Sindroamele pleurale

Fiziologia si patologia spatiului pleural

Spatiul pleural este un spatiu virtual care contine o cantitate mica de lichid de aproximativ 5-10

ml fiind delimitat de cele 2 foite pleurale: pleura parietale (tapeteaza peretele toracic) si pleura viscerala

(tapeteaza plamanul).

Sistemul spatiului pleural este un sistem de cuplare hidrauluic care permite alunecarea

plamanului in torace; iar presiunea negativa in momentul inspirului ii permite plamanului sa urmeze

cutia toracica. Deci o functie buna respiratorie ii presupune ca alunecarea spatiului pleural sa se

desfasoare in conditii normale si cu o cantitate cat mai mica de lichid si fara aderente.

Cele doua foite sunt niste seroase facite din celule mezoteliale asezate pe o membrana bazala in

ca carei structura nervoasa gasim filete nervoase, limfatice si capilare. Lichidul pleural se produce in

mod normal la nivelul pleurei parietale in zona apicala si este drenat prin porii limfatici in zonele

mediastinale si diafragmatice la nivelul aceleiasi pleure parietale (?!). Pleura viscerala are in mod

obisnuit rol redus in formarea lichidului pleural.

Exista cazuri in care se produce acumulare de lichid la nivelul acestui spatiu = sindrom lichidian

pleural. Sindromul lichidian pleural este diferit de pleurezie referindu-se aici strict la detectarea

lichidului. Acest lichid apare atunci cand exista o afectare a limfaticelor cu diminuarea capacitatii

acestora de a abosrbi lichidul produs in exces.

Formarea in exces de lichid are loc fie daca vorbim despre o patologie pleurala sau pulmonara,

cand interstitiul acestuia contine dintr-un motiv sau altul elemente patologice care sa favorizele

formarea de lichid. In situatii mai rare se poate ca sursa lichidului pleural sa provina de la nivelul

cavitatii peritoneale. Un alt mecanism prin care apare excesul de lichid pleural este atunci cand este

tulburat procesul de reabsorbtie – drenajul limfatic este deficitar la nivel pleural situatie intalnita in

general in boli neoplazice sau hemopatii maligne (boala Hodgkin).

Suferintele pleurale dau clinic doua sindroame caracteristice:

1. Sdr. pleuritic sau pleurita uscata,

2. Sdr lichidian pleural → caract clinice si modifica putin in functie de: daca exista inchistari sau

adeziuni vorbim de sdr lichidian inchistat.

Elemente semiologice clasice se refera la lichidul din mare cavitate pleurala sau a cavitatii libere

a pleurei.

Situatii care afecteaza pleura:

A. Afectiuni ale parenchimului pulmonar:

o Pneumonie,

o Tuberculoza,

o Cancer pulmonar,

o TEP

B. Traumatisme ale cutiei toracice:

o Hemotorax

o Contuzii pulmonare

C. Bolile mediastinului: rupturile de esofag

D. Afectiuni ale pericardului: pleuropericardite in special cele de etiologie virala, dar si alte afectari

ale pericardului pot sa de termine suferinte ale pleurei.

E. Afectiuni abdominale – afectiuni subdiafragmatice care determina aculumare de lichid in

peritoneu; de exemplu in abcesul subfrenic care se poate propaga prin contiguitate si in sp pleural.

Poliserozitele (acumulare de lichid in toate seroasele) de diferite cauze.

F. Boli sistemice in mod deosebit lupusul eritematos sistemic si poliartrita reumatoida

G. Boli infectioase

In bolile parazitare se intampla printr-o reactie imuna mediata, care are ca particulariate cresterea

eozinofilelor.

H. Cauze particulare: sarcoidoza, uremie, pneumoconioze, iradierea toracelul pt cancerul de san; o

forma particulara de cancer numita mezoteliom.

Caracterizarea sindroamelor

Pleurita = inflamatia sero-fibrinoasa a pleurei.

