, blocante Ca,De evitat pentru boala CV - metildopa, Rezerpina, Prazosin +/- betablocanteDe elecie pentru boala psihic medazepam, fluoxetina, Bromazepam, Zopiclonum, Zolpidemum, TianeptinulDe evitat pentru boala psihic antidepresive triciclice, inhibitorii IMAO, compuii LI, imipramina Bolnavi cardiovasculari cu afeciuni interdependente

Bolnavi CV + glaucomDepinde de tipul de glaucom - n glaucomul cu unghi nchis sunt CI absolute, n cel cu unghi deschis sunt CI relative.Droguri CV de evitat (CI la cel cu unghi inchis) Nitrai, betablocante, sedativeDroguri pentru glaucom de evitat - ageni betablocani - (timolol, carteol, betoptic), atropinaDe remarcat ca absorbtia este mica,de obicei nu dau RABolnavi cardiovasculari cu afeciuni interdependente

Bolnavi CV+Atitudine necooperantCompliana la tratament mai slab la pacienii asimptomaticimai slab la pacienii vrstnicimai slab la pacienii cu educaie modestfoarte bun la anxioi

Ce influeneaz compliana?relaia medic-pacientreactiile adversetipul medicamentelorinfluenta familieiinfluenta costurilor

Se prefer combinaiile fixe sau medicaie cu administrare unic pentru pacienii necooperaniCategorii speciale de pacieni cardio-vasculari

Bolnavi CV + Patologie socio-economicTratm mcar zona de risc maxim, cu costuri minimeDe elecie - propranolol, nefrix, aspirina, eventual captoprilDe evitat(!) - statine, sartani, majoritatea IEC, blocanti de Ca.Categorii speciale de pacieni cardio-vasculari

Pacientul cardio-vascular cu patologie asociat este o realitate uzual n cabinetul MF. Prin abordarea integral a acestor pacieni, MF este cel care le poate influena decisiv starea de sntate i care poate preveni complicaiile acestor bolnavi cu condiii patologice speciale.Spre deosebire de ngrijirile fragmentate i episodice ale asistenei medicale din alte specialiti, MF acorda ngrijiri pacientului i nu bolii. Frecvent, pacienii notri sunt grevai de condiii patologice multiple, precum si de condiii psiho-socio-economice, care influeneaz decisiv atitudinea terapeutic. Singurul "pion" din sntate, care ncearc sa evalueze toate aceste condiii, intr-o manier de abordare integral a bolnavului este MF. CONCLUZII

Adresabilitatea mare ctre MF conduce la necesitatea de a evalua toate bolile cronice ale pacienilor, in condiiile socio-economice specifice. Frecvent tratm bolnavi afectai de boli multiple, cu legturi patogenice ntre ele, care impun o anumita atitudine terapeutica. Medicina de familie nu este doar ieftin. Ea este singura care poate influena semnificativ statistic starea de sntate a populaiei. Bolnavii cronici cu patologie multipl sunt o prezen din ce n ce mai frecvent. Vrem sau nu, responsabilitatea ngrijirii lor ne aparine, n buna msurCONCLUZII

Pacientul medicului de familie nu e un caz, nici un nume pe o list de rentier, ci un bolnav a crui corect i integral abordare ne aparin