ANAMNEZA 1. Date generale Numele şi prenumele: Russu Grigorie Dumitru Anul şi data naşterii : 17 – VIII – 1927 Adresa completă: s.Beş-Ghios, r-nul Ciadîrlunga Profesia, instituţia unde lucrează: invalid gr.2 Data şi ora internării: 01 – 10 – 2007, ora 940

Diagnostic de îndreptare: Silicoză gr.2 Diagnostic la internare: Silicoză gr.2

2. Plîngerile la intenareDispnee pronunţata la efort, tusea seacă, periodic expectoraţii. Dureri permanente in regiunea toracelui cu iradiere in omoplatul drept si sting.Cefalee dese pronunţate , slăbiciuni generale,inapetenţă, scăderea poftei de mîncare, pierdere ponderală.

3. --Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )Pacientul a lucrat la şahta de cărbune”Ganzovskaya”- Russia în perioada anilor 1947-1954. Se socoate bolnav din 1954 cînd au apărut tusea cu expectoraţii mucoase,dispnee la efort,dureri în regiunea toracelui. S-a adresat la medicul de servici.A fost transferat la lucru în Moldova, c-z Beş-Gioz, r-nul Ciadîrlunga.În urma controlului medical, la R-grafie – pneumoconioză suspecţie silico - tuberculoză. A fost îndreptat în SCR secţia Profpatologie pentru stabilirea diagnosticului şi tratavent. Din an. 1978 în urma CMEV a fost acordată invaliditatea de gradul 2. Internat plan, cu scop de ivestigaţii diagnostice şi tratament, în secţia profpatologie a SCR. --Anamneza vieţii ( anamnesis vitae)S-a născut în s. Beş-Ghios, r-nul Ciadîrlunga al doilea copil din patru în familie de muncitori. Şi-a început studiile la vîrsta de 6 ani. Condiţiile de viaţă, alimentaţia – satisfăcătoare. În copilărie a corespuns grupului de vîrstă conform dezvoltării fizice. Din 1947 pînă în 1954 lucrează la mina de cărbune din Ganzovsk.

4.Antecedente personale:Hipertonie gr.2 Distonie cerebrovasculară.TBC boli sexual-transmisibile – neagă

5.Anamneza alergologică:Intoleranţă la medicamente şi produse alimentare nu s-a determinat.

6. Deprinderi dăunătoare: Nu fumeaza , consuma alcool in cantitati moderate. Nu consumă cafea sau ceai tare în cantităţi mari.

1

DATE OBIECTIVESTAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspecţia generalăStarea generală a bolnavului este satisfăcătoare; starea de conştiinţă clară Poziţia bolnavului în pat este activă; expresia feţei obişnuită. Conformaţia: tip constituţional normostenic (unghiul epigastral = 90°); Tegumentele – curate, de culoare roz-pală. Umeditatea şi turgorul pielii normale. Părul – cu luciul păstrat, unghiile normale, cu luciul păstrat, puls capilar nu se determină. Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat insuficient, stare de subnutriţie. Capul este proporţional, puncte dureroase nu se determină. Gîtul este proporţional. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se deterimnă, pulsaţia venelor jugulare nu se determină. Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, submandibulari, infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină, sînt nedureroşi. Ţesutul osos – oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii, crepitaţii nu se determină.

2.Sistemul respiratorInspecţia Toracele este deformat, hemitoracele stîng este proporţional cu cel drept, scapulae alatae nu sînt prezente. Retracţii parietale nu se determină. Fosele supra- şi infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracţia sau proeminenţa lor nu se determină. Hemitoracele participă proporţional la actul respirator. Tipul respiraţiei este abdominal. Mişcările respiratorii sînt ritmice, frecvenţa mişcărilor respiratorii este 24/min.PalpaţiaElasticitatea ambelor hemitorace este păstrată. Vibraţiile vocale sînt accentuate pe hemitoracele stîng. Se determină durere şi încordare a muşchilor toracelui, spatelui şi brahiali – simptomul Pottenger pozitiv. Percuţia comparativăLa percuţie sunet mozaic cu zone de submatitate şi zone cu caracter timpanic.

Percuţia topografică

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga

2

apexiene

a) anterioare 4 cm superior de claviculă 3 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 4 cm

Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice

Dreapta Stînga

a) parasternală Spaţiul intercostal 6

b) medioclaviculară Coasta 6

c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7

d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8

e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9

f) scapulară Coasta 10 Coasta 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie

7 cm 6 cm

AuscultaţiaFrecvenţa respiraţiei 26/min. Pe toată aria pulmonară se determină respiraţie veziculară aspră. Zgomote respiratorii patologice – raluri umede şi uscate se auscultă bilateral.