Acest sindrom este foare zgomotos ca simptomatologie deoarece la nivelul foitelor pleurale se

produc fenomene de tip inflamator (cauze: depuneri de fibrina, infiltrart cu celule straine neoplazice sau

inflamatorii). Consecinta este perturbarea alunecarii foitelor pleurale. Uneori extsta si o mica colectie

lichidiana nesesizabila examenului clinic, dar vazuta radiologic sau ecografic.

Cea mai fracventa etiologie a acestui sindrom este o infectie virala, care de multe ori pot merge

in acelasi timp si cu o afectiune pericardica.

Pacientul are o durere intensa care ii limiteaza miscarile respiratorii. Pozitia durerii se coreleaza

cu zona in care pleura este inflamata. Inervatia pleurei parietale corespunde metamerelor de la nivelul

maduvei spinarii.

Atunci cand exista o iritare a pleurei diafragmatice, iradierea durerii este pe ramurile nervului

frenic, al nervului vag si a trunchiului simpatic; si durerea poate sa apara ca proiectie in regiunea

supraspinoasa. Daca pleura este afectata in regiunea mediastinului ea iradiaza in regiunea occipitala sau

partea posterioara a gatului.

Durerea vie limiteaza miscarile respiratorii, fiind accentuata de tuse, stranut, vorbit. Ca intesitate

aceasta seamana cu durerea din fracturile intercostale, miozita, nevrita intercostala (in cazul in care

exista zona zoster pe acel nerv). In cazul in care este afcetata si pleura mediastinala atucci durerea va fi

accentuata si de deglutitie.

Dispneea este datorata limitarii miscarii respiratorii facute involuntar de catre pacient. Tusea,

este una iritativa provocata de iritarea receptorilor tusigeni pleurali. Daca pacientul are o boala

subiacenta care a determinat afectare pleurala, atunci vom gasi si semnele si simptomele bolii asociate.

Examenul obiectiv

Inspectie

o pacientul are o respiratie superficiala fracventa

o limitari de miscari respiratorii pe partea afectata

o decubit preferantial pe partea afectata pentru a limita durerea

Palpare:

o limitarea excursiilor respiratorii

o rar frecatura pleurala

o vibratii vocale uneori diminuate

Ausculatatia

Fracaturile pleurale confirma diagnosticul. Ele pot avea caracter tranzitor si intensitate variabila

in functie de momentul evolutiv: de la sunete abia perceptibile pana la sunete audibile.

Tabloul clinic este variabil si rapid in schimbare. Prin tratament poate fi rapid regresiv sau poate

sa treaca prin progresia suferintei in sindrom lichidian pleural.

Sindromul lichidian pleural (SLP) → acumulare de lichid in spatiul pleural, cu etiologii

diferite diferentiate de caracterele clinice si/sau biochimice. Pentru a fi detectata radiologic cantitatea de

lichid este in cantitate de 100-300 ml, iar clinic peste 500 ml.

Etiologic sunt exudate sau transudate.

Exudatele apar in boli neoplezice primare ale pleurei, secundar prin invazie sau determinari

metastatice. Infectiile la nivel de pleura cu bacterii = empiem pentru un pacient imunodeprimat, sau o

diseminare in cazul unei septicemii (TBC), infectii fungice, infectii parazitare cu paraziti care au tranzit

pulmonar. In afara de bolile neoplazice, niciuna din celelalte cauze nu provoaca o acumulare importanta

de lichid.

Alte cauze:

o leziuni gastrointestinale prin perfoararea esofagului cu corpi straini sau accidente,

o pancreatita acuta → prin agresiunea sucului care ajunge in bursa omentala,

o hernia diafragmatica complicata,

o boli de colagen: pleurezia reumatoida, pleurezia din LES sau lupus gravidus,

o sdr Dressler – post injurie miocardica dupa un infarct sau chirurgie cardiaca →

pericardita si/sau afectare pleurala,

o sarcoidoza,

o uremie,

o radioterapia toracica,

o hemotorax post traumatic

o injurie iatrogena,

o chilotorax prin rupere de canal toracic,

o sdr de hiperstimulare ovariana.

