Sifilisul

I. Definitie- sifilisul este o boala infectioasa sistemica determinta de T. pallidum- se caraterizeaza clinic prin stadii de evolutie si prin perioade de latenta.

II. Etiologie- 1905 de Schaudin si Hoffmann (Levaditi o colorase din 1903 dar nu o identificase)- T. pallidum: miscari de flexie si rotatie care sunt patognomonice; se divide la 30 ore- modalitati de transmitere: sexual, transplacentar, transfuzii, inoculare accidentala (medici)

III. Stadii- netratat, sifilisul poate parcurge stadiile: primar, secundar, latent si tertiar- numai 25-30% dintre pacienti vor manifesta tertiarism

IV. Patogenie- inoculare Tp _ invadeaza noduli limfatici _ vase sanguine- dupa aparitia lezinii primare, pacientul nu mai poate fi reinfectat dect dupa vindecare- Tp nu exista la nivelul leziunilor maculare precoce- afectarea sistemului nervos si a celui cardiovascular este prin raspunsul imun celular- infectia cu Tp _ imunitatea mediata celular _ proliferare locala si sistemica

V. Istoria naturala- incubatie: 9-90 de zile medie 21 zile- adenopatia inghinala apare la aproximativ 5 saptamni- seroconversia apare la 5-6 saptamni- eruptia maculara din sifilisul secundar 8 saptamni

VI. Manifestari clinice1. SIFILISUL PRIMAR SANCRUL DE INOCULARE (sifilom primar)- leziune unica, persista pna la 5-8 saptamni- macula rosie, nedureroasa, bine delimitata sau eroziune nedureroasa, supla ADENOPATIA SATELITA-nsoteste sancrul primar ca umbra pe om- apare n a 7-8 a zi dupa constituirea sancrului- caracteristici: este poliganglionara, ganglionii avnd dimensiuni inegale (closca cu pui), unilaterala, indolora, dura, bine delimitata, neaderenta, mobila, rezolutiva n timp

2. SIFILISUL SECUNDAR- micropoliadenopatie, nedureroasa, discreta, mobila, ferma, f = 0,5 la 2 cm. MANIFESTARI CUTANATE = sifilide1. Sifilide maculare (eritematoase, rozeola sifilitica)- macule rotunde, roz-pal, f = 0,5 la 1,5 cm, cu margini estompate fara scuame- nepruriginoase, dispar la vitropresiune2. Sifilide papuloase- a doua eflorescenta a bolii: papule lenticulare, reticulate, hemisferice, f = 3-10 mm, roz aramii, indolore, dure la palpare si nepruriginoase; guleras Biett- fata, palmo-plantar sau genital.- forme particulare de sifilide papuloase: psoriaziforme, seboreice, papuloerozive, papulo-hipertrofice, verucoase, papulo-pustuloase

3. Sifilide foliculare- se localizeaza electiv n jurul foliculilor pilosebacei (spate, piept, antebrate)

4. Sifilide pigmentare (leucomelanodermia sifilitica, colierul lui Venus)- se localizeaza pe zonele laterale ale gtului, simetric

5. Sifilide ulcerate- sunt rotunde, acoperite de cruste si cu adncimi variate.- intra n tabloul clinic al sifilisului malign precoce (eruptie monomorfa, diseminata, cu leziuni ulcero-crustoase mari, rotunde, acompaniata de stare generala alterata si considerat reactie hiperalergica

MANIFESTARI MUCOASE- Sifilidele mucoase sunt cele mai contagioase manifestari de secundarism.1. sifilide ale mucoasei bucale2. sifilide ale mucoasei genitale

ATINGERI ALE FANERELOR- par - alopecie n luminisuri, de obicei parieto-temporala- unghii onixis si perionix luetic

MANIFESTARI GENERALE SI VISCERALE- simptome generale: cefalee, nevralgii, febra, poliadenopatie, etc- reactie meningeala- hepatita

3. SIFILISUL LATENT- pentru stabilirea acestui diagnostic este necesara respectarea unor criterii riguroase. manifestari clinice absente (inclusiv adenopatia!) LCR normal RX cord pulmon (fata si oblic anterior stng pentru a evidentia aorta) normal reactiile serologice pozitive pentru T. pallidum trebuie confirmate prin al doilea test- sifilis latent precoce (sub doi ani) si sifilis latent tardiv (peste doi ani). (SUA limita la 1 an)

4. SIFILISUL TERTIAR- apare dupa un interval variabil de latenta.- 1/3 sintre bolnavii netratati vor dezvolta leziuni de tertiarism. CUTANAT - sifilide tuberculoase (nodulare)- gome: nodozitate ovala sau rotunda cu f = 2 cm, dura ramolire ulcerare MUCOS - gome OSTEO-MIO-ARTICULAR: osteoperiostita hiperplazica , osteoperiostita gomoasa MANIFESTARI VISCERALE cardiovascular - anevrism aortic, insuficienta aortica, stenoza ostiumului coronar neurosifilis asimptomatic - meningita acuta sifilitica - cefalee, iritatie meningeala, confuzie meningovascular - paralizii de nervi cranieni paralizii generale - cefalee, vertij, tulburari de personalitate urmate de evenimentul vasc. cu semne de focar tabes dorsalis - dementa cu debut insidios asocita cu delir, oboseala, tremor intentional, pierderea tonusului musculaturii faciale gome - infiltrate monocitare cu distructie tisulara poate afecta orice organ