3. Sistemul cardio-vascularInspecţiaLa inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian nu se determină, dar se determină pulsaţie epigastrală.Palpaţia corduluiLa palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa în normă. Şocul cardiac se determină în epigastru. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.Percuţia

3

Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală.

AuscultaţiaZgomotele cardiace diminuate, ritmice, se auscultă în toate focarele de auscultaţie. FCC este 78/min, TA 190/110 mm Hg.

4. Sistemul digestivInspecţiaCavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă, saburată. Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este simetric, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) nu se determină; cicatrici – după herniotomie. Defecaţia – zilnică, indoloră, scaunul oformat.Palpaţia :Palpaţia superficialăAbdomenul este suplu, indolor. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, umbilicale, inghinale ) nu se determină. Palpaţia profundă după Obrazţov – StrajescoColonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.PercuţiaLa percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.AuscultaţiaLa auscultaţie se determină garguimentul intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă.

4

PancreasulPalpator nu se determină.

SplinaInspecţiaLa inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.PercuţiaDimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 11 cm, transversală aproximativ 6 cm.PalpaţiaPalpator splina nedureroasă.

Ficatul şi vezica biliarăInspecţiaProeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul drept nu se determină.PercuţiaDimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 şi 2 – 13 cm; între punctul 3 şi 4 – 9 cm; între punctul 3 şi 5 – 8 cm. Ficatul proemină sub rebordul costul cu aproximativ 2 cm.PalpaţiaFicatul + 2 cm, cu suprafaţa netedă, consistenţa dură, puţin dureros.

5. Sistemul uro-genitalMicţiunea liberă, indoloră.Inspecţia La inspecţia regiunii lombare eritem şi tumefiere nu se determină.Palpaţia La palpaţia bimanuală rinichii nu se determină, senzaţii dureroase lipsesc.PercuţiaSimptomul Jordani ( de topotament ) negativ bilateral.

6. Sistemul endocrinInspecţia

5

Inspecţia nu decelează modificări fizice şi psihice specifice patologiilor endocrine.Inspecţia glandei tiroideLa inspecţie nu se determină deformări ale laringelui, deglutiţia este liberă. PalpaţiaPalpator glanda tiroidă nu se determină.

Diagnosticul prezumtiv:Pe baza datelor anamnestice colectate, cît şi a datelor subiective - tuse seacă,rar cu expectoraţii mucose, astenie generală, scădere ponderală; şi obiective – datele auscultative şi percutorii se poate presupune diagnosticul de silicoză. Pentru confirmarea diagnosticului se indică următoarele investigaţii:

Planul de investigaţii de laborator şi instrumentalePentru precizarea diagnosticului şi efectuarea diagnosticului diferenţial se recomandăefectuarea următoarelor investigaţii:

1. Röentgenografia de ansamblu a cutiei toracice2. analiza generală a sîngelui3. analiza generală a urinei4. analiza biochimică a sîngelui ( probele hepatice )5. analiza maselor fecale la ouă de helminţi6. spirograma7. ECG8. analiza sputei la BAAR

Rezultatele investigaţiilor de laborator şi instrumentale:

Descrierea Röentgenografiei:Accentuarea desenului peribronhovascular, desen reticular pulmonar bilateral cu elemente micronodulare rare de 1- 3 mm, localiyate bilateral, simetric (2p;2q;2r)Hemoleucogramele:

Analiza generală a sîngelui: 24/01Hb – 132Er – 4,5*10¹²IC – 0,95

6

Leucocite – 5,4N/segm – 4Segm – 64E – 1Lf – 29M – 2VSH – 18 mm/oră

Analiza generală a urinei:24/01cantitate – 120 mlculoare: galbenăproteine: urmeglucoză: negdensitatea: 1017transparentăreacţia: acidăepiteliu: 1-2leucocite: 10-12eritrocite nemodificate:2-3

Analiza biochimică a sîngelui:

28/02ALAT – 0,63 ASAT - 0,41 proba cu timol – 3,1bilirubină – 11,25directă—indirectă – 11,25

Analiza maselor fecale la ouă de helminţi:24/01Negativ

Spirograma:Dereglări pronunţate restrictive cu moderate obstrucţii ale funcţiei ventilaţiei pulmonare.

7

ECG:FCC – 72-75/minR-R – 0,9-1,0" QRS – 0,4"QT – 0,38"Concluzie: Ritm sinusal. Axa electrică a cordului - verticală. Aritmie respiratorie

Analiza sputei la BAAR:Data colectării Rezultatul

24/01 Negative

27/01 Negative

28/01 NegativeSpută mucoasă.

Diagnostic diferenţial:Se cere efectuarea diagnosticului diferenţiat al silicozei cu următoarele patologii:

- tuberculoză pulmonară;- alte pneumoconioze;- alveolite fibrozante;- colagenoze;- Hemosideroza;- micoze pulmonare;- carcinomatoza pulmonară.