Toate acestea produc exudat → suferintele pleurei in contact fie sistemic, fie local

Transudat = lichid cu proteine putine care apare de obicei in boli sistemice precum insuf cardica

congestiva, pericardita constrictiva, ciroza hepatica, sdr nefrotic, sdr de vena cava inferioara,

mixedemul, embolia pulmonara., etc.

Simptomele depinde daca a trecut sau nu prin stadiul de pleurita uscata, iar cantitatea de lichid

trebuia sa fie considerabila. Acestea sunt:

cantitatea de lichid nu se coreleaza cu intensitatea durerii toracice. Ea se coreleaza ca intensitate

cu importanta procesului inflamator de la nivelul pleurei.

Dispneea = se coreleaza cu volumul de fluid acumulat si cu timpul in care se acumuleaza

Tuse seaca.

Din punct de vedere al semnelor acestea pot si semnele bolii de baza: TBC,

hepatosplenomegalie, s.a. iar ca si semne locale putem vedea ca si prima faza frecaturi pleurale.

Inspectie:

In functie de cantitatea de lichid – daca este mare = reducerea ampliatiilor pe partea afectata si

cresterea diametrului hemitoracelul afecatat.

Spatiile intercostale nu se deprima in timpul inspiratiei.

Palpare:

Scaderea miscariilor pe partea afectata

Absentavibratiilor vocale

Percutie – matitate care ocupa baza hemitoracelul si are atunci cand este lichid liber in marea

cavitate pleurala, o limitare superioara a matitatii curba cu partea ascendenta spre axila.

Auscultatie:

Absenta murmurului vezicular in zona de matitate

Putem auzi la limita superipara a matitatii suflu pleuritic

Deasupra zonei de matitate se poate auzi suflu pleuritic = element sugestiv pt inflamatie.

Pleureziile inchistate apar ca matitati limitate si suspendate fiind un „challenge” al diagnosticului

clinic; pot fi interlobare pacientul neavand durere pt ca nu este in contact cu pleura parietala. Cand sunt

colectii diafragmatice durerea este la baza gatului si se face diagnostic diferential cu abcesul subfrenic.

Colectiile mediastinale sunt suprahilare si intrahilare. Cele intrahilare sunt la randul lor

anterioare si posterioare. Apar mai frecvent la copii cand se complica complexul primar de tuberculoza.

Dau disfonie, disfagie si varsaturi.

Sindroamele lichidiene inchistate sunt corelete foarte mult cu examenul radiologic; apar ca

opacitati cu forme ciudate, suspendate care nu-si modifica forma in functie de pozitie.

Diagnosticul paraclinic

Este bazat pe imagistica si obtinerea de probe pentru a determina caracterele lichidului. Prezenta

acestuia pune problema daca este exudat sau transudat. Aparitia lichidului poate fi pusa pe seama

scaderii presiunii coloid-osmotice in circulatia sistemica (sdr nefrotic, ciroza hepatica) sau cresterii

presiunii hidrostatice in circulatia sistemica (insuf cardica). Delimitarea clasica se face prin masurarea

nivelului proteinelor din lichid – pt a fi transudat proteinele trebuie sa fie sub 3g/dl.

Exudatele au cel putin unul din urmatoarele caracatereistice:

1. Raportul prot pleurale/proteine serice = peste 0.5 g/dl

2. LDH pleura/plasmatic = 0.6

3. LDH din exudatul pleural sa fie 2/3 din cel seric.

Criterii aditionale:

Colesterolul din lichidul pleural – peste 45 g/dl

Gradientul albuminelor

Raportul dintre bilirubina pleurala si cea serica = 0.6

Din punct de vedere al diag sdr lichidian pleural in afara de diagnisticul clinic este si

diagnosticul paraclinic. Caracterele oricarui lichid pleural se poate constata dupa toracocenteza.

Caracterele vizuale ale lichidului pleural:

1. Galben citrin/sero citrin

2. Aspect spumos = proteine

3. Purulent

4. Hemoragic = embolie pulmonara, cancer

5. Laptos = contine colesterol – pleurezie cu colesterol: chilotorax

6. Lactescent (?!) = TG si acizi grasi crescuti.

Transudatele sunt de obicei serocitrine.