5. SIFILISUL CONGENITAL (sifilisul transmis intrauterin de la mama la fat) SIFILISUL CONGENITAL PRECOCE- include manifestarile de sifilis care apar n primii doi ani de viata.- aspectul general al copilului: prematuritate sau facies senscent.- coriza luetica ( "nas n sa"), leziuni osoase si articulare ("dinti de fierastrau"), periostita dureroasa, pseudoparalizia Parrot, craniotabes- leziuni cutaneo-mucoase similare luesului II al adultului exanteme macolo-papuloase palmo-plantare condiloma lata flexurale sifilide infiltrative peri-orificiale cu ulceratii fisurare (liniile Parrot) sifilide inelare sau corimbriforme limfadenopatie mobila, nedureroasa

SIFILISUL CONGENITAL TARDIV- include manifestarile de sifilis care apar dupa primii doi ani de viata.- stigmate sigure ale sifilisului congenital tardiv nas n sa liniile Parrot triada Hutchinson: dinti Hutchinson (incisivi "n surubelnita" = bombati, cu baza larga, ascutiti, scizurati ocluzal) + keratita interstitiala + surditate

- stigmate probabile ale sifilisului congenital tardiv osteocondrita hiperplazica difuza frunte olimpiana tibie n iatagan- stigmate posibile ale sifilisului congenital tardiv placenta cu greutate mare si nou-nascut mic bolta palatina ogivala semn Dubois (deget mic scurtat)

VII. Diagnosticul de laborator n sifilisA. Metode de evidentiere a Treponemei pallidum = ULTRAMICROSCOPIAB. Metode care evidentiaza raspunsul imunologic al gazdeiTESTE NETREPONEMICE (LIPOIDICE, CARDIOLIPINICE)- reactii de fixare a complementului (reactia Bordet-Wasserman)- reactii de floculare (VDRL)- reactii fals pozitive: vaccinare recenta, mononucleoza infectioasa, hepatita, rujeola, varicela, limfogranumomatoza veneriana, malaria, sarcina, LES, artrita reumatoida, anemii hemolitice autoimune.- testele netreponemice se negativeaza n timp, dovada a tratamentului corect efectuat.

TESTE TREPONEMICE- identifica Ac pacientului ce reactioneaza cu Ag specifice Tp.- se folosesc reactii de fluorescenta (FTA, FTA-abs) reactii de hemaglutinare (TPHA) reactii imunoenzimatice (ELISA) reactia de imobilizare a treponemelor (testul Nelson)- cronologia pozitivarii testelor serologice n sifilis25-30 zile 30-40 zile 35-45 zile 50-60 zileFTA-abs > VDRL > TPHA > testul Nelson- sensibilitatea testelor serologice este maxima n stadiul de sifilis secundar si mai redusa n stadiul primar si cel tertiar.- n stadiul de secundarism o concentratie mare a Ac poate inhiba reactiile ("fenomen de pro-zona"). Pentru evitare se efectueaza determinari cantitative cu seruri diluate.

VIII. Tratamentul sifilisului- exista norme OMS si norme ale MSF (ultimul n vigoare din 2001).- numeroase dispute pentru stabilirea tratamentului, existnd scheme cu doza redusa pentru oprirea contagiozitatii si scheme cu doze multiple pentru ncercarea sterilizarii gazdei.- Tp raspunde excelent la Penicilina. Au fost identificate si alte antibiotice (cefalosporine, macrolide) dar sunt pastrate de OMS drept tratament de rezerva.- schemele folosite n Romnia

sifilis primar si secundar# tratament recomandatMoldamin im 1.200.000 U x 2 / doza unica repetata dupa 7 zile# cazuri de alergie la PenicilinaDoxiciclina po 100 mg x 2 / zi, 15 zile, Tetraciclina po 2 g / zi, 15 zile, Eritromicina po 2 g / zi, 15 zile sifilis latent recent# tratament recomandatMoldamin im 1.200.000 U x 2 / doza unica repetata dupa 7 zile# cazuri de alergie la PenicilinaDoxiciclina po 100 mg x 2 / zi, 15 zileTetraciclina po 2 g / zi, 15 zileEritromicina po 2 g / zi, 15 zile

sifilis latent tardiv# tratament recomandatMoldamin im 1.200.000 U x 2 / doza unica repetata dupa 7 si 14 zile# cazuri de alergie la PenicilinaDoxiciclina po 100 mg x 2 / zi, 30 zileTetraciclina po 2 g / zi, 30 zileEritromicina po 2 g / zi, 30 zile

sifilis tertiar# tratament recomandatMoldamin im 1.200.000 U x 2 / doza unica repetata dupa 7 si 14 zile

neurosifilis# Penicilia G cristalina iv 18 - 24.000.000 U / zi, 10 - 21 zileapoi# Moldamin im 1.200.000 U x 2 / doza unica repetata dupa 7 si 14 zile

sifilis la gravide# la fel ca si la negravide

sifilis congenital# Penicilia G cristalina iv 100-150.000 U / kg corp x zi, 14 zile

- reactia Jarisch-Herxheimer: accident terapeutic manifestat prin febra, cefalee, dureri osoase, greata, tahicardie si exacerbarea leziunilor luetice. Reprezinta raspuns terapeutic brutal cu distrugerea a numeroase treponeme ce-si elibereaza endotoxinele. Apere dupa prima administrare de antibiotic si se remite spontan n 24 ore.

- toti pacientii cu sifilis precum si contactii acestora vor fi monitorizati serlogic 1-2 ani pentruconfirmarea eficientei tratamentului.