Criterii de diagnostic diferenţiat cu tuberculoză pulmonară : luînd în consideraţie debutul subacut al bolii, anamneza profesională (cu copia din cărticica de muncă aplicată), unor date obiective:tuse cu expectoraţii, dureri permanente in regiunea toracelui cu iradiere in omoplatul drept si sting – putem presupune şi o tuberculoză pulmonară însă alte date obiective: dureri permanente in regiunea toracelui, tuse mai des seacă; cum şi anamneya profesională; Röentgenologic- accentuarea desenului peribronhovascular, desen reticular pulmonar bilateral cu elemente micronodulare rare de 1- 3 mm, localiyate bilateral, simetric (2p;2q;2r); analiza sputei la BAAR negativă – Silicoyă gr.2

8

Diagnosticul clinic:Silicoză gr.2 Insuficienţă respiratorie gr.2 Hipertonie gr.2 distonie cerebrovasculară.Plan de tratament:1. Regim activ, se recomandă plimbări frecvente la aer liber, alimentaţie de 4 – 5

ori/zi, biologic echilibrată, dieta Nr 11.2. Tratamentul medicamentos

levomicitina 0,5 odata pe zi Na bicarbonat 2%(5-7 min 15 ori),inhalator Sol vit B1 5%-1,0 N 10 Sol aloe 1,0 N10

Pronostic:Pronosticul pentru viaţă – nefavorabil: chiar şi în caz de respectare strictă a regimului de tratament în şi înafara staţionarului boala evoluiază grav. Pronosticul pentru muncă – nefavorabil: menţinerea grupei prezente de invaliditate.

Epicriză:Russu Grigorie Dumitru,nascut in 1927.Originar din s.Beş-Ghios, r-nul Ciadîrlunga.A fost intrnat pe data de 04.10.1978 cu urmaoarele acuze: Dispnee pronunţata la efort, tusea seacă, periodic expectoraţii. Dureri permanente in regiunea toracelui cu iradiere in omoplatul drept si sting.Cefalee dese pronunţate , slăbiciuni generale,inapetenţă, scăderea poftei de mîncare, pierdere ponderală. In proces de diagnostic s –au efctuat urmatoarele investigatii:

Descrierea Röentgenografiei:Accentuarea desenului peribronhovascular, desen reticular pulmonar bilateral cu elemente micronodulare rare de 1- 3 mm, localiyate bilateral, simetric (2p;2q;2r).Hemoleucogramele:

Analiza generală a sîngelui: 24/01Hb – 132Er – 4,5*10¹²IC – 0,95Leucocite – 5,4N/segm – 4

9

Segm – 64E – 1Lf – 29M – 2VSH – 18 mm/oră

Analiza generală a urinei:24/01cantitate – 120 mlculoare: galbenăproteine: urmeglucoză: negdensitatea: 1017transparentăreacţia: acidăepiteliu: 1-2leucocite: 10-12eritrocite nemodificate:2-3

Analiza biochimică a sîngelui:

28/02ALAT – 0,63 ASAT - 0,41 proba cu timol – 3,1bilirubină – 11,25directă—indirectă – 11,25

Analiza maselor fecale la ouă de helminţi:24/01Negativ

Spirograma:Dereglări pronunţate restrictive cu moderate obstrucţii ale funcţiei ventilaţiei pulmonare.

ECG:FCC – 72-75/min

10

R-R – 0,9-1,0" QRS – 0,4"QT – 0,38"Concluzie: Ritm sinusal. Axa electrică a cordului - verticală. Aritmie respiratorie

Analiza sputei la BAAR:Data colectării Rezultatul

24/01 Negative

27/01 Negative

28/01 NegativeSpută mucoasă.

In baza acuzelr,datelor subiecte,datelr obiectie si investigatiilor instrumenaleşi de laborator,s-a stabilit diagnostiul d silicoza d gr.2.

Pacientul a urmat urmatorul ratament conform indicatiilor: 1.Măsuri generale

respectarea regimului de munca fizică şi de trai gimnastica

2. Tratamentul medicamentos levomicitina 0,5 odata pe zi Na bicarbonat 2%(5-7 min 15 ori),inhalator Sol vit B1 5%-1,0 N 10 Sol aloe 1,0 N10

Pacientul a fost externat in stare satisfacatoare si rmeaza sa aplice tratament ambulator.

11

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie « N. Testemiţanu »

Catedra de Medicina Interna

Şeful catedrei : d.h.s.m Dumbrava Tatiana

Conducătorul grupei : prof.univrs. I. Moscalu

Fişă de observaţie

Curator: Manalachi Dumitru

Grupa 1616

Facultatea : Medicină Generală

12