Biochimic, intru-un lichid pleural cercetam nivelul proteinelor, LDH, gluzoza din lichid,

densitatea si ph-ul. Un ph sub 7.2 indica pleurezii purulente, care necesita drenaj, ce pot evolua spre

empiem (TB, poliatrita reumatoida). Alte teste care se folosesc sunt cele pentru detectarea factorului

lupic si al factorului reumatoid din lichidul pleural colectat. Mai determinam si nivelul amilazelor

deoarece nivelul acestora in timpul pancreatitelor acute cresc de 5-10 ori mai mult in lichidul pleural

decat in plasma; colesterolul (chilotorax) si aidul hialuronic (mezotetiom).

In evaluarea citologica ne intereseaza: hematiile si numarul lor → peste 100.000 (traumatism,

postembolic, neoplasm) si leucocitele → peste 10.000 (TB, neoplazii, colagenoze). Pleureziile

parapulmonare nu sunt intalnite cresteri ale leucocitelor.

Dupa formula leucocitara:

Predominanta neutrofilelor induca de obicei un proces de vindecare sau pleurezie care

risca sa devina purulenta.

Predominanta limocitelor surereaza obligatoriu efectuarea unei biopsii pulmonare

Plasmocite numerose = TB postembolica neoplazica (nesemnificativa ca diagnostic)

Eozinofile = chist hidatic rupt, boala Hodgkin, boala Loeffer, panarterita nodoasa

Pleurezie cu eozinofile fara eozinofilie plasmatica sugereaza TEP, evolutia unui LES, unei

pneumonii bacteriene/virale pe cale de vindecare. Foare rar in lichidul colectat se pot detecta celule

maligne.

Examenul bacteriologic presupune realizare de frotiu cu colorarii Gram si Zilhn-Nielson cat si

realizare de curturi bacteriene pe medii speciale pentru germeni aerobo, anaerobi si fungi.

Radiologie:

Opacitati omogene de intensitate supracostala, uneori avand limita superioara spre varful axilei.

Daca exista o cantitate mare de lichid apare opacifiat tot hemitoracele cu deplasarea mediastinului

contralateral. O cantitate mica de lichid poate sa scape unui examen radiologic standard, dar se poate

vedea pe radiografia de profil unde se poate vedea o obliterare a unghiului costo frenic posterior sau

lateral.

Daca sunt inchistate – opacitati rotunde, ovale, fine suspendate in aria pulmonara; putand simula

tumori pulmonare. Informatia concreta o da CT.

Ecografia toracica urmareste evolutia revarsatului pleural, aparitia fibrinei si tendinta de

inchistare.

Toracocenteza

Este o manevra care in mod obisnuit nu are riscuri daca pacientul are o hemostaza adecvata. Se

realizeaza doar daca pacientul are o cantitade suficeinta de lichid care sa permita punctionarea, aplicata

numai pacientilor care au un sindrom lichidian al marii cavitati pleurale. Manevra se face in scop

diagnostic, terapeutic (daca cantitatea mare de lichid determina insuficienta respiratorie) si de necesiate.

Punctia se face la 2-3 cm sub limita superioara a matitatii percurate, pe linia axilara posteriara cu

pacientul stand in pozitie sezanda cu bratele pe o masa, dupa efectuarea unei anestezii locale si asepsie.

Trebuie sa se intre rapid cu acul la nivelul marginii superioare a costei pentru ca la nivelul marginii

inferioare exista un pachet vasculo-nervos unde se afla nervul intercostal. Sistemul trebuie sa fie unul

inchis pentru ca asftel introduci aer in cavitatea pleurala iar cantitatea de lichid scoasa nu sa depaseasca

1000 ml in 20-30 minute deoarece pacientul poate sa faca edem pulmonar acut.

La pacientii tineri este bine de facut atropina, fiindca pleura parietala este foarte reflexogena;

pacientul riscand sa faca o reactie vagala.

Biopsia pulmonara are merutul in a pune diagnisticul pozitiv pentru afectiunile granulomatoase

ale pleurei, TBC, neoplasm si sarcoidoza.